Antiretrovirális terápia (ARVT) és hepatotoxicitás: a máj által kifejtett veszélyek

Eredeti cikk angolul http://www.aidsmeds.com/articles/Hepatotoxicity_7546.shtml
Fordítás: Demyanuk A.V. http://u-hiv.ru/hiv_livehiv_arv-hepatotoxity.htm

Bevezetés
A máj az egyik legnagyobb és legtöbb fontos szervek emberi test. A jobb alsó bordák mögött található, és számos olyan funkciót lát el, amelyek segítenek testünk egészségének megőrzésében. Íme néhány a számos funkció közül:

Fontos tápanyagok megőrzése az élelmiszerekből;
A vegyszerek képződése szükséges a szervezet számára az egészség megőrzésére;
Megsemmisítés káros anyagok, mint például az alkohol vagy más kémiai vegyületek;
Melléktermékek eltávolítása a vérből.

A HIV-pozitív emberek számára a máj kiemelten fontos, mivel felelős az új fehérjék létrehozásáért, amelyek szükségesek immunrendszer amelyek segítik a szervezetet a fertőzések leküzdésében és a HIV és AIDS-szel kapcsolatos fertőzések kezelésére használt gyógyszerek feldolgozását. Sajnos ugyanezek a gyógyszerek tönkretehetik a májat is, megakadályozva, hogy azt tegye, amit kell, és végül a tönkremeneteléhez vezethet.

Hepatotoxicitás- a befolyás alatti májpusztulási folyamat hivatalos neve gyógyászati ​​készítményekés egyéb vegyszerek. Ez a kurzus célja, hogy segítse az olvasókat jobban megérteni a hepatotoxicitás jelenségét, beleértve azt, hogy a gyógyszerek hogyan pusztítják el a májat, olyan tényezőket, amelyek növelik a hepatotoxicitás kialakulásának kockázatát, és néhány módot, amellyel ellenőrizheti és megvédheti a máj egészségét. Ha aggályai vagy kérdései vannak a hepatotoxicitással kapcsolatban, különösen az Ön által szedett antiretrovirális (ARV) gyógyszerekkel kapcsolatban, nyugodtan beszélje meg egészségügyi szolgáltatójával.
Hogyan károsíthatják az antiretrovirális szerek a májat?
Bár a HIV-gyógyszerek célja az egészség javítása, a máj mérgező vegyületekként ismeri fel őket. Ezenkívül nem a szervezet által természetesen termelt anyagok, és bizonyos vegyi anyagokat tartalmaznak, amelyek potenciálisan károsak a szervezetre. A máj a vesével és más szervekkel együtt feldolgozza a gyógyszereket, csökkentve azok ártalmasságát. A feldolgozás során a máj „túlterhelhető”, ami megsemmisüléséhez vezet.
A HIV-gyógyszerek főként kétféle módon okozhatnak májkárosodást:
1. A májsejtek közvetlen elpusztítása
A májsejtek, az úgynevezett hepatociták rendkívül fontos szerepet töltenek be az egész szerv működésében. Ha ezek a sejtek erős stressznek vannak kitéve a vegyi anyagok vérből való eltávolítása miatt, vagy ha fertőzések (például hepatitis C vírus) károsítják őket, abnormális kémiai reakciók indulhatnak meg bennük, amelyek pusztuláshoz vezethetnek. Ez három okból történhet:

Túladagolás. Ha túladagolja az ARV-t vagy más gyógyszert (azaz nagyszámú tablettát vesz be az előírt egy vagy kettő helyett), az a májsejtek nagyon gyors, néha meglehetősen súlyos pusztulásához vezethet. Szinte minden gyógyszer túladagolása ilyen típusú romboló hatást válthat ki a májban.

A gyógyszer szokásos adagjának hosszabb ideig tartó szedése. Ha hosszú ideig rendszeresen szed gyógyszert, fennáll a veszélye a májsejtek elpusztításának is. Ez a hatás akkor jelentkezhet, ha Ön bizonyos gyógyszereket több hónapig vagy évig szed. A proteázgátlók hosszú ideig szedve a májsejtek pusztulását okozhatják.
Allergiás reakció. Amikor azt a kifejezést halljuk, hogy " allergiás reakció”, általában viszkető bőrt vagy könnyező szemeket jelenítünk meg. Allergiás reakció azonban a májban is jelen van. Ha bármilyen gyógyszerre allergiás, az immunrendszere a fő májfehérjék és a gyógyszer közötti kölcsönhatásra reagálva gyulladásos folyamatot idéz elő benne. Ha nem hagyja abba a gyógyszer szedését, a gyulladás fokozódik, ezáltal a máj elpusztul. Két HIV-ellenes gyógyszer ismert, amelyek hasonló allergiás reakciót (néha "túlérzékenységnek" neveznek) okoznak HIV-pozitív emberekben: a Ziagen (abakavir) és a Viramune (nevirapin). Az ilyen allergiás reakció általában a gyógyszer szedésének kezdetétől számított néhány héten vagy hónapon belül jelentkezik, és más tünetek is kísérhetik allergiás tünetek(például láz vagy bőrkiütés).
A máj nem allergiás pusztulása. Egyes gyógyszerek olyan májkárosodást okozhatnak, amely nem kapcsolódik allergiás reakcióhoz vagy túladagoláshoz. A specifikus HIV-ellenes szerek, az Aptivus (tipranavir) és a Prezista (darunavir) súlyos májkárosodást okozhatnak, bár az emberek egy kis csoportjában, nevezetesen a hepatitis B vírusban (HBV) vagy hepatitis C vírusban (HCV) fertőzötteknél.
2. Tejsavas acidózis
A nukleozid reverz transzkriptáz gátlókat (NRTI-ket) a máj nem dolgozza fel, hanem a vesék távolítják el a vérből és a szervezetből. Ezért sok szakértő valószínűtlennek tartja, hogy káros hatással vannak a májra. Ugyanakkor az is ismert, hogy a gyógyszerek a "sejtes mitokondriumok" - a tápanyagokat energiává alakító intracelluláris "erőművek" - pusztulását okozhatják. Ennek eredményeként megemelkedik a sejtaktivitás melléktermékének számító tejsav szintje. A túlzottan magas laktátszint a tejsavas acidózisnak nevezett betegséget okoz, amely különböző májműködési problémákhoz vezet, beleértve a zsírszövet megnövekedett szintjét, gyulladásos folyamatok a májban és a szomszédos régiókban.
Hogyan lehet azonosítani az antiretrovirális gyógyszerek májkárosító hatását?
A hepatotoxicitás jelenlétének legjobb mutatója az emelt szint bizonyos májenzimek (enzimek), amelyek a vérben találhatók. A legfontosabb enzimek: AST (aszpartát-aminotranszferáz), ALT (alanin-aminotranszferáz), alkalikus foszfatáz és bilirubin. Ennek a négy enzimnek a szintje szerepel standard készlet paraméterei a "kémiai panel" - egy teszt, amelyet valószínűleg orvosa ír fel minden alkalommal, amikor vérvizsgálatot végez a CD4-sejtekre és a vírusterhelésre.
Ha Ön vagy kezelőorvosa bármilyen okkal gyanítja, hogy gyógyszerrel összefüggő májkárosodása van, vérvizsgálatot kell végezni. hepatotoxicitás kimutatása korai szakaszaiban mindig megakadályozza a további állapotromlást és elősegíti a máj gyógyulását.

A legtöbb esetben a hepatotoxicitás hónapok vagy évek alatt alakul ki, és általában az AST vagy ALT szintjének enyhe emelkedésével kezdődik, amely idővel előrehalad. Általában megállapíthatja, hogy az AST- vagy ALT-értéke megemelkedett-e, de nem több, mint a normálérték ötszöröse (például AST 43 NE/l felett, de 215 NE/L alatt vagy ALT 60 NE/L felett, de 300 NE/L alatt). enyhe vagy közepesen súlyos hepatotoxicitása van. Ha az AST-szintje 215 NE/L vagy az ALT-szintje meghaladja a 300 NE/L-t, a hepatotoxicitás súlyos, és ezt követően maradandó májkárosodáshoz és súlyos problémákhoz vezethet.

Szerencsére, amint fentebb említettük, az orvosok túlnyomó többsége rutinszerűen (három-hat havonta) vérkémiai vizsgálatot rendel el, és általában az enyhe vagy közepes fokú hepatotoxicitást (amely leggyakrabban reverzibilis) észleli, mielőtt súlyos formává alakulna. A májban azonban egyes gyógyszerekre, például a Ziagenre (abakavirra) és a Viramune-ra (nevirapin) adott allergiás reakció éles növekedés az enzimszintet röviddel a kezelés megkezdése után. Az viszont nagyon fontos, hogy kezelőorvosa kéthetente ellenőrizze az enzimszintjét e gyógyszerek valamelyikének szedésének első három hónapjában.

Az emelkedett enzimszint ritkán érezteti magát. Más szavakkal, akkor sem tapasztalhat fizikai tüneteket, ha az enzimszintje emelkedett. Ezért nagyon fontos, hogy Ön és kezelőorvosa rendszeresen ellenőrizzék enzimszintjét vérvizsgálatokkal. Másrészt a súlyos hepatotoxicitásban szenvedőknél a vírusos hepatitishez hasonló tünetek jelentkeznek (pl. B vagy C). A hepatitis tünetei a következők:

anorexia (étvágytalanság);
kényelmetlenség ( rossz érzés);
hányinger;
hányás;
elszíneződött széklet;
atipikus fáradtság/gyengeség;
gyomor- vagy hasi fájdalom;
sárgaság (a bőr és a szemfehérje besárgulása);
a cigarettafüggőség elvesztése.

Ha ezen tünetek bármelyike ​​jelentkezik, nagyon fontos, hogy közölje orvosával vagy más egészségügyi szolgáltatóval.
Minden antiretrovirális ARV-gyógyszert szedő betegnél kialakul-e hepatotoxicitás?
Nem, nem mindenki. Számos tanulmányt végeztek, amelyek meghatározták azon betegek százalékos arányát, akiknél hepatotoxicitás alakult ki különböző ARV-gyógyszerek szedése következtében. Egy, a National Institutes of Health által végzett részletes tanulmány 10 611 HIV-pozitív embernél mérte meg a hepatotoxicitásos esetek számát, akik részt vettek az 1991 és 2000 között végzett, kormány által finanszírozott klinikai vizsgálatokban. Ennek eredményeként a klinikailag tesztelt résztvevők 6,2%-ánál alakult ki súlyos hepatotoxicitás. A nem nukleozid reverz transzkriptáz inhibitorok egyikét két nukleozid analóggal együtt szedő betegek között az esetek 8,2%-ában fordult elő súlyos hepatotoxicitás. A proteázgátlókat két nukleozid analóggal egyidejűleg szedő résztvevők 5%-ánál súlyos hepatotoxicitás alakult ki.

Sajnos a klinikai vizsgálatok nem mindig tükrözik a dolgok valós állapotát. Sokban klinikai kutatás a résztvevőket egy évig követték nyomon, míg a HIV-pozitív betegeknek sok évig kell szedniük ezeket a gyógyszereket, ami növeli a hepatotoxicitás kockázatát. Sőt, a legtöbb vizsgálathoz olyan résztvevőket választottak ki, akiknek nem volt olyan betegségük, amely növelhetné a hepatotoxicitás kialakulásának kockázatát. Például úgy gondolják, hogy a nők és az 50 év felettiek nagyobb valószínűséggel alakulnak ki hepatotoxicitásban. A súly és az alkoholfogyasztás szintén növeli a hepatotoxicitás lehetőségét. Nagy valószínűséggel a hepatitis B-vel vagy C-vel is fertőzött HIV-pozitívok érintik a hepatotoxicitást, mint a csak HIV-fertőzöttek.
HIV-fertőzöttem és hepatitis C-m van. Szedhetek ARV-t?
Igen. Ha krónikus hepatitis B- vagy C-fertőzése van – kétféle vírusfertőzés, amely májgyulladást és májkárosodást okoz –, szedhet HIV-ellenes gyógyszereket. Fontos azonban megérteni, hogy nagyobb a májkárosodás kockázata, mintha antiretrovirális szereket szedne, és ezek közül csak egy fertőzést szenvedne.

