Wakez-betegség (polycythemia vera). Policitémia. Tünetek és kezelés

Az igazi policitémia (más görög πολυ - sok, κúτος - sejt és αïμα - vér) vagy eritremia, Vaquez-kór krónikus leukémia, a vérrendszer jóindulatú daganatos folyamatainak csoportjába tartozó, a hematopoiesis összes csíráját, de különösen az eritroidot érinti. Klinikailag ez az eritrociták számának növekedésében nyilvánul meg perifériás vér, a hemoglobinszint emelkedése, a keringő vér viszkozitásának és alvadási képességének növekedése. Egyes esetekben leuko- és trombocitózis lép fel.

A betegség elsősorban az időseknél fordul elő. Sok éven át az eritremia semmilyen módon nem nyilvánulhat meg. Ha fiataloknál fordul elő, ami nagyon ritka, sokkal nehezebb a kép.

A valódi policitémia során a lefolyás három szakaszát különböztetjük meg. A kezdeti betegeknél a fej nehézségi érzése, fülzúgás, fáradtság, szédülés, csökkent mentális teljesítmény, alvászavar és a végtagok hideglelése. Többé-kevésbé külső jellemzők lehet, hogy hiányzik.

A kiterjesztett (erythremiás) szakaszt élénk tünetek kialakulása jellemzi. A leggyakoribb panasz itt a fejfájás, amely néha gyötrelmes migrén formájában jelentkezik, látási problémákkal együtt. Sokan fájdalmat vagy kényelmetlenséget éreznek a szívben, néha angina pectorishoz, fájdalom az epigasztrikus régióban, a csontokban, az ujjbegyekben, a lábujjakban, valamint fogyás, halláscsökkenés, érzelmi labilitás és nagyon gyakran - viszketés.

A fizikális vizsgálat során egy sajátos vöröses-cianotikus elszíneződés hívja fel magára a figyelmet. bőr a sötét cseresznye szín túlsúlyával. Meghatározzák a látható nyálkahártyák vörösségét is. A végtagok ereinek gyakori trombózisának hátterében a lábakon a bőr sötétedése figyelhető meg, és néha trofikus fekélyek. Sok beteg panaszkodik fogínyvérzésre, ok nélküli véraláfutásra.

A betegek 80%-ánál mérsékelt lépmegnagyobbodás észlelhető (súlyos lépmegnagyobbodás már a harmadik, terminális fázisra jellemző). A máj mérete általában megnagyobbodik, és a vérnyomás gyakran emelkedik. A nyálkahártya alultápláltsága következtében gyomorfekély és patkóbél. Megfigyelhető a koszorúér, az agyi és az erek trombózisa Alsó végtagok.

A terminális stádium képét a betegség kimenetele határozza meg: koszorúér-trombózis, májzsugorodás, az ellátó artériák trombózisa és vérzések következtében kialakuló fokális agyi lágyulás, vagy vérszegénységgel járó myelofibrosis, akut leukémia, krónikus myeloid leukémia .

A kezelés tekintetében a Wakez-kór előrehaladott stádiumában citosztatikus terápiát végeznek. Ha a hematopoiesis hypoplasia a hátterében fordul elő, prednizont, anabolikus szereket, B6 és B12 vitaminokat írnak fel, vérátömlesztést végeznek. Átlagosan a remisszió időtartama körülbelül két év, ez idő alatt általában nincs szükség fenntartó terápiára. Tüneti szerekként, helyzettől függően, véralvadásgátlók, thrombocyta-aggregáció gátló szerek, vérnyomáscsökkentő gyógyszerek stb.

A prognózis viszonylag kedvező, a várható élettartam általában 10-15 év, néha eléri a 20 évet. Jelentősen rontja a betegség mielofibrózissá alakulásának állapotát ill akut leukémiaés fejlődött érrendszeri szövődmények halállal fenyegetőzik.

A policitémia egy állandó jellegű daganatos betegség, amelyhez társul keringési rendszer. Megjelenik a feltűnőben. Ezt a véráramlási aktivitás csökkenése követi, ami viszont vérrögök és hipoxia megjelenéséhez vezet, ebben a folyamatban az eritroblaszt csíra károsodik leginkább, és mindez a vér viszkozitásának növekedése miatt. A Wakez Osler-kór elnevezés annak a tudósnak a nevéből származik, aki először leírta.

Ami

Wakez-betegség, mi ez? Leggyakrabban ez a betegség az időseket érinti, de gyakran a férfiak szenvednek. De nem szabad kizárni, hogy a fiatalok nem betegedhetnek meg, és maga az Osler-kór is sokkal nehezebb az életleneknek, mint az időseknek. Ennek a betegségnek genetikai szubkortexe van, és a Wakez-kór okait még a mai napig sem állapították meg, bár már 1892-ben ismerték, de a Wakez-kór kezelésére még mindig vannak lehetőségek.

Tünetek

A betegség kezdeti szakaszában látható tünetek Wakez Osler hiányzik, így a beteg általában nincs tudatában a policitémia jelenlétének, azzal a ténnyel kombinálva, hogy a betegség meglehetősen lassan halad. De amikor a betegség felerősödik, megjelennek a Wakez-kór első tünetei, nevezetesen ez a migrén és szédülés megjelenésében, a koponyán belüli furcsa érzés jelenlétében fejeződik ki.

A betegség progresszív szakaszában a következő tünetek jelentkeznek:

• Az epidermisz viszketése. Gyakran a viszketés érzése fokozódik a bőr vízzel való érintkezése után, amelyet a hisztamin, a prosztaglandin és a szerotonin vérbe való felszabadulása okoz;
• , és az epidermisz árnyalatának megváltozása. Az epidermisz a fiziognómia, a kéz és a nyak területén vöröses árnyalatot kap. Ezenkívül gondos tanulmányozás után észreveheti a nyálkahártya színének változását sötétvörösre kékkel. mert visszér vénák a nyakon, a duzzadt vénák jól láthatóak;
• , ne felejtsd el, hogy a fogínyvérzés számos súlyosabb betegség tünete;
• A máj és a lép megnagyobbodása;
• Kólika a lábakban és az ízületekben.

