Εντερική και παρεντερική διατροφή. Βασικές αρχές εντερικής διατροφής σε τραυματικές παθήσεις Εντερική και παρεντερική διατροφή στη χειρουργική

τεχνητή διατροφήείναι σήμερα ένας από τους βασικούς τύπους θεραπείας ασθενών σε νοσοκομείο. Δεν υπάρχει σχεδόν κανένας τομέας ιατρικής στον οποίο δεν θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί. Η πιο σχετική είναι η χρήση τεχνητής διατροφής (ή τεχνητής διατροφικής υποστήριξης) για χειρουργικούς, γαστρεντερολογικούς, ογκολογικούς, νεφρολογικούς και γηριατρικούς ασθενείς.

Διατροφική Υποστήριξη- σύνθετο ιατρικά μέτραμε στόχο τον εντοπισμό και τη διόρθωση παραβιάσεων της διατροφικής κατάστασης του σώματος χρησιμοποιώντας τις μεθόδους διατροφικής θεραπείας (εντερική και παρεντερική διατροφή). Είναι η διαδικασία παροχής τροφικών ουσιών (θρεπτικών συστατικών) στον οργανισμό μέσω μεθόδων διαφορετικών από την τακτική λήψη τροφής.

«Η αδυναμία του γιατρού να παράσχει τροφή στον ασθενή θα πρέπει να θεωρείται ως απόφαση να πεθάνει από την πείνα. Μια απόφαση για την οποία στις περισσότερες περιπτώσεις θα ήταν δύσκολο να βρεις δικαιολογία», έγραψε ο Άρβιντ Βρέτλιντ.

Η έγκαιρη και επαρκής διατροφική υποστήριξη μπορεί να μειώσει σημαντικά τη συχνότητα εμφάνισης μολυσματικών επιπλοκών και τη θνησιμότητα στους ασθενείς, να βελτιώσει την ποιότητα ζωής των ασθενών και να επιταχύνει την αποκατάστασή τους.

Η τεχνητή διατροφική υποστήριξη μπορεί να είναι πλήρης, όταν όλες (ή οι περισσότερες) από τις διατροφικές ανάγκες του ασθενούς παρέχονται τεχνητά ή μερικώς, εάν η εισαγωγή θρεπτικών συστατικών μέσω εντερικής και παρεντερικής οδού είναι επιπλέον της συμβατικής (στοματικής) διατροφής.

Οι ενδείξεις για τεχνητή διατροφική υποστήριξη είναι ποικίλες. Γενικά, μπορούν να περιγραφούν ως οποιαδήποτε ασθένεια στην οποία δεν μπορεί να καλυφθεί η ανάγκη του ασθενούς σε θρεπτικά συστατικά. Φυσικά. Συνήθως πρόκειται για παθήσεις του γαστρεντερικού σωλήνα, που δεν επιτρέπουν στον ασθενή να τρώει επαρκώς. Επίσης, η τεχνητή διατροφή μπορεί να είναι απαραίτητη για ασθενείς με μεταβολικά προβλήματα - σοβαρός υπερμεταβολισμός και καταβολισμός, υψηλή απώλεια θρεπτικών συστατικών.

Ο κανόνας «7 ημέρες ή απώλεια βάρους κατά 7%» είναι ευρέως γνωστός. Σημαίνει ότι η τεχνητή διατροφή πρέπει να γίνεται σε περιπτώσεις όπου ο ασθενής δεν μπορεί να φάει φυσικά για 7 ημέρες ή περισσότερο ή εάν ο ασθενής έχει χάσει περισσότερο από το 7% του συνιστώμενου σωματικού βάρους.

Η αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της διατροφικής υποστήριξης περιλαμβάνει τους ακόλουθους δείκτες: δυναμική των παραμέτρων διατροφικής κατάστασης. κατάσταση ισορροπίας αζώτου. την πορεία της υποκείμενης νόσου, την κατάσταση του χειρουργικού τραύματος. τη γενική δυναμική της κατάστασης του ασθενούς, τη σοβαρότητα και την πορεία της δυσλειτουργίας οργάνων.

Υπάρχουν δύο κύριες μορφές τεχνητής διατροφικής υποστήριξης: η εντερική (σωληναρίου) και η παρεντερική (ενδοαγγειακή) διατροφή.

• Χαρακτηριστικά του ανθρώπινου μεταβολισμού κατά τη διάρκεια της νηστείας

  Η πρωταρχική αντίδραση του οργανισμού ως απάντηση στη διακοπή της παροχής θρεπτικών συστατικών από το εξωτερικό είναι η χρήση αποθηκών γλυκογόνου και γλυκογόνου ως πηγή ενέργειας (γλυκογονόλυση). Ωστόσο, το απόθεμα γλυκογόνου στο σώμα είναι συνήθως μικρό και εξαντλείται κατά τις πρώτες δύο έως τρεις ημέρες. Στο μέλλον, οι δομικές πρωτεΐνες του σώματος (γλυκονεογένεση) γίνονται η πιο εύκολη και προσιτή πηγή ενέργειας. Στη διαδικασία της γλυκονεογένεσης, οι εξαρτώμενοι από τη γλυκόζη ιστοί παράγουν κετονοσώματα, τα οποία, με αντίδραση ανάδρασης, επιβραδύνουν τον βασικό μεταβολισμό και ξεκινούν την οξείδωση των αποθεμάτων λιπιδίων ως πηγή ενέργειας. Σταδιακά, το σώμα μεταβαίνει σε έναν τρόπο λειτουργίας που εξοικονομεί πρωτεΐνες και η γλυκονεογένεση επανέρχεται μόνο όταν τα αποθέματα λίπους εξαντληθούν πλήρως. Έτσι, εάν τις πρώτες ημέρες της νηστείας, οι απώλειες πρωτεΐνης είναι 10-12 g την ημέρα, τότε την τέταρτη εβδομάδα - μόνο 3-4 g ελλείψει έντονου εξωτερικού στρες.

  Σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς, υπάρχει ισχυρή απελευθέρωση ορμονών του στρες - κατεχολαμινών, γλυκαγόνης, οι οποίες έχουν έντονο καταβολικό αποτέλεσμα. Ταυτόχρονα, η παραγωγή ή η απόκριση σε αναβολικές ορμόνες όπως η σωματοτροπική ορμόνη και η ινσουλίνη εμποδίζεται. Όπως συμβαίνει συχνά σε κρίσιμες συνθήκες, η προσαρμοστική αντίδραση, με στόχο την καταστροφή πρωτεϊνών και την παροχή στο σώμα με υποστρώματα για την κατασκευή νέων ιστών και την επούλωση πληγών, ξεφεύγει από τον έλεγχο και γίνεται καθαρά καταστροφική. Λόγω της κατεχολαμιναιμίας, η μετάβαση του οργανισμού στη χρήση του λίπους ως πηγή ενέργειας επιβραδύνεται. Σε αυτή την περίπτωση (με σοβαρό πυρετό, πολυτραύμα, εγκαύματα), μπορούν να καούν έως και 300 g δομικής πρωτεΐνης την ημέρα. Αυτή η κατάσταση ονομάζεται αυτοκανιβαλισμός. Το ενεργειακό κόστος αυξάνεται κατά 50-150%. Για κάποιο χρονικό διάστημα, το σώμα μπορεί να διατηρήσει τις ανάγκες του σε αμινοξέα και ενέργεια, αλλά τα αποθέματα πρωτεΐνης είναι περιορισμένα και η απώλεια 3-4 κιλών δομικής πρωτεΐνης θεωρείται μη αναστρέψιμη.

  Η θεμελιώδης διαφορά μεταξύ της φυσιολογικής προσαρμογής στην πείνα και των προσαρμοστικών αντιδράσεων σε τερματικές καταστάσεις είναι ότι στην πρώτη περίπτωση σημειώνεται προσαρμοστική μείωση της ζήτησης ενέργειας και στη δεύτερη περίπτωση η κατανάλωση ενέργειας αυξάνεται σημαντικά. Ως εκ τούτου, σε μετα-επιθετικές καταστάσεις, ένα αρνητικό ισοζύγιο αζώτου θα πρέπει να αποφεύγεται, καθώς η εξάντληση των πρωτεϊνών οδηγεί τελικά σε θάνατο, ο οποίος συμβαίνει όταν χάνεται περισσότερο από το 30% του συνολικού αζώτου του σώματος.

  • Γαστρεντερικό σε νηστεία και σε κρίσιμη κατάσταση

    Σε κρίσιμες καταστάσεις του σώματος, συχνά προκύπτουν καταστάσεις στις οποίες η επαρκής αιμάτωση και οξυγόνωση του γαστρεντερικού σωλήνα διαταράσσεται. Αυτό οδηγεί σε βλάβη στα κύτταρα του εντερικού επιθηλίου με παραβίαση της λειτουργίας φραγμού. Οι παραβάσεις επιδεινώνονται εάν πολύς καιρόςδεν υπάρχουν θρεπτικά συστατικά στον αυλό του γαστρεντερικού σωλήνα (κατά τη διάρκεια της πείνας), αφού τα κύτταρα του βλεννογόνου λαμβάνουν τροφή σε μεγάλο βαθμό απευθείας από το χυμό.

    Ένας σημαντικός παράγοντας που βλάπτει την πεπτική οδό είναι οποιαδήποτε συγκέντρωση της κυκλοφορίας του αίματος. Με τη συγκέντρωση της κυκλοφορίας του αίματος, παρατηρείται μείωση της αιμάτωσης του εντέρου και των παρεγχυματικών οργάνων. Σε κρίσιμες καταστάσεις, αυτό επιδεινώνεται από τη συχνή χρήση αδρενομιμητικών φαρμάκων για τη διατήρηση της συστηματικής αιμοδυναμικής. Χρονικά, η αποκατάσταση της φυσιολογικής εντερικής αιμάτωσης υστερεί σε σχέση με την αποκατάσταση της φυσιολογικής αιμάτωσης του ζωτικού σημαντικά όργανα. Η απουσία χυμός στον εντερικό αυλό βλάπτει την παροχή αντιοξειδωτικών και των προδρόμων ουσιών τους στα εντεροκύτταρα και επιδεινώνει τον τραυματισμό της επαναιμάτωσης. Το ήπαρ, λόγω των αυτορυθμιστικών μηχανισμών, υποφέρει κάπως λιγότερο από μείωση της ροής του αίματος, αλλά και πάλι η αιμάτωση του μειώνεται.

    Κατά τη διάρκεια της ασιτίας, αναπτύσσεται μικροβιακή μετατόπιση, δηλαδή η διείσδυση μικροοργανισμών από τον αυλό της γαστρεντερικής οδού μέσω του βλεννογόνου φραγμού στη ροή του αίματος ή της λέμφου. Το Escherihia coli, ο Enterococcus και τα βακτήρια του γένους Candida εμπλέκονται κυρίως στη μετατόπιση. Η μικροβιακή μετατόπιση είναι πάντα παρούσα σε ορισμένες ποσότητες. Τα βακτήρια που διεισδύουν στο υποβλεννογόνιο στρώμα συλλαμβάνονται από τα μακροφάγα και μεταφέρονται στους συστημικούς λεμφαδένες. Όταν εισέρχονται στην κυκλοφορία του αίματος, συλλαμβάνονται και καταστρέφονται από τα κύτταρα Kupffer του ήπατος. Μια σταθερή ισορροπία διαταράσσεται με την ανεξέλεγκτη ανάπτυξη της εντερικής μικροχλωρίδας και μια αλλαγή στη φυσιολογική της σύνθεση (δηλαδή με την ανάπτυξη δυσβακτηρίωσης), μειωμένη διαπερατότητα του βλεννογόνου και μειωμένη τοπική εντερική ανοσία. Έχει αποδειχθεί ότι η μικροβιακή μετατόπιση συμβαίνει σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς. Επιδεινώνεται από την παρουσία παραγόντων κινδύνου (εγκαύματα και σοβαρό τραύμα, συστηματικά αντιβιοτικά ευρέος φάσματος, παγκρεατίτιδα, αιμορραγικό σοκ, τραυματισμός επαναιμάτωσης, αποκλεισμός στερεών τροφών κ.λπ.) και συχνά είναι η αιτία. μολυσματικές βλάβεςσε κρίσιμους ασθενείς. Στις Ηνωμένες Πολιτείες, το 10% των νοσηλευόμενων ασθενών αναπτύσσει νοσοκομειακή λοίμωξη. Αυτό είναι 2 εκατομμύρια άνθρωποι, 580.000 θάνατοι και περίπου 4,5 δισεκατομμύρια δολάρια σε κόστος θεραπείας.

    Παραβιάσεις της λειτουργίας του εντερικού φραγμού, που εκφράζονται σε ατροφία του βλεννογόνου και μειωμένη διαπερατότητα, αναπτύσσονται αρκετά νωρίς σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς και εκφράζονται ήδη την 4η ημέρα νηστείας. Πολλές μελέτες έχουν δείξει την ευεργετική επίδραση της πρώιμης εντερικής διατροφής (πρώτες 6 ώρες από την εισαγωγή) στην πρόληψη της ατροφίας του βλεννογόνου.

    Ελλείψει εντερικής διατροφής, δεν εμφανίζεται μόνο ατροφία του εντερικού βλεννογόνου, αλλά και ατροφία του λεγόμενου λεμφοειδούς ιστού που σχετίζεται με το έντερο (GALT). Αυτά είναι τα μπαλώματα Peyer, οι μεσεντερικοί λεμφαδένες, τα επιθηλιακά και τα λεμφοκύτταρα της βασικής μεμβράνης. Η διατήρηση της φυσιολογικής διατροφής μέσω των εντέρων βοηθά στη διατήρηση της ανοσίας ολόκληρου του οργανισμού σε φυσιολογική κατάσταση.

• Αρχές Διατροφικής Υποστήριξης

  Ένας από τους ιδρυτές του δόγματος της τεχνητής διατροφής, ο Arvid Vretlind (A. Wretlind), διατύπωσε τις αρχές της διατροφικής υποστήριξης:

  • Επικαιρότητα.

    Η τεχνητή διατροφή πρέπει να ξεκινά όσο το δυνατόν νωρίτερα, ακόμη και πριν από την ανάπτυξη διατροφικών διαταραχών. Είναι αδύνατο να περιμένουμε την ανάπτυξη πρωτεϊνικού ενεργειακού υποσιτισμού, καθώς η καχεξία είναι πολύ πιο εύκολο να προληφθεί παρά να αντιμετωπιστεί.

  • Βέλτιστη.

    Η τεχνητή διατροφή θα πρέπει να γίνεται μέχρι να σταθεροποιηθεί η διατροφική κατάσταση.

  • Επάρκεια.

    Η διατροφή θα πρέπει να καλύπτει τις ενεργειακές ανάγκες του οργανισμού και να είναι ισορροπημένη ως προς τη σύνθεση των θρεπτικών συστατικών και να καλύπτει τις ανάγκες του ασθενούς για αυτές.

• Εντερική διατροφή

  Η εντερική διατροφή (EN) είναι ένας τύπος διατροφικής θεραπείας κατά την οποία τα θρεπτικά συστατικά χορηγούνται από το στόμα ή μέσω ενός γαστρικού (εντερικού) σωλήνα.

  Η εντερική διατροφή αναφέρεται στους τύπους τεχνητής διατροφής και, ως εκ τούτου, δεν πραγματοποιείται μέσω φυσικών οδών. Για την εντερική διατροφή απαιτείται η μία ή η άλλη πρόσβαση, καθώς και ειδικές συσκευέςγια την εισαγωγή μειγμάτων θρεπτικών συστατικών.

  Μερικοί συγγραφείς αναφέρονται μόνο σε μεθόδους εντερικής διατροφής που παρακάμπτουν τη στοματική κοιλότητα. Άλλα περιλαμβάνουν τη στοματική διατροφή με μείγματα εκτός από τα κανονικά τρόφιμα. Σε αυτή την περίπτωση, υπάρχουν δύο κύριες επιλογές: η σίτιση με σωλήνα - η εισαγωγή εντερικών μιγμάτων στο σωληνάριο ή η στομία και η "ρουφηξιά" (ρουφηξιά, σίτιση με γουλιά) - προφορική διαχείρισηένα ειδικό μείγμα για εντερική διατροφή σε μικρές γουλιές (συνήθως μέσω σωλήνα).

  • Οφέλη της Εντερικής Διατροφής

    Η εντερική διατροφή έχει πολλά πλεονεκτήματα έναντι της παρεντερικής διατροφής:

    • Η εντερική διατροφή είναι πιο φυσιολογική.
    • Η εντερική διατροφή είναι πιο οικονομική.
    • Η εντερική διατροφή πρακτικά δεν προκαλεί επικίνδυνες για τη ζωή επιπλοκές, δεν απαιτεί συμμόρφωση με αυστηρές συνθήκες στειρότητας.
    • Η εντερική διατροφή σας επιτρέπει να παρέχετε στον οργανισμό τα απαραίτητα υποστρώματα σε μεγαλύτερο βαθμό.
    • Η εντερική διατροφή εμποδίζει την ανάπτυξη ατροφικών διεργασιών στο γαστρεντερικό σωλήνα.
  • Ενδείξεις για εντερική διατροφή

    Οι ενδείξεις για την ΕΝ είναι σχεδόν όλες οι καταστάσεις όπου είναι αδύνατο για έναν ασθενή με λειτουργικό γαστρεντερικό σωλήνα να καλύψει τις ανάγκες σε πρωτεΐνη και ενέργεια με τον συνήθη, από του στόματος τρόπο.

    Η παγκόσμια τάση είναι η χρήση της εντερικής διατροφής σε όλες τις περιπτώσεις όπου είναι δυνατή, έστω και μόνο επειδή το κόστος της είναι πολύ χαμηλότερο από την παρεντερική διατροφή και η αποτελεσματικότητά της είναι υψηλότερη.

    Για πρώτη φορά, οι ενδείξεις για εντερική διατροφή διατυπώθηκαν σαφώς από τους A. Wretlind, A. Shenkin (1980):

    • Η εντερική διατροφή ενδείκνυται όταν ο ασθενής δεν μπορεί να φάει φαγητό (έλλειψη συνείδησης, διαταραχές κατάποσης κ.λπ.).
    • Η εντερική διατροφή ενδείκνυται όταν ο ασθενής δεν πρέπει να τρώει τροφή (οξεία παγκρεατίτιδα, γαστρεντερική αιμορραγία κ.λπ.).
    • Η εντερική διατροφή ενδείκνυται όταν ο ασθενής δεν θέλει να φάει φαγητό (νευρική ανορεξία, λοιμώξεις κ.λπ.).
    • Η εντερική διατροφή ενδείκνυται όταν η κανονική διατροφή δεν είναι επαρκής για τις ανάγκες (τραυματισμοί, εγκαύματα, καταβολισμός).

    Σύμφωνα με τις "Οδηγίες για την οργάνωση της εντερικής διατροφής ..." Το Υπουργείο Υγείας της Ρωσικής Ομοσπονδίας διακρίνει τις ακόλουθες νοσολογικές ενδείξεις για τη χρήση της εντερικής διατροφής:

    • Πρωτεϊνοενεργειακός υποσιτισμός όταν είναι αδύνατο να παρασχεθεί επαρκής πρόσληψη θρεπτικών συστατικών μέσω της φυσικής στοματικής οδού.
    • Νεοπλάσματα, ειδικά εντοπισμένα στο κεφάλι, τον αυχένα και το στομάχι.
    • Διαταραχές του κεντρικού νευρικό σύστημα: κώμα, εγκεφαλικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο ή νόσος του Πάρκινσον, ως αποτέλεσμα της οποίας αναπτύσσονται διαταραχές της διατροφικής κατάστασης.
    • Ακτινοθεραπεία και χημειοθεραπεία σε ογκολογικά νοσήματα.
    • Παθήσεις του γαστρεντερικού σωλήνα: νόσος του Crohn, σύνδρομο δυσαπορρόφησης, σύνδρομο βραχέος εντέρου, χρόνια παγκρεατίτιδα, ελκώδης κολίτιδα, παθήσεις του ήπατος και της χοληφόρου οδού.
    • Διατροφή στην προ και πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο.
    • Τραύμα, εγκαύματα, οξεία δηλητηρίαση.
    • Επιπλοκές της μετεγχειρητικής περιόδου (συρίγγια γαστρεντερικού σωλήνα, σηψαιμία, αποτυχία αναστομωτικής ραφής).
    • Μεταδοτικές ασθένειες.
    • Ψυχιατρικές διαταραχές: νευρική ανορεξία, σοβαρή κατάθλιψη.
    • Οξείες και χρόνιες κακώσεις ακτινοβολίας.
  • Αντενδείξεις για εντερική διατροφή

    Η εντερική διατροφή είναι μια τεχνική που ερευνάται εντατικά και χρησιμοποιείται σε μια ολοένα και πιο διαφορετική ομάδα ασθενών. Υπάρχει μια κατάρρευση των στερεοτύπων σχετικά με την υποχρεωτική νηστεία σε ασθενείς μετά από επεμβάσεις στο γαστρεντερικό σωλήνα, σε ασθενείς αμέσως μετά την ανάρρωση από κατάσταση σοκ, ακόμη και σε ασθενείς με παγκρεατίτιδα. Ως αποτέλεσμα, δεν υπάρχει συναίνεση σχετικά με τις απόλυτες αντενδείξεις για την εντερική διατροφή.