Annak ellenére, hogy meglehetősen nagy számú vizsgálatot végeztek a hepatotoxicitási esetek arányának meghatározására HIV-vel és hepatitis B-vel vagy C-vel egyidejűleg fertőzött, HIV-ellenes gyógyszereket szedő betegeknél, az eredmények gyakran ellentmondásosak. Például a Community Health Network (San Francisco) egyik tanulmánya kimutatta, hogy az egyetlen HIV-ellenes gyógyszer, amely jelentősen növelte a heptotoxicitás kockázatát HIV-fertőzött és hepatitis B vagy C betegségben szenvedő betegeknél, a Viramune (nevirapin) volt. De vannak olyan tanulmányok is, amelyek azt mutatják, hogy a Viramune ugyanolyan mértékű hepatotoxicitást okoz, mint más HIV-ellenes szerek. Továbbra is fontos a májenzimszintek emelkedésének monitorozása a Viramun-kezelés első három hónapjában.

Számos vizsgálatot végeztek proteázgátlókkal is, amelyek kimutatták, hogy a Norvir (ritonavir) valószínűleg hepatotoxicitást okoz a hepatitis B-vel vagy C-vel is fertőzött HIV-pozitív betegeknél. A Norvir-t azonban ritkán adják a jóváhagyott dózisban (600 mg naponta kétszer). ). Általában jóval alacsonyabb adagot (naponta kétszer 100 vagy 200 mg) alkalmaznak, mert a gyógyszert leggyakrabban más proteináz-gátlók vérszintjének növelésére írják fel. Ez viszont valószínűleg csökkenti a hepatotoxicitás kockázatát az önmagában HIV-fertőzött vagy HIV-vel és hepatitis B-vel vagy C-vel is fertőzött betegeknél. Az Aptivus vagy a Prezista rendkívül óvatos alkalmazása javasolt HIV- vagy hepatitis C-fertőzött betegeknél, különösen, ha már mérsékelt májkárosodásuk is van.

Egyértelmű, hogy a HIV-vel és hepatitis C-vel vagy B-vel egyaránt fertőzött betegeknek szorosan együtt kell működniük orvosukkal a biztonságos és hatékony kezelési rend kidolgozása érdekében. Például sok szakértő most úgy gondolja, hogy ha Ön HIV-fertőzött és hepatitis C-fertőzött, akkor el kell kezdenie a hepatitis C-kezelést, amíg a CD4-száma még mindig magas, mielőtt elkezdené a HIV-fertőzés kezeléséhez szükséges kezelést. Úgy tűnik, hogy a hepatitis C sikeres kezelése vagy kontrollja a legjobb módszer a hepatotoxicitás kockázatának csökkentésére az antiretrovirális terápia megkezdése után.

Ugyanilyen fontos a máj állapotának gondos monitorozása az ARV-gyógyszerekkel végzett kezelés során. A HIV-ellenes kezelés megkezdése előtt ellenőriznie kell májenzimszintjét. Még akkor is, ha a hepatitis B vagy C jelenléte miatt magasabb a normálisnál, gondosabban ellenőrizheti ezt a mutatót a kezelés során.
Vannak módok a májműködés helyreállítására vagy a hepatotoxicitás megelőzésére?

(Lásd még: Az alkohol hozzájárul a HIV-fertőzés kialakulásához)

Máj és diéta
A máj nem csak a gyógyszerek feldolgozásáért felelős, hanem a napi rendszerességgel fogyasztott és megivott élelmiszereket és folyadékokat is fel kell dolgoznia és méregtelenítenie kell. Valójában a gyomorból és a belekből kiáramló vér 85-90%-a olyan tápanyagokat tartalmaz, amelyek az általunk fogyasztott folyadékokból és élelmiszerekből származnak a májban történő további feldolgozás céljából. Így a gondosan kiegyensúlyozott étrend csodálatos módja annak, hogy segítse a májat a stressz enyhítésében és az egészség megőrzésében. Vegye figyelembe néhány tippet:

Egyél sok gyümölcsöt és zöldséget, különösen sötétzöld leveles zöldségeket, valamint narancssárga és piros gyümölcsöket.
Csökkentse a májat erősen megterhelő zsírokat, például a feldolgozott tejtermékekben található zsírokat. növényi olajok(hidrogénezett zsírok), erősen sült ételek, állott vagy avas ételek, konzervek és zsíros húsok.
Koncentrálj a „megfelelő zsírok” fogyasztására, amelyek esszenciális zsírsavakat tartalmaznak. Ilyenek a magvakból, avokádóból, halból, lenmagból, nyers diófélékből, magvakból, hüvelyesekből származó hidegen sajtolt növényi olajokban találhatók. Úgy tartják, hogy a megfelelő zsírokat a máj nemcsak könnyen feldolgozza, hanem a májsejtek körüli teljes sejtmembránok felépítésében is részt vesz.
Próbálja kerülni a mesterséges vegyszereket és méreganyagokat, mint például a rovarirtó szerek, peszticidek, mesterséges édesítőszerek (különösen aszpartám) és tartósítószerek. Legyen óvatos, ha kávét iszik. Sok táplálkozási szakértő legfeljebb napi két csésze kávét ajánl, valódi kávéból főzve, nem instant kávéporból. A legújabb tanulmányok arra is utalnak, hogy a mérsékelt kávéfogyasztás valóban pozitív hatással van a májra.
Fogyasszon sokféle fehérjét gabonával, nyers diófélékkel, magvakkal, hüvelyesekkel, tojással, tenger gyümölcseivel és ha kívánja, sok csirkét, friss sovány vörös húst. Ha Ön vegetáriánus, vegye figyelembe, hogy az étrendet B12-vitaminnal és karnitinnel kell kiegészítenie, hogy felgyorsítsa az anyagcserét és elkerülje a fáradtságot.
Igyon sok folyadékot, különösen vizet, legalább nyolc pohárral. Ez kötelező, különösen, ha Ön ARV-t szed.
Legyen óvatos a nyers hallal (susi) és a kagylókkal. A sushi baktériumcsomókat tartalmazhat, amelyek károsíthatják a májat, a kagylók pedig a hepatitis A vírust, amely súlyos májkárosodást okoz a betegség ellen be nem oltott embereknél. Kerülje a vadon termő gombák fogyasztását. Sok fajta erdei gomba tartalmaz olyan méreganyagokat, amelyek okozzák súlyos elváltozások máj.
Legyen óvatos a vassal. A vas, amely a húsokban és a dúsított gabonafélékben található ásványi anyag, mérgező lehet a májra, különösen azoknál a betegeknél, akiknél hepatotoxicitás van, vagy olyan fertőző betegségekben szenvednek, amelyek hepatitist okozhatnak. A magas vastartalmú ételeket és konyhai eszközöket – például vasserpenyőket – okosan kell használni.
A vitaminokat és ásványi anyagokat a máj egészségére mutatják ki. Sok táplálkozási szakember azt javasolja, hogy keressen az élelmiszerboltokban a következő típusú élelmiszereket:
K-vitamin. A leveles zöldségek és a csíráztatott lucerna gazdag forrásai ennek a vitaminnak.
Arginin. Néha a máj nehezen tud megbirkózni a fehérjék feldolgozásával. Ez a vér ammóniaszintjének növekedését okozhatja. A babban, borsóban, lencsében és magvakban található arginin segít megtisztítani a szervezetet az ammóniától.
Antioxidánsok. Az antioxidánsok semlegesítik a szabad gyököknek nevezett aktív destruktív vegyületeket, amelyeket feleslegben termelnek a rendkívül aktív szervek (például a máj, különösen, ha naponta dolgoz fel gyógyszereket). Antioxidánsban gazdag gyümölcsök és zöldségek, például sárgarépa, zeller, cékla, pitypang, alma, körte és citrusfélék. Egy másik erős antioxidáns, a szelén megtalálható a brazil dióban, a sörélesztőben, a hínárban, a barna rizsben, a májban, a melaszban, a tenger gyümölcseiben, a csíráztatott búzában, a teljes kiőrlésű gabonákban, a fokhagymában és a hagymában.
metionin. Méregtelenítő szer, amely babban, borsóban, lencsében, tojásban, halban, fokhagymában, hagymában, magvakban és húsban található.

Máj és étrend-kiegészítők és gyógynövények

Néhány további és alternatív módszerek kezelés (CAMS). A máriatövis (Sylibum marianum) a májbetegségek leggyakrabban használt és vizsgált kiegészítő terápiája, de a vizsgálatok még nem bizonyították meggyőzően, hogy képes megelőzni, megállítani vagy visszafordítani a májkárosodást hepatitisben szenvedő betegeknél. Az Országos Központ további és Alternatív gyógyászat(NCCAM) Az Országos Egészségügyi Intézet (NIH) szerint nincs elegendő bizonyíték arra vonatkozóan, hogy a máriatövis ajánlható hepatitis C vagy más májkárosodást okozó betegségek kezelésére. A HCV Advocate, a hepatitis C-ben szenvedők non-profit szervezete a gyógyszer biztonságosságáról beszél és a máriatövist ajánlja, feltéve, hogy a gyógyszert szedő beteg tájékoztatja a kezelőorvost, és tisztában van a lehetséges kölcsönhatásokkal más gyógyszerekkel, valamint nem alkalmazza hepatitis C helyettesítő terápiájaként.

Az N-acetil-cisztein (NAC) egy másik adjuváns, amelyet gyakran használnak az acetaminofen (Tylenol) túladagolása miatti májtoxicitás kezelésére. Ismét nincsenek meggyőző tanulmányok a NAC más típusú májkárosodások kezelésére történő alkalmazásáról.

Nem szabad megfeledkezni arról, hogy önmagában az a tény, hogy a kiegészítő terápiák recept nélkül is beszerezhetők, nem jelenti azt, hogy azok használata mindig biztonságos. Egyes kiegészítő gyógyszereknek lehetnek bizonyos mellékhatásai. A különböző gyógynövényeken és táplálékkiegészítőkön helyszíni ellenőrzéseket végző fogyasztóvédelmi szervezetek is megállapították, hogy azok gyakran sokkal több vagy kevesebb hatóanyagot tartalmaznak, mint amennyi a csomagoláson szerepel. Bármilyen további kezelés megkezdése előtt konzultáljon egészségügyi szakemberével.

A májkárosodással összefüggésbe hozható és kerülni javasolt gyógynövények közül néhány a kékalga, a borágó (Borago officianalis), a vargánya, a paprikás (Larrea tridentata), a rétisas (Symphytum officinale és S. uplandicum), az angyalgyökér (Angelica). polymorpha), dubrovnik (Eucrium chamaedrys), fűrészfogú moha (Lycopodium serratum), kava, fagyöngy (Phoradendron leucarpum és viscum album), pennyroyal (Mentha pulegium), sassafras (Sassafras albidum), cápaporc, széleslevelű koponya és későbbi flora koponya macskagyökér. Ez az ismert vagy feltételezett májtoxicitású gyógynövények részleges listája.

