A cisztás fibrózis diagnosztizálásához kulcsfontosságú. Cisztás fibrózis: a sors csapása vagy üzenet fentről? Diagnózis a felvételkor

RCHD (Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériumának Köztársasági Egészségfejlesztési Központja)
Verzió: A Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériumának klinikai jegyzőkönyvei - 2014

Cisztás fibrózis bélrendszeri megnyilvánulásokkal (E84.1), Cisztás fibrózis pulmonális megnyilvánulásokkal (E84.0)

Gyermekgyógyászat, Pulmonológia gyermekeknek

Általános információ

Rövid leírás

Jóváhagyva
Egészségfejlesztési Szakértői Bizottság
A Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériuma
2014. július 04-i 10. sz

cisztás fibrózis A CFTR gén (cysticus fibrosis transzmembrán szabályozó) mutációja által okozott monogén betegség, amelyet a külső elválasztású mirigyek, a létfontosságú szervek és rendszerek károsodása jellemez, amely súlyos lefolyású és prognózisú.

I. BEVEZETÉS

Protokoll neve: Cisztás fibrózis gyermekeknél
Protokoll kód:

ICD kód - 10:
E 84 Cisztás fibrózis
E84.0 Cisztás fibrózis pulmonalis megnyilvánulásokkal
E84.1 Cisztás fibrózis bélrendszeri megnyilvánulásokkal

A protokollban használt rövidítések:
PEN fehérje-energia alultápláltság
VC - a tüdő létfontosságú kapacitása
Gyomor-bélrendszer
CT - számítógépes tomográfia
CF - cisztás fibrózis
CFTR - cisztás fibrózis transzmembrán szabályozó
KLA - teljes vérkép
OAM - általános vizeletvizsgálat
ARI - akut légúti betegségek
FEV1 - kényszerkilégzési térfogat 1 másodperc alatt
Ultrahang - ultrahang
FVC kényszerített életkapacitás
EKG - elektrokardiogram
EchoCG - echokardiográfia

A protokoll kidolgozásának dátuma: 2014-es év.

Protokoll felhasználók: gyermekorvosok, gyermekpulmonológusok, háziorvosok, sürgősségi orvosok.

Megjegyzés: Ez a protokoll az ajánlások és bizonyítékok következő osztályait használja

Ajánlott osztályok:
I. osztály - a diagnosztikai módszer vagy a terápiás beavatkozás előnyei és hatékonysága bizonyított és/vagy általánosan elismert
II. osztály – ellentmondó bizonyítékok és/vagy nézeteltérések a kezelés előnyeiről/hatékonyságáról
II a. osztály – rendelkezésre álló bizonyítékok a kezelés előnyeiről/hatékonyságáról
II.b osztály – az előny-hatékonyság kevésbé meggyőző
III. osztály – a rendelkezésre álló bizonyítékok vagy általános vélemény arra utal, hogy a kezelés nem hasznos/hatékony, és bizonyos esetekben káros is lehet

A hatékonyság bizonyítási szintjei:
A – számos randomizált klinikai vizsgálat vagy metaanalízis eredményei
B - egy randomizált klinikai vizsgálat vagy nagy nem randomizált vizsgálatok eredményei
C - általános szakértői vélemény és/vagy kis tanulmányok eredményei, retrospektív tanulmányok, nyilvántartások

Osztályozás

Klinikai osztályozás

Alapján nemzetközi osztályozás formák szerint:

Tüdő;

Bél;

Vegyes.

Diagnosztika

II. A DIAGNOSZTIKA ÉS A KEZELÉS MÓDSZEREI, MEGKÖZELÍTÉSEI ÉS ELJÁRÁSAI

Az alapvető és kiegészítő diagnosztikai intézkedések listája

A járóbeteg szinten végzett főbb (kötelező) diagnosztikai vizsgálatok:

antropometria;

Panaszok és anamnézis gyűjtése;

Fizikális vizsgálat az általános szomatikus állapot felmérésével;

Spirográfia automatizált eszközökön történő rögzítéskor.

Járóbeteg szinten végzett kiegészítő diagnosztikai vizsgálatok:

echokardiográfia;

Hasi ultrahang.

A tervezett kórházi kezelésre utaló vizsgálatok minimális listája:

Széklet vizsgálata (coprogram) általános klinikai manuális módszerrel;

A kórházi szinten végzett főbb (kötelező) diagnosztikai vizsgálatok:

A köpet bakteriológiai vizsgálata;

Széklet vizsgálata (coprogram) általános klinikai manuális módszerrel;

Elektrokardiográfiás vizsgálat (12 elvezetésben);

X-ray felmérés szervek mellkas(1 vetítés);

Spirográfia automatizált eszközökön történő rögzítéskor;

Az alanin aminotranszferáz (ALT) meghatározása a vérszérumban manuális módszerrel;

Az aszpartát-aminotranszferáz (ASAT) meghatározása a vérszérumban manuális módszerrel;

A glükóz meghatározása a vérszérumban manuális módszerrel;

Az összes fehérje meghatározása a vérszérumban az analizátoron;

Az albumin meghatározása a vérszérumban az analizátoron;

A hasüreg, a kis medence ultrahangja (folyadék jelenléte);

A cisztás fibrózis gén mutációinak meghatározása a DNS-ben molekuláris genetikai módszerrel.

Kórházi szinten végzett további diagnosztikai vizsgálatok:

Autokoagulációs teszt manuális módszerrel - a DIC kizárására;

Aktivált rekalcifikációs idő (AR) meghatározása vérplazmában manuális módszerrel - gennyes-gyulladásos szövődmények esetén a tüdőben;

Az aktivált parciális tromboplasztin idő (APTT) meghatározása vérplazmában manuális módszerrel - DIC-vel;

A trombin idő (TV) meghatározása a vérplazmában manuális módszerrel - DIC-szindróma;

Vas (Fe) meghatározása a vérszérumban az analizátoron alacsony hemoglobinszint mellett 90 g / l alatt;

Általános klinikai vizeletvizsgálat (általános vizeletvizsgálat) manuális módszerrel;

Az orr csontjainak röntgenfelvétele - a krónikus rhinosinusitis, polip kizárása érdekében;

A kloridok meghatározása a verejtékfolyadékban háromszor - a diagnózis arany standardja;

Az elasztáz szintjének meghatározása a székletben - a hasnyálmirigy-elégtelenség meghatározására;

A tüdő egyfoton-emissziós számítógépes tomográfiája; (4 vetület) - a folyamatban lévő terápiával szembeni ellenállással;

Irrigoszkópia \ irrigográfia (kettős kontraszt) a gyomor-bél traktus szövődményeivel;

A sürgősségi ellátás szakaszában hozott diagnosztikai intézkedések:

Elektrokardiográfiás vizsgálat (12 elvezetésben) - akut pulmonális szívelégtelenségben.

Diagnosztikai kritériumok

Panaszok és anamnézis

Panaszok: fájdalmas paroxizmális produktív köhögés köpet nehezen szétválasztható, állandó légszomj, hasi fájdalom, gyengeség, fáradtság, bőséges, gyakori (napi 4-6 alkalommal), fényes, zsíros, bűzös széklet.

Anamnézis:

A családban előfordult csecsemőhalál az első életévben, vagy hasonló klinikai tünetekkel rendelkező testvérek jelenléte

Ismétlődő és visszatérő tüdőgyulladás elhúzódó lefolyású vetéssel Ps.aeruginosa;

Bronchiális asztma, amely ellenáll a hagyományos terápiának;

Ismétlődő bronchitis, bronchiolitis;

Meconium ileus és megfelelői;

Ismeretlen eredetű károsodott bélfelszívódás szindróma;

Obstruktív sárgaság újszülötteknél elhúzódó lefolyású;

Májzsugorodás;

Cukorbetegség légúti szindrómával;

gastrooesophagealis reflux;

kolelitiasis;

a végbél prolapsusa;

Késleltetett szexuális fejlődés;

Krónikus arcüreggyulladás, orrpolipok.

Fizikális vizsgálat:

Tartós köhögés gennyes köpettel vagy anélkül

A növekedés és a fejlődés megsértése: fogyás (PEN 2-3 evőkanál);

Jellegzetes megjelenés: "baba" arc, megnagyobbodott, deformálódott hordó alakú mellkas a szegycsont kiemelkedésével, nagy, duzzadt, néha "békahas", vékony végtagok végtagokkal, dobverő és óraszemüveg formájában, sós bőríz

Krónikus bakteriális gyulladás a tüdőben

Laza, dús, olajos és sértő széklet

Perifériás ödéma

Légúti tünetekkel járó diabetes mellitus

Májbetegség hepatomegaliával tisztázatlan etiológia

Laboratóriumi kutatás:

Kloridok meghatározása verejtékfolyadékban 3 alkalommal: a verejték-klorid tartalom 60 mmol/l felett van;

Coprogram: kövér, fényes, semleges zsír nagy mennyiségben.

Instrumentális kutatás:

A betegség korai szakaszában a bronchopulmonáris mintázat deformációja, atelektázia, pneumofibrosis, bronchiectasia alakul ki

Spirometria (5 év feletti gyermekek): a korlátozó jellegű külső légzés funkciójának megsértése. Az FVC csökkenése a megfelelő értékek 10-15%-ával, figyelembe véve a magasságot és a nemet. A krónikus bronchopulmonalis folyamat előrehaladtával az erőltetett kilégzési térfogat 1 másodperc alatt csökken (FEV 1), a görbe életerő tüdő VC.

Csúcsáramlásmérés – csúcskilégzési áramlási sebesség (PSV) – a megfelelő értékek 80%-a alatti MV-vel, figyelembe véve a magasságot és a nemet.

A gyomor-bél traktus röntgenvizsgálata (irrigoszkópia): dyskinesia vékonybél, a nyálkahártya domborulata érdes, "spiculum" vagy pseudodiverticula, nagy mennyiségű nyálka a bél lumenében a vékony- és vastagbél nyálkahártya biopsziájának vizsgálata - a serlegsejtek számának jelentős növekedése a nyálkahártyában.

A hasi szervek ultrahangvizsgálata: diffúz elváltozások a hasnyálmirigyben, cisztás fibrózis, méretváltozások;

Mellkasi CT-vizsgálat: széles körben elterjedt bronchiectasis.

A szakértői tanács jelzései:

Dietetikus konzultáció (táplálkozáskorrekció);

Konzultáció egy fül-orr-gégész szakorvossal (krónikus fertőzés gócainak kimutatása és higiénia);

Fogorvosi konzultáció (krónikus fertőzési gócok kimutatása és higiénia);

Sebész konzultáció (pneumothorax).

Megkülönböztető diagnózis

A cisztás fibrózis differenciáldiagnózisa:

jelek	cisztás fibrózis	Asztma	coeliakia	A tüdő veleszületett fejlődési rendellenességei
Klinikai
A betegség kezdete	Röviddel a születés után	A későbbiekben	Gyakoribb 6 hónap után, legfeljebb 2-3 év	Gyakoribb az újszülött korban és az élet első hónapjaiban
Születési súly	Gyakran alacsony	Normál	Normál	átlag alatti
családi hajlam	Gyakran előfordul hasonló betegség az unokatestvéreknél és nővéreknél	Örökletes teher allergiás betegségekre. Atópiás dermatitisz, gyógyszer- és ételallergia testvérek	Néha látható a szülőknél	Nem
Szülészeti történelem	Súlyosbodott szülészeti anamnézis: halvaszületés, vetélés, CF-es beteg jelenléte a családban	Jellemzők nélkül	Jellemzők nélkül	Az anya interkurrens betegségei a terhesség első trimeszterében
Hajlam a légúti betegségekre	Súlyos elváltozások broncho-pulmonalis rendszer, a születés pillanatától nehezen kezelhető	Hirtelen allergénnek való kitettség után és/vagy alatt Gyors enyhülés a szalbutamol bevétele után	Előfordulhat lassú tüdőgyulladás, amely komplex kezelésre alkalmas	Általában kezelhető
Étvágy	Általában jó, gyakrabban emelkedett	Nem szenved	leeresztett	Nincs leeresztve
Májkárosodás	Gyakran látható	Nem jellemző	Nem jellemző	Nem jellemző
Hipotrófia	Az élet első hónapjaitól kezdve figyelhető meg, fokozatosan emelkedve a II-III	Nem jellemző	Az év második felében alakul ki, de gyorsan a III	Ritkán
Sós bőríz	Jellemzően	Nem jellemző	Nem jellemző	Nem jellemző
A "dobrúd" tünete	Gyakoribb korai életkorban	Nem jellemző	Nem jellemző	Később alakul ki
Neurológiai tünetek	Nem jellemző	Nem jellemző	Ingerlékenység, izom hipotónia, néha görcsök	Nem jellemző
Laboratóriumi diagnosztikai vizsgálat	Emelkedett verejték-klorid szint, semleges zsírok által dominált steatorrhoea	Az IG E növekedése a vérszérumban	Szénhidrátok, zsírok, fehérjék univerzális felszívódási zavara, fokozott IgA szint a vérszérumban exacerbáció során	Nem jellemző
Laboratórium
Összes szérumfehérje	Hipoproteinémia	Bírság	Súlyos hipoproteinémia	Bírság
IgA, IgG, IgM	Bírság	Bírság	Az IgA-tartalom 2-szeres növekedése az exacerbáció során	Bírság
A széklet vizsgálata	Folyékony, világos sárga, agyagos, zsíros, "sértő"	Jellemzők nélkül	Bőséges, buja, cseppfolyós, világossárga, rothadó szagú, pH>5	Jellemzők nélkül
Semleges zsír	Nagyon	Hiányzó	Kis mennyiségben	nem jellemző
tripszin	drasztikusan nem	Bírság	Mérsékelten csökkentett	Normál
A DNS vizsgálata mutációkra molekuláris genetikai módszerrel MB-n	pozitív	Negatív	Negatív	Negatív
Kloridok a verejtékfolyadékban	Emelt	Bírság	Bírság	Bírság
A mellkas és a gyomor-bél traktus röntgenvizsgálata	A betegség korai szakaszában a bronchopulmonáris mintázat deformációja, atelektázia, pneumofibrosis, bronchiectasia alakul ki	Emfizéma jelei a későbbi szakaszokban	Jellemzők nélkül	mobilitás és prolapsus hátsó fal légcső, hypoplasia jelei
	A vékonybél dyskinesia, a nyálkahártya durva megkönnyebbülése, "spiculum" vagy pseudodiverticula, nagy mennyiségű nyálka a bél lumenében	Jellemzők nélkül	Bélhurkok tágulása, hipotenziós jelenségek, bélrendszeri diszkinézia, vízszintes folyadékszint	Jellemzők nélkül
Spirográfia	Vegyes típusú lélegeztetési zavar restrikciós dominanciával	A szellőzés obstruktív típusú megsértése	Jellemzők nélkül	Kis hibákkal, jellemzők nélkül, nagy hibákkal, korlátozó jellegű szabálysértés
A köpet bakteriológiai vizsgálata	Staphylococcus, hemofil, Pseudomonas aeruginosa fertőzés krónikus hordozása 6 hónapos életkortól	Jellemzők nélkül	Jellemzők nélkül	Pneumococcus
Előrejelzés	Súlyos, nagyobb valószínűséggel hal meg az első 3 életévben	Kedvező	Kedvező	Kedvező

Kezelés külföldön

Kapjon kezelést Koreában, Izraelben, Németországban és az Egyesült Államokban

Kezelés külföldön

Kérjen tanácsot a gyógyturizmussal kapcsolatban

Kezelés

Kezelési célok:

A vérkép normalizálása (leukociták, neutrofilek, ESR, eritrociták, hemoglobin);

A szövődmények megelőzése és kezelése.

Kezelési taktika

Nem gyógyszeres kezelés:
Az étrend kalóriadús, zsírok korlátozása nélkül, vitaminokban gazdag.

Tápanyag keverékek

Mód: az egészségügyi és higiéniai rendszer betartása (a helyiségek szellőztetése, a fertőző betegekkel való érintkezés kizárása, tiszta fehérnemű és ágynemű stb.).

Vízelvezető helyzet
Adagolási rend: napi 1 és / vagy 2 alkalommal, 1 órával étkezés után és 2 órával lefekvés előtt, 15-20 percig; egy vízelvezető helyzetben a gyermek 6-7 levegőt vesz; , váltakozva egymással (1 leckéhez legfeljebb 3 különböző pozíció tartozik); a kezelési komplexumban minden új gyakorlatot fokozatosan vezetnek be, legfeljebb 1 új pozíciót, 5-6 napon keresztül.

