Indicaciones y contraindicaciones del tratamiento quirúrgico de la cardiopatía isquémica. Tratamiento quirúrgico de la enfermedad coronaria. Información para pacientes (todo sobre la cardiopatía isquémica). Bypass coronario. Complicaciones típicas

Cirugía enfermedad coronaria - historia y modernidad

La mortalidad por enfermedades cardiovasculares representa la mayor parte de la sistema común mortalidad en el mundo. En nuestro país, existe un aumento progresivo de este indicador. Relevancia del problema tratamiento efectivo la cardiopatía coronaria (CHD) es muy alta y es objeto de estudio tanto por parte de cirujanos como de terapeutas. El método quirúrgico de tratamiento, la llamada revascularización miocárdica directa, se está volviendo cada vez más popular como alternativa a la medicación. Grandes estudios han demostrado que el método es preferible cuando se elige un método para tratar al contingente de pacientes más grave, a saber, con enfermedad coronaria crítica de múltiples vasos, afectación del tronco de la arteria coronaria izquierda y disminución de la función contráctil del ventrículo izquierdo de el corazón. En estos casos, la operación no solo mejora las tasas de supervivencia, sino también la calidad de vida y la actividad física de los pacientes.

Hitos históricos

La era de la cirugía de la CC se remonta a Alexis Carrel (1872 - 1944), quien identificó la relación entre la aparición de angina de pecho y la estenosis de las arterias coronarias.

La primera opinión de que la intervención quirúrgica puede mejorar el flujo sanguíneo coronario en las lesiones ateroscleróticas de las arterias coronarias fue expresada por Francois Franck, profesor de fisiología en la Universidad de París, en 1899. Él creía que la resección del plexo simpático cervical conduciría al alivio de angina de pecho. Esta operación fue descrita e implementada por homónimos P.D.White y J.B.White. Los pacientes después de la operación no experimentaron las sensaciones características de la isquemia grave, pero a menudo morían por fibrilación ventricular isquémica y paro cardíaco.

Con el tiempo, se hicieron intentos y denervación local del corazón: resección del plexo preaórtico (Fauteux et al., 1946), que tampoco dio el resultado adecuado. Una de las principales desventajas de todos los procedimientos anteriores fue la extremadamente alto riesgo intervención quirúrgica en ausencia de eliminación del sustrato morfológico y un aumento real del flujo sanguíneo miocárdico de forma indirecta.

A mediados de los años 20, la participación de los cirujanos en el tratamiento de la angina de pecho se limitaba a la tiroidectomía (Boas et al., 1926) con el fin de reducir la carga sobre el miocardio del ventrículo izquierdo del corazón.

Las siguientes operaciones tenían como objetivo aumentar el flujo sanguíneo del miocardio aumentando la circulación colateral entre las arterias coronaria y mediastínica (Beck et al., 1935). La idea de estas operaciones era crear adherencias pronunciadas entre el miocardio de los ventrículos del corazón y el mediastino. Para ello, tras la extracción del pericardio, se introdujeron en la cavidad mediastínica materiales con alta actividad inflamatoria (talco, arena, asbestol, fenol, solución hipertónica de salicilato de sodio y esponja ivalon). Al realizar estos procedimientos, el aumento del flujo sanguíneo miocárdico no fue significativo. Además, los intentos de trasladarse a cavidad torácica múltiples autoinjertos: pectoral mayor y menor, estómago, hígado, bazo, grasa mediastínica, epiplón mayor (en un pedículo vascular o como injerto libre), pulmones, intestino delgado con o sin pericardectomía concomitante.

Todas las operaciones anteriores no dieron el resultado deseado. La idea de crear un lecho colateral adicional mediante el implante de la arteria torácica interna (ITA) en el miocardio (operación de Vinberg, 1945) no tuvo éxito, aunque se demostró experimentalmente que cuando se inyecta un agente de contraste en la ITA, este último llena las arterias coronarias.

En 1957, S. Bailey describió una endarterectomía de una arteria coronaria. En el mismo año, también fue utilizado por W. Longmire. Estos fueron los primeros intentos de intervención directa en el lecho coronario.

Por primera vez, el cirujano ruso V.P. Demikhov en 1953 y en 1964 V.I. Kolesov por primera vez realizaron con éxito e introdujeron la anastomosis mamarocoronaria en la práctica clínica.

La comprensión del valor de la arteria mamaria interna como conducto vino después. V. I. Kolesov, trabajando en los años 60 en el Instituto. I.P. Pavlova en Leningrado, describió un grupo de pacientes en los que se utilizó IAV para la revascularización coronaria sin CEC. Frank Spencer realizó una serie intensiva de experimentos usando HAV para restaurar la circulación coronaria en perros Después de completar los experimentos con animales y el examen microscópico del material en 1965, George Green introdujo esta técnica en la práctica clínica. Floyd Loop y sus colaboradores en la Clínica Cleveland han utilizado HAV en la cirugía de la arteria coronaria en un gran grupo de pacientes y publicaron un artículo conceptual sobre el efecto beneficioso significativo del injerto de derivación de la arteria descendente anterior mamaria (ADA) en la supervivencia del paciente.DeBekey y Edward Garrett en 1964 después de una endarterectomía fallida de la arteria descendente anterior, se utilizó un bypass venoso aortocoronario. El paciente sobrevivió y en el examen de seguimiento después de 8 años, la derivación permaneció permeable. Este episodio es considerado el primer caso exitoso aplicacion clinica injerto de derivación de la arteria coronaria (SCA). Paralelamente a VI Kolesov, David Sabiston realizó una de las primeras CABG utilizando la técnica de anastomosis de extremo a extremo sin el uso de circulación extracorpórea el 4 de abril de 1962. Desafortunadamente, se desarrolló una complicación fatal en el período postoperatorio temprano.

En 1967, R. Favoloro propuso una nueva dirección en la cirugía coronaria: la operación de injerto de derivación de arteria coronaria autovenosa. La operación de CABG autovenosa fue durante mucho tiempo el principal método de tratamiento quirúrgico de la enfermedad de las arterias coronarias. Así, según AS.Geha y AE.Vae, en 1974, no más del 6% de los cirujanos usaban IAA para la cirugía de derivación coronaria, y después de 5 años su número no superaba el 13%. Esto se debió a que los primeros resultados de la revascularización miocárdica directa con material autovenoso fueron satisfactorios y técnicamente la derivación autovenosa es más sencilla que la autoarterial. Mientras tanto, con la acumulación de experiencia en el tratamiento quirúrgico de la enfermedad arterial coronaria, quedó claro que los resultados a largo plazo del injerto de derivación autovenoso están lejos de ser ideales. Hasta el 20 % de los injertos autovenosos se ocluyen en el plazo de 1 año después de la cirugía, a la edad de 10 años, aproximadamente el 50 % de los injertos siguen siendo pasables y más de la mitad de ellos tienen estenosis significativas. Esto condujo a la aparición de un gran grupo de pacientes con angina de pecho recurrente por oclusión de derivaciones autovenosas, que requerían tratamiento quirúrgico repetido de la enfermedad arterial coronaria.

Al mismo tiempo, la viabilidad de las derivaciones HAV 10 años después de la cirugía promedia el 93 %. Las ventajas innegables del uso de HAV sobre el material autovenoso se obtuvieron en muchos parámetros, incluida la esperanza de vida de los pacientes después de la cirugía, la incidencia de infarto de miocardio tardío, la frecuencia de reoperaciones y hospitalizaciones asociadas con la angina de pecho recurrente.

La elección del injerto para CABG es extremadamente importante, ya que de ella depende en gran medida la permeabilidad inmediata ya distancia de los injertos de bypass y, en consecuencia, la morbimortalidad cardiaca. Durante los últimos 15 años, el injerto estándar ha sido la arteria mamaria interna in situ y una gran vena safena(VPB). A principios de la década de 1980, se demostró que los injertos venosos eran susceptibles a la hiperplasia de la íntima y a los cambios ateroscleróticos. En 1985, N. Barner et al., basándose en un seguimiento de 1000 pacientes durante 12 años, concluyó que las derivaciones mamarias eran superiores. Al año de la intervención se mantiene permeable el 95% de las derivaciones mamarias y el 93% de las venosas. Después de 5 y 10 años, la permeabilidad del bypass mamario fue del 88 % y el 83 %, mientras que la permeabilidad del bypass venoso fue solo del 74 % y el 41 %, respectivamente.

