პირველადი პელვიოპერიტონიტი გოგონებში. პირველადი და მეორადი პერიტონიტი ბავშვებში: მიზეზები, სიმპტომები, მკურნალობა ახალშობილებში პერიტონიტის სიმპტომები

პერიტონიტი არის ლორწოვანი გარსის ანთება მუცლის ღრუ. უმეტეს შემთხვევაში, იგი მოქმედებს როგორც მეორადი დაავადება, ხდება სხვა შინაგანი ანთებითი პროცესების ფონზე.

პერიტონიტს მოზრდილებში და ბავშვებში აქვს გამორჩეული თვისებები. პირველ რიგში, ეს ეხება დაავადების ეტიოლოგიას, ბავშვებში გამომწვევი მიზეზების რაოდენობა გაცილებით მოკლეა, უმეტეს შემთხვევაში პერიტონიტი შეინიშნება შემდეგ მწვავე აპენდიციტი. მეორეც, ბავშვებში დიაგნოსტიკისა და მკურნალობის პროცესი ცოტა უფრო რთულია, განსაკუთრებით მცირეწლოვანი ბავშვებისთვის, რომლებსაც არ შეუძლიათ სიმპტომების გამოხატვა. როგორ ამოვიცნოთ პერიტონიტი დროულად და მკურნალობის რა მეთოდები უნდა გამოვიყენოთ?

ბავშვებში პერიტონიტის ზოგადი მახასიათებლები

ჩვილებში იგი ითვლება არც თუ ისე გავრცელებულ მდგომარეობად, პაციენტების პროცენტული მაჩვენებელი არ აღემატება 2%-ს. ყველაზე საშიში დაავადება 0-დან 3 წლამდე ასაკისაა. 5 წლის შემდეგ ბავშვები აღარ არიან ჩამოთვლილი, როგორც განსაკუთრებული რისკის ჯგუფი, მათი მუცლის ღრუს ფორმა საშუალებას გაძლევთ სწრაფად აღმოფხვრათ დაავადების სიმპტომები და შეაჩეროთ პროცესი.

მცირე ასაკში პერიტონეუმის ანთება საკმაოდ სწრაფად ვითარდება. ღრუ მცირეა და შინაგანი ორგანოები კარგად ფუნქციონირებს, ამიტომ ანთებითმა პროცესმა შეიძლება დაფაროს მისი ღრუ ან განვითარდეს ადგილობრივად.

დაავადების ბუნებაზე გავლენას ახდენს ასეთი მაჩვენებლები:

• პირველადი დაავადება და მისი ფორმა;
• ბავშვის ასაკი;
• ზოგადი ჯანმრთელობა და იმუნური დაცვა.

ბავშვებში პერიტონიტის პროგნოზიც განსხვავებულია. თუ დიაგნოზი დროულად დადგინდება და სპეციალიზებული თერაპია ჩატარდება, მაშინ ბავშვს შეუძლია სწრაფად დაუბრუნდეს ნორმალურ ცხოვრებას. სპეციალიზებული მოვლის ნაკლებობამ შეიძლება გამოიწვიოს ყველაზე არახელსაყრელი შედეგები, მათ შორის სიკვდილი.

რამ შეიძლება გამოიწვიოს პერიტონიტი?

ბავშვებში პერიტონიტის განვითარების ძირითადი მიზეზები შიდა პათოლოგიური პროცესებია. პირველ რიგში, ექსპერტები მოჰყავთ მწვავე. ნაწლავის ეს ანთება, რომელიც საჭიროებს სასწრაფო მოცილებას, ბავშვებში შეიძლება შეაღწიოს განსაკუთრებით მძიმე ფორმებში. პერიტონიტი ასეთ შემთხვევებში ხდება გართულების სახით.

სხვა შესაძლო მიზეზები მოიცავს შემდეგ პათოლოგიურ პირობებს:

• ინტრააბდომინალური სისხლდენა (მიზეზი შეიძლება იყოს მრავალი დარღვევა);
• ცრემლები და დიდი ბზარები პერიტონეუმში;
• ნაწლავის მწვავე გაუვალობა;
• ფართო ფორმის ჭიებით ინვაზია;
• მუცლის ღრუს დაზიანება, მთლიანობის დარღვევა შინაგანი ორგანოები;
• ჭიპის შიდა ანთებით გამოწვეული სეფსისი;
• დიპლოკოკური ინფექციური დაავადება;
• გართულებები ოპერაციის შემდეგ;
• მეკონიუმი მუცელში.

დაავადების აღმოსაფხვრელად საჭიროა ინტეგრირებული მიდგომა, ინიშნება მკურნალობა პირველადი დაავადებისა და პერიტონიტის აღმოსაფხვრელად.

როგორ ამოვიცნოთ დაავადება ბავშვში?

პერიტონიტის მთავარი საფრთხე არის ბავშვობაროდესაც სიმპტომები ბუნდოვანია და ბავშვი ჯერ ვერ განსაზღვრავს ტკივილის ბუნებას.

პერიტონიტის დროს ბავშვის მდგომარეობა მკვეთრად უარესდება, ხდება კაპრიზული, ტირის, უარს ამბობს ჭამაზე. ეს ხდება ანთებითი პროცესით გამოწვეული მწვავე ტკივილის შედეგად.

შემდეგ სხვა სიმპტომები ვითარდება:

• ტკივილი ლოკალიზებულია მარჯვენა მხარეს, მატულობს მოძრაობასთან ერთად, აქვს მკვეთრი, დამჭრელი ხასიათი;
• გულისრევა ღებინების ხშირი შეტევებით, რის შემდეგაც ავადმყოფი თავს უკეთ არ გრძნობს, ჯერ კუჭის შიგთავსი გამოდის, შემდეგ ჩნდება ნაღველი და განავლის ნაწილები;
• ფართო დიარეა, განავალს აქვს თხევადი ქაფიანი კონსისტენცია;
• გაზის ხშირი გამონაბოლქვით;
• ნაწლავებში სიმძიმე, რომელიც გამოწვეულია პერისტალტიკის დარღვევით;
• ყველაზე პატარა ბავშვები ხდებიან ემბრიონის სახით მოხრილი მუხლებით, ამიტომ ტკივილი ოდნავ იკლებს;
• გულისცემა აჩქარებს;
• სხეულის ტემპერატურა იზრდება 38-მდე ან მეტი;
• კანი ხდება მშრალი, ფერმკრთალი, ჰგავს მარმარილოს;
• პირის ღრუში სიმშრალის შეგრძნება;
• არტერიული წნევა მცირდება.

დაავადება ძალიან აქტიურად პროგრესირებს, სიმპტომები კი მხოლოდ ძლიერდება. ბავშვში პერიტონიტის მოწინავე სტადიაზე ზიანდება ცენტრალური ნერვული სისტემა, რის გამოც შეიძლება მოხდეს ცნობიერების დაკარგვა, ზოგიერთი ორგანოს დისფუნქცია და კომაც კი.

როგორ ამოვიცნოთ პერიტონიტი ბავშვებში?

სპეციალისტი ძალიან ყურადღებით ამოწმებს ბავშვს, უსმენს ბავშვის ან მშობლების ყველა ჩივილს, აკეთებს მუცლის პალპაციას. პერიტონიტის დროს ტკივილი ძლიერდება წნევით.

ასევე სავალდებულო პროცედურებია სხეულის ტემპერატურის გაზომვა, სისხლის წნევადა პულსი.

დიაგნოზის დასადასტურებლად ექიმმა რამდენიმე საათის განმავლობაში უნდა დააკვირდეს ბავშვის მდგომარეობას, პერიტონიტის დროს მდგომარეობა უარესდება.

უნდა ჩატარდეს რამდენიმე ლაბორატორიული ტესტი:

• სისხლის ზოგადი და ბიოქიმიური ანალიზი და კულტურა;
• შარდის ანალიზი და კულტურა.

შეუძლებელია დიაგნოზის დადასტურება მთელი რიგი ინსტრუმენტული კვლევების გარეშე:

• CT და MRI;
• ულტრაბგერითი;
• ელექტროკარდიოგრაფია;
• ლაპაროსკოპია;
• რადიოგრაფია.

კომპლექსის შემდეგ დიაგნოსტიკური პროცედურებიინიშნება სასწრაფო სპეციალიზებული მკურნალობა.

მკურნალობა

პერიტონიტი მოითხოვს კარდინალურ მკურნალობას, გადაუდებელ ქირურგიულ ჩარევას. მაგრამ მანამდე, თქვენ უნდა გაიაროთ მთელი რიგი მოსამზადებელი პროცედურა.

დასაწყისისთვის ტარდება სამედიცინო მომზადება, რომელიც მოიცავს შემდეგ პროცედურებს:

• სრული ანტიბიოტიკოთერაპია ინფექციის აღმოსაფხვრელად;
• ზოგადი ანესთეზია;
• თანხების მიღება გასატანად;
• სიმპტომური მკურნალობა.

ამას მოჰყვება ოპერაცია, აღმოიფხვრება პერიტონიტის წყარო და მუცლის ღრუ ექვემდებარება ანტისეპტიკურ მკურნალობას. ოპერაციის შემდეგ დრენაჟი მოთავსებულია ოპერაციის შემდგომი მკურნალობისთვის. სრული მკურნალობის კურსი გრძელდება მინიმუმ 7 დღე. მთელი ამ ხნის განმავლობაში ბავშვი საავადმყოფოში უნდა იყოს მკაცრი მეთვალყურეობის ქვეშ.

ექსპერტები ამბობენ, რომ პერიტონიტის დროს თვითმკურნალობა შესაძლოა ბავშვის სიცოცხლისთვის საშიში იყოს. გათბობა, ხალხური საშუალებებირეცხვა და სხვა არატრადიციული მეთოდები არანაირ ეფექტს არ იძლევა, მხოლოდ ანთების პროვოცირებას ახდენს. ამიტომ პერიტონიტი უნდა აღმოიფხვრას მხოლოდ სპეციალისტების მიერ სტაციონარული რეჟიმში და რაც შეიძლება მალე.

ოპერაციის შემდეგ ასევე არ უნდა გადაუხვიოთ დანიშნულ თერაპიასა და რეაბილიტაციას. წინააღმდეგ შემთხვევაში, გართულებები შეიძლება წარმოიშვას აბსცესის და სხვა პროცესების სახით, რომლებიც საშიშია ბავშვის ჯანმრთელობისთვის და სიცოცხლისთვისაც კი.

ეს პათოლოგია ფართოდ არის ცნობილი პედიატრიული ქირურგიის პრაქტიკაში "დიპლოკოკური", "პნევმოკოკური", "კრიპტოგენური" ან "პირველადი" პერიტონიტის სახელწოდებით. დაავადება ყველაზე ხშირად გვხვდება 3-დან 7 წლამდე ასაკის გოგონებში. დადგენილია, რომ ინფექცია მუცლის ღრუში საშოში აღწევს ენდოსალპინგიტის განვითარებით. ხანდაზმულ ასაკში ეს დაავადება ბევრად უფრო იშვიათია. ეს ფაქტი აიხსნება საშოში დოდერლეინის ჩხირის გამოჩენით, რომელიც მჟავე გარემოს შექმნით ხელს უშლის ნატოგენური მიკროფლორას განვითარებას.ლაპაროსკოპიის ფართოდ დანერგვამ შესაძლებელი გახადა ამ თვალსაზრისის დამაჯერებლად დადასტურება და მკურნალობის ტაქტიკის შეცვლა. ასეთი პაციენტები.

მუცლის ღრუს ქვედა სართულზე ლოკალიზებული პროცესის დროს ხდება გამჭვირვალე ან მოღრუბლული ლორწოვანი გამონაჟონი, რომელიც გადაჭიმულია მანიპულატორის უკან. მისი ყველაზე დიდი რაოდენობა მენჯის ღრუშია გამოვლენილი. საშვილოსნო და ფალოპის მილები გარკვეულწილად შეშუპებულია, ზომიერად ჰიპერემიული, საკვერცხეები ხელუხლებელია. უკვე ამაში ადრეული სტადიადაავადებები, პარიეტალური და ვისცერული პერიტონეუმის ჰიპერემიის არარსებობის შემთხვევაშიც კი, აღინიშნება გამოხატული ანთებითი ცვლილებები ამპულარული ფალოპის მილების მიდამოში. ფიმბრიები მკვეთრად ჰიპერემიულია, პეტექიური სისხლჩაქცევებით, მკვეთრად გამოხატული შეშუპების გამო, ისინი შორს იშლება კოროლას სახით. ამ სიმპტომს ეწოდება "წითელი კოროლას" სიმპტომი და გამოწვეულია ენდოსალპინგიტის არსებობით, რაც მიუთითებს ანთებითი პროცესის პირველად ლოკალიზაციაზე. ამასთან დაკავშირებით, მიზანშეწონილია ამ პათოლოგიის დახასიათება, როგორც პირველადი ამპულარული პელვიოპერიტონიტი.

დაავადების პროგრესირებასთან ერთად, გამონაყარი ხდება ჩირქოვანი, იზრდება მისი რაოდენობა, მაგრამ მისი ბლანტი ლორწოვანი კონსისტენცია მაინც შენარჩუნებულია. ენდოსკოპურად ვლინდება მწვავე ჩირქოვანი პელვიოპერიტონიტის სურათი. ფალოპის მილებიამ მომენტში ისინი მკვეთრად სქელდებიან შეშუპების გამო, აღინიშნება მცირე მენჯის ყველა ორგანოს გამოხატული ჰიპერემია და პეტექიური სისხლჩაქცევები პერიტონეუმზე. პროცესის ამ სიმძიმითაც კი, საკვერცხეები, როგორც წესი, ხელუხლებელი რჩება, ოოფორიტის ფენომენი ძალზე იშვიათად შეინიშნება.

კლინიკური სურათი და დიაგნოზიკლინიკურად გამოიყოფა პირველადი ამპულარული პელვიოპერიტონიტის ორი ფორმა - ტოქსიკური და ადგილობრივი. ტოქსიკური ფორმა ხასიათდება დაავადების მწვავე და სწრაფი დაწყებით. აღინიშნება მუცლის ძლიერი ტკივილი, ჩვეულებრივ მის ქვედა ნაწილებში. სხეულის ტემპერატურა ყველაზე ხშირად იზრდება 38-39 ° C-მდე. ღებინება შეიძლება განმეორდეს. ხშირად უერთდება თხევადი განავალიეს ხდება მუცლის ღრუში გამოხატული ანთებითი პროცესის გამო პერისტალტიკის მომატებისას.

შეინიშნება ზოგადი მდგომარეობის მნიშვნელოვანი სიმძიმე, მიუხედავად დაავადების დაწყებიდან გასული ხანმოკლე პერიოდისა (ზოგჯერ მხოლოდ 2-6 საათი). ბავშვი ჩვეულებრივ მოუსვენარია, კვნესის, კანი ფერმკრთალი, თვალები ბზინვარე. ენა მშრალი, დაფარული თეთრი საფარით. მუცლის შემოწმებისას, მძიმე პერიტონიტის ყველა ნიშანია ნაპოვნი: მკვეთრი ტკივილი და მკაფიო სიმტკიცე მუცლის წინა კედლის ყველა ნაწილში, მაგრამ გარკვეულწილად უფრო დიდი ჭიპის ქვემოთ და მარჯვნივ. შჩეტკინ-ბლუმბერგის სიმპტომი დადებითია. ასევე აღინიშნა ზომიერი პარეზინაწლავები. ხშირ შემთხვევაში შესაძლებელია ვულვოვაგინიტის ფენომენის გამოვლენა საშოდან ლორწოვან-ჩირქოვანი გამონადენით. კვლევისას პერიფერიული სისხლიიპოვეთ მაღალი ლეიკოციტოზი (20x10 9/ლ-მდე და ზემოთ).

ბოლო წლებში ცვლილებები მოხდა პირველადი ამპულარული პელვიოპერიტონიტის კლინიკურ სურათში, რომელიც ხასიათდება ლოკალიზებული (ლოკალური) ფორმების ჭარბობით. დაავადების ტოქსიკური ფორმა საკმაოდ იშვიათად გვხვდება (შემთხვევების არაუმეტეს 5%).

პირველადი ამპულარული პელვიოპერიტონიტის ლოკალიზებული ფორმით კლინიკური სურათიწაშლილია, ინტოქსიკაცია არ არის გამოხატული, ტკივილი ხშირად ლოკალიზებულია მუცლის ქვედა ნაწილში ან თუნდაც მხოლოდ მარჯვენა თეძოს მიდამოში. ამავდროულად, სხეულის ტემპერატურა არ აღწევს მაღალ ციფრებს და უფრო ხშირად არის 37,5-38 ° C დიაპაზონში. თუმცა, დაავადების უფრო მწვავე უეცარი დაწყება, ARVI-ს არსებობა გამოკვლევის დროს ან ARVI გადაცემული წინა დღით - ყველა ეს ნიშანი ეჭვქვეშ აყენებს პირველადი ამპულარული მენჯის პერიტონიტს. თუმცა, დაავადების ტიპიური გამოვლინებითაც კი, ოპერაცია ტარდება, ვინაიდან ქირურგი სრულად ვერ გამორიცხავს მწვავე აპენდიციტის დიაგნოზს. შეასრულეთ არასაჭირო აპენდექტომია, პოტენციურად საშიშისერიოზული პოსტოპერაციული გართულებებიროგორიცაა წებოვანი ნაწლავის გაუვალობა (SKI), პროგრესირება ანთებითი პროცესიდა სხვა.ლაპაროსკოპია საშუალებას გაძლევთ დაადასტუროთ ან გამორიცხოთ დიაგნოზი მაღალი სიზუსტით.

მკურნალობა და პროგნოზიდიაგნოსტიკური ლაპაროსკოპია ხშირად ხდება სამკურნალო. ტარდება ჩირქის ასპირაცია, შეჰყავთ ანტისეპტიკის ხსნარი. ასეთ შემთხვევებში აპენდექტომია არ ტარდება. ყველა პაციენტს ენიშნება ანტიბიოტიკოთერაპია პენიცილინებით ან ცეფალოსპორინებით 5-7 დღის განმავლობაში. პროგნოზი ყოველთვის ხელსაყრელია.

7.12.2. აპენდიკულური პერიტონიტი

პერიტონიტი არის ბავშვობაში მწვავე აპენდიციტის ხშირი და ყველაზე მძიმე გართულება, რომელიც გვხვდება დაავადების ყველა შემთხვევის 8-10%-ში, ხოლო ცხოვრების პირველი 3 წლის ბავშვებში 4-5-ჯერ უფრო ხშირად, ვიდრე უფროს ბავშვებში. ბოლო წლებში შესაძლებელი გახდა დაავადების საწყის ფაზაში ჰოსპიტალიზირებულ პაციენტებში სიკვდილიანობის შემცირება, თუმცა გაშვებული ფორმებისიკვდილიანობა ძალიან მაღალი რჩება.

კლასიფიკაცია მრავალი შემოთავაზებული კლასიფიკაციიდან ყველაზე ფართოდ გამოიყენება პერიტონიტის დაყოფის პრინციპი პროცესის მიმდინარეობის სტადიისა და პერიტონეალური დაზიანების გავრცელების მიხედვით, ნაწლავის პარეზის სიმძიმე (სურ. 7-15).

ყველაზე მიზანშეწონილად უნდა ჩაითვალოს პერიტონიტის დაყოფა ადგილობრივად და დიფუზურად. ლოკალური პერიტონიტი, თავის მხრივ, იყოფა შეზღუდული და შეუზღუდავი. ამ უკანასკნელს ახასიათებს ანთებითი ცვლილებები დაზიანებულ მიდამოში ექსუდატის შესაძლო გაჟონვით მიმდებარე ტერიტორიაზე ბუნებრივი განაწილების გზაზე (მარჯვენა გვერდითი არხი და მენჯის ღრუ). დიფუზური პერიტონიტით, პერიტონეუმში ანთებითი ცვლილებები სცილდება აქცენტს და არა ბუნებრივი გავრცელების გზაზე. ანთებითი პროცესის გასვლა მარჯვენა გვერდითი არხის მიღმა პრაქტიკულად უნდა ჩაითვალოს დიფუზური პერიტონიტით.

პერიტონიტის დროს ყველაზე გავრცელებულია მისი კურსის სამი ფაზის გამოყოფა (რეაქტიული, ტოქსიკური და პოლიმორფული დარღვევების ფაზები), რაც ასახავს დაავადების კლინიკური გამოვლინების სიმძიმეს. პერიტონიტის მიმდინარეობის ფაზები დასტურდება ცენტრალური ჰემოდინამიკის, მიკროცირკულაციისა და იმუნოლოგიური რეაქტიულობის ცვლილებებით.

პათოგენეზიდიფუზური პერიტონიტი - სისტემებსა და ორგანოებში ფუნქციური და მორფოლოგიური ცვლილებების რთული ჯაჭვი. ანატომიური და ფიზიოლოგიური მახასიათებლები ბავშვის სხეულიგავლენას ახდენს აპენდიკულური პერიტონიტის მიმდინარეობაზე. რაც უფრო პატარაა ბავშვი, მით უფრო სწრაფად ვრცელდება ჩირქოვანი პროცესი პერიტონეუმის ყველა ნაწილზე. ამას ხელს უწყობს პერიტონეუმის დაბალი პლასტიკური თვისებები, დიდი ომენტუმის განუვითარებლობა. ინტოქსიკაცია და მეტაბოლური დარღვევები უფრო სწრაფად იზრდება, ბევრი თავდაცვითი რეაქცია ხდება პათოლოგიური.