    Απόλυτες αντενδείξεις για εντερική διατροφή:

    • Κλινικά έντονο σοκ.
    • εντερική ισχαιμία.
    • Πλήρης εντερική απόφραξη (ειλεός).
    • Άρνηση του ασθενούς ή του κηδεμόνα του από τη διεξαγωγή εντερικής διατροφής.
    • Συνεχής γαστρεντερική αιμορραγία.

    Σχετικές αντενδείξεις για εντερική διατροφή:

    • Μερική απόφραξη του εντέρου.
    • Σοβαρή ανεξέλεγκτη διάρροια.
    • Εξωτερικά εντερικά συρίγγια με έκκριση μεγαλύτερη από 500 ml / ημέρα.
    • Οξεία παγκρεατίτιδα και παγκρεατική κύστη. Ωστόσο, υπάρχουν ενδείξεις ότι η εντερική διατροφή είναι δυνατή ακόμη και σε ασθενείς με οξεία παγκρεατίτιδα στην περιφερική θέση του ανιχνευτή και τη χρήση στοιχειωδών δίαιτων, αν και δεν υπάρχει συναίνεση για αυτό το θέμα.
    • Σχετική αντένδειξη είναι επίσης η παρουσία μεγάλων υπολειμματικών όγκων τροφικών (κοπράνων) μαζών στα έντερα (στην πραγματικότητα, εντερική πάρεση).
  • Γενικές συστάσεις για εντερική διατροφή
    • Η εντερική διατροφή πρέπει να χορηγείται όσο το δυνατόν νωρίτερα. Διεξάγετε τη διατροφή μέσω ρινογαστρικού σωλήνα, εάν δεν υπάρχουν αντενδείξεις σε αυτό.
    • Η εντερική διατροφή πρέπει να ξεκινά με ρυθμό 30 ml/ώρα.
    • Είναι απαραίτητο να προσδιοριστεί ο υπολειπόμενος όγκος ως 3 ml/kg.
    • Είναι απαραίτητο να αναρροφάται το περιεχόμενο του καθετήρα κάθε 4 ώρες και εάν ο υπολειπόμενος όγκος δεν υπερβαίνει τα 3 ml / ώρα, τότε αυξάνεται σταδιακά ο ρυθμός τροφοδοσίας μέχρι να επιτευχθεί ο υπολογισμένος (25-35 kcal / kg / ημέρα).
    • Σε περιπτώσεις όπου ο υπολειπόμενος όγκος υπερβαίνει τα 3 ml / kg, τότε θα πρέπει να συνταγογραφείται θεραπεία με προκινητικά.
    • Εάν μετά από 24-48 ώρες λόγω υψηλών υπολειπόμενων όγκων εξακολουθεί να μην είναι δυνατή η επαρκής σίτιση του ασθενούς, τότε θα πρέπει να εισάγεται ανιχνευτής στον ειλεό με τυφλή μέθοδο (ενδοσκοπικά ή υπό έλεγχο ακτίνων Χ).
    • Η νοσηλεύτρια που παρέχει εντερική διατροφή θα πρέπει να διδαχθεί ότι εάν δεν μπορεί να το κάνει σωστά, τότε αυτό σημαίνει ότι δεν μπορεί να παρέχει καθόλου την κατάλληλη φροντίδα στον ασθενή.
  • Πότε να ξεκινήσετε την εντερική διατροφή

    Η βιβλιογραφία αναφέρει τα οφέλη της «πρώιμης» παρεντερικής διατροφής. Δίνονται δεδομένα ότι σε ασθενείς με πολλαπλούς τραυματισμούς αμέσως μετά τη σταθεροποίηση της κατάστασης, τις πρώτες 6 ώρες από την εισαγωγή, ξεκίνησε η εντερική διατροφή. Σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου, όταν η διατροφή ξεκίνησε μετά από 24 ώρες από την εισαγωγή, υπήρξε λιγότερο έντονη παραβίαση της διαπερατότητας του εντερικού τοιχώματος και λιγότερο έντονες διαταραχές πολλαπλών οργάνων.

    Σε πολλά κέντρα ανάνηψης έχει υιοθετηθεί η ακόλουθη τακτική: η εντερική διατροφή πρέπει να ξεκινά όσο το δυνατόν νωρίτερα - όχι μόνο για να επιτευχθεί άμεσα αναπλήρωση του ενεργειακού κόστους του ασθενούς, αλλά για να αποφευχθούν αλλαγές στο έντερο, που μπορούν να επιτευχθούν με εντερική διατροφή με σχετικά μικρές ποσότητες τροφής που εισάγονται .

    Θεωρητική τεκμηρίωση της πρώιμης εντερικής διατροφής.

    Χωρίς εντερική διατροφή οδηγεί σε:
    Ατροφία του βλεννογόνου.	Αποδεδειγμένο σε πειράματα σε ζώα.
    Υπερβολικός αποικισμός του λεπτού εντέρου.	Η εντερική διατροφή το αποτρέπει αυτό στο πείραμα.
    Μετατόπιση βακτηρίων και ενδοτοξινών στην πυλαία κυκλοφορία.	Οι άνθρωποι έχουν παραβίαση της διαπερατότητας του βλεννογόνου κατά τη διάρκεια εγκαυμάτων, τραυμάτων και σε κρίσιμες συνθήκες.

  • Σχέδια εντερικής σίτισης

    Η επιλογή της δίαιτας καθορίζεται από την κατάσταση του ασθενούς, την υποκείμενη και συνακόλουθη παθολογία και τις δυνατότητες του ιατρικού ιδρύματος. Η επιλογή της μεθόδου, ο όγκος και η ταχύτητα του ΕΝ καθορίζονται ξεχωριστά για κάθε ασθενή.

    Υπάρχει παρακάτω τρόπους λειτουργίαςδιεξαγωγή εντερικής διατροφής:

    • Τροφοδοσία με σταθερό ρυθμό.

      Η διατροφή μέσω γαστρικού σωλήνα ξεκινά με ισοτονικά μείγματα με ρυθμό 40-60 ml / h. Εάν είναι καλά ανεκτή, ο ρυθμός τροφοδοσίας μπορεί να αυξάνεται κατά 25 ml/h κάθε 8–12 ώρες μέχρι να επιτευχθεί ο επιθυμητός ρυθμός. Σίτιση μέσω σωλήνα νήστιδος ταχύτητα εκκίνησηςη εισαγωγή του μείγματος πρέπει να είναι 20-30 ml / h, ειδικά στο επόμενο μετεγχειρητική περίοδο.

      Με ναυτία, έμετο, σπασμούς ή διάρροια, απαιτείται μείωση του ρυθμού χορήγησης ή της συγκέντρωσης του διαλύματος. Ταυτόχρονα, θα πρέπει να αποφεύγονται ταυτόχρονες αλλαγές στον ρυθμό τροφοδοσίας και στη συγκέντρωση του μείγματος θρεπτικών συστατικών.

    • Κυκλικό φαγητό.

      Η συνεχής εισαγωγή σταγόνας σταδιακά «συμπιέζεται» σε μια νυχτερινή περίοδο 10-12 ωρών. Μια τέτοια διατροφή, βολική για τον ασθενή, μπορεί να πραγματοποιηθεί μέσω της γαστροστομίας.

    • Περιοδικά ή συνεδριακά γεύματα.

      Οι συνεδρίες διατροφής για 4-6 ώρες πραγματοποιούνται μόνο ελλείψει ιστορικού διάρροιας, συνδρόμου δυσαπορρόφησης και επεμβάσεων στο γαστρεντερικό σωλήνα.

    • Διατροφή Bolus.

      Μιμείται ένα κανονικό γεύμα, επομένως παρέχει μια πιο φυσική λειτουργία του γαστρεντερικού σωλήνα. Διενεργείται μόνο με διαγαστρικές προσβάσεις. Το μείγμα χορηγείται με στάγδην ή σύριγγα με ρυθμό όχι μεγαλύτερο από 240 ml για 30 λεπτά 3-5 φορές την ημέρα. Ο αρχικός βλωμός δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 100 ml. Με καλή ανοχή, ο όγκος της ένεσης αυξάνεται καθημερινά κατά 50 ml. Η χορήγηση βλωμού είναι πιο πιθανό να προκαλέσει διάρροια.

    • Συνήθως, εάν ο ασθενής δεν έχει λάβει τροφή για αρκετές ημέρες, είναι προτιμότερο ένα συνεχές στάξιμο μειγμάτων από το διακοπτόμενο. Η συνεχής 24ωρη διατροφή χρησιμοποιείται καλύτερα σε περιπτώσεις που υπάρχουν αμφιβολίες για τη διατήρηση των λειτουργιών της πέψης και της απορρόφησης.
  • Μείγματα εντερικής διατροφής

    Η επιλογή ενός μείγματος για εντερική διατροφή εξαρτάται από πολλούς παράγοντες: τη νόσο και τη γενική κατάσταση του ασθενούς, την παρουσία διαταραχών του πεπτικού σωλήνα του ασθενούς, το απαιτούμενο σχήμα εντερικής διατροφής.

    • Γενικές Προϋποθέσειςγια εντερικά μείγματα.
      • Το εντερικό μείγμα πρέπει να έχει επαρκή ενεργειακή πυκνότητα (τουλάχιστον 1 kcal/ml).
      • Το εντερικό μείγμα δεν πρέπει να περιέχει λακτόζη και γλουτένη.
      • Το εντερικό μείγμα πρέπει να έχει χαμηλή ωσμωτικότητα (όχι μεγαλύτερη από 300–340 mosm/l).
      • Το εντερικό μείγμα πρέπει να έχει χαμηλό ιξώδες.
      • Το εντερικό μείγμα δεν πρέπει να προκαλεί υπερβολική διέγερση της εντερικής κινητικότητας.
      • Το εντερικό μείγμα πρέπει να περιέχει επαρκή δεδομένα για τη σύνθεση και τον κατασκευαστή του μείγματος θρεπτικών ουσιών, καθώς και ενδείξεις για την παρουσία γενετικής τροποποίησης θρεπτικών ουσιών (πρωτεΐνες).

    Κανένα από τα μείγματα για πλήρη ΕΝ δεν περιέχει αρκετό ελεύθερο νερό για να καλύψει τις ημερήσιες ανάγκες του ασθενούς σε υγρά. Η ημερήσια απαίτηση σε υγρά υπολογίζεται συνήθως σε 1 ml ανά 1 kcal. Τα περισσότερα μείγματα με ενεργειακή αξία 1 kcal/ml περιέχουν περίπου το 75% του απαιτούμενου νερού. Επομένως, ελλείψει ενδείξεων για περιορισμό υγρών, η ποσότητα πρόσθετου νερού που καταναλώνει ο ασθενής θα πρέπει να είναι περίπου το 25% της συνολικής δίαιτας.

    Επί του παρόντος, δεν χρησιμοποιούνται μείγματα που παρασκευάζονται από φυσικά προϊόντα ή συνιστώνται για εντερική διατροφή. παιδικές τροφέςλόγω της ανισορροπίας και της ανεπάρκειάς τους στις ανάγκες των ενηλίκων ασθενών.

  • Επιπλοκές της εντερικής διατροφής

    Η πρόληψη των επιπλοκών είναι η αυστηρή τήρηση των κανόνων της εντερικής διατροφής.

    Η υψηλή συχνότητα επιπλοκών της εντερικής διατροφής είναι ένας από τους κύριους περιοριστικούς παράγοντες για την ευρεία χρήση της σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς. Η παρουσία επιπλοκών οδηγεί σε συχνή διακοπή της εντερικής διατροφής. Υπάρχουν αρκετά αντικειμενικοί λόγοι για μια τόσο υψηλή συχνότητα επιπλοκών της εντερικής διατροφής.

    • Η εντερική διατροφή πραγματοποιείται σε σοβαρή κατηγορία ασθενών, με βλάβες σε όλα τα όργανα και συστήματα του σώματος, συμπεριλαμβανομένου του γαστρεντερικού σωλήνα.
    • Η εντερική διατροφή είναι απαραίτητη μόνο για εκείνους τους ασθενείς που έχουν ήδη δυσανεξία στη φυσική διατροφή για διάφορους λόγους.
    • Η εντερική διατροφή δεν είναι φυσική διατροφή, αλλά τεχνητά, ειδικά παρασκευασμένα μείγματα.
    • Ταξινόμηση των επιπλοκών της εντερικής διατροφής

      Υπάρχουν οι ακόλουθοι τύποι επιπλοκών της εντερικής διατροφής:

      • Λοιμώδεις επιπλοκές (πνευμονία εισρόφησης, ιγμορίτιδα, ωτίτιδα, λοίμωξη τραυμάτων σε γαστοεντεροστομίες).
      • Γαστρεντερικές επιπλοκές (διάρροια, δυσκοιλιότητα, φούσκωμα, παλινδρόμηση).
      • Μεταβολικές επιπλοκές (υπεργλυκαιμία, μεταβολική αλκάλωση, υποκαλιαιμία, υποφωσφαταιμία).

      Αυτή η ταξινόμηση δεν περιλαμβάνει επιπλοκές που σχετίζονται με την τεχνική της εντερικής σίτισης - αυτοεξαγωγή, μετανάστευση και απόφραξη σωλήνων και σωλήνων σίτισης. Επιπλέον, μια γαστρεντερική επιπλοκή όπως η παλινδρόμηση μπορεί να συμπέσει με μια λοιμώδη επιπλοκή όπως η πνευμονία από εισρόφηση. ξεκινώντας από τις πιο συχνές και σημαντικές.

      Η βιβλιογραφία δείχνει τη συχνότητα των διαφόρων επιπλοκών. Η ευρεία διάδοση των δεδομένων εξηγείται από το γεγονός ότι δεν υπάρχουν κοινά διαγνωστικά κριτήρια για τον προσδιορισμό μιας συγκεκριμένης επιπλοκής και δεν υπάρχει ένα ενιαίο πρωτόκολλο για τη διαχείριση των επιπλοκών.

      • Υψηλοί υπολειπόμενοι όγκοι - 25% -39%.
      • Δυσκοιλιότητα - 15,7%. Με τη μακροχρόνια εντερική διατροφή, η συχνότητα της δυσκοιλιότητας μπορεί να αυξηθεί έως και 59%.
      • Διάρροια - 14,7% -21% (από 2 έως 68%).
      • Φούσκωμα - 13,2% -18,6%.
      • Έμετος - 12,2% -17,8%.
      • Παλινδρόμηση - 5,5%.
      • Πνευμονία εισρόφησης - 2%. Σύμφωνα με διάφορους συγγραφείς, η συχνότητα της πνευμονίας από εισρόφηση ενδείκνυται από 1 έως 70 τοις εκατό.
  • Σχετικά με τη Στειρότητα στην Εντερική Διατροφή

    Ένα από τα πλεονεκτήματα της εντερικής διατροφής έναντι της παρεντερικής διατροφής είναι ότι δεν είναι απαραίτητα στείρα. Ωστόσο, πρέπει να θυμόμαστε ότι, αφενός, τα μείγματα εντερικής διατροφής αποτελούν ιδανικό περιβάλλον για την αναπαραγωγή μικροοργανισμών και, αφετέρου, υπάρχουν όλες οι προϋποθέσεις για βακτηριακή επιθετικότητα στις μονάδες εντατικής θεραπείας. Ο κίνδυνος είναι τόσο η πιθανότητα μόλυνσης του ασθενούς από μικροοργανισμούς από το μείγμα θρεπτικών ουσιών, όσο και η δηλητηρίαση από την ενδοτοξίνη που προκύπτει. Πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι η εντερική διατροφή πραγματοποιείται πάντα παρακάμπτοντας το βακτηριοκτόνο φράγμα του στοματοφάρυγγα και, κατά κανόνα, τα εντερικά μείγματα δεν υποβάλλονται σε επεξεργασία. γαστρικό υγρό, το οποίο έχει έντονες βακτηριοκτόνες ιδιότητες. Άλλοι παράγοντες που σχετίζονται με την ανάπτυξη μόλυνσης ονομάζονται αντιβιοτική θεραπεία, ανοσοκαταστολή, συνυπάρχουσες λοιμώδεις επιπλοκές κ.λπ.

    Οι συνήθεις συστάσεις για την πρόληψη της βακτηριακής μόλυνσης είναι: να χρησιμοποιείτε όχι περισσότερους από 500 ml όγκους τοπικά παρασκευασμένης φόρμουλας. Και χρησιμοποιήστε τα για όχι περισσότερο από 8 ώρες (για αποστειρωμένα εργοστασιακά διαλύματα - 24 ώρες). Στην πράξη, δεν υπάρχουν πειραματικά τεκμηριωμένες συστάσεις στη βιβλιογραφία σχετικά με τη συχνότητα αντικατάστασης ανιχνευτών, σακουλών, σταγονόμετρων. Φαίνεται λογικό ότι για σταγονόμετρα και σακούλες αυτό θα πρέπει να είναι τουλάχιστον μία φορά κάθε 24 ώρες.

• παρεντερική διατροφή

  Η παρεντερική διατροφή (PN) είναι ένας ειδικός τύπος θεραπείας υποκατάστασης στον οποίο τα θρεπτικά συστατικά αναπληρώνουν την ενέργεια, το πλαστικό κόστος και τη διατήρηση κανονικό επίπεδο μεταβολικές διεργασίεςεισάγεται στο σώμα, παρακάμπτοντας γαστρεντερικός σωλήναςαπευθείας μέσα εσωτερικά περιβάλλονταοργανισμό (συνήθως στο αγγειακό κρεβάτι).

  Η ουσία της παρεντερικής διατροφής είναι να παρέχει στον οργανισμό όλα τα απαραίτητα υποστρώματα για τη φυσιολογική ζωή, που εμπλέκονται στη ρύθμιση των πρωτεϊνών, των υδατανθράκων, του λίπους, των υδροηλεκτρολυτών, του μεταβολισμού των βιταμινών και της οξεοβασικής ισορροπίας.

  • Ταξινόμηση της παρεντερικής διατροφής
    • Πλήρης (ολική) παρεντερική διατροφή.

      Η πλήρης (ολική) παρεντερική διατροφή παρέχει ολόκληρο τον όγκο της καθημερινής ανάγκης του οργανισμού σε πλαστικά και ενεργειακά υποστρώματα, καθώς και διατήρηση του απαιτούμενου επιπέδου μεταβολικών διεργασιών.

    • Ατελής (μερική) παρεντερική διατροφή.

      Η ατελής (μερική) παρεντερική διατροφή είναι επικουρική και στοχεύει στην επιλεκτική αναπλήρωση της ανεπάρκειας των συστατικών αυτών, η λήψη ή η αφομοίωση των οποίων δεν παρέχεται από την εντερική οδό. Η ατελής παρεντερική διατροφή θεωρείται συμπληρωματική διατροφή εάν χρησιμοποιείται σε συνδυασμό με σαλπιγγική ή από του στόματος διατροφή.