A Wakez-nek számos egyéb tünete van, amelyek ritkábban fordulnak elő, de Wakez-kórra is utalhatnak: gyors aszténia, homályos látás, halláskárosodás, gyakori hangulatváltozások, letargia. A policitémia kontrollálatlan fogyáshoz, ismétlődő megfázáshoz is társul.

Diagnosztika

A következtetést az orvos határozza meg egy részletes kép megtekintése után, nevezetesen a csontvelő diagnózisa. További szempontok is vannak a Wakez-kór jelenlétének meghatározásában.

Az Osler klinikai tünetei:

• Hirtelen és ellenőrizetlen fogyás;
• A páciens epidermiszének és nyálkahártyájának színének értékelése.
• A lép és a máj trombózisára és azotémiára való hajlam.
• Szédülés.

Egy speciális elemzés eredménye a policitémia mutatója lehet, ha élesen.

Milyen változások következnek be a vérben

A vörösvértestek és a hemoglobin szintjének növekedése, valamint a színindex csökkenése, amely körülbelül egy értéket vesz fel. Az eritrociták szintjének emelkedése miatt a vértérfogat megduplázódhat, a hematokrit akár 65%-os tartományban is változik. A neutrofilek 80%-ra nőnek, és 1,5-2-szeresére nőnek.

Kezelés

A Wakez-kór kezelésének fő módszerei a véralvadás és a kemoterápia.

Az eritrociták és a hemoglobin arányát pedig a szokásos értékre hozza a vérkeringés csökkentésével. A phlebotomia térfogata eljárásonként 500 milliliter. Az ilyen eljárásokat hematológus felügyelete alatt kell elvégezni, 2 napos időközönként, és így tovább, amíg a hemoglobinindex vissza nem tér a normál értékre 140-150, és le nem csökkenti szintjét 45% -ra. Ez a módszer abból a szempontból hasznos, hogy csökkenti az epidermisz irritációját és serkenti a csontvelőt, stabilizálja annak munkáját. A phlebotomiát gyakran kemoterápiával együtt alkalmazzák.

A kemoterápiát az eritrociták és a vérlemezkék hibernálására használják, megakadályozva azok regenerálódását. Ehhez az eljáráshoz néhány farmakológiai készítmények több csoportba tartozók: imifosz, mielbromol, myelosan, chlorambucil. Minden betegnek eredeti kezelési rendje lesz, amelyet a kezelőorvos választ ki.

Monitoring

Ha a Wakez-kór valóban be van állítva, akkor valószínűleg minden pozitívan végződik, mert a policitémia gyakran jóindulatúan fordul elő. A beteg nagyon sokáig bírja, különösen, ha használják modern módszerek kezelés.

A betegség kiindulópontja gyakran a májcirrhosis, vagy a mieloid leukémia. Ezért a Wakez-kór korai stádiumában történő felismerése érdekében mindig legalább félévente egyszer szükséges orvosi vizsgálatot végezni.

Ez a folyamat leginkább az eritroblaszt csírát érinti. A vörösvértestek többletszáma jelenik meg a vérben, de növekszik, de kisebb mértékben a vérlemezkék és a neutrofil leukociták száma is. A sejtek normális morfológiai megjelenésűek. A vörösvértestek számának növelésével nő a vér viszkozitása, és nő a keringő vér tömege. Ez az erekben a véráramlás lelassulásához és a vérrögök képződéséhez vezet, ami a szervek vérellátásának romlásához és hipoxiához vezet.

A betegséget először Vaquez írta le ebben az évben. 1991-ben Osler azt javasolta, hogy a betegség a csontvelő fokozott aktivitásán alapul. Különálló nozológiai formaként az erythremiát is kiemelte.

A polycythemia vera felnőttek betegsége, gyakoribb az időseknél, de előfordul fiatalok és gyermekek körében is. A betegség sok éven át nem érezteti magát, tünetek nélkül halad. Különféle tanulmányok szerint a betegek átlagéletkora 60 év és 70-79 év között mozog. A fiatalok ritkábban betegszenek meg, de betegségük súlyosabb. A férfiak valamivel gyakrabban betegszenek meg, mint a nők, az arány körülbelül 1,5:1,0, a fiatal és középkorú betegek körében a nők dominálnak. Családi hajlamot állapítottak meg erre a betegségre, ami genetikai hajlamot jelez rá. A krónikus mieloproliferatív betegségek közül az erythremia a leggyakoribb. A prevalencia 29:100 000.

A policitémia oka

Az utóbbi időben epidemiológiai megfigyelések alapján feltételezések születtek a betegség és az őssejtek átalakulásával való kapcsolatáról. Létezik a JAK 2 tirozin kináz (Janus kinase) mutációja, ahol a 617-es pozícióban a valint fenilalanin váltja fel, de ez a mutáció más hematológiai betegségekben is előfordul, de leggyakrabban policitémiával.

Klinikai kép

NÁL NÉL klinikai megnyilvánulásai betegség uralja megnyilvánulásai rengeteg és szövődmények kapcsolódó vaszkuláris trombózis. A betegség fő megnyilvánulásai a következők:

• A bőrvénák tágulása és a bőrszín megváltozása

• Az eritromelalgia jelenléte

Ezek rövid ideig tartó, elviselhetetlen égő fájdalmak a kéz- és lábujjak hegyén, a bőr kipirosodásával és lila cianotikus foltok megjelenésével kísérve. A fájdalom megjelenése a vérlemezkék megnövekedett számával és a mikrotrombusok megjelenésével magyarázható a kapillárisokban. Az erythromelalgia esetén jó hatást figyeltek meg az aszpirin bevétele

• A lép megnagyobbodása (splenomegalia)

Az erythemia gyakori tünete a lép megnagyobbodása. változó mértékben, de a máj is megnagyobbodhat. Ennek oka a túlzott vérellátás és a hepato-lienális rendszer részvétele a mieloproliferatív folyamatban.

• Fekélyek kialakulása a nyombélben és a gyomorban

• A vérrögök előfordulása az edényekben

• Fájdalom a lábakban

Sok beteg panaszkodik tartós lábfájdalomra, melynek oka az erythrémiával és eritromelalgiával társuló, elpusztító endarteritis.