პერიტონიტის პათოგენეზში წამყვანი როლი ეკუთვნის მიკრობულ ფაქტორს და ორგანიზმის იმუნორეაქტიულობის მდგომარეობას. ცვლილებების ბუნება და სიმძიმე დამოკიდებულია პათოლოგიური პროცესების სიმძიმეზე. დადგენილია, რომ უმეტეს შემთხვევაში პერიტონიტი პოლიმიკრობული დაავადებაა. მის განვითარებაში დომინანტური როლი ეკუთვნის E. coli-ს, მაგრამ დიდი მნიშვნელობა აქვს სხვა მიკროორგანიზმებსაც: ენტეროკოკებს, კლებსიელას და სხვა, ასევე ანაერობებს. მიზანმიმართულ კვლევაში ანაერობული ფლორა ითესება პაციენტების მესამედზე მეტს, ხოლო მუცლის შიდა აბსცესების წარმოქმნისას - თითქმის 100% შემთხვევაში. ეს ფაქტი გასათვალისწინებელია ემპირიული ანტიბიოტიკოთერაპიის დანიშვნისას, ვინაიდან ბევრი ანტიბიოტიკი არაეფექტურია ანაერობული ინფექციების დროს.

პერიტონიტის დროს წარმოქმნილი პათოფიზიოლოგიური ცვლილებების განვითარების ერთ-ერთი წამყვანი ფაქტორია ჩირქოვანი ექსუდატის ტოქსიკური პროდუქტების რეზორბცია მუცლის ღრუდან პერიტონეუმის მიერ. პერიტონეუმის ზედაპირი ბავშვებში, განსაკუთრებით ადრეული ასაკიშედარებით მეტი ვიდრე მოზრდილებში. დადგენილია, რომ პერიტონიტის დროს, განსაკუთრებით მის საწყის სტადიაზე, ტოქსიკური პროდუქტების რეზორბცია ხდება პერიტონეუმის მიერ ძალიან ინტენსიურად. შედეგად, ბაქტერიული ტოქსინები და მიკრობული სხეულების დაშლის პროდუქტები დიდი რაოდენობით შედის სისხლსა და ლიმფში. სწორედ ტოქსიკური პროდუქტების შეწოვა იწვევს სხვადასხვა პათოფიზიოლოგიური დარღვევების ჯაჭვს, მათ შორის დეჰიდრატაციას, სისხლის მიმოქცევის დარღვევას, ჰიპერთერმიას, მჟავა-ფუძის დარღვევას და ა.შ.

აპენდიკულური პერიტონიტის მქონე ბავშვებში დეჰიდრატაცია და სისხლის მიმოქცევის დარღვევა საკმაოდ სწრაფად ვითარდება. დიდი რაოდენობით გამოთავისუფლებულ ბიოლოგიურად აქტიურ ნივთიერებებს აქვთ ვაზოდილაციური ეფექტი, რაც ზრდის სისხლძარღვთა კედლის გამტარიანობას და ხელს უწყობს წყლისა და დაბალი მოლეკულური წონის ცილების გამოყოფას სისხლძარღვთა კალაპოტიდან. მუცლის ღრუში სითხისა და ცილის გაზრდილი ექსუდაცია. პარალელურად ხდება წყლის მნიშვნელოვანი დანაკარგი ხშირი ღებინების, ფხვიერი განავლის გამო. სითხის დაკარგვას ასევე ამძიმებს ოფლიანობა და ქოშინი. ნაწლავის პარეზის დროს მის სანათურში ხდება სითხის მასიური დაგროვება. სისხლის მიმოქცევიდან სითხის მასიური დაკარგვა იწვევს BCC-ის მნიშვნელოვან შემცირებას და, შესაბამისად, ჰემოკონცენტრაციას. ჰიპოვოლემია და შემდგომი ჰიპოქსემია იწვევს პერიფერიული და თირკმლის სისხლძარღვების სპაზმს, რაც იწვევს სისხლის გადანაწილებას სასიცოცხლო კვების შენარჩუნებისას. მნიშვნელოვანი ორგანოებიძირითადად გული და ტვინი (სისხლის მიმოქცევის ცენტრალიზაცია). ამის საპასუხოდ, ხდება კომპენსატორული ტაქიკარდია, რაც იწვევს გულის კუნთის გადაჭარბებულ დატვირთვას და გულის ფუნქციის დარღვევას.

თირკმლის სისხლის ნაკადის შემცირება ხელს უწყობს შარდის ფილტრაციის შემცირებას თირკმლის გლომერულებში და თირკმლის იშემიის წარმოქმნას. მომავალში თირკმელების ფუნქციის დარღვევა იწვევს წყალ-ელექტროლიტური და მეტაბოლური დარღვევების განვითარებას.

კანის სისხლძარღვების სპაზმის გამო სითბოს გადაცემა მცირდება, რაც აძლიერებს ჰიპერთერმიას. სხეულის ტემპერატურის მნიშვნელოვანი მატება (39-40 ° C და ზემოთ) ხდება ჩირქოვანი პერიტონიტის მქონე პაციენტების უმეტესობაში. ჰიპერთერმიის მქონე მცირეწლოვან ბავშვებში ენერგიის მოხმარების გაზრდის გამო ენერგიის რეზერვები ძალიან სწრაფად იშლება, ხდება მეტაბოლური დარღვევები და რესპირატორული და გულ-სისხლძარღვთა სისტემის ფუნქციების დარღვევა. ამ ყველაფერმა შეიძლება გამოიწვიოს თირკმელზედა ჯირკვლის უკმარისობა.

პერიტონიტის განვითარების ერთ-ერთი მნიშვნელოვანი პათოფიზიოლოგიური რგოლი არის მეტაბოლური დარღვევა. პერიტონიტით ირღვევა ენერგეტიკული რესურსების საკვებით შევსება, იწყება ნახშირწყლების გამოყენება ორგანიზმის საკუთარი მარაგებიდან (ღვიძლის გლიკოგენიდან). შემდეგ ენერგიის წყაროდ გამოიყენება ცილები და ცხიმები, რომელთა დაშლა ქსოვილის ჰიპოქსიის პირობებში იწვევს არაჟანგბადი პროდუქტების დაგროვებას. თანდათანობით იწყება ღვიძლის დეტოქსიკაციის ფუნქცია. მძიმე პერიტონიტის დროს ვითარდება ცილოვანი ცვლის დარღვევა. ცილის დაკარგვა ხდება ექსუდატით, მისი დიფუზიით ნაწლავის სანათურში. ვითარდება დისპროტეინემია.

Განათლება მჟავე საკვებიცვლის სისხლის pH - ხდება მეტაბოლური აციდოზი. თავდაპირველად, მეტაბოლური ცვლილებები საკმარისად კომპენსირდება სუნთქვით (კომპენსირებული ქოშინით და ნახშირორჟანგის გაზრდით) და თირკმელებით (ნატრიუმის რეაბსორბციით და ჭარბი მჟავა რადიკალების გამოყოფით). კომპენსატორული მექანიზმები ძალიან სწრაფად იშლება პერიტონიტის პირობებში რესპირატორული ექსკურსიების შეზღუდვის გამო ნაწლავის პარეზისა და შებერილობის გამო, აგრეთვე ჰემოდინამიკური დარღვევების გამო. აციდოზი გადადის დეკომპენსაციის სტადიაში.

პერიტონიტის დროს ასევე არის მნიშვნელოვანი დარღვევები ელექტროლიტების მეტაბოლიზმში. ღებინება და ფხვიერი განავალი იწვევს სითხის და ელექტროლიტების (კალიუმის, ნატრიუმის, ქლორიდის იონების) დაკარგვას. კალიუმის და ქლორის იონების დაკარგვა პლაზმის მოცულობის შემცირების ფონზე, ხდება მჟავა-ტუტოვანი ბალანსის დარღვევები, რაც მოიცავს უჯრედშიდა აციდოზის განვითარებას უჯრედგარე ალკალოზის ფონზე (დაროუს მექანიზმი). უჯრედის გაღარიბება კალიუმის იონებით ხელს უწყობს ატფ-ის სინთეზის დარღვევას და ენერგიის რეზერვების შემცირებას, რაც იწვევს მიოკარდიუმის და სასუნთქი კუნთების შეკუმშვის ძალის შესუსტებას. ჩნდება ქოშინი, ტაქიკარდია, მცირდება გულის ინსულტის მოცულობა და ვითარდება სისხლის მიმოქცევის უკმარისობა ზოგადი ქსოვილის ჰიპოქსიის სიმპტომებით. კალიუმის იონების დეფიციტი ამცირებს გლუვი კუნთების ტონუსს, რაც იწვევს კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის პარეზის განვითარებას და პროგრესირებას.

შესაბამისად, პერიტონიტის ძირითადი პათოფიზიოლოგიური პროცესებია ჰიპოვოლემია და ცენტრალური და პერიფერიული ჰემოდინამიკის დარღვევა, წყლის ელექტროლიტური ბალანსის და მჟავა-ტუტოვანი მდგომარეობის ცვლილებები და სასიცოცხლო ორგანოების დისფუნქცია. მძიმე პერიტონიტის დროს ეს დარღვევები შეიძლება ჩაითვალოს პერიტონეალური შოკის გამოვლინებად.

ამ დარღვევების უმეტესობა აისახება კლინიკური სიმპტომები. საჭიროა მხოლოდ იმის გათვალისწინება, რომ 3 წლამდე ასაკის ბავშვებში დამცავი მექანიზმები სწრაფად გადაიქცევა პათოლოგიურად და ზოგადი კლინიკური სიმპტომები ჭარბობს ადგილობრივს.

დიფუზური პერიტონიტის მიმდინარეობას ასევე ახლავს ბავშვის ორგანიზმის იმუნოლოგიური რეაქტიულობის გამოხატული დარღვევა, რომელსაც აქვს მკაფიოდ გამოხატული ფაზური ხასიათი.

პერიტონიტის რეაქტიულ ფაზაში, ბუნებრივი არასპეციფიკური რეაქტიულობის ფაქტორების დაძაბულობა, პ-ლიზინის აქტივობის მატება, ლეიკოციტების, ლიმფოციტების რაოდენობა, იმუნოგლობულინების დონის მატება სისხლის შრატში, აბსოლუტური რაოდენობის ზრდა. როზეტის წარმომქმნელი უჯრედები და T- და B- ლიმფოციტების შედარებითი რაოდენობის შემცირება.

ტოქსიკურ ფაზაში აღინიშნება არასპეციფიკური მაჩვენებლების საერთო დონის შემდგომი ზრდა, თუმცა შეინიშნება ფუნქციურად აქტიური ლეიკოციტების რაოდენობის ცვლილება და შრატში იმუნოგლობულინების კონცენტრაციის დაქვეითება.

მრავალი ორგანოს დარღვევის ფაზაში აღინიშნება თავდაცვის ძალების სრული უკმარისობა, როგორც სპეციფიკური, ისე არასპეციფიკური იმუნური პასუხის მაჩვენებლების კატასტროფული დაქვეითება.

კლინიკური სურათი ანამნეზში, როგორც წესი, აღინიშნება ტკივილი, ღებინება, ცხელება. მომავალში, ტკივილი შეიძლება გარკვეულწილად შემცირდეს, მაგრამ ჰიპერთერმია გრძელდება, თუმცა ზოგჯერ უმნიშვნელო; ზოგადი მდგომარეობა ასევე შეიძლება გარკვეულწილად გაუმჯობესდეს, მაგრამ არასოდეს აღდგება დამაკმაყოფილებელ დონეზე. „მსუბუქი ინტერვალის“ გაუარესების შემდეგ: ტკივილი მუცლის არეში კვლავ მატულობს, ჩნდება ღებინება, ზოგადი მდგომარეობა თანდათან უარესდება. ასეთი უფსკრულის არსებობა აშკარად ასოცირდება აპენდიქსის ნერვული დაბოლოებების განადგურებასთან და ნეკროზთან. გაუარესების პერიოდის დაწყება აიხსნება ანთებით პროცესში მთელი პერიტონეუმის ჩართვით, აპენდიქსის პერფორაციის ან კონგლომერატის მთლიანობის დარღვევით „დაფარული“ პერფორაციით. შესაძლოა პერიტონიტის განვითარება და აპენდიქსის პერფორაციის გარეშე მიკროფლორას შეცვლილი კედელში გავლის გამო. პერფორაციის დაწყების სიჩქარე და "მსუბუქი ხარვეზის" ხანგრძლივობა დამოკიდებულია პაციენტის ასაკზე: პატარა ბავშვირაც უფრო სწრაფად ხდება პერფორაცია და მით უფრო მოკლეა წარმოსახვითი გაუმჯობესების პერიოდი. ანტიბიოტიკების გამოყენება მკვეთრად შლის აპენდიციტის კლინიკური გამოვლინების სიმძიმეს, რაც ზრდის პერიტონიტის განვითარების ალბათობას. ანტიბიოტიკები ვერ აჩერებენ უკვე დაწყებულს დესტრუქციული პროცესი, მაგრამ მათი გამოყენება ამცირებს ტკივილის სიმპტომის სიმძიმეს, ტემპერატურულ რეაქციას და ზოგადი დარღვევებიხოლო პერიტონეუმის ანთება პროგრესირებს. ამიტომ, ანტიბიოტიკების გამოყენება, განსაკუთრებით მცირეწლოვან ბავშვებში, უკუნაჩვენებია, სანამ არ დადგინდება მუცლის ტკივილის მიზეზი.

დიაგნოსტიკააპენდიკულური პერიტონიტის მქონე ბავშვის გამოკვლევისას აღინიშნება ზოგადი მდგომარეობის მნიშვნელოვანი სიმძიმე. კანი ფერმკრთალი აქვს, ზოგჯერ აქვს „მარმარილოს“ ელფერი. თვალები მბზინავია, ენა მშრალი, თეთრი საფარით. როგორც წესი, არის ქოშინი, რაც უფრო გამოხატულია, მით უფრო ახალგაზრდაა ბავშვი. ხშირად შესაძლებელია დადგინდეს შეუსაბამობა პულსის სიხშირესა და სხეულის ტემპერატურის მატების ხარისხს შორის. მუცელი შეშუპებულია, მკვეთრად მტკივნეულია პალპაციით ყველა განყოფილებაში, მკაფიოდ ვლინდება კუნთების დამცავი დაჭიმულობა და შჩეტკინ-ბლუმბერგის სიმპტომი, ყველაზე მეტად გამოხატული მარჯვენა თეძოს მიდამოში.

ზოგჯერ აღინიშნება ტენეზმები, ფხვიერი განავალი მცირე ულუფებით, მტკივნეული და ხშირი შარდვა. რექტალური გამოკვლევა ავლენს ძლიერ ტკივილს და სწორი ნაწლავის კედლის გადახურვას.

მცირეწლოვან ბავშვებში ზოგადი მდგომარეობა თავდაპირველად შეიძლება ოდნავ დაირღვეს, რაც დაკავშირებულია ამ ასაკში გულ-სისხლძარღვთა სისტემის კარგ კომპენსატორულ შესაძლებლობებთან. შესაძლოა წინა პლანზე გამოვიდეს სუნთქვის უკმარისობა. გარკვეული პერიოდის შემდეგ ხდება გულ-სისხლძარღვთა დეკომპენსაცია და სასუნთქი სისტემები, ასევე მეტაბოლური პროცესები, რის შედეგადაც პაციენტის მდგომარეობა იწყებს თანდათანობით გაუარესებას. ადრეულ ასაკში, აპენდიკულური პერიტონიტის დროს, ფხვიერი განავალი უფრო ხშირად აღინიშნება, ზოგჯერ მწვანე ფერილორწოსთან ერთად.

მკურნალობაბავშვებში პერიტონიტი რთული ამოცანაა და შედგება სამი ძირითადი ეტაპისგან: წინასაოპერაციო მომზადება, ქირურგიული ჩარევა და პოსტოპერაციული პერიოდი.

წინასაოპერაციო მომზადება პერიტონიტის დროს სასწრაფო ქირურგიული ჩარევა მნიშვნელოვანი დარღვევების პირობებში შიდა გარემოორგანიზმი სერიოზული შეცდომაა. ეს ძვრები შეიძლება გამწვავდეს ოპერაციის დროს და პოსტოპერაციულ პერიოდში ქირურგიული ტრავმის, ანესთეზიის შეცდომების და პათოლოგიური პროცესის შემდგომი პროგრესირების გავლენის ქვეშ.

წინასაოპერაციო მომზადების მიზანია ჰემოდინამიკური დარღვევების, მჟავა-ტუტოვანი სტატუსის და წყალ-ელექტროლიტური ცვლის შემცირება.

წინასაოპერაციო მომზადების საფუძველია ჰიპოვოლემიისა და დეჰიდრატაციის წინააღმდეგ ბრძოლა. დეჰიდრატაციის ხარისხი შეიძლება განისაზღვროს შემდეგი ფორმულით ჰემატოკრიტის მნიშვნელობების გამოყენებით.

სადაც m არის სხეულის წონა, k არის კოეფიციენტი (3 წელზე უფროსი ასაკის ბავშვებისთვის - 1/5, 3 წლამდე ასაკის ბავშვებისთვის - 1/3).

საინფუზიო თერაპიის ჩატარებისას უპირველეს ყოვლისა ინიშნება ჰემოდინამიკური და დეტოქსიკაციური მოქმედების ხსნარები (დეკ-სტრანი, საშუალო მოლეკულური მასა 30000-40000, ალბუმინი, დექსტრანი, საშუალო მოლეკულური წონა 50000-70000, რინგერის ხსნარი, სისხლის პლაზმა). საინფუზიო თერაპიის მოცულობა და ხარისხი დამოკიდებულია პერიტონიტის სიმძიმეზე, ჰემოდინამიკური დარღვევების ბუნებაზე და პაციენტის ასაკზე. წინასაოპერაციო ღონისძიებების მთელი კომპლექსი უნდა ჩატარდეს საკმაოდ მოკლე დროში (არაუმეტეს 2-3 საათისა).

ფართო სპექტრის ანტიბიოტიკებით თერაპია იწყება უკვე წინასაოპერაციო პერიოდში. რეკომენდებულია £) მესამე თაობის ცეფალოსპორინის (ცეფოტაქსიმი, ცეფტრიაქსონი) ან ინჰიბიტორებით დაცული პენიცილინის (ამოქსიცილინი + კლავულანის მჟავა) ინტრავენური შეყვანა, რომლის დაცვითაც ტარდება ოპერაცია. პოსტოპერაციულ პერიოდში გრძელდება ანტიბიოტიკების მიღება კომბინირებული ანტიბიოტიკოთერაპიის სახით (ცეფალოსპორინი + ამინოგლიკოზიდი + მეტრონიდაზოლი ან ამოქსიცილინ-ნკლავულანის მჟავა + ამინოგლიკოზიდი), რაც შესაძლებელს ხდის პერიტონიტის პოტენციური გამომწვევი აგენტების მთელი სპექტრის დაფარვას (გრამი). -უარყოფითი ბაქტერიები, ენტეროკოკები და ანაერობები) ინტოქსიკაცია, სუნთქვის გაუმჯობესება, ასპირაციის პრევენცია. მნიშვნელოვან როლს, განსაკუთრებით სიცოცხლის პირველი თვის ბავშვებში, თამაშობს ჰიპერთერმიის, პნევმონიის, ფილტვის შეშუპების, კრუნჩხვების წინააღმდეგ ბრძოლა.

ქირურგიული მკურნალობა ქირურგიული ჩარევა იწყება მაშინ, როდესაც ჰემოდინამიკური პროცესები, მჟავა-ტუტოვანი მდგომარეობა, წყალ-ელექტროლიტური მეტაბოლიზმი კომპენსირებული და სტაბილიზირებულია და სხეულის ტემპერატურა არ აღემატება სუბფებრილურ რიცხვებს. პერიტონიტის ქირურგიული ჩარევა ტარდება მუცლის ღრუს პირველადი ფოკუსის, სანიტარული და დრენაჟის აღმოსაფხვრელად. პირველადი ფოკუსის გავლენა არის აპენდექტომია. შემდგომი ტაქტიკა დამოკიდებულია ნაწლავებსა და პერიტონეუმში ცვლილებების სიღრმეზე. ამ სიტუაციაში ყველაზე მნიშვნელოვანია პერისტალტიკისა და სისხლის მიმოქცევის დარღვევების შეფასება.

აპენდიკულური პერიტონიტის ქირურგიული ტაქტიკის თავისებურებები დამოკიდებულია მის ფაზაზე.

ოპერაციის დროს რეაქტიულ ფაზაში ჩვეულებრივ გვხვდება მუცლის ღრუში უხვი ჩირქოვანი გამონაყარი. ნაწლავის მარყუჟები გარკვეულწილად შეშუპებულია, ჰიპერემიული, ფიბრინისა და სისხლის მიმოქცევის დარღვევების გარეშე. იმისდა მიუხედავად, რომ ანთებითი პროცესი ვრცელდება მთელ მუცლის ღრუში, ადგილობრივი სიმპტომები მაინც ჭარბობს, სხეული, როგორც ეს იყო, უმკლავდება წარმოშობილ დარღვევებს, საკუთარი რეზერვების გამოყენებით. რეაქტიულ ფაზაში ინტრაოპერაციულ ღონისძიებებს შორის მნიშვნელოვანი როლი ენიჭება მუცლის ღრუს საფუძვლიან გაწმენდას. შემდეგ ქირურგიული ჭრილობა მჭიდროდ იკერება, ტოვებს სილიკონის დრენაჟს ან პოლიეთილენის მილს მცირე მენჯში ერთჯერადი სისხლის გადასხმის სისტემიდან. დრენაჟი შეჰყავთ დამატებითი პუნქციური ჭრილობის მეშვეობით მარჯვენა თეძოს მიდამოში, ოდნავ ზემოთ და გვერდით "აპენდიკულარული" ჭრილობისკენ. მისი სწორი ფიქსაციისთვის მუცლის კედელს ხვრეტენ ირიბი (45° კუთხით) მიმართულებით, რის შემდეგაც დრენაჟი თავსდება მარჯვენა ლატერალურ არხში და შეძლებისდაგვარად მცირე მენჯის ფსკერზე. ბიჭები, სწორ ნაწლავსა და შარდის ბუშტი, გოგონები - სწორ ნაწლავსა და საშვილოსნოს შორის). მცირე მენჯში მდებარე მილის მონაკვეთის ხვრელების დიამეტრი არ უნდა აღემატებოდეს 0,5 სმ-ს.პატარა ხვრელების შემთხვევაში დრენაჟი სწრაფად იკეტება, უფრო დიდი ხვრელებით კი შესაძლებელია ნაწლავის კედლის შეწოვა, ომენტუმი და ცხიმოვანი სუსპენზია. . კანზე სადრენაჟო მილი ფიქსირდება აბრეშუმის ნაკერებით (სურ. 7-16).