Vízelvezető masszázs

A masszázs sorrendje a tüdő lebenyei szerint	A tüdő osztályai	testhelyzet
1. és 2	A tüdő felső elülső lebenyéhez	Ülő vagy álló helyzet háttámlással, fej egyenes
3. és 4	A tüdő felső-hátsó lebenyéhez	Ülő vagy álló helyzet mellkastámasszal
5	A jobb középső lebenyhez	A bal oldali görgőn hajlítatlan helyzetben a jobb kar a fej mögé emelve, a lábak lefelé
6	A bal oldali középső osztályokhoz	Hajlítatlan helyzetben egy görgőn a jobb oldalon, bal kéz felemelve a fej mögé, a lábak lefelé
7. és 8	A jobb és bal alsó lebenyhez	Hason fekve, akár hengeren, akár vízelvezető deszkán, a fej élesen le van eresztve, a lábfej felemelve

Orvosi kezelés

Mucolitikumok:

Acetilcisztein 400 mg/2 ml oldatos inhalációhoz, 3. számú ampulla;

Ambroxol-hidroklorid 30 mg tabletta; oldat 7,5 mg/ml for orális beadás; szirup 15mg/5ml, fiola; inhalációs oldat 7,5 mg/ml;

Dornáz alfa oldatos inhaláció 2,5 mg/2,5 ml.

Azithromycin tab 250 mg, 500 mg; szuszpenzió 100 mg/5 ml;

Meropenem 500 mg, injekciós üveg, parenterális beadásra;

Piperacillin \ tazabactam 2,5 g liofilizátum intravénás beadásra szánt oldat készítéséhez;

Tiamfenikol-glicinát acetilciszteinát 500 mg, liofilizátum oldatos injekcióhoz és inhalációhoz, injekciós üveg oldószeres ampullával;

Tobramycin 300mg\5ml, porlók, oldatos inhaláció;

Ticarcillin \ clavulanate 3,2 g injekciós üveg, parenterális adagolásra;

Ceftazidim 1 g, injekciós üveg;

Ceftriaxon 1 g, injekciós üveg;

Cefepime 1 g, injekciós üveg;

Ciprofloxacin 200 mg/100 ml, intravénás infúziós palack;

Co-trimoxazol 120 mg, 480 mg tabletta.

Enzimek:

Pancreatin bélben oldódó bevonatú kapszulák, amelyek minikrogömböket tartalmaznak 10 000 NE; 25 000 egység;

Gombaellenes szerek:

Flukonazol 2mg/ml, oldatos infúzió, 50mg, 100mg, 150mg tabletta;

Vorikonazol 200 mg, liofilizátum oldatos infúzióhoz; 50 mg-os tabletta;

Hörgőtágítók:

Salbutamol aeroszol inhalációhoz, 100 mcg/adag, oldat porlasztóhoz, 5 mg/ml;

Iprotrópium-bromid inhalációs oldat 0,025%, 250mcg/ml;

Vitaminok:

Tokoferol-acetát 100 mg kapszula;

Kolekalciferol cseppek orális adagolásra, 15000 NE / ml;

Ergokalciferol belsőleges oldat, olajos 0,125%;

Retinol-acetát kapszula 5000 NE, 33000 NE.

Hormonok

Prednizolon 30 mg/ml, ampulla, 5 mg-os tabletta;

Tekercs további gyógyszerek:

Budezonid szuszpenzió inhalációhoz 0,25 mg / ml, Inhalációs por 100 mcg / adag;

Orvosi ellátás járóbeteg alapon:
Cisztás fibrózis esetén az élethosszig tartó kezelést a következő gyógyszerekkel végezzük:

Dornaz- alfa-nyálkahártyaoldó oldat inhalációhoz 2,5 mg / 2,5 ml No. 6, standard dózis, 2,5 mg (1 amp.) naponta 1 alkalommal, naponta, egész életen át, hígítás nélkül használva (A szint);

Pankreatin 10 000 NE, 25 000 NE minikrogömböket tartalmazó bélben oldódó kapszula, hasnyálmirigy-elégtelenség korrekciójára, 10 000 NE / kg / nap, élethosszig tartó, napi, a gyógyszer adagolása egyéni, a koprogramban előforduló steatorrhoea szempontjából (A szint) ;

tiamfenikol-glicinát acetilciszteinát - hogy megállítsuk a fertőzést légutak, inhalációs por a 3. számú palackban, 1 amper - 500 mg, inhalálásra porlasztón keresztül 250 - 500 mg x 1 alkalommal naponta (12 év alatti gyermekek - 250 mg, 12 év felett - 500 mg), 10-20 nap x 3 tanfolyam évente;

Tobramicin- krónikus Pseudomonas aeruginosa fertőzésben 28 napig, évente 6 kúra (A szint);

AquaDEX®- vitamin-antioxidáns komplex a tüdő, a csontok, a belek működésének korrekciójához.

A CF-ben szenvedő betegeknek antibakteriális gyógyszerek folyamatos használatára van szükségük, a légúti mikroflóra jellegétől függően. Ambuláns alapon antibiotikum-terápiát végeznek az enyhe exacerbációk megállítására és profilaktikusan olyan betegeknél, akiknél a bronchopulmonalis folyamat súlyosbodásának jelei nincsenek.

A bronchopulmonalis folyamat súlyosbodásával kezdődik az antibiotikumok intravénás beadása a kórházban, a pozitív klinikai dinamika megjelenése után a kezelés ambulánsan folytatódik!

Antibiotikumok Staphylococcus aureus és Haemophilus influenzae köpettenyészethez

Antibiotikum	Napi adag gyermekek számára	Az adagolás módja	A fogadások száma naponta
Amoxicillin	50-100 mg/kg naponta	belül	3-4
Azitromicin	> 6 hónap - 10 mg/kg naponta 15-25 kg-200 mg 26-35 kg-300 mg 36-45 kg-400 mg	belül	1 alkalommal 3-5 nap
Cefaclor	1 évig 125 mg 3 alkalommal 1-7 éves korig 250 mg 3 alkalommal >7 év 500 mg 3-szor	belül	3 alkalommal
Cefixime	6 hónap-1 év 75 mg 1-4 év - 100 mg 5-10 év - 200 mg 11-12 év - 300 mg	belül	1-2 alkalommal
Co-trimoxazol	6 n.-5 hónap 120 mg 2 alkalommal 6 hónap - 5 év - 2-szer 240 mg 6-12 éves korig - 480 mg kétszer súlyos fertőzés esetén 50%-os dózisemelés lehetséges	belül	2 alkalommal

Cisztás fibrózisos betegeknél alkalmazott antibiotikumok Pseudomonas aeruginosa tenyészetében

Antibiotikum	Napi adag gyermekek számára	Az adagolás módja	Találkozók száma naponta
Amikacin	30-35 mg/kg naponta	B/B	1
Tobramicin	300 mg	belélegzés	2
Gentamicin	8-12 mg/kg naponta	B/B	1
cefepim	150-300 mg/kg naponta	B/B	2
Piperacillin \ tazabaktám	90 mg/kg naponta	B/B	3
Ticarcillin/klavulanát	200-400 mg/kg naponta	B/B	3
Meropenem	60-120 mg/kg naponta	B/B	3

A kezelés időtartama 14 nap vagy több. Az antibiotikum-terápia leállításának kritériuma a bronchopulmonalis folyamat súlyosbodásának fő klinikai tüneteinek visszafejlődése (a zihálás csökkentése, a hörgők elvezető funkciójának javítása, a köpet tisztítása).

Retinol-acetát

urzodezoxikólsav;

Tokoferol-acetát

kolekalciferol

Ergokalciferol

Orvosi ellátás fekvőbeteg szinten

Fő listája gyógyszerek(100%-os esélye van):

Acetilcisztein oldat inhalációhoz

Ambroxol-hidroklorid

Azitromicin

Humán albumin

Amikacin

Varricanosol

Dornáz alfa

Iprotrópium-bromid

Meropenem

Retinol

Ranitidin

Salbutamol

Piperacillin/tazabaktám

Minikrogömböket tartalmazó, bélben oldódó pancreatin kapszulák

Piridoxin-hidroklorid

Prednizolon

Tiamfenikol-glicinát acetilciszteinát

Tobramicin

Tokoferol-acetát

Ticarcillin/klavulanát

Ursodeoxikólsav

Ceftazidim

Cftriaxon

cefepim

Flucanosole

A további gyógyszerek listája(kevesebb, mint 100% az alkalmazás esélye):

Budezonid

domperidon

Co-trimoxazol

Foszfolipidek

kolekalciferol

Hilak forte

Ciprofloxacin

A sürgősségi ellátás szakaszában nyújtott gyógyszeres kezelés:

Nedvesített oxigén;

Salbutamol

prednizolon;

Egyéb kezelések

Más típusok stacionárius szinten renderelve

Fizikoterápia:
1. "BANÁN" A gyermek a hátán fekszik. A karok felfelé vannak nyújtva, és egy irányba (balra vagy jobbra) vannak irányítva. A test maximálisan ívelt. A lábak egyenesen vannak nyújtva, és a karokkal azonos irányba vannak irányítva.
2. „CSAVAR” A fejet és a felsőtestet a padlóhoz nyomjuk, a lapockákkal megérintve. A kezek fel vannak nyújtva. A test alsó része egy oldalra van fordítva (balra vagy jobbra). alsó láb kinyújtott. A felső láb térdben maximálisan be van hajlítva.
3. "COBRA" A gyermek hason fekszik. A lábak kinyújtva. A kezek visszanyúlnak a fenékig. Ezután a fejet és a felsőtestet felemeljük.
4. "CSOMÓ" Ülő helyzet. A jobb láb térdre hajlítva, balra irányítva és a bal térd mögé helyezve. A test felső része jobbra van fordítva. Jobb kéz, hangsúly formájában, a fenék mögött, amennyire csak lehetséges, balra. Az ujjbegyek hátrafelé mutatnak. A bal kéz könyökét a jobb térdre nyomjuk. Aztán a másik oldalra.
5. „Buhanás” Ülő helyzetből forgasd hátra a hátadon, amíg a térded meg nem érinti a füledet. A kezek támogatják a fenéket.

6. "CSÚSZTÁS" A gyermek a sarkára ül. Kezek hátra, mint a hangsúly. A gyakorlat változatai: - az ujjbegyek hátrafelé irányulnak. Emelje fel a mellkast. - a "sarkon ülő" pozícióból lassan előrenyújtott karral haladjunk előre. Fenék a térd mögött.
7. "ZSIRÁF" Térdelve, a bal kar felfeszítve. A törzs ezután jobbra fordul jobb kéz, aminek érintenie kell a bal sarkát. Aztán a másik oldalon
8. "MADÁR" Hanyatt fekvő helyzetben emelje fel a felsőtestet és a fejet. Az egyik kar előre van nyújtva. A másik kéz összenyomja az ellenkező oldal lábát.

Kisgyermekek számára (2-5 éves korig) kényelmes a gyakorlatok használata: „banán”, „csavar”, „szaltó”, „csúszda”, „zsiráf”, „madár”.
Nagyobb gyerekeknek, tinédzsereknek és felnőtteknek: "kobra", "csomó", "csavar", "hal", "madár", "szaltó".
Az edzéstűrés csökkenésével például akut légúti fertőzések esetén hasznosak a legkevesebb izomfeszültséget igénylő gyakorlatok, csavar, bukfenc, csúszda, banán.

A sürgősségi sürgősségi ellátás szakaszában nyújtott egyéb kezelési módok: nem végeztek.

Műtéti beavatkozás

Ambulánsan nyújtott sebészeti beavatkozás: nem történt.

Sebészeti beavatkozás kórházi körülmények között
Gyakori szövődmény a légzőrendszer: légmell. A mellhártya punkcióját a pleura üreg vízelvezetésével végezzük Bulau szerint.

Megelőző intézkedések: gócos fertőzések fertőtlenítése.

További irányítás:

Tervezze meg a CF-es beteg ambuláns vizsgálatát egy poliklinikán

Kivizsgálás járóbeteg alapon	Frekvencia
Antropometria (magasság, testtömeg, az MRS tömeg-magasság arányának kiszámítása)	3 hónap alatt 1 alkalommal
Általános vizelet elemzés	3 hónap alatt 1 alkalommal
Scatology	3 hónap alatt 1 alkalommal
Klinikai vérvizsgálat hemoszindrómával
Köpetkultúra (ha nem lehetséges a köpet összegyűjteni - kenet a torok hátsó részéből) a mikroflóra és az antibiotikum-érzékenység kimutatására	1 alkalommal 3 hónaponként, emellett a bronchopulmonalis folyamat súlyosbodásának jeleivel
A külső légzés funkciója (PFR)	1 alkalommal 3 hónaponként, emellett a bronchopulmonalis folyamat súlyosbodásának jeleivel
A telített oxigén definíciói	1 alkalommal 3 hónaponként, emellett a bronchopulmonalis folyamat súlyosbodásának jeleivel
Biokémiai vérvizsgálat (májvizsgálat, proteinogram, elektrolitok, glükóz)	1 alkalommal évente
A mellkasi szervek röntgenfelvétele frontális és jobb oldali vetületben	1 alkalommal évente
A hasi szervek ultrahangvizsgálata	1 alkalommal évente
EKG	1 alkalommal évente
Fibroesophagogastroduodenoscopia (FEGDS)	1 alkalommal évente Azitromicin (Azitromicin) Humán albumin (emberi albumin) Ambroxol (Ambroxol) Amikacin (amikacin) Amoxicillin (amoxicillin) Acetilcisztein (acetilcisztein) Budezonid (Budezonid) Anyagcseretermékek vizes szubsztrátja Enterococcus faecalis DSM 4086, Escherichia coli DSM 4087, Lactobacillus acidophilus DSM 4149, Lactobacillus helveticus DSM 4183 Vorikonazol (Vorikonazol) Gentamicin (Gentamicin) Domperidon (Domperidon) Dornáz alfa (Dornáz alfa) Ipratropium-bromid (ipratropium-bromid) Oxigén Klavulánsav Kolekaltsiferol (Kolekaltsiferol) Meropenem (meropenem) Pankreatin (Pancreatin) Piperacillin (Piperacillin) Piridoxin (Piridoxin) Prednizolon (Prednizolon) Ranitidin (Ranitidin) Retinol (Retinol) Salbutamol (Salbutamol) Szulfametoxazol (Szulfametoxazol) Tazobaktám (Tazobaktám) Tiamfenikol-glicinát-acetilciszteinát (tiamfenikol, glicinát-acetilciszteinát) Ticarcillin (Ticarcillin) Tobramicin (Tobramicin) Tokoferol (tokoferol) Trimetoprim (Trimethoprim) Urzodezoxikólsav (Ursodeoxikólsav) Flukonazol (Flukonazol) Foszfolipidek (Phospholipidus) Cefaclor (Cefaclor) Cefepime (Cefepime) Cefixime (Cefixime) Ceftazidim (ceftazidim) Ceftriaxon (Ceftriaxone) Ciprofloxacin (Ciprofloxacin) Ergokalciferol (Ergokalciferol) Kórházi ápolás A kórházi kezelésre utaló jelzések, amelyek a kórházi kezelés típusát jelzik*** A tervezett kórházi kezelés indikációi: A cisztás fibrózis súlyosbodása; Ismeretlen eredetű, gyakran visszatérő szindróma a bélrendszeri felszívódás zavarával egy hónapig vagy tovább. A sürgősségi kórházi kezelés indikációi: Újonnan azonosított CF; súlyos légzési elégtelenség; Gyakoribb zsíros széklet, több mint 5%-os fogyás. Információ Források és irodalom A Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériuma Egészségfejlesztési Szakértői Bizottsága üléseinek jegyzőkönyve, 2014. 1) Cisztás fibrózis gyermekeknél. Irányelvek, 2010, Kapranov N.A., Kashirskaya N.Yu. 31s. 2) Klinikai irányelvek: Cisztás ibrózisban szenvedő gyermekek gondozása.www.rbht.nhs.uk/childrencf, 2014, 6. kiadás 3) A cisztás fibrózisban szenvedő gyermekek és felnőttek klinikai gondozásának szabványai az Egyesült Királyságban. második kiadás. 2011. december 4) A cisztás fibrózis fizioterápiás kezelésének gondozási normái és helyes klinikai gyakorlata. második kiadás. 2011. június. 5) Konszenzusos dokumentum, amely felvázolja a fizioterápia ápolási és étkezési gyakorlatának standardjait. Laboratóriumi szabványok cisztás fibrózisban szenvedőktől származó mikrobiológiai minták feldolgozására. első kiadás. 2010. szeptember 6) A cisztás fibrózis antibiotikus kezelése (az Egyesült Királyság Cystic Fibrosis Trust Antibiotic Working Group jelentése, harmadik kiadás), Systic Fibrosis Trust, 2009. május. - P.1.0 - 9.4. 18 7) Konszenzusos jelentés. A tüdőbetegség korai megelőzése és beavatkozása a cisztás fibrózisban: európai konszenzus. – J. of Cystic Fibrosis.- 2004.-№3.- P.67-91. 8) Fertőzés-ellenőrzési ajánlások cisztás fibrózisban szenvedő betegek számára: mikrobiológia, fontos kórokozók, és fertőzés Ellenőrzési gyakorlatok a betegek átvitelének megelőzésére. – The Official Journal of the Society for Healthcare Epidemiology of America, 2003. május-5.-S.7-53. 9) Klinikai ajánlások alapján bizonyítékokon alapuló orvoslás: per. angolról. / szerkesztette: I.N.Denisov, V.I.Kulakov, R.M.Haitov. - m.: geotar-med, 2001. - 1248 p. Információ III. A JEGYZŐKÖNYV VÉGREHAJTÁSÁNAK SZERVEZETI SZEMPONTJAI Protokollfejlesztők listája minősítési adatokkal: 1) Imankulova Kulziya Dzhaleshovna - az MHSD RK "Gyermek- és Gyermeksebészeti Tudományos Központja" Állami Vállalat orvostudományi kandidátusa, a pulmonológiai osztály vezetője, a legmagasabb kategóriájú orvos, az MHSD RK szabadúszó gyermektüdőgyógyász főorvosa. 2) Nauryzalieva Shamshagul Tulepovna - a Kazah Köztársaság Egészségügyi és Társadalmi Fejlesztési Minisztériumának "Gyermekgyógyászati ​​és Gyermeksebészeti Tudományos Központja" Állami Vállalat orvostudományi kandidátusa, a pulmonológiai osztály vezető kutatója, a legmagasabb kategóriájú orvos. 3) Bakybaev Didar Yerzhomartovich - JSC "Nemzeti Idegsebészeti Központ", klinikai farmakológus Összeférhetetlenség hiányának jelzése: egyik sem. Ellenőrzők: Sadibekova Leyla Danigalievna - az orvostudományok kandidátusa, a JSC "Nemzeti Anyasági és Gyermekkori Tudományos Központ", a Gyermekgyógyászati ​​​​osztály vezetője. A jegyzőkönyv felülvizsgálatának feltételei: a protokoll felülvizsgálata 3 év elteltével és/vagy ha új, magasabb szintű bizonyítékkal rendelkező diagnosztikai/kezelési módszerek jelennek meg. Csatolt fájlok Figyelem! Az öngyógyítással helyrehozhatatlan károkat okozhat az egészségében. A MedElement honlapján közzétett információk nem helyettesíthetik és nem helyettesíthetik a személyes orvosi konzultációt. Feltétlenül forduljon egészségügyi intézményhez, ha bármilyen betegsége vagy tünete van, amely zavarja. A gyógyszerek kiválasztását és adagolását szakemberrel kell megbeszélni. Csak orvos írhatja fel a megfelelő gyógyszert és annak adagolását, figyelembe véve a betegséget és a beteg testének állapotát. A MedElement webhely csak információs és referenciaforrás. Az ezen az oldalon közzétett információk nem használhatók fel az orvos által felírt receptek önkényes megváltoztatására. A MedElement szerkesztői nem vállalnak felelősséget az oldal használatából eredő egészségkárosodásért vagy anyagi károkért.

