Lesiones metastásicas de la médula espinal. Metástasis en la columna vertebral. Complicaciones neurológicas de la quimioterapia

Metástasis en la columna vertebral- Un diagnóstico decepcionante. Los intentos de comprender las causas de esta enfermedad en la mayoría de los casos conducen a la conclusión sobre la naturaleza secundaria de su aparición. Los tumores malignos primarios en esta área son mucho menos comunes. Como regla general, el cáncer de otros órganos (a veces ubicados en lugares bastante remotos) hace metástasis en la columna vertebral: la próstata, los pulmones, el seno, con menos frecuencia. glándula tiroides, órganos digestivos o riñones.

En el 90% de los casos, las lesiones metastásicas de la columna vertebral son múltiples. El curso de la enfermedad dura de 2 meses a varios años. Células cancerígenas tienen la capacidad de secretar una serie de proteínas que destruyen tejido óseo El resultado es la osteólisis.

2. Síntomas de lesiones metastásicas de la columna vertebral.

El principal signo clínico del cáncer de columna es el dolor de espalda. A diferencia del dolor asociado con una hernia o lesión espinal, con formaciones malignas el dolor es muy persistente y prolongado. Su intensidad no cambia en diferentes posiciones del cuerpo. El descanso nocturno no trae alivio. Las sensaciones de dolor aumentan con el tiempo y convierten la existencia en una muy dolorosa.

Suponga que las metástasis en la columna permiten detalles específicos dolor:

• localización específica del área enferma
• aumento del dolor al acostarse
• aumento del dolor durante el esfuerzo, tos, estornudos
• falta de asociación del dolor con actividad física
• una clara tendencia al alza en la intensidad del dolor
• débil efecto de los analgésicos
• posición forzada del cuerpo del paciente
• complicaciones neurológicas (paresia, parálisis)
• disfunción pélvica

3. Diagnóstico de tumores malignos en la columna vertebral

La mayoría de las veces, las metástasis en la columna vertebral se detectan cuando un paciente se queja de un dolor de espalda bastante intenso. Un diagnóstico preciso no es difícil de hacer con Investigación de resonancia magnética, rayos X, gammagrafía, ultrasonido de órganos internos.

Un síntoma característico de las metástasis en la columna es fractura patológica del cuerpo vertebral. Esta es una destrucción por compresión de la vértebra afectada como resultado de un cambio en la estructura del tejido óseo.

En la etapa de diagnóstico, para aclarar la naturaleza de los tumores malignos, se muestra Biopsia percutánea de columna.

4. Tratamiento de pacientes con lesiones metastásicas de la columna vertebral

Dado que el pronóstico a largo plazo en este grupo de pacientes no es demasiado optimista, cuidado de la salud puede estar dirigida a lograr ciertos resultados en el mantenimiento de una calidad de vida aceptable. Existen métodos para evaluar la condición de los pacientes oncológicos, la etapa de la enfermedad y el pronóstico para el futuro cercano. En base a los resultados de tales pruebas, se toma una decisión sobre el logro de qué resultados debe enfatizar el tratamiento.

Métodos de tratamiento, mantenimiento y apoyo de pacientes con lesiones metastásicas de la columna:

• Radioterapia
• Quimioterapia
• Extirpación quirúrgica del tumor, si es necesario, junto con la vértebra afectada
• La vertebroplastia ralentiza el deterioro de la calidad de vida en el 80 por ciento de los pacientes. Esta es una técnica mínimamente invasiva que previene la fractura patológica de las vértebras y alivia el dolor.
• Radiación y Terapia hormonal proporcionar alivio del dolor de espalda
• La fijación de la columna vertebral con estructuras metálicas y corsés le permite moverse de forma independiente y llevar a cabo el autocuidado más largo tiempo
• Apoyo socio-psicológico

Los métodos modernos de tratamiento de lesiones metastásicas en la columna vertebral muestran lo siguiente Estadísticas:

• Enfermo sin cirugía solo el 14% de los casos viven 5 años
• A tratamiento neuroquirúrgico operativo El 44% de los pacientes puede esperar vivir más de 5 años

Los trastornos neurológicos ocurren en el 15-30% de los pacientes con tumores malignos. En algunos casos, estas son las primeras manifestaciones clínicas de la enfermedad. Por ejemplo, alrededor del 10% de los pacientes con cáncer de pulmón consultan a un médico por primera vez debido a trastornos neurológicos.

En los últimos años, la frecuencia de aparición desórdenes neurológicos aumenta en pacientes con tumores malignos. Esto se debe a varias razones:

• la frecuencia de detección de metástasis en diversas partes del sistema nervioso ha aumentado, ya que su diagnóstico ha mejorado debido al uso generalizado de la TC y la RM;
• Como resultado del aumento de la eficacia del tratamiento antitumoral y el aumento de la esperanza de vida, los pacientes comenzaron a estar a la altura del desarrollo de metástasis en sistema nervioso;
• Los trastornos neurológicos iatrogénicos asociados con la intensificación del tratamiento anticancerígeno y el uso generalizado de nuevos citostáticos con neurotoxicidad se han vuelto más frecuentes. Además, con el aumento de la esperanza de vida de los pacientes oncológicos, la tardía efectos tóxicos terapia contra el cáncer por ejemplo, deterioro cognitivo después de la irradiación de todo el cerebro.