Por primera vez, los resultados del uso de ambas arterias mamarias para la revascularización coronaria fueron informados por N. Barner en 1974. complicaciones postoperatorias incluyendo sangrado postoperatorio, mediastinitis, ventilación mecánica prolongada. Sin embargo, varios grandes estudios posteriores han demostrado la eficacia y seguridad de BiMCS en el período perioperatorio y a largo plazo. El único problema no resuelto de BiMKSH hoy en día es un mayor riesgo de mediastinitis. Según las estadísticas, este riesgo se presenta con mayor frecuencia en pacientes diabéticos, pacientes obesos y después de ventilación mecánica prolongada. Comparando los resultados clínicos a largo plazo de BiMKS y MKS unilateral, se pueden observar las siguientes ventajas de la primera: menor riesgo de recurrencia de angina, IM recurrente y necesidad de revascularización repetida, así como una tendencia a aumentar la supervivencia.Carpentier et al. Alabama. en 1973, se propuso por primera vez utilizar la arteria radial para la cirugía de derivación coronaria. Sin embargo, esta tecnología no ha encontrado una amplia aceptación, ya que se han informado tasas de oclusión del 30% de estas derivaciones. El interés en su uso se renovó en 1989 cuando se descubrieron derivaciones radiales transitables en pacientes operados entre 13 y 18 años antes. La arteria radial es una arteria de tipo muscular con una pared gruesa, cuyo diámetro interno promedio es de 2,5 mm y una longitud de aproximadamente 20 cm, tiende a espasmarse durante la estimulación mecánica, generalmente se usan antagonistas del calcio para prevenir esta complicación durante cirugía. Parece que las manipulaciones más moderadas y el aislamiento de la arteria radial en combinación con las venas circundantes y el tejido adiposo pueden conducir a mejores resultados. En el estudio de R. Brodman et al. incluyó 175 pacientes que recibieron 229 derivaciones radiales (incluidas 54 derivaciones radiales bilaterales). La permeabilidad a las 12 semanas de las derivaciones fue del 95 %. En cuanto al número de infartos de miocardio perioperatorios y la mortalidad, los resultados no difirieron de la CABG estándar. No se observaron complicaciones graves miembro superior: isquemia, hematomas o infección de la herida. Se observó parestesia transitoria del antebrazo con una duración de 1 día a 4 semanas en el 2,6% de los casos. S. Asag et al. publicaron recientemente los resultados de un seguimiento de 5 años de 100 pacientes en los que se utilizó la arteria radial durante la CABG. La permeabilidad de las derivaciones fue del 84%. En un grupo comparable de pacientes, la permeabilidad a 5 años de las derivaciones mamarias es del 90%. Por lo tanto, las observaciones presentadas anteriormente nos permiten concluir que la arteria radial es un conducto seguro y confiable para la revascularización coronaria.

Desde 1987, ha habido un número significativo de informes sobre el uso exitoso de la arteria gastroepiploica derecha (RGA) en cirugía coronaria. Según los estudios, las lesiones ateroscleróticas de esta arteria son raras, su diámetro en la mayoría de los casos es suficiente para la cirugía coronaria y la longitud de un posible injerto pedunculado permite eludir casi todas las ramas de las arterias coronarias. El acceso se proporciona ampliando la incisión de la esternotomía mediana hasta el ombligo y aislando la arteria a partir de la curvatura mayor del estómago. Longitud A. gactroepiploica dext. en la pierna, a partir de la desembocadura de la arteria gastroduodenal, alcanza los 25 cm o más. con el aumento Experiencia clínica se ha comprobado que el uso de PJSA no aumenta el riesgo Intervención quirúrgica y los primeros resultados de su aplicación son prometedores (permeabilidad de las derivaciones en fechas tempranas es 90%.

La arteria epigástrica inferior (a. epigactrica inferior) en forma de derivación libre se ha utilizado para CABG desde 1990. Se utiliza un acceso paramediano para aislar esta arteria, seguido de la retracción del músculo recto del abdomen. Se puede obtener un shunt libre de hasta 16 cm de largo a partir del orificio de la arteria ilíaca. La permeabilidad de las derivaciones en el postoperatorio temprano fue del 98%. Sin embargo, hay poca experiencia con este injerto y no hay resultados a largo plazo. En este sentido, este injerto se considera un injerto de "reserva", y es recomendable recurrir a su uso si es imposible utilizar las autoarterias anteriores.

En cirugía coronaria, derivaciones venosas homólogas de w. derivaciones de vena umbilical de safena, ultracongeladas y homólogas tratadas con glutaraldehído. Dado que la permeabilidad de dichas derivaciones no supera el 50% en un plazo de 3 a 13 meses, su uso no está justificado si se pueden utilizar otros injertos. Se obtuvieron indicadores de permeabilidad similares durante el año (alrededor del 50%) utilizando HAV bovino. Hay derivaciones sintéticas para CABG: dacrona y politetrafluoroetileno. Hay varios informes sobre el uso exitoso de derivaciones Dacron. En todos los casos descritos, la anastomosis proximal se colocó en la aorta ascendente y la anastomosis distal en la parte proximal de la arteria puenteada. La permeabilidad de las derivaciones de politetrafluoroetileno no supera el 60% en 1 año.

Por lo tanto, en los años 90 del siglo XX, se desarrolló una nueva dirección en el tratamiento quirúrgico de la enfermedad de las arterias coronarias: el injerto de derivación coronaria autoarterial.

El estado actual del problema

Las indicaciones para la cirugía de derivación coronaria se basan en la gravedad de los síntomas y el grado de daño en el lecho coronario, la función ventricular izquierda. La presencia de una lesión hemodinámicamente significativa (más del 50 %) del tronco principal de la arteria coronaria izquierda (LCA), o el equivalente de una lesión del tallo, afectación proximal de los tres vasos (más del 70 %) u otras lesiones involucrando la AR proximal,

necesita decidir sobre la operación. Se ha demostrado estadísticamente que con estas lesiones, incluso los pacientes con una presentación clínica leve tienen perspectivas significativamente mejores para el tratamiento quirúrgico en comparación con el tratamiento farmacológico. En pacientes con angina de pecho estable grave refractaria a tratamiento farmacológico, la cirugía está indicada, además, en caso de enfermedad mono o bivaso sin estenosis proximal significativa de la DAA, en presencia de un volumen significativo de miocardio viable, ejercicio positivo pruebas y reducción de la contractilidad miocárdica.

Varias enfermedades que afectan las funciones vitales en las etapas terminales pueden causar contraindicaciones para la cirugía. Por otro lado, informes recientes de tratamientos quirúrgicos exitosos de enfermedad arterial coronaria en pacientes, por ejemplo, con insuficiencia renal, procesos oncológicos, diabetes mellitus severa, hacen que en cada caso individual sopesar cuidadosamente el posible riesgo y la eficacia de las operaciones. La vejez en sí misma no es una contraindicación para la cirugía. El candidato ideal para la revascularización directa es un paciente menor de 70 años sin enfermedades concomitantes con síntomas severos de enfermedad coronaria, limitando significativamente su actividad vital y no susceptible de control adecuado con terapia farmacológica, que desea llevar un estilo de vida más activo, tiene estenosis severa en varias arterias coronarias y signos objetivos de isquemia miocárdica. En tales pacientes, se puede esperar una mejora significativa en la condición después de la operación.

Desarrollo y mejora varios métodos El bypass cardiopulmonar (CE) y la protección del miocardio han llevado al desarrollo dinámico y eficaz del tratamiento quirúrgico de la enfermedad de las arterias coronarias. Sin embargo, estos éxitos atrajeron de inmediato a una categoría muy grande de pacientes con enfermedades concomitantes graves, diversas combinaciones de lesiones ateroscleróticas. Al mismo tiempo, los resultados del tratamiento de tales pacientes no están tan influenciados por la práctica racional elaborada según el estándar. tácticas quirúrgicas y la técnica de revascularización miocárdica, cuanta técnica de protección miocárdica, la presencia o no de preacondicionamiento miocárdico, circulación extracorpórea y circulación asistida, terapia anticoagulante de doble filo y muchos otros factores. Es por eso que tratar de evitar a todos efectos secundarios condujo al desarrollo en los últimos años de métodos de injerto de bypass de arteria coronaria sin el uso de bypass cardiopulmonar. En este caso se utiliza tanto una esternotomía mediana convencional como varios miniaccesos. Actualmente, se pueden distinguir los siguientes tipos principales de cirugía de revascularización miocárdica directa.