• Fájdalom a lapos csontokban

Lapos csontok ütögetésekor és megnyomásakor fájdalmasak, ami gyakran megfigyelhető csontvelő-hiperplázia esetén.

• Általános panaszok

A szervek vérkeringésének romlása a betegek fáradtságra vonatkozó panaszaihoz vezet, fejfájás, szédülés, fülzúgás, fej kipirulása, fáradtság, légszomj, legyek a szemében, homályos látás. Az artériás nyomás megnövekedett, ami az érrendszer kompenzációs válasza a vér viszkozitásának növekedésére. Gyakran alakul ki szívelégtelenség, myocardiosclerosis.

A polycythemia vera laboratóriumi mutatói

Az eritrociták száma megnövekedett, és általában 6 × 10¹²-8 × 10¹² 1 literben vagy még ennél is nagyobb.
A hemoglobin 180-220 g / l-re emelkedik, a színindex kevesebb, mint egy (0,7-0,6).
A keringő vér teljes térfogata jelentősen megnövekszik - 1,5-2,5-szeresére, elsősorban a vörösvértestek számának növekedése miatt. A hematokrit (az eritrociták és a plazma aránya) drámaian megváltozik az eritrociták számának növekedése miatt, és eléri a 65% vagy annál nagyobb értéket.

A retikulociták száma a vérben 15-20 ppm-re emelkedik, ami a vörösvértestek fokozott regenerációját jelzi.

Az eritrociták polikromáziája megfigyelhető, a kenetben egyedi eritroblasztok találhatók.

A leukociták száma 1,5-2-szeresére nőtt 10,0 × 10 9 -12,0 × 10 9-re literenként. Egyes betegeknél a leukocitózis magasabb számokat ér el. A növekedés a neutrofilek miatt következik be, amelyek tartalma eléri a 70-85% -ot. Szúrás van, ritkábban myelocytás eltolódás. Az eozinofilek száma nő, ritkábban a bazofilek száma.

A vérlemezkék száma literenként 400,0 × 10 9 -600,0 × 10 9-re emelkedett, és néha több is. A vér viszkozitása jelentősen megnő, az ESR lelassul (1-2 mm óránként).

Növekszik a szint húgysav

A policitémia szövődményei

A betegség szövődményei az agy, a lép, a máj, az alsó végtagok, ritkábban a test más területeinek artériás és vénás ereinek trombózisa és embóliája miatt fordulnak elő. Lépinfarktus, ischaemiás stroke, szívinfarktus, májcirrhosis, comb mélyvénás trombózisa alakul ki. A trombózis, vérzés, erózió és a gyomor és a nyombélfekély mellett vérszegénység is megfigyelhető. Nagyon gyakran cholelithiasis és urolithiasis alakul ki a húgysav koncentrációjának növekedése miatt. nephrosclerosis

Diagnosztika

A polycythemia vera diagnózisában nagy jelentősége van a betegség klinikai, hematológiai és biokémiai mutatóinak felmérésének. Jellegzetes megjelenés beteg (a bőr és a nyálkahártyák specifikus elszíneződése). A lép, a máj megnagyobbodása, a trombózisra való hajlam. Változások a vérparaméterekben: hematokrit, vörösvértestek, leukociták, vérlemezkék száma. A keringő vér tömegének növekedése, viszkozitásának növekedése, alacsony ESR, az alkalikus foszfatáz, a leukociták, a szérum B 12-vitamin tartalmának növekedése. Ki kell zárni azokat a betegségeket, ahol hipoxia és nem megfelelő B-vitamin-kezelés áll fenn. 12.
A diagnózis tisztázása érdekében trepanobiopsziát és a csontvelő szövettani vizsgálatát kell végezni.

A polycythemia vera megerősítésére leggyakrabban használt mutatók a következők:

1. A keringő vörösvértestek tömegének növekedése:
   • férfiaknak - 36 ml / kg,
   • nőknek - több mint 32 ml / kg
2. A hematokrit emelkedése férfiaknál >52%, nőknél >47%, férfiaknál >185g/l, nőknél >165g/l
3. Telítettség artériás vér oxigén (több mint 92%)
4. A lép megnagyobbodása - splenomegalia.
5. Fogyás
6. Gyengeség
7. izzadó
8. Nincs másodlagos eritrocitózis
9. Genetikai rendellenességek jelenléte a csontvelősejtekben, kivéve a Philadelphia kromoszóma transzlokáció vagy az átrendezett BCR ABL gén jelenlétét
10. Kolóniaképződés eritroid sejtek által in vivo
11. 12,0×10 9 l-nél nagyobb leukocitózis (hőmérsékletreakció hiányában fertőzések, mérgezések).
12. Thrombocytosis több mint 400,0×10 9 literenként.
13. Az alkalikus foszfatáz tartalmának növekedése a neutrofil granulocitákban több mint 100 egységgel. (fertőzés hiányában).
14. Szérum B 12-vitamin szint - több mint 2200 ng
15. Alacsony eritropoetin
16. A csontvelő-punkció és a trepanobiopsziával kapott pontszövet szövettani vizsgálata a megakariociták számának növekedését mutatja.

Diagnosztikai algoritmus

A diagnózis felállításának algoritmusa a következő:

1. Határozza meg, hogy a betegnek van-e:
   • A. a hemoglobin növekedése vagy B. a hematokrit emelkedése
   • B. splenomegalia a vérlemezkék vagy a leukociták számának növekedésével vagy anélkül
   • D. portális véna trombózis
2. Ha igen, akkor a másodlagos policitémiát ki kell zárni.
3. Ha a másodlagos policitémia kizárt, folytassa az algoritmust:

Ha a betegnek három fő kritériuma van, vagy az első két fő kritérium két mellékessel kombinálva: akkor hematológus konzultációra van szükség, mivel a polycythemia vera diagnózisához minden adat rendelkezésre áll.