A kérdés, amely minden HIV-fertőzött beteget aggaszt, a betegség kezelése. Jelenleg nincsenek olyan gyógyszerek, amelyek alvó vírusra hatnak, egészen addig, amíg a vírust nem tudjuk „kiűzni” azokból a sejtekből, amelyeket a beteg szervezetébe kerülve eltalált. A kezdeti fertőzés után az immunrendszer antitesteket termelt, aktivált specifikus gyilkos sejteket, amelyek önállóan megbirkóztak a vírus első támadásával. a tünetmentes szakaszba telepítve egyensúly: a vérben van egy bizonyos mennyiségű antitest, amely elegendő a vírus szaporodásának megfékezéséhez és az új immunsejtekben történő károsításhoz. tanúskodik a CD4 sejtek számának helyreállítása a vérben és stabil számuk hosszú időn keresztül. De ez az egyensúly időszakonként különböző okok miatt felborulhat: kísérő betegségek jelenléte, akut vírusfertőzések, kábítószer-használat, fehérjehiány az élelmiszerekben stb. - csökkenti a specifikus antitestek mennyiségét, serkenti a vírus szaporodását. Ennek eredményeként új vírusrészecskék fertőzik meg az immunrendszer egészséges sejtjeit, és a következő laboratóriumi vizsgálat a CD4 sejtek szintjének csökkenését mutatja. A szervezet hosszú ideig képes visszaverni a vírus ilyen támadásait, helyreállítva a CD4 limfociták számát.

De fokozatosan (az, hogy milyen gyorsan az immunrendszer kezdeti állapotától és magától a vírustól függ), a szervezet immunrendszerének tartalékai kimerülnek, és a CD4 sejtek száma megszűnik. A beteg speciális kezelést igényel - ART, amely megakadályozza a vírus szaporodását, és ennek következtében az immunrendszer sejtjeinek progresszív károsodását.

Mi az ART?

ARVT - antiretrovirális terápia- három (legalább két) gyógyszer alkalmazását foglalja magában, amelyek megállítják a HIV szaporodását. Mint minden vírus, a HIV is rendkívül ingatag, gyorsan alkalmazkodik a gyógyszerekhez. Ezért az ART magában foglalja a vírusszaporodás mindkét szakaszában egyidejűleg ható gyógyszerek kombinációjának alkalmazását. Bár nincsenek olyan gyógyszerek, amelyek hatnak az alvó vírusra, az ART megakadályozza a HIV szaporodását, és ezáltal csökkenti a vírus mennyiségét a vérben.

Az antiretrovirális terápia megakadályozza a humán immunhiányos vírus szaporodását, amely 2 szakaszt érint:

A HIV a gazdasejt DNS-ét használja fel a szaporodáshoz, mivel nem rendelkezik saját DNS-sel. A vírusenzim, a reversetas, részt vesz az információ átvitelében a vírus RNS-ből a DNS-be - a gazdasejtbe. A nem nukleozid revertáz inhibitorok csoportjába tartozó gyógyszerek (viramun, stokrin) blokkolják ezt az enzimet és megzavarják a vírus DNS felépítését. A reversetas nukleozid analógjainak csoportjának készítményei helyettesítik a vírus DNS-ének építőanyagát és megakadályozzák annak létrejöttét (timazid, zerit, videks, chivid, epivir).

Ha a vírusnak mégis sikerült vírus DNS-t létrehoznia, akkor megindul a vírusrészecskék képzési folyamata, amelyeket egy másik vírusenzim, a proteáz „öltöztet” fehérjehéjba. Ezt az enzimet a proteázgátlók csoportjába tartozó gyógyszerek blokkolják: Invirase, Crixivan, Viracept, Kaletra – az újszülött vírusrészecskék levetkőzve maradnak, és nem képesek megfertőzni a gazdasejteket.

Az agresszív terápia olyan gyógyszereket foglal magában, amelyek mindkét folyamatra hatnak, és 3-4 gyógyszerből áll.

A kezelés megkezdése előtt a betegnek emlékeznie kell a következőkre:

1) Be kell tartani az antiretrovirális terápia fő feltételét - ne hagyja abba a szedést, szigorúan tartsa be a gyógyszer szedésének idejét Ha ezt a szabályt figyelmen kívül hagyja, az ART nem csak haszontalan, hanem káros is, mivel a HIV szaporodás közben folyamatosan mutálódik, és a következő gyógyszerelhagyással a vírus elkezd szaporodni, és olyan vírusokat hoz létre, amelyek rezisztensek lesznek az alkalmazott gyógyszerekkel szemben (azaz rezisztencia alakul ki). Így minél kisebb esélye van egy vírusnak a szaporodásra, a kisebb a kockázat ART elleni rezisztencia kialakulása.

2) A legtöbb gyógyszerhez hasonlóan az ARVT gyógyszereknek is vannak mellékhatásai, amelyekről a betegnek tisztában kell lennie a kezelés előtt, ezek közül a leggyakoribb az émelygés (AZT, Chivid), a bőrkiütés (Ziagen, Viramun), a máj toxikus hatásai (Videx, Virumun). , Chivid). ), neuropátia (zerit, hivid). Nál nél hosszú távú használat A proteázgátlók növelhetik a koleszterinszintet (kockázat szív-és érrendszeri betegségek), lipodystrophia alakul ki – a testzsír újraeloszlása ​​(az arc és a végtagok csökkenése, lerakódás a nyakban, csípőben és hasban). Ezért a kezelés során havonta meg kell látogatnia orvosát, ha gyanús tüneteket észlel, azonnal jelentse azokat az orvosnak.

3) Tanulmányozni kell a gyógyszerek szedésének rendjét. Például a szakinavirt és a ritonavirt étkezés közben, míg az indinavirt és a didanozint csak éhgyomorra szabad bevenni. 4) Nagyon fontos, hogy tájékoztassa kezelőorvosát arról, hogy a HIV-fertőzés kezelésén kívül milyen gyógyszereket szed. Mivel a különböző csoportokból származó gyógyszerek kölcsönhatása veszélyes mellékhatásokat okozhat, vagy csökkentheti az ARVT gyógyszerek hatékonyságát.

A nagyon aktív antiretrovirális terápia (HAART) a HIV és az AIDS kezelésének alappillére. Az immunhiány elkerülhetetlen következményei ellenére a vírusellenes szerek jelentősen meghosszabbítják az életet és késleltetik a betegség végső stádiumát. Attól a pillanattól kezdve, hogy egy személy először megfertőződött HIV-vel, a mai napig a tudósok igyekeznek javítani a HAART-t, megtalálni a gyógyszerek optimális kombinációját és csökkenteni a mellékhatásokat, hisz egy ilyen megközelítés végül olyan gyógyszerhez vezet, amely teljesen elpusztítja a retrovírust.

A terápia fő célja a vírusterhelés csökkentése és a T-limfociták szintjének növelése. A HAART célja a retrovírus aktivitásának elnyomása, amely közvetlenül összefügg az immunrendszer állapotával és a beteg jólétével. Ez meghatározza a kezelés másik célját – a HIV-fertőzött betegek életminőségének javítását, valamint az AIDS-szel összefüggő morbiditás és mortalitás csökkentését. A HAART hátterében a kezelés hatékonyságával:

• egy személy sok évig teljes életet élhet (akár 70 évig);
• nélkül klinikai megnyilvánulásai immunhiány;
• egyidejű patológiák hozzáadása nélkül;
• opportunista fertőzések kemoprofilaxisa nélkül;
• viszonylag könnyen elviseli a szezonális megfázást és az allergiás reakciókat;
• a szervezetben az immunhiányos kórokozó alacsony titere miatt legyen biztonságban szexuális partnere számára.

A modern HAART ilyen lehetőségei lehetővé teszik a HIV-fertőzöttek visszatérését a normális élethez és munkához, állapotuk és jólétük nem akadályozza meg a társadalomban való teljes részvételt.

A HAART alapelvei HIV-betegek számára

A HIV antiretrovirális kezelésének meg kell felelnie a modern követelményeknek és szabványoknak:

• bizonyítottan hosszú távú hatékonyságú rendszerek alkalmazása;
• a terápia megkezdése a betegség korai szakaszában;
• a kezdetben magas és ebből adódóan alacsony vírusterhelés mellett alkalmazott gyógyszerek azonos hatékonysága;
• más sémák alkalmazásának lehetősége az első vonalbeli kezelések hatástalansága miatt (keresztrezisztencia hiánya);
• az egyidejű fogadás megengedhetőségét vírusellenes szerekés egyéb gyógyszerek;
• a lehető legalacsonyabb mellékhatásokkal rendelkező gyógyszerek;
• a kezelésnek kényelmesnek kell lennie (a legkisebb számú kapszula vagy tabletta, napi 1-2 alkalommal, étkezéstől függetlenül).

A kezelés sikeréhez nemcsak a HAART-ra, hanem magára a HIV-betegre is vonatkoznak a követelmények: a kezelés és a gyógyszerszedés vágya, az orvos által előírt receptek betartása, időben történő kórházi látogatás és vizsgálat, a kezelés megtagadása. rossz szokásokés a vágy egészséges életmódélet.

Indikációk a HAART elindításához

Korábban a HIV-kezelést azon meggyőződés alapján írták elő, hogy minél erősebb a kezelés és minél hamarabb kezdték el, annál jobb lesz a terápiás hatás. Ez a megközelítés azonban nem igazolta magát, és jelenleg a HAART-ot a következő feltételekkel kell elindítani:

• a T-limfociták szintje 350 sejt/µl alatt van;
• A HIV 3 és 4 klinikai stádiuma.

Most a HIV kezelésében a fő hit az immunhiány elleni küzdelem a lehető leghatékonyabban, de ha szükséges. Az orvosnak össze kell hasonlítania a beteg állapotát, adatait laboratóriumi kutatás, az AIDS kockázata, a terápia mellékhatásai és az idő előtti kezeléssel szembeni rezisztencia lehetősége - és csak mindezen kritériumok értékelésével döntsön a HAART kinevezéséről.

Példaértékű terápia

A HIV antiretrovirális terápiája háromféle kezelési módra osztható:

• első vonal - olyan betegek számára, akik korábban nem kaptak HAART-ot;
• a második sor - az első vonalbeli sémák hatékonyságának hiányával;
• tartaléksémák ("mentősémák", "kétségbeesési sémák").

Mindegyik rendszerben általában 3 vagy 4 vírusellenes gyógyszert kombinálnak, amelyek mindegyike a retrovírus DNS-szintézisének egy bizonyos szakaszára és a gazdasejtbe történő bejuttatására irányul. A terápia kezdetétől számított 6-8 hónap elteltével már értékelhető a hatékonysága: ha a vírus az alkalmazott gyógyszerek hatására mutálódott, akkor a vírusterhelés növekedni kezd, a T-limfociták szintje csökken. Ezért az immunhiány kezelésében elengedhetetlen a laboratóriumi kontroll és a dinamikus monitorozás.

A HIV lefolyásának jellemzői a HAART hátterében

Ha a kezelés hatékony és a beteg betartja az előírt kezelési rendet, akkor a HAART hátterében remisszió érhető el. Ebben az esetben a vírusterhelés olyan szintre csökken, hogy közben nem észlelhető laboratóriumi diagnosztika, de ez nem jelenti azt, hogy a vírus teljesen elpusztul, és a kezelés leállítható - a HIV kórokozója inaktív állapotban van, és az antiretrovirális terápia megszakításával a retrovírus minden bizonnyal aktívvá válik. A T-limfociták szintjének emelkedése miatt az immunitás majdnem úgy működhet, mint egy egészséges embernél, így a HIV-fertőzött személyt nem fenyegeti opportunista fertőzések és másodlagos patológiák.

A HAART segítségével annyira gyengítheti a vírust, hogy még a terhesség is folytatódik, mivel a HIV-negatív nők és a gyermekek teljesen egészségesen születnek. Manapság a HIV-fertőzés jelenléte, kezelés alatt áll, nem ellenjavallat a természetes szüléshez. Csak az a fontos, hogy olyan gyógyszereket válasszunk, amelyeknek nincs embriotoxicitása.

Mellékhatások és ellenjavallatok

Mint minden kezelésnél, a HIV-kezelésnek is lehetnek mellékhatásai:

• anyagcserezavarok;
• szervi károsodás emésztőrendszer(hányinger, hányás, hasmenés);
• hepatotoxicitás;
• idegrendszerre gyakorolt ​​hatások (fejfájás, memóriavesztés, alvászavar, hangulatváltozások);
• csökkent vesefunkció;
• allergiás reakciók;
• a vér összetételének változásai (anaemia, neutropenia, thrombocytopenia);
• nyálkahártya gyulladása.