    • Μικτή τεχνητή διατροφή.

      Η μικτή τεχνητή διατροφή είναι ένας συνδυασμός εντερικής και παρεντερικής διατροφής σε περιπτώσεις που κανένα από τα δύο δεν κυριαρχεί.

  • Τα κύρια καθήκοντα της παρεντερικής διατροφής
    • Αποκατάσταση και διατήρηση της ισορροπίας νερού-ηλεκτρολύτη και οξεοβασικής ισορροπίας.
    • Παροχή ενέργειας και πλαστικών υποστρωμάτων στο σώμα.
    • Παροχή στον οργανισμό με όλες τις απαραίτητες βιταμίνες, μακρο- και μικροστοιχεία.
  • Έννοιες της παρεντερικής διατροφής

    Δύο βασικές έννοιες του PP έχουν αναπτυχθεί.

    1. Η «αμερικανική ιδέα» - το σύστημα υπερτροφοδότησης σύμφωνα με τον S. Dudrick (1966) - συνεπάγεται τη χωριστή εισαγωγή διαλυμάτων υδατανθράκων με ηλεκτρολύτες και πηγές αζώτου.
    2. Η «ευρωπαϊκή ιδέα» που δημιουργήθηκε από τον A. Wretlind (1957) συνεπάγεται την ξεχωριστή εισαγωγή πλαστικών, υδατανθράκων και λιπών υποστρωμάτων. Η μεταγενέστερη εκδοχή του είναι η έννοια «τρία σε ένα» (Solasson C, Joyeux H.; 1974), σύμφωνα με την οποία όλα τα απαραίτητα θρεπτικά συστατικά (αμινοξέα, μονοσακχαρίτες, γαλακτώματα λίπους, ηλεκτρολύτες και βιταμίνες) αναμιγνύονται πριν από τη χορήγηση σε μία δοχείο υπό άσηπτες συνθήκες.

       Τα τελευταία χρόνια, η all-in-one παρεντερική διατροφή έχει εισαχθεί σε πολλές χώρες, χρησιμοποιώντας δοχεία 3 λίτρων για την ανάμειξη όλων των συστατικών σε μια πλαστική σακούλα. Εάν δεν είναι δυνατή η ανάμειξη διαλυμάτων "τρία σε ένα", η έγχυση πλαστικού και ενεργειακών υποστρωμάτων θα πρέπει να πραγματοποιείται παράλληλα (κατά προτίμηση μέσω προσαρμογέα σχήματος V).

       Τα τελευταία χρόνια παράγονται έτοιμα μείγματα αμινοξέων και γαλακτωμάτων λίπους. Τα πλεονεκτήματα αυτής της μεθόδου είναι η ελαχιστοποίηση του χειρισμού των δοχείων που περιέχουν θρεπτικά συστατικά, η μείωση της μόλυνσης τους, η μείωση του κινδύνου υπογλυκαιμίας και υπερωσμωτικού μη κετονικού κώματος. Μειονεκτήματα: κόλληση λιπαρών σωματιδίων και σχηματισμός μεγάλων σφαιριδίων που μπορεί να είναι επικίνδυνα για τον ασθενή, το πρόβλημα της απόφραξης του καθετήρα δεν έχει λυθεί, δεν είναι γνωστό πόσο καιρό μπορεί να διατηρηθεί το μείγμα με ασφάλεια στο ψυγείο.

  • Βασικές αρχές παρεντερικής διατροφής
    • Έγκαιρη έναρξη παρεντερικής διατροφής.
    • Βέλτιστος χρόνος παρεντερικής διατροφής (μέχρι να αποκατασταθεί η φυσιολογική τροφική κατάσταση).
    • Επάρκεια (ισορροπία) παρεντερικής διατροφής ως προς την ποσότητα των θρεπτικών συστατικών που εισάγονται και τον βαθμό αφομοίωσής τους.
  • Κανόνες παρεντερικής διατροφής
    • Τα θρεπτικά συστατικά πρέπει να χορηγούνται σε μορφή κατάλληλη για τις μεταβολικές ανάγκες των κυττάρων, δηλαδή παρόμοια με την πρόσληψη θρεπτικών συστατικών στην κυκλοφορία του αίματος μετά τη διέλευση από τον εντερικό φραγμό. Αντίστοιχα: πρωτεΐνες σε μορφή αμινοξέων, λίπη - γαλακτώματα λίπους, υδατάνθρακες - μονοσακχαρίτες.
    • Είναι απαραίτητη η αυστηρή τήρηση του κατάλληλου ρυθμού εισαγωγής θρεπτικών υποστρωμάτων.
    • Πλαστικά και ενεργειακά υποστρώματα πρέπει να εισάγονται ταυτόχρονα. Φροντίστε να χρησιμοποιήσετε όλα τα απαραίτητα θρεπτικά συστατικά.
    • Η έγχυση διαλυμάτων με υψηλή ωσμωτικότητα (ειδικά εκείνων που υπερβαίνουν τα 900 mosmol/l) πρέπει να πραγματοποιείται μόνο στις κεντρικές φλέβες.
    • Τα σετ έγχυσης PN αλλάζουν κάθε 24 ώρες.
    • Κατά τη διεξαγωγή πλήρους PP, η συμπερίληψη συμπυκνωμάτων γλυκόζης στη σύνθεση του μείγματος είναι υποχρεωτική.
    • Η απαίτηση σε υγρό για έναν σταθερό ασθενή είναι 1 ml/kcal ή 30 ml/kg σωματικού βάρους. Σε παθολογικές καταστάσεις, η ανάγκη για νερό αυξάνεται.
  • Ενδείξεις για παρεντερική διατροφή

    Κατά τη διεξαγωγή της παρεντερικής διατροφής, είναι σημαντικό να λαμβάνεται υπόψη ότι σε συνθήκες διακοπής ή περιορισμού της παροχής θρεπτικών ουσιών με εξωγενή μέσα, παίζει ρόλο ο πιο σημαντικός προσαρμοστικός μηχανισμός: η κατανάλωση κινητών αποθεμάτων υδατανθράκων, λιπών σώμα και την εντατική διάσπαση της πρωτεΐνης σε αμινοξέα με την επακόλουθη μετατροπή τους σε υδατάνθρακες. Μια τέτοια μεταβολική δραστηριότητα, όντας αρχικά σκόπιμη, σχεδιασμένη για να εξασφαλίζει ζωτική δραστηριότητα, έχει στη συνέχεια πολύ αρνητική επίδραση στην πορεία όλων των διαδικασιών της ζωής. Επομένως, καλό είναι να καλύπτονται οι ανάγκες του οργανισμού όχι λόγω της φθοράς των δικών του ιστών, αλλά λόγω της εξωγενούς παροχής θρεπτικών συστατικών.

    Το κύριο αντικειμενικό κριτήριο για τη χρήση της παρεντερικής διατροφής είναι το έντονο αρνητικό ισοζύγιο αζώτου, το οποίο δεν μπορεί να διορθωθεί από την εντερική οδό. Η μέση ημερήσια απώλεια αζώτου σε ασθενείς εντατικής θεραπείας κυμαίνεται από 15 έως 32 g, που αντιστοιχεί σε απώλεια 94-200 g πρωτεΐνης ιστού ή 375-800 g μυϊκού ιστού.

    Οι κύριες ενδείξεις για PP μπορούν να χωριστούν σε διάφορες ομάδες:

    • Αδυναμία λήψης τροφής από το στόμα ή εντερική για τουλάχιστον 7 ημέρες σε σταθερό ασθενή ή για μικρότερη περίοδο σε υποσιτισμένο ασθενή (αυτή η ομάδα ενδείξεων συνήθως σχετίζεται με διαταραχές του γαστρεντερικού σωλήνα).
    • Σοβαρός υπερμεταβολισμός ή σημαντική απώλεια πρωτεϊνών όταν η εντερική διατροφή από μόνη της δεν μπορεί να αντιμετωπίσει τις ελλείψεις θρεπτικών συστατικών (η νόσος του εγκαύματος είναι ένα κλασικό παράδειγμα).
    • Η ανάγκη για προσωρινό αποκλεισμό της εντερικής πέψης "κατάσταση εντερικής ανάπαυσης" (για παράδειγμα, με ελκώδη κολίτιδα).
    • Ενδείξεις για ολική παρεντερική διατροφή

      Η ολική παρεντερική διατροφή ενδείκνυται σε όλες τις περιπτώσεις όπου είναι αδύνατη η λήψη τροφής με φυσικό τρόπο ή μέσω σωλήνα, η οποία συνοδεύεται από αύξηση του καταβολισμού και αναστολή των αναβολικών διεργασιών, καθώς και αρνητικό ισοζύγιο αζώτου:

      • Στην προεγχειρητική περίοδο σε ασθενείς με συμπτώματα πλήρους ή μερικής ασιτίας σε παθήσεις του γαστρεντερικού σωλήνα σε περιπτώσεις λειτουργικής ή οργανικής βλάβης αυτού με διαταραγμένη πέψη και απορρόφηση.
      • Στη μετεγχειρητική περίοδο μετά από εκτεταμένες επεμβάσεις στα όργανα της κοιλιάς ή την πολύπλοκη πορεία της (αναστομωτική ανεπάρκεια, συρίγγια, περιτονίτιδα, σηψαιμία).
      • Στη μετατραυματική περίοδο (βαριά εγκαύματα, πολλαπλοί τραυματισμοί).
      • Με αυξημένη διάσπαση πρωτεΐνης ή παραβίαση της σύνθεσής της (υπερθερμία, ανεπάρκεια του ήπατος, των νεφρών κ.λπ.).
      • Ασθενείς ανάνηψης, όταν ο ασθενής δεν ανακτά τις αισθήσεις του για μεγάλο χρονικό διάστημα ή η δραστηριότητα του γαστρεντερικού σωλήνα διαταράσσεται έντονα (βλάβες ΚΝΣ, τέτανος, οξεία δηλητηρίαση, κώμα κ.λπ.).
      • Στο μεταδοτικές ασθένειες(χολέρα, δυσεντερία).
      • Με νευροψυχιατρικά νοσήματα σε περιπτώσεις ανορεξίας, εμετού, άρνησης τροφής.
  • Αντενδείξεις για παρεντερική διατροφή
    • Απόλυτες αντενδείξεις για PP
      • Περίοδος σοκ, υποογκαιμία, ηλεκτρολυτικές διαταραχές.
      • Δυνατότητα επαρκούς εντερικής και στοματικής διατροφής.
      • Αλλεργικές αντιδράσεις σε συστατικά της παρεντερικής διατροφής.
      • Άρνηση του ασθενούς (ή του κηδεμόνα του).
      • Περιπτώσεις στις οποίες η ΠΝ δεν βελτιώνει την πρόγνωση της νόσου.

      Σε ορισμένες από τις αναφερόμενες καταστάσεις, τα στοιχεία PP μπορούν να χρησιμοποιηθούν κατά τη διάρκεια της σύνθετης εντατικής θεραπείας ασθενών.

    • Αντενδείξεις στη χρήση ορισμένων φαρμάκων για παρεντερική διατροφή

      Οι αντενδείξεις για τη χρήση ορισμένων φαρμάκων για παρεντερική διατροφή καθορίζονται από παθολογικές αλλαγέςστον οργανισμό λόγω υποκείμενων και συνοδών νοσημάτων.

      • Σε ηπατική ή νεφρική ανεπάρκεια, τα μείγματα αμινοξέων και τα γαλακτώματα λίπους αντενδείκνυνται.
      • Με υπερλιπιδαιμία, λιποειδή νέφρωση, σημεία μετατραυματικής εμβολής λίπους, οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, εγκεφαλικό οίδημα, Διαβήτης, τις πρώτες 5-6 ημέρες της περιόδου μετά την ανάνηψη και κατά παράβαση των πηκτικών ιδιοτήτων του αίματος, αντενδείκνυνται τα λιπαρά γαλακτώματα.
      • Πρέπει να δίνεται προσοχή σε ασθενείς με αλλεργικές ασθένειες.
  • Παροχή παρεντερικής διατροφής
    • Τεχνολογία έγχυσης

      Η κύρια μέθοδος παρεντερικής διατροφής είναι η εισαγωγή ενέργειας, πλαστικών υποστρωμάτων και άλλων συστατικών στο αγγειακό στρώμα: στις περιφερικές φλέβες. στις κεντρικές φλέβες. στην επανασωληνωμένη ομφαλική φλέβα. μέσω παρακάμψεων? ενδοαρτηριακά.

      Κατά τη διεξαγωγή παρεντερικής διατροφής, χρησιμοποιούνται αντλίες έγχυσης, ηλεκτρονικοί ρυθμιστές πτώσης. Η έγχυση πρέπει να πραγματοποιείται εντός 24 ωρών με συγκεκριμένο ρυθμό, αλλά όχι περισσότερο από 30-40 σταγόνες ανά λεπτό. Σε αυτόν τον ρυθμό χορήγησης, δεν υπάρχει υπερφόρτωση των ενζυμικών συστημάτων με ουσίες που περιέχουν άζωτο.

    • Πρόσβαση

      Οι ακόλουθες επιλογές πρόσβασης χρησιμοποιούνται αυτήν τη στιγμή:

      • Μέσω μιας περιφερικής φλέβας (με χρήση σωληνίσκου ή καθετήρα), χρησιμοποιείται συνήθως κατά την έναρξη της παρεντερικής διατροφής για έως και 1 ημέρα ή με επιπλέον PN.
      • Μέσω κεντρικής φλέβας με χρήση προσωρινών κεντρικών καθετήρων. Μεταξύ των κεντρικών φλεβών, προτιμάται η υποκλείδια φλέβα. Οι εσωτερικές σφαγιτιδικές και μηριαίες φλέβες χρησιμοποιούνται λιγότερο συχνά.
      • Μέσω κεντρικής φλέβας με χρήση κεντρικών καθετήρων.
      • Μέσω εναλλακτικών αγγειακών προσβάσεων και εξωαγγειακών προσβάσεων (για παράδειγμα, της περιτοναϊκής κοιλότητας).
  • Σχήματα παρεντερικής διατροφής
    • Όλο το εικοσιτετράωρο εισαγωγή θρεπτικών μέσων.
    • Παρατεταμένη έγχυση (εντός 18-20 ωρών).
    • Κυκλική λειτουργία (έγχυση για 8-12 ώρες).
  • Παρασκευάσματα για παρεντερική διατροφή
    • Βασικές απαιτήσεις για προϊόντα παρεντερικής διατροφής

      Με βάση τις αρχές της παρεντερικής διατροφής, τα προϊόντα παρεντερικής διατροφής πρέπει να πληρούν πολλές βασικές απαιτήσεις:

      • Να έχει θρεπτική δράση, να έχει δηλαδή στη σύνθεσή του όλες τις απαραίτητες για τον οργανισμό ουσίες σε επαρκείς ποσότητες και σε σωστές αναλογίες μεταξύ τους.
      • Γεμίστε τον οργανισμό με υγρά, καθώς πολλές καταστάσεις συνοδεύονται από αφυδάτωση.
      • Είναι πολύ επιθυμητό οι παράγοντες που χρησιμοποιούνται να έχουν αποτοξινωτικό και διεγερτικό αποτέλεσμα.
      • Η αντικατάσταση και η αντικραδασμική δράση των χρησιμοποιούμενων μέσων είναι επιθυμητή.
      • Είναι απαραίτητο να βεβαιωθείτε ότι τα μέσα που χρησιμοποιούνται είναι αβλαβή.
      • Ένα σημαντικό στοιχείο είναι η ευκολία χρήσης.
    • Χαρακτηριστικά προϊόντων παρεντερικής διατροφής

      Για την κατάλληλη χρήση θρεπτικών διαλυμάτων για παρεντερική διατροφή, είναι απαραίτητο να αξιολογηθούν ορισμένα από τα χαρακτηριστικά τους:

      • Οσμωτικότητα διαλυμάτων για παρεντερική διατροφή.
      • Ενεργειακή αξία λύσεων.
      • Όρια μέγιστων εγχύσεων - ο ρυθμός ή η ταχύτητα της έγχυσης.
      • Κατά τον προγραμματισμό της παρεντερικής διατροφής, υπολογίζονται οι απαραίτητες δόσεις ενεργειακών υποστρωμάτων, μετάλλων και βιταμινών με βάση τις ημερήσιες ανάγκες τους και το επίπεδο κατανάλωσης ενέργειας.
    • Συστατικά της παρεντερικής διατροφής

      Τα κύρια συστατικά της παρεντερικής διατροφής χωρίζονται συνήθως σε δύο ομάδες: δότες ενέργειας (διαλύματα υδατανθράκων - μονοσακχαρίτες και αλκοόλες και γαλακτώματα λίπους) και δότες πλαστικών υλικών (διαλύματα αμινοξέων). Τα μέσα για παρεντερική διατροφή αποτελούνται από τα ακόλουθα συστατικά:

      • Οι υδατάνθρακες και οι αλκοόλες είναι οι κύριες πηγές ενέργειας στην παρεντερική διατροφή.
      • Η σορβιτόλη (20%) και η ξυλιτόλη χρησιμοποιούνται ως πρόσθετες πηγές ενέργειας με γαλακτώματα γλυκόζης και λίπους.
      • Τα λίπη είναι το πιο αποδοτικό ενεργειακό υπόστρωμα. Χορηγούνται με τη μορφή γαλακτωμάτων λίπους.
      • Πρωτεΐνες - είναι το πιο σημαντικό συστατικό για την οικοδόμηση των ιστών, του αίματος, της σύνθεσης πρωτεοορμονών, των ενζύμων.
      • Διαλύματα αλάτων: απλά και σύνθετα, εισάγονται για την ομαλοποίηση της ισορροπίας νερού-ηλεκτρολύτη και οξέος-βάσης.
      • Στο σύμπλεγμα παρεντερικής διατροφής περιλαμβάνονται επίσης βιταμίνες, ιχνοστοιχεία, αναβολικές ορμόνες.
    Περισσότερο: Φαρμακολογική ομάδα- Κεφάλαια για παρεντερική διατροφή.
  • Εκτίμηση της κατάστασης του ασθενούς εάν απαιτείται παρεντερική διατροφή

    Κατά τη διεξαγωγή παρεντερικής διατροφής, είναι απαραίτητο να ληφθεί υπόψη ατομικά χαρακτηριστικάασθενή, τη φύση της νόσου, τον μεταβολισμό, καθώς και τις ενεργειακές ανάγκες του οργανισμού.

    • Αξιολόγηση διατροφής και έλεγχος επάρκειας παρεντερικής διατροφής.

      Στόχος είναι να προσδιοριστεί το είδος και η έκταση του υποσιτισμού και η ανάγκη για διατροφική υποστήριξη.

      Η διατροφική κατάσταση τα τελευταία χρόνια έχει αξιολογηθεί με βάση τον ορισμό της τροφικής ή τροφολογικής κατάστασης, η οποία θεωρείται ως δείκτης σωματικής ανάπτυξης και υγείας. Η τροφική ανεπάρκεια διαπιστώνεται με βάση το ιστορικό, τις σωματομετρικές, εργαστηριακές και κλινικές και λειτουργικές παραμέτρους.

      • Οι σωματομετρικοί δείκτες είναι οι πιο προσιτοί και περιλαμβάνουν τη μέτρηση του σωματικού βάρους, της περιφέρειας των ώμων, του πάχους της πτυχής δέρματος-λίπους και τον υπολογισμό του δείκτη μάζας σώματος.
      • Εργαστηριακές εξετάσεις.

        Λευκωματίνη ορού. Με τη μείωση του κάτω από 35 g/l, ο αριθμός των επιπλοκών αυξάνεται κατά 4 φορές, η θνησιμότητα κατά 6 φορές.

        Τρανσφερίνη ορού. Η μείωσή του δείχνει την εξάντληση της σπλαχνικής πρωτεΐνης (ο κανόνας είναι 2 g / l ή περισσότερο).