Nagy kritériumok:

• a keringő vörösvértestek tömegének növekedése:
  • férfiaknak - 36 ml / kg,
  • nőknek - több mint 32 ml / kg
• az artériás vér oxigénnel való telítettsége (több mint 92%)
• lép megnagyobbodása - splenomegalia

Kis (kiegészítő) kritériumok

• a vérlemezkék számának növekedése
• a leukociták számának növekedése
• az alkalikus foszfatáz növekedése
• B12-vitamin növekedése

akkor van igazi policitémiaés hematológus vizsgálata szükséges.

Ezenkívül meghatározható az eritroid telepek növekedésének jelenléte eritropoetint nem tartalmazó tápközegben, az eritropoetin szintje (elemzési érzékenység 70%, specificitás 90%), a csontvelő-pont szövettana,

Megkülönböztető diagnózis

A differenciáldiagnózist másodlagos (abszolút és relatív) eritrocitózissal végezzük.

Kezelés

A kezelés a vér viszkozitásának csökkentésén és a szövődmények - trombózis és vérzés - elleni küzdelemen alapul. A vér viszkozitása közvetlenül összefügg a vörösvértestek számával, ezért a véralvadás és a kemoterápia (cytoreduktív terápia), amelyek csökkentik a vörösvértestek tömegét, használatosak a polycythemia vera kezelésében. A véralvadás továbbra is az erythemia vezető kezelése. Ezenkívül tüneti szereket is alkalmaznak. A beteg kezelését és megfigyelését hematológusnak kell végeznie.

köpölyözés

Eritrocitoferézis

A vérzést sikeresen helyettesítheti az eritrocitoferézis.

Citoreduktív terápia

Azoknál a személyeknél nagy kockázat trombózis esetén véralvadással együtt, vagy ha a hematokritot csak vérvétellel nem sikerül fenntartani, citoreduktív terápiát végzünk.

A vérlemezkék és eritrociták proliferációjának elnyomására különböző gyógyszerek farmakológiai csoportok: antimetabolitok, alkilező és biológiai anyagok. Minden gyógyszernek megvannak a saját használati jellemzői és ellenjavallatai.

Rendeljen hozzá imifoszt, mielozánt (buszulfán, milerán), mielobromolt, klorambucilt (leukeránt). Az utóbbi években hidroxi-karbamidot (hydrea, litalir, szirea), pipobrománt (vercit, amedel) használnak. A hidroxi-karbamid alkalmazása idősebb korcsoportok számára javasolt. Biológiai anyagok közül rekombináns interferon α-2b (intron) kerül felhasználásra, amely elnyomja a mieloproliferációt. Interferon alkalmazásakor a vérlemezkék szintje nagyobb mértékben csökken. Az interferon megakadályozza a thromboemorrhagiás szövődmények kialakulását, csökkenti a viszketést.

Az elmúlt években a radioaktív foszfor (32 P) felhasználása szűkült.

phlebotomia hidroxi-karbamiddal

interferon plusz alacsony dózisú aszpirin

phlebotomia hidroxi-karbamiddal és alacsony dózisú aszpirinnel

flebotómia interferonnal és alacsony dózisú aszpirinnel

A policitémia szövődményeinek kezelése

A trombózis és az embólia megelőzésére dezaggregációs terápiát alkalmaznak: acetilszalicilsav adagban (50-100 mg naponta), dipiridamol, tiklopedin-hidroklorid, trental. Egyidejűleg jelöljön ki heparint vagy fraxiparint.
A piócák használata hatástalan.
A bőr viszketésének csökkentésére használható antihisztaminok- antihisztamin rendszerek blokkolók H1 rendszerek - (zyrtec) és paraxetin (paxil).

Vashiány esetén használja:

• androgén gyógyszerek: winebanin (Winobanin (Danazol®)
• eritropoetin
• talidomid (önmagában vagy kortikoszteroid hormonokkal együtt)
• lenalidamid (revlemid) kortikoszteroid hormonokkal kombinálva

Az autoimmun kialakulásával hemolitikus anémia kortikoszteroid hormonok alkalmazása látható.

A húgysav szintjének csökkentésére - allopurinol, interferon α.

A csontvelő-transzplantációt ritkán alkalmazzák policitémia esetén, mivel maga a csontvelő-transzplantáció rossz eredményekhez vezethet.

Citopénia, anémiás és hemolitikus krízisek esetén kortikoszteroid hormonok (prednizolon) javallt, anabolikus hormonok, B-vitaminok.

Splenectomia csak súlyos hypersplenismus esetén lehetséges. A fejlődés feltételezése mellett - lásd Polycythemia vera.

Polycythemia vera (erythremia, Wakez-kór, polycythemia erythema) - PV - krónikus daganatos mieloproliferatív betegség, amely őssejtkárosodással, három vérképzőszervi vonal proliferációjával, a vörösvértestek és kisebb mértékben a fehérvérsejtek és vérlemezkék fokozott termelésével jár. A betegség egy bizonyos szakaszában a lép mieloid metapláziája csatlakozik.

A polycythemia vera előfordulási gyakorisága évente körülbelül 1 véletlenszerű 100 000 lakosra vetítve, és az utóbbi években egyértelműen emelkedő tendenciát mutat. A férfiak valamivel gyakrabban betegek, mint a nők (1,2: 1). Átlagos életkor betegek - 60 évesek, 40 év alatti betegek csak 5%.

Etiopatogenezis. A Polycythemia vera egy klonális neoplasztikus betegség, amely a vérképző őssejt átalakulásán alapul. Mivel a rosszindulatú átalakulás a pluripotens őssejt szintjén megy végbe, a folyamatban mindhárom hematopoietikus vonal részt vesz. A PV-ben szenvedő betegeknél a pluripotens őssejt közelében megnövekedett a CFU-GEMM (telepképző egységek - granulocita, eritroid, makrofág és megakariocita) - prekurzor sejtek tartalma. Sejttenyészetben ezek a sejtek aktívan szaporodnak eritropoetin hiányában. Az alacsony szérum eritropoetinszint a PV sajátossága. NÁL NÉL csontvelő túlnyomórészt eritroid sejtek, valamint granulocita és megakariocita hajtások hiperpláziája van. Jellemző tulajdonsága a polimorf megakariociták klasztereinek jelenléte (a kicsitől az óriásig). A myelofibrosis ritkán figyelhető meg a diagnózis idején, de a betegség hosszan tartó lefolyása esetén egyértelműen megnyilvánul. Fokozatosan növekszik a retikulin és kollagén rostok száma, mielofibrózis alakul ki és a myelopoiesis csökken. Növekszik a keringő eritrociták tömege (MCE), nő a hematokrit, nő a vér viszkozitása (jelentősen megnő a hemoglobin tartalma a vérben (180 g / l-ről és a felett), az eritrociták (6,6 x 10 12 / l-ről) és a hematokrit index (55% felett) Ezek a tényezők a thrombocytosis mellett a mikrokeringés romlásához és tromboembóliás szövődményekhez vezetnek. Ezzel párhuzamosan a lép mieloid metapláziája csatlakozik. PV-ben nincs specifikus citogenetikai marker, anomáliák.