Las principales causas de trastornos neurológicos en pacientes con tumores malignos son las siguientes:

1. tumores malignos cualquier localización (excepto el sistema nervioso) - tumores metastásicos del cerebro y médula espinal, carcinomatosis de las meninges, compresión e invasión por el tumor o sus metástasis de diversas estructuras del sistema nervioso, síndromes paraneoplásicos, trastornos metabólicos provocados por el tumor (por ejemplo, encefalopatía hipercalcémica), etc.;
2. complicaciones iatrogénicas: neurotoxicidad de la quimioterapia, complicaciones neurológicas de la radioterapia, inmunoterapia y terapia hormonal; complicaciones del sistema nervioso causadas por la toma de analgésicos narcóticos, hipnóticos, antieméticos, glucocorticoides, etc.;
3. causas no relacionadas con el tumor o su tratamiento - enfermedades neurológicas asociadas con el tumor (por ejemplo, encefalopatía de diversos orígenes, enfermedades vasculares cerebro y médula espinal, etc.); infecciones, etc.;
4. tumores primarios del sistema nervioso (cerebro y médula espinal y nervios periféricos).

lesiones metastásicas.Tumores cerebrales metastásicos. Las metástasis al cerebro ocurren en el 10-30% de los pacientes con tumores malignos. Casi cualquier neoplasia puede convertirse en fuente de metástasis, en adultos se trata principalmente de cáncer de pulmón (40-50%), cáncer de mama (15-20%), melanoma (10-11%), tumores sin foco primario identificado (5- 15 %), cáncer de riñón (6 %), tumores tracto gastrointestinal(5%), útero (5%), ovarios (2%).Debe recordarse que el daño cerebral metastásico ocurre de 5 a 10 veces más a menudo que los tumores primarios del SNC. Por lo tanto, todos los pacientes a los que se les diagnostica una masa cerebral por primera vez deben someterse a un examen completo, que incluya radiografías o tomografías computarizadas. cofre, Ultrasonido o TAC de órganos cavidad abdominal, examen endoscópico del tracto gastrointestinal, ya que es probable que el tumor en el cerebro sea metastásico (secundario).La ruta principal de metástasis de tumores malignos al cerebro es hematógena, además, es posible la diseminación a través del líquido linfático y cefalorraquídeo. . La frecuencia de daño a una u otra parte del cerebro corresponde aproximadamente a la intensidad de su suministro de sangre. Entonces, el 80-85% de las metástasis se detectan en los hemisferios cerebrales, el 10-15%, en el cerebelo, el 3-5%, en el tronco. Por razones poco claras, el cáncer de próstata, los tumores del útero y el tracto gastrointestinal a menudo hacen metástasis en la fosa craneal posterior.. Aproximadamente el 40-50% de los casos muestran metástasis únicas (solitarias), 50-60% - múltiples. Las metástasis solitarias son típicas para el cáncer de riñón de células claras y el adenocarcinoma del tracto gastrointestinal, múltiples: para el melanoma, cáncer de pulmón y glándula mamaria El método principal para diagnosticar tumores cerebrales metastásicos es la resonancia magnética, que tiene la mayor sensibilidad y le permite detectar múltiples metástasis incluso en los casos en que solo un foco es visible en la TC.

El debut de los trastornos neurológicos puede ser diferente: una variante de tipo tumoral, cuando cerebral y síntomas focales acumularse durante varios días o semanas; una variante de apoplejía que simula un ictus, cuando los síntomas focales (afasia, hemiparesia, ataques epilépticos focales, etc.) se presentan de forma aguda y, por regla general, son causados ​​por hemorragia en la metástasis o la oclusión vaso cerebralémbolo metastásico (este curso es típico para metástasis de coriocarcinoma, melanoma, cáncer de pulmón); una variante recidivante, cuando los síntomas cerebrales y focales tienen un curso ondulante, asemejándose a un proceso vascular o inflamatorio.

El cuadro clínico suele estar causado por una combinación de síntomas focales y cerebrales y depende de la ubicación de las metástasis en el cerebro, su tamaño y la gravedad del edema perifocal. El dolor de cabeza ocurre en el 40-50% de los pacientes, la hemiparesia en el 20%, los trastornos cognitivos y conductuales en el 14%, las convulsiones focales o generalizadas en el 12%, la ataxia en el 7% y otros síntomas en el 16%. En el 3-7% de los pacientes se observa un curso asintomático, especialmente característico del cáncer de pulmón, cuando las metástasis se detectan solo cuando se realiza un estudio de control de TC o RM.El edema perifocal a menudo aumenta el volumen cerebral mucho más que el propio tumor metastásico, y juntos con él conduce a un aumento de la presión intracraneal, que se manifiesta por los siguientes síntomas cerebrales generales: dolor de cabeza, a menudo difuso, agravado por un cambio en la posición de la cabeza y el tronco y combinado con mareos; náuseas y vómitos, que no son infrecuentes en el punto álgido del dolor de cabeza y pueden ser un signo temprano de metástasis cerebrales; discos congestivos de los nervios ópticos durante el estudio del fondo de ojo (en Etapa temprana hipertensión intracraneal aguda, este síntoma puede estar ausente). Junto con estas tres manifestaciones principales de hipertensión intracraneal, se pueden observar somnolencia, depresión de la conciencia, visión doble, episodios transitorios de discapacidad visual, hipo persistente. La tríada de Cushing indica un aumento crítico de la presión intracraneal: aumento de la presión arterial sistólica, bradicardia y disminución de la respiración. La hipertensión intracraneal puede provocar isquemia cerebral difusa y atrapamiento o acuñamiento de tejido cerebral en la muesca de la tienda del cerebelo (hernia transtentorial), en el agujero magno o debajo de la hoz del bulbo raquídeo. Muy a menudo, esta es la causa directa de la muerte de los pacientes.

El tratamiento de pacientes con metástasis cerebrales depende del número y la ubicación de las metástasis, la naturaleza y la extensión del tumor primario. Realizar terapia de mantenimiento (corticoides, anticonvulsivantes, psicotrópicos, etc.) y tratamiento antitumoral específico - quirúrgico, radioterapia, quimioterapia.Los corticoides se prescriben a pacientes con signos clínicos de hipertensión intracraneal, así como cuando la TC o la RM detectan edema o desplazamiento cerebral de sus estructuras. Las dosis estándar de dexametasona son de 4-6 mg cada 6-8 horas, en caso de eficacia insuficiente se aumenta la dosis a una dosis ultra alta, llegando en ocasiones a 25 mg cada 6 horas. alta frecuencia efectos secundarios, la dosis de corticoides debe ser la mínima posible, además, con fines profilácticos, es necesario utilizar fármacos que protejan la mucosa gástrica. Control de corticoides síntomas neurológicos de varias semanas a varios meses, con su cita, la mediana de supervivencia de los pacientes con manifestaciones clínicas de metástasis cerebrales que no reciben tratamiento antitumoral aumenta de 1 a 2 meses. Los anticonvulsivos se recetan solo para convulsiones focales o generalizadas. Cirugía realizado principalmente en pacientes con metástasis cerebrales solitarias con un foco primario controlado. Más a menudo, las metástasis se operan en áreas del cerebro que son relativamente seguras para la intervención neuroquirúrgica, por ejemplo, en el lóbulo frontal, el cerebelo y el lóbulo temporal del hemisferio no dominante. Después de la cirugía, para suprimir las micrometástasis, se irradia todo el cerebro con una dosis total de alrededor de 25 a 40 Gy. Tal tratamiento combinado permite aumentar la mediana de supervivencia de los pacientes hasta 10-16 meses, la supervivencia de 2 años de los pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico puede alcanzar el 15-20%, 5 años - 10%, hay algunos casos de curación. Con metástasis en el cerebro, cuyo tamaño no supera los 3-4 cm, a veces se usa un método radioquirúrgico (implantación de fuentes radiactivas en el lecho del tumor extirpado).