        Απέκκριση κρεατινίνης, ουρίας, 3-μεθυλιστιδίνης (3-MG) στα ούρα. Η μείωση της κρεατινίνης και των 3-MG που απεκκρίνονται στα ούρα υποδηλώνει ανεπάρκεια μυϊκής πρωτεΐνης. Η αναλογία 3-MG/κρεατινίνη αντανακλά την κατεύθυνση των μεταβολικών διεργασιών προς τον αναβολισμό ή τον καταβολισμό και την αποτελεσματικότητα της παρεντερικής διατροφής στη διόρθωση της ανεπάρκειας πρωτεΐνης (η απέκκριση στα ούρα 4,2 μM 3-MG αντιστοιχεί στη διάσπαση 1 g μυϊκής πρωτεΐνης).

        Έλεγχος των συγκεντρώσεων γλυκόζης στο αίμα και στα ούρα: Η εμφάνιση σακχάρου στα ούρα και η αύξηση των συγκεντρώσεων γλυκόζης στο αίμα άνω των 2 g/l απαιτούν όχι τόσο αύξηση της δόσης ινσουλίνης, αλλά μείωση της ποσότητας γλυκόζης που χορηγείται .

      • Κλινικοί και λειτουργικοί δείκτες: μείωση της στροβιλότητας των ιστών, παρουσία ρωγμών, οιδήματος κ.λπ.
  • Παρακολούθηση παρεντερικής διατροφής

    Οι παράμετροι για την παρακολούθηση των παραμέτρων της ομοιόστασης κατά τη διάρκεια της πλήρους PN καθορίστηκαν στο Άμστερνταμ το 1981.

    Πραγματοποιείται παρακολούθηση της κατάστασης του μεταβολισμού, της παρουσίας μολυσματικών επιπλοκών και της διατροφικής αποτελεσματικότητας. δείκτες όπως θερμοκρασία σώματος, σφυγμός, αρτηριακή πίεσηκαι ο αναπνευστικός ρυθμός προσδιορίζονται στους ασθενείς καθημερινά. Ορισμός του κύριου εργαστηριακούς δείκτεςσε ασταθείς ασθενείς πραγματοποιείται κυρίως 1-3 φορές την ημέρα, με διατροφή στην προ και μετεγχειρητική περίοδο 1-3 φορές την εβδομάδα, με μακροχρόνια ΠΝ - 1 φορά την εβδομάδα.

    Ιδιαίτερη σημασία αποδίδεται σε δείκτες που χαρακτηρίζουν την επάρκεια διατροφής - πρωτεΐνη (άζωτο ουρίας, αλβουμίνη ορού και χρόνος προθρομβίνης), υδατάνθρακες (

    Εναλλακτικά - η παρεντερική διατροφή χρησιμοποιείται μόνο όταν είναι αδύνατο να γίνει εντερική (εντερικά συρίγγια με σημαντική έκκριση, σύνδρομο βραχέος εντέρου ή δυσαπορρόφηση, εντερική απόφραξη κ.λπ.).

    Η παρεντερική διατροφή είναι πολλές φορές πιο ακριβή από την εντερική διατροφή. Όταν πραγματοποιείται, απαιτείται αυστηρή τήρηση της στειρότητας και του ρυθμού εισαγωγής των συστατικών, γεγονός που συνδέεται με ορισμένες τεχνικές δυσκολίες. Η παρεντερική διατροφή δίνει επαρκή αριθμό επιπλοκών. Υπάρχουν ενδείξεις ότι η παρεντερική διατροφή μπορεί να καταστείλει την ανοσία κάποιου.

    Σε κάθε περίπτωση, κατά την πλήρη παρεντερική διατροφή, εμφανίζεται εντερική ατροφία - ατροφία από αδράνεια. Η ατροφία του βλεννογόνου οδηγεί στην εξέλκωσή του, η ατροφία των εκκριτικών αδένων οδηγεί στην επακόλουθη εμφάνιση ανεπάρκειας ενζύμου, εμφανίζεται στάση χολής, ανεξέλεγκτη ανάπτυξη και αλλαγές στη σύνθεση της εντερικής μικροχλωρίδας, ατροφία του λεμφικού ιστού που σχετίζεται με το έντερο.

    Η εντερική διατροφή είναι πιο φυσιολογική. Δεν απαιτεί αποστείρωση. Τα μείγματα εντερικής διατροφής περιέχουν όλα τα απαραίτητα συστατικά. Ο υπολογισμός της ανάγκης για εντερική διατροφή και η μεθοδολογία εφαρμογής της είναι πολύ πιο απλοί από ό,τι με την παρεντερική διατροφή. Η εντερική διατροφή σάς επιτρέπει να διατηρείτε τη γαστρεντερική οδό σε φυσιολογική φυσιολογική κατάσταση και να αποτρέπετε πολλές επιπλοκές που εμφανίζονται σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς. Η εντερική διατροφή οδηγεί σε βελτίωση της κυκλοφορίας του αίματος στο έντερο και προάγει την κανονική επούλωση των αναστομώσεων μετά από χειρουργική επέμβαση στο έντερο. Έτσι, όποτε είναι δυνατόν, η επιλογή της διατροφικής υποστήριξης θα πρέπει να κλίνει προς την εντερική διατροφή.

Η παρεντερική διατροφή (από το ελληνικό παρά - περίπου + εντερόν - έντερο) είναι η παροχή του οργανισμού με θρεπτικά συστατικά (θρεπτικά συστατικά) παρακάμπτοντας τον γαστρεντερικό σωλήνα. Η παρεντερική διατροφή μπορεί να είναι πλήρης, όταν όλα τα θρεπτικά συστατικά εισάγονται στο αγγειακό κρεβάτι (ο ασθενής δεν πίνει καν νερό), μερική (ατελής), όταν χρησιμοποιούνται μόνο βασικά θρεπτικά συστατικά (π.χ. πρωτεΐνες και υδατάνθρακες) και βοηθητικά όταν τροφή από το στόμα δεν είναι αρκετό και απαιτεί προσθήκη.

Παθοφυσιολογία της πείνας.Στο σώμα ενός ενήλικα, ο κύριος παράγοντας που καθορίζει τη φυσιολογική ισορροπία των μεταβολικών διεργασιών είναι η αναλογία μεταξύ της πρόσληψης τροφής και της ενεργειακής δαπάνης.

Εάν ένα άτομο στερηθεί τροφής, πρώτα απ 'όλα, η περιεκτικότητα σε γλυκόζη στο αίμα μειώνεται και, ως αποτέλεσμα, η έκκριση αναβολική ορμόνηινσουλίνη. Παράλληλα, αυξάνεται η έκκριση της καταβολικής ορμόνης γλυκαγόνης, η οποία διεγείρει τη γλυκογονόλυση στο ήπαρ. Έτσι, τα αποθέματα γλυκογόνου στο ήπαρ εξαντλούνται.

Ξεκινώντας από τη δεύτερη μέρα νηστείας, το γλυκαγόνο ενεργοποιεί την ορμονοευαίσθητη λιπάση, η οποία απελευθερώνει μεγάλη ποσότηταλιπαρά οξέα, η οξείδωση των οποίων αυξάνει το επίπεδο των κετονοσωμάτων. Εάν το επίπεδο σχηματισμού τους υπερβαίνει το ρυθμό χρησιμοποίησης, αναπτύσσεται μεταβολική οξέωση.

Με συνεχή ασιτία, οι πρωτεΐνες των ιστών γίνονται πηγές ενέργειας. Οι ασταθείς πρωτεΐνες του γαστρεντερικού σωλήνα και το κυκλοφορούν αίμα είναι οι πρώτες που κινητοποιούνται και στη συνέχεια οι πρωτεΐνες διασπώνται εσωτερικά όργανακαι οι μύες, και τελευταίο - οι πρωτεΐνες του νευρικού συστήματος.

Έτσι, η πείνα με μια ορισμένη έννοια μπορεί να θεωρηθεί ως μια κατάσταση κατά την οποία το σώμα «καταβροχθίζεται» για να καλύψει τις ενεργειακές του ανάγκες.

Οι κύριοι στόχοι της παρεντερικής διατροφής είναι:

• παρέχοντας στο σώμα ενέργεια (υδατάνθρακες, λιπίδια, αμινοξέα) και πλαστικό υλικό (αμινοξέα).
• διατήρηση της ενεργού πρωτεϊνικής μάζας.
• ανάκτηση υφιστάμενων ζημιών.

Ενδείξεις για παρεντερική διατροφή. Οι ενδείξεις για παρεντερική διατροφή σε νοσοκομείο περιλαμβάνουν:

• γαστρεντερολογική, πότε

  α) ο ασθενής δεν μπορεί να φάει από το στόμα (μετά από τραυματισμούς και επεμβάσεις στην περιοχή κρανίο προσώπου, στο πεπτικό σύστημα);

  β) ο ασθενής δεν πρέπει να τρώει από το στόμα.

Περιπτώσεις σκοπιμότητας εντερικής διατροφής εμφανίζονται κατά τη μετεγχειρητική περίοδο σε ασθενείς με εντερική απόφραξη, παγκρεατική νέκρωση, μετά από χειρουργικές επεμβάσεις στο γαστρεντερικό σωλήνα, καθώς και σε φλεγμονώδεις ασθένειεςέντερα (νόσος του Crohn, ελκώδης κολίτιδα, ειλεός).

• μεταβολικός(κρίσιμες καταστάσεις που συνοδεύονται από υπερμεταβολισμό), όταν η τροφή από το στόμα δεν καλύπτει τις ανάγκες του οργανισμού του ασθενούς σε κρίσιμη κατάσταση.

Αυτό συμβαίνει με τραυματισμούς του κρανίου και του εγκεφάλου, σοβαρά εγκαύματα, κατάσταση επίμονου καταβολισμού μετά από εκτεταμένες επεμβάσεις και τραυματισμούς, πυώδεις-καταστροφικές διεργασίες με γενίκευση μιας εξαιρετικά επεμβατικής λοίμωξης. Η παρεντερική διατροφή συνιστάται για τη δυστροφική μορφή συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας, την αποκατάσταση ασθενών με βαθιά ασθένειες, σοβαρές λοιμώδεις νόσους με ακραίο καταβολισμό, σε νευρολογικούς ασθενείς με εκτεταμένες βλάβες του νευρικού συστήματος - από εγκεφαλικά έως απομυελινωτικά νοσήματα.

• προεγχειρητική προετοιμασίασε ασθενείς να βελτιώσουν τα αποτελέσματα της χειρουργικής επέμβασης σε περιπτώσεις όπου τα δικά τους αποθέματα πρωτεΐνης-ενέργειας είναι περιορισμένα.

Η επίτευξη των περιγραφόμενων στόχων είναι δυνατή μόνο εάν πληρούνται οι ακόλουθες προϋποθέσεις: επαρκές φορτίο υγρών, επαρκής μάζα γρήγορα εύπεπτων ενεργειακών θρεπτικών συστατικών που εξασφαλίζουν την απορρόφηση επαρκούς ποσότητας ιόντων καλίου και πρωτεΐνης υπό όρους σε μορφή αμινοξέων ποσότητα τουλάχιστον 0,5 g/kg σωματικού βάρους.

Πριν ξεκινήσετε την παρεντερική διατροφή, πρέπει να ληφθούν τα ακόλουθα μέτρα:

• εξάλειψη αιμοδυναμικών διαταραχών.
• πλήρωση του ελλείμματος σφαιρικού όγκου, όγκου πλάσματος και όγκου κυκλοφορούντος αίματος.
• εξάλειψη σοβαρών διαταραχών της οξεοβασικής κατάστασης.
• βελτίωση των ρεολογικών ιδιοτήτων του αίματος.
• βελτίωση της μακρο- και της μικροκυκλοφορίας.

Υπολογισμός της ανάγκης για παρεντερική διατροφή.Αυτό απαιτεί αξιολόγηση της διατροφής του ασθενούς. Για να προσδιορίσετε το αρχικό επίπεδο διατροφής του ασθενούς, χρησιμοποιήστε τον δείκτη μάζας-ύψους (MRI): MRI = MT (kg) / m 2 (ύψος).

Κανονικά, η μαγνητική τομογραφία είναι 21-25 kg / m 2. λιγότερο από 20 kg / m 2 σημαίνει σαφή μείωση της διατροφής. 17 kg / m2 - σημαντική μείωση στη διατροφή. λιγότερο από 16 kg / m 2 - περιοριστική εξάντληση.

Ένας άλλος ενδεικτικός δείκτης της διατροφικής κατάστασης είναι ο λόγος του πραγματικού σωματικού βάρους (BW) προς το ιδανικό σωματικό βάρος (BMI), εκφρασμένος σε%: BMI \u003d Ύψος (cm) - 100.

Μια μείωση της αναλογίας FMT / BMI στο 80% σημαίνει ασθενή βαθμό πρωτεϊνικής-ενεργειακής ανεπάρκειας. μείωση εντός 70-80% - μέτρια ανεπάρκεια. μείωση στο 70% ή λιγότερο - σοβαρός βαθμός πρωτεϊνικού ενεργειακού υποσιτισμού.

Ένας από τους πιο χρήσιμους βιοχημικούς δείκτες για την αξιολόγηση της διατροφικής κατάστασης, η αποτελεσματικότητα της συνεχιζόμενης διατροφικής θεραπείας είναι η κρεατινίνη, το 98% της οποίας βρίσκεται στους σκελετικούς μύες, κυρίως με τη μορφή φωσφορικής κρεατινίνης. Για τον υπολογισμό της μυϊκής μάζας, χρησιμοποιείται ο δείκτης κρεατινίνης (IC) - ο λόγος της ημερήσιας έκκρισης κρεατινίνης (g) προς το ύψος (cm).

Κανονικό IR = 10,5. Με ασθενή βαθμό πρωτεϊνοενεργειακής ανεπάρκειας, IC = 9,5-8,4.

Προσδιορισμός ενεργειακών αναγκών.Το ελάχιστο ενεργειακό κόστος του σώματος σε συνθήκες σχετικά πλήρους σωματικής και συναισθηματικής ανάπαυσης (σε κατάσταση εγρήγορσης, με άδειο στομάχι) ορίζεται ως ο βασικός μεταβολικός ρυθμός (ΒΑ).

OO \u003d 66,5 + (13,75 x M) + (5 x P) - (6,7 x B) , όπου M είναι το σωματικό βάρος (kg), το P το ύψος (cm), το B είναι η ηλικία (έτη).

Είναι επίσης δυνατό να χρησιμοποιηθεί ένας απλοποιημένος και, κατά συνέπεια, λιγότερο ακριβής τύπος OO = 25 E M.

Ο υπολογισμός της πραγματικής ενεργειακής απαίτησης του ασθενούς (DPE) (kcal / ημέρα) πραγματοποιείται σύμφωνα με τον τύπο

DPE = OO x FA x FU x TF x DMT , όπου FA — συντελεστής δραστηριότητας: ανάπαυση στο κρεβάτι — 1,1; ημι-κρεβάτι - 1,2; περπάτημα - 1,3;

Συντελεστής τραυματισμού FU: μετά από μικρές επεμβάσεις — 1,1; μεγάλες λειτουργίες - 1,3; περιτονίτιδα - 1,4; σήψη - 1,5; πολλαπλοί τραυματισμοί - 1,6; τραυματική εγκεφαλική βλάβη - 1,7;

TF, συντελεστής θερμοκρασίας: 38,0°C, 1,1; 39,0°C - 1,2; 40,0°C - 1,3; 41,0 ° С - 1,4.

Το σώμα λαμβάνει ενέργεια κυρίως από υδατάνθρακες και λίπη. Η οξείδωση 1 g λίπους απελευθερώνει περίπου 9 kcal (38 kJ), ενώ 1 g υδατανθράκων παρέχει περίπου 4 kcal (17 kJ) και 1 g πρωτεΐνης ή αμινοξέων παρέχει περίπου 5 kcal (23 kJ).

ΣΤΟ δίνονται οι συνιστώμενες τιμές των κύριων συστατικών της παρεντερικής διατροφής. Οι συστάσεις για δόσεις αμινοξέων, γλυκόζης, λιπιδίων και ενεργειακό φορτίο δεν εξαρτώνται από τον τύπο διατροφής: ολική παρεντερική διατροφή, εντερική ή μικτή.

Υδατάνθρακες.Στη σύγχρονη παρεντερική διατροφή, χρησιμοποιείται κυρίως γλυκόζη, αν και, σύμφωνα με ορισμένους συγγραφείς, είναι δυνατή η χρήση φρουκτόζης, σορβιτόλης και ξυλιτόλης. Λαμβάνοντας υπόψη μια σειρά από ανεπιθύμητες ενέργειες της γλυκόζης σε υψηλές συγκεντρώσεις (πάνω από 20%) στην οξεοβασική κατάσταση (οξέωση), το μυοκάρδιο (αναστολή της λειτουργίας του), η χρήση διαλυμάτων γλυκόζης σε συγκέντρωση μεγαλύτερη από 20-25% δεν συνιστάται. Ο μέγιστος ρυθμός χρήσης γλυκόζης κατά την ενδοφλέβια χορήγηση είναι 0,75 g/kg ανά 1 ώρα.Η υπέρβαση του σημαίνοντος ρυθμού χορήγησης του φαρμάκου οδηγεί σε οσμωτική διούρηση.

Η σορβιτόλη φωσφορυλιώνεται στο ήπαρ σε 6-φωσφορική φρουκτόζη. Η ινσουλίνη δεν δρα ούτε στη σορβιτόλη ούτε στη φρουκτόζη, καθιστώντας τις μη ινσουλινοεξαρτώμενες πηγές ενέργειας. Με τη χρήση τους, δεν εμφανίζεται υπεργλυκαιμική οξέωση, η οποία εμφανίζεται σε περιπτώσεις όπου σκευάσματα που περιέχουν γλυκόζη χρησιμοποιούνται για παρεντερική διατροφή.

Η ημερήσια απαίτηση σε γλυκόζη κυμαίνεται από 2 g / kg (τουλάχιστον, διαφορετικά η γλυκόζη αρχίζει να συντίθεται από αμινοξέα) έως 6 g / kg. Η ινσουλίνη ενδείκνυται με ρυθμό 1 μονάδα ανά 4-6 g γλυκόζης.

Η χρήση πιο συμπυκνωμένων διαλυμάτων γλυκόζης (20-40%) είναι δυνατή για ασθενείς που χρειάζονται περιορισμό του όγκου έγχυσης.

Αμινοξέα και πρωτεΐνες.Προσδιορισμός της ημερήσιας ανάγκης σε πρωτεΐνη. Μεταξύ των εργαστηριακών δεικτών που αντικατοπτρίζουν τους δείκτες του μεταβολισμού των πρωτεϊνών, διακρίνεται η περιεκτικότητα σε λευκωματίνη ορού, τρανσφερίνη, προλευκωματίνες και πρωτεΐνες που σχετίζονται με τη ρετινόλη. Η μείωση της συγκέντρωσης αυτών των πρωτεϊνών στον ορό συμβαίνει ως αποτέλεσμα αυξημένου καταβολισμού και μειωμένης πρωτεϊνοσύνθεσης. Το μεγαλύτερο περιεχόμενο πληροφοριών περιέχει ασταθείς πρωτεΐνες με μικρό χρόνο ημιζωής - προλευκωματίνες.

Κατά προσέγγιση, δίνονται τα ακόλουθα στοιχεία για την ημερήσια απαίτηση σε πρωτεΐνη: η ελάχιστη ποσότητα είναι 0,54 g / kg / ημέρα, η συνιστώμενη ποσότητα είναι 0,8 g / kg / ημέρα. με ενισχυμένο καταβολισμό (καταβολική κατάσταση) - 1,2-1,6 g / kg / ημέρα.

Η επάρκεια της ημερήσιας πρόσληψης πρωτεΐνης κρίνεται από την τιμή του ισοζυγίου αζώτου (AB), που καθορίζει τη διαφορά μεταξύ πρόσληψης και απώλειας αζώτου και υπολογίζεται χρησιμοποιώντας τον ακόλουθο τύπο:

AB (g) \u003d (ποσότητα πρωτεΐνης που καταναλώθηκε / 6,25) - (AM + 4) , όπου ΑΜ είναι η περιεκτικότητα σε άζωτο στα ούρα που συλλέγονται σε 24 ώρες.