La cirugía de bypass de arteria coronaria estándar se realiza a partir de una esternotomía mediana usando IR, en un corazón detenido. Las ventajas de esta técnica incluyen la posibilidad de anastomosis de precisión, especialmente cuando se utiliza un aumento óptico importante, y la posibilidad de revascularización completa de todas las arterias coronarias afectadas. Por regla general, esta técnica "clásica" es la más cómoda para el cirujano y le permite estar seguro de un buen resultado a largo plazo. Los aspectos negativos incluyen el efecto negativo de la cardioplejía sobre el miocardio, que es especialmente importante en pacientes con contractilidad miocárdica inicialmente reducida, así como el efecto adverso del bypass cardiopulmonar como tal sobre la función del hígado, los riñones, los pulmones y el sistema nervioso central. sistema, que es importante principalmente en pacientes ancianos y seniles.

El peso de la población de pacientes y la ampliación de las indicaciones de revascularización miocárdica, especialmente en pacientes con comorbilidad, insuficiencia cardiaca y aterosclerosis generalizada, hizo que, a pesar de la mejora en la técnica quirúrgica y anestésica, la incidencia de complicaciones postoperatorias, la los principales de los cuales son insuficiencia cardíaca, insuficiencia pulmonar, accidentes cerebrovasculares, patología renal, coagulopatía y sangrado, se ha mantenido en un nivel estable en los últimos años, es decir, el propio bypass cardiopulmonar se está convirtiendo paulatinamente en un factor que frena el desarrollo de la cirugía coronaria. cirugía de bypass cardíaco isquémico

Los intentos de evitar las complicaciones asociadas con la RI han llevado al desarrollo en los últimos años de la técnica OPCAB (bypass de arteria coronaria sin circulación extracorpórea) - cirugía de bypass coronario sin el uso de bypass cardiopulmonar.

Para la adecuada realización de la anastomosis del shunt con la arteria coronaria, es necesario inmovilizar una porción del miocardio en el sitio de la anastomosis. Esto se hizo posible en un corazón que late solo en los últimos 5 a 8 años, cuando se desarrollaron varios sistemas para inmovilizar el miocardio en el área de la anastomosis, así como métodos para rotar el corazón que late.

La operación OPCAB se diseñó originalmente para su uso en pacientes con fracción de gasto cardíaco baja, patología grave de los pulmones, los riñones y también mayores de 75-80 años, es decir. en los casos en que el riesgo de complicaciones asociadas con el bypass cardiopulmonar era el más alto.

Mientras tanto, con la acumulación de experiencia clínica, se ampliaron las indicaciones para realizar tal intervención, al punto que algunos cirujanos prácticamente abandonaron en sus actividades las operaciones con parada cardiaca.

La operación OPCAB se realiza a partir de una esternotomía mediana estándar. Después de la preparación de los injertos autovenosos y del aislamiento de los autoarteriales, se instalan en el retractor diversos sistemas de inmovilización miocárdica (actualmente se utilizan sistemas extraños como Octopus o domésticos - Kosmeya que, debido a la rarefacción creada, parecen colgar el miocardio, inmovilizándolo, o sistemas que inmovilizan el miocardio presionándolo con un soporte en forma de horquilla de varios diseños). El corazón se coloca de tal manera que la arteria que se supone que se debe desviar se vuelve accesible, después de lo cual el miocardio se inmoviliza en el área de la próxima anastomosis. Proximal y distal a la anastomosis, la arteria coronaria se cierra con torniquetes. En todas estas etapas, la eficiencia hemodinámica se controla cuidadosamente. Después de la estabilización del miocardio, se abre la arteria y se aplica la anastomosis. Todas las arterias afectadas se derivan secuencialmente, se aplican anastomosis proximales de las derivaciones con la aorta.

A pesar de las ventajas aparentemente obvias de esta técnica, para juzgar sus ventajas en varios grupos pacientes sólo será posible después de ensayos aleatorizados multicéntricos a largo plazo. Sin embargo, los primeros resultados son bastante alentadores. La técnica permite realizar injertos de derivación múltiples (hasta 5 arterias coronarias), incluido el uso de todos los injertos autoarteriales. Se encontró algo menos de daño a las células miocárdicas que con la cirugía estándar con EC, se reduce la necesidad de productos sanguíneos, se reduce la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos, la duración total y el costo del tratamiento. Hay datos contradictorios sobre el impacto positivo de la cirugía OPCAB en el número de complicaciones renales y respiratorias, así como en el número de accidentes cerebrovasculares posoperatorios y la mortalidad general.

.El injerto de derivación de arteria coronaria mínimamente invasivo (MIKS) se realiza, por regla general, a partir de una toracotomía anterolateral del lado izquierdo, sin el uso de CEC, en un corazón que late. Cabe señalar que las indicaciones, la técnica y las características de esta intervención fueron desarrolladas por los científicos nacionales V. Pdemikhov y V. I. Kolesov en 1953 y 1964. respectivamente e inmerecidamente olvidados durante mucho tiempo. La toracotomía de unos 10 cm de largo se realiza en el cuarto, con menos frecuencia en el quinto o tercer espacio intercostal. El AIA izquierdo se aísla bajo control visual directo o mediante técnica toracoscópica. La ventaja de la técnica es la falta de consecuencias negativas IR, acceso mínimamente invasivo, reducción del tiempo de recuperación. Los inconvenientes de la técnica son la imposibilidad de revascularización múltiple y las conocidas dudas sobre la calidad de la anastomosis. Es alarmante que haya informes de una frecuencia estadísticamente significativa de estenosis de la anastomosis coronaria del LVCA e infartos de miocardio durante la MIS. Paradójicamente, en nuestra opinión, la mínima invasividad de la intervención se puede atribuir tanto a las ventajas de la técnica en términos estéticos, como a las desventajas en términos de seguridad del paciente en caso de complicaciones durante la operación.

La MIKSh y la angioplastia de las arterias coronarias ("revascularización híbrida") generalmente se realizan con enfermedad coronaria de 2 vasos. La angioplastia de la segunda arteria afectada se realiza 1-7 días después de la MIKS, y también se describe la combinación inversa.La técnica combina las ventajas y desventajas de las intervenciones. Aún no se han estudiado los resultados a largo plazo.

El injerto de bypass de arteria coronaria por acceso "window" (en la literatura inglesa llamado "port-access") se realiza a través de varias incisiones pequeñas bajo control endoscópico, con bypass cardiopulmonar a través de los vasos femorales y en condiciones de cardioplejía. Se utiliza un sistema de catéter para administrar soluciones cardiopléjicas, oclusión aórtica y descompresión del ventrículo izquierdo. Los aspectos positivos de esta técnica incluyen la posibilidad de revascularización completa, realizar anastomosis sobre un corazón inmóvil, negarse a realizar una esternotomía mediana, reducir el trauma de la intervención y reducir el tiempo de recuperación. Las desventajas de la técnica son la necesidad de canulación periférica a través de incisiones adicionales en el muslo con las correspondientes complicaciones, el alargamiento del tiempo operatorio, la CE y la isquemia miocárdica en comparación con otras opciones de injerto de derivación coronaria, y el alto costo del procedimiento. Se requieren más estudios sobre la seguridad y eficacia de esta técnica y la evaluación de los resultados a largo plazo.

Elección del método de intervención quirúrgica.