La radioterapia como método independiente el tratamiento está indicado para metástasis cerebrales múltiples y metástasis solitarias inoperables. La dosis total de irradiación de todo el cerebro es de 25 a 50 Gy durante 2 a 4 semanas. La eficacia del tratamiento de las metástasis depende en gran medida de la radiosensibilidad del tumor (normalmente mayor en cáncer de mama y pulmón que en melanoma o sarcomas). La mediana de supervivencia de los pacientes oscila entre 3 y 6 meses; por regla general, después de un tratamiento eficaz, la causa de la muerte de los pacientes es la progresión del tumor primario y no el daño cerebral. Si ocurre una recaída después de un curso estándar de radioterapia, entonces la irradiación repetida del cerebro es ineficaz.

La quimioterapia de las metástasis cerebrales en la mayoría de los pacientes es ineficaz y apropiada solo en los casos en que el tumor primario es sensible al tratamiento y el fármaco antitumoral puede penetrar la barrera hematoencefálica (tumores germinógenos, cáncer de pulmón de células pequeñas, carcinoma coriónico, linfomas) .

Tumores que afectan a la médula espinal

Los tumores metastásicos que causan compresión de la médula espinal son más comunes (3-7,4%) en pacientes con cáncer de mama, pulmón y próstata. La fuente de metástasis también puede ser linfomas, sarcomas, tumores testiculares, cáncer de riñón, estómago, intestinos, mieloma. En la autopsia, tales metástasis se encuentran en el 5-10% de los que mueren de cáncer.

Las vías de lesión de la médula espinal son diferentes. La metástasis hematógena directa a la médula espinal y la diseminación a través del líquido cefalorraquídeo son raras. La compresión intramedular ocurre solo en el 1-4% de los casos, generalmente es una metástasis solitaria, combinada con una lesión metastásica del parénquima cerebral. Por lo general, un tumor que comprime la médula espinal crece a partir de las vértebras afectadas por metástasis oa través de los agujeros intervertebrales y casi siempre se localiza en el espacio extradural. La compresión de la médula espinal puede deberse a una fractura de una vértebra afectada por metástasis.Los tumores que causan la compresión de la médula espinal se encuentran en región torácica columna vertebral en 59-78% de los pacientes, lumbosacra - en 16-33%, cervical - en 4-15%, la proporción aproximada de departamentos es 4:2:1. En el 25-49% de los pacientes se presentan múltiples lesiones de las vértebras, en algunos casos los síntomas espinales pueden deberse a trastornos vasculares de tipo isquémico por compresión de las arterias radicular y espinal anterior por el tumor.

La primera manifestación clínica de la compresión medular en fase prodrómica en el 70-97% de los pacientes es el dolor de espalda y/o dolor radicular. El dolor de espalda local suele ser sordo, doloroso y localizado en 1 o 2 segmentos. El dolor radicular puede ser constante o presentarse con el movimiento. El síndrome de dolor a menudo se agrava al toser, esforzarse, girar el cuello, en posición supina, por lo que muchos duermen medio sentados. La compresión directa adicional de la médula espinal generalmente se manifiesta por debilidad (74%), principalmente en las piernas proximales y / o alteración sensorial en forma de parestesias (53%) - sensaciones anormales experimentadas sin recibir irritación externa (entumecimiento, hormigueo, calor o frío, hormigueo, ardor, etc.), ataxia sensitiva (4%), que se presentan semanas o meses después del inicio del dolor. El paciente comienza a quejarse de dificultad para levantarse de una silla baja, usar el baño o subir escaleras. En esta etapa, los trastornos neurológicos, por regla general, crecen rápidamente: la paraplejia puede desarrollarse en unos pocos días. Los trastornos pélvicos (52 %) suelen presentarse más tarde, sin embargo, con la compresión del cono medular (metástasis en las vértebras TX-LI), los trastornos de la micción pueden ser el primer y único síntoma. diagnostico temprano y tratamiento efectivo mejorar el pronostico El diagnóstico diferencial de las lesiones metastásicas de la médula espinal se realiza, en primer lugar, con una hernia. disco intervertebral, hematoma epidural, absceso, trastornos circulatorios, tumor primario de la columna vertebral y de la médula espinal La compresión de la médula espinal requiere una intervención urgente. El tratamiento comienza a la primera señal de compresión. Se prescriben corticoides, se realizan tratamientos radiológicos y quirúrgicos, quimioterapia y hormonoterapia.

Los corticosteroides alivian el dolor en el 85% de los pacientes, si es necesario, use dosis altas y ultra altas, por ejemplo, la dosis de dexametasona puede llegar a 100 mg / día. Los pacientes en los que se confirma la compresión de la médula espinal mediante resonancia magnética o tomografía computarizada, pero sin síntomas neurológicos, reciben dosis estándar de dexametasona (16 mg/día), ajustadas de acuerdo con el curso de la enfermedad. La radioterapia está indicada para tumores sensibles a la radiación (p. ej., linfa -ma), múltiples lesiones metastásicas de las vértebras, ausencia o leve gravedad de trastornos neurológicos, progresión incontrolada del tumor primario. Después de la radioterapia, el síndrome de dolor disminuye en el 70% de los pacientes, la actividad motora mejora en el 45-60%. La zona de irradiación (dosis total de unos 30 Gy) incluye un lugar de compresión de la médula espinal y dos vértebras por encima y por debajo de este nivel.El tratamiento quirúrgico se realiza en los casos en que la esperanza de vida del paciente supera los 2 meses. Las indicaciones para la cirugía son la compresión de la médula espinal por un fragmento óseo, metástasis de tumores que no son sensibles a la radioterapia (por ejemplo, cáncer de riñón), compresión en el área previamente irradiada, progresión de trastornos neurológicos durante la irradiación. Realizar laminectomía o descompresión anterior. Este último tiene claras ventajas y consiste en la resección del cuerpo vertebral junto con el tumor y posterior fijación de la columna. Después de una laminectomía, por regla general, se realiza una irradiación local. El tratamiento combinado mejora la condición en el 30-50% de los pacientes, aproximadamente el 40% de los trastornos neurológicos persisten y el 20% continúan creciendo. Es importante comenzar el tratamiento temprano, en los primeros 7 a 14 días de la compresión de la médula espinal.