A statisztikák szerint a HIV-betegek akár 80%-ának is van ilyen mellékhatások a HAART-tal. 6-10%-ban akut intolerancia alakul ki az alkalmazott gyógyszerekkel szemben, és a terápiát vagy módosítani kell, vagy teljesen meg kell szakítani. De a kezelés megszakítása természetesen elkerülhetetlen halálra ítéli a beteget, ezért a terápiás sémát minden lehetséges módon módosítják és az adott beteghez igazítják. Ugyanebből az okból kifolyólag a HAART-nak nincs ellenjavallata - az orvosok igyekeznek megszüntetni minden korlátozást vagy akadályt a teljes értékű antiretrovirális terápia számára.

Állítsa le a darut, amely megállítja a vonatot és tolat. De ha túl későn és nagy sebességgel húzza meg az elzárószelepet, akkor a vonat tehetetlensége többé nem teszi lehetővé, hogy hatékonyan lassítson és tolatjon.

» - Az analógiák csodái /66952

HAART (MŰVÉSZET, MŰVÉSZET, "terápia", "triterápia") - ez NÁL NÉL magas DE aktív DE antiretrovirális T a terápia a HIV-fertőzés kezelésének fő formája.

A HIV-fertőzés kezelése összetett folyamat, amely komoly és felelősségteljes hozzáállást igényel, mind az orvos, mind a beteg részéről. A kezelés hatékonysága számos olyan feltétel betartásától függ, amelyek ismerete szükséges mind a szakorvosoknak, mind a kezelésben részesülőknek.

A mai napig a világ, beleértve Oroszországot is, kiterjedt tapasztalatot halmozott fel a HIV-fertőzés sikeres kezelésében. Ezt a tapasztalatot és egyéb bizonyítékokon alapuló, legmegbízhatóbb információkat a HIV-fertőzés kezeléséről és a kapcsolódó kérdésekről foglaljuk össze ebben a cikkben.

A HAART-nak köszönhetően a HIV-fertőzés egy halálos betegségből krónikus betegséggé vált. A HAART elnyomja a HIV szaporodását, de nem távolítja el a szervezetből. Jelenleg nincs mód arra, hogy eltávolítsák a HIV-t a szervezetből, de talán a jövőben megjelennek.

Az antiretrovirális terápia időben történő megkezdésével és az orvos összes utasításának betartásával a HIV-fertőzöttek hosszú és teljes életet élhetnek. A HIV-pozitívak életminősége ennek a kezelésnek köszönhetően szinte megegyezik a HIV-negatív emberek életminőségével.

• Virológiai.
  Célja, hogy megállítsák a vírus szaporodását a szervezetben. Ez a HAART fő célja. A virológiai hatékonyság mutatója a vírusterhelés kimutathatatlan szintre való csökkenése.
• Immunológiai - az immunrendszer helyreállítása.
  A vírusterhelés csökkenésével a szervezet fokozatosan képes helyreállítani a CD4-limfociták számát és ennek megfelelően a megfelelő immunválaszt. Meg kell érteni, hogy az ART nem befolyásolja közvetlenül a CD4 sejtek szintjét.
• Klinikai - a HIV-pozitív személy időtartamának és életminőségének növekedése.
  A terápia alkalmazása a legtöbb esetben megakadályozza az AIDS kialakulását, és ezáltal olyan betegségek kialakulását, amelyek ronthatják az életét, és akár halálhoz is vezethetnek.

Feladatok

A HAART feladata ugyanaz: a vírus szaporodásának teljes leállítása és mennyiségének kimutathatatlan szintre csökkentése a vérben, ezzel megállítva a betegség progresszióját és megakadályozva annak AIDS-stádiumba való átmenetét a HAART szedésének teljes ideje alatt. .

Alapelvek

Előnyök

• Jelentősen csökken a vírus mennyisége a vérben, illetve a vírus által a szervezetben okozott károk is. Még akkor is, ha a terápia megkezdésekor a betegség az AIDS stádiumává fejlődött, 6-8 hónap elteltével az ember jelentős javulást érezhet, és akár visszatérhet a munkába.
• A vérben lévő vírus mennyiségének csökkenése hátterében az immunitás fokozatosan helyreáll (növekszik a CD4 sejtek száma).
• Csökken a fertőzés HIV-fertőzött személyről történő átvitelének kockázata, beleértve a terhesség alatti anyáról gyermekre való átadását is.

Hibák

• Sajnos a ma alkalmazott terápia nem 100%-os. Vagyis nem minden terápiában részesülő embernél kimutathatatlan szintre csökken a vírus mennyisége a vérben, és az immunrendszer állapota normalizálódik. Néhány ember számára a kezelés hatása nem olyan nagy.

• A mellékhatások a gyógyszer kellemetlen hatásai néhány ember szervezetére, akik szedik. Amikor megkapod vírusellenes gyógyszerek néhány embernél előfordulhat: hasmenés, bőrkiütés, hányinger és hányás, zsírlerakódás a test bizonyos részein és egyéb kellemetlen mellékhatások. Egyes mellékhatások idővel elmúlnak, míg másokat orvos kezelhet. De vannak olyan emberek, akik a mellékhatások miatt megtagadják a kezelést.

• Magas költség – Ez a terápia nagyon drága (évente 10 000–15 000 USD), így sok ember számára elérhetetlen. Hazánkban a gyógyszereket ingyenesen írják fel.

• Az élethosszig tartó gyógyszerszedés és a nagyon szigorú kezelési rend betartásának szükségessége. Nem mindenki képes vagy hajlandó megtenni. Az a tény, hogy az antiretrovirális gyógyszereket felírt személynek naponta többször kell bevennie számos különböző tablettát. Állandóan. Minden nap, évről évre. Ezenkívül bizonyos gyógyszerek szedése szigorú diétát és óránkénti étkezést igényel. Egyes gyógyszereket csak éhgyomorra szabad bevenni, másokat csak étkezés után.

Hatékonyság

A terápia eredményessége elsősorban az abban részesülő személy adherencia szintjétől függ. A nagyobb hatékonyság attól függ, hogy milyen jól választották ki a gyógyszerek kombinációját. De még a legjobb gyógyszerek sem hatnak, ha az illető nem követi a tabletták kezelését.

Továbbra is tény, hogy ma a terápia lehetőséget ad a HIV-fertőzötteknek, hogy hosszú évekig elhúzódjanak jó egészség munkaképesség, család és gyermekvállalás.

Lásd még

• Gyulladásos immunrendszer helyreállítási szindróma

Linkek

Jegyzetek és lábjegyzetek

A HAART a HIV-fertőzés kezelésével kapcsolatos

NRTI Zidovudin (Retrovir, 1987) Zalcitabine (Hivid, 1992) Stavudine (Zerit, 1994) Lamivudin (Epivir, 1995) Abakavir (Ziagen, 1998) Foszfazid (Nicavir, 1999) Zibidovirin (1999) Zibidovirin 0,0vudine 0,0,20 Tenofovir (2001) Abacavir/Lamivudine (Kivexa, 2004) Tenofovir/Emtricitabine (Truvada, 2004) Emtricitabine (Emtriva, 2005) Tenofovir Alafenamid (Vemlidy, 2016) Tenofovir Alafenamid (Vemlidy, 2016) Tenofovir/Emtricitabine (2016) Tenofovir/Emtricitabine (2016) NNRTI Nevirapin (Viramun, 1996) Delavirdin (Rescriptor, 1997) Efavirenz (Stokrin, Sustiva, 1998) Etravirine (Intelence, 2008) Rilpivirine (Edurant, 2011) Elszulfavirin (Elpida, 2017P)1velravirine (2017P)1velravirine Proteáz inhibitorok Ritonavir (Norvir, 1995) Indinavir (Crixivan, 1996) Saquinavir (Fortovaza, 1997) Nelfinavir (Viracept, 1997) Lopinavir/ritonavir (Kaletra, 2000) Amprenavir (Agenerasa, 2000) Amprenavir (Agenerasa, 2001) (A 2003) Fosamprenavir (Lexiva, Telzir, 2003) Tipranavir (Aptivus, 2005) Darunavir (2006) Darunavir/Cobicistat (Prezcobix, 2014) Atazanavir/Cobicistat (Evotaz, 2015) Integráz inhibitorok Raltegravir (Isentress, 2007) Elvitegravir (2012) Dolutegravir (Tivicay, 2012) Fúziós inhibitorok Enfuvirtid (Fuseon, 2003) Albuvirtid (Aikening, 2018) Az összes terápia napi 2 tablettában ABC/3TC/ZDV (Trizivir, 2000) Az összes terápia napi 1 tablettában TDF/FTC/EFV (Atripla, 2006) TDF/FTC/RPV (Eviplera, 2011) TDF/FTC/ELV/COB (Stribild, 2012) ABC/3TC/DLV (Triomec, 2014) TAF/FTC/ ELV/COB ( Genvoya, 2015) TAF/FTC/RPV (Odefsi, 2016) DLV/RPV (Juluka, 2017) TAF/FTC/BIC (Biktarvy, 2018) TAF/FTC/DRV/COB (Simtuza, 2018) TDF/3TC/EFV Symfi, 2018) TDF/3TC/DOR (

Az antiretrovirális terápiát a laboratóriumi indikációk alapján kell elkezdeni, a változtatásokat pedig olyan monitorozási paramétereken kell alapul venni, mint a plazma HIV RNS-szint (vírusterhelés) és a CD4+ T-sejtszám. perifériás vér. Ezek a tesztek elengedhetetlenek a vírusreplikáció, a beteg immunállapotának és a betegség progressziójának kockázatának értékeléséhez. A vírusterhelést kezdetben csak a betegség előrejelzése céljából határozták meg, ma már a betegek kezelési eredményeinek felmérésére is szolgál. Számos megfigyelés mutat rá a klinikai eredmények javulására (a mortalitás csökkenése és az AIDS-be való progresszió) a vírusterhelés csökkenésével.

A nemzetközi AIDS-közösség az 1999. decemberi konszenzus alapján különleges ülést tartott az Egyesült Államokban a felnőttek antiretrovirális terápiájáról. Ez a találkozó az 1995-ben elfogadott ajánlásokhoz képest szélesebb körű tájékoztatást nyújtott a kezelés alatti monitorozásról, figyelembe véve a rezisztencia meghatározását.

Ezenkívül figyelembe vették az új antiretrovirális gyógyszerek, különösen az efavirenz, abakavir és amprenavir megjelenését, ami okot adott a korábbi ajánlások felülvizsgálatára. A felülvizsgált ajánlásoknak megfelelően az antiretrovirális terápia a következő betegek számára javasolt:

• 30 000 kópia/ml feletti HIV RNS szinttel,
• a CD4 limfociták szintje 350/ml,
• a kezelés 5000-30000 kópia/ml HIV RNS-ben és 350-500 x 10 6 /l közötti CD4 limfocitaszintű betegeknél is javasolt,
• A terápia akkor is indokoltnak tekinthető, ha a CD4 limfociták 500 x 10 "7 l felettiek, és a HIV RNS 5000-30 000 kópia/ml, figyelembe véve a betegség lehetséges előrehaladását magas vírusterhelésű betegeknél.

Az antiretrovirális kezelést csak súlyos opportunista betegségek kezelése után szabad elkezdeni.

2002-ben antiretrovirális terápia (APT) a betegek számára HIV fertőzés szigorúbban írták elő (Antiretroviral therapy quidelines, International AIDS Society JAMA, 2002, V. 288). Ezekkel az ajánlásokkal összhangban az APT-kezelés megkezdése korábban nem kezelt betegeknél javasolt:

• tünetekkel járó HIV-fertőzés,
• tünetmentes HIV-fertőzés 200 ml vér alatti CD4 sejtekkel,
• tünetmentes HIV-fertőzés CD4-számmal 200 feletti, gyors csökkenésük vagy magas vírusterhelésük esetén, 50 000-100 000 RNS kópia/ml felett.