Klinikai kép a betegség lefolyásával változik, és főként a betegség stádiuma határozza meg. A hazai szakirodalomban a PV négy stádiumát szokás megkülönböztetni, amelyek a betegek csontvelőjében és lépében fellépő kóros folyamatokat tükrözik.

Szakasz:

I - kezdeti, tünetmentes (5 év vagy több):

lép nem tapintható

mérsékelt eritrocitózis

mérsékelt sokaság

panmyelosis a csontvelőben

érrendszeri és trombotikus szövődmények lehetségesek, de nem gyakoriak

A betegség külső megnyilvánulásai - rengeteg, acrocyanosis, erythromelalgia (égő fájdalom, paresztézia az ujjbegyekben) és bőrviszketés mosás után. Az MCE és ennek következtében a keringő vér térfogatának növekedése artériás magas vérnyomáshoz vezet. Ha a beteg korábban szenvedett magas vérnyomás, akkor a vérnyomás szintje emelkedik, a vérnyomáscsökkentő terápia hatástalanná válik. A szívkoszorúér-betegség, az agyi érelmeszesedés megnyilvánulásai súlyosbodnak. Mivel az MCE fokozatosan növekszik, rengeteg, az eritrociták és a hemoglobin számának növekedése, számos betegnél a mikrokeringési zavar jelei jelennek meg a diagnózis felállítása előtt 2-4 évvel.

II - erythremiás, telepített (10-15 év):

A. A lép mieloid metapláziája nélkül

általános állapota zavart

súlyos bőség (Hb 200 g/l vagy több)

trombózisos szövődmények (stroke, miokardiális infarktus, az ujjbegyek nekrózisa)

panmyelosis

eritromelalgia (végtag- és csontfájdalom)

A perifériás vér képében az erythrocytosis mellett gyakran neutrofilia is előfordul a leukocita képlet balra tolódásával az egyes mielociták felé, valamint basophilia és thrombocytosis. A csontvelőben teljes három növekedésű hiperplázia észlelhető kifejezett megakariocitózissal, és lehetséges a retikulin myelofibrosis. De a betegség ezen szakaszában a lép mieloid metapláziája (MMS) még mindig hiányzik, és a megfigyelt splenomegalia az eritrociták és vérlemezkék fokozott elválasztásának köszönhető. Az érrendszeri szövődmények gyakoribbak és súlyosabbak, mint a betegség első szakaszában. A trombózis patogenezisében fontos szerepet játszik az MCE növekedése, amely a vér viszkozitásának növekedéséhez és a véráramlás lelassulásához, trombocitózishoz és endothel diszfunkcióhoz vezet. Az artériás véráramlás károsodásával járó ischaemia a betegek 24-43%-ában fordul elő. Az agy ereinek trombózisa, a hasüregi artériák koszorúér- és vérellátó szervei dominálnak. A vénás trombózis a betegek 25-30%-ában fordul elő, és a PV-ben szenvedő betegek körülbelül egyharmadának a halálozási oka. A portális rendszer és a mesenterialis vénák gyakori trombózisa. Számos betegnél a trombózisos szövődmények válnak a PV megnyilvánulásává. A Polycythemia verát vérzéses szindróma kísérheti: gyakori orrvérzés és foghúzás utáni vérzés. A hypocoaguláció a fibrinogén fibrinné való átalakulásának lelassulására épül, ami a hematokrit növekedésével arányos, és a vérrög visszahúzódásának megsértésén alapul. A gyomor és a nyombél eróziója és fekélye a PV zsigeri szövődményeinek számít.

B. A lép mieloid metapláziájával (MMS).

hepatosplenomegalia

rengeteg mérsékelten kifejeződik

panmyelosis

fokozott vérzés

trombotikus szövődmények

Növekszik a splenomegalia, nő a leukociták száma, a leukocita képlet balra tolódása hangsúlyosabbá válik. A csontvelőben - panmyelosis; fokozatosan retikulin és fokális kollagén mielofibrózis alakul ki. Az eritrociták és a vérlemezkék száma némileg csökken a lépben történő fokozott pusztulásuk, valamint a hematopoietikus szövet rostos szövetekkel való fokozatos helyettesítése miatt. Ebben a szakaszban a betegek állapotának stabilizálódása figyelhető meg, a hemoglobin, az eritrociták és a vérlemezkék szintje terápiás intézkedések nélkül megközelíti a normát.

III - vérszegény:

anémiás s-m (akár pancitopénia)

súlyos mielofibrózis

máj, lép megnagyobbodott

A csontvelőben a kollagén mielofibrózis fokozódik és a myelopoiesis csökken. A hemogram vérszegénységet, thrombocytopeniát, pancitopéniát mutat. NÁL NÉL klinikai kép betegségek, anémiás és vérzéses szindrómák léphetnek fel, fokozódik a splenomegalia és a cachexia. A betegség kimenetele akut leukémiává és myelodysplasiás szindrómává (MDS) alakulhat át.

Diagnosztika. Jelenleg az American Polycythemia Vera Study Group (PVSG) által kidolgozott kritériumokat alkalmazzák a polycythemia vera diagnózisának megállapítására. Ön-

1) a keringő eritrociták tömegének növekedése (több mint 36 ml / kg férfiaknál és több mint 32 ml / kg nőknél);

2) az artériás vér normális telítettsége oxigénnel (pO2 92% felett);

3) splenomegalia.