მუცლის ღრუში პერიტონიტის ტოქსიკურ ფაზაში შეიძლება გამოვლინდეს დიდი რაოდენობით ჩირქი, მნიშვნელოვანი პარეზი (დამბლამდე), გამოხატული სისხლის მიმოქცევის დარღვევები ნაწლავის მარყუჟებზე ფიბრინის გადაფარვით. ქირურგიული ტაქტიკაპერიტონიტის ამ ფაზის დროს ზოგადი პრინციპებიწინა ფაზის მსგავსია, მაგრამ აქვს მახასიათებლები. მუცლის ღრუს ერთდროული რეცხვა უნდა იყოს უფრო საფუძვლიანი და დიდი რაოდენობით სარეცხი ხსნარის გამოყენებით. ნაწლავის მნიშვნელოვანი პარეზის დროს, წაისვით სხვადასხვა მეთოდებიმისი დეკომპრესია: ინტუბაცია წვრილი ნაწლავიგასტროსტომიის, ცეკოსტომიის მეშვეობით, რეტროგრადული ანუსის მეშვეობით ან წვრილი ნაწლავის შიგთავსის მსხვილ ნაწლავში „გამოტუმბვით“. როგორც პერიტონიტის ექსუდაციური ფაზის დროს, მენჯის ღრუს ასპირაციული დრენაჟი ხორციელდება სადრენაჟო მილის გამოყენებით. წვრილი ნაწლავის მეზენტერიის ფესვი იჭრება პროკაინის 0,25%-იანი ხსნარით. ნაჩვენებია ეპიდურული ანესთეზია, რომელიც ტარდება პოსტოპერაციულ პერიოდში.

პოლიმორფული დარღვევების ფაზაში ოპერაციები ავლენს ნაწლავის ღრმა ფუნქციურ დარღვევებს. მისი დამბლის გამო აღინიშნება წვრილი ნაწლავის სტაგნაცია და გაფართოება სითხისა და აირების დაგროვების გამო. ამ შემთხვევაში, უფრო ხშირად გამოვლენილია მუცლის ღრუში შემოსაზღვრული აბსცესები. ნაწლავის მარყუჟების გამოყოფის შემდეგ მიზანშეწონილია არ დაიკეროს მედიანური ლაპაროტომიური ჭრილობა (ლაპაროსტომია). მუცლის ღრუს საფუძვლიანი გაწმენდის შემდეგ ხდება მენჯის ღრუს დრენირება სილიკონის მილით. ნაწლავები დაფარულია პოლიეთილენის ფილმით 5 მმ-მდე მრავლობითი ნახვრეტებით, გაჟღენთილი ვაზელინის ზეთიხელსახოცები, რომლებზედაც ცალკეული ნაკერები დაძაბულობის გარეშე აახლოებს კანს აპონევროზთან და ფარავს მხოლოდ ხელსახოცების კიდეებს. ნაწლავებზე შეკუმშვის არარსებობა და ინფიცირებული ექსუდატის თავისუფალი გამოსვლის შესაძლებლობა მუცლის ღრუდან ჭრილობის მეშვეობით ხელს უწყობს ნაწლავებში მიკროცირკულაციის გაუმჯობესებას, პერისტალტიკის აღდგენას და ანთებითი პროცესის შემსუბუქებას. პერიტონიტის ამ ფაზაში განსაკუთრებული მნიშვნელობა ენიჭება კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის დეკომპრესიას. 2-3 დღის შემდეგ კეთდება მეორე ოპერაცია: აშორებენ ხელსახოცებს და ფილას, ჭრილობას ასუფთავებენ, მუცლის კედელს მჭიდროდ იკერებენ ყველა ფენით U- ფორმის მატრასის აბრეშუმის ნაკერებით. ჭრილობის კიდეები გამოყოფილია შედუღებული ნაწლავისგან ისე, რომ ნაკერების დროს ნაწლავების მარყუჟები არ დეფორმირდეს.

პოსტოპერაციული მკურნალობაოპერაციის შემდეგ პაციენტს უქმნის ამაღლებულ პოზიციას საწოლში თავის ბოლო 30 ° კუთხით აწევით, რაც აადვილებს ბავშვის სუნთქვას და ხელს უწყობს ექსუდატის გადინებას მუცლის ქვედა ნაწილში. როლიკერი მოთავსებულია მოხრილი მუხლების ქვეშ, რათა ბავშვი არ სრიალდეს ქვემოთ.

ძალზე მნიშვნელოვანია გულის აქტივობის (პულსი, არტერიული წნევა, ეკგ), სუნთქვის, სისხლის ცილის შემადგენლობის, წყლის და ელექტროლიტური ბალანსის და სისხლის მჟავა-ტუტოვანი მდგომარეობის გულდასმით მონიტორინგი. პირველი 2-3 დღის განმავლობაში ყოველ 2-4 საათში კონტროლდება სხეულის ტემპერატურა, პულსი, არტერიული წნევა, სუნთქვის სიხშირე. ფრთხილად გაზომეთ ნასვამი და პარენტერალურად შეყვანილი სითხის მოცულობა, რომელიც გამოიყოფა შარდთან და ღებინებასთან ერთად.

ზოგადი მდგომარეობის გარდა (რეაქცია გარემოზე, მადა, კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის ფუნქციის ნორმალიზაცია), მუცლის ღრუში ანთებითი პროცესის მიმდინარეობის უკიდურესად მნიშვნელოვანი მაჩვენებლებია ტემპერატურის რეაქციის დინამიკა და პერიფერიული სურათი. სისხლი.

კომპლექსი სამედიცინო ზომებიშედგება შემდეგი პუნქტებისგან: ტოქსიკოზისა და ინფექციის წინააღმდეგ ბრძოლა, ჰემოდინამიკური დარღვევებისა და ჰიპოვოლემიის აღმოფხვრა, წყალ-ელექტროლიტური და მეტაბოლური ძვრების კორექცია, ანემიისა და ჰიპოპროტეინემიის აღმოფხვრა.

დიდი მნიშვნელობა უნდა მიენიჭოს რესპირატორული დარღვევების პროფილაქტიკას და მკურნალობას, ამ ღონისძიებების კომპლექსში შედის კუჭის დეკომპრესია მასში ზონდის ჩასმით. ზონდის მუდმივი არსებობა ოპერაციიდან პირველი 2-3 დღის განმავლობაში ხელს უშლის ასპირაციას, ხელს უწყობს ინტრააბდომინალური წნევის შემცირებას, ზრდის სასუნთქი სისტემის ვენტილაციის შესაძლებლობებს.

პრევენცია და მკურნალობა სუნთქვის უკმარისობააუცილებელია ოპერაციის შემდგომი პერიოდის განმავლობაში. ჩვენების მიხედვით ტარდება ტრაქეობრონქული ხის კათეტერიზაცია, რასაც მოჰყვება ლორწოს შეწოვა. ეს შესაძლებელს ხდის თავიდან აიცილოს ატელექტაზისა და პნევმონიის განვითარება.

ადრეულ პოსტოპერაციულ პერიოდში შესაძლოა კვლავ მოხდეს ჰომეოსტაზის დარღვევა ქირურგიული ტრავმისა და მიმდინარე ანთებითი პროცესის გამო. მთავარია ჰემოდინამიკის, მჟავა-ტუტოვანი მდგომარეობისა და წყალ-ელექტროლიტური ბალანსის დარღვევა. დიფუზური პერიტონიტის მქონე პაციენტების მესამედზე მეტს აქვს მსგავსი დარღვევები მძიმე მეტაბოლური აციდოზის სიმპტომებით. უკიდურესად იშვიათად, პერიტონიტის ძალიან მძიმე ფორმებით, ასევე აღინიშნება მეტაბოლური ალკალოზის ფენომენი. ჰემოდინამიკური ცვლილებებისა და მეტაბოლური აციდოზის კორექცია არ განსხვავდება წინასაოპერაციო პერიოდში ჩატარებულისაგან. მიიღწევა პლაზმის, მაკრომოლეკულური პრეპარატების, ნატრიუმის ბიკარბონატის 4%-იანი ხსნარის ინტრავენური შეყვანით. მეტაბოლური ალკალოზი გამოსწორებულია ინტრავენური შეყვანაკალიუმის ქლორიდის 7,5%-იანი ხსნარი, საშუალოდ 8-დან 10 მლ-მდე (0,5 მლ/კგ სხეულის მასაზე) განზავებისას. რესპირატორული აციდოზირაც ხდება პოსტოპერაციულ პერიოდში, გამოიყოფა დოზირებული ჟანგბადის თერაპიით და კუჭის შიგთავსის ევაკუაცია ზონდის გამოყენებით. წყლისა და ელექტროლიტური მეტაბოლიზმის დარღვევების კორექცია არ განსხვავდება ოპერაციის წინ ჩატარებულისაგან.

პერიტონიტის მკურნალობის წარმატება დიდწილად დამოკიდებულია ანტიბიოტიკების რაციონალურ გამოყენებაზე. ნაჩვენებია კომბინირებული ანტიბიოტიკოთერაპია (მესამე თაობის ცეფალოსპორინების ან ინჰიბიტორებით დაცული პენიცილინების საფუძველზე). გართულებების გამო (ღვიძლისქვეშა, სუბდიაფრაგმული აბსცესები, ნაწლავის ფისტულები და ა.შ.) ჩაუტარდა ხელახლა ოპერაცია ბავშვებისთვის. წინა ჰოსპიტალიზაციისა და ანტიბიოტიკოთერაპიის მქონე პაციენტებში, ასევე პოსტოპერაციული პერიტონიტის დროს, არჩევითი ანტიბიოტიკებია კარბაპენემები (იმიპენემი + ცილასტატინი, მეროპენემი) მონოთერაპიაში ან ამინოგლიკოზიდებთან ერთად. პერიტონიტის მქონე პაციენტებში პოსტოპერაციულ პერიოდში მნიშვნელოვანი რგოლია ნაწლავის ფუნქციის ნორმალიზაცია. მძიმე პერიტონიტის დროს ნაწლავის პარეზი ხშირად რამდენიმე დღე გრძელდება. პოსტოპერაციული პარეზის წინააღმდეგ საბრძოლველად გამოიყენება განმეორებითი ჰიპერტონული ოყნა, პერისტალტიკის მასტიმულირებელი საშუალებები ინიშნება კანქვეშ (ნეოსტიგმინის მეთილის სულფატის 0,05% ხსნარი, 0,1 მლ სიცოცხლის 1 წელიწადში), ჰიპერტონული დექსტროზის ხსნარები გადაიცემა ინტრავენურად (10-20 მლ. % ხსნარი) , 10% ნატრიუმის ქლორიდის ხსნარი ~ (psG2-schgna 1 წლის სიცოცხლე) და კალიუმის ქლორიდის ხსნარები. ამ უკანასკნელის ინფუზია ტარდება დექსტროზის ხსნარის წვეთოვანი სახით. კალიუმის ქლორიდის ყველაზე უსაფრთხო კონცენტრაციაა 1%. აუცილებელია განავლის რეგულარობის მონიტორინგი: დაგვიანების შემთხვევაში 2 დღეში ერთხელ კეთდება გამწმენდი ოყნა. პოსტოპერაციულ პერიოდში მუცლის ღრუში ინფილტრატების და აბსცესების წარმოქმნის შესაძლებლობის გათვალისწინებით, აუცილებელია ტემპერატურის რეაქციის კონტროლი და პერიფერიული სისხლის ლეიკოციტების შემცველობა. ყველა პაციენტისთვის, თუნდაც ჩივილების არარსებობის შემთხვევაში, მიზანშეწონილია პერიოდულად ჩაატაროს სწორი ნაწლავის ციფრული გამოკვლევა მენჯის ინფილტრატის ან აბსცესის დროული გამოვლენისთვის, რადგან ანტიბიოტიკების გამოყენება არბილებს მათ კლინიკურ გამოვლინებებს. ბავშვებში, განსაკუთრებით მცირეწლოვან ბავშვებში პერიტონიტის მკურნალობა არის ამოცანა, რომელიც მოითხოვს ინდივიდუალურ მიდგომას მრავალი ფაქტორის გათვალისწინებით. მხოლოდ მასიური კომპლექსური თერაპიაშეიძლება ეფექტური იყოს ამ მძიმე დაავადების დროს.

7.12.3. პერიტონიტი ახალშობილებში

ახალშობილებში პერიტონიტი არის სხვადასხვა ეტიოლოგიის პათოლოგიური მდგომარეობის საშინელი გართულება. მათ შორისაა ნეკროზული ენტეროკოლიტი, კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის მალფორმაციები, მწვავე აპენდიციტი, ღრუ ორგანოების იატროგენული პერფორაციები, პერიტონეუმის ბაქტერიული ინფექცია კონტაქტით, ჰემატოგენური და ლიმფოგენური გზები სეფსისში. პერიტონიტის ყველაზე გავრცელებული მიზეზია კუჭ-ნაწლავის კედლის პერფორაცია (შემთხვევების 84%). საშვილოსნოსშიდა ნაწლავის პერფორაციები მალფორმაციებით იწვევს ასეპტიურ წებოვან პერიტონიტს, პოსტნატალურ - დიფუზურ ფიბრინულ-ჩირქოვან, ფეკალურ პერიტონიტს. ნეკროზული ენტეროკოლიტის დროს ინტენსიური თერაპიის ფონზე შესაძლებელია დელიმიტური პერიტონიტის განვითარება. არაპერფორაციული ფიბრინულ-ჩირქოვანი პერიტონიტი, რომელიც ვითარდება საშვილოსნოში ჰემატოგენური, ლიმფოგენური და ტრანსპლაცენტური ინფექციით, ახლა იშვიათად აღინიშნება. პოსტნატალურ პერიოდში პერიტონეუმის ინფექცია ხდება ჩირქოვან პერიარტერიტთან და ჭიპის სისხლძარღვების პერიფლებიტებთან კონტაქტით, ღვიძლის აბსცესებით, რეტროპერიტონეალური სივრცის ჩირქოვანი დაავადებებით, მუცლის წინა კედლის ფლეგმონით. ეს ფორმები ასევე იშვიათად გვხვდება ახლა.

კლასიფიკაცია.ახალშობილებში პერიტონიტი კლასიფიცირდება შემდეგნაირად.

ეტიოლოგიურ საფუძველზე. პერფორირებული : ნეკროზული ენტეროკოლიტი (პოსტიპოქსიური, სეპტიური); კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის მალფორმაციები (ღრმა ორგანოს კედლის კუნთოვანი შრის სეგმენტური დეფექტი, ატრეზიის გართულებები, ნაწლავის ვოლვულუსი, მეკონიუმის ილეუსი, ჰირშპრუნგის დაავადება); მწვავე აპენდიციტი; დესტრუქციული ქოლეცისტიტი და ქოლანგიტი; ღრუ ორგანოების იატროგენული პერფორაციები. არაპერფორაციული პერიტონიტი: პერიტონეუმის ჰემატოგენური, ლიმფოგენური ინფექცია; პერიტონეუმის კონტაქტური ინფექცია.

გაჩენის დროით: პრენატალური; პოსტნატალური.

მუცლის ღრუში გავრცელების ხარისხის მიხედვით: დაღვრილი; შეზღუდული.

მუცლის ღრუში გამონადენის ბუნებით: ფიბროადჰეზივი; ფიბრინო-ჩირქოვანი; ფიბრინულ-ჩირქოვანი, ფეკალური.

კლინიკური სურათიპოსტნატალური პერფორაციული პერიტონიტი ახალშობილებში ნაწლავის კედლის დეფექტებით ვლინდება პერიტონეალური შოკის მწვავე სიმპტომებით სიცოცხლის მე-2-3 დღეს. ბავშვი ლეთარგიულია, კვნესის. კანი ღია ნაცრისფერია, აკროციანოზი. სუნთქვა ხშირია, ზედაპირული დიაფრაგმის გუმბათის მაღალი დგომის გამო. გულის ხმები ჩახლეჩილია. ყურადღებას იქცევს მუცლის მკვეთრი შეშუპება, დაძაბულობა და ტკივილი, კანქვეშა ვენური ქსელის გაფართოება. ახალშობილებში პერიტონიტის დროს ხშირად აღინიშნება კანის ჰიპერემია მუცლის ქვედა ნაწილში და სასქესო ორგანოებზე. ნაწლავის პერისტალტიკა არ ისმის. ღვიძლის ზემოთ პერკუსია ავლენს ყუთის ხმას - ღვიძლის დაბინდვის გაქრობის სიმპტომს. ისინი აღნიშნავენ ნაწლავის შიგთავსის მუდმივ ღებინებას, განავალი და გაზები არ ქრება.

დიაგნოზი დიაგნოზი დასტურდება მუცლის ღრუს ორგანოების რენტგენოგრაფიით. დიაფრაგმის გუმბათის ქვეშ გამოვლენილია მნიშვნელოვანი პნევმოპერიტონეუმი (სურ. 7-17).

მკურნალობამკურნალობა მხოლოდ ქირურგიულია. მუცლის ღრუს პუნქციისა და ინტრააბდომინალური წნევის შემცირების შემდეგ 2-3 საათის განმავლობაში ტარდება ყოვლისმომცველი წინასაოპერაციო მომზადება, რომელიც მიზნად ისახავს სისხლის მიმოქცევის ცენტრალიზაციის სიმპტომების აღმოფხვრას. უპირატესობა ენიჭება ზედა განივი ლაპაროტომიას, რომელიც მუცლის ღრუს ორგანოების სრული გადახედვის საშუალებას იძლევა. ნაწლავის მარყუჟი პერფორირებული უბნით იკერება მუცლის კედელზე ნაწლავის ფისტულის სახით. ამის შემდეგ, მუცლის ღრუს ირეცხება ანტისეპტიკური ხსნარებით და იკერება დრენაჟის გამოტოვებით.

პრევენციაამჟამად Განსაკუთრებული ყურადღებაინიშნება ახალშობილებში პერიტონიტის პროფილაქტიკისთვის. ადრეული დიაგნოზიმალფორმაციები და დაავადებები, რომლებიც იწვევს პერიტონიტს, შეუძლია მნიშვნელოვნად შეამციროს მისი სიხშირე და გააუმჯობესოს მკურნალობის შედეგები.

7.12.4. ნეკროზული ენტეროკოლიტი

პოსტნატალური პერფორაციული პერიტონიტის ერთ-ერთი ყველაზე გავრცელებული მიზეზი (ყველა პერფორაციის 60%) არის ჰემორაგიული ან სეპტიური ინფარქტი, რომელიც ვითარდება კუჭ-ნაწლავის კედელში სისხლის მიმოქცევის დარღვევის შედეგად. ადაპტაციის პერიოდის ბავშვებში ნეკროზული ენტეროკოლიტი გვხვდება 0,25%-ში, ხოლო ახალშობილებში ინტენსიური თერაპიის საჭიროების მქონე ბავშვებში - 4%-ში. ნეკროზული ენტეროკოლიტი პოლიეტიოლოგიური დაავადებაა. ადრეულ ნეონატალურ პერიოდში დაავადება ვითარდება ბავშვებში, რომლებმაც გადაიტანეს მძიმე ახალშობილთა ჰიპოქსია და ასფიქსია; ის ასევე შეიძლება იყოს საინფუზიო თერაპიის გართულება და გაცვლითი ტრანსფუზია ჭიპის ვენით, ის შეიძლება განვითარდეს მძიმე დეკომპენსაციის დროს დაბადების დეფექტიგული და ჰირშპრუნგის დაავადების დეკომპენსირებული ფორმა. ენტეროკოლიტის განვითარებას ხელს უწყობს ანტიბიოტიკების არაგონივრული გამოყენებაც. ზოგიერთი ანტიბიოტიკის (ამპიცილინი, ტეტრაციკლინი) პირდაპირ მავნე მოქმედებასთან ერთად ნაწლავის ლორწოვან გარსზე, აუცილებელია საპროფიტული ფლორის კოლონიზაციის წინააღმდეგობის დათრგუნვა მძიმე დისბაქტერიოზის განვითარებით. ნეკროზული ენტეროკოლიტის პათოგენეზში ეტიოლოგიური ფაქტორების მრავალფეროვნების მიუხედავად, კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის კედელში აღინიშნება მიკროცირკულაციის მძიმე დარღვევები. ადგილი აქვს სისხლის მიმოქცევის ცენტრალიზაციას მეზენტერული სისხლძარღვების სპაზმით (სისხლის მიმოქცევის სრულ შეწყვეტამდე), რომელიც იხსნება ნაწლავის პარეზით ჰემორაგიებით. მორფოლოგიურად ვლინდება ნაწლავის კედლის დიდი ან მცირე ინფარქტი. ნაადრევი ჩვილების უფრო ხშირი დაზიანება აიხსნება მათი კაპილარების დაბალი წინააღმდეგობით სისხლძარღვთა საწოლში წნევის ვარდნის მიმართ. ძირითადად გვხვდება დისტალური ნაწლავისა და მსხვილი ნაწლავის კუთხეების დაზიანება (ილეოცეკალური, ღვიძლის, ელენთის, სიგმოიდური). პროცესი იწყება ლორწოვანი გარსის ნეკროზით, შემდეგ კი ვრცელდება სუბმუკოზურ, კუნთოვან და სეროზულ შრეებზე და მთავრდება პერფორაციით (სურ. 7-18).