El concepto de revascularización adecuada está lejos de estar completamente determinado por el número de derivaciones y anastomosis distales. Una serie de factores afectan los resultados de las operaciones. Entre ellos, el más importante es la naturaleza de la lesión de las arterias coronarias, incluida la prevalencia del proceso, el diámetro de los vasos a derivar, el grado de su estenosis y la presencia de un rico lecho distal, características individuales riego sanguíneo coronario, formado como resultado de lesiones ateroscleróticas, así como las propiedades de los injertos vasculares utilizados. Actualmente, la elección de los vasos para la derivación y la localización aproximada de las anastomosis están suficientemente estandarizadas. Para RIA, el uso de la AIA pedunculada izquierda se considera óptimo, un sitio típico de anastomosis es a nivel de la mitad de la AIA, distal al origen de las ramas diagonales. En este punto, la arteria suele discurrir subepicárdicamente y no está oculta por tejido adiposo y puentes musculares. Las ramas diagonales a menudo se desvían. Como han demostrado nuestros estudios, tanto los injertos autovenosos como los autoarteriales muestran buenos resultados de permeabilidad de esta cuenca, al menos un año después de la intervención. Para la arteria coronaria derecha - El mejor lugar para la anastomosis, algo proximal a la "cruz", el área de división de la arteria en las ramas interventricular posterior y lateral (PZVZhV). En caso de lesión de la arteria en esta zona, suele limitarse a derivar la EAP en el tercio medio o, en raras ocasiones, con predominio de la arteria coronaria derecha, cuando esta última da una potente rama posterolateral a la ventrículo izquierdo, se derivan ambas ramas terminales o se realiza una endarterectomía desde el área “cruzada”. Según nuestros datos, las derivaciones autovenosas y autoarteriales a las secciones proximales tienen buena permeabilidad al año de la cirugía. La consistencia de las derivaciones a las partes distales de la CD, es decir, a la rama interventricular posterior, es peor para las derivaciones autovenosas (75%) y autoarteriales (85%). Al mismo tiempo, las diferencias en la permeabilidad anual entre diferentes injertos no son significativas. Con respecto a la arteria circunfleja y sus ramas, las opiniones de los cirujanos experimentados no siempre coinciden. Teniendo en cuenta los informes de peor permeabilidad de las derivaciones a la arteria circunfleja (OA) en comparación con otras arterias (61-67%, presentado por Crosby et al., 1981), algunos autores recomiendan derivar solo una rama grande del margen obtuso y la terminal rama de la OA, considerando que las derivaciones a pequeñas ramas de la OA aumentan el riesgo de la cirugía y no mejoran los resultados a largo plazo. La otra parte pide la restauración de todos los vasos afectados. Con respecto a la elección del injerto para la cuenca OA, también es posible un enfoque diferente, ya que hay informes de resultados insatisfactorios de la revascularización de las cuencas OA y con algunas opciones para la derivación autoarterial, incluida la derivación secuencial múltiple o el paso de la ITA derecha. pedículo a través del seno transverso del pericardio. Como Posibles Causas Los resultados insatisfactorios se indican con mayor frecuencia por los desplazamientos angulares desfavorables de los injertos en el injerto de derivación secuencial y el pequeño diámetro de las arterias coronarias receptoras. En este sentido, parece lógico sugerir la utilización de shunts autovenosos en esta posición con el fin de ahorrar material plástico autoarterial para posibles reintervenciones por angina de pecho recurrente. Sin embargo, en nuestras observaciones, realizamos la revascularización de las arterias coronarias de la zona frénica posterior con injertos de la arteria gastroepiploica derecha sobre el pedículo y estructuras complejas en forma de Y de ambas arterias mamarias internas o utilizando la arteria radial. El estudio mostró la ventaja de estas opciones para la derivación autoarterial del área diafragmática posterior del miocardio en comparación con el bypass autovenoso. Por lo tanto, la permeabilidad de las anastomosis distales a la OA un año después de la operación fue del 74% para derivaciones autovenosas y del 92% para injertos autoarteriales.

El uso de microscopios quirúrgicos, técnicas microquirúrgicas, el uso de injertos HAA pedunculados y HAA libres como operaciones de elección, así como la derivación de la arteria gastroepiploica derecha y autovenosa para la revascularización miocárdica completa nos permite resolver casi todos los problemas técnicos y ahora pasar a una funcionalmente ventajoso revascularización miocárdica autoarterial. Cabe señalar que la arteria torácica interna izquierda sigue siendo el "estándar de oro" para el tratamiento quirúrgico de la enfermedad arterial coronaria. Las arterias torácica interna derecha, radial y gastroepiploica derecha también han demostrado ser injertos fiables para la revascularización miocárdica directa. Sin embargo, su uso diario está algo limitado por factores como la presencia de diabetes mellitus, obesidad, la ventilación mecánica prolongada propuesta (para la HAA derecha), úlcera péptica estómago, cirugías previas en el piso superior cavidad abdominal(para PZhSA), la presencia de signos de aterosclerosis o una prueba de Allen positiva (para la arteria radial). El alargamiento forzado de la intervención quirúrgica con el uso de varias autoarterias también juega aquí un papel importante. Por lo tanto, la elección de los siguientes injertos autoarteriales después de la HAVI para el injerto de derivación coronaria autoarterial múltiple debe determinarse teniendo en cuenta las contraindicaciones para su uso en cada caso específico.

Literatura

Kolesov VI Operaciones directas sobre las arterias coronarias del corazón // Simposio sobre el tratamiento quirúrgico de la enfermedad coronaria. -M., 1962, - S. 52-3.

Beck C. S., Leighninger D. S. Operaciones por enfermedad arterial coronaria JAMA, 1954.-156: 1226 p.F., Naselli G., Wood M., Geffner L Revascularización miocárdica directa sin circulación extracorpórea: experiencia en 700 pacientes. Cofre. 1991.-100: pág. 312-6.E., De Andrade G, Branco J. et al. Bypass de arteria coronaria sin bypass cardiopulmonar // Ann. toraco Surg., 1996.-61: pág. 63-6.A., Di Giammarco G., Teodori G. et al. Injerto de derivación de la arteria coronaria descendente anterior izquierda a través de una pequeña toracotomía anterior izquierda sin derivación cardiopulmonar//Ann. toraco Surg., 1996.-61: p.1659-65.A., Guermonprez J.L., Deloche A., Frechette C, DuBost C El injerto de derivación radial de aorta a coronaria: una técnica que evita cambios patológicos en los injertos//Ann. toraco Surg., 1973.-16: pág. 11-121.R.G. Reemplazo de autoinjerto de vena safena de oclusión severa de arteria coronaria segmentaria. Técnica quirúrgica // Ann. Cirugía de tórax. 196.-5: 334-9.D., Ribakove G., Grossi E. Injerto de arteria coronaria de acceso por puerto único y multivaso con paro cardiopléjico: técnica y reproducibilidad. J. Thorac // Cardiovasc. Cirugía 1997.- 114: pág. 46-52.

.Stanbrige R., Hadjinikolaou L Complementos técnicos en la comparación de cirugía a corazón latiendo de MIDCAB con esternotomía sin bomba: un metanálisis. EUR. J. // Cirugía Cardio-Torácica. 1999.-16 (Suplemento 2): pág. 24-33.

El tratamiento quirúrgico de la enfermedad coronaria ha pasado por varias etapas de desarrollo. el primero esta encendido departamento comprensivo sistema nervioso, cuyo propósito es interrumpir las vías del dolor y eliminar el espasmo de los vasos coronarios. Es una continuación quirúrgica de la farmacoterapia.

También se utilizó bloqueo de novocaína retroesternal, extirpación del ganglio estrellado (C8 y T1) - estelectomía.

La siguiente etapa en el desarrollo del tratamiento quirúrgico de la cardiopatía coronaria está representada por métodos indirectos de revascularización miocárdica mediante la sutura del pericardio (Thompson), ratones esqueléticos (Beck) y epiplón (O'Shaughnessy). Estas operaciones también son ineficaces, ya que cualquier adherencia cicatricial entre órganos después de la etapa vascular (cicatriz roja) se convierte en avascular (cicatriz blanca).

El tratamiento quirúrgico pasó a la vanguardia de la lucha contra las enfermedades coronarias después de que Favalloro realizara las primeras operaciones en 1958 injerto de derivación de la arteria coronaria (SCA), iniciando así la etapa de operaciones reconstructivas directas sobre los vasos coronarios. El desarrollo de este método estuvo precedido por la introducción en la práctica de un método de investigación complejo: la angiografía coronaria selectiva, que permite determinar los lugares de estrechamiento de las arterias coronarias. Gracias a la angiografía coronaria se encontró que las lesiones de estos vasos no son difusas, sino segmentarias, y por lo tanto, pueden ser evitadas.

El principio de CABG es simple: se coloca una derivación entre la aorta ascendente y el vaso coronario distal al sitio de estrechamiento. La derivación puede ser una autovena, una autoarteria. xenoinjerto, implante. El injerto de derivación de la arteria coronaria se considera actualmente como una operación de emergencia para el infarto agudo de miocardio. Una operación oportuna puede prevenir o reducir significativamente el área de necrosis miocárdica. Se pueden colocar múltiples derivaciones si es necesario.