1324 0

Osztályozás

Annak ellenére, hogy a cisztás fibrózis örökletes betegség, az ICD-10 szerint a IV. osztályba tartozik "Az endokrin rendszer betegségei, étkezési zavarok és anyagcserezavarok" (E 84.0 - E 84.9 - Cisztás fibrózis).

Jelenleg a cisztás fibrózis alábbi klinikai formáit szokás megkülönböztetni:

1) túlnyomórészt pulmonalis forma, amikor a gyomor-bél traktus elváltozásai minimálisak vagy hiányoznak (15-20%);
2) vegyes forma, amikor a tüdő vagy a gyomor-bél traktus elváltozásai vannak (75-80%);
3) abortív vagy törölt formák (1-4%);
4) meconium ileus (5-10%);
5) túlnyomórészt intestinalis forma, amikor a tüdő változásai minimálisak (5%).

A klinikai forma meghatározása mellett célszerű a cisztás fibrózisban szenvedő beteg genotípusának megállapítása is, ami a kóros folyamat fejlődésének dinamikájának előrejelzése szempontjából fontos.

A megfelelő terápiás taktika megválasztásában döntő szerepet játszik a tüdőben a fertőző-gyulladásos folyamat etiológiájának és természetének azonosítása. A cisztás fibrózis klinikai lefolyásának elemzése lehetővé teszi a tüdő patológiás folyamatának 4 fő fázisának megkülönböztetését: exacerbáció, lassú exacerbáció, remisszió, folyamatos kiújulás; az állapot súlyosságától függően - enyhe, közepes, súlyos és rendkívül súlyos.

A légzőszervekből származó cisztás fibrózis kötelező szövődményei közé tartozik az atelectasia, a pulmonalis hypertonia, a krónikus cor pulmonale, a légzőszervi és a pulmonális szívelégtelenség; opcionális - tályogok, pneumo- és pyopneumothoraxok, tüdővérzés. Az egyéb szervekből és rendszerekből származó leggyakoribb szövődmények a portális hipertónia, a gastrooesophagealis reflux, a cholelithiasis, a diabetes mellitus, a végbél prolapsus és a meddőség.

Mindezen tényezők figyelembevételével kidolgozták és bevezették az orvosi gyakorlatba a cisztás fibrózis osztályozását (1. táblázat).

Asztal 1.A cisztás fibrózis modern osztályozása(T.E. Gembitskaya, A.A. Zselenina, 2004)

A nyomtatvány	Genotípus	Fertőző folyamat a tüdőben (etiológia)		Fázis folyamat	Folyam	Komplikációk
Tüdő vegyes bél- meconium ileus Egyéb	del F508/del F508 del F508/non F del 121 kb/del F508 nem F/nem F Egyéb	Fűszeres	Chrony- pimasz	Súlyosbodás Lassú exacerbáció Folyamatos ismétlődés Remisszió	Tüdő Közepesen nehéz nehéz Rendkívül nehéz	bronchopulmonalis Más szervektől
		Légúti vírusok Pneumotrop mikrobák: staphylococcus, Pseudomonas aeruginosa kórokozó gombák stb.

Klinikai kép

A tüdőkárosodás jelei leggyakrabban a gyermek életének 1-2. évében jelentkeznek. A betegség meglehetősen jellegzetes jeleinek kell tekinteni a tüdőgyulladás korai megnyilvánulásait (köhögés, asztmás rohamok, légszomj), valamint az újszülöttkori meconium ileus kórtörténetét, késleltetett fizikai fejlődést, gyakori hasmenést, zsíros ételek intoleranciáját. .

A tüdőkárosodásban szenvedő cisztás fibrózisos betegeket visszatérő, súlyos és nehezen kezelhető, általában kétoldali hörghurut és/vagy tüdőgyulladás jellemzi, poliszegmentális atelektázia kialakulásával, elhúzódó lefolyással, a pulmonalis szív korai fejlődésével és dekompenzációjával, hemoptysissel és tüdőgyulladással. vérzés, visszatérő pneumothorax .

A betegek vezető panasza a fájdalmas paroxizmális köhögés viszkózus, nehezen szétválasztható, általában napi 200 ml-ig terjedő gennyes köpettel. A betegek jelentős hányadát aggasztja a mérsékelt fizikai terhelés vagy nyugalom alatti kilégzési nehézlégzés, ritkábban a hemoptysis.

A jó étvággyal járó tartós hasmenés panaszai, a hasmenés és a székrekedés váltakozása, a bőséges viszkózus, ragacsos, "zsíros" széklet jelenléte, a puffadás a hasnyálmirigy achiliájával jár - a lipáz, tripszin és amiláz csökkenése vagy hiánya a hasnyálmirigy levében, az emésztési folyamatok megzavarásához (malabszorpciós szindróma) és felszívódáshoz (malabszorpciós szindróma) vezet.

Felnőtt férfiaknál a szexuális funkció csökkenése és sok esetben a sterilitás csökken, ami a spermiumok mozgékonyságának károsodásával és a vas deferens elzáródásával jár. A nőknek is vannak problémái menstruációs ciklusés csökkent termékenység.

Sok beteg állandó általános gyengeségről számol be, ájulás túlmelegedés esetén hipotenzióra való hajlam.

A cisztás fibrózisos betegek vizsgálatakor felhívják a figyelmet az astheniás testalkatra, a sápadtságra bőr, esetenként az arc puffadása, a látható nyálkahártyák mérsékelt vagy súlyos cianózisa, fogyás. A mellkas hordó alakú. A kezek körömcsontjai "dobverő" formájában, a körmök "óraszemüveg" (Hippokratész ujjak) formájában változnak.

A fizikális vizsgálat során a tüdőtágulat jelei (dobozhang, a relatív szívtompultság határainak csökkenése, alacsony állás és a rekeszizom mozgékonysága) megállapíthatók ütőhangszerek. Kemény és alsó részeken - legyengült légzés, elszórtan mélyhangú (az esetek 25%-ában) és magas hangú (fütyülő) száraz és/vagy nedves, közepesen és kis bugyborékolású, különösen súlyosbodó időszakokban előforduló hangok. hallott.

Általánosságban elmondható, hogy a klinikai képet polimorfizmus jellemzi, amelyet enyhe lefolyású egyéneknél egyedi tünetek, súlyos betegeknél jelentős számú kifejezett tünet jellemez.

Diffúz pansinusitis, orrpolipózis, sialadenitis és ciszták nyálmirigyek nem ritkák az idősebb betegeknél sem. A cisztás fibrózis egyéb, ritkább megnyilvánulásai közé tartozik a máj biliaris cirrhosisa, a portális hipertónia jeleinek kialakulásával, az ascites és a nyelőcső varixokból származó vérzés.

Diagnosztika

A cisztás fibrózis diagnózisát az úgynevezett "kockázati" csoportokban végzik.

A kockázati csoportokba azok a betegek tartoznak, akiknek a kórtörténetében a következő betegségek:

Bronchopulmonalis:

Ismétlődő és visszatérő tüdőgyulladás elhúzódó lefolyással;
- tályogos tüdőgyulladás, különösen csecsemőknél;
- krónikus tüdőgyulladás, különösen kétoldali;
- bronchiális asztma, amely ellenáll a hagyományos terápiának;
- visszatérő bronchitis, bronchiolitis, különösen Pseudomonas aeruginosa oltással.

Változások a gyomor-bél traktusban:

Meconium ileus és megfelelői;
- májzsugorodás;
- cukorbetegség;
- gastrooesophagealis reflux;
- epehólyag;
- a végbél prolapsusa.

Ésváltozások más szervekben és rendszerekben:

A növekedés és a fejlődés megsértése;
- késleltetett szexuális fejlődés;
- férfi meddőség;
- krónikus arcüreggyulladás;
- orrpolipok.

Testvérek olyan családokból, ahol cisztás fibrózisban szenvedő betegek vannak.

Az anamnesztikus információk és az objektív vizsgálati adatok fontossága ellenére a cisztás fibrózis diagnózisának igazolására szükség van a laboratóriumi adatok, a röntgen-, ill. endoszkópos kutatás, végezzen "izzadtsági tesztet", jelzések szerint - molekuláris (genetikai) diagnosztika.

A cisztás fibrózisra jellemző hemogram-változások nincsenek: fertőző-gyulladásos folyamat képe látható.

A köpet viszkózus, nyálkahártyagennyes vagy gennyes, megnövekedett összfehérje és sziálsav tartalommal, ami a reológiai tulajdonságok jelentős változását jelzi. Jellemzője, hogy a Pseudomonas aeruginosa felnőtt betegek köpetében szignifikáns diagnosztikai titereket észlelnek.

A cisztás fibrózisban a tüdőben bekövetkező röntgenváltozások nem specifikusak, és a másodlagos gyulladásos folyamat természete és súlyossága határozza meg.

A röntgenfelvételeken (CT-vizsgálatokon) látható különböző elváltozások szindrómákba sorolhatók:

Az intersticiális tüdőszövet károsodásának szindróma (az interlobuláris, peribronchiális és perivaszkuláris kötőszövet növekedése miatt a tüdőmintázat erősödése, elnehezülése, retikulációja, cellularitása);

Károsodott hörgőátjárhatóság szindróma (a tüdőmezők megnövekedett átlátszósága, a rekeszizom alacsony helyzete, a mellkas anteroposterior méretének növekedése, lebenyes és szegmentális atelektázia);

Alveolusok kitöltési szindróma (infiltratív változások);

Méhsejt-tüdő-szindróma (a tüdőmintázat nagyméretű deformációja vékony falú üregek kialakulásával, amelyek átmérője 0,8-1 cm).

Gyakran ugyanabban a betegben a fenti jelek mindegyikét meghatározzák, de gyakrabban a változások az intersticiálisokkal kezdődnek, majd a hörgőelzáródás jelei gyorsan csatlakoznak.

A fibrobronchoszkópiával különböző intenzitású gyulladásos változásokat tárnak fel: hurutostól a gennyes endobronchitisig, jellegzetes mucopurulens szálakkal, amelyek a nyálkahártya hosszanti ráncai mentén helyezkednek el, néha kiterjedt "diphtheroid" filmek formájában. A titok viszkózus (ragadós), és alig szívódik ki a tracheobronchiális fából.

Jellemző a nyálkahártya-gennyes vagy gennyes dugók jelenléte a kitágult hörgők szájában. A nyálkahártya fokozott vérzése van. A bronchoalveoláris mosófolyadék vizsgálata magas neutrofil leukociták és alacsony alveoláris makrofágok és limfociták tartalmát mutatta ki; utóbbiakat alacsony életképesség, fokozott citózis jellemzi.

A bronchográfia feltárja a nyálka túlzott elválasztásával összefüggő elváltozásokat ("hörgőtörések", töredezett kitöltődésük, egyenetlen kontúrok és az oldalágak számának csökkenése). A betegek több mint egyharmadának hengeres, vegyes és saccularis bronchiectasisa van, gyakran kétoldali, és a tüdő alsó részén lokalizálódik.

A cisztás fibrózisban szenvedő betegek tüdőszellőztetése jelentősen károsodott, és számos jellemzővel rendelkezik. Mindenekelőtt az obstruktív szellőzési rendellenességek jellemzőek az abszolút és relatív sebességmutatók csökkenésével, a tüdő maradék térfogatának növekedésével a betegség korai szakaszában. A betegség előrehaladtával a változások vegyesekké válnak, de az obstruktív rendellenességek kifejezett túlsúlyával. A szellőzés és a perfúzió jelentős csökkenése krónikus hipoxémiához, a folyamat további előrehaladásával pedig hypercapniához és légúti acidózishoz vezet.

A cisztás fibrózis diagnosztikájában és differenciáldiagnózisában döntő jelentőségű a verejtékelektrolitok vizsgálata ("izzadtsági teszt", "izzadtsági teszt"). Az izzadság kloridjának meghatározására szolgáló módszert 1959-ben Gibson és Cook fejlesztette ki, és a mai napig a cisztás fibrózis in vivo diagnosztizálásának „arany standardja”, amelyet a Nemzetközi Cisztás Fibrózis Szövetség ajánl.

Emlékeztetni kell arra is, hogy az „izzadtsági tesztnek” vannak hamis pozitív és hamis negatív eredményei. Így álnegatív eredmények figyelhetők meg fehérjementes ödéma jelenlétében, valamint a Cloxacillin antibiotikum kezelésében.

Hamis pozitív eredményeket a következő betegségekben szenvedő betegeknél kapható:

1. Kezeletlen mellékvese-elégtelenség.
2. Ektodermális diszplázia.
3. Nephrogén diabetes insipidus.
4. Pajzsmirigy alulműködés.
5. Kifejezett alultápláltság (cachexia).

6. Mukopoliszacharidózis.
7. Fukozidózis.
8. Családi cholestasis.
9. Glikogenózis 2. típusú.
10. Pszeudohipoaldoszteronizmus.

11. Adrenogenitális szindróma.
12. Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás.
13. HIV fertőzés.
14. Glükóz-6-foszfatáz hiány.
15. Klinefelter-szindróma.

16. Családi hypoparathyreosis.
17. Maurik-szindróma.
18. Anorexia nervosa.
19. Hypogammaglobulinemia.
20. Cöliákia.

Az "izzadtsági tesztet" 3 szakaszban hajtják végre:

izzadás stimulálása (pilokarpin elektroforézis);
- verejték gyűjtése;
- verejtékfolyadék elemzése.