Ο συντελεστής 6,25 αντικατοπτρίζει τη μετατροπή της περιεκτικότητας σε άζωτο σε περιεκτικότητα σε πρωτεΐνη (6,25 g πρωτεΐνης περιέχει 1 g αζώτου). Η τροπολογία 4 λαμβάνει υπόψη το άζωτο που δεν εκκρίνεται στα ούρα. Με διάρροια, απώλεια αίματος ή αυξημένη απόρριψη νεκρωτικών ιστών, οι εξωνεφρικές απώλειες αζώτου λαμβάνονται ίσες με 6 g / ημέρα.

Γνωρίζοντας την ποσότητα της αποικοδομημένης πρωτεΐνης, μπορεί κανείς επίσης να εκτιμήσει καθημερινή απαίτησησε ενέργεια, λαμβάνοντας υπόψη το γεγονός ότι η οξείδωση 1 g πρωτεΐνης απαιτεί από 150 έως 180 kcal.

Το σύγχρονο πρότυπο είναι η χρήση μόνο διαλυμάτων κρυσταλλικών αμινοξέων ως πρωτεϊνικό συστατικό. Τα πρωτεϊνικά υδρολύματα επί του παρόντος αποκλείονται εντελώς από την κλινική πρακτική της παρεντερικής διατροφής.

Η συνολική δόση των χορηγούμενων αμινοξέων είναι έως 2 g/kg την ημέρα, ο ρυθμός χορήγησης είναι έως 0,1 g/kg ανά ώρα.

Δεν υπάρχουν γενικά αποδεκτές απαιτήσεις (συμπεριλαμβανομένου του ΠΟΥ) για διαλύματα αμινοξέων, αλλά οι περισσότερες συστάσεις για διαλύματα αμινοξέων για παρεντερική διατροφή περιλαμβάνουν τα ακόλουθα:

• Τα διαλύματα πρέπει να περιέχουν όλα τα απαραίτητα αμινοξέα (ισολευκίνη, φαινυλαλανίνη, λευκίνη, θρεονίνη, λυσίνη, τρυπτοφάνη, μεθειονίνη, βαλίνη και επίσης ιστιδίνη για ασθενείς με νεφρική ανεπάρκειακαι τα παιδιά? τυροσίνη, κυστεΐνη και ταυρίνη για παιδιά).
• τα διαλύματα πρέπει να περιέχουν τουλάχιστον το 1/3 των απαραίτητων αμινοξέων (βέλτιστα - περίπου 50%, δηλαδή η αναλογία βασικών / απαραίτητων αμινοξέων πρέπει να είναι περίπου 1).
• η αναλογία λευκίνης / ισολευκίνης πρέπει να είναι περίπου 1,6 (όχι περισσότερο από 1,6!).
• Για ασθενείς με ανάγκη περιορισμού του όγκου της έγχυσης, προτιμώνται διαλύματα αμινοξέων με συγκέντρωση 10% ή μεγαλύτερη.
• για ασθενείς με έντονο στρες, τα διαλύματα αμινοξέων πρέπει να περιέχουν ταυρίνη.

Τα απαραίτητα αμινοξέα περιλαμβάνουν ισολευκίνη, φαινυλαλανίνη, λευκίνη, θρεονίνη, λυσίνη, τρυπτοφάνη, μεθειονίνη και βαλίνη. Ωστόσο, τα αμινοξέα που αναφέρονται παραπάνω είναι απαραίτητα μόνο για έναν υγιή και ενήλικο οργανισμό. Θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι 6 αμινοξέα - αλανίνη, γλυκίνη, σερίνη, προλίνη, γλουταμινικό και ασπαρτικό οξύ - συντίθενται στον οργανισμό από υδατάνθρακες. Τέσσερα αμινοξέα (αργινίνη, ιστιδίνη, τυροσίνη και κυστεΐνη) συντίθενται σε ανεπαρκείς ποσότητες.

Τα αμινοξέα που εισάγονται στο σώμα ενδοφλεβίως εισέρχονται σε μία από τις δύο πιθανές μεταβολικές οδούς: την αναβολική οδό, στην οποία τα αμινοξέα συνδέονται με πεπτιδικούς δεσμούς σε τελικά προϊόντα - ειδικές πρωτεΐνες, και τη μεταβολική οδό, στην οποία λαμβάνει χώρα η τρανσαμίνωση των αμινοξέων.

Το αμινοξύ L-αργινίνη συμβάλλει στη βέλτιστη μετατροπή της αμμωνίας σε ουρία, ενώ δεσμεύει τοξικά ιόντα αμμωνίου, τα οποία σχηματίζονται κατά τον καταβολισμό των πρωτεϊνών στο ήπαρ. Το L-μηλικό οξύ είναι απαραίτητο για την αναγέννηση της L-αργινίνης σε αυτή τη διαδικασία και ως πηγή ενέργειας για τη σύνθεση της ουρίας.

Η παρουσία στα σκευάσματα των μη βασικών αμινοξέων L-ορνιθίνη-ασπαρτικό, L-αλανίνη και L-προλίνη μειώνει την ανάγκη του οργανισμού για γλυκίνη.

Η ορνιθίνη διεγείρει την επαγόμενη από τη γλυκόζη παραγωγή ινσουλίνης και τη δραστηριότητα συνθετάσης φωσφορικού καρβαμοϋλίου, η οποία συμβάλλει στην αυξημένη χρήση γλυκόζης από τους περιφερειακούς ιστούς, στη σύνθεση ουρίας και, σε συνδυασμό με ασπαραγίνη, στη μείωση της περιεκτικότητας σε αμμωνία.

Εκτός από «καθαρά» διαλύματα αμινοξέων, υπάρχουν λύσεις με συμπληρώματα ενέργειας και ηλεκτρολυτών.

Από τα ενεργειακά συστατικά, εκτός από τη γλυκόζη, μπορεί να προστεθεί σορβιτόλη ή ξυλιτόλη, η χρήση των οποίων δεν συνιστάται από όλους τους συγγραφείς. Η σορβιτόλη είναι καλύτερος διαλύτης αμινοξέων από τη γλυκόζη, καθώς δεν περιέχει ομάδες αλδεΰδης και κετόνης και, ως εκ τούτου, δεν συνδέεται με αμινομάδες σε σύμπλοκα που μειώνουν την επίδραση των αμινοξέων.

Έτσι, το vamin EF περιέχει γλυκόζη, αμινοσόλη, πολυαμίνη και hymix - σορβιτόλη, infezol 40 - ξυλιτόλη.

Ένας αριθμός τυπικών διαλυμάτων αμινοξέων περιέχει κατιόντα Na + , K + , Mg + και ανιόν Cl - .

Το ιόν νατρίου είναι το κύριο κατιόν του εξωκυττάριου υγρού και, μαζί με το ανιόν χλωρίου, είναι απαραίτητο στοιχείο για τη διατήρηση της ομοιόστασης. Το ιόν καλίου είναι το κύριο κατιόν του ενδοκυτταρικού υγρού. Διαπιστώθηκε ότι μια θετική ισορροπία αζώτου στον οργανισμό με ολική παρεντερική διατροφή μπορεί να επιτευχθεί μόνο με την προσθήκη ιόντων καλίου στο διάλυμα έγχυσης.

Το ιόν μαγνησίου είναι σημαντικό για τη διατήρηση της ακεραιότητας των μιτοχονδρίων και για τη διέγερση μιας ώθησης στις μεμβράνες. νευρικά κύτταρα, του μυοκαρδίου και των σκελετικών μυών, καθώς και για τη μεταφορά φωσφορικών αλάτων υψηλής ενέργειας κατά τη σύνθεση της τριφωσφορικής αδενοσίνης. Σε ασθενείς που λαμβάνουν μακροχρόνια παρεντερική διατροφή, η υπομαγνησιαιμία συχνά συνοδεύεται από υποκαλιαιμία.

Οι ηλεκτρολύτες περιέχουν τα ακόλουθα διαλύματα αμινοξέων: αμινοσόλη, ινφεζόλη 40 και 100, αμινοπλασμικό Ε.

Η συμπλήρωση τυπικών διαλυμάτων αμινοξέων με βιταμίνες του συμπλέγματος Β (ριβοφλαβίνη, νικοτιναμίδη, πανθενόλη και πυριδοξίνη) οφείλεται στα περιορισμένα αποθέματά τους στον οργανισμό και στην ανάγκη καθημερινής χορήγησης, ιδιαίτερα με μακροχρόνια ολική παρεντερική διατροφή.

Εξειδικευμένα διαλύματα αμινοξέων.Σε διάφορες παθολογικές καταστάσεις, υπάρχουν χαρακτηριστικά στην εκδήλωση μεταβολικών διαταραχών. Αντίστοιχα, η ποσοτική και ποιοτική ανάγκη για αμινοξέα αλλάζει, μέχρι την εμφάνιση επιλεκτικής ανεπάρκειας μεμονωμένων αμινοξέων. Από αυτή την άποψη, για παθογενετικά κατευθυνόμενη μεταβολική θεραπεία και παρεντερική διατροφή έχουν αναπτυχθεί και χρησιμοποιούνται ευρέως σε νοσοκομειακή πρακτικήειδικά διαλύματα αμινοξέων (μίγματα αμινοξέων κατευθυντικής δράσης).

Ένα ιδιαίτερο χαρακτηριστικό των διαλυμάτων αμινοξέων για ασθενείς με ηπατική ανεπάρκεια (aminosteril N-hepa, aminoplasmal hepa) είναι η μείωση της περιεκτικότητας σε αρωματικά (φαινυλαλανίνη, τυροσίνη) αμινοξέα και μεθειονίνη με ταυτόχρονη αύξηση της περιεκτικότητας σε αργινίνη σε 6- 10 g / l και διακλαδισμένα απαραίτητα αμινοξέα (βαλίνη, λευκίνη, ισολευκίνη) - έως 43,2 g / l.

Η ποσότητα αργινίνης αυξάνεται για να διασφαλιστεί η λειτουργία του κύκλου της ουρίας και έτσι να ενεργοποιηθεί η αποτοξίνωση της αμμωνίας στο ήπαρ και να προληφθεί η υπεραμμωναιμία. Ο αποκλεισμός των αρωματικών αμινοξέων από τα μείγματα οφείλεται στο γεγονός ότι με την ηπατική ανεπάρκεια στο πλάσμα αυξάνεται η συγκέντρωση των αρωματικών αμινοξέων και της μεθειονίνης. Ταυτόχρονα, η συγκέντρωση των αμινοξέων διακλαδισμένης αλυσίδας μειώνεται. Η αύξηση της μεταφοράς αρωματικών αμινοξέων στον εγκέφαλο ενισχύει τη σύνθεση παθολογικών μεσολαβητών, προκαλώντας συμπτώματαηπατική εγκεφαλοπάθεια. Η εισαγωγή φαρμάκων με υψηλή περιεκτικότητα σε βασικά αμινοξέα διακλαδισμένης αλυσίδας μειώνει αυτές τις εκδηλώσεις. Επειδή αυτά τα διαλύματα αμινοξέων περιέχουν όλα τα απαραίτητα και ευρύ φάσμαβασικά αμινοξέα, έχουν διορθωτική δράση στις μεταβολικές διεργασίες και χρησιμοποιούνται για παρεντερική διατροφή.

Για την παρεντερική διατροφή και τη θεραπεία ασθενών με οξεία και χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, χρησιμοποιούνται ειδικά διαλύματα αμινοξέων: aminosteril KE nefro free υδατάνθρακες, nephrotect, nephramine, με συγκεκριμένη αναλογία αμινοξέων. Η αναλογία βασικών και μη βασικών αμινοξέων σε τέτοια διαλύματα είναι 60:40. Επιπλέον, τα σκευάσματα αυτής της ομάδας περιέχουν οκτώ απαραίτητα αμινοξέα και ιστιδίνη (5 g/l), γεγονός που καθιστά δυνατή τη μείωση της αζωθαιμίας κατά τη χορήγηση. Λόγω της αλληλεπίδρασης ενός ειδικά επιλεγμένου φάσματος αμινοξέων με αζωτούχα υπολείμματα, παράγονται νέα μη απαραίτητα αμινοξέα και λαμβάνει χώρα πρωτεϊνική σύνθεση. Ως αποτέλεσμα, η ουραιμία μειώνεται. Η συγκέντρωση των αμινοξέων σε τέτοια διαλύματα είναι εντός 57%. Δεν υπάρχουν υδατάνθρακες και ηλεκτρολύτες ή η ποσότητα ηλεκτρολυτών στο διάλυμα είναι ελάχιστη.

Γαλακτώματα λίπους. Τα γαλακτώματα λίπους είναι μια άλλη πηγή τροφοδοσίας ενέργειας.

Τα γαλακτώματα λίπους χρησιμοποιούνται συνήθως σε μακροχρόνια προγράμματα διατροφικής υποστήριξης, ειδικά όταν η παρεντερική διατροφή συνεχίζεται για περισσότερες από 5 ημέρες και υπάρχει ανάγκη κάλυψης μιας ανεπάρκειας βασικών λιπαρών οξέων.

Τα απαραίτητα λιπαρά οξέα είναι δομικά συστατικά όλων των κυτταρικών μεμβρανών και συμβάλλουν στην αποκατάσταση των δομών τους, τη διαπερατότητα και την οσμωτική αντίσταση. Επιπλέον, τα ακόρεστα λιπαρά οξέα ως πρόδρομοι των προσταγλανδινών, των θρομβοξανών και των λευκοτριενίων παίζουν σημαντικό ρόλο στην αποκατάσταση των μεταβολικών λειτουργιών και της ανταλλαγής αερίων των πνευμόνων, παρέχουν μεταφορά λιποδιαλυτών βιταμινών και είναι ρυθμιστές των διεργασιών του ανοσοποιητικού.

Εκτός από το θρεπτικό αποτέλεσμα, τα λιπαρά γαλακτώματα εκτελούν επίσης τις ακόλουθες λειτουργίες:

• όταν χρησιμοποιούνται, επιλύεται το ζήτημα του εφοδιασμού του οργανισμού με τέτοια αναντικατάστατα συστατικά όπως τα ακόρεστα λιπαρά οξέα (λινελαϊκό και λινολενικό) και οι λιποδιαλυτές βιταμίνες.
• Τα γαλακτώματα λίπους καταστέλλουν την υπερβολική λιπασιμία στην καταστροφική παγκρεατίτιδα στη φάση της ενδογενούς δηλητηρίασης, καθώς τα γαλακτώματα λίπους καταστρέφονται από τη λιπάση του ορού (VK Gostishchev et al., 1998).
• γαλακτώματα λίπους με ηπαρίνη χρησιμοποιούνται για την αποκατάσταση των πνευμονικών τασιενεργών οξύ τραυματισμόπνεύμονες?
• Μελέτες που πραγματοποιήθηκαν στις ΗΠΑ (1996) απέδειξαν την αλληλεπίδραση των λιποπρωτεϊνών του αίματος με τις μικροβιακές ενδοτοξίνες και καθιερώθηκε η δυνατότητα χρήσης εξωγενών λιποπρωτεϊνών για την αποτοξίνωση του σώματος του ασθενούς με σήψη.

Επί του παρόντος διατίθενται διάφοροι τύποι γαλακτωμάτων λίπους.

• Τα τυπικά (συμβατικά) γαλακτώματα λίπους είναι γαλακτώματα λίπους που βασίζονται σε τριγλυκερίδια μακράς αλυσίδας: ενδολιπίδιο, λιποφλέβωση.
• Φυσικά μείγματα γαλακτωμάτων τριγλυκεριδίων μέσης και μακράς αλυσίδας (λιποβένωση, λιποφουντίνη MCT/LCT).
• Γαλακτώματα λίπους με βάση ελαιόλαδα/σογιέλαια, δομημένα λιπίδια (structolipid) .

Τα κλινικά αποτελέσματα της χρήσης ενός φυσικού μείγματος τριγλυκεριδίων μέσης και μακράς αλυσίδας δεν διαφέρουν από τα γαλακτώματα λίπους που βασίζονται σε τριγλυκερίδια μακράς αλυσίδας. Μια μετα-ανάλυση από τους D. Heyland et al (2003) δεν έδειξε κανένα πλεονέκτημα ενός φυσικού μείγματος τριγλυκεριδίων έναντι των συμβατικών γαλακτωμάτων λίπους.

Τα συμβατικά γαλακτώματα λίπους που περιέχουν τριγλυκερίδια μακράς αλυσίδας με 16-20 άτομα άνθρακα θα πρέπει να θεωρούνται ως τα ασφαλέστερα και θα πρέπει να προτιμώνται ως βασικό γαλάκτωμα λίπους, το οποίο, ανάλογα με την κατάσταση του ασθενούς, μπορεί να συμπληρωθεί με ένα γαλάκτωμα με βάση ιχθυέλαιο.

Η ημερήσια δόση γαλακτωμάτων λίπους είναι έως 2 g / kg την ημέρα, με ηπατική ανεπάρκεια, εγκεφαλοπάθεια - έως 1,5 g / kg την ημέρα. Ο ρυθμός χορήγησης είναι έως 0,15 g/kg/h.

Τα γαλακτώματα λίπους αντενδείκνυνται σε παραβίαση του μεταβολισμού του λίπους, διαταραχές στο σύστημα αιμόστασης, εγκυμοσύνη, οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, διάφορες εμβολές, ασταθή διαβητικό μεταβολισμό, σοκ.

Επιπλοκές παρεντερικής διατροφής.Μεταξύ των επιπλοκών της πλήρους παρεντερικής διατροφής, διακρίνονται μηχανικές, μεταβολικές, πυώδεις-σηπτικές επιπλοκές και αλλεργικές αντιδράσεις.

Οι μηχανικές επιπλοκές είναι τεχνικές επιπλοκές του κεντρικού φλεβικού καθετηριασμού (πνευμοθώρακας, διάτρηση υποκλείδιας φλέβας/αρτηρίας, βλάβη του θωρακικού λεμφικού πόρου, αιμοθώρακας, υδροθώρακας, παρααγγειακό αιμάτωμα), διάφοροι τύποι εμβολής, θρόμβωση και θρομβοφλεβίτιδα.

Οι μεταβολικές επιπλοκές περιλαμβάνουν:

• μεταβολικές διαταραχές: γλυκόζη - υπεργλυκαιμία, υπογλυκαιμία, υπερκαπνία. λίπος - σύνδρομο ανεπάρκειας βασικών λιπαρών οξέων, σύνδρομο υπερφόρτωσης λίπους. πρωτεΐνες - υπεραμμωναιμία;
• ηπατική δυσλειτουργία?
• ηλεκτρολυτικές διαταραχές.
• καταστάσεις ανεπάρκειας (για βιταμίνες και μικροστοιχεία).
• έλλειψη εντερικής διέγερσης.
• ενδοτοξίκωση.

Οι πυώδεις-σηπτικές επιπλοκές συνεπάγονται μόλυνση στο σημείο της ένεσης και γενίκευση της λοίμωξης.

Έτσι, η παρεντερική διατροφή μπορεί να θεωρηθεί ως φαρμακοθεραπεία για μεταβολικές διαταραχές και ο μόνος τρόπος κάλυψης των ενεργειακών και πλαστικών αναγκών του οργανισμού στη μεταεπιθετική περίοδο, που απαιτούν ειδικά επιλεγμένες συνθέσεις θρεπτικών συστατικών.