Ez figyelembe veszi az egyéni toxicitás kockázatát, a gyógyszerkölcsönhatásokat és azok farmakokinetikáját. Nagy jelentőséget tulajdonítanak a páciens vonzás iránti érdeklődésének és a terápia iránti elkötelezettségnek.

Az APT kezdetének indikációi az akut HIV-fertőzés és III. A-B és C stádium, laboratóriumi indikációk: a CD4 limfociták számának csökkenése 0,3x109 alá a HIV RNS koncentrációjának 60 000 kop/ml fölé emelkedésével a vérben. Ha ezeket a mutatókat először észlelik, akkor az APT kérdésének megoldásához ismételt, legalább 4 hetes intervallumú vizsgálatok szükségesek, míg a 3A (1999-es besorolás szerint 2B) stádiumban antiretrovirális terápiát írnak elő. mono- vagy diterápia. Antiretrovirális terápia javasolt 0,2x107 L (200/ml alatti) CD4-szám esetén. IV-ben (1999-es besorolás szerint V. szakasz) APT-t nem írnak fel.

A plazma HIV RNS szintjének kvantitatív mérése javasolt közvetlenül az antiretrovirális terápia megkezdése előtt és 4-8 hetes kezelés után, hogy lehetővé váljon a kezdeti hatékonyság értékelése. A legtöbb beteg ebben az időszakban gyors hanyatlás vírusterhelés (0,5-0,7 log.0, azaz kb. 3-5-szöröse), és 12-16 hét után a kimutathatósági szint alá kerül (

Ezt követően 3-4 havonta el kell végezni a vírusterhelés mérését. Ha 6 hónapos kezelés után a kétszer mért vírusterhelés 500 RNS kópia/ml plazma felett marad, az antiretrovirális terápiát módosítani kell.

Jelenleg érzékenyebb módszereket fejlesztettek ki a vírusterhelés meghatározására (50 RNS kópia/ml-ig). A klinikai adatok megerősítik, hogy a HIV RNS-szint 50 kópia/ml alá történő csökkenése teljesebb és elhúzódóbb vírusszuppresszióval jár, mint az 50-500 kópia/ml plazma alatti HIV RNS szint.

Annak érdekében, hogy többet kapjon megbízható eredményeket A vírusterhelési vizsgálatot azonos feltételek mellett kell elvégezni a kereskedelmi tesztek közötti különbségek miatt.

Első vonalbeli antiretrovirális terápia: a terápiának magas vírusellenes aktivitású és jó tolerálhatóságú gyógyszerek kombinációjának kell lennie. Az első rendszernek stratégiai lehetőségeket kell hagynia a jövőre nézve, pl. olyan gyógyszereket tartalmaznak, amelyek a legkisebb keresztrezisztenciát adják.

Jelenleg a tervek szerint áttérnek az APT új koncepciójára, amely különféle gyógyszerekre épül, hogy egyszerűbb kezelési rendet alakítsanak ki, beleértve azokat is, amikor a gyógyszereket naponta egyszer lehet bevenni. Javasolt sémák: EFV-DDH3TC, F.FV+D4T+3TC. Az első vonalbeli terápia egyszerű és hatékony sémák alkalmazása meghosszabbíthatja annak hatékonyságát, pl. csökkenti a második vonalbeli HAART szükségességét.

Antiretrovirális terápia tünetmentes HIV-fertőzésben szenvedő betegeknél

A mai napig szilárd bizonyítékok állnak rendelkezésre arra vonatkozóan, hogy az antiretrovirális terápia sikeres, és minden tüneti HIV-fertőzésben szenvedő beteg számára javallott, függetlenül a vírusterheléstől és a CD4+T-sejtszámtól, de tünetmentes HIV-betegeknél, akiknek CD4+-T-száma van. -sejt > 500/ ml, az antiretrovirális szerek alkalmazásának elméletileg várható sikeréről csak a kellően hosszú távú megfigyelésekre vonatkozó adatok hiánya miatt beszélhetünk.

A jelenleg használt antiretrovirális szerek kombinációi kifejezett vírusellenes hatással rendelkeznek, azonban mindegyik képes mellékhatások, komplikációk és kölcsönhatásba lépnek másokkal gyógyszerek Ezért a krónikus tünetmentes HIV-fertőzésben szenvedő betegek kezelésének felírására vonatkozó döntésnek számos olyan tényező összehasonlításán kell alapulnia, amelyek meghatározzák a kezelés kockázatát és előnyeit.

A terápia megkezdésére vonatkozó döntést befolyásoló komoly érvek a következők: a vírusreplikáció maximális visszaszorításának valós vagy potenciális lehetősége; megőrzés immunfunkciók; a minőség javítása és az élet meghosszabbítása; a gyógyszerrezisztencia kockázatának csökkentése a vírusreplikáció korai elnyomása miatt; minimális mérgező hatásokés a gyógyszerkölcsönhatások.

Az ilyen kezelések, például az antiretrovirális terápia korai felírásának negatív tényezői a következők lehetnek: lehetséges káros gyógyszerhatások; a korai gyógyszerrezisztencia kialakulásának lehetséges kockázata; a terápiaválasztás lehetséges korlátozása a jövőben stb.

A tünetmentes betegek kezelésének megkezdéséről szóló döntésnél figyelembe kell venni a beteg terápia megkezdésére irányuló vágyát, a fennálló immunhiány mértékét, amelyet a CD4 + T-sejtek száma határozza meg, valamint a HIV-fertőzés progressziójának kockázatát, a fertőzés mértéke alapján mérve. HIV RNS a plazmában, lehetséges előnyök és kockázatok kezdeti terápia, annak a valószínűsége, hogy a beteg betartja az előírt kezelési rendet.

A terápia kijelölése esetén erőteljes kombinációk alkalmazása szükséges a vírusterhelés kimutathatatlan szintre csökkentése érdekében. Általánosságban elmondható, hogy az antiretrovirális terápia minden olyan beteg számára javallt, akinek a CO4+T sejtszáma 10 000 KonHU (bDNS) vagy > 20 000 RNS kópia (RT-PCR) milliliterenként plazmában.

A tünetmentes HIV-fertőzésben szenvedő betegek esetében azonban az antiretrovirális terápia jelenleg kétféleképpen írható fel: az első terápiásan agresszívabb, ahol a legtöbb beteget a betegség korai szakaszában kell kezelni, tekintettel arra, hogy a HIV-fertőzés szinte mindig progresszív; a második egy terápiás szempontból óvatosabb megközelítés, amely lehetővé teszi az antiretrovirális terápia későbbi megkezdését az észlelt kockázatok és előnyök alapján.

Az első megközelítés a terápia korai megkezdésének elvén alapul, mielőtt jelentős immunszuppresszió alakulna ki, és nem észlelhető vírusterhelés érhető el. Így minden olyan betegnél, akinek a CD4+ T-sejtszáma kevesebb, mint 500/ml, valamint azoknak, akiknek a CD4 T-sejtszáma meghaladja az 500/ml-t, de a vírusterhelési szint meghaladja a 10 000 kópiát (bDNS) vagy 20 000 kópiát (RT) -PCR) 1 ml plazmában, el kell kezdeni az antiretrovirális kezelést. A korai antiretrovirális terápia hozzájárulhat az immunkompetens sejtek megőrzéséhez és a megfelelő immunválasz kialakulásához, ezért minden primer fertőzésben szenvedő betegnek javasolt lehetőség szerint antiretrovirális terápia előírása.

Konzervatívabb megközelítéssel az alacsony vírusterhelésű és a foglalkozási HIV-betegség alacsony kockázatával rendelkező betegek, akiknél a CD4+T-sejtszám kevesebb, mint 500/ml, nem részesülhetnek antiretrovirális kezelésben. Ilyen esetekben a betegek megfigyelése és megfigyelése folytatódik.

Ha az antiretrovirális terápiát olyan betegeknél kezdik meg, akik korábban nem szedtek antiretrovirális gyógyszert, akkor azt olyan kezelésekkel kell kezdeni, amelyek a vírusterhelést kimutathatatlanra csökkentik.

Az antiretrovirális szerekkel szerzett tapasztalatok alapján két nukleozid RT-gátlóval és egy erős proteázgátlóval (PI) végzett antiretrovirális terápia javasolt. Más alternatív módok is lehetségesek. Ezek közé tartozik két PI, mint például a ritonavir és a szakinavir (egy vagy két NRTI-vel), vagy a nevirapin PI helyett. Kettős PI antiretrovirális terápia ritonavirrel és szakinavirrel NRTI nélkül a kimutathatósági határ alatt elnyomja a virémiát, és kényelmes a napi kétszeri adagolásnál, de ennek a kombinációnak a megbízhatósága nem jól megalapozott, ezért antiretrovirális kezelés esetén ajánlott legalább egy NRTI hozzáadása két PI-vel indul.

A PI-ről nevirapinra való váltás vagy csak két NRTI alkalmazása nem csökkenti a vírusterhelést a kimutatási küszöb alá, mint két NRTI + PI esetén, ezért ezeket a kombinációkat csak akkor szabad alkalmazni, ha szigorúbb kezelés nem lehetséges. Egyes szakértők azonban megvitatják a triterápia megválasztását, beleértve a PI-t vagy a nevirapint azoknál a betegeknél, akik korábban nem szedtek aniretrovirális szert.

Jelenleg más sémákat alkalmaznak, amelyek kezdeti terápiaként két PI-t vagy PI-t + NNRTI-t alkalmaznak klinikai vizsgálatok. Két jóváhagyott NNRTI-vel végzett klinikai vizsgálat, amelyet vírusterhelési mérések is alátámasztottak, a nevirapin előnyét mutatták a naddelavirdinnel szemben.

Meg kell jegyezni, hogy bár a 3TS erős NRTI más NRTI-kkel kombinálva, előfordulhatnak olyan helyzetek, amikor nem sikerül teljes vírusszuppressziót elérni, és a vírus rezisztenciája gyorsan kialakul a 3TS-sel szemben. Ezért ennek a gyógyszernek az optimális alkalmazása három vagy több antiretrovirális szerrel kombinálva javasolt. A hasonló kezelési rendeknek tartalmazniuk kell más antiretrovirális szereket is, például az NNRTI-ket, a nevirapint és a delavirdint, amelyekkel szemben gyorsan fejlődik a rezisztencia.

Az elmúlt években az antiretrovirális terápia új változatait javasolták. Ez magában foglalja az efavirenzet (sustiva), a zidovudint és a lamivudint (esetleg a combivirt), egy másik lehetőség: indinavir, zidovudin és lamivudin, valamint efavirenz, d4T, 3TC).

Az antiretrovirális szerek monoterápiaként történő alkalmazása nem javallt, kivéve, ha nincs más választási lehetőség, vagy terhes nőknél a perinatális fertőzés megelőzésére.

Az összes gyógyszert egyszerre kell bevenni a terápia kezdetén, a teljes dózisban, de ritonavir, nevirapin és ritonavir és szakinavir kombináció alkalmazása esetén a gyógyszerek adagját módosítani kell. Speciális figyelem a PI-k más gyógyszerekkel való kölcsönhatása esetén kell alkalmazni.

Antiretrovirális terápia előrehaladott HIV-fertőzésben szenvedő betegeknél

HIV-fertőzés stádiuma opportunista fertőzésben szenvedő betegeknél, sorvadásos szindrómában, ill rosszindulatú daganatok fejlettnek tekinthető. Minden előrehaladott HIV-fertőzésben szenvedő betegnek antiretrovirális kezelésben kell részesülnie, de néhány szempontot figyelembe kell venni. Ha a betegnek akut opportunista fertőzése vagy a HIV-fertőzés egyéb szövődménye van, a terápia megkezdésére vonatkozó döntést gondosan meg kell választani a vírusellenes kezelési rendet, figyelembe véve a gyógyszertoxicitást, a választott terápia elfogadhatóságát, a gyógyszerkölcsönhatásokat és a laboratóriumi változásokat. A kezdeti antiretrovirális kezelésnek maximálisan intenzív kezelést kell tartalmaznia (két NRTI: egy PI). A megkezdett antiretrovirális kezelést nem szabad megszakítani akut opportunista fertőzés vagy rosszindulatú daganat esetén, kivéve, ha gyógyszertoxicitás, intolerancia vagy gyógyszerkölcsönhatások.