Cirugía de derivación coronaria torácica. El profesor de la Academia Médica Militar de San Petersburgo Kolesov propuso una operación CABG alternativa: una anastomosis de extremo a lado, que se aplica entre la arteria torácica interna y el vaso coronario. La operación es menos eficiente, pero tiene sus ventajas. Primero, se aplica una anastomosis en lugar de dos. En segundo lugar, es posible evitar la etapa peligrosa de la operación en el área reflexogénica de la aorta. En tercer lugar, la operación evita la cicatrización de la derivación, ya que está conectada al cuerpo.

Tratamiento quirúrgico de los trastornos. ritmo cardiaco . Como parte del sistema de conducción del corazón, la cantidad de fibras que transmiten impulsos disminuye con la edad. y aumenta el porcentaje de tejido conjuntivo. Si los elementos del sistema de conducción del corazón caen en condiciones desfavorables (IHD, ataque cardíaco), este proceso se acelera y conduce a alteraciones del ritmo cardíaco. Hay bloqueo auriculoventricular transversal y longitudinal. Con el bloqueo transversal, se interrumpe la conexión entre las partes sinoauricular y auriculoventricular del sistema de conducción. El bloqueo incompleto es posible, cuando las contracciones ventriculares caen con cierta frecuencia (síndrome de Adams-Stokes) y completo (bloqueo transversal). Con el bloqueo auricular transverso, las aurículas se contraen a un ritmo normal: 65-80 contracciones por 1 minuto (ritmo sinusal) y los ventrículos, a una frecuencia de 40-50 por 1 minuto debido a marcapasos de segundo orden.

La terapia con medicamentos para la enfermedad cardíaca coronaria (CHD, por sus siglas en inglés) no siempre funciona. Si esto sucede, se toma la decisión de tratar la enfermedad coronaria mediante cirugía. El tratamiento quirúrgico de la cardiopatía isquémica es la mejor opción para las personas en edad laboral, ya que dicho tratamiento ayuda a eliminar el problema rápidamente. Esto significa que una persona diagnosticada con enfermedad de las arterias coronarias podrá restaurar la capacidad de trabajo en poco tiempo.

Angioplastia - el balón comprime las placas

¿En qué casos es necesaria una operación?

Si la causa del desarrollo de la enfermedad de las arterias coronarias es placas ateroscleróticas, es imposible eliminarlos con medicamentos, en este caso, se recomienda el tratamiento quirúrgico de la enfermedad coronaria, pero esta no es la única razón. Para llevar a cabo dicha terapia, se deben cumplir una serie de condiciones:

1. La gravedad de la angina de pecho, su resistividad. La angina de pecho no se ve afectada por medicamentos que se han usado previamente. Por lo tanto, debe haber un cuadro clínico pronunciado de isquemia.
2. Disponibilidad de información anatómica sobre daños en el lecho coronario. El médico tratante debe tener datos sobre el grado de daño, el tipo de suministro de sangre, la cantidad de vasos dañados.
3. Indicación para Tratamiento quirúrgico puede ser la edad del paciente.
4. Función contráctil del corazón.

¡Nota! La determinación del método de tratamiento de la enfermedad se basa en los últimos tres factores. Ayudarán a comprender el riesgo de la cirugía y el pronóstico de recuperación.

Indicaciones para el tratamiento quirúrgico:

• Numerosos daños en las arterias coronarias.
• La presencia de estenosis en las arterias del tallo.
• Estrechamiento de la boca de las arterias coronarias, a la derecha o a la izquierda.

Contraindicaciones

En el tratamiento de la cardiopatía isquémica, la cirugía no se usa en tales casos:

1. Si han pasado menos de 4 meses desde el infarto de miocardio.
2. Si el miocardio está debilitado por insuficiencia cardíaca grave.
3. Con una disminución en la función contráctil del corazón.
4. En los casos en que existan numerosas lesiones difusas de las arterias cardíacas periféricas.

métodos de tratamiento

Hay varias formas de curar una enfermedad de este tipo con un método radical, entre ellas:

• Angioplastia y colocación de stent.
• Maniobras.
• La contrapulsación externa, la terapia de ondas de choque cardiológicas son técnicas no invasivas que pueden convertirse en una alternativa al tratamiento farmacológico.

Cada técnica tiene sus propios detalles y efectividad, todo debe considerarse en detalle.

Angioplastia y stent

No hace mucho tiempo, el método era popular y se usaba con frecuencia. Esta técnica mínimamente invasiva ya no es relevante hoy en día. Las razones son bastante objetivas: el resultado no se mantiene durante un período prolongado.

Pero las técnicas modernas permiten prolongar el efecto gracias a la técnica de stent. Esta técnica es similar a la angioplastia con globo, pero hay una diferencia significativa: al final del globo, que se inserta en el vaso del paciente, hay un marco que tiende a transformarse. Está hecho de una malla metálica que, cuando se infla, mantiene el recipiente en un estado expandido. Ambos procedimientos son intervencionistas, se realizan a través de los vasos sin abrir cofre y operación abierta en el corazón

Colocación de un stent metálico en un vaso

Indicaciones de cirugía:

1. Angina inestable.
2. Enfermedad vascular aterosclerótica.
3. Infarto de miocardio, incluido el agudo.
4. Patología de las arterias carótidas.

Orden de operación:

1. El paciente es inyectado droga sedante o dar anestesia local.
2. Se inserta un catéter a través de la vena del muslo hasta el sitio de estrechamiento, a través del cual se administra un contraste al área objetivo, que se puede ver mediante una radiografía, y un stent.
3. Operar bajo control de rayos X.
4. Cuando el catéter llega al vaso objetivo, el stent se expande con un globo hasta que alcanza el tamaño del vaso. Como resultado, la estructura se apoya contra las paredes y las fija en un estado normal.

Eficacia y complicaciones

Para potenciar el efecto, hay una mejora constante en el diseño de marcos hechos de diferentes materiales. A menudo se utilizan acero inoxidable y aleaciones. Hoy en día, existen stents que no necesitan expansión con globo, se expanden solos. Hay stents con la función de tratamiento, ya que tienen una cubierta de polímero que libera una determinada dosis de un fármaco reconstituyente. El último desarrollo son los stents biológicamente solubles, que se disuelven después de 2 años.

Las complicaciones son posibles:

• Sangrado.
• Disección de vasos.
• Patologías renales.
• Hematomas en los sitios de punción.
• Infarto de miocardio.
• trombosis o reestenosis.
• En menos del 0,5% de los casos, muerte.

Maniobras

Esta técnica es una verdadera salvación si no se pueden utilizar otros métodos quirúrgicos. La situación más común es cuando la estenosis de la arteria cardíaca es demasiado severa. La técnica se ha trabajado durante décadas y muchas generaciones de médicos.

La operación ayuda:

• Reducción o reducción de signos de patología.
• Restauración de la circulación sanguínea en el corazón.
• Mejorando la calidad de vida.

Indicaciones:

1. Fase aguda de la angina, si no se trata con medicación.
2. Ataque al corazón.
3. Insuficiencia cardiaca aguda.
4. Aterosclerosis de las arterias del corazón.
5. Estrechamiento de la luz en más del 50%.

La técnica de bypass es actualmente el método más radical para restablecer la circulación sanguínea. Se crea un camino adicional para la sangre en la arteria dañada. Además, tal camino no está hecho de materiales artificiales sino de las propias venas o arterias del paciente. El material se toma de la vena femoral, radial, aorta del antebrazo.

Maniobras

Hay tales tipos de maniobras:

1. El corazón del paciente se detiene, se le conecta circulación artificial.
2. En un corazón que funciona. Este método le permitirá recuperarse más rápido y minimizar las complicaciones. Pero requiere una gran experiencia del cirujano para operar.
3. Una técnica mínimamente invasiva que se utiliza en un corazón que late y se detiene. En este caso, es posible lograr una menor pérdida de sangre y reducir diversas complicaciones y acortar el período de rehabilitación.

Esta técnica se considera óptima en el tratamiento de la CI. Se observa un resultado positivo de la operación en la mayoría de los pacientes. Las complicaciones son raras, pero son posibles en esta forma:

• La trombosis venosa profunda.
• Sangrado.
• Arritmia, infarto.
• Trastorno de la circulación cerebral.
• Infección en la herida.
• Dolor constante en el sitio de la incisión.

¿Qué es más eficiente?

Es imposible responder de manera inequívoca, se puede usar esta o aquella técnica si hay indicaciones claras para ello y no hay contraindicaciones. La cirugía de bypass da el mejor resultado con menos complicaciones, pero no es una solución universal. El médico elige uno u otro método en función de los datos sobre el estado de salud del paciente.