La quimioterapia y la terapia hormonal están indicadas en el caso de que exista una alta probabilidad de un desarrollo rápido de su efecto (para linfomas, tumores de células germinales, cáncer de próstata y de mama, mieloma múltiple) A pesar del tratamiento, el 7-16% de los pacientes experimentan episodios repetidos de compresión metastásica de la médula espinal.

Carcinomatosis de las meninges

La carcinomatosis de las meninges se encuentra en aproximadamente el 5% de los pacientes con tumores malignos. La causa puede ser linfomas, leucemia aguda, cáncer de pulmón de células pequeñas, cáncer de mama, cáncer de estómago, cáncer de ovario, melanoma. Manifestaciones clínicas incluyen síntomas cerebrales en forma de dolor de cabeza difuso o local (especialmente por la mañana o en cierta posición), náuseas, vómitos, deterioro de la memoria, confusión, convulsiones; rigidez y dolor de los músculos del cuello; daño a los nervios craneales, principalmente oculomotor; compromiso de las raíces espinales con el desarrollo de dolor, parestesia, debilidad en las extremidades; estreñimiento irrazonable, retención urinaria o incontinencia (el retraso puede ser un signo temprano de carcinomatosis). Aproximadamente un tercio de los pacientes con lesiones metastásicas de las meninges también tienen metástasis intracerebrales.El diagnóstico de carcinomatosis de las meninges es difícil, ya que los síntomas anteriores son inespecíficos. El diagnóstico generalmente se considera probado cuando se encuentran células malignas en el líquido cefalorraquídeo, pero en algunos casos se detectan solo durante estudios citológicos repetidos o autopsias. Antes de una punción lumbar, es necesario hacer una resonancia magnética o tomografía computarizada del cerebro y la médula espinal con contraste, valor de diagnóstico tiene una acumulación de contraste en las cisternas subaracnoideas de la base del cerebro, es posible detectar nódulos tumorales en las raíces de la cauda equina. Varias clínicas realizan un estudio del líquido cefalorraquídeo para detectar la presencia de marcadores tumorales.

Actualmente, el tratamiento de la carcinomatosis meníngea implica la irradiación local de lesiones (p. ej., cauda equina) en combinación con administraciones intratecales frecuentes de metotrexato, citarabina y combinaciones de los mismos. Se observa mejoría en aproximadamente el 80 % de los pacientes con linfomas y leucemia, el 50 % con cáncer de mama, el 30 % con cáncer de pulmón y el 20 % con melanoma. La supervivencia de tales pacientes aumenta a un promedio de 4 a 6 meses en comparación con 1 a 2 meses en aquellos que no responden a la terapia en curso. Sin tratamiento, es inevitable un aumento de los trastornos neurológicos y la muerte del paciente en unas pocas semanas.

Lesiones metastásicas y por compresión de los nervios craneales y periféricos

El daño a los nervios craneales y periféricos en pacientes con tumores malignos suele estar asociado a dos motivos:

• compresión tumoral o sus metástasis. Básico síntoma clínico- dolor local (en el lugar de la compresión) o distante (en la zona de inervación del nervio afectado), normalmente por semanas o meses antes que otros trastornos neurológicos;
• la diseminación del proceso tumoral en los espacios perineural o endoneural. Tal infiltración metastásica o carcinomatosa ocurre en tumores malignos de cabeza y cuello, cáncer de próstata y mama, melanoma y se caracteriza por el desarrollo simultáneo de dolor y trastornos neurológicos.

El diagnóstico diferencial de las lesiones metastásicas de los nervios craneales y periféricos se realiza, en primer lugar, con las neuropatías iatrogénicas provocadas por radiación o quimioterapia, y los síndromes paraneoplásicos. señas de identidad las lesiones metastásicas son síndrome de dolor, trastornos neurológicos asimétricos, más a menudo unilaterales. No debemos olvidarnos de otras causas de neuro y plexopatía: hernia discal, hematoma, absceso, etc.

para ventosas síndrome de dolor usando una variedad de herramientas, desde anticonvulsivos(carbamazepina, gabapentina) y finalizando con analgésicos narcóticos (morfina, fentanilo). Los principales métodos de tratamiento son la radiación y la quimioterapia. Las intervenciones quirúrgicas se realizan de acuerdo a las indicaciones (por ejemplo, extirpación de un tumor en el vértice del pulmón) Los nervios craneales pueden dañarse en cualquier parte desde el nivel del núcleo hasta la raíz o el tronco del nervio. La causa es predominantemente tumores de cabeza y cuello, linfoma, metástasis de un tumor maligno en el cerebro, sus membranas y huesos del cráneo. Con más frecuencia que otros, sufren los nervios abducens y faciales, así como el grupo caudal. Sí, paresia. nervio facial ocurre en el 5-25% de los pacientes con tumores malignos localizados en la región parotídea.En la mayoría de los casos, la plexopatía del plexo braquial tiene un carácter compresivo y se asocia con metástasis tumorales (cáncer de mama, linfoma, sarcoma, melanoma, etc.) en regiones ( axilar, supraclavicular, subclavia y cervical), ganglios linfáticos, clavícula, costillas I y II, así como con un tumor primario o metastásico del vértice del pulmón (síndrome de Pancost). También es posible una infiltración carcinomatosa del plexo. La principal manifestación clínica es Dolor fuerte en el área de cintura escapular irradiando al codo, a lo largo del borde interno del antebrazo, a los dedos IV-V, posteriormente hay trastornos sensoriales y motores objetivos, atrofia de los músculos de la mano y síndrome de Horner (estrechamiento de la fisura palpebral, enoftalmos, miosis) en el lado de la lesión. La parte inferior del plexo (СVII-CVIII-TI) sufre predominantemente. Al diagnosticar plexopatía, es recomendable realizar una radiografía o una tomografía computarizada del tórax y la columna cervical, una ecografía de los ganglios linfáticos regionales.