A verejték-kloridok Gibson-Cook módszerrel történő meghatározásakor a következő feltételeket kell betartani:

A vizsgálatot laboratóriumban, speciálisan képzett személyzetnek kell elvégeznie;
- az "izzadtsági tesztet" 3 alkalommal kell elvégezni;
- a verejték tömegének legalább 100 mg-nak kell lennie;
- felnőtteknél és serdülőknél gyakran figyelhető meg a verejték-kloridok emelkedett értéke, ezért provokatív "izzadtsági tesztet" kell végezni glükokortikoszteroidokkal (5 mg prednizolon szájon át 2 napig).

Ugyanakkor azoknál a személyeknél, akik nem szenvednek cisztás fibrózisban, az izzadság elektrolitszintje az alapvonal alá kerül, és a betegeknél nem változik.

Így a cisztás fibrózis diagnózisa a következők jelenlétén alapul:

Krónikus bronchopulmonalis folyamat;
bél szindróma;
pozitív "izzadtsági teszt";
cisztás fibrózis a testvéreknél.

Ebben az esetben a négy jel közül bármelyik kettő kombinációja elegendő a diagnózis felállításához.

Specifikussága ellenére a Gibson-Cook-módszer hosszadalmas, fáradságos, és az azt végző személy tapasztalatától függ. Ezzel kapcsolatban folyamatosan fejlesztenek olyan eszközöket, amelyek egységesítenék a módszertant, csökkentenék a vizsgálat idejét és csökkentenék a diagnózishoz szükséges izzadságot. A 80-as évek közepén. Az amerikai "Vescor" és "Scandifarm" cégek "Macrodact" és "CF-indicator" készülékeit a cisztás fibrózis szűrésére vezették be a gyakorlatba.

A verejték-kloridok meghatározására a fent leírt módszerek alkalmazásakor határértékek is előfordulnak (35,5% Gibson-Cook szerint; 21% - "Macrodact" használatakor; 8,5% - "CF-indikátor") is. mint az esetek kis százalékában álpozitív és álnegatív verejtékelektrolitként. Ebben a tekintetben további, érzékenyebb diagnosztikai vizsgálatokra van szükség. Az egyik ilyen teszt a transzepiteliális mérés elektromos potenciálkülönbség (RP).

A cisztás fibrózisban a légúti hám kritikus hely, ahol a fent említett iontranszport-megszakítási folyamatok megvalósulnak. A tracheobronchiális elektromos potenciálkülönbség mérése számos nehézséggel jár, ezért mérési módszert dolgoztunk ki nazális potenciálkülönbség (RNP), ami a cisztás fibrózis fő hibáját tükrözi.

A módszer lényege, hogy megmérjük az elektromos potenciálkülönbséget az elektródák között, amelyek közül az egyik az orrnyálkahártya felületén, a másik pedig az alkar bőrén található, amelyet előzőleg enyhe bőrradírral "tisztítottunk meg". kipirosodás.

Mivel a Cl - szekréció és a Na + hiperabszorpciója elektrogén folyamatok és mérhető elektromos potenciálkülönbséget képeznek, felhasználható a cisztás fibrózisban a csillós hámsejtek bioelektrogenezisének megsértésének megítélésére.

A cisztás fibrózisban szenvedő betegek nazális potenciálkülönbsége (-44,7 ± 2,2 mV) jelentősen eltér a COPD-s betegekétől (-17,2 ± 1,8 mV). Ennek a módszernek köszönhetően (először Oroszországban tesztelték a Pulmonológiai Kutatóintézetben) lehetőség nyílik a cisztás fibrózis diagnózisának optimalizálására olyan esetekben, amikor a klinikai vizsgálat, a verejtékfolyadék kloridjainak ismételt változásai és a rutin DNS-elemzés többirányú eredményt ad. adat.

Molekuláris diagnosztika

Bár a meglévő klinikai és laboratóriumi módszerek a legtöbb esetben lehetővé teszik a cisztás fibrózis helyes diagnosztizálását, a beteg genotípusának azonosítása azonban fontos a betegség lefolyásának és terápiás prognózisának meghatározásához.

Jelenleg a cisztás fibrózis esetében, mint sok más monogén eredetű örökletes betegség esetében, alapvetően két lehetőség kínálkozik a molekuláris diagnosztikára:

1. Közvetlen, mutáció azonosítás alapján.

A közvetlen megközelítés fő előnye, hogy az elemzés eredményei szerint dezoxiribonukleinsav (DNS) egy egyed a megfelelő mutáció megléte vagy hiánya alapján ítélhető meg. Ez a megközelítés különösen fontos azoknál a magas kockázatú családoknál, ahol egy beteg gyermek már meghalt. A mutáció hordozásának diagnosztizálása egy ilyen család tagjainál és a prenatális diagnózis csak azonosítható mutáció jelenlétében lehetséges.

2. Közvetett - felhasználás restrikciós fragmens hossz polimorfizmus elemzés (RFLP elemzés). A mutációk kimutatása általában a DNS-szintézis polimeráz láncreakciójának felhasználásán alapul, amely lehetővé teszi, hogy egy adott DNS-szekvenciából 2-3 órán belül több millió másolatot kapjunk, amelyben a mutáns hely keresése. akkor hajtják végre. Ennek a megközelítésnek a fő előnye a molekuláris diagnosztika lehetősége azonosítható mutációk hiányában.

Mivel jelenleg Oroszországban a kromoszómák körülbelül 60-65%-a azonosítható a gén mutációival. cisztás fibrózis transzmembrán szabályozó (MFTR), az indirekt módszer továbbra is fontos a cisztás fibrózis molekuláris diagnosztikájában.

Így a betegség molekuláris jeleinek észlelésekor a cisztás fibrózis diagnózisa teljesen meggyőzővé (vitathatatlan) válik.

A betegség lefolyása és szövődményei

A betegség lefolyását időszakos exacerbációk és remissziók jellemzik. Az exacerbáció gyakrabban fordul elő bronchitisben, ritkábban tüdőgyulladásban, és a tüdőgyulladás súlyosan elhúzódó lefolyású és pusztulásra hajlamos.

A cisztás fibrózisban szenvedő betegek exacerbációjának fő klinikai tünetei a következők: a köhögés jellegének megváltozása, éjszakai köhögés megjelenése, a gennyes köpet mennyiségének növekedése, a légszomj fokozódása, láz, fokozott pulzusszám, étvágytalanság, fogyás, csökkent fizikai tolerancia, cianózis, fizikai és röntgen kép a tüdőben a légzésfunkció mutatói, a laboratóriumi kutatási módszerek szerint fokozott gyulladásos jelek.

Enyhe esetekben az exacerbációk ritkák (általában évente egyszer). A remisszió időszakában a klinikai megnyilvánulások nem fejeződnek ki, és a teljesítmény megmarad.

Közepes súlyosságú lefolyás esetén az exacerbációk évente 2-3 alkalommal fordulnak elő, 1-1,5 hónapig vagy tovább tartanak. Még a remisszió időszakában is csökken a fizikai aktivitás és a munkaképesség, továbbra is fennáll a köhögés és a köpet nehéz szétválasztása, a légszomj mérsékelt fizikai megterhelés esetén, az általános gyengeség és az izzadás. Általában az exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség jelei vannak.

A súlyos lefolyást folyamatosan ismétlődő exacerbációk jellemzik, a remisszió gyakorlatilag hiányzik. Vannak ismétlődő, súlyos és nehezen kezelhető tüdőgyulladások, amelyek általában kétoldalúak, poliszegmentális atelektázia kialakulásával. Ebben a szakaszban a betegek súlyos "légzési" rokkanttá válnak, pulmonális hipertónia és cor pulmonale alakul ki.

Az életveszélyes szövődmények közé tartozik a spontán pneumothorax, és esetenként tömeges tüdővérzések is előfordulhatnak.

Az egyéb szervekből és rendszerekből származó leggyakoribb szövődmények a portális hipertónia, biliaris cirrhosis, nyelőcsővarixból származó vérzés, diabetes mellitus stb.

Példák a diagnózis megfogalmazására

1. Cisztás fibrózis, pulmonalis forma, közepes lefolyású, del F 508 / N 1303 K genotípus, exacerbációs fázis. Másodlagos krónikus gennyes obstruktív bronchitis az akut fázisban ( staphylococcus etiológia). Saccularis bronchiectasis a jobb tüdő alsó lebenyében. Komplikáció: légzési elégtelenség (RD) II.

2. Cisztás fibrózis, kevert forma, súlyos lefolyású, del F 508 / del F 508 genotípus, exacerbációs fázis. Másodlagos krónikus gennyes obstruktív bronchitis az akut fázisban (krónikus Pseudomonas aeruginosa fertőzés). III fokú biliaris májcirrhosis. Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás exokrin hasnyálmirigy-elégtelenséggel. Szövődmények: DN III. Pulmonalis hypertonia III fokozat. Krónikus cor pulmonale, dekompenzált. portális hipertónia. Vérzés a nyelőcső varikózisából.

Van egy szám klinikai megnyilvánulásai differenciáldiagnózist igényel a cisztás fibrózis kizárása érdekében.
A cisztás fibrózis a leggyakoribb örökletes betegség, amelyet mutáció okoz recesszív gén a cisztás fibrózis transzmembrán szabályozója, amely a 7. kromoszómapáron található.

Mindkét szülő, aki fenotípusosan egészséges a cisztás fibrózisban, hordozója lehet ennek a génnek, és nem tudnak róla. Jellemzője egy fehérje termelésének megsértése - egy transzmembrán szabályozó, amely felelős a kloridionok szállításáért a sejtmembránon keresztül. A beteg vastag nyákot választ ki, amely eltömíti a bélmirigyeket, a hasnyálmirigy kiválasztó csatornáját és a hörgőket. A bélmirigyek elzáródása újszülötteknél meconium ileus kialakulásához vezet. A hasnyálmirigy-csatorna elzáródása és az enzimek hiánya miatt felszívódási zavar alakul ki, és lelassítja a szervezet növekedését és fejlődését. A cisztás fibrózisban szenvedő betegek szövődményeinek és halálozásának fő oka a légúti patológia. A cisztás fibrózisban szenvedő betegek több mint 90%-a tüdőkárosodásban hal meg.

A gyakran súlyos légúti fertőzések a patológia jellegzetes szövődményei. A kilépő verejték túl sok nátriumot és klórt tartalmaz, és ez megkönnyíti a cisztás fibrózis diagnosztizálását.
Klinikai megnyilvánulások, amelyek differenciáldiagnózist igényelnek a cisztás fibrózis kizárása érdekében.

Hogyan lehet gyanakodni a cisztás fibrózisra?

Születéskor.

• Pozitív újszülöttkori cisztás fibrózis szűrés.
• Bélelzáródás (meconium ileus) jelei.
• A bélfal perforációjával járó peritonitis.
• Elhúzódó újszülöttkori sárgaság.

Csecsemőkorban.

• Ismétlődő vagy krónikus légúti tünetek, például köhögés vagy légszomj.
• Ismétlődő tüdőgyulladás.
• Lemaradás a fizikai fejlődésben.
• Laza, dús, olajos és sértő széklet.
• Krónikus hasmenés.
• A végbél prolapsusa.
• Sós bőríz.
• Hőguta vagy kiszáradás meleg időben.
• Krónikus hipoelektroliémia.
• Hipoproteinémia / ödéma.
• Adatok a családi anamnézisben előforduló gyermekek haláláról az első életévben vagy hasonló klinikai megnyilvánulásokkal rendelkező testvérek jelenlétéről.

Óvodáskorú gyermekeknél.

• Ismétlődő bronchitis.
• Tartós köhögés gennyes köpettel vagy anélkül.
• Diagnosztikailag tisztázatlan visszatérő vagy krónikus nehézlégzés.
• Lemaradás súlyban vagy magasságban.
• A végbél prolapsusa.
• Krónikus hasmenés.
• Tünet "dobverő".
• Sókristályok a bőrön.
• Hipotóniás kiszáradás.
• Hipoelektrolitémia és metabolikus alkalózis.
• Hepatomegalia vagy diagnosztikailag tisztázatlan májműködési zavar.

Iskolás korú gyermekeknél.

• Ismeretlen etiológiájú visszatérő vagy krónikus légúti tünetek.
• Pstudomonas aeruginosa a köpetben.
• Krónikus arcüreggyulladás.
• Orrpolipózis.
• Bronchiectasis (különösen kétoldali).
• A bronchiális asztma ellenáll a hagyományos terápiának.
• Tünet "dobverő".
• Ismétlődő bélkólika.
• Krónikus hasmenés.
• Distális bélelzáródás szindróma.
• Hasnyálmirigy-gyulladás.
• A végbél prolapsusa.
• Cukorbetegség légúti tünetekkel kombinálva.
• Hepatomegalia.
• Ismeretlen etiológiájú májbetegség.

Tinédzsereknél és felnőtteknél.

• Gennyes betegség Ismeretlen etiológiájú tüdőbetegség
• A "dobrúd" tünete
• hasnyálmirigy-gyulladás
• Distális bélelzáródás szindróma
• Légúti tünetekkel járó diabetes mellitus
• Májcirrózis és portális hipertónia jelei
• növekedési retardáció
• késleltetett szexuális fejlődés
• Sterilitás azoospermiával férfiaknál
• Csökkent termékenység a nőknél.

cisztás fibrózis(cisztás fibrózis) - szisztémás örökletes betegség, amelyet a cisztás fibrózis transzmembrán szabályozó génjének mutációja okoz, és amelyet a külső szekréciós mirigyek károsodása jellemez, súlyos jogsértések légzési funkciók. A cisztás fibrózis nemcsak széles körű elterjedtsége miatt különösen érdekes, hanem azért is, mert az egyik első örökletes betegségek hogy megpróbálták kezelni.

Etiológia és patogenezis

A cisztás fibrózisért felelős gént 1989-ben klónozták. Ennek köszönhetően sikerült tisztázni a mutáció természetét és javítani a hordozók azonosításának módszerét. A betegség alapja a CFTR gén mutációja, amely a 7. kromoszóma hosszú karjának közepén található. A cisztás fibrózis autoszomális recesszív módon öröklődik, és a legtöbb európai országban 1:2000-1:2500 újszülött gyakorisággal regisztrálják. Oroszországban a betegség átlagos előfordulása 1:10 000 újszülöttnél. Ha mindkét szülő heterozigóta (mutált gén hordozója), akkor a cisztás fibrózisban szenvedő gyermek születésének kockázata 25%. Csak egy hibás gén (allél) hordozói nem kapnak cisztás fibrózist. A tanulmányok szerint egy kóros gén heterozigóta hordozásának gyakorisága 2-5%.

Körülbelül 2000 mutációt azonosítottak a cisztás fibrózis génjében. A génmutáció következménye a cisztás fibrózis transzmembrán konduktancia szabályozójának (MVTP) nevezett fehérje szerkezetének és működésének megsértése. Ennek következménye a külső elválasztású mirigyek váladékának megvastagodása, a titok kiürítésének nehézsége, fizikai-kémiai tulajdonságainak megváltozása, ami viszont meghatározza a betegség klinikai képét. A hasnyálmirigyben, a légzőszervekben, a gyomor-bélrendszerben bekövetkező változásokat már a születés előtti időszakban rögzítik, és a beteg életkorával folyamatosan növekszik. Az exokrin mirigyek viszkózus szekréciója a kiáramlási nehézségekhez és a pangáshoz vezet, amit a mirigyek kiválasztó csatornáinak kitágulása, a mirigyszövet sorvadása és progresszív fibrózis kialakulása követ. A bél- és hasnyálmirigy enzimek aktivitása jelentősen csökken. A szervekben a szklerózis kialakulásával együtt a fibroblasztok funkcióinak megsértése következik be. Megállapítást nyert, hogy a cisztás fibrózisban szenvedő betegek fibroblasztjai ciliáris faktort vagy M-faktort termelnek, amely anticiliáris aktivitással rendelkezik - megzavarja a hám csillóinak működését.

Jelenleg az immunválasz kialakulásáért felelős gének (különösen az interleukin-4 (IL-4) és receptora gének), valamint a szintézist kódoló gének lehetséges részvétele a tüdőpatológia kialakulásában a CF-ben. nitrogén-monoxid (NO) mennyisége a szervezetben.

kóros anatómia

A tüdő kóros elváltozásait a krónikus bronchitis jelei jellemzik, bronchiectasis és diffúz pneumoszklerózis kialakulásával. A hörgők lumenében nyálkahártya-gennyes jellegű viszkózus tartalom található. Gyakori lelet az atelectasia és az emphysema területei. Sok betegnél a tüdőben a kóros folyamat lefolyását a rétegződés bonyolítja bakteriális fertőzés(patogén Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae és Pseudomonas aeruginosa) és a pusztulás kialakulása.