La operación le ayudará a recuperarse más rápido

Conclusión

El tratamiento quirúrgico se considera un método radical de recuperación. operación normal corazones. Dos métodos efectivos han demostrado ser positivos, pero solo se usan si tratamiento de drogas no da resultado.

Más:

Tipos de cirugías cardíacas y características del período de rehabilitación después de ellas.

Definición de SII.

La cardiopatía isquémica, tal como la define la Comisión de la OMS, es una disfunción aguda o crónica que resulta de una disminución absoluta o relativa en el suministro de sangre arterial al miocardio. Tal disfunción se asocia con mayor frecuencia con un proceso patológico en el sistema de la arteria coronaria.

Por primera vez, el síndrome de insuficiencia coronaria fue descrito en Inglaterra por Heberden en 1768, quien lo llamó “angina de pecho”, 20 años después sus compatriotas Jenner y Parry explicaron el dolor detrás del esternón con angina de pecho por “osificación de la coronaria”. buques”. En Rusia, V.P. Obraztsov y N. D. Strazhesko \1909\ descrito cuadro clinico infarto agudo miocardio Las observaciones posteriores mostraron que la angina de pecho y el infarto de miocardio son etapas diferentes de la misma enfermedad: la enfermedad coronaria, que se basa en la insuficiencia de las arterias coronarias, causada con mayor frecuencia por la aterosclerosis.

La cardiopatía isquémica ahora es tan común y causa tantas muertes que se la denomina enfermedad epidémica. La aterosclerosis de las arterias coronarias es la principal causa de muerte en la población adulta, especialmente en los países altamente desarrollados. Considerando la tendencia al “rejuvenecimiento” de la aterosclerosis, el problema del tratamiento de la enfermedad arterial coronaria adquiere significación social, ya que esta enfermedad afecta al segmento de la población que asegura el progreso científico, técnico y financiero en la mayoría de los países.

largo tiempo el tratamiento de la enfermedad de las arterias coronarias se consideró un problema terapéutico y, de hecho, el desarrollo de nuevos fármacos que mejoran significativamente el flujo sanguíneo coronario y reducen la demanda de oxígeno del miocardio, que es la base de las tácticas tratamiento conservador IHD ha mejorado la calidad de vida de muchos pacientes. Cabe señalar que el éxito tratamiento terapeutico la enfermedad coronaria depende de la gama de medicamentos utilizados, pero en su mayoría son caros, y el paciente tiene que tomarlos constantemente durante muchos años, y esto también se convierte en un problema económico. Sin embargo, con lesiones estenosantes y especialmente oclusivas de las arterias coronarias, el tratamiento conservador es ineficaz. Según el conocido reanimador inglés Mackintosh \1976\, con el tratamiento conservador de la enfermedad de las arterias coronarias, la tasa de supervivencia a siete años de pacientes con estenosis de 1 arteria coronaria fue del 78%, estenosis de 2 arterias coronarias - 51,5%, si había es la estenosis de 2 arterias coronarias con estenosis de la rama interventricular o circunfleja, la supervivencia es solo del 37,0%.

El Instituto del Corazón \Cleveland, EE.UU.\ en 1985 publicó estadísticas sobre los costes del Departamento de Salud de EE.UU. para el tratamiento conservador de la enfermedad de las arterias coronarias, comparándolos con las partidas de gasto por cáncer. Se tomaron en cuenta los costos de medicamentos, necesidades hospitalarias, pérdidas para la industria, pagos por invalidez y funerales. Resultó que la cantidad de gastos para el tratamiento de IHD fue 3 veces mayor que los gastos para el cáncer.

Por lo tanto, la necesidad de ayudar a estos pacientes desde el punto de vista quirúrgico es evidente.

Etiopatogenia de la CI.

La causa de la cardiopatía isquémica en la mayoría de los pacientes es la aterosclerosis progresiva de las arterias coronarias, esto está confirmado por estudios de patólogos que encuentran aterosclerosis estenosante de las arterias coronarias en el 92 - 96,8% de los pacientes que fallecieron por infarto de miocardio.

Sin embargo, el papel de la aterosclerosis coronaria deteriorada en la patogenia de la enfermedad de las arterias coronarias es ambiguo y debe considerarse como un proceso de fondo que puede alterar funcionalidad del sistema coronario en relación con su adaptación a los modos cambiantes del corazón \ MOS en reposo es de 4 - 5 l / min., para un velocista en la línea de meta hasta 40 l / min. Hablando sobre el papel de los factores funcionales en la patogénesis del infarto de miocardio, por lo general significan arterias coronarias, lo que cambia la capacidad de regular el flujo sanguíneo en el miocardio y conduce a anomalías metabólicas pronunciadas, la producción de catecolaminas, que aumentan la demanda de oxígeno del miocardio. Por lo tanto, incluso con un flujo sanguíneo sin cambios en los vasos coronarios, puede ocurrir una hipoxia miocárdica aguda.

Factores de riesgo para el desarrollo de enfermedad arterial coronaria:

• edad y sexo\hombres mayores de 40 años\;
• herencia agobiada;
• limitado actividad física;
• enfermedad hipertónica;
• obesidad;
• de fumar;
• infecciones crónicas;

El cuadro clínico de la angina de pecho y el infarto agudo se analizó en detalle en los departamentos del perfil terapéutico, nos interesarán los problemas de anatomía, diagnóstico y direcciones quirúrgicas en el tratamiento de la enfermedad arterial coronaria.

El sistema circulatorio del corazón.

1. Sistema de arterias coronarias

• arteria coronaria derecha - tiene 3 ramas o segmentos;
• arteria coronaria izquierda - tiene 7 ramas o segmentos;

2. Tipo de suministro de sangre

• izquierda \óptima\;
• derecho \más peligroso\;
• equilibrado \moderadamente peligroso\;

Al ingresar al departamento de aviación de portaaviones en la Academia Superior de la Fuerza Aérea - West Point, EE. UU., los oficiales se someten a una angiografía coronaria para determinar el estado de las arterias coronarias y el tipo de suministro de sangre. Los pilotos son aceptados solo con el tipo izquierdo de circulación sanguínea, que proporciona el mejor flujo sanguíneo en el miocardio durante situaciones estresantes.

3. Suministro de sangre colateral al corazón

• de pequeñas ramas que irrigan la pared de la aorta,

tejido pulmonar, ramas bronquiales;

• de las arterias del pericardio;
• directamente de las cámaras del corazón;

Por lo tanto, la única forma de mejorar el suministro de sangre al corazón es mediante la revascularización directa de las arterias coronarias o un aumento del flujo sanguíneo colateral.

El diagnóstico de enfermedad arterial coronaria en una clínica quirúrgica se basa principalmente en el uso de métodos de investigación instrumentales y el análisis de datos clínicos generales.

Métodos instrumentales investigar

• Ultrasonido del pericardio y cámaras del corazón \ zonas de acinesia, expansiones aneurismáticas \

• NMRI de cámaras cardíacas en combinación con un programa vascular;
• Ventriculografía \evaluación de la contractilidad miocárdica, zonas de acinesia\
• Angiografía selectiva \ con refractariedad al conservador

métodos de tratamiento para evaluar los trastornos del flujo sanguíneo; alteraciones del ritmo no asociadas con patología valvular; determinación de la permeabilidad de la derivación después de la revascularización directa; infarto agudo del miocardio

Una comprensión clara de la localización de la lesión, el grado de estrechamiento y el estado del lecho periférico de las arterias coronarias permite planificar las operaciones de revascularización miocárdica.

Tratamiento quirúrgico de la CI.

la falta es suficiente metodos efectivos El tratamiento conservador de la esclerosis coronaria requiere el desarrollo de varios métodos de tratamiento quirúrgico. esta enfermedad. La aparición del bypass cardiopulmonar y la angiografía coronaria desempeñó un papel importante en el desarrollo de varios métodos de revascularización. En la actualidad, no hay duda de que la terapia conservadora es ineficaz en las lesiones estenosantes y oclusivas severas de las arterias. El tratamiento quirúrgico está indicado para crear nuevas fuentes de revascularización miocárdica. Todos metodos quirurgicos Se divide en revascularización miocárdica indirecta y directa.

Métodos indirectos de revascularización.