El plexo lumbosacro puede verse afectado en cualquier lugar con diseminación local del tumor a la pelvis o el abdomen. Entonces, el nervio femoral está comprimido en el área del canal femoral por una metástasis en el ganglio linfático, el nervio ciático afecta un tumor que se extiende hacia la escotadura ciática, el plexo sacro sufre metástasis en el sacro o de un blando tumor tisular situado delante del sacro. Las manifestaciones clínicas de la plexopatía lumbosacra también son diferentes: debilidad de los músculos de la cintura pélvica y las extremidades inferiores, alteración de la sensibilidad y pérdida de los reflejos de las piernas, que generalmente ocurren en un contexto de dolor en la parte inferior de la espalda, glúteos y articulación de la cadera, irradiando a la pierna. En algunos casos, la función del nervio femoral sufre predominantemente con el desarrollo de debilidad en los extensores de la parte inferior de la pierna, en otros, el nervio obturador con debilidad de los músculos aductores o el nervio cutáneo lateral del muslo con parestesias en el inervado. área. Al diagnosticar, se debe realizar una tomografía computarizada, una resonancia magnética y una ecografía de la cavidad abdominal, la pelvis y los ganglios linfáticos regionales, si es necesario, se debe realizar una biopsia.

El tratamiento es solo paliativo.
- En primer lugar, se prescribe dexametasona, luego se irradia toda la médula espinal.
- Aproximadamente el 75% de las metástasis de la médula espinal se originan en tumores de pulmón, mama o linfomas que son suficientemente sensibles a la radioterapia. Por lo tanto, se puede esperar un efecto clínico del tratamiento, especialmente si se inicia antes del desarrollo de la mielopatía.
- Los métodos de descompresión quirúrgica no juegan un papel importante, porque el tumor se encuentra dentro de la sustancia de la médula espinal y no se puede extirpar.

Metástasis al sistema nervioso periférico (SNP)

Signos clínicos
1. Dolor, entumecimiento, parestesia o debilidad muscular.
2. Realizar un diagnóstico diferencial con la plexopatía por radiación.
3. El dolor, las parestesias y la debilidad muscular son más comunes con las metástasis del SNP que con la plexopatía por radiación.
4. Cuando el tumor hace metástasis a plexo braquial A menudo se observa el síndrome de Horner.

Tratamiento de metástasis en el sistema nervioso periférico
1. Asegúrese de prescribir analgésicos potentes.
2. La eficacia de los analgésicos no narcóticos suele ser baja, por lo que ya en las primeras fases suele ser necesario recurrir a estupefacientes en dosis adecuadas.
3. Si los analgésicos narcóticos son ineficaces, recurra a otros métodos de anestesia o intervención neuroquirúrgica.
4. La radioterapia o la quimioterapia se consideran tratamientos aceptables.

Complicaciones neurológicas de la quimioterapia

La mayoría de los fármacos citotóxicos tienen un efecto tóxico sobre el sistema nervioso.
La detección oportuna de la toxicidad iatrogénica es necesaria por las siguientes razones:
1. Complicaciones el tratamiento puede parecerse clínicamente a manifestaciones de metástasis, síndromes paraneoplásicos o enfermedad neurológica primaria.
2. puede empeorar significativamente la condición del paciente, provocar una discapacidad grave e incluso la muerte.
3. Efecto neurotóxico del tratamiento puede ser consecuencia de trastornos metabólicos por exposición a fármacos o de fallo orgánico debido al proceso tumoral subyacente.
4. Identificación intoxicación iatrogénica requiere la interrupción del tratamiento o una reducción de la dosis del medicamento si el paciente está tomando varios medicamentos al mismo tiempo.

Complicaciones comunes de la quimioterapia

Neuropatía periférica
- Neuropatía periférica observado en casi todos los pacientes tratados con vincristina, vinblastina, cisplatino o paclitaxel (Taxol).
- Neuropatía periférica en el tratamiento de la vincristina requiere limitar su dosis, ya que es consecuencia de su acción acumulativa.

(1) Se observa extinción de los reflejos miopáticos distales. A veces se desarrollan síntomas de una mano colgando y un pie que golpea.
(2) Las quejas comunes son parestesias en las manos o los pies con déficits objetivos mínimos.
(3) Puede haber compromiso de los nervios craneales en forma de disfunción del nervio laríngeo recurrente, compromiso del nervio facial bilateral y diplopía y/o ptosis debido al compromiso del nervio oculomotor.
(4) A veces, algunas horas después de tomar vincristina, hay dolor en la mandíbula o los muslos.
(5) La regresión completa o parcial de los síntomas causados ​​por la vincristina se observa varios meses después de suspender el fármaco.

Tomando vincristina puede complicarse con neuropatía autonómica, cuyos síntomas son hipotensión ortostática y estreñimiento.
Dependiente de la dosis se observan mialgias transitorias unos días después del inicio del tratamiento con paclitaxel.

Complicaciones del SNC
El fármaco más comúnmente asociado con complicaciones del SNC es el metotrexato.
- El efecto tóxico del metotrexato sobre el sistema nervioso central está determinado por la forma de administración del fármaco, su dosis y el uso simultáneo de otros agentes neurotóxicos, como la radiación. En este último caso, a menudo se observan efectos tóxicos aditivos o sinérgicos.
- El metotrexato, administrado por vía intratecal, puede provocar una meningitis aséptica a las pocas horas de su administración, que no dura más de una semana y se resuelve sin consecuencias. Puede desarrollarse mielopatía transitoria o permanente.
La leucoencefalopatía es una complicación a distancia de la lesión intratecal o administracion intravenosa metotrexato en dosis altas. Se observa una complicación en aproximadamente el 45% de los pacientes que reciben metotrexato simultáneamente con irradiación del cráneo u otros medicamentos que tienen un efecto neurotóxico.
- La introducción de metotrexato en dosis altas puede conducir al desarrollo de un síndrome neurológico agudo y autolimitado, que se caracteriza por encefalopatía (convulsiones, delirio, confusión) y, en ocasiones, un síndrome similar a un accidente cerebrovascular.