A hasnyálmirigyben diffúz fibrózis, interlobuláris kötőszöveti rétegek megvastagodása, cisztás elváltozások mutatkoznak a kis és közepes csatornákban. A májban a májsejtek fokális vagy diffúz zsír- és fehérjedegenerációja, epepangás az interlobuláris epeutakban, limfohisztiocita beszűrődések az interlobuláris rétegekben, rostos átalakulás és cirrhosis kialakulása.

Meconium elzáródás esetén a nyálkahártya-réteg sorvadása kifejeződik, a bél nyálkahártya mirigyeinek lumenje megnagyobbodik, eozinofil titkot tölt be, helyenként a nyálkahártya alatti réteg duzzanata és a nyirokrések kiterjedése. A cisztás fibrózist gyakran a gyomor-bél traktus különböző malformációival kombinálják.

A cisztás fibrózisnak a következő klinikai formái vannak:

• túlnyomórészt pulmonalis forma (légúti, bronchopulmonalis);
• túlnyomórészt bélforma;
• vegyes forma a gyomor-bél traktus és a légzőszervek egyidejű károsodásával;
• meconium ileus;
• atipikus és törölt formák (ödémás-vérszegény, cirrhoticus stb.).

Klinikai kép

A cisztás fibrózis eseteinek 70%-át a gyermek életének első két évében észlelik. Az újszülöttkori szűrés bevezetésével a kimutatási idő jelentősen lecsökkent.

Meconium ileus

A betegek 30-40%-ánál cisztás fibrózist diagnosztizáltak az élet első napjaiban meconium ileus formájában. A betegség ezen formája a tripszin hiánya miatt következik be, ami sűrű, viszkózus meconium felhalmozódásához vezet a vékonybél hurkaiban (leggyakrabban az ileocecalis régióban).

Egészséges újszülöttnél az eredeti széklet a születést követő első napon, ritkábban a második napon halad át. Egy beteg gyermek nem megy át a meconiumon. Az élet második napjára a gyermek nyugtalanná válik, a gyomor megduzzad, regurgitációt és epével kevert hányást észlelnek. 1-2 nap elteltével az újszülött állapota romlik: a bőr száraz és sápadt, a has bőrén kifejezett érrendszeri mintázat jelenik meg, a szöveti turgor csökken, a szorongást letargia és adynámia váltja fel, mérgezés és exicosis tünetei növekedés.

A beteg objektív vizsgálata során légszomjat és tachycardiát észlelnek, a has ütése esetén - timpanitis, auskultáció, a perisztaltika nem hallható. A hasi szervek röntgenfelvétele a vékonybél duzzadt hurkait és az alhasi rész összeesett szakaszait mutatja.

A meconium ileus szövődménye a bélperforáció lehet a meconium peritonitis kialakulásával. Gyakran a cisztás fibrózisban szenvedő betegek bélelzáródásának hátterében a tüdőgyulladás az élet 3-4. napján csatlakozik, ami elhúzódó jelleget ölt. A bélelzáródás a beteg későbbi életkorában alakulhat ki.

Pulmonalis (légzési) forma

A cisztás fibrózis bronchopulmonalis formájának első tünetei a letargia, a bőr sápadtsága, az elégtelen súlygyarapodás kielégítő étvágy mellett. Bizonyos esetekben (súlyos) az élet első napjaitól kezdve a betegnél köhögés alakul ki, amely fokozatosan felerősödik, és szamárköhögésszerű jelleget kölcsönöz. A köhögést vastag köpet leválása kíséri, amely bakteriális flórával rétegezve utólag nyálkahártya-gennyessé válik.

A hörgők szekréciójának megnövekedett viszkozitása nyálkahártya kialakulásához, valamint a kis hörgők és hörgők elzáródásához vezet, ami hozzájárul az emphysema kialakulásához, a hörgők teljes elzáródása esetén pedig az atelektázia kialakulásához. Kisgyermekeknél a tüdőparenchyma gyorsan részt vesz a kóros folyamatban, ami súlyos, elhúzódó tüdőgyulladás kialakulásához vezet, amely hajlamos tályogképződésre. A tüdő érintettsége mindig kétoldalú.

Az objektív vizsgálat során nedves kis- és közepes bugyborékolást észlelünk, ütőhangszerek során pedig dobozos hangot hallunk. A magas testhőmérséklet mellett fellépő betegségek hátterében, vagy a forró évszakban jelentős nátrium- és klórveszteséggel járó verejtékezéssel járó betegségek hátterében toxikózis, sőt sokkkór alakulhat ki. A jövőben a tüdőgyulladás krónikussá válik, pneumoszklerózis és bronchiectasis alakul ki, megjelennek a "cor pulmonale", a tüdő- és szívelégtelenség tünetei.

Ugyanakkor a páciens megjelenése vonzza a figyelmet a klinikai képben: sápadt bőr földes árnyalattal, akrocianózis, általános cianózis, légszomj nyugalomban, hordó alakú mellkas, az „ék alakú” szegycsont deformitásai ” típusa és deformitásai az ujjak terminális falángjainak típusa „dobverő”. ”, a motoros aktivitás korlátozása, étvágytalanság és fogyás.

A cisztás fibrózis ritka szövődményei a pneumo- és pyopneumothorax, tüdővérzés. A cisztás fibrózis kedvezőbb lefolyása esetén, amelyet a betegség idősebb korban történő megnyilvánulásával figyeltek meg, a bronchopulmonalis patológia lassan progresszív deformálódó bronchitisben nyilvánul meg közepesen súlyos pneumoszklerózissal.

A betegség hosszú lefolyása esetén a nasopharynx részt vesz a kóros folyamatban: sinusitis, adenoid vegetációk, orrpolipok, krónikus mandulagyulladás. A cisztás fibrózisban a tüdő röntgenvizsgálata kiterjedt peribronchialis, infiltratív, scleroticus elváltozásokat és atelektázist tár fel a súlyos emphysema hátterében. A bronchográfia csepp alakú bronchiectasia jelenlétét, hörgő eltéréseket és a kis ágak számának csökkenését tárja fel, 3-6 rendű hörgők rózsafüzér formájában. A bronchoszkópiával gyakran találnak kis mennyiségű vastag, viszkózus köpetet, amely szálak formájában található a nagy hörgők lumenében. A cisztás fibrózisban szenvedő betegek köpetének mikrobiológiai vizsgálata lehetővé teszi a Staphylococcus aureus, a hemophilus és a Pseudomonas aeruginosa izolálását. A Pseudomonas aeruginosa jelenléte a köpetben prognosztikailag kedvezőtlen jel a beteg számára.

bélforma

Klinikai tünetek bélformák a gyomor-bél traktus szekréciós elégtelensége miatt. Szabálysértés enzimatikus aktivitás A gyomor-bél traktus betegsége különösen kifejezett a gyermek mesterséges táplálására vagy kiegészítő táplálékra való átadása után, és a fehérjék, zsírok és kisebb mértékben a szénhidrátok elégtelen lebontásában és felszívódásában nyilvánul meg. A belekben a rothadásos folyamatok dominálnak, amihez a gázok felhalmozódása társul, ami puffadáshoz vezet. A székletürítés gyakori, több széklet figyelhető meg (a széklet napi mennyisége 2-8-szor nagyobb lehet, mint életkori norma). Miután a cisztás fibrózisban szenvedő gyermeket cserépbe kezdik ültetni, gyakran megfigyelhető a végbél prolapsusa (a betegek 10-20% -ánál). A betegek szájszárazságról panaszkodnak, ami a nyál magas viszkozitásának köszönhető. A betegek nehezen rágják meg a száraz ételt, és étkezés közben jelentős mennyiségű folyadékot fogyasztanak. Az étvágy az első hónapokban megmarad, sőt megnövekszik, de az emésztési folyamatok megsértése miatt a betegek gyorsan alultápláltságot, polihipovitaminózist alakítanak ki. Az izomtónus és a szöveti turgor csökken. A betegek hasi fájdalomra panaszkodnak eltérő természet: görcsök - felfúvódással, izmos - köhögési roham után, fájdalom a jobb hypochondriumban - jobb kamrai elégtelenség esetén, elégtelen közömbösítés miatti fájdalom az epigasztrikus régióban gyomornedv a duodenumban a hasnyálmirigy csökkent bikarbonát szekréciójával.

A gyomornedv semlegesítésének megsértése nyombélfekély vagy fekélyes folyamat kialakulását okozhatja vékonybél. A cisztás fibrózis intesztinális formájának szövődményei lehetnek másodlagos diszacharidáz-elégtelenség, bélelzáródás, másodlagos pyelonephritis és urolithiasis anyagcserezavarok hátterében, látens diabetes mellitus a hasnyálmirigy szigetrendszerének károsodásával. A fehérje-anyagcsere megsértése hipoproteinémiához vezet, ami bizonyos esetekben ödémás szindróma kialakulását okozza a csecsemőknél.

A hepatomegalia (máj-megnagyobbodás) a kolesztázis következménye. Epeúti cirrhosis esetén a klinikai kép sárgaság, viszketés, portális hipertónia jelei, ascites figyelhető meg. Egyes betegeknél a májcirrhosis epepangás nélkül is kialakulhat.

vegyes formában

A cisztás fibrózis vegyes formája a legsúlyosabb, és magában foglalja klinikai tünetek pulmonalis és intestinalis formák egyaránt. Általában a beteg életének első heteitől súlyos, ismétlődő bronchitist és elhúzódó lefolyású tüdőgyulladást észlelnek, tartós köhögés, bélszindróma és súlyos étkezési zavarok. A cisztás fibrózis klinikai képét jelentős polimorfizmus jellemzi, amely meghatározza a betegség lefolyásának változatait. Megállapították, hogy a cisztás fibrózis lefolyásának súlyossága az első tünetek megjelenésének időpontjától függ - minél fiatalabb a gyermek a betegség megnyilvánulása idején, annál súlyosabb a lefolyása és annál kedvezőtlenebb a prognózis. Tekintettel a cisztás fibrózis klinikai megnyilvánulásainak polimorfizmusára, a lefolyás súlyosságát a legtöbb esetben a bronchopulmonalis rendszer károsodásának jellege és mértéke alapján értékelik.

A cisztás fibrózisban a bronchopulmonalis rendszer kóros elváltozásainak 4 szakasza van:

• 1. szakasz - a nem tartós funkcionális változások szakasza, amelyet száraz köhögés köpet nélkül, enyhe vagy mérsékelt légszomj jellemez a fizikai erőfeszítés során. Ennek a szakasznak az időtartama akár 10 év is lehet.
• 2. szakasz - a krónikus hörghurut fejlődési stádiuma, amelyet köhögéssel járó köhögés, mérsékelt légszomj (stressz hatására), az ujjak terminális falánjainak deformációja jellemez. Az auskultáció során nedves, "ropogó" hangok hallhatók a nehéz légzés hátterében. Ennek a szakasznak az időtartama 2 és 15 év között lehet.
• 3. szakasz - a bronchopulmonalis folyamat progressziójának szakasza a szövődmények kialakulásával. A diffúz pneumofibrosis és a korlátozott pneumoszklerózis, a bronchiectasia, a ciszták és a súlyos légzési elégtelenség zónái a jobb kamrai típusú szívelégtelenséggel ("cor pulmonale") kombinálva alakulnak ki. A szakasz időtartama 3-5 év.
• A 4. szakaszt súlyos szív-légzési elégtelenség jellemzi, amely néhány hónapon belül a beteg halálához vezet.

Diagnózis

A cisztás fibrózis diagnózisát a beteg klinikai és laboratóriumi vizsgálatának adatai határozzák meg. A korai diagnózis érdekében a cisztás fibrózist az újszülöttek örökletes és veleszületett betegségeinek szűrési programja tartalmazza. Vizsgálja meg az immunreaktív tripszin szintjét egy száraz vérfoltban. Pozitív eredménnyel a tesztet az élet 21-28. napján megismétlik. Ismételt pozitív eredmény esetén verejtéktesztet írnak elő.

A betegség diagnózisának felállításához négy fő kritériumnak kell jelen lennie: krónikus bronchopulmonalis folyamat és bélszindróma, cisztás fibrózis esetei testvéreknél, pozitív verejtékvizsgálati eredmények. A kutatáshoz szükséges verejtéket pilokarpinnal végzett elektroforézis után gyűjtik össze. A fogadáshoz szükséges minimális pot mennyiség megbízható eredmény, 100 mg. A mintában lévő nátrium és klór mutatói közötti különbség nem haladhatja meg a 20 mmol / l-t, ellenkező esetben a vizsgálatot meg kell ismételni. Egy jól bevált technikával megengedhető az egyik ion meghatározása. Egészséges gyermekeknél a nátrium- és kloridionok koncentrációja a verejtékben nem haladhatja meg a 40 mmol/l-t. A cisztás fibrózis diagnosztikailag megbízható kritériuma a 60 mmol/l feletti kloridion és a 70 mmol/l feletti nátriumtartalom. A diagnózis megerősítéséhez háromszori pozitív verejtékteszt szükséges 60 mmol / l-nél nagyobb verejték-klorid tartalommal. A cisztás fibrózis diagnózisában nagy jelentősége van a scatológiai vizsgálatnak.

A cisztás fibrózisban szenvedő betegek koprogramjában a legjellemzőbb jellemző a megnövekedett semleges zsírtartalom, de lehetséges az izomrostok, rostok és keményítőszemcsék jelenléte, amely lehetővé teszi az enzimaktivitás megsértésének mértékének meghatározását. a gyomor-bél traktus mirigyeinek. A koprológiai vizsgálat adatainak ellenőrzése alatt a hasnyálmirigy enzimek dózisát módosítják.

A cisztás fibrózis diagnosztizálásának hozzávetőleges módszerei a széklet proteolitikus aktivitásának röntgenvizsgálattal történő meghatározása, a hasnyálmirigy enzimek aktivitásának meghatározása a nyombéltartalomban, a körmök nátriumkoncentrációja és a nyálmirigyek szekréciója. Szűrővizsgálatként az újszülöttkori időszakban a meconium megnövekedett albumintartalmának meghatározására szolgáló módszert alkalmazzák - a meconium-tesztet (általában az albumintartalom nem haladja meg a 20 mg-ot 1 g száraz tömegre vonatkoztatva).

A molekuláris genetikai vizsgálat különleges helyet foglal el a diagnosztikában. Jelenleg Oroszországban a cisztás fibrózisban szenvedő betegek 65-75%-a azonosítható a CFTR gén ismert mutációinak jelenléte alapján, ami lehetetlenné teszi, hogy csak molekuláris genetikai vizsgálatokat alkalmazzanak a betegség diagnózisának ellenőrzésére.

A cisztás fibrózis diagnózisa

Általános tünetek: lemaradás a fizikai fejlődésben, visszatérő krónikus légúti betegségek, orrpolipok, tartós krónikus arcüreggyulladás, krónikus hörghurut, visszatérő hasnyálmirigy-gyulladás, légzési elégtelenség. Krónikus vastagbélgyulladás, epehólyag-gyulladás rokonoknál.

Izzadásteszt: iontoforézis pilokarpinnal. A kloridszint 60 mmol / l feletti emelkedése valószínű diagnózis; a kloridok koncentrációja több mint 100 mmol / l - megbízható diagnózis. Ebben az esetben a klór és a nátrium koncentrációjának különbsége nem haladhatja meg a 8-10 mmol / l-t. A végleges diagnózishoz a verejtékezési tesztnek legalább háromszor pozitívnak kell lennie. Minden krónikus köhögésben szenvedő gyermeknél verejtékvizsgálatot kell végezni.

Kimotripszin a székletben: a minta nem szabványos - a normatív értékeket egy adott laboratóriumban dolgozzák ki.

Zsírsavak meghatározása a székletben: általában kevesebb, mint 20 mmol/nap. Határértékek - 20-25 mmol / nap. A teszt pozitív, a hasnyálmirigy működése legalább 75%-kal csökken.

A DNS-diagnosztika a legérzékenyebb és legspecifikusabb. Az esetek 0,5-3% -ában kapnak hamis eredményeket. Oroszországban viszonylag drága.

Prenatális diagnosztika: a vékonybélben található alkalikus foszfatáz izoenzimeinek vizsgálata a magzatvízből, esetleg a terhesség 18-20. hetétől. Az esetek 4%-ában álpozitív és hamis negatív értékeket kapunk.