Βιβλιογραφία

1. Lozhkin S. N., Sviridov S. V. Παρεντερική διατροφή. Μια νέα προσέγγιση στην εφαρμογή της παρεντερικής διατροφής - τεχνολογία "τρία σε ένα" // Consilium medicum. 2005. Τόμος 07(6). www.consilium-medicum.com/media/consilium/05_06/478.shtml.
2. Kostyuchenko A. L., Kanyuchevsky A. V. Σύγχρονες δυνατότητες παρεντερικής διατροφής // Δελτίο Εντατικής Θεραπείας. 1998.2 www.medi.ru/doc/8180203.htm.
3. Paul L Marino Εντατική θεραπεία / επιμ. A. I. Martynova. Μ.: Geotar Medicine, 1999. S. 471-509.
4. Υλικά της XVI συνεδρίας της Ακαδημαϊκής Σχολής-Σεμιναρίου. A. M. Ugolev " Σύγχρονα θέματαφυσιολογία και παθολογία της πέψης. 2001. Τόμος XI. Νο. 4. S. 102-109.
5. Συστάσεις ΑΚΕ: Εντερική και παρεντερική διατροφική υποστήριξη σε ενήλικες. Αυστριακή Εταιρεία Κλινικής Διατροφής, 2002.
6. Sobotka L. (Επιμ.). Βασικά στοιχεία στην κλινική διατροφή. Επεξεργασία για μαθήματα ESPEN. Galen 2nd ed, Πράγα, 2000.
7. ΤΡΟΜΩΔΗΣ. Διοικητικό Συμβούλιο και η Task Force για τις κλινικές κατευθυντήριες γραμμές. Οδηγίες για τη χρήση της παρεντερικής και εντερικής διατροφής σε ενήλικες και παιδιατρικούς ασθενείς. JPEN 2002; 26: συμπλήρωμα.
8. Γαλλόφωνη Εταιρεία Παρεντερικής και Εντερικής Διατροφής. Περιεγχειρητική τεχνητή διατροφή σε εκλεκτική χειρουργική ενηλίκων. δήλωση συναίνεσης. Clin Nutr 15: 223-229.
9. Heyland D. K., Dhaliwal R. D., Drover J. W. et al. Καναδικές Οδηγίες Κλινικής Πρακτικής για Υποστήριξη Διατροφής σε ενήλικες ασθενείς με μηχανικό αερισμό, βαρέως πάσχοντες// J Parenteral Enteral Nutrition. 2003; 27:355-373.

V. G. Moskvichev, Υποψήφιος Ιατρικών Επιστημών
R. Yu. Volokhova
MGMSU, Μόσχα

Παρεντερική διατροφή ασθενών - αποτελεσματικά φάρμακα

Στην εντατική σε γαστρεντερολογικούς ασθενείς, η παρεντερική διατροφή είναι υψίστης σημασίας, την οποία χρειάζονται ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε σοβαρές χειρουργικές επεμβάσεις στα κοιλιακά όργανα, καθώς και ασθενείς με σοβαρές μεταβολικές διαταραχές σε χρόνιες παθήσεις του πεπτικού συστήματος.

Οτιδήποτε χειρουργική επέμβασηστα κοιλιακά όργανα συνοδεύεται από σοβαρή ανεπάρκεια πρωτεΐνης. Σύμφωνα με τον A.P. Kolesov, V.I. Nemchenko, ακόμη και μετά από σκωληκοειδεκτομή τις πρώτες 3-4 ημέρες, η τιμή του αρνητικού ισοζυγίου αζώτου είναι 5 g την ημέρα και μετά από εκτομή του στομάχου - 12 g, γαστρεκτομή - 14 g, χολοκυστεκτομή - 19 G .

Υπάρχουν διάφοροι παράγοντες που προκαλούν σοβαρή ανεπάρκεια πρωτεΐνης σε χειρουργημένους ασθενείς. Πρώτα απ 'όλα, είναι μια καταβολική αντίδραση, που συνοδεύεται από αυξημένη διάσπαση πρωτεΐνης υπό την επίδραση της υπερπαραγωγής ορμονών του φλοιού των επινεφριδίων ως απόκριση σε χειρουργικό τραύμα. Δεύτερον, στην μετεγχειρητική περίοδο, η διάσπαση των πρωτεϊνών αυξάνεται λόγω αύξησης των ενεργειακών αναγκών του οργανισμού. Στην ανάπτυξη μετεγχειρητικής πρωτεϊνικής ανεπάρκειας, σημαντικό ρόλο παίζει επίσης η απώλεια της ενδοαγγειακής πρωτεΐνης στην κοιλότητα του τραύματος και κατά μήκος των παροχετεύσεων. Με περιτονίτιδα και οξεία εντερική απόφραξημια τεράστια ποσότητα πρωτεΐνης (έως 300-400 g) συσσωρεύεται στο εντερικό περιεχόμενο και στο περιτοναϊκό εξίδρωμα.

Μία από τις αιτίες της μετεγχειρητικής ανεπάρκειας πρωτεΐνης είναι επίσης ένας διατροφικός παράγοντας που οφείλεται σε μείωση του όγκου ή ακύρωση της εντερικής διατροφής.

Σε ασθενείς με χρόνιες παθήσεις του πεπτικού συστήματος ( χρόνια εντερίτιδα) υπάρχει σημαντική παραβίαση της απορρόφησης πρωτεϊνών, λιπών, υδατανθράκων και βιταμινών.

Στη χρόνια ελκώδη κολίτιδα, η λειτουργία του ήπατος που σχηματίζει πρωτεΐνες διαταράσσεται, το συνολικό επίπεδο των πρωτεϊνών του αίματος, ιδιαίτερα των λευκωματινών, μειώνεται και η απορρόφηση των λιπών επιδεινώνεται.

Ο κύριος στόχος της παρεντερικής διατροφής είναι η διόρθωση του διαταραγμένου μεταβολισμού σε περίπτωση οργανικής ή λειτουργικής ανεπάρκειας του γαστρεντερικού σωλήνα.

Το καθήκον της παρεντερικής διατροφής είναι να παρέχει τις πλαστικές ανάγκες του σώματος και να αντισταθμίζει την ενεργειακή και υδροϊοντική ισορροπία σε περίπτωση μερικής ή πλήρους ανεπάρκειας της εντερικής διατροφής.

Για να λύσει αυτό το πρόβλημα, ο γιατρός πρέπει να γνωρίζει ξεκάθαρα τη φύση των μεταβολικών διαταραχών, καθώς η παρεντερική διατροφή βασίζεται στην παθογενετική αρχή. Σύγχρονα φάρμακαγια παρεντερική διατροφή επιτρέπουν την ομαλοποίηση του μεταβολισμού αζώτου, ενέργειας και νερού-αλατιού.

Υπάρχουν απόλυτες και σχετικές ενδείξεις για παρεντερική διατροφή.

Οι απόλυτες ενδείξεις για το διορισμό παρεντερικής διατροφής σε γαστρεντερολογικούς ασθενείς είναι:

• προεγχειρητική προετοιμασία ασθενών με παθήσεις του φάρυγγα, του οισοφάγου και του στομάχου παρουσία εμποδίων στην πρόσληψη τροφής (όγκοι, εγκαύματα, στενώσεις, στενώσεις).
• πρώιμη περίοδος (3-7 ημέρες) μετά από επεμβάσεις στο φάρυγγα, το στομάχι και τα έντερα, ειδικά σε οξεία εντερική απόφραξη.
• σοβαρές επιπλοκές της μετεγχειρητικής περιόδου (περιτονίτιδα, ενδοπεριτοναϊκά αποστήματα, εντερικά, παγκρεατικά και χοληφόρα συρίγγια).
• οξεία παγκρεατίτιδα, μια από τις σημαντικές μεθόδους θεραπείας της οποίας είναι ο αποκλεισμός της εντερικής διατροφής.

Σχετικές ενδείξεις για παρεντερική διατροφή:

1. υποξείες ασθένειες του πεπτικού συστήματος, που συνοδεύονται από σημαντική παραβίαση της πέψης των τροφίμων.
2. περίπλοκες μορφές πεπτικού έλκους του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου (στένωση, διείσδυση). γαστρίτιδα, εντεροκολίτιδα, μη ειδική ελκώδης κολίτιδα, γαστρική εξασθένηση.

Διάκριση μεταξύ πλήρους και ατελούς παρεντερικής διατροφής.

Με την πλήρη παρεντερική διατροφή, καλύπτει όλες τις ανάγκες του οργανισμού σε πλαστικές και ενεργειακές ουσίες, νερό και ηλεκτρολύτες.

Με ατελή παρεντερική διατροφή, η εντερική μέθοδος διατροφής διατηρείται επίσης πλήρως ή εν μέρει, επομένως, χρησιμοποιούνται φαρμακευτικά παρασκευάσματα ανάλογα με τη φύση των μεταβολικών διαταραχών.

Η πρόληψη και η θεραπεία της ανεπάρκειας πρωτεΐνης είναι ένα ουσιαστικό συστατικό της εντατικής θεραπείας που στοχεύει στην εξάλειψη των μετεγχειρητικών επιπλοκών από αναπνευστική, κυκλοφορική και νεφρική δυσλειτουργία. Είναι πολύ σημαντικό να χρησιμοποιείτε αζωτούχα μέσα μετάγγισης για την εξάλειψη της ανεπάρκειας πρωτεΐνης. Σε αυτή την περίπτωση, η ποσότητα αζώτου θα πρέπει να εισαχθεί στο σώμα, το οποίο αποβάλλεται από αυτό.

Για να εκτιμηθεί η ατομική ανάγκη για άζωτο, συνιστάται ο προσδιορισμός του ενδογενούς καταβολισμού του ασθενούς από την περιεκτικότητα σε άζωτο στα ούρα ή από τον βασικό μεταβολισμό, λαμβάνοντας υπόψη τον δείκτη χρήσης αζώτου. Οι R. M. Glants, F. F. Usikov, έχοντας μελετήσει αυτή τη μέθοδο, τη συνιστούν για εφαρμογή στην κλινική πράξη.

Η θεραπεία της ανεπάρκειας πρωτεΐνης επιδιώκει τη λύση δύο βασικών εργασιών: την ομαλοποίηση της ενδοκυτταρικής πρωτεΐνης και την εξάλειψη της ανεπάρκειας της εξωκυτταρικής πρωτεΐνης του πλάσματος.

Λόγω του γεγονότος ότι οι πρωτεΐνες των τροφίμων απορροφώνται από τον οργανισμό αφού διασπαστούν από τα ένζυμα σε αμινοξέα, η κύρια πηγή πρωτεΐνης στην παρεντερική διατροφή είναι τα αμινοξέα των πρωτεϊνικών υδρολυμάτων.

Υδρολύματα

Τα υδρολύματα είναι τα προϊόντα της ενζυματικής ή όξινης διάσπασης μιας πρωτεΐνης σε πεπτίδια ή αμινοξέα. Οι πρώτες ύλες για την παραγωγή υδρολυμάτων είναι πρωτεΐνες ζωικής και φυτικής προέλευσης, καθώς και ερυθροκύτταρα και θρόμβοι ανθρώπινου αίματος. Τα υδρολύματα περιέχουν όλα τα απαραίτητα αμινοξέα.

Για να αυξηθεί η βιολογική αξία των υδρολυμάτων, συνιστάται ο συνδυασμός τους με σκευάσματα που περιέχουν αντικαταστάσιμο άζωτο. Έτσι, ο συνδυασμός ζελατινόλης με ένα αμινοπεπτίδιο βελτιώνει τις θρεπτικές ιδιότητες του υδρολυμένου προϊόντος.

Συνιστάται περισσότερο να χρησιμοποιείτε μείγματα αμινοξέων που περιέχουν απαραίτητα αμινοξέα για βέλτιστη απορρόφηση. Το καλύτερο αποτέλεσμα παρατηρήθηκε με την εισαγωγή ενός μείγματος που περιείχε 0,25% ιστιδίνη, 0,9% λυσίνη, 0,11% τρυπτοφάνη, 0,55% ισολευκίνη, 0,55% λευκίνη, 0,50% θρεονίνη, 0,16% μεθειονίνη 0,16% μεθειονίνη 4%, 0,4% 0,4% 0,4% 0,0. τυροσίνη και περίπου 1,6 g αζώτου μη βασικών αμινοξέων σε 100 ml του μείγματος. Επί του παρόντος, τα φάρμακα εκλογής είναι μείγματα αμινοξέων: αμινοφουσίνη και στεραμίνη-C (Γερμανία), αλβεσίνη (GDR), φριαμίνη (ΗΠΑ), μοριαμίνη (Ιαπωνία). Ένα μείγμα αμινοξέων, η πολυαμίνη, έχει δημιουργηθεί στο TSOLIPC. Τα μείγματα αμινοξέων είναι πολύ αποτελεσματικά στην ανεπάρκεια πρωτεϊνών και θα βρουν αυξανόμενη χρήση στην κλινική.

Σε περιπτώσεις σοβαρής δυσπρωτεϊναιμίας, υπάρχει ανάγκη για μετάγγιση λευκωματίνης ορού. Η εισαγωγή λευκωματίνης ορού σε συνδυασμό με παρεντερική ή εντερική διατροφή εξαλείφει γρήγορα την ανεπάρκεια πρωτεΐνης.

Οι ασθενείς που βρίσκονται σε παρεντερική διατροφή, εκτός από πρωτεϊνούχα φάρμακα, είναι υποχρεωτική η συνταγογράφηση φαρμάκων που αποτελούν πηγές ενέργειας.

Σε έναν ζωντανό οργανισμό, οι πλαστικές διεργασίες προχωρούν με τη δαπάνη ενέργειας που λαμβάνεται κατά τη διαδικασία οξείδωσης υδατανθράκων και λιπών. Για την υλοποίηση της πρωτεϊνικής σύνθεσης, δαπανώνται 628-837 kJ (150-200 kcal) ανά 1 g αζώτου που εισάγεται. Ωστόσο, αυτές οι αναλογίες εξαρτώνται από τη λειτουργική κατάσταση του οργανισμού. Με ανεπαρκή πρόσληψη υδατανθράκων και λιπών, οι εισαγόμενες αζωτούχες ενώσεις καταναλώνονται εν μέρει ή πλήρως ως πηγή ενέργειας. Ακόμη και μετά από μεγάλες τραυματικές επεμβάσεις, η παροχή ενεργειακών φαρμάκων στους ασθενείς μειώνει τη διάσπαση των πρωτεϊνών κατά περισσότερο από το ήμισυ.

Με βάση τα προαναφερθέντα, αναπόσπαστο μέρος της παρεντερικής διατροφής, ειδικά στην μετεγχειρητική περίοδο, θα πρέπει να αποτελούν τα φάρμακα – πηγές ενέργειας, που περιλαμβάνουν υδατάνθρακες, λίπη, αλκοόλες. Τις περισσότερες φορές, διαλύματα γλυκόζης χρησιμοποιούνται ως πηγή ενέργειας. Η γλυκόζη είναι απαραίτητο συστατικό της ζωής του σώματος: περίπου 100-150 g γλυκόζης οξειδώνονται στον εγκέφαλο την ημέρα. ερυθροκύτταρα, Μυελός των οστών, τα νεφρά καταναλώνουν συνολικά περίπου 30 g γλυκόζης. Η ημερήσια μέγιστη απαίτηση αυτών των ιστών και οργάνων σε γλυκόζη είναι 180 g. Όπως είναι φυσικό, η απαίτηση αυτή αυξάνεται σημαντικά στην μετεγχειρητική περίοδο.

Η εισαγωγή γλυκόζης στον οργανισμό έχει μια ειδική δράση διατήρησης των πρωτεϊνών, διευκολύνοντας την ενσωμάτωση αμινοξέων στις πρωτεΐνες των ιστών. Αυτή η αναβολική δράση της γλυκόζης διατηρείται όταν τα αμινοξέα χορηγούνται μέσω παρεντερικής διατροφής.

Για παρεντερική διατροφή χρησιμοποιούνται διαλύματα γλυκόζης 5%, 1 λίτρο εκ των οποίων δίνει περίπου 837 kJ (200 kcal). Ωστόσο, για τη μείωση της ενυδάτωσης του ασθενούς και την αύξηση της περιεκτικότητας σε θερμίδες του χορηγούμενου φαρμάκου, χρησιμοποιούνται επί του παρόντος διαλύματα γλυκόζης 10-20%, 1 λίτρο εκ των οποίων δίνει 1675-3349 kJ (400-800 kcal). Φροντίστε να προσθέσετε ινσουλίνη σε αυτά τα διαλύματα με ρυθμό 1 μονάδα ανά 2-5 g γλυκόζης.

Εάν είναι απαραίτητο να εγχυθεί μικρότερος όγκος υγρού σε φόντο αυξημένων ενεργειακών αναγκών, χρησιμοποιούνται διαλύματα υπερτροφής, τα οποία περιλαμβάνουν διάλυμα γλυκόζης 40%.

Για την πρόληψη της φλεβίτιδας και της φλεβοθρόμβωσης, κατά τη χρήση συμπυκνωμένων διαλυμάτων γλυκόζης, είναι απαραίτητη η έγχυση τους σε βαθιές κεντρικές φλέβες.

Πολλοί συγγραφείς σημειώνουν τη μεγαλύτερη αξία της φρουκτόζης από τη γλυκόζη για παρεντερική διατροφή, καθώς το ATP και το γλυκογόνο συντίθενται ταχύτερα από τη φρουκτόζη. Επιπλέον, η φρουκτόζη απορροφάται στον οργανισμό χωρίς ινσουλίνη και δεν ερεθίζει το αγγειακό τοίχωμα. Ωστόσο, τα σκευάσματα φρουκτόζης είναι πολύ ακριβά και επομένως σπάνια χρησιμοποιούνται στην κλινική πράξη.

Συνδυάζει τις θετικές ιδιότητες της γλυκόζης και του διαλύματος ιμβερτοποιημένου σακχάρου φρουκτόζης (μίγμα ίσων ποσοτήτων γλυκόζης και φρουκτόζης), που λαμβάνονται με υδρόλυση ζάχαρης από ζαχαροκάλαμο. Το ιμβερτοποιημένο σάκχαρο, που χρησιμοποιείται με τη μορφή διαλύματος 10%, συμβάλλει στη μεγαλύτερη κατακράτηση αζώτου από τα εισαγόμενα υδρολύματα πρωτεΐνης.

Μεταξύ των παρασκευασμάτων υδατανθράκων που χρησιμοποιούνται για παρεντερική διατροφή, είναι απαραίτητο να σημειωθεί η φωσφορική εξόζη, η οποία είναι μια ένωση φωσφόρου των σακχάρων. Η εισαγωγή του φαρμάκου σε δόση 100 ml την ημέρα οδηγεί στην ομαλοποίηση του μεταβολισμού στο μυοκάρδιο και στη βελτίωση της λειτουργίας του εντέρου, γεγονός που το καθιστά ενδείκνυται για χρήση σε επεμβάσεις στα όργανα της γαστρεντερικής οδού.

Για την πλήρη κάλυψη των ενεργειακών αναγκών της παρεντερικής διατροφής, ενδείκνυται και η εισαγωγή αλκοολών.

Η αιθυλική αλκοόλη υπερβαίνει τη γλυκόζη κατά 1,73 φορές σε ενεργειακή αξία (29,3 kJ - 7,1 kcal ανά 1 g ουσίας), εμπλέκεται γρήγορα στον ενεργειακό μεταβολισμό και εξοικονομεί υδατάνθρακες και λίπη από την αποσύνθεση. Επιπλέον, η αιθυλική αλκοόλη έχει μια έντονη αζωτοσυντηρητική ιδιότητα. Για την κλινική πρακτική, τέτοιες επιδράσεις του αλκοόλ όπως ηρεμιστικό, αναλγητικό, διεγερτικό του πνευμονικού αερισμού και της εντερικής κινητικότητας είναι επίσης σημαντικές.

Με τη σίτιση ασθενών με σωλήνα, το αλκοόλ αποτελεί μέρος του μείγματος Spasokukotsky.

Για παρεντερική διατροφή, η αιθυλική αλκοόλη θα πρέπει να χορηγείται αργά, όχι περισσότερο από 10 ml / h, ενώ η υποχρεωτική χορήγηση γλυκόζης (1 g γλυκόζης ανά 1 ml αιθανόλης). Ο ασθενής μπορεί να εισάγει έως και 240 ml αλκοόλ την ημέρα, που δίνει 5443 kJ (1300 kcal).