Efecto tóxico en el cerebelo

Las células de Purkinje son muy sensibles a la quimioterapia.
- En el 8-50% de los pacientes que reciben más de 48 g/m2 de Ara-C (citosina-arabinósido), se desarrolla disfunción cerebelosa.

A las 24-48 horas del inicio del tratamiento aparece nistagmo y ataxia leve.
Luego un pronunciado encefalopatía y ataxia.
Después de una semana, se puede notar una mejoría, la regresión completa de los síntomas puede ocurrir en otras 2 semanas.
La patogenia de este síndrome se basa en la deficiencia de citidina desaminasa, que inactiva ara-C en el SNC.
5-fluorouracilo causa disfunción cerebelosa aguda en el 7% de los pacientes después de unos días o meses desde el inicio del tratamiento. Los síntomas retroceden después de suspender el tratamiento. La disfunción cerebelosa es más probable que ocurra con dosis en bolo semanales superiores a 15 mg/kg de 5-fluorouracilo.

5. Algunas son útiles tratamiento medico sencillo:
- La terapia de ejercicios, la fisioterapia y la terapia ocupacional le permiten determinar el grado de disfunción e incapacidad, así como realizar la corrección adecuada.
- Una órtesis de tobillo para un pie golpeado puede ayudar al paciente a mantener la capacidad de caminar con seguridad.
- En caso de deterioro cognitivo severo debido a leucoencefalopatía, se prescribe una consulta con un neuropsicólogo.

Según las estimaciones más conservadoras, entre el 8 y el 10 % de los pacientes con tumores malignos desarrollan tumores cerebrales (BM) sintomáticos. Entre los tumores malignos, el melanoma y el cáncer de pulmón de células pequeñas tienen el mayor potencial metastásico, en el que se desarrollan metástasis cerebrales al segundo año de observación en el 80% de los pacientes con un proceso diseminado. Al mismo tiempo, las metástasis de melanoma tienen un peor pronóstico para el control del tumor y la supervivencia. Según los datos de la autopsia, se encontró que en 25 - 40% pacientes con cáncer hay MO no diagnosticadas en vida. El 60% de todos los tumores metastásicos se diagnostican en pacientes de 50 a 70 años, lo que coincide con el pico de incidencia de las neoplasias malignas.

La gran mayoría de las MO se deben a diseminación hematógena. células tumorales desde el foco primario (alrededor del 20% del gasto cardíaco ingresa a los vasos del cerebro, lo que explica el hecho de que los tumores de pulmón con mayor frecuencia metastatizan en el cerebro). BM se manifiesta ya sea en forma de un foco solitario, o tiene un carácter múltiple. Las metástasis pueden localizarse en diversas formaciones intracraneales anatómicas: en el parénquima, en la duramadre o la piamadre, en el espacio subaracnoideo y los ventrículos del cerebro (en el cerebro, las metástasis se localizan principalmente en el límite entre la sustancia gris y la blanca, como así como en la unión de las cuencas del cerebro medio y posterior arterias cerebrales). Las metástasis supratentoriales representan el 80 - 85 %, en el cerebelo - 10 - 15 %, en el tronco encefálico - 3 - 5 %, en las meninges - 1 - 2 % (esta distribución probablemente depende del suministro de sangre al cerebro: cerebro el flujo de sangre lava principalmente los hemisferios, luego - el cerebelo y el tronco cerebral). Muy raramente, se encuentran metástasis en el plexo vascular, glándula pineal, glándula pituitaria, nervio óptico. Un problema aparte es la carcinomatosis de las meninges, cuando se desarrollan metástasis en las meninges, se detectan durante un examen de rutina o continuo del líquido cefalorraquídeo y se metastatizan dentro del sistema nervioso central.

Lea también el artículo: Lesiones metastásicas de las meninges(al sitio web)

Las evacuaciones intestinales son más comunes en pacientes con cáncer de pulmón, mama, Colon sigmoide, riñón, próstata, linfoma, melanoma. En la mayoría de los pacientes con BM, los síntomas neurológicos progresan gradualmente. Solo en el 5-10% de los pacientes, los síntomas neurológicos ocurren de forma aguda (inicio "similar a un accidente cerebrovascular"). Esto se debe a una hemorragia en el tumor o infarto cerebral debido a embolia u oclusión por compresión vasos sanguineos, que es especialmente típico de metástasis de melanoma, carcinoma coriónico y cáncer de riñón.

lea también el artículo "Metástasis de cáncer de pulmón en el cerebro: el papel de la etapa de tratamiento neuroquirúrgico" Aleshin V.A., Karakhan V.B., Bekyashev A.Kh., Belov D.M.; Institución Presupuestaria del Estado Federal Centro Ruso de Investigación del Cáncer im. N. N. Blokhin" del Ministerio de Salud de Rusia (revista "Tumores de cabeza y cuello" No. 2, 2016) [leer]

Dolor de cabeza es el síntoma principal en la mitad de los pacientes y es más característico de múltiples BM y BM de la fosa craneal posterior. Edema de disco nervio óptico combinado con dolor de cabeza en 1/4 de los casos. El 40% de los pacientes ya al inicio de la enfermedad tienen síntomas neurológicos focales leves, que posteriormente progresan. Parcial y generalizada convulsiones relativamente raramente (alrededor del 10% de los casos) son el primer síntoma de BM. Los trastornos mentales y el deterioro cognitivo ocurren en el 75% de los pacientes, especialmente en pacientes con múltiples evacuaciones intestinales y/o aumento presión intracraneal. Entre las complicaciones que se desarrollan ante la presencia de MO, se encuentra el mismo síndrome de secreción inapropiada hormona antidiurética. Con un curso asintomático de la enfermedad, surgen dificultades en el diagnóstico y tratamiento de BM.