Megkülönböztető diagnózis

A cisztás fibrózis differenciáldiagnózisát szamárköhögés, obstruktív bronchitis, bronchiális asztma, veleszületett és szerzett bronchiectasis, nem hasnyálmirigy eredetű tüdőfibrózis esetén végzik. Az izzadság magas elektrolitszintjével a cisztás fibrózis megkülönböztethető olyan betegségektől, mint a vese diabetes insipidus, mellékvese-elégtelenség, örökletes ektodermális dysplasia, glikogénbetegség, glükóz-h-foszfatáz-hiány, hypoparathyreosis, alultápláltság, fucosidylis , ödéma.

Kezelés

A cisztás fibrózis kezelése tüneti. Nagyon fontos a beteg táplálkozása. A napi kalóriatartalomnak 10-30% -kal meg kell haladnia az életkori normát az étrendben a fehérjekomponens növekedése miatt. A fehérjeszükségletet hús, hal, tojás, túró fogyasztásával elégítjük ki. A zsírbevitel erősen korlátozott. A közepes szénláncú zsírsavakat tartalmazó zsírok használhatók, mivel felszívódásuk független a hasnyálmirigy lipáz aktivitásától.

A vékonybélben a diszacharidázok hiánya esetén a megfelelő cukrokat (leggyakrabban a laktózt) kizárják az étrendből. A betegek táplálékát mindig sózzák, különösen a forró évszakban és magas hőmérsékleten, ami szükséges, mivel az izzadtság miatt nagy mennyiségű sót veszítenek. A betegnek elegendő folyadékbevitelt kell biztosítani. Az ételnek tartalmaznia kell vitaminokat tartalmazó ételeket, gyümölcs- és zöldségleveket, vajat.

A hasnyálmirigy károsodott működésének korrekciója kötelező pankreatint tartalmazó gyógyszerekkel. Az enzimkészítmények adagját egyedileg választják ki, egy koprológiai vizsgálat adataira összpontosítva.

Az adag optimális kiválasztásának mutatói a széklet normalizálódása és a semleges zsír eltűnése a székletben. A gyógyszer kezdeti adagja napi 2-3 g. Az adagot fokozatosan növelik, amíg a pozitív hatás meg nem jelenik. A gyomor-bél traktus titkainak cseppfolyósítására és kiáramlásának javítására acetilciszteint használnak tablettákban és granulátumokban, amely epepangásra, viszkózus nyombéltartalomra és szondázási képtelenségre javallt. A tüdőszindróma kezelése egy sor intézkedést foglal magában, amelyek célja a köpet elvékonyodása és eltávolítása a hörgőkből. Erre a célra fizikai, kémiai és műszeres módszereket alkalmaznak. A mucolitikus terápiát naponta végezzük a beteg élete során. A kezelés hatékonysága nő az aeroszolos inhaláció, a mozgásterápia, a vibrációs masszázs, a testtartási drenázs párhuzamos alkalmazásával. Az inhalációk számát és időtartamát a beteg állapotának súlyossága határozza meg. Só-lúgos keverékek (3-7%-os sóoldat - nátrium-klorid és nátrium-karbonát), hörgőtágítók, acetilcisztein (inhalációnként 2-3 ml 7-10%-os oldat), pulmozim (dornáz-alfa). Posturális vízelvezetést végeznek minden reggel, vibrációs masszázst - legalább napi 3 alkalommal.

A terápiás bronchoszkópia acetilciszteinnel és izotóniás nátrium-klorid oldattal végzett hörgőmosással sürgősségi eljárásként javasolt, a fenti terápia hatásának hiányában. A betegség súlyosbodásának időszakában, akut tüdőgyulladás vagy akut légúti megbetegedés esetén vírusos fertőzés antibiotikum terápia alkalmazása javasolt.

Az antibakteriális szereket parenterálisan (félszintetikus penicillinek, második és harmadik generációs cefalosporinok, aminoglikozidok, kinolonok) és aeroszolok formájában (aminoglikozidok: gentamicin, tobramicin) adják be. Tekintettel arra, hogy a cisztás fibrózis tüdőgyulladása hajlamos az elhúzódó lefolyásra, az antibiotikumok időtartama legalább egy hónap, de néha több is.

Súlyos tüdőgyulladás esetén a kortikoszteroid gyógyszereket 1,5-2 hónapig alkalmazzák. A prednizolont napi 1,0-1,5 mg/kg dózisban írják fel 10-15 napig. Ezután az adagot fokozatosan csökkentik.

Az antibiotikumokat a kortikoszteroid-terápia teljes időtartama alatt alkalmazzák. Az antibakteriális és mucolitikus terápia mellett a teljes körű orvosi intézkedések célja a hipoxia, a szív- és érrendszeri rendellenességek, a sav-bázis állapot változásainak leküzdése. A cisztás fibrózisban szenvedő betegek ambuláns megfigyelésének megszervezésekor ellenőrizni kell a beteg székletét és testtömegét, rendszeresen (3 hónaponként 1 alkalommal) scatológiai vizsgálatot kell végezni a hasnyálmirigy-gyógyszerek adagjának módosítása érdekében, tavasszal és a folyamat súlyosbodása során vitaminterápiás kurzusokat ír elő (indokolt kétszeres adag zsírban oldódó A, E, D vitamin vizes oldatok formájában).

A beteg hozzátartozóit meg kell tanítani a testtartási drenázs, a vibrációs masszázs és a betegellátás technikáira. Az órákkal együtt fizikoterápia szükséges testmozgásés a sport. 6 hónapon belüli stabil remisszió esetén a megelőző védőoltások megengedettek.

A cisztás fibrózis komplex terápiájában eszközterápiát is alkalmaznak. A köpet eltávolítására köptetőket használnak, amelyek a természetes köhögést utánozzák a pozitív és negatív nyomás váltakozásával a páciens légútjaiban. A hipoxia leküzdésére oxigénterápiát végeznek otthoni oxigénkoncentrátorok segítségével.

Átültetés

További információ: Tüdőtranszplantáció

A cisztás fibrózisban kialakuló krónikus tüdőelégtelenség korrekciójának koncepcióját a donor tüdejének mellkasi üregébe történő átültetés módszerével javasolják. E technika cisztás fibrózisban szenvedő betegek kezelésében való sikeres alkalmazásának elméleti indoklása az, hogy a donor szövet sejtjeiben nincs hibás gén. A gyakorlatban csak a donor tüdejének egyszeri átültetésének van értelme, és nem az, hogy a páciens részeit vagy egyik tüdejét részben donorra cseréljék. A cisztás fibrózis olyan szisztémás betegség, amelyben egyes esetekben a tüdőszövet szimmetrikus kétoldali károsodása következik be. Ráadásul csak egy tüdő sikeres átültetése után a fennmaradó (a beteg második tüdeje) fertőző folyamatai átterjedhetnek a donorra, ennek későbbi károsodásával és relapszus kialakulásával. légzési elégtelenség. Azt is meg kell jegyezni, hogy a cisztás fibrózis klinikai megnyilvánulásaiban szenvedő recipiens tüdőtranszplantációja csak abban az esetben javíthatja jelentősen az életminőségét, ha más szervek és rendszerek károsodása még nem érte el a visszafordíthatatlan változások stádiumát. Ellenkező esetben a műtét klinikai hatása csak a szisztémás betegség egyik megnyilvánulásának korrekciójára korlátozódik. Emlékeztetni kell arra, hogy a donortüdők sikeres átültetése csak a betegség pulmonalis megnyilvánulásait szünteti meg, és nem képes gyógyítani a cisztás fibrózist: a mögöttes patológia kezelését egy életen át folytatni kell.

Az oroszországi cisztás fibrózis hátterében kialakult krónikus tüdőelégtelenségben szenvedő felnőtt beteg első tüdőtranszplantációját 2012-ben hajtották végre egy Tula régió lakosának, akit az N. V. Sklifosovsky Sürgősségi Orvostudományi Kutatóintézet orvosai operáltak meg Moszkvában. és a Pulmonológiai Kutatóintézetben.

2016 októberében a szövetségi sajtótájékoztatón tudományos központ transzplantáció és mesterséges szervek. V. I. Shumakova sikeres sebészeti beavatkozást hivatalosan bejelentettek egy 13 éves betegnél, amelyet körülbelül egy hónapja hajtottak végre:

„Szeretnék gratulálni az intézet munkatársainak ahhoz, hogy hazánkban először végeztek tüdőtranszplantációt egy gyermek számára. Összesen körülbelül 10 ilyen művelet van a világon ... "

Veronika Skvortsova, az Orosz Föderáció egészségügyi minisztere

Előrejelzés

A cisztás fibrózis prognózisa a mai napig kedvezőtlen. A halálozás 50-60%, a kisgyermekek körében magasabb. Késői diagnózis és nem megfelelő terápia esetén a prognózis sokkal kedvezőtlenebb. Nagy jelentőséggel bír a cisztás fibrózisban szenvedő családok orvosi genetikai tanácsadása.

A cisztás fibrózis diagnózisának és kezelésének minőségi kritériuma a betegek átlagos várható élettartama. Az európai országokban ez a szám eléri a 40 évet, Kanadában és az USA-ban - 48 évet, Oroszországban pedig - 22-29 évet.

Statisztika

Minden azonosított betegre általában 100 nem diagnosztizált.

Cisztás fibrózisban szenvedők:

• Fehéroroszország - 150 fő

Cisztás fibrózisban szenvedő híres emberek

Lisa Bentley (sz. 1968) kanadai sportoló, az Ironman hosszú távú triatlon sorozat résztvevője.

Bob Flanagan (1952-1996) - amerikai író, költő, zenész, művész, humorista.

Gregory Lemarchal (1983-2007) - francia énekes, akinek szülei létrehozták az "Association Grégory Lemarchal" jótékonysági egyesületet a cisztás fibrózisban szenvedő betegek megsegítésére. A pénzeszközöket a cisztás fibrózis területén végzett kutatások finanszírozására, valamint kórházak és szakosodott osztályok felújítására fordítják. Gregory halála után Oroszországban is kibontakozott a cisztás fibrózis elleni önkéntes mozgalom, jelentéseket és cikkeket tesznek közzé.

Alice Martino (1972-2003) - brit popénekes és dalszerző.

A. L. Pukhalsky, G. V. Shmarina

Dr. Jean Feigelsonnak ajánlva

A gyermek még meg sem született, még meg sem fogant, de a gének végzetes kombinációja szenvedésre és halálra ítélheti. Az örökletes betegségek a különféle misztikusok és sarlatánok végtelen tevékenységi területei. Bármit is mondtak az örökletes patológiáról: "Isten büntetése", "gonosz szem", "családi átok". Ha megtudják, hogy gyermekükben egy örökletes betegség van, az emberek tehetetlennek érzik magukat. Megértik, hogy nem lehet megváltoztatni a sok millió ember genotípusát

testsejtek. Sőt, tudják, hogy a betegség, ha más családtagoknál nem is jelentkezik, nagy valószínűséggel átörökíthető a következő generációkra. Barátunk és kollégánk, a csodálatos francia gyermekorvos, Jean Feigelson, az Ellenállás tagja, háborús hős, a Becsületrend vitéze és számos katonai kitüntetésben részesült, aki orvosi tevékenységének több mint 50 évét szentelte a betegek gyógyításának. cisztás fibrózis, mindig lenyűgözte a körülötte lévőket kimeríthetetlen optimizmusával, amivel nem csak a kollégákat_orvosokat, hanem a pácienseiket is tudta megfertőzni. A vele folytatott kommunikáció azt a meggyőződést ébresztette, hogy a csata addig nincs elveszve, amíg be nem ismeri a vereséget, a test kompenzációs képességei sokkal nagyobbak, mint korábban gondolták, és a tudomány lassan, de folyamatosan halad a haladás útján.

GENETIKA MEGTEKINTÉSE

Gradoboev. Sidorenko, mutasd meg nekik, hány törvényünk van. Hú, mennyi törvény! Ez csak én vagyok, de máshol sokkal több van!
A.N. Osztrovszkij "Forró szív". III. felvonás, 2. jelenség

A cisztás fibrózis (cisztás fibrózis) tipikus autoszomális recesszív rendellenesség; köznyelvre lefordítva ez azt jelenti, hogy a beteg szerencsétlen, és a kóros (vagy mutáns) gén mind a két páros kromoszómában található.

Dr. Jean Feigelson egy beteggel konzultál.

Szülei is a kóros gén hordozói, de ezt a „hiányt” a szomszédos homológ kromoszómán található normál gén kompenzálja, aminek következtében nem mutatkoznak náluk a betegség jelei. Egy ilyen szülőpárnak nem csak orvosilag, hanem genetikailag is teljesen normális gyermeke születhet (100-ból 25 esély), 50% eséllyel klinikailag egészségesek lesznek, de , mint a szüleik, kiderül, hogy kóros gén hordozói; és végül 25%-os esély van a beteg gyermek születésére (1. ábra).Az ilyen számításokat azonban nagyon óvatosan kell kezelni. Képzeld el, hogy vettél 20 sorsjegyet, a szomszédod pedig csak kettőt, de megtörténhet, hogy mindkét szelvénye nyer, és a húsz nyerőszelvényed között egyáltalán nem lesz. Láttunk olyan eseteket, amikor egy háromgyermekes családban mindhárman cisztás fibrózisban szenvedtek. Természetesen a fordított helyzet is lehetséges. Feltételezések szerint a cisztás fibrózis Kr.e. 3000 körül jelent meg az európai kontinensen a népességvándorlás és a táplálkozási feltételek megváltozása miatt, bár maga a mutáció jóval korábban keletkezett.

Hosszú ideig megjelentek azok a feltételezések, hogy a cisztás fibrózis független betegség. Még a 18. században az egyik, Svájcban németül megjelent orvosi cikk a következő volt: „Jaj a gyereknek, ha sós ízt érez, amikor megcsókolja a szemöldökét, mert átkot hordoz, és hamarosan meghal.” Kétségtelen, hogy kifejezetten a cisztás fibrózisról van szó.

A cisztás fibrózist végül 1938-ban önálló betegségként azonosították Dorothy Andersen amerikai patológus és orvos munkájának köszönhetően, aki nemcsak részletesen ismertette e betegség klinikáját és patológiai anatómiáját, hanem meggyőzően bizonyította örökletes voltát.

RizsUnok 1. Patológiás CFTR gén hordozóiban
megszülethetbeteg és egészséges gyerekeket egyaránt.

A mutáns cisztás fibrózis gént azonban csak 1988-ban fedezték fel, fél évszázaddal Andersen klasszikus tanulmánya után. Ma már tudjuk, hogy ez a gén felelős a hámsejtek membránjába ágyazott ioncsatorna kialakulásáért. Az angol rövidítést használják a jelölésére. CFTR(cisztás fibrózis transzmembrán konduktancia szabályozó) vagy ritkábban orosz rövidítés MFTR. Azonnal tisztázzuk, hogy a genetikában az egyes gének neveit általában dőlt betűvel adják meg, hogy megkülönböztessék őket e gének termékeinek (fehérjéknek) nevétől, amelyeket a szokásos betűtípussal adnak meg.

A CFTR fehérje, amelynek funkciója a kloridionok transzmembrán transzportja, egy majdnem szimmetrikus háromdoménes szerkezet.

Az első és a második domén (ún. nukleotid-kapcsolt domének), amelyek valójában az ioncsatornát alkotják, mindegyik hat transzmembrán régióból áll. Ez utóbbiak egy ATP-kötőhellyel rendelkező platformhoz kapcsolódnak. A harmadik tartomány egy szabályozó funkcióját látja el (R_domain).

2. ábra. A CFTR ioncsatorna szerkezetének vázlata.

Képes, mint egy parafa, elzárni a csatornát, aminek kinyitásához energiára van szükség. Csatornája ATP csatolásával fogad. Ennek eredményeként az R_domain foszforilálódik, és a csatorna megnyílik (2. ábra).

A kloridionok áramlása az elektrokémiai gradiens mentén rohan, és nem igényel többletenergiát, ami nemcsak a CFTR-re, hanem más ioncsatornákra is jellemző. Így az ionok mozgási iránya a sejten belüli és az extracelluláris térbeli koncentrációjuk különbségétől függ. Ma a génben több mint 1500 különböző mutáció ismert. CFTR. Legtöbbjük meglehetősen ritka, de számos olyan mutáció található, amelyek Nyugat-Európára és Oroszországra jellemzőek. Ezek közül a leggyakrabban észlelt mutáció az F508del, vagy ahogy a klinikai munkákban szokták emlegetni, a delF508. A mutációk többsége a nukleotidokhoz kötött és szabályozó domének szerkezetének megbomlását eredményezi. Mutációkat találtak a gén kódoló és szabályozó régióiban egyaránt CFTRés részletesen tanulmányozta. Köztudott, hogy mely esetekben történik egy nukleotid pontszubsztitúciója egy másikra, aminek következtében a megváltozott kodon egy másik aminosavat kezd el kódolni (missense mutáció).