Előrehaladott HIV-fertőzésben szenvedő betegeknél, akik antiretrovirális szerek bonyolult kombinációját kapják, többféle gyógyszerkölcsönhatás lehetséges, ezért a választást minden lehetséges kölcsönhatás és gyógyszer-kereszttoxicitás figyelembevételével kell meghozni. Például a rifampin alkalmazása az aktív tuberkulózis kezelésére problémás a proteázgátlókat szedő betegeknél. amelyek negatívan befolyásolják a rifampin metabolizmusát, ugyanakkor szükségesek a vírusreplikáció hatékony elnyomásához előrehaladott HIV-fertőzésben szenvedő betegeknél. Ezzel szemben a rifampin csökkenti a PI-k vérkoncentrációját, ami a kiválasztott kezelési rendet szuboptimálissá teheti. Mindazonáltal annak ellenére, hogy a rifampin alkalmazása ellenjavallt vagy nem ajánlott minden proteázgátlóval együtt, a csökkentett dózisban történő alkalmazás lehetőségének kérdése megvitatás alatt áll.

Az előrehaladott HIV-fertőzés lefolyását megnehezítő további tényezők a sorvadásos szindróma és az étvágytalanság, amelyek jelenléte a páciensben megzavarhatja bizonyos PI-k felszívódását, és csökkentheti a kezelések, például az antiretrovirális terápia hatékonyságát.

Az AZT-vel összefüggő csontvelő-szuppresszió, valamint a ddC, d4T és ddl által okozott neutropénia súlyosbíthatja a HIV közvetlen hatásait, ami gyógyszer-intoleranciához vezethet.

Egyes PI-khez kapcsolódó hepatotoxicitás korlátozhatja ezek alkalmazását gyógyászati ​​anyagok különösen májelégtelenségben szenvedő betegeknél.

Egyes gyógyszerek felszívódását és felezési idejét megváltoztathatja antiretrovirális szerek, különösen PI-k és NNRTI-k egyidejű alkalmazása, amelyek metabolizmusában a citokróm P450 rendszer enzimjei vesznek részt: ritonavir, indipavir, szakinavir, nelfinavir és delavirdin gátolják, nevirapin indukálja. A citokróm P450 rendszer gátlói megnövelhetik bizonyos, hasonló metabolikus útvonalakkal rendelkező gyógyszerek koncentrációját. A citokróm P450 rendszer inhibitorának hozzáadása néha javíthatja a kiválasztott szerek farmakokinetikai profilját (pl. ritonavir hozzáadása a szakinavirhoz) és vírusellenes hatásukat, azonban ezek a kölcsönhatások életveszélyes következményekkel járhatnak, ezért a betegeket minden lehetséges dologról tájékoztatni kell. következményeit, és az ilyen kombinációk felírására vonatkozó döntést meg kell egyeztetni a beteggel.

Az erőteljes antiretrovirális terápia gyakran az immunfunkció bizonyos fokú helyreállításával jár együtt. E tekintetben az előrehaladott HIV-fertőzésben és az opportunista fertőzések (atípusos mycobacteriosis vagy CMVI) szubklinikai lefolyásában szenvedő betegeknél új immunválaszok alakulhatnak ki a kórokozóra adott válaszként, és ennek megfelelően új tünetek alakulhatnak ki az immunrendszer megváltozásával és/vagy gyulladásos folyamatokkal összefüggésben. válasz. Ezeket a jelenségeket nem szabad az antiretrovirális terápia sikertelenségének tekinteni. Ilyen esetekben szükséges az opportunista fertőzések kezelése az antiretrovirális kezeléssel párhuzamosan, és egyidejűleg a vírusterhelés szintjének monitorozása.

Antiretrovirális terápia akut HIV-fertőzés kezelésére

A jelentések szerint az akut HIV-fertőzöttek legalább 50%-ánál, de akár 90%-ánál is jelentkezik az úgynevezett "akut retrovírus-szindróma" tüneteinek legalább egy része, ezért ők a korai terápia jelöltjei. A kezelésnek a vírusterhelés nagyságára és a CO4 + T-sejtek számára gyakorolt ​​azonnali hatásáról adatokat szereztek, de az elsődleges HIV-fertőzés antiretrovirális terápiájának hosszú távú klinikai eredményei nem ismertek. Az eddig befejezett klinikai vizsgálatokat korlátozták a kis mintaméretek, a rövid követési idők és gyakran a jelenleg szuboptimális vírusellenes aktivitású kezelési rendek. Ezek a vizsgálatok azonban általában alátámasztják az antiretrovirális terápia szükségességét az akut HIV-fertőzés során. A jelenleg folyamatban lévő klinikai vizsgálatok az erősebb terápiás sémák hosszú távú klinikai hatékonyságát vizsgálják.

A korai beavatkozás elméleti okai a következők:

• meg kell akadályozni a vírus replikációjának kezdeti "robbanását", és csökkenteni kell a vírus terjedésének mértékét a szervezetben;
• csökkenteni kell a betegség akut fázisának súlyosságát;
• lehetséges, hogy az antiretrovirális terápia befolyásolja a vírus kezdeti lokalizációját, ami végső soron csökkentheti a betegség progressziójának sebességét;
• lehetséges, hogy a kezelés csökkenti a vírusok mutációjának sebességét azáltal, hogy elnyomja replikációjukat.

Sok szakértő egyetért az akut HIV-fertőzés kezelésében, az elméleti indoklás és a klinikai vizsgálatokból származó korlátozott bizonyítékok, valamint a HIV-klinikusok tapasztalatai alapján. Mindazonáltal a klinikusnak és a páciensnek egyértelműnek kell lennie, hogy az elsődleges HIV-fertőzés kezelése elméleti megfontolásokon alapul, és a fent leírt lehetséges előnyöket mérlegelni kell a lehetséges kockázatokkal szemben, amelyek magukban foglalják:

• a gyógyszerek toxikus hatásával összefüggő életminőségre gyakorolt ​​mellékhatások és használatuk jellemzői;
• a gyógyszerrezisztencia kialakulásának valószínűsége, ha a kezdeti antiretrovirális terápia nem gátolja hatékonyan a vírus replikációját, ami korlátozza a terápia kiválasztását a jövőben;
• határozatlan idejű kezelés szükségessége.

Az antiretrovirális terápia minden olyan beteg számára javasolt laboratóriumi jelek akut HIV-fertőzés, amely magában foglalja a HIV-RNS jelenlétét a plazmában, érzékeny PCR-rel vagy bDNS-sel, a HIV-fertőzés szerológiai diagnózisának eredményeivel kombinálva (HIV-antitestek). Bár a plazma HIV RNS az előnyben részesített diagnosztikai módszer, ha ez nem lehetséges, a p24 antigén vizsgálat megfelelő lehet.

Miután a klinikus és a beteg úgy döntött, hogy az elsődleges HIV-fertőzés antiretrovirális terápiáját kezdik meg, törekedniük kell arra, hogy a plazma HIV RNS-t a kimutatási küszöb alatt elnyomják. A tapasztalatok azt mutatják, hogy az akut HIV-fertőzés antiretrovirális terápiájának tartalmaznia kell két NRTI és egy erős PI kombinációját. Lehetséges ugyanazokat a gyógyszereket használni, amelyeket a már kialakult HIV-fertőzés kezelésére használnak.

Mert a:

• a terápia végső célja a vírus replikációjának visszaszorítása a kimutatási küszöb alatt,
• A terápia előnyei elsősorban elméleti megfontolásokon és
• A hosszú távú klinikai hatás még nem bizonyított, minden olyan kezelési mód, amely várhatóan nem vezet a vírus replikációjának maximális gátlásához, nem fogadható el akut HIV-fertőzötteknél. További klinikai vizsgálatokra van szükség az antiretrovirális terápia primer fertőzésben betöltött szerepének további feltárásához.

A HIV-RNS meghatározását a plazmában és a CD4+ sejtek számának meghatározását, valamint a toxikus hatások monitorozását a HIV-fertőzés akut fázisában az 1. sz. szokásos szabályok, vagyis a kezelés kezdetén, 4 hét után, majd 3-4 havonta. Egyes szakértők úgy vélik, hogy nem szükséges a HIV RNS meghatározása a negyedik héten a terápia hatékonyságának értékeléséhez akut fertőzés, mert a vírusterhelés csökkenhet (a csúcshoz képest) kezelés hiányában is.

Sok szakértő is úgy véli, hogy az akut HIV-fertőzésben szenvedő betegek mellett. kezelésre van szükség azok számára is, akiknél az elmúlt 6 hónapban igazolt szerokonverzió. Bár a virémia kezdeti „robbanása” a fertőzött felnőtteknél általában két hónapon belül megszűnik, a kezelést ebben az időben az a tény indokolja, hogy a fertőzést követő első 6 hónapban a vírus replikációját a limfoid szövetben még mindig nem gátolja maximálisan az immunrendszer.

Antiretrovirális terápia és szünetek

Néha ilyen vagy olyan okok miatt (elviselhetetlen mellékhatások, gyógyszerkölcsönhatások, gyógyszerhiány stb.) az antiretrovirális terápia megszakad. Nincs megbízható információ arról, hogy hány napra, hétre vagy hónapra lehet lemondani egy gyógyszert vagy a teljes kombinációt következmények nélkül. Ha szükségessé válik az antiretrovirális terápia megszakítása hosszú időre, akkor elméletileg jobb minden gyógyszert abbahagyni, mint egy vagy két antiretrovirális szerrel folytatni a kezelést. Ez a megközelítés minimálisra csökkenti a vírus rezisztens törzseinek kialakulásának kockázatát.

A betörésekkel kapcsolatban kezelés folyamatban van nagy vita. Egyes szerzők időszakos terápiát javasolnak, míg mások a kezelés szüneteit tartják indokoltnak. Intermittáló antiretrovirális terápia javasolt azoknak a betegeknek, akiknél a HIV RNS 500 kópia/ml alá esik, a megszakítások 3-6 hónapig lehetségesek. Ezek a szünetek azoknál a betegeknél a legígéretesebbek, akiknél a vírusterhelés 50 kópia/ml alatt van, a CD4-szám pedig 300/mm3 felett van. Dybul M és munkatársai, 2001, a következő szakaszos terápiát javasolják: zerit és lamivudin, indinavir 7 napig, 7 nap szünet, és ez a kezelés egy évig folytatódik. A szerzők beszámoltak pozitív eredmény ezt a sémát használva. Faussi (2001) szerint az intermittáló terápiában részesülő betegeknél kevésbé volt kifejezett lipodystrophia szindróma, és csökkent az össz-triglicerid- és koleszterinszint.

Ezt követően Dybul és mtsai. 70 olyan beteg kezelésének eredményeit elemezte, akik 8 hétig és 4 hétig kezelés nélkül kaptak (intermittáló antiretrovirális terápia). Minden gyógyszermegvonáskor a vírusterhelés megközelítőleg 20%-kal nőtt. Nem szignifikánsan, de a CD4 sejtek száma csökkent. A vér lipidszintje is csökkent. A legújabb ajánlások szerint 30-50 RNS/ml kópia feletti vírusterhelés és 400 alatti CD4 sejt esetén hosszú távú antiretrovirális terápia javasolt, de megszakítások lehetségesek, de csak abban az esetben, ha tartósan szuppresszió van a vírus replikációja és az immunológiai paraméterek jelentős javulása. Azoknál a betegeknél, akiknek a kórtörténetében 200 alatti CD4-szám szerepel, és opportunista fertőzésekről számoltak be, szisztematikusan, megszakítás nélkül gyógyszeres kezelésben kell részesülniük.