Επί του παρόντος, αλκοόλες-πολυόλες (πολυϋδρικές αλκοόλες) - σορβιτόλη και ξυλιτόλη χρησιμοποιούνται για παρεντερική διατροφή. Αυτές οι αλκοόλες έχουν μεγαλύτερη ενεργειακή αξία σε σύγκριση με την αιθανόλη και έχουν πολύτιμη ιδιότητα εξοικονόμησης βιταμινών. Επιπλέον, είναι δυνατός ο συνδυασμός διαλυμάτων πολυόλης με διαλύματα αμινοξέων. Ωστόσο, σημαντικό μέρος της εισαγόμενης σορβιτόλης και ξυλιτόλης, ως αποτέλεσμα της χαμηλής απορρόφησής τους, χάνεται στα ούρα, επομένως οι πολυόλες θα πρέπει να χορηγούνται με γλυκόζη, η οποία μειώνει την απέκκρισή τους στα ούρα. Συνιστάται να παρέχεται όχι περισσότερο από το 20% της συνολικής ενεργειακής αξίας με πολυόλες.

Η σορβιτόλη, που λαμβάνεται στο Ερευνητικό Ινστιτούτο Αιματολογίας και Μετάγγισης Αίματος του Λένινγκραντ, ανήκει στην ίδια ομάδα φαρμάκων.

Η σορβιτόλη έχει έντονη διεγερτική δράση στην εντερική κινητικότητα, επομένως η χρήση της συνιστάται για την εντερική πάρεση. Αύξηση της εντερικής κινητικότητας παρατηρείται ήδη 10-35 λεπτά μετά την ενδοφλέβια χορήγηση του φαρμάκου με ρυθμό 0,5 g σορβιτόλης ανά 1 kg σωματικού βάρους του ασθενούς.

Η σορβιτόλη διατίθεται ως διάλυμα 20%. Εάν είναι απαραίτητο, το φάρμακο μπορεί να αραιωθεί σε συγκέντρωση 5-10%. Διαλύεται καλά σε πρωτεϊνικά υδρολύματα, λευκωματίνη. Για παρεντερική διατροφή, μπορεί να χρησιμοποιηθεί διάλυμα σορβιτόλης 5% - έως 500-1000 ml / ημέρα. Η εισαγωγή του ενδείκνυται ιδιαίτερα για διαβήτη, βλάβες του ήπατος και του παγκρέατος.

Ωστόσο, η εισαγωγή των αλκοολών είναι αδύνατο να καλύψει όλες τις ενεργειακές ανάγκες του οργανισμού. Επί του παρόντος, τα πιο υψηλής ενέργειας παρασκευάσματα για παρεντερική διατροφή είναι τα γαλακτώματα λίπους (38,0-38,9 kJ, ή 9,1-9,3 kcal ανά 1 g ουσίας).

Τα γαλακτώματα λίπους παρέχουν στον οργανισμό εξαιρετικά ακόρεστα λιπαρά οξέα και λιποδιαλυτές βιταμίνες. Τα άκρως ακόρεστα λιπαρά οξέα συμμετέχουν στο σχηματισμό των κυτταρικών μεμβρανών, στο μεταβολισμό των μιτοχονδρίων.

Για την παρασκευή γαλακτωμάτων λίπους χρησιμοποιούνται διάφορα φυτικά λίπη και ένας γαλακτωματοποιητής. Τα πιο κοινά φάρμακα είναι το Lipofundin (Γερμανία), το Lipophysan (Γαλλία, Αγγλία). Το σουηδικό φάρμακο intralipid (10-20%) έχει αποδειχθεί καλά, η ενεργειακή αξία του οποίου είναι 1000-2000 kcal ανά 1 λίτρο διαλύματος. Τα γαλακτώματα λίπους μπορούν να παρέχουν έως και το 30% των ενεργειακών αναγκών του σώματος. Δεν ερεθίζουν τον έσω χιτώνα του αγγείου, επομένως μπορούν να χορηγηθούν ενδοφλεβίως τόσο στις κεντρικές όσο και στις περιφερικές φλέβες. Τα γαλακτώματα λίπους θα πρέπει να χορηγούνται αργά - όχι περισσότερο από 0,2 ml / (kg * h), καθώς με ταχεία έγχυση μπορεί να εμφανιστεί υπερλιπαιμία μετά τη μετάγγιση και αύξηση της περιεκτικότητας του γαλακτωματοποιητή στο αίμα, προκαλώντας αντίδραση στη μετάγγιση.

Χυλομικρά

Τα «χυλομικρά» ενός γαλακτώματος λίπους διαφέρουν σημαντικά από τα ενδογενή χυλομικρά του ορού του αίματος, επομένως, όταν χορηγούνται γαλακτώματα λίπους, το λίπος που κυκλοφορεί στο αίμα μπορεί να εναποτεθεί στον σπλήνα και να απενεργοποιηθεί από το μεταβολισμό.

Συχνά, μετά την εισαγωγή των γαλακτωμάτων λίπους, ανιχνεύεται λιπαιμία την επόμενη μέρα, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε επιδείνωση των ρεολογικών ιδιοτήτων του αίματος. Τα γαλακτώματα λίπους πρέπει να εφαρμόζονται υπό τον έλεγχο της ρεολογίας του αίματος. Εάν οι δείκτες της επιδεινωθούν, θα πρέπει να χρησιμοποιηθεί ηπαρινοποίηση του ασθενούς, καθώς η ηπαρίνη επιταχύνει την εξαγωγή του λίπους από το αίμα και προάγει την απορρόφησή του.

Η μετεγχειρητική ανεπάρκεια πρωτεΐνης καθιστά δύσκολη την αποβολή του λίπους από το αίμα, επομένως τα γαλακτώματα λίπους για παρεντερική διατροφή πρέπει να συνδυάζονται με την εισαγωγή πρωτεϊνικών σκευασμάτων. Κατά τη διάρκεια της ημέρας, συνιστάται η χορήγηση λιπαρών γαλακτωμάτων στον ασθενή σε δόση που δεν υπερβαίνει τα 1-2 g/kg σωματικού βάρους.

Κατά την περίοδο της παρεντερικής διατροφής, είναι πολύ σημαντικό να μειωθεί ο ενδογενής καταβολισμός, ο οποίος μπορεί να επιτευχθεί με την εισαγωγή φαρμάκων.

Στην μετεγχειρητική περίοδο είναι απαραίτητη η διεξαγωγή ενδελεχούς αναισθησίας και νευροβλαστικής προστασίας. Με καλή αναλγησία και νευροβλαστική προστασία, η περιεκτικότητα σε ενδαγγειακή πρωτεΐνη ομαλοποιείται έως την 3η ημέρα, και ελλείψει αυτών των συνθηκών, μόνο την 7η ημέρα. Μειώστε τον καταβολισμό πεντοξύλιο, βιταμίνες (Β12, φολικό οξύ), ινσουλίνη και αναβολικό στεροειδές(νεροβόλη, ρεταβολίλη). Τα αναβολικά στεροειδή μειώνουν σαφώς την απέκκριση αζώτου στα ούρα.

Μέθοδος παρεντερικής διατροφής

Τα σκευάσματα για παρεντερική διατροφή χρησιμοποιούνται συχνότερα ενδοφλεβίως. Λόγω του γεγονότος ότι η παρεντερική διατροφή, κατά κανόνα, πραγματοποιείται για μεγάλο χρονικό διάστημα και χρησιμοποιούνται υπερωσμωτικά διαλύματα, συνιστάται για το σκοπό αυτό να καθετηριάζονται οι κεντρικές φλέβες με υψηλή ογκομετρική ταχύτητα ροής αίματος, για παράδειγμα, η υποκλείδια. Ο καθετηριασμός αυτής της φλέβας σύμφωνα με τον Seldinger έχει βρει ευρεία εφαρμογή. Η παρεντερική διατροφή μπορεί επίσης να πραγματοποιηθεί μέσω των σαφηνών φλεβών. Ωστόσο, με παρατεταμένη χορήγηση διαλυμάτων σε αυτές τις φλέβες, ιδιαίτερα σε υψηλές συγκεντρώσεις, εμφανίζεται θρόμβωση τους. Η ομφαλική φλέβα μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί για μακροχρόνια παρεντερική διατροφή. Ενδοπυλαία χορήγηση φαρμάκων για παρεντερική διατροφή, μια σειρά από απαραίτητα φαρμακευτικές ουσίεςκαι τα αντιβιοτικά οδηγούν σε βελτίωση της ηπατικής λειτουργίας, μείωση της δηλητηρίασης, βελτίωση του μεταβολισμού των πρωτεϊνών, των υδατανθράκων και του νερού-αλατιού. Για την εφαρμογή αυτής της μεθόδου έγχυσης, η ομφαλική φλέβα σωληνώνεται κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης ή ειδικά μέσω μιας μικρής τομής. Το πλεονέκτημα της μεθόδου είναι η απουσία φλεβίτιδας κατά τη διάρκεια της μακροχρόνιας έγχυσης (πάνω από 40 ημέρες).

Η ενδοοστική χορήγηση φαρμάκων είναι σπάνια - εάν είναι αδύνατο να πραγματοποιηθεί ενδοφλέβια έγχυση. Για ενδοοστική χορήγηση, χρησιμοποιούνται σπογγώδη οστά με δομή μεγάλου πλέγματος, με λεπτή φλοιώδη πλάκα και καλή φλεβική εκροή ( πτέρνας, εγγύς επίφυση της κνήμης, ακρολοφία άνω μέρος του ισχυακού οστού). Ενδοοστικά, έως και 750 ml πρωτεϊνικών υδρολυμάτων μπορούν να χορηγηθούν ταυτόχρονα.

Τα πρωτεϊνικά υδρολύματα πρέπει να εγχέονται στο οστό με ρυθμό 15-96 σταγόνες ανά λεπτό. Πριν από την ενδοοστική χορήγηση υποκατάστατων αίματος, συνιστάται η έγχυση 2-4 ml διαλύματος νοβοκαΐνης 2% κάτω από μανδύα για να εξασφαλιστεί η ανώδυνη έγχυση θρεπτικών συστατικών. Για την ενδοοστική έγχυση, είναι απαραίτητο να δημιουργηθεί υψηλή πίεση του αίματοςστο σύστημα.

Ενδομυϊκά και υποδόριες ενέσειςΤα θρεπτικά διαλύματα επί του παρόντος πρακτικά δεν χρησιμοποιούνται.

Επιπλοκές με την εισαγωγή φαρμάκων για παρεντερική διατροφή. Αντιδράσεις μετάγγισης παρατηρούνται όταν χρησιμοποιούνται υδρολύματα πρωτεϊνών και γαλακτώματα λίπους. Με την εισαγωγή των υδρολυμάτων καζεΐνης, σύμφωνα με διάφορους συγγραφείς, αντιδράσεις μετάγγισης συμβαίνουν κατά μέσο όρο στο 4,5% των ασθενών.

Οι αντιδράσεις μετάγγισης μπορούν να χωριστούν σε 3 ομάδες: αλλεργικές, πυρετογόνες και τοξικές.

Αλλεργικές αντιδράσεις εμφανίζονται συχνά σε ευαισθητοποιημένους ασθενείς με εκτεταμένα τραύματα και πυώδεις-φλεγμονώδεις διεργασίες, καθώς και στο στάδιο 3-4 του καρκίνου. Οι αντιδράσεις αυτές χαρακτηρίζονται από αίσθημα θερμότητας, πόνο στην οσφυϊκή περιοχή, ασφυξία, κυάνωση, κνίδωση.

Οι πυρετογόνες αντιδράσεις εκδηλώνονται με ρίγη, πυρετό. Τέτοιες αντιδράσεις εμφανίζονται συνήθως με παραβιάσεις της τεχνικής έγχυσης, των απαιτήσεων ασηψίας, καθώς και της τεχνικής παρασκευής διαλυμάτων, χειρισμού δοχείων και συστημάτων έγχυσης. Ορισμένο ρόλο στην εμφάνιση πυρετογόνων αντιδράσεων παίζει η χημική καθαρότητα του ίδιου του φαρμάκου. Κατά κανόνα, οι πυρετογόνες αντιδράσεις παρατηρούνται 30 λεπτά - 1 ώρα μετά τη μετάγγιση.

Οι τοξικές αντιδράσεις με την εισαγωγή υδρολυμάτων οφείλονται στην ποιότητα του φαρμάκου και εξαρτώνται από την περιεκτικότητα σε αμμωνία και χουμικές ουσίες στο υδρόλυμα. Για την πρόληψη αυτών των αντιδράσεων, τα πρωτεϊνικά υδρολύματα θα πρέπει να χορηγούνται αργά με ρυθμό 20-30 σταγόνες ανά λεπτό.

Εάν παρουσιαστεί αντίδραση μετάγγισης, είναι απαραίτητο να επιβραδύνετε τον ρυθμό έγχυσης, να εισαγάγετε ενδοφλέβια προμεδόλη, σουπραστίνη, διφαινυδραμίνη, χλωριούχο ασβέστιο.

Κατά τη χρήση λιπαρών γαλακτωμάτων, σε ορισμένες περιπτώσεις, εναποτίθεται μια περίεργη λιπιδική χρωστική ουσία στο ήπαρ, η εμφάνιση της οποίας εξαρτάται από τη συχνότητα των εγχύσεων.

Όλες οι πληροφορίες που δημοσιεύονται στον ιστότοπο είναι για ενημερωτικούς σκοπούς και δεν αποτελούν οδηγό δράσης. Πριν χρησιμοποιήσετε οποιαδήποτε φάρμακα και θεραπείες, φροντίστε να συμβουλευτείτε το γιατρό σας. Η διαχείριση των πόρων του ιστότοπου δεν ευθύνεται για τη χρήση του υλικού που δημοσιεύεται στον ιστότοπο.

Η παρεντερική διατροφή είναι ένας από τους τύπους θεραπευτικής πρόσληψης τροφής, κατά την οποία το σώμα του ασθενούς είναι κορεσμένο με ενεργειακούς πόρους, βασικές πρωτεΐνες, βιταμίνες και ιχνοστοιχεία, που παρέχονται με την εισαγωγή ειδικών διαλυμάτων έγχυσης στη φλέβα. Με μια τέτοια διατροφή, όλα τα θρεπτικά συστατικά εισέρχονται αμέσως στην κυκλοφορία του αίματος, παρακάμπτοντας τη γαστρεντερική οδό. Η παρεντερική διατροφή είναι απαραίτητη σύνθετη θεραπείαένας ασθενής που έχει χάσει την ικανότητα να τρώει κανονικά.

Η έννοια της παρεντερικής διατροφής

Αυτό είναι η διατήρηση μιας σταθερής οξεοβασικής ισορροπίας στο αίμα, δηλαδή η ομοιόσταση. Μέσω της ενδοφλέβιας χορήγησης τροφοδοτούνται στον οργανισμό του ασθενούς όλα τα απαραίτητα θρεπτικά συστατικά.

Η διατροφή αυτή είναι πολύ σημαντική για παθήσεις του πεπτικού συστήματος που χρήζουν ανάνηψης, καθώς και στην μετεγχειρητική περίοδο.

Μετά την επέμβαση, υπάρχει αυξημένη διάσπαση των πρωτεϊνών λόγω:

• υψηλή ανάγκη του σώματος για ενέργεια.
• απώλεια πρωτεϊνών μέσω των παροχετεύσεων και της επιφάνειας του τραύματος.
• έλλειψη σωστής διατροφής, καθώς ο ασθενής δεν μπορεί να φάει μια ισορροπημένη διατροφή μετά την επέμβαση.
• παραγωγή ορμονών του φλοιού των επινεφριδίων, ως απάντηση σε τραυματισμό.

Με την παρεντερική διατροφή, όλα τα συστατικά παραδίδονται στον οργανισμό τις σωστές ποσότητες, και η αφομοίωσή τους γίνεται ακαριαία.

Για να είναι επιτυχής η σύνθετη θεραπεία, τα θρεπτικά διαλύματα πρέπει να χορηγούνται έγκαιρα και συνεχόμενα μέχρι το τέλος της αποκατάστασης των μειωμένων λειτουργιών. Πρέπει επίσης να είναι επαρκείς ως προς τη σύνθεσή τους, την αναλογία των συστατικών, την ενεργειακή αξία και τον όγκο του εγχυόμενου υγρού.

Σύμφωνα με τον τύπο εισαγωγής θρεπτικών διαλυμάτων στο αγγειακό στρώμα, η παρεντερική διατροφή μπορεί να είναι:

• βοηθητικό - προσθήκη στον φυσικό τρόπο.
• μικτά - εισάγονται τα κύρια θρεπτικά συστατικά.
• πλήρης - αναπληρώνονται όλες οι ανάγκες του σώματος, συμπεριλαμβανομένων των ηλεκτρολυτών και του νερού.

Μια τέτοια διατροφή μπορεί να πραγματοποιηθεί για μεγάλο χρονικό διάστημα και σύμφωνα με τη μέθοδο εισαγωγής της, ταξινομείται ως εξής:

• ενδοφλέβια - μέσω φλεβών που έχουν καλή ροή αίματος.
• ενδοαορτική - τα διαλύματα εγχέονται μέσω της ομφαλικής φλέβας.
• ενδοοστικά - χρησιμοποιούνται οστά με καλή φλεβική εκροή.

Ενδείξεις και αντενδείξεις

Οι ενδείξεις για ολική παρεντερική διατροφή είναι τις περισσότερες φορές διαταραχές της λειτουργικότητας του παχέος εντέρου ή το λεπτό έντερο, απόφραξη ή απόφραξη των υψηλότερων εντοπιζόμενων τμημάτων του γαστρεντερικού σωλήνα.

Σπουδαίος! Η παρεντερική διατροφή συνταγογραφείται με την υπόθεση ότι οι δυσμενείς περιστάσεις θα επιμείνουν για περισσότερο από μία εβδομάδα.

Ειδικές ενδείξεις:

1. Ακατανίκητος έμετος - με χημειοθεραπεία, με σοβαρή τοξίκωση στο πρώτο μισό της εγκυμοσύνης, με σοβαρή παγκρεατίτιδα σε οξεία μορφή.
2. Σοβαρή διάρροια - με όγκο κοπράνων άνω των 500 ml. Μπορεί να παρατηρηθεί με παθήσεις sprue ή sprue, οξεία φλεγμονώδη διαδικασία στο έντερο, με σύνδρομο βραχέως εντέρου, με εντερίτιδα από ακτινοβολία.
3. Βαρύς φλεγμονώδης διαδικασίαστους βλεννογόνους του οισοφάγου.
4. Παραλυτικός ειλεός - με εκτεταμένες χειρουργικές επεμβάσεις σε κοιλιακή κοιλότητα, για σοβαρούς τραυματισμούς.
5. Εντερική απόφραξη - με συμφύσεις, ογκολογία, ψευδοαπόφραξη, μολυσματικές ασθένειες.
6. Σύνδρομο παχέος εντέρου ηρεμίας - εντερικά συρίγγια, νόσος του Korn, αναστομωτικές διαρροές.
7. Η προεγχειρητική περίοδος είναι αποκλειστικά για σοβαρό υποσιτισμό.

Η περιφερική παρεντερική διατροφή ενδείκνυται για περίοδο όχι μεγαλύτερη από 10 ημέρες, συνταγογραφείται στην περίπτωση που το κύριο μέρος των διατροφικών αναγκών μπορεί να καλυφθεί με την εντερική μέθοδο. Συνταγογραφείται κυρίως για έλλειψη πρωτεϊνών.

Η παρεντερική διατροφή για ενδοκάθαρση συνταγογραφείται μόνο για ασθενείς που υποβάλλονται σε χρόνια αιμοκάθαρση. Στα τέλη του περασμένου αιώνα, μια τέτοια διατροφή συνταγογραφήθηκε μόνο σύμφωνα με αυστηρές ενδείξεις.

Όσον αφορά τις αντενδείξεις στην παρεντερική διατροφή, αυτές είναι οι εξής:

• οξεία αιμορραγία?
• υποξαιμία?
• αφυδάτωση ή υπερυδάτωση?
• οξεία νεφρική ή ηπατική ανεπάρκεια.
• σημαντικές παραβιάσεις της ωσμωτικότητας, της ιοντικής ισορροπίας και του CBS.

Με προσοχή, αυτό το είδος τροφής συνταγογραφείται για ασθένειες του ήπατος, των νεφρών, της καρδιάς, των πνευμόνων.

Εφαρμοσμένες λύσεις

Τα κύρια φάρμακα για την παρεντερική διατροφή είναι:

• Υδρολύματα πρωτεϊνών, διαλύματα αμινοξέων.
• διαλύματα υδατανθράκων?
• γαλακτώματα λίπους?
• ηλεκτρολύτες;
• βιταμίνες.