კლინიკური სურათი და დიაგნოზი ნეკროზული ენტეროკოლიტის კლინიკურ სურათში ბავშვებში, რომლებსაც გადატანილი აქვთ ქრონიკული პერინატალური ჰიპოქსია და ინფექცია, აღინიშნება დაავადების მიმდინარეობის მკაფიო სტადია.

I ეტაპი შეიძლება ჩაითვალოს პროდრომულად. რისკის ქვეშ მყოფი ბავშვების მდგომარეობა, რომლებმაც განიცადეს პერინატალური ჰიპოქსია და ინფექცია, უფრო მძიმეა ნევროლოგიური დარღვევების, რესპირატორული დარღვევებისა და გულ-სისხლძარღვთა აქტივობის გამო. კუჭ-ნაწლავის ტრაქტიდან გამოვლენილია დისკინეზიის სიმპტომები. დუნე პერიოდული წოვა, რეგურგიტაცია რძით კვების დროს და მის შემდეგ, ზოგჯერ ნაღველი, არასრულფასოვანი კვება, აეროფაგია, შებერილობა, ბავშვის შფოთვა მუცლის მოჭრის დროს პერიტონეუმის გაღიზიანების სიმპტომების არარსებობის შემთხვევაში, მეკონიუმის განავლის დაგვიანებული გამონადენი, სხეულის წონის სწრაფი კლება. მკაფიოდ გამოხატული. რენტგენოლოგიურად აღინიშნება კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის ყველა ნაწილის გაზრდილი ერთგვაროვანი გაზის შევსება ნაწლავის კედლების უმნიშვნელო გასქელებასთან ერთად.

II სტადიას ახასიათებს ნეკროზული ენტეროკოლიტის კლინიკური გამოვლინებები. ახალშობილებში სიცოცხლის მე-5-9 დღეს მდგომარეობა უარესდება, სიმპტომები დინამიურია ნაწლავის გაუვალობასხეულის წონის დეფიციტი დეჰიდრატაციის გამო 10-15%-ია. ბავშვი ცუდად წოვს, იფეთქებს ნაღვლის შერევით, მატულობს შებერილობა, ჩნდება ადგილობრივი ტკივილი, უფრო ხშირად მარჯვენა იღლიის მიდამოში. განავლის გამონადენი დაჩქარებულია, ხდება მწირ ნაწილებში, ლორწოსა და გამწვანების შერევით. განავლის ფერი განისაზღვრება ნაწლავის პათოლოგიური მიკროფლორის ბუნებით. ასე რომ, სტაფილოკოკური დისბაქტერიოზისთვის დამახასიათებელია გამოხატული ზოგადი ტოქსიკოზი, ხოლო თხევად ქაფიან განავალში - ლორწო და მწვანილი. გრამუარყოფითი ინფექციისთვის უფრო დამახასიათებელია მძიმე დეჰიდრატაცია, მწირი, ფოროვანი, ღია ყვითელი განავალი ლორწოს და დიდი წყლის ლაქით. მუცლის ღრუს ორგანოების რენტგენოგრამაზე აღინიშნება კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის გაზრდილი არათანაბარი გაზის შევსება დაჩრდილვის ზონით, რომელიც შეესაბამება ნაწლავის მაქსიმალური დაზიანების არეალს. კუჭი შეშუპებულია, სითხის დონით. დამახასიათებელია ნაწლავის კედლების ჩრდილების გასქელება მათი შეშუპების, ანთების და შუალედური გამონაჟონის გამო. ნაწლავის კედლების სიმტკიცე იწვევს მათი კონტურების გასწორებას. ჩნდება ნაწლავის კედლის სუბმუკოზური კისტოზური პნევმატოზი (სურ. 7-19). მძიმე შემთხვევებში, გაზი გამოვლენილია ღვიძლის პორტალურ სისტემაში (სურ. 7-20). პროგრესული დეჰიდრატაცია და წონის კლება კიდევ უფრო არღვევს ნაწლავის კედლის მიკროცირკულაციას და ხელს უწყობს ნეკროზული პროცესის პროგრესირებას. ნაწლავის კედლის ბარიერის ფუნქციის დარღვევას თან ახლავს მძიმე ინფექციური ტოქსიკოზი.

III სტადია - გამოხატულია ნაწლავის პარეზი (წინასწარი პერფორაცია). სტადიის ხანგრძლივობა არაუმეტეს 12-24 საათისა, მდგომარეობა ძალზე მძიმეა, გამოხატულია ტოქსიკოზისა და ეგზიკოზის სიმპტომები, დამახასიათებელია ნაღვლისა და "ფეკალური" მასების მუდმივი ღებინება, ძლიერი შეშუპება, ტკივილი და დაძაბულობა მთელ მუცელზე. პერისტალტიკა არის დუნე, მაგრამ აუსკულტაციური. განავალი და აირები არ შორდებიან. ანუსი დაიხურა. რექტალური გამოკვლევისას (თითი, ზონდი) ალისფერი სისხლი გამოიყოფა. რენტგენოლოგიურად, ჰიდროპერიტონეუმის გამო, მუცლის ღრუს დაჩრდილვა იზრდება, ნაწლავის მარყუჟების გარე კონტურები კარგავს მოხაზულობის სიცხადეს (სურ. 7-21).

IV სტადია - (დიფუზური პერფორაციული პერიტონიტი) ხასიათდება პერიტონეალური შოკის და ნაწლავური დამბლის სიმპტომებით. პერფორაციული პერიტონიტის თავისებურება ნეკროზული ენტეროკოლიტის დროს არის ნაწლავის დაზიანების მნიშვნელოვანი არე, მუცლის ღრუში წებოვანი-ანთებითი პროცესის სიმძიმე და ზომიერი პნევმოპერიტონეუმი (ნახ. 7-22).

ნეკროზული ენტეროკოლიტის უფრო ხელსაყრელი გართულებაა შემოსაზღვრული პერიტონიტი, რომელიც აღინიშნება შემთხვევების მესამედში მიმდინარე მკურნალობის ფონზე. ბავშვს, რომელსაც აქვს ენტეროკოლიტის კლინიკური სიმპტომები მუცლის ღრუში (უფრო ხშირად იღლიის მიდამოში) უვითარდება მკვრივი ინფილტრატი მკაფიო კონტურებით, ზომიერად მტკივნეული. მიმდინარე კონსერვატიული თერაპიის ფონზე შესაძლებელია როგორც ინფილტრატის სრული რეზორბცია, ასევე მისი აბსცესის წარმოქმნა მუცლის წინა კედელზე ნაწლავის ფისტულის წარმოქმნით. ჩატარებისას დიფერენციალური დიაგნოზიარის დიდი სირთულეები, ვინაიდან კლინიკური გამოვლინებები მწვავე აპენდიციტის მსგავსია.

პერიტონეუმში ანთებითი პროცესის გამოჩენა ხდება ქირურგიული პროცედურის ან აპენდიციტის შემდეგ. ვითარდება ბავშვში პირველადი ან მეორადი ხასიათით. ბავშვებში ანთების ხელახალი განვითარება უფრო რთულია. თუ ამ მდგომარეობის ნიშნები დროულად არ გამოვლინდა, მაშინ წარმოიქმნება გართულებები. ხანდახან მთავრდება ლეტალური შედეგი.

პერიტონიტის კლასიფიკაცია ბავშვებში

ანთების ხშირ გამოვლინებად ითვლება აპენდიციტის გამო.დაავადების ამ ფორმას აპენდიკულური პერიტონიტი ეწოდება. იგი იყოფა რამდენიმე ტიპად:

• თავისუფალი - ანთება შეინიშნება ბრმა ნაწლავის მიდამოში, დაზიანება არ ეცემა პერიტონეუმის ქვედა ნაწილზე ან ფოკუსი არის შუა და ქვედა ნაწილში და შეიძლება გავლენა იქონიოს მთელ ღრუზე;
• აბსცესი - ვლინდება დანამატის დატკეპნით, აბსცესით, ჩირქოვანი გამონადენით ან ტოტალური ანთებით სეფსისით და ტოქსიკური შოკით.

ხშირად თავისუფალი პერიტონიტი ვლინდება ჩირქოვანი გამონაჟონით, რასაც მოჰყვება ძირითადი დაავადების გართულება. თუ აბსცესის ფორმა დიაგნოზირებულია, მაშინ ამან შეიძლება გამოიწვიოს უსიამოვნო შედეგები.

დაავადების სახეები

აპენდიკულური პერიტონიტის გარდა, ანთება ხდება ბავშვებში, რაც დამოკიდებულია ფოკუსის ადგილმდებარეობის მიხედვით. დაავადების ზოგიერთი სახეობა გავლენას ახდენს ახალშობილებზე ან უფროს ბავშვებში. თუმცა, კრიპტოგენური პერიტონიტი ხდება გოგონებში. დაავადების განვითარების რისკი იზრდება 4-დან 7 წლამდე. ამ ტიპის დაავადებას თან ახლავს ინფექცია, რომელიც შედის მუცლის ღრუში. პათოგენები შედიან პერიტონეუმში საშოდან.

ბავშვებში პირველადი (კრიპტოგენური) პერიტონიტი კლასიფიცირდება შემდეგ ქვესახეობებად, რომელთა გარჩევა რთულია:

• ადგილობრივი;
• ტოქსიკური.

როდესაც ახალშობილებში პერიტონიტი ჩნდება, ხშირად ხდება კედლის პერფორაცია. საჭმლის მომნელებელი სისტემა. ზოგჯერ ვითარდება ნაწლავის დეფექტები. ბავშვებში პერიაპენდიკულური აბსცესი ვლინდება 3 ეტაპად. პერიტონიტის ტიპი განისაზღვრება ჩირქისა და სისხლის შედედების დაგროვებით.

ახალშობილთა პერიტონიტი კიდევ რამდენიმე კატეგორიად იყოფა.ნაკადის ფორმის მიხედვით იყოფა პერფორირებულ და არაპერფორირებულად. გარდა ამისა, ანთება იცვლება დროში, რომელიც განისაზღვრება პრენატალური და პოსტნატალური ტიპის მიხედვით დაზარალებულის რეანიმაციით. პერიტონიტის ფოკუსი შეიძლება დაიღვაროს ან განლაგდეს შეზღუდულ ტერიტორიაზე.

დაავადების განვითარების ეტაპები

ექიმები პერიტონიტის დიაგნოსტიკისას განასხვავებენ მისი მიმდინარეობის რამდენიმე ეტაპს. ბავშვში ანთება შეიძლება მოხდეს 3 ეტაპად. აქედან გამომდინარე, განასხვავებენ შემდეგ ეტაპებს:

• რეაქტიული - პერიტონეუმის ანთება შესამჩნევია გაჩენის მომენტიდან 1 დღის შემდეგ;
• ტოქსიკური - 3 დღის განმავლობაში ბავშვს აღენიშნება ანთების ნიშნები;
• ტერმინალი - სერიოზული სიმპტომები იწყება 72 საათის შემდეგ.

პერიტონიტის თითოეულ სტადიას თან ახლავს გარკვეული სიმპტომები. ამიტომ, ყურადღებით უნდა გაითვალისწინოთ წარმოშობის ნიშნები. ეს ხელს შეუწყობს გართულებების თავიდან აცილებას და ბავშვის სიცოცხლის გადარჩენას.

რატომ ხდება ანთება?

შემდეგი ფაქტორები განიხილება ბავშვთა პერიტონიტის მიზეზად:

ნებისმიერი მიზეზი გავლენას ახდენს პერიტონეუმში ანთებითი პროცესის გამოვლინებებზე. დიაგნოსტიკისა და მკურნალობის დროს მნიშვნელოვანი ფაქტორია პერიტონიტის ტიპი და ფორმა. გარეგნობა პირველადი ხედიბავშვებში დაავადება სპონტანურად ვითარდება. წინააღმდეგ შემთხვევაში, ვლინდება ტუბერკულოზის ტიპის გამოვლინება. ჩვილებში ასეთი დაავადება ვითარდება იშვიათად და მხოლოდ 2%-ში.

ხშირად ხდება ანთება შინაგანი ორგანოების ტრავმის გამო. ეს ხდება ოპერაციის შემდეგ. ასეთი პერიტონიტი ბავშვებში სიმპტომების სიმძიმით განსხვავდება. ზოგჯერ მიზეზი არის იმუნიტეტის დაქვეითება.ეს შეიძლება მოიცავდეს ინფექციას. როდესაც ეს ხდება მეორადი ან მესამეული პერიტონიტი ბავშვებში.

პერიტონიტის კლინიკური სურათი

მკურნალობის დროულად დასაწყებად აუცილებელია დაავადების ნიშნების დაცვა. ბავშვებში პერიტონიტის საერთო სიმპტომებია:

• მკვეთრი ხასიათის ტკივილის სინდრომი მარჯვენა მხარეს ჰიპოქონდრიუმში;
• სხეულის ტემპერატურის მომატება, 39 ° C-მდე;
• გულისრევის შეტევები, გადაიქცევა ღებინების სურვილში;
• თხევადი განავალი;
• ყაბზობა;
• შარდვის პროცესს თან ახლავს ტკივილი და გახშირდება;
• ძილის პრობლემები;
• დაძაბულობა მუცლის კუნთებში.

ბავშვებში პერიტონიტის სიმპტომების გამოვლინება განსხვავებულია ნიშნების რთული იდენტიფიკაციის გამო. ბავშვს არ შეუძლია დამოუკიდებლად ისაუბროს დისკომფორტზე. ამიტომ სიმპტომები ჩნდება ახირებაში, მოუსვენრობასა და სისუსტეში. მშობლები განსაზღვრავენ ბავშვის ლეტარგიას ხანგრძლივი ძილის შემდეგაც კი.

ასეთი კლინიკური სურათი შეინიშნება ანთების საწყის ეტაპებზე. ზოგჯერ სიმპტომები ქრება და რემისია ხდება. თუმცა, მხოლოდ მაღალი ტემპერატურა გრძელდება.

ნიშნები ანთების ბოლო ეტაპებზე

როდესაც ბავშვში ანთებითი პროცესის ბოლო ეტაპი იწყება, სიმპტომები მძაფრდება. დაავადება იწვევს ორგანიზმში წყლის ბალანსის დარღვევას. ამის გამო ბავშვი ფერმკრთალდება, თვალები კი ანათებს და წყლიანდება. პირის ღრუში ლორწოვანი გარსი იწყებს გამოშრობას დეჰიდრატაციის გამო.

ჩამოყალიბდა ენაზე თეთრი საფარი. გულისცემა აჩქარებს, როგორც სხეულის ინტოქსიკაციის დროს. ანთების პროგრესირების გამო შეინიშნება შებერილობა, განავალი ქრება. დიაგნოზის დროს პალპაციის ჩატარებისას პროცედურა პაციენტისთვის მტკივნეული ხდება.

დიაგნოსტიკა

აუცილებელია ექიმთან კონსულტაცია პერიტონიტის პირველი ნიშნების ეჭვის შემდეგ. თუ ანთება არ არის ბოლო სტადიაზე, მაშინ ბავშვს ჯერ მუცლის პალპაციით უტარებენ გამოკვლევას. გარდა ამისა, საჭიროა წარდგენა ზოგადი ანალიზებიშარდი და სისხლი. ზუსტი დიაგნოზის დასადგენად და განვითარების მიზეზის დასადგენად ტარდება მუცლის ღრუს ულტრაბგერითი და რენტგენოგრაფია. თუ გაჟონავს ბოლო ეტაპიანთება, შემდეგ გააკეთეთ პუნქცია, ლაპაროცენტეზი და ლაპაროსკოპიული გამოკვლევა. ამის შემდეგ მკურნალობა ინიშნება.

ბავშვებში ანთების მკურნალობის გზები

თერაპიულ მეთოდებს აქვს გარკვეული თანმიმდევრობა. ბავშვთა პერიტონიტის მკურნალობა ხშირად გადის ქირურგიული ჩარევით და შემდეგ გაწერით მედიკამენტები. დაავადების პრევენცია შეუძლებელია, მაგრამ დროულად შეგიძლიათ დაიწყოთ მკურნალობა.

ქირურგიული თერაპია

როდესაც ოპერაცია კეთდება, პაციენტი იმყოფება ქირურგიულ საავადმყოფოში და ემზადება ინტერვენციისთვის. პაციენტისთვის აქტივობები ტარდება ანთების კურსის ფორმისა და ეტაპის მიხედვით. გადაუდებელ შემთხვევებში ეს ეტაპი გრძელდება არა უმეტეს 3 საათისა.

მომზადების შემდეგ კეთდება ოპერაცია. ზოგჯერ ანთებული ნაწლავის ნაწილს აშორებენ. პერიტონიტის გამომწვევი მიზეზის აღმოფხვრის შემდეგ, ღრუს ასევე ირეცხება სპეციალური ხსნარით. სანიტარული კომპოზიცია მოიცავს ანტიბიოტიკებს და სხვა ანტიბაქტერიულ აგენტებს.

ოპერაციის დასრულების შემდეგ ჭრილობა იკერება. ჩირქის ამოტუმბვის მიზნით მუცლის ღრუს კედელში ტოვებენ პატარა ხვრელს, სადაც ჩასმულია დრენაჟი. როდესაც პაციენტი რეაბილიტაციაშია, სანიტარული ხსნარები შეჰყავთ სპეციალური მილის მეშვეობით.

მედიკამენტები

გარდა ქირურგიული თერაპია, პაციენტი გადის ინფუზიურ მკურნალობას. ამისთვის ინიშნება ინექციები ანტიბიოტიკებით და წამლებით, რათა ჩამოაგდეს მაღალი ტემპერატურა. გარდა ამისა, საჭიროა სახსრები ინტოქსიკაციის აღმოსაფხვრელად და მეტაბოლური პროცესების ნორმალიზებისთვის.

ბავშვებში პერიტონიტი ვლინდება სხვადასხვა ასაკის. ამავე დროს, გამოირჩევა სპეციალური კლასიფიკაცია და გამოვლინებები. ანთება ხდება რამდენიმე ეტაპად და პირველი ნიშნები არ არის გამოხატული. ამიტომ მკურნალობა უკვე დაავადების განვითარების მე-3 სტადიაზე იწყება. თუმცა, თერაპია ერთნაირია ნებისმიერ შემთხვევაში – ქირურგიული ჩარევა და მედიკამენტები.

ჩვენს ვებ-გვერდზე განთავსებული ინფორმაცია მოწოდებულია კვალიფიციური ექიმების მიერ და მხოლოდ საინფორმაციო მიზნებისთვისაა. ნუ ჩაიტარებთ თვითმკურნალობას! აუცილებლად მიმართეთ სპეციალისტს!

გასტროენტეროლოგი, პროფესორი, მედიცინის მეცნიერებათა დოქტორი. დანიშნავს დიაგნოზს და ატარებს მკურნალობას. სასწავლო ჯგუფის ექსპერტი ანთებითი დაავადებები. 300-ზე მეტი სამეცნიერო ნაშრომის ავტორი.

> პერიტონიტის მკურნალობა ბავშვებში

პერიტონეუმის ანთებას პერიტონიტი ეწოდება. ბავშვებში პერიტონიტის დაავადება ვლინდება როგორც გართულება ოპერაციის შემდეგ, მაგალითად, აპენდიციტის მოხსნისას. დაავადება იყოფა ორ ტიპად: პირველადი და მეორადი. პირველადი უფრო ადვილია, ვიდრე მეორადი, მაგრამ თუ ბავშვის ჩივილები იგნორირებულია, შედეგები შეიძლება იყოს ძალიან სერიოზული, ფატალურიც კი.

ბავშვებში პერიტონიტი განსხვავდება მოზრდილებში მსგავსი დაავადებისგან, რადგან ორგანოები ბოლომდე არ არის ჩამოყალიბებული და სხეულის სისტემები მთელი ძალით მუშაობს. მკურნალობა ინიშნება ექიმის მიერ, დაუშვებელია თვითმკურნალობა.

პედიატრიულ აპენდიკულარულ პერიტონიტს აქვს ორი ძირითადი სახეობა.

თავისუფალი პერიტონიტი ან ფართოდ გავრცელებული ფორმა. ეს ჯიში მოიცავს რამდენიმე ტიპს, რომლებიც განსაზღვრავენ სად მდებარეობს დაავადების ფოკუსი:

• ანთების ლოკალიზაცია ბრმა ნაწლავის მიდამოში, დასახელება: ადგილობრივი შეუზღუდავი;
• ანთების ზონა არ სცილდება პერიტონეუმის ქვედა ნაწილს, სახელწოდება: დიფუზური;
• ანთების პროცესი მოიცავს პერიტონეუმის ქვედა და შუა ნაწილს, სახელწოდება: დაღვრილი;
• დაზიანებულია მთელი ღრუ, დასახელება: საერთო.

ძალიან ხშირად თავისუფალ პერიტონიტს თან ახლავს ეგრეთ წოდებული ჩირქოვანი გამონაჟონი. სითხე გროვდება ლოკალიზაციის ადგილზე, რაც ართულებს დაავადების მიმდინარეობას და მის მკურნალობას.