Speciális svájci-spanyol vizsgálatok kimutatták, hogy az időszakos antiretrovirális terápia olyan betegeknél, akiknél a HIV RNS-szint 400 kópia/ml alatti és a CD4-szám meghaladja a 300 mm 3-t, és akik erősen aktív antiretrovirális terápiát kaptak négy ciklusban, 8 hetes kezelésben és 2 hetes szünetekben. sikeres volt. A kezelést 40 hét után leállították, és a betegek 52 hétig nem kaptak kezelést, azonban antiretrovirális terápiát írtak elő, ha a HIV RNS plazmaszintje 5000 kópia/ml fölé emelkedett.

C. Fagard (2000) multicentrikus tanulmányaiban Lori et al. (2000-2002) Olaszország és az USA városaiban bemutatták az antiretrovirális terápia megszakításának lehetőségét és kilátásait. A 3-4 antivirális hatóanyagból álló komplex alkalmazása a HAART során krónikus HIV-fertőzött betegeknél átmeneti hatást adhat, de a vírusterhelés rebound növekedésével és a CD4 limfociták csökkenésével járhat. Ennek fényében a kezelési szünetekben olyan gyógyszerek alkalmazása javasolt, amelyek növelik a sejtes immun HIV-specifikus Th1 T-sejteket és a gamma-interferon szintjét.

Ezért az időszakos antiretrovirális terápia indokolt és megfelelő. Azonban legalább havonta, vagy lehetőleg 2 héttel a HAART abbahagyása után CD4- és vírusterhelési ellenőrzést igényelnek.

A nem hatékony antiretrovirális terápia megváltoztatása

Előfordulhat, hogy az antiretrovirális terápia nem hatékony. Számos körülmény miatt alakul ki, mint például egy vagy több szerrel szembeni kezdeti vírusrezisztencia, a gyógyszerek megváltozott felszívódása vagy metabolizmusa, a gyógyszer farmakokinetikájának a terápiás szerek szintjére gyakorolt ​​​​káros hatásai stb.

A terápiás eredmény értékelésének fő paramétere a vírusterhelés. A klinikai szövődmények és a CD4+T sejtszám változásai kiegészíthetik a vírusterhelési tesztet a terápiára adott válasz értékelésében.

Terápiás sikertelenség esetén az antiretrovirális terápia váltásának kritériumai a következők:

• a HIV RNS mennyiségének csökkenése a plazmában a kezelés kezdetétől számított 4-8 hét elteltével kevesebb, mint 0,5-0,7 log|n értékkel;
• képtelenség a vírusterhelést a terápia kezdetétől számított 4-6 hónapon belül észlelhetetlen szintre csökkenteni;
• a vírus kimutatásának újraindítása a plazmában a kezdeti szuppressziót követően nem észlelhető szintre, ami megerősíti a rezisztencia kialakulását;
• a plazma HIV RNS háromszoros vagy nagyobb növekedése;
• kimutathatatlan virémia kettős NRTI kombinációs terápiában részesülő betegeknél (a két NRTI-t szedő betegek, akik elérik a kimutathatatlan vírusterhelés célját, választhatnak, hogy folytatják ezt a kezelési rendet, vagy magasabb prioritású kezelésre váltják. A korábbi tapasztalatok szerint a legtöbb beteg továbbra is kettős NRTI-kezelést kap végül virológiailag kudarcot vallanak az elsőbbségi kezelést alkalmazó betegekhez képest);
• a CO4 + T-sejtek számának tartós csökkenése, amelyet legalább két különálló vizsgálat igazolt;
• klinikai állapotromlás.

Az antiretrovirális terápiát a betegek három csoportjában kell megváltoztatni:

• akik egy vagy két NRTI-t szednek kimutatható vagy nem kimutatható vírusterhelés mellett:
• személyek, akik egy erős kombinált terápia beleértve az IP-t is. kiújult niremiával nincs kezdeti elnyomás az észlelhetetlen szintig;
• hatékony kombinált terápiában részesülő egyének, beleértve az AI-t is. Akiknél a vírusterhelés soha nem csökkent kimutathatatlan szintre.

A megváltozott kezelési rendnek minden betegnél a vírusaktivitást lehetőleg vissza kell szorítania, azonban az első kategóriájú személyeknél sokkal szélesebb az új kombinációk választéka, mivel nem szedtek PI-t.

Az alternatív kezelési módok megvitatása során figyelembe kell venni a helyettesítő kezelés erősségét, a gyógyszer toleranciáját és a betegek betartását az adagolási rendhez.

A terápia megváltoztatására vonatkozó ajánlások a változtatás indikációitól függően változnak. Ha sikerült elérni a vírusterhelés kívánt csökkenését, de a betegnél toxicitás vagy intolerancia alakul ki, a károsító gyógyszert egy másik, azonos osztályba tartozó, eltérő toxicitási és tolerálhatósági profillal rendelkező szerrel kell helyettesíteni. A HIV-kezelésről szóló hetedik európai szimpóziumon, Budapesten, 2002. február 1-3. között, Budapesten, 2002. február 1-3-án a következő kérdések voltak aktuálisak a HIV-terápiával kapcsolatban: mi a teendő az első sikertelenség után, hogyan válasszunk másodvonalbeli terápiát, próbáljon olyan kezelési módot találni, amely a lehető legnagyobb mértékben képes elnyomni a HIV RNS-t

• Esettörténet elemzése - antiretrovirális gyógyszer kiválasztása szakértői vélemény és az ellátás színvonalának szempontjai alapján
• Rezisztenciaelemzés: genotípusos és/vagy fenotípusos, keresztrezisztencia.
• A tolerálhatóság/toxicitás gondos értékelése.
• A szervezetben lévő gyógyszerek koncentrációjának meghatározásakor figyelembe kell venni:
  • a kezelés betartása;
  • gyógyszerkölcsönhatások - PI, ritonavirrel történő fokozással kombinálva, figyelembe véve a toxicitást és különösen a mitokondriális hipertoxicitást;
  • a gyógyszerkoncentráció monitorozása;
  • gyógyszerek farmakokinetikája.

Ha sikerült elérni a kívánt vírusterhelés-csökkenést, de a beteg nem prioritást élvező kezelést (két NRTI vagy monoterápia) kap, lehetőség van a megkezdett terápia folytatására a vírusterhelési szintek szoros monitorozása mellett, vagy más gyógyszer hozzáadásával. jelenlegi kezelési rend az intenzív terápiás sémák szerint. A legtöbb szakértő úgy véli, hogy a nem intenzív sémák használata kudarccal végződik, ezért elsőbbségi módokat ajánlanak. Bizonyítékok állnak rendelkezésre, amelyek alátámasztják a terápiásán hatásos PI-sémák sikertelenségét a keresztrezisztens HIV-törzsek termelése miatt, különösen akkor, ha a vírusreplikációt nem sikerült teljesen elnyomni. Az ilyen jelenségek leginkább az IP osztályra jellemzőek. Nyilvánvaló, hogy azok a vírustörzsek, amelyek rezisztenssé válnak valamelyik PI-vel szemben, kevésbé érzékenyek a legtöbb vagy az összes PI-re. Így a PI + két NNRTI kombináció sikere még akkor is korlátozott lehet, ha minden komponens eltér az előző kezelési rendtől, ebben az esetben két PI-re válthatunk. Jelenleg aktívan vizsgálják a két PI lehetséges kombinációit.

A terápiás kudarc miatti kezelési rend megváltoztatása ideális esetben magában foglalja az összes komponens teljes cseréjét a beteg által korábban nem használt gyógyszerekkel. Általában két új NRTI-t és egy új PI-t, két PI-t egy vagy két új NRTI-vel vagy egy PI-t NNRTI-vel kombinálva használnak. Proteázgátlók vagy PI-k + NNRTI-k alkalmazásakor a gyógyszerkölcsönhatások miatt dózismódosításra lehet szükség.

A vírusellenes terápia különféle sémái megalapozottak. Antiretrovirális terápia - monoterápia hazai gyógyszerekkel - timazid 0,2x3-szor, foszfazid napi 0,4x3-szor javasolt kezdeti szakaszaiban HIV-fertőzés 500 alatti CD4-számmal és/vagy 20 000 és 100 000 HIV RNS kópia közötti vírusterheléssel. A reverz transzkriptáz inhibitorok alkalmazásával végzett bi-antiretrovirális terápia klinikai megnyilvánulások jelenlétében és a monoterápia hatástalansága esetén javasolt, figyelembe véve a CD4 sejtek számát és a vírusterhelés szintjét. A szerzők azonban lehetségesnek tartják, hogy laboratóriumi adatok hiányában csak klinikai indikációk szerint írják elő a kombinációs terápiát.

A probléma vezető tudósa, B.Gazzard (1999) pesszimista képet rajzol a HIV-fertőzés jövőbeli terápiájáról. A standard, rendkívül aktív antiretrovirális terápia, amely 2 NRTI-t tartalmaz proteázgátlókkal vagy NNRTI-kkel kombinálva, a vírusterhelést a legérzékenyebb módszerekkel kimutathatatlan szintre csökkenti. Ez az antiretrovirális terápia a standard ellátás azon betegek számára, akik korábban nem részesültek antiretrovirális kezelésben.

Azonban először is hosszú távon, 3 évig klinikai vizsgálatok kétségbe vonja a kezelés hatékonyságát. Másodszor, a kombinált terápia költsége az év során meglehetősen drága. Harmadszor, a kényelmet, a toxicitást, a farmakológiai kölcsönhatásokat, a rezisztenciát és a hatás hiányát magában foglaló tanulmányok új ötleteket igényelnek az antiretrovirális terápia terén.

HIV-kezelés betartása

A nagyon aktív antiretrovirális terápia szükségessé tette a kezelési rend betartását a jó eredmények elérése érdekében. Az előírt kezelési rend be nem tartása annak a veszélye, hogy a gyógyszer nem fejti ki hatását. A fő veszély az, hogy a kezelési rend be nem tartása miatt az antiretrovirális gyógyszer aluladagolása a plazma DNS mennyiségének növekedéséhez, gyógyszerrezisztencia kialakulásához, ill. negatív következményei a betegség előrehaladása szempontjából és halálos kimenetelű. A betegek gyógyszerfelvételének pontosságát befolyásoló tényezők a következők:

• a betegség stádiuma, a betegnek tisztában kell lennie a betegség által jelentett veszélyekkel, és hinnie kell, hogy a kezelési rend betartása csökkenti ezt a veszélyt;
• a kezelési rendnek tartalmaznia kell, hogy a beteg megérti a komplexitást. a javasolt kezelési rend időtartama, biztonságossága és költsége;
• A beteg és az egészségügyi dolgozó közötti kapcsolat fennállása esetén a klinikusnak figyelemmel kell kísérnie az előírt kezelési rend következetes betartásának szükségességét, tekintettel a beteg előnyére és a betegség lefolyására.

A kezdeti antiretrovirális terápiát gondosan a páciens kívánságaihoz és életmódjához kell igazítani. Ugyanakkor részletesen tudó gyógyszerész részvétele farmakológiai jellemzők a gyógyszer rendkívül fontos. A gyógyszerésznek meg kell beszélnie a beteggel a naponta bevehető tabletták számát, a kényelmes kezelési lehetőségek kiválasztását, az adagok közötti intervallumok kötelező betartását, az étrendi követelményeket és az étrendi korlátozásokat. Különösen fontos figyelembe venni mellékhatások, valamint a gyógyszerkölcsönhatások lehetősége (lásd a mellékleteket). Figyelembe kell venni a gyógyszerek tárolási feltételeire vonatkozó korlátozásokat is. A gyógyszerek egy részét speciális körülmények között tárolják, amit az otthonon kívül szedőknek kell figyelembe venniük. Néhány betegnek nyelési nehézségei vannak, ezért folyékony formában kapható gyógyszerekkel kell kezelni őket.