Surgieron en los albores de la cirugía coronaria y se asociaron a la falta de circulación artificial, que podría proteger el cuerpo y el miocardio de la isquemia. Al mismo tiempo, todavía se utilizan una serie de técnicas cuando es imposible por alguna razón realizar una revascularización directa o para preparar un injerto de derivación de arteria coronaria planificado. Las primeras operaciones tenían como objetivo eliminar los impulsos dolorosos, reducir el metabolismo basal o fijar órganos y tejidos ricos en vasos sanguíneos y colaterales al miocardio.

Jonesco (1916), Hoffer (1923) y otros - simpatectomía cervicotorácica

Blumgart, Levine (1933) y otros - tiroidectomía

O. Shaugnessi (1936), P.I. Tofilo (1955), Kay (1954) y otros suturaron el epiplón, el músculo recto del abdomen, el mayor músculo del pecho, asa yeyunal, estómago, colgajo diafragmático, bazo y tejido pulmonar.

Hudson (1932), Beck (1935), Thompson (1935): muescas utilizadas en el pericardio, su escarificación y la introducción de talco en la cavidad pericárdica para crear pericarditis artificial e indirectamente mejorar la circulación sanguínea.

Fieschi en 1939 propuso la ligadura de la arteria mamaria interna en ambos lados para aumentar el flujo sanguíneo a lo largo de aa. pericardiophrenica, que irriga el pericardio y el miocardio.

Weinberg en 1946 recomendó la "tunelización" en el espesor de la pared del ventrículo izquierdo y, si es posible, del derecho con implantación en los túneles de ambas arterias torácicas internas. Esta operación se ha utilizado durante mucho tiempo en Europa y EE. UU. como alternativa a los primeros intentos de injerto de bypass de arteria coronaria \ Heart Institute, Cleveland 1971 - Se realizaron 3000 operaciones con un 8,5% de mortalidad \.

Ratón \Tomsk, 1980\ - creación de exoendopericarditis artificial sin toracotomía y pericardiotomía, fenestración del tórax y tratamiento del mediastino desde el exterior con talco, el autor utiliza cuando el injerto de derivación de la arteria coronaria es imposible debido a lesiones difusas de la coronaria arterias

El método de fenestración miocárdica con láser (1982 - 1985 Israel): la creación de una gran cantidad de \microagujeros \diámetro 18 - 24 mmk \ en el grosor del miocardio en la región de la pared del ventrículo izquierdo después del cateterismo del izquierdo ventrículo a través del tabique interventricular, luego pasando la guía de luz y conectando el láser: la sangre ingresa directamente al músculo cardíaco, el método se usa de forma independiente y como una forma de prepararse para el injerto de derivación de la arteria coronaria.

Métodos directos de revascularización.

Hay dos tipos principales de operaciones que se utilizan actualmente: se trata de la imposición de un injerto de derivación de arteria coronaria con una autovena o una prótesis que deriva el área afectada bajo circulación extracorpórea \ IR \ con cardioplejía e injerto de derivación coronaria mamaria, que se puede realizar sin RI. .

Bailey (1957), Senning (1962), Effler (1964) - endarterectomía directa desde la boca de las arterias coronarias con posterior plastia autovenosa - no se usa mucho debido a la alta mortalidad por infarto de miocardio intraoperatorio debido a la falta de alta calidad angiografia coronaria.

Sabiston (1962) - Injerto de derivación de arteria coronaria con autovena - sin éxito, muerte el segundo día después de la cirugía debido a un accidente cerebrovascular

Michael deBakey (1964), Favoloro (1967) - Injerto de derivación de arteria coronaria con prótesis y autovena con un resultado exitoso en condiciones de CE.

MD Knyazev (1971), V.I. A.N. Bakulev en condiciones IR.

V.I.Kolesov (1964) - operación de injerto de derivación coronaria mamaria bajo anestesia endotraqueal en el I LMI que lleva el nombre académico IP Pavlova

La mortalidad postoperatoria después de CABG según las estadísticas resumidas (EE. UU., Alemania, los países bálticos, Rusia) varía del 2 al 11,2% y depende de la duración de la operación, el estado del miocardio y el número de derivaciones.

En el grupo de riesgo especial: cirugía en el contexto del infarto agudo de miocardio, la mortalidad aumenta a 32 - 52% \ Revisión del Heart Institute, Cleveland. 1980, V.I. Burakovsky 1997 \.

Angioplastia.

Además de los métodos descritos de revascularización en IHD, el método de angioplastia o dilatación con balón de la luz de la arteria coronaria se utiliza con trombólisis vascular o colocación de stent/instalación de una prótesis de estructura metálica dentro de la luz del vaso (Grunzig, 1977). ). Este método se utiliza como un método de tratamiento independiente y como preparación para CABG. Se logra un efecto positivo en el 65% de los casos.

El tratamiento quirúrgico en presencia de enfermedad coronaria en muchos casos salva la vida del paciente. La operación se prescribe solo después de los exámenes y solo en caso de indicaciones médicas.

En presencia de enfermedad coronaria, suele afectarse arterias coronarias músculo del corazón. De una forma u otra, hay una violación del suministro normal de sangre.

La razón principal del aumento de problemas en las arterias coronarias es la aterosclerosis (aparición de placas escleróticas de diferentes tamaños y localizaciones).

La aterosclerosis es una enfermedad que tiene una patogénesis compleja (mecanismos de formación y desarrollo posterior).

Consecuencias de la aterosclerosis

La consecuencia de un proceso tan negativo como la aterosclerosis es:

• placa aterosclerótica que bloquea la luz de un vaso sanguíneo;
• desarrollo agudo de trombosis, con un aumento potencialmente mortal de la obstrucción mecánica en el flujo sanguíneo coronario;
• isquemia transitoria o prolongada y estable.

El problema del crecimiento de la enfermedad arterial coronaria en el mundo

La enfermedad coronaria en sentido epidemiológico es una de las causas de muerte más frecuentes en Estados Unidos, Canadá, Australia y la Unión Europea. Es decir, estamos hablando, en primer lugar, de una serie de países desarrollados.

En los países europeos, por ejemplo, cada año la cifra estadística de angina de pecho registrada en el rango de edad de los pacientes hasta los cuarenta años aumenta en medio punto porcentual.

Un panorama aún más deprimente es el de Rusia, donde la mortalidad por enfermedades cardiovasculares es muy alta, ya que la proporción de enfermedades de las arterias coronarias en ellos hoy en día ya ronda el sesenta por ciento.

Signos de enfermedad de las arterias coronarias

La manifestación clínica de la enfermedad arterial coronaria es bastante amplia gama, que incluye:

• factor de muerte súbita;
• síntomas de angina de pecho;
• infarto de miocardio;
• signos de cardiosclerosis postinfarto;
• ritmo alterado del corazón y conducción de vasos sanguíneos;
• síntomas de insuficiencia cardíaca;
• problemas de isquemia "silenciosa".

¿Es posible evitar la cirugía para la enfermedad de las arterias coronarias? La prevención de enfermedades

La llamada prevención primaria incluye:

• propaganda estilo de vida saludable vida;
• visitas periódicas a especialistas (médico de familia, cardiólogo, terapeuta, psicólogo, narcólogo o psiquiatra).

Varios factores contribuyentes juegan un papel importante:

• de fumar;
• consumo sistemático de bebidas alcohólicas;
• uso de sustancias estupefacientes;
• el desarrollo de ciertas enfermedades renales;
• aumento de peso excesivo;
• "saltos" en la presión arterial;
• niveles altos de glucosa en sangre;
• estilo de vida inactivo.

¡Atención! Terapia agresiva dirigida a reducir los lípidos en sangre, independientemente de manifestación clínica IHD hoy es rechazado por muchos científicos.

¿Qué se prescribe antes de la cirugía?

CI y diagnóstico moderno de la enfermedad

Hay una serie de métodos estándar familiares para diagnosticar la enfermedad coronaria, que incluyen:

• determinación precisa del tipo de angina de pecho por identificación dolor en el área del corazón a nivel de atención médica primaria en la clínica más cercana al lugar de residencia del paciente;
• la necesidad de aclarar la enfermedad con la determinación obligatoria de características cualitativas y cuantitativas específicas de la isquemia;
• realización de pruebas de esfuerzo a nivel del dispensario cardiológico más cercano;
• angiografía coronaria en presencia de una forma peligrosa de isquemia, que es necesaria para una mayor selección metodos efectivos tratamiento (a nivel de especialistas Clinica Medica en la región donde vive el paciente).

Solo si se cumplen todos los puntos anteriores, se le puede ofrecer al paciente una operación quirúrgica (meramente por razones médicas).