აბსცესი

აბსცესური პერიტონიტი ან ლოკალიზებული ფორმა. ამ შემთხვევაში შესაძლებელია შემდეგი:

• აპენდიკულური ინფილტრატი, როდესაც აპენდიქსის მიდამო დალუქულია ანთებითი პროცესის პროდუქტებით (სისხლი, უჯრედები, ჩირქოვანი გამონაჟონი);
• პერიაპენდიკულური აბსცესი სამი გრადუსი, ნიშნავს ტოტალურ დაჩირქებას;
• ასოცირებული ფორმა, სადაც დიდი აბსცესი და ჩირქოვანი გამონაჟონი ართულებს პრობლემას;
• ტოტალური ანთების ფორმა არის ბავშვის სიცოცხლისათვის ყველაზე საშიში პერიტონიტის ქვესახეობა, რომელსაც თან ახლავს სეფსისი და ინფექციურ-ტოქსიკური შოკი.

მეორე ჯიშის მძიმე შედეგები ზოგჯერ გარდაუვალია.

რატომ ჩნდება პერიტონიტი?

ბავშვში ამ დაავადების მიზეზები მრავალფეროვანია, სია ასეთია:

ყველაზე ხშირად, აპენდიკულური პერიტონიტი ხდება, რადგან ბავშვებში აპენდიციტი, განსაკუთრებით პატარებში, ძალიან რთულია დიაგნოსტიკა: სიმპტომები სხვა დაავადებების მსგავსია.

აპენდიკულური პერიტონიტის ეტაპები:

1. რეაქტიული. ძალაშია ლოკალიზაციის მომენტიდან დაახლოებით ერთი დღე.
2. ტოქსიკური. გრძელდება 72 საათამდე.
3. ტერმინალი. ნიშნები გამოჩნდება მესამე დღეს.

თითოეულ ეტაპზე აპენდიკულარულ პერიტონიტს აქვს სპეციფიკური სიმპტომები. რაც უფრო ადრე დაიწყება შესაბამისი მკურნალობა, მით მეტია სერიოზული გართულებების თავიდან აცილების შანსი.

მოგწონთ სტატია? გააზიარეთ!

კონტაქტში

კლასელები

მოზრდილებმა ყურადღება უნდა მიაქციონ იმ ფაქტს, რომ ბავშვის მდგომარეობა ჩვენს თვალწინ უარესდება. აღსანიშნავია, რომ ბავშვებში დაავადების ნიშნები შეიძლება ძალიან განსხვავდებოდეს მოზრდილებში ან ხანდაზმულებში შესაბამისი სიმპტომებისგან. პირველში საწყის სტადია არც ისე იდენტიფიცირებულია, სიმპტომები ქრება და ნიშნები არ იგრძნობს თავს. თუმცა, პერიტონიტი ვითარდება და შეიძლება გახდეს ჩირქოვანი, რადგან იზრდება ანთების ფოკუსი.

რა სიმპტომებზე უნდა უპასუხონ მოზრდილებმა:

• Გულისრევა და ღებინება;
• ბავშვის სხეულის მაღალი ტემპერატურა (38 გრადუსზე მეტი);
• მკვეთრი ტკივილი მარჯვენა ჰიპოქონდრიაში, შემდეგ ვრცელდება მუცლის ღრუში;
• ზოგადი მდგომარეობა უარესდება: ბავშვი არის ცელქი, მოუსვენარი, განიცდის მძიმე სისუსტეს;
• ნაწლავების დარღვევა (ერთნაირად შესაძლებელია დიარეა და ობსტრუქცია);
• ხშირი შარდვა, რომელსაც თან ახლავს ტკივილი;
• ძილის დარღვევა (შიში და უძილობა);
• Მადის დაკარგვა;
• მუცლის კუნთები დაძაბულია (ადვილად დგინდება პალპაციით).

ადრეულ ეტაპზე ზოგიერთი სიმპტომი ზოგჯერ ქრება, ხდება ჯანმრთელობის ცრუ გაუმჯობესება, მაგრამ სხეულის ტემპერატურა რჩება მაღალი. ბავშვი განიცდის შვებას, მაგრამ შემდეგ მდგომარეობა მკვეთრად უარესდება, სიმპტომები ხელახლა ჩნდება განახლებული ენერგიით.

ცრუ გაუმჯობესების დროს არავითარ შემთხვევაში არ უნდა შეწყვიტოთ მკურნალობა, რადგან პერიტონიტის გამომწვევი მიზეზები არ აღმოიფხვრა.

გვიან სტადიას ახასიათებს შემდეგი სიმპტომები:

• სხეულის მძიმე დეჰიდრატაცია;
• სახის ფერი იღებს ნაცრისფერ ელფერს;
• თვალები ანათებს და წყლიანი;
• ლორწოვანი გარსი შრება, ბავშვს ძალიან სწყურია;
• ენა დაფარულია თეთრი საფარით;
• მნიშვნელოვნად გაიზარდა გულისცემა;
• არსებობს შეშუპება;
• სკამი ქრება;
• პალპაცია ხდება მტკივნეული.

დიაგნოსტიკა

პირველი, რაც მშობლებმა უნდა გააკეთონ, არის სასწრაფოდ ექიმის გამოძახება. დიაგნოზის დადგენის შემდეგ ბავშვი ჰოსპიტალიზებულია.

სტაციონარული დიაგნოსტიკა მოიცავს:

• სისხლის ტესტები;
• შარდის ანალიზი;
• ულტრაბგერითი გამოკვლევა;
• რენტგენის სხივები.

მძიმე სიტუაციებში: პუნქცია, ლაპაროსკოპია (ქირურგიული გამოკვლევა), ლაპაროცენტეზი (პირსინგი, ჩირქის ან სითხის ამოტუმბვა).

ყველაზე ხშირად, ოპერაციის გარეშე, მკურნალობა შეუძლებელია. ანთებითი პროცესის მიზეზები შეიძლება განსხვავებული იყოს, მაგრამ ქირურგის ჩარევა გარდაუვალია.

პერიტონეუმის ანთების ოპერაცია რამდენიმე ეტაპად მიმდინარეობს:

1. მზადება ოპერაციისთვის. ღონისძიებების კომპლექსი დამოკიდებულია დაავადების სტადიაზე და ტიპზე. ზოგჯერ ამას სამ საათზე მეტი დრო სჭირდება.
2. ქირურგია ანთების მიზეზის აღმოსაფხვრელად. შესაძლო მოხსნანაწლავის განყოფილება.
3. ზონის რეცხვა სპეციალური კომპოზიციამათ შორის ანტიბიოტიკები და სხვა ანტიბაქტერიული პრეპარატები.
4. შეკერვა. ჭრილობა იკერება, დრენაჟი შეჰყავთ, მისი მეშვეობით ოპერაციის შემდეგ, აღდგენის პერიოდში შეჰყავთ სანიტარული ხსნარები.

ზემოაღნიშნულის პარალელურად, ტარდება ძლიერი ინფუზიური თერაპია:

• ინექციები ანტიბიოტიკებით;
• მედიკამენტები სხეულის ტემპერატურის შესამცირებლად;
• ნივთიერებათა ცვლის და მიკრო სისხლის მიმოქცევის პროცესის გასაუმჯობესებლად.

რეაბილიტაცია და პრევენცია

ოპერაციის შემდეგ ბავშვი იმყოფება სამედიცინო მეთვალყურეობის ქვეშ. აუცილებელია სწორი პოზიციის უზრუნველსაყოფად (თავსაფარი აწეული). აუცილებელია ინფექციის გამოვლინების თავიდან აცილება, შემდგომი გაუწყლოება და ორგანიზმის ინტოქსიკაცია.

თუ ბავშვს აქვს ტკივილი, ინიშნება ტკივილგამაყუჩებლები. შეინიშნება ზომიერი დიეტა ნაწლავის ფუნქციის ნორმალიზებისთვის. ანალიზები რეგულარულად კეთდება.

პერიტონიტი საშიში დაავადებაა. კატეგორიულად მიუღებელია თვითმკურნალობით ჩართვა და სასწრაფოს გამოძახების გადადება. მნიშვნელოვანია, რომ არ გამოტოვოთ საწყისი ეტაპი და მიმართოთ მას სამედიცინო დახმარება. ზოგჯერ ეს ერთადერთი გზაა ბავშვის სიცოცხლის გადასარჩენად.

პრევენციული ღონისძიების ფარგლებში მოსახლეობაში საგანმანათლებლო ახსნა-განმარტებები ტარდება. მოზრდილებმა უნდა გააცნობიერონ, რომ სპეციალისტის დახმარების დროული წვდომა ხელს შეუწყობს გართულებების თავიდან აცილებას. ამ დაავადების მკურნალობის წარმატების გასაღები არის იმის მკაფიო გაგება, თუ რა ხდება და ქირურგიული ჩარევა. აღდგენის პროგნოზი ასეთ შემთხვევებში ყოველთვის დადებითია.

პერიტონიტი არის პერიტონეუმის ფურცლების მწვავე ანთება, რომელიც ვითარდება მასზე სხვადასხვა სტიმულის (ინფექციური, არაინფექციური) აგრესიული მოქმედების შედეგად. პერიტონიტის განვითარებას თან ახლავს პაციენტის მდგომარეობის პროგრესირებადი გაუარესება და ძლიერი ტკივილის სინდრომი. სამედიცინო სტატისტიკის მიხედვით, პერიტონიტით სიკვდილი არის მწვავე ქირურგიული პათოლოგიით გამოწვეული სიკვდილიანობის დაახლოებით 20%.

მუცლის ღრუს პერიტონიტის მრავალი მიზეზი არსებობს, ამიტომ არსებობს პერიტონეუმის ანთების რამდენიმე კლასიფიკაცია, რომელიც დაფუძნებულია სხვადასხვა ნიშნებზე.

მუცლის ღრუში ინფექციის არსებობის მიხედვით, პერიტონიტი გამოირჩევა:

რა იწვევს პერიტონიტს? ინფექციის შემოტანის გზების მიხედვით გამოირჩევა:

• პირველადი პერიტონიტი (როდესაც ანთება ვითარდება ინფექციის შემდეგ სისხლის ან ლიმფის მეშვეობით რომელიმე ორგანოდან).
• მეორადი პერიტონიტი (როდესაც ანთება ვითარდება ტრავმის ან ოპერაციის შედეგად). ამ პერიტონიტებს შორის გამოირჩევა:
• პერფორაციული (მუცლის ღრუში მდებარე ორგანოს კედელი რღვევისას);
• ტრავმული (მუცლის არეში მიღებული დაზიანების შედეგად);
• ინფექციურ-ანთებითი (გარდამავალი პერიოდის პათოლოგიური პროცესიმუცლის ღრუს ორგანოდან პერიტონეუმამდე);
• პოსტოპერაციული (მუცლის ორგანოებზე ქირურგიული ჩარევის გამო).
• მესამეული პერიტონიტი (როდესაც პერიტონეუმის ანთება ხდება დასუსტებული იმუნიტეტის ფონზე მძიმე გენერალიზებული ინფექციების ან იმუნოდეფიციტის მდგომარეობებში).

მოცულობიდან გამომდინარე და რა არის ანთებული მუცლის ღრუში პერიტონიტის დროს, გამოირჩევა:

• შემოსაზღვრული (პერიტონეუმის ჩართვა ხდება პირველადი ფოკუსის ადგილზე) - აპენდიკულარული, სუბჰეპატური, სუბდიაფრაგმული, მენჯის პერიტონიტი.
• საერთო:
• დიფუზური პერიტონიტი (ჩართულია მუცლის ღრუს ორი უბანი);
• დაღვრილი (ჩართულია მუცლის ღრუს ორზე მეტი უბანი);
• ზოგადი (მთელი პერიტონეუმი ანთებულია).

პათოგენეზის მიხედვით განასხვავებენ პერიტონიტს, რომელიც ვითარდება მუცლის ღრუში, კუჭის შიგთავსში (მარილმჟავასთან ერთად), ნაწლავის შიგთავსში (განავალი და მიკროფლორა), ნაღველი (ნაღვლის ბუშტის რღვევით), შარდი (ნაღვლის ბუშტის რღვევით) ინფექციის შედეგად. თირკმლის მენჯი ან შარდსაწვეთები), სისხლი (დაზიანებების ან სისხლის რეფლუქსის შემთხვევაში ფალოპის მილებში მძიმე პერიოდებში).

ყველაზე საერთო მიზეზებიპერიტონიტის განვითარება შემდეგია:

• აპენდიქსის გახეთქვა;
• კუჭის ან თორმეტგოჯა ნაწლავის პერფორირებული წყლული;
• ნაწლავის კედლის პერფორაცია ტიფური დაფის ადგილზე ტიფური ცხელების დროს;
• ნაწლავის კედლის დაზიანება უცხო სხეულის მიერ;
• ნაწლავის ნაწილის ნეკროზი თიაქრის დარღვევისას;
• ნაწლავის დივერტიკულის რღვევა;
• ნაწლავის რღვევა ნაწლავის გაუვალობით;
• ორგანოს კედლის პერფორაცია ავთვისებიანი სიმსივნით.

ზოგიერთ პირობებში (მაგალითად, ღვიძლის პორტალურ ვენურ სისტემაში ჰიპერტენზიის სინდრომის დროს) მუცლის ღრუში სითხის გაჟონვა ხდება ვარიკოზული ვენური კალაპოტიდან - ასციტი. ეს სითხე არის სხვადასხვა მიზეზებიშეიძლება ანთება. ზე შინაგანი სისხლდენა(ღვიძლიდან, ელენთადან, თირკმელებიდან) ვითარდება ჰემოპერიტონეუმი (სისხლიანი პერიტონიტი).

როგორ ვლინდება პერიტონიტი? მოზრდილებში პერიტონიტის სიმპტომები ძალიან ნათელია. პერიტონიტის პირველი ნიშნებია ძლიერი ტკივილი და პერიტონეალური გაღიზიანების დადებითი სიმპტომი. ტკივილის სინდრომი სიმპტომებში წამყვანია. ტკივილი აუტანელია და აიძულებს პაციენტებს დაიკავონ იძულებითი პოზა - გვერდით მუცელზე მჭიდროდ დაჭერილი ფეხებით. კლინიკურ თერაპიაში დაავადების სამი ეტაპი გამოირჩევა:

• რეაქტიული (საწყისი, ექსუდაციური) ფაზა. ჩვეულებრივ ხდება პირველი ორი დღის განმავლობაში. საწყისი პერიტონიტი ვლინდება მზარდი სიმპტომების სახით: მუცლის კრუნჩხვებიდან აუტანელ ძლიერ ტკივილებამდე. ამ შემთხვევაში ჩნდება მუცლის წინა კედლის კუნთების რეფლექსური დაძაბულობა, რის შედეგადაც პაციენტის კუჭი დაფას ემსგავსება. დან საერთო სიმპტომებიპაციენტი უჩივის მძიმე სისუსტეს, მისი სხეულის ტემპერატურა იმატებს.
• პერიტონიტის ტოქსიკური ფაზა. ეს არის პაციენტის კეთილდღეობის წარმოსახვითი გაუმჯობესების პერიოდი. პაციენტები დათრგუნულნი არიან, ხშირად ეიფორიულნი. ამ პერიოდში ტოქსინები გროვდება მუცლის ღრუში და აღწევს სისხლში. ხშირად პაციენტებს აწუხებთ გულისრევა და ღებინება (სხეულის მზარდი ინტოქსიკაციის ნიშანი). პაციენტების გარეგნობა იცვლება: სახის ნაკვთები გამკაცრებულია, კანი ფერმკრთალი ხდება. პერიტონიტით დაავადებულთა დაახლოებით 1/5 იღუპება ტოქსიკურ სტადიაზე. ხშირად ეს ხდება იმის გამო, რომ დაავადების დაწყებიდან რამდენიმე დღეში, დიდი რაოდენობით ტკივილგამაყუჩებლების მიღების შემდეგ, პაციენტის მდგომარეობა „უმჯობესდება“, რაც აღიქმება გამოჯანმრთელად.
• ტერმინალური ფაზა (ორგანოების მრავალი დარღვევა). ორგანიზმის თავდაცვა დაქვეითებულია. ამის შედეგად ხდება პაციენტის მდგომარეობის მკვეთრი გაუარესება: დამღლელი ღებინება, მძიმე შეშუპებამუცელი, ოდნავი მოძრაობა იწვევს პაციენტს მწვავე ტკივილიშინაგანი ორგანოები შეშუპებულია, ამიტომ ჩნდება ძლიერი ქოშინი, პალპიტაცია და შარდი წყვეტს გამოყოფას. კანი მიწიერ ფერს იღებს, ლოყები და თვალები იძირება. მხოლოდ ყოველი მეათე პაციენტი გადარჩება ტერმინალური სტადიის შემდეგ, თუნდაც ოპერაციის შემთხვევაში.

სამედიცინო სტატისტიკის მიხედვით, ყველაზე გავრცელებულია გართულებული აპენდიციტი პერიტონიტით. აპენდიციტის გართულება პერიტონიტით ხდება 10-15%-ში, ხოლო განგრენული აპენდიციტი გამოვლინდება აპენდიქსის გახეთქვის შემთხვევების თითქმის 95%-ში.

ოდნავ განსხვავებული სურათი შეიძლება შეინიშნოს ნაღვლის პერიტონიტით. ეს ხდება ნაღვლის ბუშტიდან მუცლის ღრუში ნაღვლის გადინების გამო. ნაღვლის პერიტონიტის მიმდინარეობა დამოკიდებულია ნაღვლის გადინების მოცულობაზე და მის სტერილობაზე. თუ ნაღველი მუცლის ღრუში მცირე რაოდენობით შედის, მაშინ პერიტონიტი შეიძლება იყოს ქვემწვავე ან ქრონიკული მსუბუქი ტკივილით და პერიტონეალური ნიშნებით.

სხვა კლინიკური სურათი ვითარდება მუცლის ღრუში ნაღვლის სწრაფი გადინებით. ამ შემთხვევაში სიმპტომები ძალიან სწრაფად მატულობს, ვითარდება ნაღველ-ჰემორაგიული პერიტონიტი და ხდება სიკვდილი.

ბილიარული პერიტონიტი ვითარდება როგორც ადრეული შედეგიოპერაციის შემდეგ ნაკერიდან ძაფის ცურვის შედეგად ფლეგმონური ან განგრენული ქოლეცისტიტის მოცილების შემდეგ. დიაგნოზის დასმისას ძირითადი სიმპტომი იქნება ბოლოდროინდელი ქოლეცისტექტომია (ნაღვლის ბუშტის მოცილება).

რამდენ ხანს შეიძლება მოკვდეთ პერიტონიტით, თუ დროულად არ მიმართავთ დახმარებას? ამ საკითხთან დაკავშირებით მკაფიო სტატისტიკა არ არსებობს. მრავალ ფაქტორზეა დამოკიდებული (ასაკი, დაავადების მიმდინარეობა, თანმხლები დაავადებები).

არის თუ არა გადარჩენის შანსი ფართო პერიტონიტით? დარწმუნებით შეგვიძლია ვთქვათ, რომ შესაბამისი სამედიცინო დახმარების გარეშე პაციენტების 100% იღუპება ფართო პერიტონიტით.

მოზრდილებში პერიტონიტის სიმპტომები და მკურნალობა განსხვავდება ბავშვებში. ბავშვებში პერიტონიტის მიზეზები შეიძლება ძალიან განსხვავებული იყოს. ყველაზე ხშირად, პერიტონიტი ხდება მუცლის ღრუს ორგანოების რღვევის გამო. პერფორაციული პერიტონიტი ბავშვებში უმეტეს შემთხვევაში ვითარდება აპენდიციტის შემდეგ (აპენდიკულური პერიტონიტი). მაგრამ ბავშვებს ხშირად აქვთ პერიტონიტი, რომლის მიზეზის დადგენა უკიდურესად რთულია (ე.წ. კრიპტოგენური).

პერიტონიტის გამომწვევი მიზეზიდან და ბავშვის ასაკიდან გამომდინარე, იცვლება პერიტონიტის სიმპტომები, მიმდინარეობა და პროგნოზი. პედიატრიულ ქირურგიაში არსებობს პერიტონიტის სპეციალური ფორმები, რომლებიც მოზრდილებში არ გვხვდება:

• კრიპტოგენური პელვიოპერიტონიტი გოგონებში;
• პერფორაციული პერიტონიტი, რომელიც ვითარდება ახალშობილებში ნეკროზული ენტეროკოლიტის ფონზე (უფრო ხშირად გვხვდება დღენაკლულ ბავშვებში მშობიარობის დროს მძიმე ასფიქსიის გამო);
• პერიტონიტი საჭმლის მომნელებელი ტრაქტის მალფორმაციების ფონზე (ჰირშპრუნგის დაავადება, მეკონიუმის ილეუსი, ატრეზია).

როგორ განვსაზღვროთ პერიტონიტი?პაციენტების გამოკვლევისა და პალპაციის დროს ვლინდება შემდეგი სიმპტომები:

• მუცლის წინა კედლის მობილურობა შეზღუდულია - ის არ მონაწილეობს სუნთქვაში;
• მუცლის წინა კედელი ძალიან დაძაბულია, შეიძლება იყოს მუცლის ასიმეტრია ან უკანდახევა;
• მუცელი მკვეთრად მტკივნეულია პალპაციით;
• განისაზღვრება პერიტონეალური გაღიზიანების დადებითი სიმპტომი (შჩეტკინ-ბლუმბერგის სიმპტომი) - წნევით, შემდეგ კი ხელის მკვეთრი გაყვანა ლოკალიზაციის ადგილიდან. ყველაზე დიდი ტკივილიაღინიშნება ტკივილის მომატება;
• ვაგინალური გამოკვლევის დროს ქალებს აღენიშნებათ ტკივილები და ცვენა საშოს უკანა ნაწილზე;
• რექტალური გამოკვლევით შეგიძლიათ იგრძნოთ ინფილტრატი მენჯში.

მუცლის ღრუს წინა კედელზე დაკვრისას შეინიშნება ღვიძლის სიბნელეების გაქრობა და მთელ მუცელში ისმის ტიმპანიტი (ბარაბნის დარტყმის ხმა). ფონენდოსკოპით ნაწლავების მოსმენისას არ ისმის ნაწლავის მოძრაობა (მკვდარი სიჩუმე) ან დგინდება ნაწლავის პათოლოგიური ხმები.