Nota! La mayoría de las veces (hasta el 80 %), las MO se detectan después de la detección del foco primario (diagnóstico metacrónico) o simultáneamente con la detección del tumor primario (diagnóstico sincrónico). En el 15% de los casos, las MO se detectan antes de la detección del foco primario, y en el 5% de los pacientes, las MO siguen siendo el único signo de la enfermedad con un foco primario no diagnosticado.

El diagnóstico se confirma mediante resonancia magnética nuclear (RMN) y el estándar para la visualización de metástasis cerebrales es un estudio con realce de contraste únicamente con preparaciones de gadolinio. Actuación tomografía computarizada(TC) es necesario en caso de daño a las estructuras óseas (incluso para la planificación 3D posterior de modelos estereolitográficos con focos extensos), o en casos en los que la RM no es posible (en este caso, la TC con contraste se utiliza para buscar intracraneal metástasis). La perfusión por TC en pacientes con cáncer se utiliza en el diagnóstico diferencial con cambios isquémicos en el cerebro, linfomas, meningiomas, hemangioblastomas y algunos otros procesos que tienen propiedades hemodinámicas específicas que se pueden diferenciar con la perfusión por TC.

Los BM generalmente se desarrollan como nodos redondeados bien definidos. Las células microgliales activadas, macrófagos tisulares, forman un borde claro en forma de eje entre el tumor y la sustancia cerebral. El BM a menudo está rodeado por una zona de edema como resultado de la ruptura de la barrera hematoencefálica en el tumor (BMB). Las proteínas penetran desde el tejido tumoral hacia la sustancia circundante del cerebro y aumentan su contenido de agua. El edema es promovido por el aumento de la permeabilidad vascular como resultado de la acción de VEGF (factor de crecimiento endotelial vascular - factor de crecimiento endotelial vascular)

Nota! La ubicación periférica en el cerebro, la forma esférica, el realce de la señal anular con edema peritumoral marcado o una estructura de contraste redondeada con necrosis central en la RM y múltiples lesiones sugieren BM. Sin embargo, estas características no son patognomónicas incluso en pacientes con antecedentes de malignidad.

Neuroimagen de BM RADIOPEDIA.org

lea también el artículo "Diagnóstico por radiación de neurometástasis cerebrales" de E.M. Zakharova, E. V. Tsapurina, Institución educativa estatal de educación profesional superior "Academia médica estatal de Nizhny Novgorod" (revista "Almanaque médico" No. 1 (14), marzo de 2011) [leer]

Diagnóstico diferencial realizado con tumores cerebrales primarios (especialmente gliomas y linfomas malignos) y condiciones no neoplásicas: abscesos, infecciones, hemorragias, desmielinización (el diagnóstico puede aclararse solo después de un análisis histológico de los tejidos extirpados). base diagnóstico diferencial es una anamnesis (por ejemplo, una formación volumétrica única en el cerebro en un paciente con antecedentes oncológicos en el 95% de los casos es una metástasis, y solo en el 5% de los casos es una neoplasia primaria) y una imagen de resonancia magnética.

El estudio del líquido cefalorraquídeo se realiza en caso de detección de signos de carcinomatosis de las meninges (con neuroimagen y clínicamente). La meningitis carcinomatosa en pacientes con cáncer de mama y MO es más común que en pacientes con tumores primarios de otras localizaciones.

Si no se detecta el foco primario, se realiza una tomografía computarizada del tórax, el abdomen, la pelvis pequeña (o la difusión por resonancia magnética de todo el cuerpo o de todo el cuerpo); colonoscopia, gastroscopia; análisis de sangre para marcadores tumorales.

El objetivo del tratamiento de la BM es evitar la muerte del paciente por progresión intracraneal de la enfermedad, reducir los síntomas neurológicos o prevenir su aparición manteniendo la calidad de vida del paciente durante el mayor tiempo posible. Algoritmos de tratamiento para pacientes con BM:

Se recomienda observar la siguiente frecuencia y métodos de observación después del tratamiento de BM: en los primeros 1-2 años, se recomienda un examen físico y una recopilación de quejas cada 3 meses, durante un período de 3-5 años - 1 vez en 6 meses. En pacientes con alto riesgo de recurrencia, el intervalo entre exámenes puede acortarse. Alcance del examen: historia y examen físico, resonancia magnética de cerebro con contraste intravenoso cada 3 meses. El examen de la presencia de metástasis extracraneales se lleva a cabo de acuerdo con el foco principal: la fuente de BM.

NOTA

Los datos clínicos y de diagnóstico no siempre permiten distinguir de manera confiable entre neoplasia maligna (MN) primaria y secundaria del cerebro: la metástasis a menudo se representa por un solo foco (hasta el 50% de los casos) sin características específicas a radiología. Sin embargo, un estudio morfológico del material quirúrgico, por regla general, permite determinar el carácter secundario del tumor, especialmente si es de origen epitelial. Al mismo tiempo, la diferenciación de la localización primaria del carcinoma puede causar dificultades significativas. Por lo tanto, a menudo los tumores metastásicos pueden diferir del foco primario en un patrón histológico, desdibujando los límites entre varios tipos adenocarcinoma, urotelial y carcinoma de células escamosas y representando un crecimiento sólido invasivo de células epiteliales atípicas sin signos específicos. En tales casos, también es necesario tener en cuenta la posibilidad de que el tumor pertenezca al melanoma, mesotelioma y otros tipos de cáncer. Al mismo tiempo, a veces se pueden encontrar en la metástasis focos de queratinización que no son característicos del tumor primario. El método más común y conveniente para determinar la fuente de MN es el método inmunohistoquímico (IHC). Demyashkin G.A. et al. (2018) desarrollaron un algoritmo para el inmunofenotipo de diagnóstico diferencial del cáncer de cerebro con datos, incl. para la verificación del foco del tumor primario en caso de verificación de MN del cerebro como "metástasis (mts)" (consulte el diagrama del algoritmo a continuación).