1) trombocitózis (a vérlemezkeszám 400 x 10 9 /l felett);

2) leukocitózis (a leukociták száma több mint 12 x 10 9 / fertőzés jelei nélkül);

3) alkalikus foszfatáz aktivitás (100 egység feletti neutrofilek láz vagy fertőzés hiányában);

4) magas B12-vitamin-tartalom (több mint 900 pg/ml).

A PV diagnózisa akkor tekinthető megbízhatónak, ha a betegnek mindhárom A kategóriás tünete van, vagy ha az A kategóriás első és második, valamint a B kategóriás bármely két tünete jelen van.

Jelenleg a csontvelő jellegzetes szövettani képe tekinthető a legfontosabb diagnosztikai jelnek; az eritroid, granulocita és megakariocita hajtások sejtjeinek hiperpláziája az eritroid túlsúlyával, a polimorf megakariociták felhalmozódása (a kicsitől az óriásiig). A myelofibrosis ritkán figyelhető meg a diagnózis idején, de a betegség hosszú lefolyásával válik megkülönböztethetővé.

Az I. stádiumban az izolált eritrocitózissal jellemezhető valódi policitémiát meg kell különböztetni a másodlagos eritrocitózistól, amely a szervezet bármely kóros folyamatára adott válasz, és lehet igaz és relatív is.

A relatív eritrocitózis a hemokoncentráció következménye, vagyis az MCE normális, de a plazma térfogata csökken, ami a szervezet kiszáradása esetén figyelhető meg (például diuretikumok szedése, polyuria cukorbetegségben szenvedő betegeknél, hányás és hasmenés), veszteség nagy mennyiségű plazma égési sérülések során.

A valódi másodlagos eritrocitózis (az MCE megnövekedett, a hematokrit megnövekedett) az eritropoetin fokozott termelésének köszönhető. Ez utóbbi kompenzációs jellegű, és a szöveti hipoxia okozza jelentős tengerszint feletti magasságban élőknél, szív- és érrendszeri és légzőrendszeri patológiás betegeknél, valamint dohányosoknál. Ebbe a kategóriába tartoznak az örökletes hemoglobinopátiában szenvedő betegek is, akiket a hemoglobin fokozott oxigénaffinitása jellemez, amely a szervezet szöveteiben kisebb mennyiségben szabadul fel. Az eritropoetin nem megfelelő termelése vesebetegségekben (hidronephrosis, vaszkuláris patológia, ciszták, daganatok, veleszületett rendellenességek), hepatocelluláris karcinóma, nagy méh myoma esetén figyelhető meg. Lényeges differenciáldiagnosztikai jel az eritropoetin szintje a vérszérumban.

Kezelés. A betegség kezdeti szakaszában javasolt a véralvadás alkalmazása, ami nagymértékben enyhíti a pletorikus szindróma megnyilvánulásait. A hematokrit (és a hemoglobin normál értékre) csökkentésére a választott módszer a phlebotomia (exfúzió), amely akkor javasolt, ha a hematokrit meghaladja a 0,54-et. A kezelés célja a nőknél 0,42 alatti, a férfiaknál 0,45 alatti hematokrit.A modern körülmények között a véralvadást erythrocytapheresis helyettesítheti. Ezenkívül a véralvadás megkönnyítése és a trombózisos szövődmények megelőzése érdekében a betegek vérlemezke-gátló kezelést kapnak (aszpirin, reopoligliukin stb.). A PV előrehaladott II. stádiumában a kezelési módszer kiválasztása talán a legnehezebb feladat. Az erythrocytosis mellett a betegek leukocitózisban és trombocitózisban szenvednek, és ez utóbbiak igen magas számokat is elérhetnek. Egyes betegek már tapasztaltak bármilyen trombózisos szövődményt, és az exfúziók növelik a trombózis kockázatát.

A terápia egyénre szabásakor figyelembe kell venni a betegek életkorát. Tehát az 50 évnél fiatalabb betegek kezelése, akiknek a kórtörténetében nem szerepel thromboticus szövődmény és súlyos hyperthrombocytosis (< 1000,0 х 10 9 /л) может быть ограничено только кровопусканиями в сочетании с терапией аспирином (или без него) в дозе 100-375 мг в день.

Azokat a 70 év feletti betegeket, akiknek anamnézisében trombotikus szövődmények és súlyos hyperthrombocytosis szerepel, mieloszuppresszív gyógyszerekkel kezelik. A thromboticus szövődményektől és súlyos hyperthrombocytosistól mentes 50-70 éves betegek myelosuppresszív szerekkel vagy phlebotomiával kezelhetők, bár ez utóbbi növelheti a thromboticus szövődmények kockázatát.

Jelenleg a PV kezelésére a véralvadó és thrombocyta-aggregációt gátló szerek mellett elsősorban a hidroxi-karbamidot és az alfa-interferont, ritkábban a buszulfánt, külföldön pedig az anagrelidet alkalmazzák. A hidroxi-karbamid lehet a választott gyógyszer, ha a PV-ben szenvedő betegek súlyos leukocitózisban és trombocitózisban szenvednek. Fiatal betegek esetében azonban a hidroxi-karbamid alkalmazását korlátozza mutagén és leukogén hatása. A hidroxi-karbamid mellett az interferon-alfát széles körben alkalmazzák a PV kezelésében. Először is, az IF-a jól elnyomja a patológiás proliferációt, és nincs leukemogén hatása. Másodszor, a hidroxi-karbamidhoz hasonlóan jelentősen csökkenti a vérlemezkék és a leukociták termelését. speciális figyelem megérdemli az IF-a azon képességét, hogy megszünteti a vizes kezelés okozta viszketést.

aszpirint tartalmaz napi adag 50-250 mg általában kiküszöböli a mikrokeringési zavarokat. Ennek a gyógyszernek vagy más thrombocyta-aggregáció-gátlónak a terápiás vagy profilaktikus célú alkalmazása minden PV-ben szenvedő beteg számára javasolt.