Métodos de atención médica para pacientes con enfermedad arterial coronaria.

Los pacientes son asignados:

• integral especial terapia de drogas;
• medidas para influir en las paredes internas de los vasos sanguíneos;
• Intervención quirúrgica.

¿Es posible evitar el tratamiento quirúrgico de la enfermedad de las arterias coronarias?

Para una terapia farmacológica exitosa de la enfermedad de las arterias coronarias, el paciente debe:

• Eliminar una serie de factores de riesgo social y psicológico, incluido el rechazo consciente a la adicción a las sustancias psicotrópicas, el consumo de alcohol y el tabaquismo.
• Para normalizar el nivel de colesterol en la sangre, lo que también implica una grave restricción en la nutrición.
• Utilice una terapia hipolipemiante activa.
• Aceptar todo Medidas necesarias para eliminar el exceso de peso.
• Siga estrictamente las prescripciones del médico para el tratamiento de enfermedades concomitantes como, por ejemplo, hipertensión arterial y diabetes, que son acompañantes frecuentes del SII.

EN ALGUNOS CASOS, LA TERAPIA CON MEDICAMENTOS DA UN ALTO EFECTO Y PERMITE EVITAR MÉTODOS DE TRATAMIENTO RADICALES.

Tratamiento médico de la enfermedad de las arterias coronarias: un enfoque integrado

Debe ser pagado Atención especial para la terapia antitrombótica, que requiere un curso de tratamiento completo con el uso de aspirina, clopidogrel y, en algunos casos, heparina fraccionada y no fraccionada. Por lo general, los cardiólogos usan una terapia farmacológica compleja, que consta de varios medicamentos diferentes áreas terapéuticas.

hemodinámica

Al mismo tiempo, es muy importante influir correctamente en la hemodinámica, porque una disminución de la precarga y la poscarga tiene un efecto positivo en la demanda de oxígeno del músculo cardíaco. Para ello, se asigna al paciente una serie de medicamentos oral e intravenoso. Estamos hablando de nitratos, β-bloqueantes, antagonistas del calcio en terapia combinada.

Tratamiento endovascular de la enfermedad arterial coronaria

El tratamiento endovascular es el efecto sobre vasos sanguineos desde adentro Estamos hablando de angioplastia coronaria y colocación de stents en las arterias.

Isquemia cardíaca y cirugía

La operación se lleva a cabo solo si todos los motivos de la necesidad de un injerto de derivación de la arteria coronaria se encontraron durante los exámenes y se confirmaron teniendo en cuenta la medicina basada en evidencia.

Hay tres clases de indicaciones para la enfermedad de las arterias coronarias que utilizan los cardiólogos (y no solo) en todo el mundo.

1. Las indicaciones de primera clase requieren una serie de evidencias fiables y unanimidad absoluta de opinión entre los especialistas (un consejo de médicos) sobre la idoneidad, utilidad y alto grado de efectividad de la intervención quirúrgica en un caso particular.
2. Las indicaciones de clase II sugieren una serie de inconsistencias en la evidencia o las opiniones discrepantes de los profesionales médicos sobre la conveniencia de la cirugía de derivación coronaria. Para mayor claridad, se utiliza una abreviatura especial para indicar el predominio de una opinión positiva o negativa sobre la operación en la votación (IIa o IIb).
3. Los testimonios de clase III se basan en la opinión negativa unánime de todos los médicos sobre la idoneidad y eficacia de la intervención quirúrgica, así como en un conjunto de pruebas médicas innegables.

Los casos individuales de isquemia cardíaca en pacientes también pueden servir como indicación para la cirugía:

• sin síntomas pronunciados con angina de pecho moderada pero estable (estenostenosis, lesión vascular, a menudo compleja);
• con angina estable, a menudo en forma severa;
• en caso de manifestación de angina de pecho inestable y algunos tipos de infarto de miocardio;
• con capacidad funcional reducida del ventrículo izquierdo.

¿Cuáles son las contraindicaciones para la cirugía si el paciente tiene enfermedad arterial coronaria?

Existen una serie de contraindicaciones generalmente aceptadas respecto a cualquier tipo de intervención quirúrgica, así como la prohibición médica de realizar una determinada operación cardíaca por la presencia de cierto alto riesgo para la salud y la vida del paciente. Tales contraindicaciones son conocidas por los médicos y las tienen en cuenta al decidir sobre una operación.

IHD y métodos de intervención quirúrgica.

La revascularización miocárdica directa se lleva a cabo mediante:

• Una operación estandarizada (derivación coronaria) en un músculo cardíaco que no funciona, que utiliza un equipo para crear un flujo de sangre artificial en un corazón detenido.
• El método quirúrgico (injerto de derivación coronaria) sin necesidad de crear un flujo de sangre artificial y con un músculo cardíaco en funcionamiento.
• El uso de un injerto de derivación de arteria coronaria mínimamente invasivo sin flujo sanguíneo creado artificialmente y en un músculo cardíaco en funcionamiento.
• Realización de revascularización híbrida: un complejo de injerto de derivación coronaria mínimamente invasivo y angioplastia arterial. Tal operación por etapas es necesaria en el caso de una lesión de 2 vasos del lecho coronario. La angioplastia de la segunda arteria se realiza después de la derivación dentro de una semana. El procedimiento inverso también es posible.
• El uso de la llamada técnica de ventana de injerto de derivación de arteria coronaria. Durante la operación se utiliza el método de circulación extracorpórea a través de los vasos femorales y endoscopios, con cardioplejía.

IHD y el problema de la muerte después de la cirugía

Las estadísticas de operaciones de derivación coronaria realizadas con éxito en las principales clínicas de cirugía cardíaca en Europa, EE. UU., Canadá, Japón e Israel son en su mayoría positivas. Estamos hablando del 98% (!) de los casos de intervención quirúrgica con resultado favorable.

Pero tal dinámica persiste solo en ausencia de complicaciones postoperatorias. En cuanto a las operaciones realizadas en condiciones de emergencia por síndrome coronario agudo, el número de muertes se eleva al diez por ciento. Las estadísticas desfavorables durante la segunda operación son casi las mismas.

Bypass coronario. Complicaciones típicas

El problema de las complicaciones tras la cirugía de bypass coronario es bastante grave y requiere el desarrollo de técnicas médicas eficaces para eliminarlas.

Preste atención a las complicaciones asociadas con el proceso:

• manifestaciones de un posible IM perioperatorio (infarto de miocardio, que se diagnostica en al menos el 10% de los casos), a veces con síntomas que indican shock cardiogénico y perturbaciones peligrosas en las contracciones rítmicas del músculo cardíaco;
• preservación de insuficiencia cardíaca pronunciada (típica de pacientes con disfunción ventricular izquierda inicial);
• taponamiento cardíaco;
• hipotensión arterial, debido a manifestaciones negativas como shock, taponamiento, sangrado severo, etc .;
• trastornos auriculares y ventriculares peligrosos en el ritmo del corazón y bloqueos.

Intervención quirúrgica en presencia de enfermedad arterial coronaria y el período de incapacidad

Sobre la base de estudios clínicos y práctica quirúrgica a largo plazo, los especialistas han desarrollado un cierto algoritmo para determinar el período de discapacidad en pacientes después de la cirugía de derivación coronaria (con derivación cardiopulmonar).

Esto tiene en cuenta el período favorable necesario de cuatro meses para la rehabilitación completa de las personas que realizan trabajo físico.

Para aquellos que tienen un horario de trabajo libre y se dedican a la aplicación de habilidades mentales, el período para nivelar las consecuencias de la cirugía es de dos meses.

¿Cómo debe comportarse un paciente después de una cirugía cardíaca?

La lista de reglas de conducta necesarias destinadas a acelerar la recuperación:

• Observe el principio de activación temprana del cuerpo. El segundo día después de la cirugía, comience a tratar de levantarse y sentarse.
• participar en especial terapia física(los conjuntos de ejercicios son seleccionados solo por un médico) y reserve tiempo para ejercicios de respiración realizados con la ayuda de trabajadores médicos, familiares o amigos cercanos.
• Esté preparado para un control ECG regular durante varios días después de la admisión a una sala regular.
• No te olvides de las vendas elásticas especiales para piernas. Acostúmbrate a lo que tendrás que usar ahora medias de compresión constantemente. Dichos productos son seleccionados por un médico y se compran solo en centros especializados o en una cadena de farmacias.