როგორც წესი, პერიტონიტის დიაგნოზი არ არის რთული. მაგრამ მის დასადასტურებლად და გასარკვევად საჭიროა დამატებითი კვლევის მეთოდები (ლაბორატორიული დიაგნოსტიკა და ინსტრუმენტული მეთოდებიკვლევა):

• ზოგადი სისხლის ტესტი (განისაზღვრება ანთების ნიშნები - ლეიკოციტების რაოდენობის ზრდა, ერითროციტების დალექვის სიჩქარის დაჩქარება);
• ბიოქიმიური სისხლის ტესტი (გამოავლენს პერიტონიტის განვითარების შესაძლო მიზეზს, განსაზღვრავს სისხლში მჟავა-ტუტოვანი ბალანსის დარღვევის ხარისხს);
• შარდის ზოგადი ანალიზი;
• მუცლის ღრუს ორგანოების ექოსკოპია, საჭიროების შემთხვევაში - მენჯის ღრუს ორგანოების ექოსკოპია (პირველადი აქცენტი შესაძლოა გამოვლინდეს ექოსკოპიაზე);
• მუცლის ღრუს რენტგენი („ნამგლის“ სიმპტომი – პერფორირებული წყლულის საიმედო ნიშანი, კლოიბერის თასი – ნაწლავის გაუვალობისთვის);
• პუნქცია საშოს უკანა წიაღში (ხშირად იქ გროვდება სითხე ან ჩირქი, რადგან საშოსა და სწორ ნაწლავს შორის არის პერიტონეუმის ფურცლის ყველაზე ღრმა ჯიბე მცირე მენჯში);
• ლაპაროცენტეზი (მუცლის ღრუდან გამონადენის მიღება);
• CT სკანირება.

როგორ მკურნალობენ პერიტონიტს? პერიტონიტის მკურნალობა ყოველთვის ოპერატიულია. მას წინ უძღვის წინასაოპერაციო მომზადება, რომლის გარეშეც ოპერაციის დროს ძნელია კარგი შედეგის მიღწევა.

წინასაოპერაციო მომზადება მოიცავს:

• პაციენტის კათეტერიზაცია სუბკლავის ვენის მეშვეობით;
• დაცლა შარდის ბუშტიდა მასში კათეტერის დაყენება (თირკმელების ფუნქციის მონიტორინგი ოპერაციის დროს);
• კუჭის დაცლა ზონდით;
• მოცირკულირე სისხლის მოცულობის კომპენსაცია სუბკლავის კათეტერის მეშვეობით (კოლოიდური და კრისტალოიდური ხსნარები, ანტიბიოტიკები შეედინება, სისხლის ალკალიზაცია აღმოფხვრილია);
• ანტიენზიმური თერაპია;
• ღვიძლისა და თირკმელების ფუნქციების წამლის შენარჩუნება, გულის აქტივობა;
• პრემედიკაცია (მომზადება ზოგადი ანესთეზიისთვის).

ფაქტობრივი ქირურგიული ჩარევა ტარდება პაციენტის მომზადების შემდეგ და ღრმა ანესთეზიის მდგომარეობაში შეყვანის შემდეგ. პერიტონიტის ოპერაციის დროს აუცილებელია:

• ინფექციის წყაროს აღმოჩენა და აღმოფხვრა;
• დაიბანეთ მუცლის ღრუ;
• დააინსტალირეთ გაზის გამომავალი მილი ნაწლავში;
• მუცლის ღრუს გადინება.

პერიტონიტის წვდომა - მედიანური (მუცლის თეთრი ხაზის გასწვრივ), პუბისიდან ჭიპამდე და მკერდის არეში. ასეთი დიდი წვდომა აუცილებელია მუცლის ღრუს საფუძვლიანი რეცხვის ჩასატარებლად.

ოპერაციის მიმდინარეობა დიდწილად დამოკიდებულია პერიტონიტის მიზეზზე:

• როდესაც ორგანო პერფორირებულია (მაგალითად, პერფორირებული კუჭის წყლულით), იკერება;
• ნაწლავის პერიტონიტის დროს, რომელიც ვითარდება ნაწლავის გაუვალობის ფონზე, ნაწლავის ნაწილის ამოღება ხდება ხელოვნური ფისტულის წარმოქმნით ან მუცლის წინა კედელზე მოთავსებული სტომით;
• როდესაც აპენდიქსი პერფორირებულია, მას აშორებენ და ნაწლავის დეფექტს იკერებენ.

პერიტონიტის განვითარების მიზეზის აღმოჩენისა და აღმოფხვრის შემდეგ მთელი მუცლის ღრუ ირეცხება ანტისეპტიკური ხსნარებით მისი შემდგომი გაშრობით. როგორ დავიბანოთ მუცლის ღრუ? თანამედროვე მედიცინას აქვს ძლიერი ანტისეპტიკების არჩევანი, რომელთა ხსნარებს იყენებენ პერიტონიტის დროს მუცლის ღრუს დასაბანად (ქლორჰექსიდინი, ფურაცილინი).

ოპერაციის შემდეგ ნაწლავებიდან გაზების მოსაშორებლად, მის დროს წვრილი ნაწლავიდააინსტალირეთ სპეციალური გაზის გამომავალი მილი.

მუცლის ღრუს დაკერებამდე პერიტონეუმის ფურცლებით წარმოქმნილ ჯიბეებში ათავსებენ სადრენაჟო მილებს, რომლებითაც პირველ დღეებში გამოიყოფა გამონაყარი.

პოსტოპერაციული მკურნალობა მიზნად ისახავს სხეულის აღდგენას ოპერაციის შემდეგ და ყველა ორგანოსა და ორგანოთა სისტემის ნორმალიზებას. პოსტოპერაციული აღდგენის პერიოდი პირობითად შეიძლება დაიყოს:

• ადრეული (5 დღემდე). ადრეულ პერიოდში პაციენტები განიცდიან:
• ინტენსიური წამლის (ინფუზიური) თერაპია - დაასხით დღეში 10 ლიტრამდე სითხე;
• დეტოქსიკაცია (სხეულიდან ტოქსიკური დაშლის პროდუქტების მოცილება);
• ანტიბიოტიკოთერაპია;
• ნაწლავის აქტივობის სტიმულირება;
• იმუნოკორექტირებულ თერაპიას;
• გულ-სისხლძარღვთა აქტივობის მხარდაჭერა;
• დაკვირვება და გართულებების პრევენცია.
• გვიან (გამოწერამდე, ჩვეულებრივ 2-3 კვირა).
• შორეული (სამსახურში დაბრუნებამდე ან ინვალიდობის მიღებამდე).

რამდენად მკურნალობენ პერიტონიტს? თუ პოსტოპერაციული პერიოდი დადებითად წარიმართება, მაშინ დრენაჟების ამოღება შესაძლებელია 3-4-ე დღეს, ხოლო ნაკერები - 8-9-ე დღეს. 5-6 დღიდან პაციენტს შეიძლება მიეცეს საშუალება გადაადგილდეს საავადმყოფოში. როგორც წესი, ნაკერების მოხსნის შემდეგ პაციენტებს აწერენ სახლში.

პერიტონიტის შემდეგ დიეტას დიდი მნიშვნელობა აქვს გამოჯანმრთელებისთვის. მიუხედავად იმისა, თუ რა იყო ნაწლავის პერიტონიტის მიზეზი, ოპერაციის შემდეგ, პირველ 2-3 დღეში პაციენტს ენიშნება სრული შიმშილი. მეორე პოსტოპერაციული დღიდან იწყება პარენტერალური კვება(გლუკოზის ხსნარი, ამინომჟავები). თუ პაციენტი კარგად გამოჯანმრთელდება და მას აქვს ნაწლავის პერისტალტიკა (მოძრაობა), შეიძლება დალიოს მცირე ყლუპებით - არაუმეტეს 1 ჩაის კოვზი საათში, თანდათან გაზრდის მოცულობას. ამავდროულად, ისინი მილის საშუალებით გადადიან თხევად საკვებზე.

პაციენტის ჩვეულ კვებაზე გადაყვანა შესაძლებელია მხოლოდ ნაწლავის ნორმალური მოძრაობის დადგენის შემდეგ, აირების დამოუკიდებელი გამონადენით და პირველი განავლის გამოჩენით. ოპერაციიდან პირველ კვირაში პაციენტის დიეტა უნდა იყოს მაქსიმალურად მოკრძალებული:

• კვება დღეში მინიმუმ 6-ჯერ;
• ნაწილები მცირეა;
• საკვების ტემპერატურა არ უნდა იყოს ოთახის ტემპერატურაზე მაღალი;
• კერძების უპირატესი რაოდენობა უნდა იყოს თხევადი სახით - პირველი კერძები (სუსტი ბულიონები, პიურე სუპები, დაფქული სუპები), კარტოფილის პიურე, რბილად მოხარშული კვერცხი, კოცნა;
• კვების დაწყებიდან 3-4 დღის შემდეგ რაციონში შეიძლება დაემატოს მოხარშული მჭლე ხორცი ან დაფქული თევზი, ლორწოვანი ფაფები, უცხიმო რძის პროდუქტები;
• მენიუდან გამორიცხულია ცხიმიანი ხორცი, პარკოსნები, კომბოსტო, ადვილად მოსანელებელი ნახშირწყლები, ახალი პური, სანელებლები;
• დიეტა გამონადენის შემდეგ ასევე უნდა იყოს ზომიერი (ცხიმიანი, შემწვარი, ცხარე, ცხარე საკვები, მაფინები, თეთრი პური, ზედმეტი ჭამა, ალკოჰოლური სასმელები თავიდან უნდა იქნას აცილებული).

როგორ გამოჯანმრთელდეს პერიტონიტის ოპერაციის შემდეგ? პერიტონიტის ოპერაციის შემდეგ კლინიკური რეკომენდაციები მოიცავს:

• გადასატანად დასაშვები წონის წონა არ უნდა აღემატებოდეს 3 კგ-ს ოპერაციიდან პირველი 3 თვის განმავლობაში.
• ინტიმური ურთიერთობისგან თავის შეკავება ოპერაციიდან მინიმუმ 1,5 თვის განმავლობაში.
• ლაშქრობა, ფიზიოთერაპიამუცლის კუნთების გასაძლიერებლად.
• ცურვა.

ასეთი ვრცელი ოპერაციის შემდეგ პაციენტმა სამუდამოდ უნდა შეცვალოს ცხოვრების წესი, რადგან ძალიან აქტიურმა ცხოვრებამ, განსაკუთრებით გამოჯანმრთელების პერიოდში, შეიძლება გამოიწვიოს არასასურველი შედეგები.

რა შედეგები შეიძლება მოჰყვეს პაციენტებს პოსტოპერაციულ პერიოდში? პერიტონიტის ოპერაციის შემდეგ შედეგები შეიძლება იყოს ადრეული და გრძელვადიანი. როგორც წესი, პერიტონიტის ადრეული გართულებები ხდება სამედიცინო დახმარების დაგვიანებით მიმართვის შემთხვევაში. ეს მოიცავს პირობებს, რომლებმაც შეიძლება გამოიწვიოს სიკვდილი:

• მწვავე სისხლძარღვთა უკმარისობა;
• ტოქსიკური შოკი;
• სისხლდენა;
• სეფსისი;
• გავრცელებული სინდრომი ინტრავასკულარული კოაგულაციასისხლი (DIC).

პერიტონიტის გრძელვადიანი შედეგები მოიცავს დაავადებებს ან პათოლოგიურ მდგომარეობას, რომლებიც წარმოიქმნება საავადმყოფოდან გაწერის შემდეგ:

• ნაწლავის პარეზი;
• ნაწლავის გაუვალობა;
• წებოვანი დაავადება;
• ქალის უნაყოფობა;
• აბსცესი ნაწლავის მარყუჟებს შორის;
• თიაქარი.

შესაძლებელია თუ არა პერიტონიტის განკურნება? ოპერაციის შემდეგ პაციენტის ჯანმრთელობის პროგნოზი დამოკიდებულია:

• პაციენტის ასაკი;
• პროცესის დაღვრა;
• დაავადების დაწყებიდან ოპერაციამდე გასული დრო;
• რამდენად სწრაფად განვითარდა პერიტონიტი;
• კლინიკური გამოვლინების სიმძიმე;
• ქირურგების კვალიფიკაცია;
• საინფუზიო თერაპიის ადეკვატურობა;
• დაკავშირებული პათოლოგიები.

პერიტონიტის გამომწვევ მიზეზზეა დამოკიდებული პაციენტის სიცოცხლის პროგნოზიც. მაგალითად, ნაწლავის კიბოთი, ოპერაციის შემდეგ პაციენტის სიცოცხლე უფრო ნაკლები იქნება, ვიდრე აპენდიციტის დროს.

რამდენ ხანს ცოცხლობენ ისინი ოპერაციის შემდეგ? თუ ოპერაცია წარმატებული იყო, მაშინ მასზეა დამოკიდებული პაციენტის სიცოცხლე ოპერაციის შემდეგ. ოპერაციის შემდეგ პაციენტის სიკვდილი შეიძლება მოხდეს მხოლოდ ადრეული ან გრძელვადიანი შედეგების შემთხვევაში.

განსაკუთრებულ ყურადღებას იმსახურებს ბავშვთა სიკვდილიანობა პერიტონიტით. ეს განსაკუთრებით გამოხატულია დღენაკლულ ბავშვებში, რომელთა შედეგები დიფუზური პერიტონიტის შემთხვევაში სავალალოა: დღენაკლულ ახალშობილებში პერფორირებული პერიტონიტის შემთხვევების თითქმის 80%-ში ისინი მთავრდება სიკვდილით.

ვრცელი პერიტონიტით პაციენტის სიცოცხლის პროგნოზი მთლად ხელსაყრელი არ არის: შემთხვევების 40%-ში ასეთი პერიტონიტი სიკვდილით მთავრდება. მაგრამ სიკვდილიანობა შეზღუდული (ადგილობრივი) პერიტონიტით საკმაოდ დაბალია (არაუმეტეს 2-3%). თანამედროვე მედიცინას აქვს ანტიბიოტიკების ფართო სპექტრი, რომლითაც შესაძლებელია სიკვდილიანობის სიხშირის შემცირება.

პერიტონიტი არის საშიში მწვავე ქირურგიული პათოლოგია, რომლის გადადება შეუძლებელია. პერიტონიტის კლინიკის ცვალებადობა დიდად ართულებს მის დიაგნოზს. ამიტომ, მუცლის არეში ძლიერი ტკივილის დროს, ყველა ქირურგი (ქირურგები, პედიატრიული ქირურგი, გინეკოლოგი), პირველ რიგში, ფრთხილად უნდა იყვნენ პერიტონიტის მიმართ.

ბავშვებში პერიტონიტი არის მწვავე ანთებითი პროცესი, რომელიც მოხდა დარღვევის გამო დამცავი ფუნქციაპერიტონეუმი. დაავადების განვითარების ძირითადი მიზეზებია ეგზოგენური და ენდოგენური ფაქტორები. კლინიცისტები აღნიშნავენ, რომ ყველაზე ხშირად ბავშვებში პერიტონიტი ვითარდება მწვავე აპენდიციტის შედეგად. თუ ბავშვს დროულად არ დაეხმარებით, შეიძლება სერიოზული ანთებითი პროცესები და სიკვდილიც კი მოჰყვეს.

კლინიცისტები განსაზღვრავენ შემდეგ ეტიოლოგიურ ფაქტორებს ბავშვებში ამ პროცესის განვითარებაში:

დაავადების დაწყების მიზეზიდან გამომდინარე, შეიძლება მოხდეს ბავშვთა პერიტონიტის კლასიფიკაცია. დაავადების გავრცელების მიხედვით გამოირჩევა:

ლოკალიზაციის მიხედვით, ბავშვებში პერიტონიტი შეიძლება იყოს შემდეგი ფორმის:

• აპენდიკულური პერიტონიტი ბავშვებში ხასიათდება სისხლის, ჩირქის და რიგი ბეჭდების შეგროვებით აპენდიქსის გარშემო არსებული უჯრედებიდან;
• კრიპტოგენური ან პირველადი პერიტონიტი ბავშვებში ყველაზე ხშირად გვხვდება 4-7 წლის ასაკში. დაავადების ეს ფორმა მხოლოდ გოგონებს ემართებათ, რადგან ინფექცია პერიტონეუმში საშოდან ხვდება. კრიპტოგენური ტიპი იყოფა კიდევ ორ ფორმად: ლოკალურ და ტოქსიკურ. ძნელია მათი გარჩევა ჩვეულებრივი აპენდიციტისაგან, ამიტომ პაციენტებს უტარებენ აპენდექტომიას;
• ახალშობილთა პერიტონიტს ახასიათებს კუჭ-ნაწლავის კედლის პერფორაცია ან ნაწლავებში მალფორმაციების განვითარება;
• პერიაპენდიკულური აბსცესი სამი გრადუსი - აღმოჩენილია ჩირქის დაგროვების სახით;
• კომბინირებული პერიტონიტი - ჩირქი და სითხის დაგროვება პერიტონეუმში;
• მთლიან ფორმას თან ახლავს სეფსისი და შოკი ინფექციებისა და ტოქსინებისგან.

ახალშობილებში პერიტონიტი რამდენიმე ტიპად იყოფა. ეტიოლოგიის მიხედვით:

Ზრდის ტემპი:

პათოლოგიური პროცესის განვითარების ბუნებით:

• ფიბროწებოვანი;
• ფიბრინო-ჩირქოვანი;
• ფეკალური.

ექიმები განასხვავებენ პერიტონიტის 3 სტადიას:

• რეაქტიული - გრძელდება დაავადების დაწყებიდან მაქსიმუმ 24 საათის განმავლობაში;
• ტოქსიკური - გრძელდება 72 საათი;
• ტერმინალი - განისაზღვრება მე-3 დღეს.

სიმპტომები

მწვავე ტკივილი, როგორც პირველი სიმპტომი, შეიძლება იყოს გამონაკლისი და არა წესი. ბავშვის ორგანიზმი ჯერ კიდევ ფორმირების პროცესშია, ამიტომ დაავადების სიმპტომები იწყება ჩვეულებრივი გაუარესებით. ბავშვებში პერიტონიტის ნიშნები არ არის გამოხატული. თუ პერიტონიტი პროვოცირებულია დაზიანებებით, აპენდიციტით, ინფექციით, მაშინ შესაძლებელია ასეთი სიმპტომების გამოვლინება:

• დუნე გამოხედვა;
• შფოთვა და ცრემლდენა;
• მადა უარესდება;
• ცუდი ძილი;
• სითბო;
• განავლის პრობლემები;
• ლოკალიზებული მუცლის ტკივილი;
• შებერილობა;
• კანი მშრალი ხდება და ოდნავ ბნელდება.

ტოქსიკური ფორმის პირველადი პერიტონიტი ხასიათდება კლინიკური სურათის სწრაფი განვითარებით. შეინიშნება შემდეგი ნიშნები:

• ტკივილი ქვედა მუცლის არეში;
• სითბო;
• ხშირი ღებინება;
• თხევადი განავალი;
• ზოგადი სიმძიმე სხეულში;
• ფერმკრთალი კანი;
• ანათებს თვალები;
• მშრალი პირი, თეთრი დაფარული ენა.

ლოკალიზებული ფორმით, დაავადების ნიშნები ნაკლებად გამოხატულია. მას ახასიათებს:

• დისკომფორტი მარჯვენა იღლიის მიდამოში;
• სხეულის ტემპერატურა მაქსიმუმ 38;
• SARS.

აპენდიკულური პერიტონიტისთვის დამახასიათებელია აბდომინალური, ინფექციურ-ანთებითი და ადაპტაციური სინდრომები. მუცლის ნიშნები:

• მუცლის კედლის დაზიანების ხილვადობა;
• არალოკალიზებული მუცლის ტკივილი;
• კუნთების დაძაბულობა მუცლის კედელზე;
• პერიტონეუმში მოცულობითი წარმონაქმნის ან სითხის შეგრძნება.

ინფექციურ-ანთებითი სიმპტომები შეიძლება იყოს შემდეგი:

• ძილის დარღვევა;
• ჰიპერთერმია;
• ორგანიზმის ზოგადი რეაქტიულობის ცვლილებები.

ადაპტაციური ნიშნები ვლინდება ასეთი სიმპტომების სახით:

• კუჭის ანთება ხდება;
• ხშირი ღებინება;
• ანორექსია;
• იზრდება შარდის სიმკვრივე;
• თირკმელების ფილტრაციის დარღვევა;
• კანისა და თვალების გარსების გაყვითლება;
• ჰიპოქსია;
• ჰიპოვოლემია;
• დეპრესია;
• კომა;
• დისმეტაბოლური ნიშანი.

დიაგნოსტიკა

პირველივე ნიშნების დროს დაუყოვნებლივ უნდა მიმართოთ სამედიცინო დახმარებას. თავდაპირველად, თუ ბავშვის მდგომარეობა საშუალებას იძლევა, ანამნეზით ტარდება დეტალური ფიზიკური გამოკვლევა. საავადმყოფოში მისვლისას საჭიროა სისხლისა და შარდის ანალიზი. ზუსტი დიაგნოზის დადგენა შესაძლებელია რენტგენის ან ულტრაბგერის გამოყენებით.

სხვადასხვა ასაკის ბავშვებში პერიტონიტთან ბრძოლა შეგიძლიათ მხოლოდ ერთი გზით - ქირურგიული გზით. ქირურგი ატარებს ლაპაროტომიას და იკვლევს პერიტონეუმის მდგომარეობას. თუ არის საჭიროება, მაშინ ამოღებულია ინფექციის მიზეზი, ირეცხება ანტიბიოტიკებით და ანტიბაქტერიული აგენტები. ჭრილობის შეკერვის დროს, პატარა დრენაჟი მიმაგრებულია ანტიბიოტიკების მიწოდებისთვის.