Sajnos jelenleg nincs hatékony kezelés az IP III anémiás stádiumára. A terápia a palliatív ellátásra korlátozódik. Az anémiás és hemorrhagiás szindrómát vérkomponensek transzfúziójával korrigálják. Beszámoltak a hematopoietikus őssejt-transzplantáció hatékonyságáról PV-ben szenvedő betegeknél a myelofibrosis stádiumában, splenomegaliával és pancitopéniával, valamint akut leukémiává vagy MDS-vé alakulva. A betegek hároméves túlélése a transzplantáció után 64% volt.

Előrejelzés. A hosszú és bizonyos esetekben kedvező pálya ellenére az IP igen komoly betegségés tele van végzetes szövődményekkel, amelyek csökkentik a betegek várható élettartamát. A legtöbb gyakori ok a betegek halálozása a trombózis és az embólia (30-40%). A posztpolicitémiás myelofibrosis (PV III. stádium) stádiumában lévő betegek 20-50% -ában akut leukémiává alakul át, amely kedvezőtlen prognózisú - a hároméves túlélési arány mindössze 30%.

A policitémia (a Wakez-kór szinonimája) az krónikus betegség hematopoietikus rendszer, amelyet nemcsak a vörösvértestek, hanem a leukociták és a leukociták számának, teljes vértérfogatának tartós növekedése, valamint a csontvelő fokozott termelése jellemez.

A policitémia a leukémiák csoportjába tartozik. A kóros anatómiai éles rengeteget tár fel belső szervek, gyakran ér trombusok, szívrohamok, vérzések. A csontvelőben egy eritroblaszt csíra hiperpláziája (sejtes elemek növekedése), a diaphysisben csőszerű csontok- a zsíros csontvelő átalakulása vörössé.

A policitémia fokozatosan alakul ki, és progresszív lefolyású. Klinikailag cianotikus árnyalatú sötétvörös bőr, rengeteg nyálkahártya, lehetséges fogíny-, gyomor-, bél-, méhvérzéssel, lép- és májnagyobbodás, magas vérnyomás. A vérben az eritrociták (6 000 000-10 000 000), a hemoglobin (20-23 g%) tartalma megemelkedik, 1 vagy akár 2 óra alatt lelassul 1 mm-re.

A folyamat lefolyása hosszú, a prognózis romlik, ha a létfontosságú szervek edényei fejlődnek.

Kezelés - kórházban ismételt vérvétellel, citosztatikus gyógyszerekkel (mielosan, imifosz, mielobromol).

Policitémia vörös, igaz (polycythaemia, rubra, vera; görögül poly - sok, kytos - sejt és haima - vér; szinonimája: erythremia, Wakez-kór) - a hematopoietikus apparátus ismeretlen etiológiájú krónikus betegsége, amelyet a vérképzőszerv tartós növekedése jellemez. a vörösvértestek száma és a teljes vértérfogat a véráram tágulásával, a lép növekedésével és a csontvelő aktivitásának növekedésével, valamint a hiperplasztikus folyamat nemcsak az eritropoézist, hanem a leuko- és thrombocytopoiesist is érinti.

A közelmúltban kialakult a patogenezis neoplasztikus elmélete. A policitémia önálló betegségnek számít, és a myeloproliferatív leukémiák csoportjába tartozik, krónikus eritromyelózisnak tekintve (lásd), az erythropoiesis funkciójának domináns növekedésével.

A kóros anatómia a belső szervek éles sokaságát tárja fel, gyakran érrendszeri trombusokat, szívrohamokat, vérzéseket. A lép megnagyobbodott, kemény, sötétkék-vörös. A máj gyakran megnagyobbodik, és cirrhotikus lehet. A csőcsontok diaphysisében - a zsíros csontvelő vörössé való átalakulása. A csontvelőben és a hematopoiesis extramedulláris gócaiban lévő eritroblaszt csíra hiperplázia megtartja a szokásos regenerációt, a mieloid szövet hiperpláziája néha a leukémiához hasonlít. A megakariocita apparátus jelentős hiperpláziája. Ezeket az elváltozásokat a klinikán is kimutatják a szegycsont punkciójával, és egyértelműbben az ilium trepanobiopsziával.

Klinikai lefolyás és tünetek. A policitémia leggyakrabban idős korban (40-60 év) alakul ki, azonban a betegség fiatal, sőt gyermekkor. A betegség általában lassan fejlődik ki. A betegek várható élettartama a betegség észlelésének pillanatától számítva átlagosan eléri a 13,3 évet [Lawrence (J. N. Lawrence)], sőt egyes esetekben akár 30 évet vagy még többet is (E. D. Oak és M. A. Yasinovsky).

Jellemző a bőrszövet speciális színe (eritrózis): intenzív sötétvörös cseresznye árnyalattal, bőrszín, különösen az arcon és a végtagok távolabbi részein; a nyálkahártyák élénkvörösek, gyakran cianotikusak; a scleralis erek befecskendezése észrevehető, az íny meglazul, gyakran vérzik, fogágybetegség észlelhető. A keringő vér tömegének 2-4-szeres növekedésével járó bőség, viszkozitásának növekedésével jelentősen befolyásolja az állapotot a szív-érrendszerés a vérkeringés, a véráramlás sebessége 2-3-szorosára vagy többre csökken. A hipertónia az egyik legfontosabb gyakori tünetek policitémia. Lehetetlen kizárni a policitémia és a magas vérnyomás kombinációját. Nagy jelentőségűek a perifériás erek elváltozásai, amelyek obliteráló thromboangiitis kialakulásával, és néha az artériák elzáródása gangrénával, trombózissal agyi erek, koszorúerek, lép- és veseartériák szívinfarktus kialakulásával, a portális véna és ágainak trombózisával. Vérzés van az orrból, az ínyből, a gyomorból, a belekből, a méhből stb., vérzések az agyban, hasi üreg, lép.

Szabálysértések idegrendszer a betegség kezdetétől fogva előfordulnak. Összesítve neurológiai tünetek külön szindrómák különböztethetők meg: elégtelenség agyi keringés, neurasztén, diencephaliás, vegetatív-vaszkuláris, polyneuritis és eritromelalgia.

Splenomegalia az esetek 2/3-3/4-ében figyelhető meg. A máj megnagyobbodása és megvastagodása 1/3-1/2 betegnél figyelhető meg.