artículo "Características inmunofenotípicas de las metástasis cerebrales" Demyashkin G.A., Shalamova E.A., Nikitin P.V., Bogomolov S.N.; Institución Presupuestaria del Estado Federal "Noveno Centro Médico y de Diagnóstico" del Ministerio de Defensa de la Federación Rusa, Moscú; FGAOU VO "Primer Estado de Moscú Universidad Medica a ellos. A ELLOS. Sechenov, Ministerio de Salud de la Federación Rusa, Moscú; FGAU "Centro Nacional de Investigaciones Médicas en Neurocirugía que lleva el nombre de N.N. académico N. N. Burdenko" Ministerio de Salud de la Federación Rusa, Moscú (revista "Neurología, neuropsiquiatría, psicosomática" No. 4, 2018) [leer]

Literatura:

artículo "Metástasis de tumores en el cerebro" E. A. Melnikova, Academia de Medicina de Moscú. A ELLOS. Sechenov (revista "Neurocirugía" No. 3, 2005) [leer];

artículo “Tratamiento de pacientes con metástasis cerebrales” de A.V. Golanov, S. M. Banov, S. R. Ilialov, E.R. Vetlova, A.V. Smolin, A.Kh. Bekyashev, M. B. Dolgushin, R.D. Naskhletashvili, A.V. Nazarenko, SV Medvédev; 1 FGAU "Instituto de Investigación de Neurocirugía que lleva el nombre de N.N. académico N. N. Burdenko”, Centro “Gamma Knife”, FGKU “Principal Hospital Clínico Militar que lleva el nombre de A.I. N. N. Burdenko” del Ministerio de Defensa de Rusia, Institución Presupuestaria del Estado Federal “Rusia Oncológica Centro de ciencia a ellos. N. N. Blokhin" Moscú, Rusia (revista "Neurosurgery Issues" No. 4, 2016) [leer];

directrices clínicas "Tratamiento de pacientes con metástasis cerebrales" Asociación de Neurocirujanos de Rusia; 2015 [leer], 2016 [leer];

proyecto " Guías clínicas sobre el diagnóstico y tratamiento de pacientes con tumores cerebrales metastásicos "Asociación de Oncólogos de Rusia, Moscú 2014 [leer];

artículo (revisión de literatura) "Tratamiento quirúrgico de metástasis tumorales en el cerebro" E.V. Gormolysova, S.V. Chernov, AB Dmítriev, A.V. Kalinovsky, D. A. Rzaev; FSBI "Centro Federal de Neurocirugía", Novosibirsk (revista "Neurosurgery" No. 4, 2014) [leer];

artículo " Enfoques modernos a tratamiento de radiación lesiones cerebrales metastásicas" Golanov A. V., Banov S. M., Ilyalov S. R., Vetlova E. R., Kostyuchenko V. V. (revista "Tumores malignos", No. 3 (10), 2014) [ leer ];

disertación "Radiocirugía estereotáctica de metástasis de cáncer intracerebral usando el bisturí gamma" S.R., Instituto de Investigación de Neurocirugía de la Academia Rusa de Ciencias Médicas que lleva el nombre de acad. N. N. Burdenko, Moscú, 2008 [leer]

© Láeso De Liro

- focos secundarios que surgen del crecimiento local agresivo, metástasis hematógena y linfogénica de neoplasias malignas de otras localizaciones. El 30% de los pacientes son asintomáticos. En otros casos, los tumores cerebrales se manifiestan por dolores de cabeza, mareos, náuseas, vómitos, síntomas focales, trastornos mentales y emocionales. Cuando la médula espinal se daña, se producen dolores, trastornos sensoriales y motores. El diagnóstico se realiza teniendo en cuenta los antecedentes, los síntomas, la TC, la RM y otros estudios. El tratamiento es radioterapia, rara vez pronta eliminación o quimioterapia.

Información general

Tumores cerebrales metastásicos: un grupo de neoplasias malignas varios orígenes que han surgido en la médula espinal o el cerebro como resultado de la diseminación de células del tumor primario. Se detectan metástasis en el cerebro en uno de cada cinco pacientes con cáncer. Según diversos datos, las lesiones metastásicas de la médula espinal se observan en el 30-70% de los pacientes. Según los investigadores, las lesiones secundarias del sistema nervioso central ocurren unas 10 veces más que las primarias.

El pico de incidencia se da a los 50-70 años, hombres y mujeres lo padecen con igual frecuencia. En ocasiones, los síntomas de un tumor cerebral metastásico se convierten en la primera señal de la aparición de otra neoplasia. Por ejemplo, el 10% de los pacientes con cáncer de pulmón buscan ayuda por primera vez debido a la aparición de trastornos neurológicos. El pronóstico suele ser malo, el daño cerebral secundario es una de las principales causas de muerte en los tumores malignos. El tratamiento es realizado por especialistas en el campo de la oncología y la neurología.

Las razones

Las metástasis en el SNC pueden ocurrir con neoplasias malignas de cualquier localización. Del 30 al 60% del número total de tumores cerebrales metastásicos aparecen con cáncer de pulmón, del 20 al 30% con neoplasias de mama. El tercer lugar en términos de prevalencia lo ocupan las metástasis en melanomas (10%), el cuarto en cáncer de colon (5%). Con menos frecuencia, los tumores cerebrales metastásicos ocurren en linfomas, sarcomas y neoplasias tiroideas.

A veces, la causa de los procesos secundarios en el cerebro es el crecimiento infiltrativo de neoplasias de la región nasofaríngea. El daño secundario a la médula espinal como resultado del crecimiento agresivo del foco primario puede detectarse con neoplasias de las vértebras, la forma abdominal del linfoma de Burkitt y otros procesos volumétricos localizados cerca del canal espinal. Entre los raros enfermedades oncológicas, a veces complicado por tumores cerebrales metastásicos: teratoma testicular y coriocarcinoma. Por razones desconocidas, los tumores malignos de los ovarios, cuello uterino y Vejiga.

Pronóstico

El pronóstico de los tumores cerebrales metastásicos suele ser malo. La esperanza de vida media desde el momento de la detección de un foco secundario es de 6-8 semanas. Con metástasis solitarias y metástasis solitarias en combinación con neoplasias primarias que responden bien a la terapia, el tratamiento oportuno puede extender la esperanza de vida promedio de los pacientes con tumores cerebrales metastásicos hasta 10 meses desde el momento del diagnóstico.