Az egyik csúcspont a beteg és a egészségügyi dolgozó a felek tiszteletén és az őszinte információcserén alapul (értsd – „megfelelőség”). A kezelési rend betartásának javítása érdekében figyelembe kell venni az egyes betegek egyéni szükségleteit, el kell magyarázni az előírt utasításokat, és emlékeztetni kell a kezelési rend és az ütemterv betartására. Minden konzultáció után tanácsos ellenőrizni, mire emlékszik a beteg. Az utánkövetés során célszerű a beteggel szoros kapcsolattartás, látogatási, illetve felhívási lehetőség a gyógyszerszedés nehézségeinek, a kezelési rend betartásának tisztázása érdekében. A követendő szabály az, hogy biztosítsuk a legjobb gyógyszer ennek a betegnek, figyelembe véve eredendő életmódját. A gyógyszerész azáltal, hogy a beteggel megbeszél minden, a szedett gyógyszerrel kapcsolatos kérdést, fontos szerepet tölthet be, és segítheti a HIV-fertőzöttet a kezelés legjobb eredményének elérésében.

Az APT-hez való alacsony betartás okai:

• a beteg pszichés megfelelőségének problémája (depresszió, kábítószer-függőség, kábítószerek pszichotróp mellékhatásai),
• jelentős számú tabletta napi bevitelhez (néha körülbelül 40),
• napi többszöri adag gyógyszer,
• nehéz körülmények a kábítószerek szedéséhez, amelyek a következőkhöz kapcsolódnak:
  • napszak,
  • az étkezések jelenléte, jellege és időpontja,
  • egyéb gyógyszerek szedése,
  • a vétel jellemzői (például az indinavirt legalább 1,5 liter folyadékkal kell bevenni, ami 3 egyszeri adag esetén napi 4,5 liter),
  • nagy méretű tabletták és kapszulák,
  • a gyógyszerek kellemetlen íze (például a ritonavir olyan ízű, mint az alkohol és a ricinusolaj keveréke),
  • kifejezett mellékhatások (különösen a központi idegrendszer oldaláról, ligudystrophia, hiperglikémia, tejsavas acidózis, hiperlipidémia, vérzés, csontritkulás, bőrkiütés stb.),
  • folyamatos kábítószer-használat.

A terápia alacsony betartása a következőkhöz vezet:

• a vírusterhelés növekedése, az állapot romlása és a halálozás növekedése,
• rezisztencia kialakulása
• hatékonyságának erős csökkenése.

Az APT hatékonyságának csökkenésének fő oka a kezelés elégtelen betartása. A legtöbb gyakori okok nem kielégítő adherencia: magas foglalkoztatottság vagy betegek feledékenysége (52%), otthontól távollét (46%), életmódváltás (45%), depresszió (27%), gyógyszer hiánya (20%) stb. Vagyis az előírt kezelési rend megsértésének gyakorisága 23% és 50% között mozog. Az adherencia növelésének igazi módja az egyszerűbb gyógyszeres kezelések alkalmazása, lehetőleg naponta egyszer, például ddl (Videx) 400 mg, lamivudin (Epivir) 300 mg, Zerit (stavudin) 1,0 naponta és mások.

A napi egyszeri adagolási rend N. Nelson (2002) kimutatta, hogy hatékony és jól tolerálható. A tabletták számának csökkentése megkönnyíti a bevételt, javítja az adherenciát, és ezért potenciális terápiás sikereket rejt magában.

Antiretrovirális terápia: Mellékhatások

A besorolásnak megfelelően (Antiretroviral quidelines, 2002) megkülönböztetik az osztályspecifikus mellékhatásokat (amelyek a gyógyszerosztályra jellemzőek) és az osztály specifikus gyógyszereire jellemzőket.

Az NRTI-k osztályspecifikus mellékhatásai: hyperlactataemia lehetséges májzsugorodás, ritka esetekben lipodystrophia (Lenzon, 1997).

Az IP osztályspecifikus mellékhatásai - gyomor-bélrendszeri rendellenességek, hiperlipidémia, lipodystrophia, a perifériás szövetek inzulinérzékenységének csökkenése. A PI-k által okozott anyagcserezavarok korrelálnak a használatuk időtartamával. A lipidanyagcsere zavarai kockázati tényezőt jelenthetnek a szív- és érrendszeri betegségek kialakulásában.

Megközelítések az APT mellékhatásainak csökkentésére: a gyógyszerek kombinációinak kiválasztása minimális mellékhatások, a gyógyszerek dózisának optimalizálása (monitoring alkalmazása), a kezelés megszakításának lehetősége, a terápia megkezdésének későbbi feltételei vagy a különböző sémák váltakozó alkalmazása, új, kevésbé toxikus gyógyszerek vagy kevésbé toxikus gyógyszerformák alkalmazása.

A proteázgátlók alkalmazása a lipodystrophia szindróma kialakulásához vezetett, amelyet a testzsír újraeloszlása ​​jellemez: az arc zsírszövetének elvesztése és zsírlerakódás a hasban és a nyakban (bivalypúp) mellnagyobbodás mellett, valamint mint a cukorbetegség és a szív- és érrendszeri betegségek kockázata. A reverz transzkriptáz inhibitorok kevésbé érintettek ebben a szindrómában. A szerző más irodalmi adatok figyelembevételével ismerteti ezt a szindrómát. Fizikai és anyagcserezavarok lipodystrophia szindrómában

A. Egy vagy több a következő tünetek proteázgátlók szedése közben.

1. Zsír csökkenése vagy elvesztése az arcon, karokon, lábakon.
2. Zsír felhalmozódása a hason, a nyak hátsó részén ("Buffalo púp"), a mellkason nőknél.
3. Száraz bőr és ajkak.

B. Anyagcserezavarok

A hiperlipidémia PI-specifikus hatás. A PI-kezelés időtartama jelentős kockázati tényező az anyagcserezavarok kialakulásában. A PI-t 1 évig szedő betegek 26%-ánál, 51%-ánál 2 év után, 83%-ánál 3 év után alakul ki hiperkoleszterinémia. A PI-t szedő betegek több mint 60%-ánál lipodystrophia alakul ki (Saag M.. 2002). Ezeknél a betegeknél fokozott a szív- és érrendszeri betegségek kockázata. A tünetek nem adnak okot a proteázgátlók szedésének abbahagyására. Meg kell oldani az efavirenzre való átállás kérdését, vagy fel kell írni a proteázgátló atazanavirt, amely nem okoz lipopolidisztrófiát, sőt képes korrigálni a szindrómát.

A diszlipidémia kezelésére szolgáló gyógyszerek:

• Statinok - elnyomják a koleszterin szintézisét.

Fibrátok - serkentik az LP-lipáz aktivitását. Az epét adszorbeáló gyanták - fokozzák a koleszterin és a lipidek kiválasztását a szervezetből.

Lipostat (pravasztatin-nátrium). 10 vagy 20 mg pravasztatin-nátrium tablettánként. Segédanyagok: laktóz, povidon, mikrokristályos cellulóz, nátrium-karboxi-metil-cellulóz és magnézium-sztearát.

A Lipostat a HMG-CoA reduktáz inhibitorok osztályába tartozik, új lipidcsökkentő szerek, amelyek csökkentik a koleszterin bioszintézisét. Ezek a szerek kompetitív inhibitorai a 3-hidroxi-3-metil-glutaril-koenzim A (HMG-CoA) reduktáznak, amely enzim katalizálja. Első fázis a koleszterin bioszintézise, ​​nevezetesen a HMG-CoAM átalakulása mevalonáttá, ami meghatározza a folyamat egészének sebességét.

A Lipostat-kezelést a több kockázati tényező kezelésének egyik összetevőjének kell tekinteni azoknál az egyéneknél, akiknél ez a betegség megnövekedett kockázat hiperkoleszterinémia okozta atheroscleroticus érbetegség.

A Lipostat-ot a korlátozott telített zsír- és koleszterintartalmú étrend mellett kell alkalmazni, ha diétára és egyébre reagál nem gyógyszeres módszerek a kezelés nem megfelelő.

Az alkalmazás módja és adagolása. A Lipostat-kezelés megkezdése előtt a betegnek standard koleszterinszint-csökkentő diétát kell előírni. A gyógyszeres kezelés során a betegnek továbbra is követnie kell ezt a diétát. A Lipostat ajánlott adagja 10-40 mg naponta egyszer lefekvés előtt. Általában a kezdő adag 10-20 mg. Ha a szérum koleszterin koncentrációja jelentősen megemelkedett (például az összkoleszterin több mint 300 mg / dl), a kezdő adag napi 40 mg-ra emelhető. A Lipostat az étkezés időpontjától függetlenül bevehető, és napi adag több lépésre osztható. Mivel az előírt dózis maximális hatása négy héten belül jelentkezik, ebben az időszakban rendszeresen meg kell határozni a lipidszintet, és ennek megfelelően módosítani kell az adagot, figyelembe véve a beteg gyógyszerre adott válaszát és a megállapított kezelési szabályokat.

Súlyos szövődmény az osteopenia, a csontritkulás és az osteoneurosis. A csontokban vagy ízületekben fájdalmas betegeknél röntgenvizsgálatokat mutatnak be. A kezelés kalcium-foszfor- és vitaminkészítményekkel történik. Osteonekrózis és kóros törések esetén sebészeti kezelés javasolt.

Útmutató a gyógyszerek integrált használatához

1. A kezelési rendtől való eltérésekre számíthat. Mindig feltételezni kell, hogy a kezelési rendet nem követik.
2. Tekintse meg a kezelést a páciens szemszögéből. Az egészségügyi személyzetnek meg kell értenie mindegyik helyzetét egyéni beteg. Az orvosnak tisztában kell lennie a páciens betegséggel és kezeléssel kapcsolatos elvárásaival, céljaival, érzéseivel és nézeteivel.
3. Partneri kapcsolatok kialakítása a páciens és az orvos között. A meghozott döntésekért a felelősséget egyenlően kell megosztani a beteg és az orvos között. Ez azt jelenti, hogy a betegnek hozzáférhető, érthető információkat kell kapnia ahhoz, hogy megfelelő döntést tudjon hozni a terápiával kapcsolatban.
4. Vegyünk egy betegközpontú pozíciót. A betegek elégedettsége a fő kritérium. A terápia kiindulópontját a páciens kérdései, kívánságai, érzései kell, hogy képezzék. Minden eltérést meg kell tárgyalni.
5. Egyéni kezelés. A terápia minden pillanata, minden, ami a terápiához szükséges AIDS egyénileg kell megbeszélni. Kerülni kell az egyforma megoldásokat.
6. Vonja be a családot a munkába. A családot és a közeli barátokat be kell vonni a kezelési folyamatba támogatás céljából. A beteget segíteni kell a betegség elleni küzdelemben, hogy ne hagyja el a társadalmi környezetet.
7. Biztosítsa az időtartamot és a rendelkezésre állást. A betegnek teljesen biztosnak kell lennie a terápia időtartamában és elérhetőségében.
8. Vegye figyelembe más szociális és egészségügyi szakemberek szolgáltatásait. Egy orvos a szakszerű segítséget csak egy részét tudja biztosítani egy betegség kezelésében. Szükséges más szakemberek bevonása.
9. Ismételj meg mindent. A terápiás kapcsolaton belüli együttműködési munka megvalósítására irányuló erőfeszítéseket a kezelés során folyamatosan kell tenni.
10. Hogy ne adja fel. A megfelelőségi kérdések rendkívül összetettek és sokrétűek. A betegséghez és a halálhoz való viszonyulás alapvető téma az életben, különösen az orvos és a beteg kapcsolatában. Csak szoros és állandó együttműködésben érhet el sikert orvos és beteg.