პოსტოპერაციულ პერიოდში ბავშვს მკურნალობენ:

• ანტიბიოტიკები ვენაში;
• სიცხის დამწევი;
• აბები ინტოქსიკაციისთვის და სისხლის მიმოქცევის გასაუმჯობესებლად;
• დიეტის შეზღუდვა.

ბავშვებში პერიტონიტის მკურნალობას საკმაოდ ხანგრძლივი პერიოდი სჭირდება. ოპერაციის შემდეგ აუცილებელია დიეტის დაცვა. ბავშვს შეუძლია:

• ქათმის ბულიონები;
• იოგურტი დანამატების გარეშე;
• ბოსტნეულის პიურე;
• ბრინჯის ფაფა წყალზე;
• ხილი და კენკრა.

ექიმის რეკომენდაციებისა და ინსტრუქციების გარეშე არ უნდა მიიღოთ ზომები. ბავშვის მდგომარეობა შეიძლება სწრაფად გაუარესდეს. თუ პოსტოპერაციული პერიოდის ყველა წესი დაცულია, მაშინ აღდგენა საკმაოდ სწრაფად ხდება.

გართულებები

არასრულწლოვანთათვის პერიტონიტი საშიშია მთელი რიგი გართულებებით:

• სეფსისი;
• დარღვევები თირკმელების მუშაობაში;
• წებოვანი დაავადებები;
• კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის დაავადებები.

პრევენცია

თქვენ შეგიძლიათ თავიდან აიცილოთ დაავადება, თუ დაიცავთ ძირითად წესებს ჯანსაღი ცხოვრების წესიცხოვრება. Ეს მოიცავს სათანადო კვებაყოველდღიური რუტინა, პირადი ჰიგიენა. დაავადების მცირედი ეჭვის შემთხვევაში, მშობლებმა უნდა მიმართონ პროფესიონალურ დახმარებას და არა თვითმკურნალობას.

რა სახის დაავადებაა პერიტონიტი? ის მწვავე ეტაპიანთებითი პროცესი, რომელიც მოხდა პერიტონეუმის დისფუნქციის გამო. ყველაზე ხშირად, პერიტონიტი ბავშვებში ხდება აპენდიციტით, მისი ამოღების ოპერაციის შემდეგ. თუ ბავშვს დროულად არ ჩაუტარდა მკურნალობა, შეიძლება სერიოზული გართულებები და სიკვდილი მოჰყვეს.

ბავშვებში პერიტონიტი მნიშვნელოვნად განსხვავდება ზრდასრული დაავადებისგან, რადგან ჩვილების შინაგანი ორგანოები სრულად არ არის ჩამოყალიბებული და სისტემები სრული სიძლიერით მუშაობენ. ავადმყოფობის შემთხვევაში მხოლოდ ქირურგი ირჩევს მკურნალობის მეთოდს, თვითმკურნალობა და ტრადიციული მედიცინის გამოყენება სრულიად მიუღებელია.

სტატიაში ყურადღება გამახვილდება პერიტონიტზე. რა არის ეს დაავადება, რა არის მისი სიმპტომები და განვითარების მიზეზები? ასევე ვისაუბრებთ მკურნალობასა და პროგნოზზე, პრევენციასა და შესაძლო გართულებებზე.

დაავადების განვითარების მიზეზები

ექიმები იდენტიფიცირებენ ბავშვებში ამ მდგომარეობის განვითარების პროვოცირების ფაქტორებს. პერიტონიტის ძირითადი მიზეზები:

• მწვავე აპენდიციტის გამწვავება;
• სისხლდენა მუცლის ღრუში;
• ნაწლავის გაუვალობა;
• ჭიები;
• ანთებითი პროცესები შინაგან ორგანოებში ან მუცლის ღრუში;
• ჭიპის სეფსისი;
• ინფექციები;
• შესვენებები მუცლის ღრუში;
• დაზიანებები და ჭრილობები მუცლის არეში;
• მეკონიუმის არსებობა პერიტონეუმში.

ბავშვებში აპენდიციტის დიაგნოსტიკა ძალიან რთულია. ეს დაავადება უფრო ხშირია მოზრდილებში. მაგრამ ეს არის ბავშვებში, რომ აპენდიკულური პერიტონიტი ყველაზე ხშირად ხდება ოპერაციის შემდეგ (აპენდიციტი მოითხოვს ასეთ მკურნალობას). სიმპტომები ძალიან ჰგავს მუცლის სხვა დაავადებებს. და ვიდრე უმცროსი ბავშვიმით უფრო რთულია ზუსტი დიაგნოზის გაკეთება.

აპენდიკულური აპენდიციტი გადის შემდეგ ეტაპებს:

• რეაქტიული პერიოდი. გრძელდება დაახლოებით ერთი დღე.
• ტოქსიკური ეტაპი გრძელდება 72 საათი.
• ტერმინალური სტადია, აშკარაა დაავადების ნიშნები, ტემპერატურა მაღალია.

თითოეულ სტადიას აქვს თავისი ნიშნები და სიმპტომები, რაც უფრო ადრე გამოვლინდება დაავადება, მით უფრო სავარაუდოა, რომ თავიდან აიცილოთ გართულებები.

კლასიფიკაცია

პერიტონიტის გამომწვევი მიზეზებიდან და მისი გავრცელებიდან გამომდინარე, შემუშავებულია შემდეგი კლასიფიკაციები:

• პერიტონიტის გავრცელებისას გამოყავით: ადგილობრივი; დაღვრილი; გენერალი.
• ბავშვებში დაავადების ლოკალიზაციის მიხედვით გამოყოფენ შემდეგ ფორმებს: აპენდიკულური - ახასიათებს აპენდიქსის გარშემო სისხლის, უჯრედების და ჩირქის შეგროვება; პირველადი პერიტონიტი ბავშვებში (კრიპტოგენური) ყველაზე ხშირად გვხვდება 4-დან 7 წლამდე ასაკის ბავშვებში. დაავადების ფორმა მხოლოდ გოგონებს ემართებათ, როცა ინფექცია პერიტონეუმში საშოდან ხვდება. ახალშობილთა პერიტონიტი წარმოიქმნება კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის კედლის პერფორაციის გამო ან ნაწლავში მალფორმაციების განვითარებით. კომბინირებული პერიტონიტი - როდესაც ჩირქი და სითხე გროვდება უშუალოდ პერიტონეუმში.

მწვავე ტკივილი ბავშვებში ხდება ძალიან იშვიათ შემთხვევებში. ვინაიდან ბავშვის ორგანიზმი ახლახან ყალიბდება, ბავშვებში პერიტონიტის სიმპტომები ვლინდება მდგომარეობის ზოგადი გაუარესებით. უნდა აღინიშნოს, რომ ყველა მახასიათებლებიდაავადებები არ არის გამოხატული.

ბავშვებში პერიტონიტის ძირითადი სიმპტომები, თუ ის პროვოცირებულია აპენდიციტით, ტრავმით ან ინფექციით:

• ცრემლდენა, ბავშვის შფოთვა;
• დუნე გარეგნობა;
• ცუდი მადა;
• უძილობა;
• სხეულის მაღალი ტემპერატურა;
• შებერილობა;
• დიარეა ან ყაბზობა;
• მუცლის ტკივილი;
• მშრალი კანი.

პირველადი პერიტონიტი ხასიათდება დაავადების სწრაფი განვითარებით. შეინიშნება შემდეგი ნიშნები:

• სხეულის მაღალი ტემპერატურა;
• ტკივილი ქვედა მუცლის არეში;
• ღებინება;
• დიარეა;
• ფერმკრთალი და მშრალი კანი;
• მბზინავი თვალები;
• თეთრი საფარი ენაზე;
• წყურვილი.

ბავშვებში პერიტონიტის ლოკალიზებული ფორმით, სიმპტომები ნაკლებად გამოხატულია, მაგრამ ვლინდება შემდეგნაირად:

• დისკომფორტი მუცლის მარჯვენა მხარეს;
• სხეულის ტემპერატურა არ აღემატება 38 გრადუსს;
• SARS-ის სწრაფად განვითარებადი სიმპტომები.

მშობლებმა ყურადღება უნდა მიაქციონ იმ ფაქტს, რომ ბავშვებში დაავადების სიმპტომები მნიშვნელოვნად განსხვავდება მოზრდილების სიმპტომებისგან. საწყის ეტაპზე დაავადების ნიშნები შეიძლება საერთოდ არ შეინიშნოს. მაგრამ, მიუხედავად ამისა, პერიტონიტი შემდგომში ვითარდება და შეიძლება გადაიზარდოს ჩირქოვან ფორმაში, რადგან ანთების ფოკუსი სწრაფად იზრდება.

მოზრდილებმა უნდა იცოდნენ შემდეგი შფოთვის სიმპტომებიდა სასწრაფოდ მიმართეთ სამედიცინო დახმარებას. ატეხეთ განგაში, თუ თქვენი შვილი:

• ღებინება და გულისრევა;
• სხეულის ტემპერატურა 38 გრადუსზე ზემოთ;
• მკვეთრი ტკივილი მუცლის მარჯვენა მხარეს;
• ზოგადი მდგომარეობა სწრაფად უარესდება;
• ნაწლავების მოშლა;
• მტკივნეული და ხშირი შარდვა;
• მადის დაკარგვა;
• ძლიერად დაძაბული მუცლის კუნთები.

ადრეულ ეტაპზე სიმპტომები ზოგჯერ ქრება და კეთილდღეობის დროებითი გაუმჯობესებაა (ცრუ), მაგრამ სხეულის ტემპერატურა მაღალი რჩება. ბავშვი თავს უკეთ გრძნობს, მაგრამ შემდეგ, მდგომარეობა მკვეთრად უარესდება, სიმპტომები იწყება განახლებული ენერგიით. ცრუ გაუმჯობესების პერიოდში მკურნალობა არ უნდა შეწყდეს, რადგან პერიტონიტის პროვოცირების მიზეზები ბოლომდე არ არის აღმოფხვრილი.

დაავადების შემდგომ ეტაპებზე ბავშვებში აღინიშნება პერიტონიტის შემდეგი სიმპტომები:

• თვალები მუდმივად წყლიანი და ანათებს;
• კანი ხდება ნაცრისფერი;
• არ არის ნაწლავის მოძრაობა რამდენიმე დღის განმავლობაში;
• სწრაფი პულსი;
• ძლიერი მღელვარე ტკივილი მუცლის არეში.

დიაგნოსტიკა

დაავადების პირველი ნიშნების დროს დაუყოვნებლივ უნდა მიმართოთ სამედიცინო დახმარებას. ექიმი ამოწმებს პაციენტს, იღებს სისხლსა და შარდს ანალიზისთვის და ატარებს ულტრაბგერით დიაგნოზს.

მძიმე და მოწინავე შემთხვევებში ტარდება პუნქცია და ქირურგიული ჩარევა, შესაძლებელია პერიტონეუმის პუნქცია და სითხისა და ჩირქის ამოტუმბვა (გადაუდებელი შემთხვევების შემთხვევაში).

მძიმე პერიტონიტის მკურნალობის ერთადერთი გზა ქირურგიულია. ქირურგი ატარებს ლაპაროტომიას და იკვლევს პერიტონეუმს. საჭიროების შემთხვევაში, ინფექციის მიზეზი აღმოიფხვრება, პერიტონეუმის ღრუ ირეცხება ანტიბაქტერიული საშუალებებით და ანტიბიოტიკებით. ჭრილობის შეკერვის შემდეგ პატარა დრენაჟი მიმაგრებულია ანტიბიოტიკების შესაყვანად.

პერიტონიტის პოსტოპერაციულ პერიოდში ბავშვებს მკურნალობენ შემდეგნაირად:

• შეიტანეთ ანტიბიოტიკები ვენაში.
• მიეცით ბავშვს სიცხის დამწევი საშუალებები.
• მედიკამენტები ინიშნება ინტოქსიკაციისა და სისხლის მიმოქცევის გასაუმჯობესებლად.
• ისინი მკაცრ დიეტაზე არიან.

პერიტონიტის მკურნალობის შემდეგ ძალიან მნიშვნელოვანია სპეციალური დიეტის დაცვა. ოპერაციის შემდეგ ბავშვს შეუძლია ჭამოს:

• ბულიონები (ქათამი ან ინდაური);
• იოგურტები დანამატების გარეშე (კლასიკური);
• ბოსტნეულის პიურე;
• ბრინჯის ფაფა წყალზე;
• კენკრა და ხილი.

ექიმის ცოდნის გარეშე არ უნდა მიიღოთ საკვები და წამალი. თუ დაიცავთ ბავშვებში პერიტონიტის მკურნალობის ყველა წესს და ექიმების კლინიკურ რეკომენდაციებს, მაშინ გამოჯანმრთელება ძალიან სწრაფად მოვა.

გართულებები

დონის მიუხედავად თანამედროვე მედიცინაპერიტონიტი საშიშია მთელი რიგი გართულებებით:

• წებოვანი დაავადებები;
• სეფსისი;
• თირკმელების დარღვევა;
• საჭმლის მომნელებელი ტრაქტის გაუმართაობა.

ამ შემთხვევაში, გართულებები შეიძლება მოხდეს არა დაუყოვნებლივ, მაგრამ ბავშვებში პირველადი პერიტონიტის შემდეგ რამდენიმე წლის შემდეგ. პედიატრიულ ქირურგიაში ეს საკმაოდ გავრცელებული მოვლენაა.

რეაბილიტაცია და პრევენცია

თავიდან აიცილოს იგი სერიოზული ავადმყოფობაშეგიძლიათ, მთავარია დაიცვან ჯანსაღი ცხოვრების წესი, რომელიც მოიცავს:

• სათანადო კვება;
• ძილისა და სიფხიზლის დაცვა;
• პირადი ჰიგიენის წესების დაცვა;

ასევე უნდა გახსოვდეთ ორი მნიშვნელოვანი წესი:

• პირველივე ეჭვის შემთხვევაში მშობლებმა უნდა მიმართონ პროფესიონალურ დახმარებას;
• ნუ ჩაიტარებთ თვითმკურნალობას, ამან შეიძლება გამოიწვიოს სერიოზული გართულებები და ბავშვის სიკვდილიც კი.

ამ დაავადების მკურნალობის წარმატების გასაღები დროული ქირურგიული ჩარევაა. აღდგენის პროგნოზი ასეთ შემთხვევებში დადებითია.

დაავადება თანდათან ვითარდება საწყისი ეტაპიგადადის კომპენსირებულ სტადიაში (როდესაც ორგანიზმი თავად ახერხებს გაუმკლავდეს ანთებას). თუმცა ამის შემდეგ იწყება დეკომპენსაციის სტადია (სხეული ვეღარ ახერხებს ბრძოლას, მთელი ძალა დაკარგა, ავადმყოფი ძალიან დასუსტებულია და ლეთარგიულია). ამ შემთხვევაში ბავშვის სიცოცხლეს მხოლოდ ოპერაცია გადაარჩენს. ოპერაციის წარმატებაში დიდი მნიშვნელობა აქვს ექიმთან დროულ ვიზიტს და ბავშვის ზოგად ჯანმრთელობას ჰოსპიტალიზაციის დროს.

შეჯამება

პერიტონიტს, მედიცინაში, მუცლის რეგიონის ანთებას უწოდებენ. უფრო მეტიც, ბავშვებში ამ დაავადებას აქვს მრავალი გამორჩეული თვისება. მათი ორგანოები და სისტემები აგრძელებენ ფორმირებას, ამიტომ სიმპტომები არც ისე გამოხატულია. თქვენ უნდა ყურადღებით დააკვირდეთ ბავშვს და აჩვენოთ იგი ქირურგს პირველივე სიმპტომების დროს. ამ დაავადების დაგვიანებამ შეიძლება ბავშვის სიცოცხლე დაუჯდეს. ბავშვებში პერიტონიტის დროს სიკვდილის რისკი ყველა შემთხვევის 50-90%-ს შეადგენს.

მშობლებმა ყველაფერი უნდა გააკეთონ, რათა თავიდან აიცილონ ბავშვებში პერიტონიტის განვითარება. აუცილებელია შინაგანი ორგანოების დაავადებების და ინფექციების დროული მკურნალობა, რამაც შეიძლება გამოიწვიოს პერიტონიტის განვითარების პროვოცირება. თუნდაც უმნიშვნელო დაავადებამ ან უბრალო კუჭ-ნაწლავის დარღვევამ შეიძლება გამოიწვიოს სერიოზული შედეგები. ამ საშინელი დაავადების თავიდან აცილების მიზნით, თქვენ უნდა სცადოთ მთელი ოჯახის მართვა სწორი სურათიცხოვრება, მოაწყეთ ბავშვის სათანადო კვება, დარწმუნდით, რომ მას კარგად დაისვენეთ. მშობლებს ეკისრებათ პასუხისმგებლობა შვილების სიცოცხლესა და ჯანმრთელობაზე. მხოლოდ ბავშვის ცხოვრების სწორად ორგანიზებას შეუძლია მინიმუმამდე დაიყვანოს საშიში დაავადებების განვითარების რისკი.

ბავშვებში პერიტონიტი უფრო ხშირად ვითარდება, როგორც აპენდიციტის გართულება. სტაფილოკოკური ან ტიფური ენტეროკოლიტის დროს წყლულის პერფორაცია, მეკელის დივერტიკულის პერფორაცია ასევე შეიძლება იყოს ბავშვებში პერიტონიტის მიზეზი. ნაკლებად ხშირად პერიტონიტი ვითარდება ნაღვლის ბუშტში, საკვერცხეებში ანთებითი პროცესის შედეგად. განსაკუთრებული ადგილი უჭირავს დიპლოკოკური პერიტონიტს; ინფექციის შესასვლელი კარიბჭე შეიძლება იყოს ფარინქსის ლორწოვანი გარსი, საშო. პერიტონიტის განვითარებას თან ახლავს ღებინება, მუცლის ტკივილი; მადა უარესდება, ბავშვი ხდება მოუსვენარი ან ლეთარგიული (ადინამიური), ტემპერატურა ჩვეულებრივ იზრდება 38-38,5 °-მდე. როგორც პერიტონეუმი ჩართულია ანთებით პროცესში, იზრდება გულისცემის სიხშირე, რომელიც არ შეესაბამება ტემპერატურას, იზრდება ლეიკოციტოზი. სკამი უფრო ხშირად დაგვიანებულია, მაგრამ მცირეწლოვან ბავშვებში შესაძლებელია დიარეა. პერიტონიტის შემდგომი პროგრესირება იწვევს მძიმე ინტოქსიკაციას, მდგომარეობა მკვეთრად უარესდება: მატულობს ადინამია, კანი იღებს მონაცრისფრო ელფერს და განმეორებითი ღებინების გამო ვითარდება დეჰიდრატაცია. არსებობს წყურვილი, ლორწოვანი გარსის სიმშრალე და კანი; ენა მშრალი, ბეწვიანი. პულსი ხდება ხშირი, სუსტი ავსება. ბავშვებში პერიტონიტის დიაგნოზში ყველაზე დიდი მნიშვნელობა ადგილობრივი სიმპტომების იდენტიფიცირებაა. როგორც წესი, აღინიშნება გამოხატული დიფუზური ტკივილი მუცლის პალპაციით და პერკუსიით, მუცლის კედლის კუნთების დამცავი დაძაბულობა, შჩეტკინის - ბლუმბერგის სიმპტომი. პერისტალტიკა დასუსტებულია, მოწინავე შემთხვევებში ვითარდება მეტეორიზმი ნაწლავის პარეზის გამო.

განსაკუთრებით რთულია პერიტონიტის დიაგნოსტიკა სიცოცხლის პირველი 3 წლის ბავშვებში, რადგან ამ ასაკში შეიძლება მოხდეს იგივე ზოგადი დარღვევები ყველაზე მეტად. სხვადასხვა დაავადებები, ჩივილების საიმედოდ ამოცნობა შეუძლებელია და მუცლის შესწავლას ხშირად აფერხებს ბავშვის ქცევა. ასეთ შემთხვევებში ბავშვის მუცლის პალპაცია უნდა მოხდეს ძილის დროს, რაც შეიძლება ხელოვნურად იყოს გამოწვეული (ქლორალჰიდრატის ოყნას შემდეგ), მაგრამ ამის გაკეთება მხოლოდ საავადმყოფოში მყოფ ექიმს შეუძლია (იხ. აპენდიციტი, ბავშვებში). განსაკუთრებულ ყურადღებას იმსახურებს ახალშობილებში პერიტონიტი. ის შეიძლება განვითარდეს, როგორც სეფსისის გამოვლინება. მეკონიუმის პერიტონიტი ჩნდება ნაწლავის თანდაყოლილი ობსტრუქციის საფუძველზე, პერფორაცია ასევე შეიძლება იყოს ნაწლავის კედლის მალფორმაციის შედეგი. კლინიკურ სურათს ამ შემთხვევებში ახასიათებს მუდმივი ღებინება, მუცელი შეშუპებულია და ხშირად დგინდება მუცლის წინა კედლის შეშუპება.

პერიტონიტის მკურნალობასასწრაფოა ქირურგიული ჩარევა. ბავშვი სასწრაფოდ უნდა გადაიყვანონ ქირურგიულ საავადმყოფოში, იგივე წესების დაცვით, რაც მოზრდილებში პერიტონიტის დროს (იხ. ზემოთ): არ მისცეთ საკვები და სასმელი, არ დადოთ გამწმენდი ოყნა და ა.შ.