Ismeretesek olyan mutációk, amelyek egy további nukleotid elvesztésével (deléciójával) vagy inszerciójával (inszerciójával) lépnek fel kereteltolódással vagy anélkül, valamint az úgynevezett nonszensz mutációk (pontmutáció, amely stopkodon megjelenéséhez vezet, ami a kódolt fehérje szintézisének idő előtti leállása). Attól függően, hogy ez a mutáció milyen hatással van a CFTR fehérje működésére, egyik vagy másik osztályba sorolják, és „súlyosnak” vagy „enyhének” minősül. Így azok a mutációk, amelyek a fehérjeszintézisben, annak transzportjában és a kloridcsatorna működésének szabályozásában zavart okoznak, súlyos mutációknak minősülnek. Enyhének minősülnek azok a mutációk, amelyek következtében a csatorna vezetőképessége megsérül, a sejtmembránba épített csatornák száma vagy stabilitása csökken (3. ábra). Annak ellenére, hogy nagyszámú mű foglalkozik a mutáció típusa és a közötti kapcsolattal klinikai lefolyás cisztás fibrózis, gyakorlati értékük alacsony. Nem jártak kielégítő eredménnyel azok a kísérletek, amelyek a betegség lefolyásának súlyosságát az egyes mutációkkal összekapcsolják, bár ezek sem tekinthetők teljesen sikertelennek. Ma a génmutációk kimutatása CFTR főként diagnosztikai értékű, különösen kenős esetén klinikai kép. Bár a klór transzmembrán transzportjának zavarának szerepe a cisztás fibrózis patogenezisében kétségtelen, ez a hiányosság nem magyarázza a betegség klinikai képének változatosságát.

A klinikusok tisztában vannak azzal a ténnyel, hogy ugyanazon mutáció hordozóiban, még ha homozigóta állapotban is van, a betegség eltérően haladhat. Ebből könnyen megállapítható, hogy vannak más, köztük genetikai mechanizmusok is, amelyek meghatározzák a cisztás fibrózis lefolyásának egyéni jellemzőit,

3. ábra. A cisztás fibrózis mutációinak típusai.

amelynek tanulmányozása nemcsak a patogenezis teljesebb képének kialakítása, hanem új terápiai megközelítések kialakítása szempontjából is fontos. E tekintetben nagy érdeklődésre tarthat számot a gének hatalmas családja TNF, amely a fehérjéről (tumor necrosis factor; tumor necrosis factor) kapta a nevét, amely e család egyik génjének terméke. Génjei tandemben helyezkednek el, és minden állkapcsos gerincesben megtalálhatók, kezdve a teleosztákkal, i.e. életkoruk legalább 450 millió év. E gének termékei egy ősi védelmi rendszert alkotnak, amely továbbra is fontos szerepet játszik az emberi gyulladásos válasz szabályozásában. Úgy tűnik, a gyulladásos gének ilyen csoportosítása értékes evolúciós vívmány. Gének TNF allél variánsokként jelen vannak az emberben, és ezek különböző kombinációi a gyulladást elősegítő faktorok (pl. TNF_a) magas vagy alacsony termelését eredményezhetik. Kimutatták, hogy a magas TNF_a genotípusú CF-es betegeket agresszív gyulladásos válasz jellemzi, amelyet a hipotalamusz-hipofízis-mellékvese tengely korai és gyors kimerülése kísér. A stresszhormonok ebből eredő hiánya jelentősen megnöveli a cisztás fibrózis olyan súlyos szövődményeinek kialakulásának valószínűségét, mint az asztma és a csontritkulás. Ezen túlmenően okkal feltételezhető, hogy a cisztás fibrózisban szenvedő betegek gyermekkoruk óta gyakori stresszes epizódjai a glükokortikoid receptor gén promótereinek metilációjának károsodásához vezethetnek a hipotalamuszban. Az ilyen nem öröklődő változásokat a genomban, amelyek az egyéni emberi élet jellemzőihez kapcsolódnak, epigenetikai változásoknak nevezzük. A szomatikus sejtek genomjának ilyen átrendeződései következtében az egypetéjű ikrek egyéni életük során fokozatosan elveszíthetik hasonlóságukat, ami olykor gyakorlatilag megkülönböztethetetlenné tette őket gyermekkorban. Ez a terület még gyengén fejlett, de széles kutatási területet jelenthet. Egy másik irány lehet a makroorganizmus és a kórokozó flóra kapcsolatának vizsgálata, amely a cisztás fibrózisban szenvedő beteg légutait lakja. Ismeretes, hogy a Pseudomonas aeruginosa baktériumok egyes törzsei alginát filmet alkotnak. Ez olyan helyzetet hoz létre, amely a nyálkahártya és a vastagbélben lévő mikrobiota közötti dinamikus egyensúlyra emlékeztet. Az ilyen egyensúly mechanizmusainak és megsértésének körülményeinek vizsgálata többek között metagenomikai módszerekkel, pl. a beteg légúti rendszerében élő mikrobapopulációk genomjának elemzésével.

PATOLOGUS NÉZÉSE

Még egyszer mondom: senki sem fogja magáévá tenni a mérhetetlenséget! Kozma Prutkov. "Gondolatok és aforizmák"

A cisztás fibrózis az egyik leggyakoribb örökletes betegség, gyakran rossz prognózisú. A betegséget elsősorban a viszkózus hörgőváladék fokozott termelése, gyakori tüdőfertőzések és légúti elzáródás jellemzi. A tüdőbetegség előrehaladtával a hörgők átjárhatósága romlik, atelektázis területek képződnek (leeső tüdőszövet), tüdőtágulás alakul ki, a tüdőparenchyma fokozatosan elpusztul, a vér oxigéntelítettsége jelentősen csökken, és a beteg halálának kockázata pulmonális szívelégtelenség. A betegség végső szakaszában a szív-tüdő komplexum átültetése marad az egyetlen remény a beteg számára. A bronchopulmonáris rendszeren kívül a legtöbb cisztás fibrózisban szenvedő betegnél a hasnyálmirigy is érintett. Ugyanakkor sokan szenvednek a hasnyálmirigy-enzimek kiürülésétől, ezzel összefüggésben a zsírok és fehérjék felszívódása zavart okoz. Ennek eredményeként a betegek csökevényesek és hajlamosak az alultápláltságra. Az inzulintermelés is károsodhat, ami cukorbetegség kialakulásához vezethet. A cisztás fibrózis gyakori szövődményei közé tartozik a csontritkulás, valamint a cirrhosisba való átmenettel járó zsíros hepatosis. Külön említést érdemel a diszfunkció szaporító rendszer(főleg férfi betegeknél), amelyet a hímivarsejtek veleszületett hiánya, sorvadása vagy elzáródása okoz. Ez az anomália nem jelent veszélyt az életre, és nem kapcsolódik a mutáció típusához. Vannak esetek, amikor enyhe mutáció jelenlétében véletlenül állapították meg a cisztás fibrózis diagnózisát, amikor a pácienst meddőségre vizsgálták. Amint az előző részben megjegyeztük, a CFTR fehérje által alkotott ioncsatorna diszfunkciója nem tudja teljes mértékben megmagyarázni a cisztás fibrózisban szenvedő betegeknél megfigyelt tünetek sokféleségét. Nyilvánvalóan az, amit elsődleges genetikai hibának nevezünk (mutáció a génben CFTR), nemcsak a sejtmembránon keresztüli iontranszport nehézségét okozza, hanem különféle rendellenességek formájában is megnyilvánulhat, mind sejtszinten, mind szisztémás szinten. Például, ha egy gén mutációja CFTR nem zavarja a tényleges szintézist, de a keletkező fehérje komoly hibával rendelkezik, a Golgi-apparátusban való érése és a sejtmembránba való transzlokációja megszakad. Ennek eredményeként a hibás fehérje felhalmozódik a sejtben. Az ilyen folyamat veszélyes következményeinek megelőzése érdekében különféle védelmi mechanizmusok aktiválódnak. A sejtmag elkezdi kapni a jeleket a fehérjeszintézis lassításának szükségességéről, és nem csak a kóros fehérje, hanem az összes többi sejtfehérje szintézise is lelassul. Az NFêB, egy univerzális gyulladást elősegítő transzkripciós faktor aktiválódik. Ugyanakkor a hibás fehérjemolekulákat szükségtelennek jelölik, ha egy kis szignálfehérje ubiquitint kapcsolnak hozzájuk. Az ilyen címkével ellátott fehérje a proteaszómához kötődik, amelynek feladata a szükségtelen vagy sérült fehérjék proteolitikus lebontása (hasítása) rövid peptidekre. A működőképes CFTR hiánya a sejtfelszínen egy intracelluláris jelátviteli útvonal aktiválásához vezet, amelyben a cAMP (ciklikus adenozin-monofoszfát) játssza a fő mediátor szerepét. Ez az aktiválás, amely nem kapcsolódik a felszíni receptoroktól érkező jelhez, a koleszterin felhalmozódásához vezet a sejtben, és ami fontos, a β2_adrenoreceptorok távozásához vezet a sejtfelszínről (4. ábra).

4. ábra. A raktározási betegség jeleinek megnyilvánulása a cisztás fibrózisban szenvedő betegek sejtjeiben.

Így az esetek jelentős részében a cisztás fibrózis a raktározási betegségek egyik változatának tekinthető, ideértve az amiloidózist, a lizoszomális betegségeket, az Alzheimer-kórt stb. kedvezőbbnek kell tekinteni, mivel ezeknél a betegeknél lassabban fokozódnak a raktározási betegség tünetei. Sajnos az ilyen mutációk sokkal ritkábban fordulnak elő, mint például a széles körben elterjedt ÄF508 mutáció, amely hibás fehérjét termel. Nem szabad megfeledkezni arról, hogy a patológiás fehérje felhalmozódásának következményei nem korlátozódnak a fent leírt intracelluláris eseményekre. A hibás fehérjével túlterhelt hámsejt az NFêB aktiváció hatására pro-inflammatorikus citokineket kezd termelni, amelyek egyrészt a környező sejtek pusztulását okozhatják, másrészt olyan faktorként szolgálnak, vonzza a gyulladásos sejteket (neutrofileket és makrofágokat). Így a cisztás fibrózisban a hám gyulladásos reakciója az elsődleges genetikai hiba közvetlen következménye, és nem a fertőzés eredménye. Az ilyen aszeptikus gyulladások miatt a hasnyálmirigy utak, a máj epevezetékei és a hímivarsejtek elzáródása következik be. Az α2_adrenerg receptorok elvesztése a hörgőhám sejtjei által, amint azt fentebb említettük, növeli a bronchospasmusra való felkészültséget, ami hátrányosan befolyásolja a tüdőbetegség lefolyását. A cisztás fibrózisban szenvedő betegekre jellemző tüdőfertőzés fellángolásának ismétlődő epizódjai rányomják bélyegüket a szervezet környezeti feltételekhez való alkalmazkodási képességére, vagyis negatívan befolyásolják a szervezet külvilággal való kapcsolatát. Valójában a változó környezeti feltételekhez való gyors alkalmazkodás képessége az élő szervezetek egyik alapvető tulajdonsága, a vírusoktól és baktériumoktól az emberi közösségig. Ha elfogadjuk, hogy az élet az alkalmazkodás képessége, akkor elvesztése elkerülhetetlenül halálhoz vezet.

A földi élet evolúcióját az alkalmazkodó rendszerek folyamatos javulása kísérte, miközben az ősi mechanizmusok nem tűntek el, hanem kiderült, hogy egy komplex komplexumban szerepelnek; emlősöknél a központi idegrendszer által alkotott triádként jelenik meg,

5. ábra. A hipotalamusz agyalapi mirigy kimerülésének következményei
a mellékvese (HPA) tengelye és a re-
szabályozó T-sejtek (Treg) cisztás fibrózisban szenvedő betegeknél.

immunis és endokrin rendszerek. Ezek a rendszerek megbízhatóan védik a szervezetet a stressz, a vegyi és fertőző ágensek hatásaitól mindaddig, amíg tevékenységük kellően kiegyensúlyozott. A hipotalamusz-hipofízis-mellékvese tengely hiperaktiválásával azonban a tüdőfertőzés állandó exacerbációja miatt az egyensúly megbomlik. Kiadás egy nagy szám A stresszhormonok antigénterhelés hátterében a szabályozó T_sejtek (Treg) felhalmozódásához vezet, amelyek erős immunszuppresszív potenciállal rendelkeznek (5. ábra). Ez hozzájárul a hörgők nyálkahártyájának Pseudomonas aeruginosa fertőzéssel való megtelepedéséhez (legjellemzőbb képviselője a Pseudomonas aeruginosa), melyik normál működés az immunvédelmi mechanizmusok soha nem telepednek le a légutakban. Megjegyzendő, hogy a Treg-ek (korábban szupresszor T_sejteknek nevezték őket) egyik legfontosabb funkciója az úgynevezett perifériás tolerancia fenntartása, amely magában foglalja az immunitást is. immunrendszerélelmiszer-antigénekre, allergénekre, valamint a vastagbélben élő baktériumok antigénjeire. A Treg túlzott mennyisége, különösen a hörgők nyálkahártyájában, ahhoz a tényhez vezet, hogy a mikrobák P. aeruginosa, amelyek a bélmikrobióta baktérium-szaprofitjaihoz hasonlóan mukopoliszacharid filmet alkotnak, ugyanúgy "védelme" alatt állnak, mint a vastagbélben. A túlzott Treg az egyik olyan tényező, amely növeli a fibrózist. Ez a sejtalpopuláció a plaszticitás tulajdonságával rendelkezik, azaz. bizonyos körülmények között képes újradifferenciálódni Th17 sejtekké, amelyek szintén fokozzák a fibrózist, és emellett hozzájárulnak a csontritkulás kialakulásához. A cisztás fibrózisban szenvedő betegeknél gyakran előfordulnak olyan szövődmények, mint a májcirrhosis és a cukorbetegség, amelyek nem utolsósorban fibrotikus folyamatok, valamint hosszan tartó helyi gyulladásos reakciók következményei.

ORVOS KInézete

A cél semmi, a mozgás minden. Edward Bernstein A cél egy időutazás. Karl Jaspers

A cisztás fibrózis kezelésében elért óriási sikereket elsősorban az bizonyítja, hogy a korai gyermekkor fokozatosan időskori és felnőttkori betegséggé válik. Ezek a kétségtelen sikerek a diagnosztikai módszerek fejlesztésével, a terápia szabványosításával, valamint a folyamatos monitorozásra és kezelésre kialakított szakosodott centrumok hálózatának létrehozásával járnak. Oroszországban a cisztás fibrózisban szenvedő betegek kezelését a Cisztás Fibrózis Európai Szövetsége protokolljával összhangban végzik, amely kötelező összetevőket tartalmaz - mucolitikumok (köpet hígítók), multivitaminok, magas kalóriatartalmú étrend és mikrogömb alakú enzimek (hasnyálmirigy enzimek). nagy dózisban). A bronchopulmonalis folyamat súlyosbodásával antibiotikumokat használnak, beleértve az utóbbi generációk cefalosporinok és aminoglikozidok. A terápia elsődleges céljai közé tartozik a viszkózus köpet eltávolítása (a mucolitikumok mellett, légzőgyakorlatok, terápiás gimnasztikaés masszázs) enzimpótló terápia, amely a gazdag, magas kalóriatartalmú étrenddel együtt javíthatja a fizikai fejlődési mutatókat, valamint serkentheti a nem specifikus védekezési mechanizmusokat; és végül a fertőzés ellenőrzése. Ez a megközelítés a fellépő szövődmények időben történő kezelésével kiegészítve kézzelfogható eredmények elérését tette lehetővé a betegek életének időtartama és minősége tekintetében egyaránt. Az elmúlt évek adatai azonban a cisztás fibrózisos betegek átlagos várható élettartamának növekedési ütemének lassulását jelzik. Ez nem meglepő, hiszen a várható élettartam növekedésével új problémák merülnek fel, amelyek új megközelítéseket, valamint új diagnosztikai és kezelési eszközöket igényelnek. Ehhez nem csak időre van szükség, hanem a különböző profilú szakemberek erőfeszítéseinek összehangolására is. Egy ilyen új kihívás szembetűnő példája a metabolikus szindróma kialakulása. Az 1980-as évek közepéig a cisztás fibrózisban szenvedőket zsírszegény étrendre kényszerítették. De a saválló mikrogömb alakú enzimek feltalálása után a helyzet megváltozott. A legtöbb beteg helyettesítő terápiában részesül, és magas zsír- és szénhidráttartalmú étrend követésével éri el a megfelelő tápláltsági állapotot. A magas kalóriatartalmú étrend azonban, amely annyira szükséges a gyermek testének normális fejlődéséhez, metabolikus szindrómát okozhat.