A vesék állapotában nincsenek jelentős változások.

Az eritrociták száma 1 ml3 vérben általában 6-10 millió, egyes esetekben - 12 millió A retikulociták százalékos aránya viszonylag alacsony. A hemoglobin tartalma eléri a 120-140%-ot (20-23 g%), ritkán magasabb. A színindex egy alatt van. A leukociták száma megnövekedett (a betegek több mint 1/2-ében), és néha eléri a 20 000-25 000-et vagy többet 1 mm 3 -enként, főként a neutrofilek miatt, amelyek balra tolódnak a metamielocitákhoz és mielocitákhoz. A legnagyobb szám leukociták és a fiatalabb formák megjelenése figyelhető meg a mieloid leukémia kialakulásával. A vérlemezkék száma is nagyrészt növekszik - akár 600 000-re, sőt néha akár 1 millióra vagy még többre is 1 mm 3 -ben. A ROE 1 mm-re lelassul 1, sőt 2 órára. Az eritrociták és a plazma tömegtérfogata közötti arány a hematokrit segítségével 85:15-re nő. Meglehetősen gyakoriak a fájdalmak a csontokban a szövetük szerkezetének megváltozásával, különösen a hosszú csőszerű csontok epimetaphysiseiben.

NÁL NÉL korai szakaszaiban diagnosztikai érték megszerzi a neurovaszkuláris rendellenességek megjelenését. A policitémia kifejezett képével a felismerés elsősorban a klasszikus triádon alapul: erythrosis, polyglobulia, splenomegalia. A policitémiát meg kell különböztetni számos olyan állapottól, amelyekre az egységnyi vér térfogatára jutó vörösvértestek számának növekedése is jellemző – ez az úgynevezett poliglobulia vagy eritrocitózis. A hamis poliglobulia nem jár együtt a vörösvértestek számának valódi növekedésével a perifériás vérben, hanem a vér megvastagodása miatt fordul elő, például jelentős hasmenéssel és hányással (például kolerával), fokozott verejtékezéssel és bőséges diurézis. A tünetekkel járó polyglobulia relatív lehet, ha a perifériás vérben megnő a vörösvértestek száma, főként azok újraeloszlása ​​miatt (amikor a lerakódott vér felszabadul), például gyors magasságra emelkedés, akut szív- és tüdőelégtelenség során.

Különösen fontos a megkülönböztető diagnózis valódi abszolút poliglobuliát szerez a csontvelő eritropoézisének reaktív növekedésével. Leggyakrabban hosszú távú anoxikus állapothoz kapcsolódik: magas hegyvidéki területek lakosainál születési rendellenességek szív, szerzett hibák súlyos keringési elégtelenséggel, ágszklerózis pulmonalis artéria, pneumoszklerózis, kifejezett emfizéma és egyéb tüdőbetegségek. Ez magában foglalja a poliglobuliákat, amikor a vérképzés során mérgező anyagoknak vannak kitéve. A poliglobuliák és a központi idegrendszer (például a subthalamicus régió) gyulladásos vagy daganatos folyamatok, bizonyos endokrin rendellenességek (Itsenko-Cushing-szindróma) stb. megkülönböztető diagnózis A policitémia és a poliglobulia között a policitémia javára a lép megnagyobbodása, a neutrofil balra eltolódással járó leukocitózis, a trombocitózis, a vér össztömegének és különösen a magas hematokritú eritrociták jelentős növekedése, a trepanobiopsziás adatok, a a neutrofil alkalikus foszfatáz aktivitása, a Fe69 nagymértékű felszívódása a plazmából stb.

A prognózis, tekintettel a betegség progresszív természetére, a spontán remissziók és a spontán gyógyulás hiányára, általában kedvezőtlen, bár modern terápia az élettartam és a teljesítmény hosszabb ideig megmarad. A halál oka leggyakrabban érrendszeri szövődmények - trombózis, vérzés, vérzés, keringési elégtelenség vagy myelosis képébe, ritkábban hemocytoblastosisba, aplasztikus anémiába való átmenet a myelofibrosis és osteomyelosclerosis kialakulása miatt.

A kezelés patogenetikus. A vérvétel (általában 400-500 ml ismételten 2-3-5 napos időközönként a vörösvértestek egyértelmű csökkenéséig) különösen magas vércukorszint esetén javasolt. vérnyomás, az agyi szövődmények és a magas hematokrit veszélye. Ez a módszer csak a következő néhány hónapon belül ad enyhülést, és gyakran használják radiofoszfor-terápiával kombinálva.

Leghatékonyabb sugárkezelés. Célszerűbb az egész testet röntgensugárzással besugározni.

Az utóbbi években széles körben elterjedt radioaktív foszfor (P 32), amelyet éhgyomorra, szájon keresztül adnak be NaHP 32 O 4 formájában, 20-40 ml 40%-os glükózoldatban, intravénásan is alkalmazható. A P 32 alkalmazásának ellenjavallatai - jelentős diszfunkcióval járó májbetegség, vesebetegség, leukopenia (4000 alatt 1 mm 3 -ben), thrombocytopenia (150 000 alatt 1 mm 3 -ben).

A P 32 frakcionált beadása elterjedtebb (1,5-2 mikrocurie beadása 4-7-10 naponként, összesen 6-8 mikrocuriás kúra során, a vörösvértestek és a beteg súlya alapján). A P 32-vel végzett kezelés előtt 2-3 alkalommal 400-500 ml-es flebotómiát javasolt 2-3 napos időközönként elvégezni, különösen azoknál a betegeknél, akiknél súlyos cerebrovaszkuláris baleset tünetei vannak, a vörösvértestek száma 7,5-8 millió felett van. 1 mm 3 és magas árak hematokrit (65-70).

A klinikai hatás már 2-4 hét után érezhető, hematológiai remisszió 2-4 hónap után következik be. a kezelés megkezdése után, és általában 2-3 évig vagy tovább tart.

A P 32 kezelésében szövődmények figyelhetők meg leukopenia, thrombocytopenia, ritkábban anémia formájában, amelyek átmenetiek.

A betegség visszaesése esetén ismételt P32-kezelést írnak elő.