ყველა შემთხვევაში აუცილებელია წინასაოპერაციო მომზადება (იხ. წინასაოპერაციო პერიოდი ბავშვებში) რამდენიმე საათში. ოპერაციის მიზანია პერიტონიტის წყაროს აღმოფხვრა და მუცლის ღრუდან გამონაყარის მოცილება. პოსტოპერაციულ პერიოდში ბავშვებში დიფუზური აპენდიკულური პერიტონიტის დროს წარმატებით გამოიყენება მუცლის ღრუს ხანგრძლივი გამორეცხვა. ანტიბიოტიკები შეჰყავთ ინტრამუსკულურად ან ინტრავენურად, ასევე მუცლის ღრუში. ასევე ნაჩვენებია 10% გლუკოზის ხსნარის ინტრავენური წვეთოვანი ინსულინის, პლაზმის, ფიზიოლოგიური ხსნარებით.

ბავშვებში პერიტონიტი საკმაოდ ხშირია და ხასიათდება კურსის სიმძიმით, განსაკუთრებით ბავშვებში. უფრო ახალგაზრდა ასაკი. ახალშობილებში და მცირეწლოვან ბავშვებში პერიტონეუმის საფარისა და ომენტუმის ანატომიური და ფიზიოლოგიური თავისებურებები (სუსტი შემზღუდველი შესაძლებლობები პერიტონეუმის დაბალი პლასტიკური თვისებების გამო, ომენტუმის განუვითარებლობა) ხელს უწყობს დიფუზურ პერიტონიტს. ყველაზე მძიმე პერიტონიტი გვხვდება ახალშობილებში. მათ შორის სიკვდილიანობა დღემდე 75-80%-ს აღწევს (ს. ია. დოლეცკი, ა. ი. ლენუშკინი). უმეტეს შემთხვევაში, პერიტონიტი ვითარდება მეორადად, ვრცელდება მუცლის ღრუს ორგანოებიდან ან მუცლის კედლიდან. პირველადი პერიტონიტი ბავშვებში ნაკლებად ხშირია (უფრო ხშირად პნევმოკოკური ეტიოლოგია).

ბავშვებში პერიტონიტის კლინიკური სურათი ოდნავ განსხვავდება მოზრდილებში: ტკივილი, ღებინება, შებერილობა, მუცლის კედლის კუნთების დაძაბულობა და პერიტონეუმის გაღიზიანების სხვა სიმპტომები, ცხელება, მისი შეუსაბამობა პულსთან, ტოქსიკოზი, სისხლის ლეიკოციტების მომატება. ახალშობილებში მუცლის შებერილობა ხშირად განისაზღვრება კუნთების მკაფიოდ განსაზღვრული დაძაბულობის გარეშე.

მცირეწლოვან ბავშვებში და ახალშობილებში პერიტონიტის დიაგნოზი ხშირად ძალიან რთულია. ექიმის შიში, ბავშვის მოუსვენარი ქცევა გამოკვლევის დროს, მისი აქტიური დაცვა, მუცლის პალპაციის დროს პაციენტის სუბიექტური შეგრძნებების შესახებ მონაცემების ნაკლებობა ართულებს დიაგნოზს. ანტიბიოტიკების და ტკივილგამაყუჩებლების (პანტოპონის) გამოყენება პერიტონიტის სიმპტომებს ნაკლებად გამოხატავს. პროგნოზი სიფრთხილით უნდა გაკეთდეს. ადრეული დიაგნოზი, დროული და სწორი მკურნალობა მას უფრო ხელსაყრელს ხდის.

მკურნალობა ტარდება ქირურგიულ საავადმყოფოში. ღონისძიებათა კომპლექსში ცენტრალური ადგილი ადრეულ ოპერაციას ეთმობა. ოპერაციამდე, მის დროს და მის შემდეგ მიღებული კონსერვატიული ღონისძიებები მცირდება ჩირქოვანი ინფექციის, ინტოქსიკაციის, სენსიბილიზაციის, წყალ-მარილების მეტაბოლიზმის და აქტივობის დარღვევის წინააღმდეგ ბრძოლაში. კუჭ-ნაწლავის ტრაქტი, ასევე უზრუნველყოფს ორგანიზმის თავდაცვისუნარიანობის გაზრდას, პნევმონიის პროფილაქტიკას და მკურნალობას.

ბოლო დროს პედიატრი ქირურგები სულ უფრო მეტ ყურადღებას აქცევენ მძიმე პერიტონიტის მქონე ბავშვების წინასაოპერაციო მომზადებას. ოპერაციისთვის მომზადებას შეიძლება 1-დან 5 საათამდე დასჭირდეს. კითხვა მომზადების დროის შესახებ აუცილებელი აქტივობებიწყდება თითოეულ შემთხვევაში ინდივიდუალურად (პერიტონიტის ტიპი, მდგომარეობის სიმძიმე, დაავადების ხანგრძლივობა). წინასაოპერაციო მომზადება მოიცავს ანტიბიოტიკების დანიშვნას და მიღებას ოპერაციამდე; გულის და ტკივილგამაყუჩებლების შეყვანა (0,1 მლ 10% კოფეინის ხსნარი და 1% ომნოპონის ხსნარი); პერიენალური ბლოკადა ნოვოკაინის 0,25%-იანი ხსნარით (10 მლ თითოეულ მხარეს); კუჭის ამორეცხვა, ზოგჯერ ტოვებს მუდმივ ზონდს; მაღალი გაზის გამოსასვლელი მილის დანერგვა, პროზერინის დანიშვნა; ვენექცია და 25-30 მლ სისხლის ან პლაზმის, 10 მლ 20% გლუკოზის ხსნარი, 2-3 მლ 10% ნატრიუმის და კალციუმის ქლორიდის ხსნარი, 2 მლ 0,25% ნოვოკაინის ხსნარის ერთდროული შეყვანა; სითხის გრძელვადიანი ინტრავენური წვეთოვანი (5% გლუკოზის ხსნარი ან 10% გლუკოზის და რინგერის ხსნარი 3: 1 თანაფარდობით C, B1, მარილიანი ვიტამინების დამატებით); დიფენჰიდრამინის, პიპოლფენის ან სუპრასტინის დანიშვნა; ჰიპერთერმიით - ამიდოპირინის 1%-იანი ხსნარის და ანალგინის 50%-იანი ხსნარის შეყვანა, ფიზიკური გაგრილება. ამ სქემის მიხედვით აქტივობების შესრულებისას გამოიყენეთ ამ სახსრების ასაკობრივი დოზები.

პერიტონიტის ქირურგიული ჩარევა მცირდება ინფექციური ფოკუსის აღმოფხვრამდე, მუცლის ღრუდან ჩირქის მოცილება (შეწოვა), მუცლის ღრუში ანტიბიოტიკების შეყვანა და მათი შემდგომი ინტრაპერიტონეალური შეყვანის შესაძლებლობა თხელი დრენაჟით. პოსტოპერაციული პერიოდის კონსერვატიული ღონისძიებები ტარდება ძირითადად იმავე სქემის მიხედვით, ჩვენებების მიხედვით მიმართავენ განმეორებით ოპერაციებს.

პერიტონიტის ტიპებიდან, რომლებიც არ გვხვდება მოზრდილებში, უნდა გამოიყოს მეკონიუმის პერიტონიტი - პერიტონეუმის ასეპტიური ანთება, რომელიც გამოწვეულია მეკონიუმის მუცლის ღრუში მოხვედრით. ეს ჩვეულებრივ ხდება პრენატალურ პერიოდში. ის შეიძლება განვითარდეს ნაწლავის თანდაყოლილი ობსტრუქციის შედეგად მისი პერფორაციით, აგრეთვე მეკონიუმის ობსტრუქციის შედეგად, რომელიც დაკავშირებულია თანდაყოლილი კისტოზური ფიბროზის არსებობასთან (იხ.) და პროგნოზულად ყველაზე არახელსაყრელი.

კლინიკური სიმპტომები: შებერილობა და კანის ვენების გაფართოება, ნაღვლის დაუოკებელი ღებინება, განავლის ნაკლებობა, დუნე პერისტალტიკა. სიმსივნის მსგავსი წარმონაქმნები ზოგჯერ პალპაცირდება მუცლის ღრუში. რენტგენოლოგიური გამოკვლევა ადგენს ნაწლავის ზედმეტად აირებით შეშუპებას, სითხის დონეს, მუცლის ღრუში თავისუფალ გაზს, კალციფიკაციას ნაწლავის მარყუჟების ფონზე.

ქირურგიული მკურნალობა. ნაწლავის გამტარიანობა აღდგება, პერფორაცია იკერება, ტუალეტის შემდეგ მუცლის ღრუში შეჰყავთ ანტიბიოტიკები. მეკონიური ობსტრუქციის შემთხვევაში ტარდება ენტეროსტომია. ბლანტი მეკონიუმი გამოირეცხება ენტეროტომიის მეშვეობით მასში ჩასმული რეზინის კათეტერის მეშვეობით.

მის გასათხევადებლად შეჰყავთ 10-15 მლ 5%-იანი პანკრეატინი. ზოგიერთი ავტორი ამჯობინებს რეზექციას ნაწლავის მარყუჟის მოცილებით მიკულიჩის მიხედვით (ს. ია. დოლეცკი, ს. დიმიტროვი).

ბავშვებში პერიტონიტი ვითარდება პერიტონეუმში ანთებითი პროცესის გამო: ბრმა ნაწლავის პერფორაციის, სხვა ორგანოდან ინფექციის გადატანის გამო. მექანიკური დაზიანებები. სტატისტიკის მიხედვით, ყველაზე ხშირად დაავადება ჩნდება აპენდიქსის გასკდომისა და ჩირქის მუცლის ღრუში გადინების შემდეგ.

პერიტონიტის ეტიოლოგია ბავშვებში

ბავშვთა პერიტონიტის განვითარების ფაქტორებია:

• მწვავე გართულებული აპენდიციტი, როდესაც ბავშვი დროულად არ მიეწოდება სამედიცინო დაწესებულებას, რის შედეგადაც ჩირქოვანი შიგთავსი იღვრება პერიტონეალურ მიდამოში.
• ნაწლავის გაუვალობა და ქსოვილის რღვევა. განავალიშედიან ღრუში და იწვევენ ანთებით პროცესს ნაწლავის დამბლით.
• ჭიებით ინვაზია, შედეგად - კედლების დაზიანება და ჩირქოვანი ქსოვილის ნეკროზით. შემდგომში ისინი იშლება, შიგთავსი მუცლის ღრუში შედის.
• ჭიპლარის ანთება. მდგომარეობა დამახასიათებელია ახალშობილებისთვის.
• შინაგანი ორგანოებიდან სისხლდენა.
• დიპლოკოკური ინფექცია - გონოკოკები, მენინგოკოკები, პნევმოკოკები - პათოგენური მიკროფლორა, რომელიც შეიძლება შევიდეს სისხლში სხვა დაავადებული ორგანოებიდან.
• მეკელის დივერტიკული არის ნაწლავის კედლის პროტრუზია ნაღვლის ბუშტის ღია სადინრის გამო. როდესაც ქსოვილები თხელდება, ისინი შეიძლება გასკდეს.
• ადგილობრივი ან ზოგადი იმუნიტეტის დაქვეითება.
• გოგონებში ინფექცია შეიძლება შევიდეს საშოდან.

სამედიცინო პრაქტიკაში პერიტონიტის ყველაზე გავრცელებული ფორმებია: აპენდიკულარული, კრიპტოგენური და ახალშობილი.

კლასიფიკაცია

აპენდიკულური პერიტონიტი ბავშვებში არის:

• ადგილობრივი, როდესაც ანთება კონცენტრირებულია ბრმა ნაწლავის მიდამოში;
• დიფუზური, თუ ანთებითი პროცესი მუცლის ღრუს ქვედა ნაწილშია;
• დაიღვარა, როდესაც ანთება ვრცელდება ქვედა და შუა ნაწილიპერიტონეუმი;
• ზოგადი - პროცესი გავლენას ახდენს მთელ მუცლის ღრუსზე.

კრიპტოგენური პერიტონიტის ფორმები:

• ლოკალიზებული;
• სეპტიკოპიემიური;
• ტოქსიკური.

ახალშობილთა პერიტონიტი გამოირჩევა რამდენიმე ფაქტორით:

• დროის მიხედვით - პრენატალური ან პოსტნატალური;
• პერფორირებული ან არაპერფორირებული;
• ხარისხით - დაღვრილი ან შეზღუდული;
• ექსუდატის ბუნებით - ჩირქოვანი, ფიბრინოზული ან ფეკალური (მეკონიუმი).

ახალშობილებში დაავადება ვითარდება ორგანოების განვითარებაში თანდაყოლილი დარღვევების გამო, ასევე, როდესაც ინფექცია შედის გარედან.

კლინიკური სურათი

ანთებითი პროცესის დაწყებიდან ბავშვის საავადმყოფოში შეყვანამდე დამოკიდებულია იმაზე, თუ რამდენად სწრაფად ჩატარდება ოპერაცია და რამდენი დრო დასჭირდება რეაბილიტაციას. ბავშვებში პერიტონიტის პირველი ნიშნები - მუცლის ღრუს პრობლემები - განსაკუთრებული ყურადღება უნდა მიექცეს. ბავშვებში დიაგნოზის სირთულე განპირობებულია იმით, რომ მათ არ შეუძლიათ ზუსტად აღწერონ ის ადგილი, რომელიც მტკივა, სხვა შემთხვევებში ეს შეუძლებელია ინფექციის გავრცელების გამო მთელ პერიტონეუმში. როგორც წესი, აპენდიკულური პერიტონიტის კლინიკური სურათი შემდეგია:

• მუცლის მუდმივი ტკივილი, შებერილობა.
• ლოკალიზაცია უფრო დაბალია, მაგრამ თუ ბავშვს აქვს პათოლოგიური მდებარეობა, ოპერაცია კეთდება დიაგნოსტიკური მიზნით.
• სხეულის ტემპერატურის მომატება, ფერმკრთალი.
• ნაწლავის მოძრაობის ნაკლებობა ან დიარეა.
• ღებინება აღინიშნება შემთხვევების 90%-ში, ენა მშრალია.
• შემდგომ ეტაპებზე ნაწლავის შიგთავსის ღებინება.

პირველადი პერიტონიტი გოგონებში ხასიათდება:

• მწვავე დაწყება - ინტოქსიკაცია იზრდება 2-დან 5 საათამდე.
• სხეულის ტემპერატურა 40 გრადუსამდე.
• მეტეორიზმი. რექტალური გამოკვლევისას პალპაცირდება მუცლის წინა კედლის გადახურვა.
• ნაწლავის პერისტალტიკა არ ისმის.
• აღინიშნება ნაწლავის მარყუჟების ანთება.

ახალშობილთა პერიტონიტის კლინიკური გამოვლინებები:

• უეცარი დაწყება.
• ხშირი სუნთქვა.
• გულის შუილი ძნელი მოსასმენია.
• ჰაერის არსებობა დიაფრაგმის გუმბათის ქვეშ.
• ღვიძლის გადიდება.
• სხეულის ტემპერატურის მომატება.
• ცვლილებები სისხლის შემადგენლობაში.

ახალშობილებში პერიტონიტის მკურნალობის დროს სიკვდილიანობა ყველაზე მაღალია, ამიტომ ძირითადი ღონისძიებები მიზნად ისახავს შინაგანი ორგანოების თანდაყოლილი დეფექტების პრევენციასა და დროულ გამოვლენას.

დიაგნოსტიკა

როდესაც ბავშვი მძიმე მდგომარეობაშია შეყვანილი, ყოველთვის არ არის შესაძლებელი სრული გამოკვლევის ჩატარება. განსაკუთრებით რთულია კრიპტოგენური პერიტონიტის გარჩევა აპენდიციტისაგან, ამიტომ ოპერაცია კეთდება დაუყოვნებლივ ან დიაგნოზის გასარკვევად გამოიყენება ლაპაროსკოპია.

ძირითადი დიაგნოსტიკური საშუალებები:

• მუცლის ღრუს რენტგენი;
• სისხლის ანალიზი;
• ტესტები მტკივნეული წერტილის დასადგენად;
• მოსმენა სტეტოსკოპით.

დიაგნოსტიკისთვის დიდი მნიშვნელობა აქვს სასწრაფოს ექიმებისა და ბავშვის მშობლების ისტორიას: რის შემდეგაც ის გაუარესდა, რამდენ ხანს გაგრძელდა ეს პროცესი.

თერაპიის მეთოდები

უმეტეს შემთხვევაში საჭიროა ოპერაცია. ეტაპები:

1. წინასწარი მომზადება, რომელიც გრძელდება 2 - 3 საათი. ამ დროს ექიმები ცდილობენ ორგანიზმის, განსაკუთრებით თირკმელებისა და გულის აქტივობის ნორმალიზებას, რათა ბავშვმა გადარჩეს ოპერაცია.
2. ოპერაცია მუცლის ღრუს გამორეცხვით, დაზიანებული ქსოვილების მოცილებით, ნაწლავების, ღვიძლის, ნაღვლის ბუშტის დაკერებით. ექსუდატის მოსაშორებლად, დამონტაჟებულია სადრენაჟო მილები, აგრეთვე მოწყობილობები ანტიბიოტიკების პირდაპირ ღრუში შეყვანისთვის.
3. პოსტოპერაციული პერიოდი მოიცავს ანტიბაქტერიულ და ანთების საწინააღმდეგო თერაპიას, რათა თავიდან იქნას აცილებული რეციდივი, ორგანიზმის დეტოქსიკაცია, ყველა სისტემისა და ორგანოს ფუნქციების ნორმალიზება, წყლისა და ელექტროლიტური ბალანსის აღდგენა.
4. სარეაბილიტაციო პერიოდი მიზნად ისახავს სიძლიერის აღდგენას და ქსოვილების რეგენერაციას.

მნიშვნელოვანია დიაგნოსტიკა დროულად, რათა არ მოხდეს ტოტალური ინტოქსიკაცია, რის შედეგადაც ბავშვები იღუპებიან მრავალი ორგანოს უკმარისობით. ამისათვის ბავშვის მდგომარეობის გაუარესების პირველივე ნიშნების დროს აუცილებელია დარეკვა სასწრაფო დახმარება. ეს განსაკუთრებით ეხება ბავშვებს, რომლებსაც ცოტა ხნის წინ ჰქონდათ ინფექციური დაავადებები, მათი იმუნური სისტემაჯერ არ გამოჯანმრთელდა: შესაძლებელია ინფექციის სხვა ადგილას გადატანა შემდგომი ანთებით. დიპლოკოკური პერიტონიტის სიმპტომები ადრეულ პერიოდში ჩნდება, ამიტომ საჭიროა სასწრაფოდ წაიყვანოთ ბავშვი განყოფილებაში და დაუსვათ დიაგნოზი.

შესაძლო გართულებები და შედეგები

თუ დაავადება არ განიკურნება ან ცოტა დრო რჩება ბავშვის რეაბილიტაციისთვის ოპერაციის შემდეგ, შეიძლება წარმოიშვას შემდეგი პრობლემები:

• ადჰეზიები მუცლის ღრუში, რომლებიც დროთა განმავლობაში ჩნდება და ხელს უშლის შინაგანი ორგანოების თავისუფალ ურთიერთქმედებას, იწვევს ტკივილს;
• ტოტალური პერიტონიტის სტადიაში დროული მკურნალობის დროს შესაძლებელია სისხლის მოწამვლა ფატალური შედეგით - სეფსისი;
• საჭმლის მომნელებელი ტრაქტის ცუდი ფუნქციონირება;
• თირკმლის უკმარისობა ინტოქსიკაციის ფონზე;
• ავთვისებიანი ნეოპლაზმები.

ხშირად შედეგები გრძელვადიანია და ვლინდება ოპერაციიდან რამდენიმე წლის შემდეგ.

რეაბილიტაცია და პრევენცია

ოპერაციის შემდეგ პირველად ბავშვს უნიშნავენ სპეციალურ დიეტას, რათა გააძლიეროს მისი ძალა და ხელი შეუწყოს ქსოვილის რღვევით ან ნეკროზით გამოწვეული შინაგანი ჭრილობების შეხორცებას.

დიეტა უნდა დაიცვათ 3-4 თვის განმავლობაში, ხოლო იმუნური სისტემა აღდგება და ტოქსიკური ნივთიერებები გამოიყოფა სისხლიდან და ლიმფიდან. ანტიბიოტიკებითა და ანთების საწინააღმდეგო საშუალებებით მკურნალობა სრულად უნდა ჩატარდეს ადჰეზიების წარმოქმნის თავიდან ასაცილებლად.

იმუნური სისტემა მნიშვნელოვან როლს ასრულებს ინფექციების წინააღმდეგობის გაწევის პროცესში. უკვე არსებული დაავადების ფონზე გაჩენილი პერიტონიტი უფრო რთულია, რადგან ორგანიზმმა საბრძოლველად ყველა რესურსი გამოიყენა. ახალშობილებში იმუნური უჯრედების მთავარი მიმწოდებელია დედის რძეამიტომ, რეკომენდებულია ლაქტაციის შენარჩუნება დაახლოებით ერთი წლის განმავლობაში, რათა დაიცვათ ბავშვი უარყოფითი გარეგანი გავლენისგან - ბაქტერიებისა და ვირუსებისგან. ორსულობის დროს დედა შეიძლება გახდეს ინფექციის მატარებელი, რაც შემდგომში იმოქმედებს ბავშვის ჯანმრთელობაზე, ამიტომ აუცილებელია მცირე მენჯის დაავადებების მკურნალობა ორსულობამდე.

სტატისტიკა აჩვენებს, რომ პერიტონიტის შემთხვევების 40%-მდე ფატალურია. აქ წესი ასეთია: ადრინდელი ბავშვისაავადმყოფოში დაჯდეს, მით მეტია გადარჩენის შანსი.