Valóban, a megfelelő enzimterápia elősegíti a zsírok felszívódását. Ennek eredményeként jelentősen megnő a többszörösen telítetlen zsírsavak, a lipoproteinek és a koleszterin koncentrációja a vérben. Normális esetben a felesleges zsírt zsírraktárak raktározzák, elsősorban a bőr alatti zsírszövetben. A cisztás fibrózisban szenvedő betegeknél azonban a zsírraktározási mechanizmusok károsodhatnak. Ennek oka a bronchopulmonalis folyamat gyakori exacerbációja, amelyet hipoxia és a gyulladást elősegítő citokinek koncentrációjának szisztémás növekedése kísér. Ennek eredményeként a zsírsejtek energiaéhséget tapasztalnak, és nem tudják normálisan tárolni a zsírt. Ezenkívül a betegek plazmájában található állandóan magas TGF_α megzavarja a zsírsejtek differenciálódását a mesenchymális prekurzoroktól, és a zsír nem a bőr alatti depókban, hanem a belső szervekben - a májban, a hasnyálmirigyben, a szívben, az izmokban - kezd lerakódni (1. . 6).

6. ábra. A zsigeri elhízás kialakulásának mechanizmusa cisztás fibrózisban.

Így, miután a tüdőfertőzés és az enzimhiány következményei megszűntek a korai halálozás fő okai lenni, új problémák kerültek előtérbe az adaptív rendszerek kimerülésével, a raktározási betegség előrehaladásával és a metabolikus szindrómával összefüggésben. Amint már említettük, a cisztás fibrózisban szenvedő betegek tüdőfertőzésének ismételt súlyosbodása a hipotalamusz-hipofízis-mellékvese tengely kimerüléséhez vezet, ami fokozott gyulladásos reakciókat eredményez. Amikor az ilyen betegekre jellemző túlzott gyulladásos válaszról beszélünk, akkor nemcsak a fertőzés behurcolására adott gyulladásos válaszreakcióra gondolunk, hanem a dendritikus sejtek gyulladást elősegítő fenotípusára is (a csontvelőből származó sejtek heterogén populációja, amely képes fagocitózis és antigénprezentáció a T_sejtek számára), amelyek beszivárognak a zsír- vagy mirigyszövetbe. E tekintetben a gyulladáscsökkentő terápia kiemelt jelentőséggel bír a cisztás fibrózisban, bár ez még nem szerepel a kötelező protokollban sem nálunk, sem külföldön. A leggyakrabban használt gyulladáscsökkentő gyógyszerek a kortikoszteroidok, nem szteroid gyógyszerek(ibuprofen vagy nimesulid) és makrolid antibiotikumok (azitromicin vagy klaritromicin). A nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek csak tüneti hatásúak, és nem mentesek a mellékhatásoktól.

Makrolid antibiotikumokkal történő kezelés hatására a külső légzésfunkció paraméterei javultak. A kortikoszteroidok alkalmazása cisztás fibrózisban hatékony, de hosszú távú használatuk kifejezett mellékhatással jár. Ugyanakkor a glükokortikoid-kezelés szövődményeinek gyakorisága közvetlenül függ az alkalmazott dózistól és a kezelés időtartamától.

7. ábra. A gyulladáscsökkentő terápia hatása a változásraa tüdő funkcionális vitális kapacitása(FVC) cisztás fibrózisban szenvedő betegeknél. Az abszcisszán: tólnegatív értékek - évekkel a gyulladáscsökkentő kezelés kezdete előttöntvényterápia; pozitív - évekkel a kinevezés utángyulladáscsökkentő gyógyszerek alkalmazása; BPT - fájdalomgyulladáscsökkentő kezelésben nem részesülő betegek (összehasonlító csoport)niya). *o< 0.05 по сравнению с точкой «начало лечения» (páros Student-féle t teszt).

Hosszan tartó prednizolont kapó betegeknél endokrin, szemészeti, neuropszichiátriai és gasztrointesztinális rendellenességekre, valamint szív- és érrendszeri, húgyúti és mozgásszervi szövődményekre lehet számítani. Ugyanakkor azoknál a betegeknél, akik váltakozó kúra formájában prednizolont kaptak (nagyon kis adag prednizolont szedtek minden második napon), ilyen szövődményeket nem figyeltek meg. Ismeretes, hogy a glükokortikoidok hosszan tartó alkalmazása esetén fennáll annak a veszélye, hogy a beteg nem tudja abbahagyni a gyógyszer szedését állapota jelentős romlásának veszélye nélkül. A kortikoszteroidok szisztémás bevitele váltakozó kezelés formájában mentes ettől a hátránytól. Így azok a betegek, akiknek öt évnél fiatalabb korukban váltakozó prednizolon kezelést írtak fel, különböző időpontokban hagyták abba a szedését anélkül, hogy a tüdőfunkció később romlott volna (7. ábra).

Az alacsony dózisú prednizolon-kezelés hosszú, váltakozó kezelés formájában (egyes betegek hét évig vagy tovább részesültek ilyen kezelésben) szerepet játszik a szervezet adaptív rendszereinek kimerülésében. helyettesítő terápia, amely a közvetlen gyulladáscsökkentő hatás mellett megakadályozza a Treg túlzott felhalmozódását.

A gyulladáscsökkentő terápia nemcsak a tüdőbetegség lefolyására van jótékony hatással, hanem egy olyan súlyos szövődményt is megelőzhet, mint a májcirrhosis (8. ábra).

8. ábra. A gyulladáscsökkentő terápia hatása aa májcirrózis kialakulása cisztás fibrózisban szenvedő betegeknél.Zöld szektor - normál májfunkciójú betegekse; barna - cirrhosis jeleivel rendelkező betegek; ViszlátA szignifikancia faktorokat a csoporthoz viszonyítva számítottuk kigyulladáscsökkentő terápia (ATT) nélküli betegek.

A sok cisztás fibrózisban szenvedő betegre jellemző májbetegség a metabolikus szindróma közvetlen következménye, és a trigliceridek és az alacsony sűrűségű lipoproteinek felhalmozódásával jár a parenchymában. Ez vonzza a klasszikus módon aktiválódó makrofágokat (az ún. M1_macrophagokat - különböző gyulladásos faktorok termelői). Ennek eredményeként a májban többszörös gyulladásos gócok jelennek meg, a máj parenchyma fokozatosan kicserélődik kötőszöveti. A hosszú távú gyulladáscsökkentő terápia alacsony dózisú kortikoszteroidokkal vagy az azitromicin makrolid antibiotikummal nemcsak a gyulladásos faktorok termelődését csökkenti, hanem egy alternatív útvonal mentén serkenti a makrofágok differenciálódását, aminek következtében a makrofágok megszerezhetik az M2 fenotípust (amelyről ismert, hogy elősegíti a sebgyógyulást és regeneráció).

BETEKINTÉS A JÖVŐBE

Jaj neked, hogy sírokat építesz a prófétáknak, akiket atyáitok lemészároltak. RENDBEN. 11:47
Életünk tele van elvárásokkal, amelyeket csak akkor valósítunk meg, ha nem valósulnak meg.
Bertrand Russell. "Az emberi tudás: területei és határai"

A természet folyamatosan küld nekünk mély jelentéssel teli jelzéseket, melyeket mi, mint hanyag tanulók, akik az órán idegen gondolatokkal vannak elfoglalva, gyakran elhaladunk a fülünk mellett. De mégis, néha sikerül a Nagy Oktatónak eljutnia a tudatunkhoz, és nem csak értelmes kérdéseket teszünk fel magunknak, hanem lehetőségeinkhez mérten meg is próbálunk válaszolni rájuk. Például az a kérdés, hogy miért egy mutáns gén hordozása CFTR olyan széles körben elterjedt az európai lakosság körében (kb. 2%), nem csak tudományos jelentőségű. Ma már nyilvánvalóvá válik, hogy a gén egy mutáns alléljának hordozói CFTR(feltéve, hogy a második normál) szelektív előnnyel rendelkezett a populáció többi tagjával szemben. Különösen könnyebb volt a kolera és a tífusz lefolyása, valamint nagyobb volt a tuberkulózissal szembeni ellenállásuk. Ezek az adatok elméleti hátterül szolgáltak egy olyan gyógyszer kifejlesztéséhez, amely képes szelektíven blokkolni a CFTR fehérje által a vékonybél epitéliumában kialakított kloridcsatornát. A gyógyszer várhatóan hatékony lesz a kolera és a koleraszerű állapotok kezelésében, amelyeket a vékonybél falán keresztüli ellenőrizetlen klórveszteség jellemez. Bár egy modern ember számára a mutáns allél hordozásával járó előnyök CFTR, erősen kétségesek, általában egy ilyen természeti jelenség, mint a cisztás fibrózis, kilátásokat nyit a patológiával kapcsolatos új nézetek kialakulására.

Korábban már említettük, hogy a cisztás fibrózis lefolyását tartósan beteg betegekben olyan tényezők határozzák meg, mint a hipotalamusz-hipofízis-mellékvese tengely kimerülése, metabolikus szindróma, kóros anyagcseretermékek felhalmozódása a szövetekben (raktározási betegség). Teljesen ugyanazok a folyamatok mennek végbe a szervezetben az öregedés folyamatában. A kóros elváltozások, mint a fibrózis és a belső szervek zsíros degenerációja, a csontritkulás és a cukorbetegség egyáltalán nem jellemző jelei a cisztás fibrózisnak. Az ilyen változások előbb-utóbb a legtöbb embernél jelentkeznek, még azoknál is, akik még nem szenvedtek semmitől krónikus patológia. Ez azt jelenti, hogy a cisztás fibrózis nemcsak a felgyorsult öregedés természetes modelljének tekinthető, hanem egyedülálló kísérleti terepeként olyan új megközelítések kidolgozásához, amelyek egyformán elfogadhatóak a cisztás fibrózisban szenvedő betegek és az okozott kóros állapotok kezelésében. előrehaladtával.

Nem szabad elfelejtenünk, hogy a jövőt ma teremtjük meg. Hogy holnap reggel milyen lesz, az nagyban függ attól, hogy ma este hogyan modellezzük a fejünkben. Ha rendszerszintű hibákat követünk el, azt kockáztatjuk, hogy elveszítjük a kezdeményezést, és egyfajta zugzwangba esünk. A cisztás fibrózis esetében ez azt jelenti, hogy a kutatás irányát nem a beteg érdeke, hanem az aktuális divat, a hamis tekintélyek és a mindenütt jelenlévő konjunktúra fogja meghatározni. Tipikus példa lehet az, amely nem vezetett valódi eredményre, de széles körben elterjedt 8. ábra. A gyulladáscsökkentő terápia hatása a májcirrhosis előfordulására cisztás fibrózisban szenvedő betegeknél. Zöld szektor - normál májfunkciójú betegek; barna - cirrhosis jeleivel rendelkező betegek; A szignifikancia értékeket a gyulladáscsökkentő terápiában (ATT) nem részesült betegek csoportjára vonatkoztatva számítottuk ki. nyilvánosságra hozott génterápiás program cisztás fibrózis kezelésére. A program fejlesztése során egyszerre két rendszerhiba történt. Az első az volt, hogy nem dolgozták ki részletesen a módszertant, nem vették kellőképpen figyelembe a lehetséges kockázatokat, és ami a legfontosabb, nem kaptak egyértelmű választ arra a kérdésre, hogy milyen előnyökkel jár a beteg egy ilyen jellegű beavatkozás után. A második és talán a fő hiba a cisztás fibrózis mint egyfajta "szokatlan" betegség általános megközelítésében rejlik, amelynek kezelése nagyon speciális terápiás módszerek kidolgozását igényli, amelyek radikálisan befolyásolhatják a kóros folyamat lefolyását. . Ez a nézet nemcsak rossz, hanem kontraproduktív is. Nagyon kevés olyan betegség van, amelyet a modern orvostudomány még hosszú távon is teljesen meg tud gyógyítani. Megfelelő terápiával azonban sok krónikus beteg megőrzi a normális munkaképességét és korlátlan ideig él. Ez egyformán igaz mind az örökletes, mind a nem öröklődő betegségekre, különösen azért, mert ez utóbbiak kialakulásában a genetikai tényezők jelentős mértékben hozzájárulhatnak. Valójában a cisztás fibrózis prognózisa már ma is lényegesen jobb, mint sok más „nem genetikai” betegségé, és nagy valószínűséggel állítható, hogy ezeknek a betegeknek az élettartama és életminősége a következő évtizedben jelentősen javulni fog. meghaladják a mai mutatókat.

Ezt a munkát részben az Orosz Alapkutatási Alapítvány támogatta. 10″04″01342а projekt.

Irodalom

1. Ginter E.K., Kapranov N.I., Petrova N.V., Kashirskaya N.Yu. Cisztás fibrózis. Eredmények és problémák a jelenlegi szakaszban // X. évfordulós Nemzeti Kongresszus "Cisztás fibrózis gyermekeknél és felnőtteknél". Jaroszlavl, 2011. P.9-26.

2. Bush R. A cisztás fibrózis történetéről // Acta Univ. ének. Med. (Práha). 1990. V.36. P.13-15.

3. Bertranpetit J., Calafell F. A cisztás fibrózis genetikai és földrajzi változékonysága: evolúciós meggondolások // Ciba Foundation Symp. 1996. V.197. P.97-114.

4. Dél-K.W.ÄF508 cisztás fibrózisban: hajlandó, de nem képes // Arch. Dis. Gyermekkor. 1997. V.76. P.278-282.

5. Loubiésres Y., Grenet D., Simon_Bouy B. et al. A genetikailag meghatározott hasnyálmirigy állapot és a tüdőbetegség közötti összefüggés felnőtt cisztás fibrózisban szenvedő betegeknél // CHEST. 2002. V.121. P.73-80.

6. Shmarina G., Pukhalsky A., Kapranov N., Alioskin V. Genetikai polimorfizmus in TNF gének és tuberkulózis cisztás fibrózisos betegekben // Eur. Respir. J. 2011. V.38. Suppl.55. P.58s.

7. Ribeiro C.M., Boucher R.C. Az endoplazmatikus retikulum stressz szerepe a cisztás fibrózissal összefüggő légúti gyulladásos válaszokban // Proc. Am. Thorac. szoc. 2010. V.7. P.387-394.

8. Hunter M.J., Treharne K.J., Winter A.K. et al. A vad típusú CFTR expressziója elnyomja az NF_kappaB_vezérelt gyulladásos jelátvitelt // PLoS One. 2010. V.14. P.e11598.

9. Sharma R.K., Jeffery P.K. A légúti béta_adrenoceptor száma cisztás fibrózisban és asztmában // Clin. sci. (London.). 1990. V.78. P.409-417.

10. Pukhalsky A.L., Shmarina G.V., Aleshkin V.A. Szabályozó T_cellák: számuk optimalizálásának modern megközelítései // Vestn. RAMN. 2011. 8. sz. S.24-33.

11. Shmarina G.V., Pukhalsky A.L., Kokarovtseva S.N. et al. A tápanyag-felszívódás javítása fokozhatja a szisztémás oxidatív stresszt cisztás fibrózisban szenvedő betegeknél // Med. Gyullad. 2001.V.10. P.61-67.

12. Pukhalsky A.L., Shmarina G.V., Kapranov. N.I. et al. A klaritromicin gyulladáscsökkentő és immunmoduláló hatásai cisztás fibrózisos tüdőbetegségben szenvedő betegeknél // Med. Gyullad. 2004. V.13. P.111-117.

13 Pukhalsky A., Shmarina G., Kashirskaya N. et al. A gyulladáscsökkentő terápia és a hepatobiliáris rendellenességek kapcsolata cisztás fibrózisban szenvedő betegeknél // Multidiszciplináris légzésgyógyászat. 2009.V.4. P.248-253.

14. Goodman B.E., Percy W.H. CFTR cisztás fibrózisban és kolerában: a membrántranszporttól a klinikai gyakorlatig // Adv. fiziol. Educ. 2005. V.29. P.75-82.

15. Lubinsky M. Hipotézis: A cisztás fibrózis hordozóföldrajza tükrözi a tuberkulózis és a magas vérnyomás kölcsönhatásait a D-vitamin hiányával, magasságával és hőmérsékletével // J. Cyst. Fibros. 2012.V.11. P.68-70.