Προκειμένου αυτές οι ουσίες να απορροφηθούν ποιοτικά, στο σχήμα περιλαμβάνονται και οι αναβολικές στεροειδείς ορμόνες.

Η ανεπάρκεια πρωτεΐνης είναι ένα πολύ ανεπιθύμητο φαινόμενο, επομένως είναι απαραίτητο να ελαχιστοποιηθεί η πιθανότητα ανάπτυξής της. Εάν αυτό δεν μπορούσε να αποφευχθεί, είναι επείγον να αποκατασταθεί η ισορροπία αζώτου. Αυτό μπορεί να επιτευχθεί με την εισαγωγή μιγμάτων αμινοξέων και υδρολυμάτων πρωτεΐνης στην παρεντερική δίαιτα.

Τα πιο κοινά συνθετικά αμινοξέα είναι:

• Moriamin C-2;
• Alvezin;
• Vamin;
• Freamin;
• Πολυαμίνη;
• Azonutril.

Τα γαλακτώματα λίπους εισάγονται κατά την παρεντερική διατροφή επειδή είναι σκευάσματα υψηλής θερμιδικής αξίας και ενέργειας, επιπλέον περιέχουν λινολεϊκό, λινολενικό και αραχιδονικό οξύ.

Τα διαλύματα υδατανθράκων χρησιμοποιούνται λόγω του γεγονότος ότι αντιπροσωπεύουν την πιο προσιτή πηγή ενέργειας.

Η απαίτηση σε νερό για παρεντερική διατροφή υπολογίζεται από την ποσότητα της απέκκρισης.

Οι ηλεκτρολύτες είναι σημαντικά συστατικά της ολικής παρεντερικής διατροφής. Το κάλιο, ο φώσφορος και το μαγνήσιο χρειάζονται για τη βελτιστοποίηση του αζώτου στο σώμα, το νάτριο και το χλώριο χρειάζονται για την οξεοβασική ισορροπία και την ωσμωτικότητα, το ασβέστιο αποτρέπει την απομετάλλωση του οστικού ιστού.

Για να καλυφθεί η ανάγκη για ηλεκτρολύτες, εισάγονται τα ακόλουθα μέσα:

• Trisol;
• Laktsol;
• Acesol;
• ισοτονικό διάλυμα χλωριούχου νατρίου.

Παρεντερική διατροφή για καρκινοπαθείς

Με την ογκολογία παθολογική εστίασηαρχίζει να ανταγωνίζεται για τη διατροφή με φυσιολογικά κυτταρικά στοιχεία, έτσι τα καρκινικά κύτταρα αναπτύσσονται πιο γρήγορα από τα υγιή. Κατά συνέπεια, τα φυσιολογικά κύτταρα πρέπει να διατηρούνται από αποθέματα, όπως ο λιπώδης ιστός. Ωστόσο, αυτά τα αποθέματα μπορούν επίσης να τροφοδοτήσουν την εστίαση του καρκίνου, με αποτέλεσμα ο καρκίνος απλώς να τρώει τον φορέα του.

Τις περισσότερες φορές, οι καρκινοπαθείς είναι σε θέση να τρώνε μόνοι τους, αλλά με την πάροδο του χρόνου, αρνούνται να φάνε κανονικά και προκύπτουν ορισμένα προβλήματα:

• αφυδάτωση;
• σημαντική απώλεια σωματικού βάρους ·
• εναπόθεση αλατιού στα νεφρά και την ουροδόχο κύστη.

Έχει επίσης αποδειχθεί ότι τα περισσότερα αντικαρκινικά φάρμακα, ο πόνος και η κατάθλιψη αυξάνουν την ανεπάρκεια ενέργειας και πρωτεΐνης σε ασθενείς με καρκίνο. Σύμφωνα με τις σύγχρονες αντιλήψεις, η διαδικασία του όγκου συμβαίνει κατά παράβαση του μεταβολισμού και χαρακτηρίζεται από τα ακόλουθα φαινόμενα:

• μειωμένη ανοχή γλυκόζης.
• τάση για υπεργλυκαιμία με την ανάπτυξη υπογλυκαιμίας.
• μείωση των αποθεμάτων γλυκογόνου στους μύες και το ήπαρ.
• εξάντληση των αποθεμάτων λίπους?
• μυϊκή δυστροφία?
• ανοσοκαταστολή.

Τέτοιες επιπλοκές μπορούν να προληφθούν με τη βοήθεια του Kabiven. Πρόκειται για μια πλαστική σακούλα που περιέχει θρεπτικά συστατικά. Η εισαγωγή πραγματοποιείται ενδοφλεβίως.

Αναφορά! Ο παράγοντας πρέπει να χορηγείται για 8-10 ώρες, εάν είναι απαραίτητο, μπορούν να εγχυθούν επιπλέον βιταμίνες και εγχύσεις λευκωματίνης στη σακούλα με το φάρμακο.

Το μειονέκτημα του Kabiven είναι το υψηλό κόστος του. Υπάρχουν όμως παρόμοια

επάτη. Για παράδειγμα:

• Aminoven;
• Aminosteril;
• Aminoplasmal.

Το μειονέκτημα αυτών των φαρμάκων είναι ότι περιέχουν μόνο πρωτεΐνη, πράγμα που σημαίνει ότι οι υδατάνθρακες και η γλυκόζη θα πρέπει να χορηγούνται χωριστά.

Για την αποκατάσταση των αμινοξέων στο σώμα ενός ασθενούς με καρκίνο, χρησιμοποιούνται συχνότερα οι ακόλουθες λύσεις:

• Infezol 40;
• Vamin 14;
• Aminosol-800;
• Πολυαμίνη;
• Νεονατρίνη.

Οι ενδείξεις για ολική παρεντερική διατροφή στην ογκολογία είναι οι εξής:

• σοβαρά υποσιτισμένοι ασθενείς μετά από χειρουργική επέμβαση.
• ασθενείς που έχουν επιπλοκές μετά την επέμβαση.
• ασθενείς που παρουσίασαν επιπλοκές κατά τη συντηρητική θεραπεία.

Η τακτική ολική παρεντερική διατροφή δεν ενδείκνυται για καρκινοπαθείς.

Παρεντερική διατροφή για παιδιά

Στην παιδική ηλικία, η παρεντερική διατροφή μπορεί να συνταγογραφηθεί για:

• σοβαρή γαστρεντερίτιδα?
• νεκρωτική εντεροκολίτιδα;
• ιδιοπαθής διάρροια?
• μετά από επεμβάσεις στα έντερα.
• αδυναμία εντερικής διατροφής.

Όπως σε έναν ενήλικα, η παρεντερική διατροφή σε ένα παιδί μπορεί να είναι πλήρης, μερική και συμπληρωματική. Η διατροφή πραγματοποιείται με την εισαγωγή των απαραίτητων διαλυμάτων σε μια φλέβα και μπορεί να διαρκέσει από αρκετές ημέρες έως αρκετά χρόνια.

Δεδομένου ότι οποιεσδήποτε φλέβες χρησιμοποιούνται για τη χορήγηση διαλυμάτων, ο καθετηριασμός μεγάλων αγγείων πραγματοποιείται στην παιδική ηλικία.

Όσον αφορά τα σκευάσματα για χορήγηση, χρησιμοποιούνται διαλύματα πρωτεΐνης, το καλύτερο από τα οποία είναι το TSOLIPC για παιδιά. Η γλυκόζη χρησιμοποιείται ως ενεργειακό υπόστρωμα, αλλά μπορούν επίσης να χρησιμοποιηθούν φρουκτόζη, ξυλιτόλη, σορβιτόλη, ιμβερτοποιημένο σάκχαρο, διόλες.

Πιθανές Επιπλοκές

Επιπλοκές μπορεί να σχετίζονται με την εγκατάσταση καθετήρα στην κεντρική φλέβα:

• παρακέντηση;
• πνευμοθώρακας?
• Εμβολή αέρα?
• αιμορραγικές επιπλοκές?
• εισαγωγή καθετήρα έξω από φλέβα.
• ακατάλληλη τοποθέτηση του καθετήρα.
• διαταραχή στον καρδιακό ρυθμό.

όψιμες επιπλοκές:

• θρόμβωση, θρομβοεμβολή;
• αιμορροών;
• μολυσματικός;
• μηχανική - εμβολή αέρα, διάτρηση φλέβας.

Μεταβολικές επιπλοκές:

• διαταραχές νερού και ηλεκτρολυτών.
• υπεργλυκαιμία?
• υπερτριγλυκεριδαιμία?
• Υψηλά επίπεδα αζώτου?
• υπερβολικά επίπεδα αμινοτρανσφεράσης.

Οι επιπλοκές μπορούν να αποφευχθούν με την τήρηση της τεχνικής και της μεθοδολογίας τοποθέτησης καθετήρα για παρεντερική διατροφή, καθώς και με τον σωστό υπολογισμό της δίαιτας.

Προκειμένου η θεραπεία να είναι επιτυχής και ο ασθενής να στραφεί σταδιακά σε μια κανονική διατροφή, είναι απαραίτητο να διεξάγετε καθημερινά μια εξέταση αίματος, να μάθετε το επίπεδο ουρίας, γλυκόζης, υγρού κ.λπ. Δύο φορές την εβδομάδα πρέπει να γίνονται ηπατικές εξετάσεις για να προσδιοριστεί η ποσότητα πρωτεΐνης στο αίμα.

Η παρεντερική διατροφή ως αναπόσπαστο μέρος της διατροφικής υποστήριξης των ασθενών στην εποχή μας έχει πάψει να είναι απόλυτο προνόμιο των διατροφολόγων ή των ιατρών μονάδων εντατικής θεραπείας και έχει γίνει υποχρεωτικό συστατικό της διαχείρισης ασθενών στην προ και μετεγχειρητική περίοδο από τους χειρουργούς.

Σε συνθήκες περιορισμένης πρόσβασης και απορρόφησης θρεπτικών ουσιών στον πεπτικό σωλήνα ή παντελούς απουσίας τέτοιας δυνατότητας, η παρεντερική διατροφική υποστήριξη γίνεται ο μόνος τρόπος εισαγωγής θρεπτικών συστατικών. Οι επίσημες συστάσεις του ESPEN (2009) και του ASPEN (2009) σχετικά με την περιεγχειρητική διατροφική υποστήριξη είναι οι εξής.

Η διεξαγωγή συνδυασμένης εντερικής και παρεντερικής διατροφικής υποστήριξης ενδείκνυται για ασθενείς χωρίς σημεία διατροφικής ανεπάρκειας, αλλά που δεν μπορούν να λάβουν από του στόματος τροφή για 7 ημέρες της περιεγχειρητικής περιόδου ή στην περίπτωση που η από του στόματος τροφή δεν μπορεί να αντισταθμίσει περισσότερο από 60-80 % της ανάγκης σε τροφικές ουσίες για περισσότερες από 14 ημέρες. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η διατροφική υποστήριξη θα πρέπει να ξεκινήσει αμέσως μετά την επέμβαση.

Η ολική παρεντερική διατροφή πρέπει να χρησιμοποιείται όταν υπάρχουν απόλυτες αντενδείξεις για εντερική διατροφική υποστήριξη.

Εάν οι απαιτήσεις σε ενέργεια και θρεπτικά συστατικά δεν μπορούν να καλυφθούν μόνο με τη στοματική ή εντερική διατροφή, ενδείκνυται συνδυασμός εντερικής και παρεντερικής διατροφικής υποστήριξης.

Πίσω στο 1980, οι A. Wretlind και A. Shenkin διατύπωσαν πολύ συνοπτικά τις ενδείξεις για παρεντερική διατροφή στην κλινική ιατρική. Σύμφωνα με τους συγγραφείς, η παρεντερική διατροφή συνταγογραφείται σε τρεις τυπικές καταστάσεις, και συγκεκριμένα:

1) όταν ο ασθενής δεν μπορεί να φάει από το στόμα - εάν είναι αδύνατο να φάει με τον συνηθισμένο τρόπο (μετά από τραυματισμούς και επεμβάσεις στην περιοχή του κρανίου του προσώπου, στην πεπτική οδό).

2) όταν ο ασθενής δεν πρέπει να τρέφεται από το στόμα - εάν η εντερική διατροφή είναι ακατάλληλη λόγω του κινδύνου ή της ανάπτυξης οξεία παγκρεατίτιδακαι εντερική ανεπάρκεια λόγω του λεγόμενου συνδρόμου βραχέος εντέρου (μετά από εκτεταμένη εκτομή του λεπτού εντέρου), με υψηλά συρίγγια λεπτού εντέρου (με απελευθέρωση υγρού άνω των 500 ml/ημέρα), με μηχανική ή επίμονη δυναμική εντερική απόφραξη, με σοβαρή Νόσος του Crohn ή μη ειδική ελκώδης κολίτιδα.

3) όταν ο ασθενής τρέφεται από το στόμα ανεπαρκώς στις ανάγκες του σώματός του - όταν η εντερική διατροφή είναι ανεπαρκής για να καλύψει τις υπερβολικές ανάγκες του σώματος σε κρίσιμη κατάσταση (πολυτραύμα, σοβαρά εγκαύματα, υπερκαταβολισμός μετά από εκτεταμένες επεμβάσεις, σηπτικές καταστάσεις).

Νέες δυνατότητες για τη χρήση της παρεντερικής διατροφής στην πρακτική χειρουργική έχουν ανοίξει την εμφάνιση της έννοιας "όλα σε ένα". Η τεχνολογία all-in-one αναπτύχθηκε για πρώτη φορά από τους S. Solasson et al. το 1974. Η κύρια ιδέα της δημιουργίας ενός συστήματος "όλα σε ένα" ήταν η επιθυμία να τυποποιηθεί η παρεντερική διατροφή προκειμένου να επιτευχθεί το μέγιστο κλινικό αποτέλεσμα και να ελαχιστοποιηθούν πιθανές επιπλοκέςιδιαίτερα σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς με σύνδρομο υπερμεταβολισμού. Η χρήση σακουλών δύο και τριών συστατικών για παρεντερική διατροφή, όπου έχουν ήδη επιλεγεί οι απαραίτητες ποσότητες και οι μεταβολικά σωστές αναλογίες αμινοξέων, γλυκόζης, λιπιδίων και ηλεκτρολυτών, έδειξε μια σειρά από θεμελιώδη πλεονεκτήματα σε σχέση με τη χρήση απομονωμένης έγχυσης μακροθρεπτικών συστατικών: υψηλή παραγωγικότητα, ευκολία και ευκολία χρήσης, ταυτόχρονη και ασφαλής χορήγηση όλων των βασικών θρεπτικών συστατικών. βέλτιστα ισορροπημένη σύνθεση μακροθρεπτικών συστατικών. μείωση του κινδύνου μολυσματικών επιπλοκών· τη δυνατότητα προσθήκης των απαραίτητων μικροθρεπτικών συστατικών (βιταμίνες / ιχνοστοιχεία). Κατά τη χρήση της τεχνολογίας all-in-one, ο γιατρός δεν χρειάζεται να υπολογίσει συγκεκριμένα την αναλογία των αμινοξέων και της ενέργειας που έχουν εγχυθεί και την αναλογία γλυκόζης και λιπών. Τα τεχνικά πλεονεκτήματα της χρήσης συστημάτων όλα σε ένα είναι ότι χρησιμοποιούνται μόνο ένα δοχείο, ένα σετ έγχυσης και μία αντλία έγχυσης ανά ασθενή. Είναι θεμελιώδους σημασίας το σύστημα all-in-one να εγγυάται σταθερό ρυθμό χορήγησης θρεπτικών συστατικών, να μειώνει τον κίνδυνο σφαλμάτων, συμπεριλαμβανομένων εκείνων που σχετίζονται με λανθασμένους χειρισμούς, να αποτρέπει πρόσθετη μικροβιακή μόλυνση και να μειώνει σημαντικά την επιβάρυνση του ιατρικού προσωπικού του νοσοκομείου. Πολυκεντρικές μελέτες για την εκτίμηση του κινδύνου μόλυνσης και της φαρμακοοικονομικής αποτελεσματικότητας της παρεντερικής διατροφής με χρήση του συστήματος «τρία σε ένα» σε σύγκριση με την παραδοσιακή μέθοδο σπονδυλωτή (μπουκάλι) αποδείχθηκε ότι μειώνουν τον κίνδυνο μόλυνσης κατά 50-60% και μειώνουν το κόστος παρεντερικής διατροφής κατά 12-23% (K Achach et al., 2002). Αυτές οι συνθήκες έκαναν την παρεντερική διατροφή για ασθενείς των χειρουργικών τμημάτων όχι «θεωρητικά εφικτή», αλλά πρακτικά εφικτή.

Πρέπει να σημειωθεί ότι η ανάγκη και τα πιθανά οφέλη από την κοινή και ταυτόχρονη χορήγηση βασικών θρεπτικών συστατικών έχουν γίνει εμφανή στους κλινικούς γιατρούς εδώ και πολύ καιρό. Ιστορικά, η βιομηχανική παραγωγή σακουλών all-in-one δύο και τριών τεμαχίων είχε προηγηθεί ένα είδος χειροτεχνικής μεθόδου σύνθετης χορήγησης φαρμάκων παρεντερικής διατροφής, στην οποία όλα τα θρεπτικά συστατικά που χρειάζονταν κατά τη διάρκεια της ημέρας αναμειγνύονταν σε μια πλαστική σακούλα. το φαρμακείο του νοσοκομείου αμέσως πριν την έναρξη της παρεντερικής διατροφής. Η προφανής εργατικότητα και ευθύνη της προετοιμασίας τέτοιων μέσων έγχυσης καθορίστηκε από την ανάγκη συμμετοχής έμπειρων και καλά εκπαιδευμένων φαρμακοποιών, καθώς και από τη διάθεση ειδικά εξοπλισμένων δωματίων στο φαρμακείο για τη διατήρηση αυστηρής ασηψίας, η οποία φυσικά περιόρισε τη χρήση της μεθόδου στην κλινική πρακτική. Τις τελευταίες δεκαετίες, οι εταιρείες παρεντερικής διατροφής, χρησιμοποιώντας τις πιο πρόσφατες βιοχημικές τεχνολογίες, έχουν κατακτήσει τη βιομηχανική παραγωγή πλαστικών σακουλών δύο και τριών τμημάτων που περιέχουν μακρο- και μικροθρεπτικά συστατικά σε διάφορους συνδυασμούς.

Επί του παρόντος, η εφαρμογή του προγράμματος διατροφικής υποστήριξης «όλα σε ένα» είναι βασικά δυνατή σε δύο εκδόσεις: συστήματα «δύο σε ένα» που περιέχουν διάλυμα αμινοξέων με ηλεκτρολύτες και διάλυμα γλυκόζης και συστήματα «τρία σε ένα» που περιέχουν διάλυμα αμινοξέων με ηλεκτρολύτες, διάλυμα γλυκόζης και γαλακτώματα λίπους.

Nutriflex (Nutriflex) - ένας συνδυασμένος παράγοντας για παρεντερική διατροφή, ένα καθολικό σύστημα δύο θαλάμων ("δύο σε ένα") για σύνθετη παρεντερική διατροφή. Το Nutriflex περιέχει σε έναν θάλαμο αμινοξέα, τα οποία αποτελούν υπόστρωμα για τη σύνθεση πρωτεϊνών και ορυκτάαπαραίτητο για τη διατήρηση της κατάστασης νερού-ηλεκτρολύτη και οξέος-βάσης του αίματος, και στον δεύτερο θάλαμο - ένα διάλυμα γλυκόζης με διαλύματα ηλεκτρολυτών. Το φάρμακο αντισταθμίζει την έλλειψη αμινοξέων, γλυκόζης, μακρο- και μικροστοιχείων. Το κύριο θεραπευτικό αποτέλεσμα του Nutriflex είναι να παρέχει στον οργανισμό υποστρώματα για πρωτεϊνοσύνθεση και ενέργεια από τη γλυκόζη κατά την παρεντερική διατροφή. Οι μεμονωμένες συγκεντρώσεις αμινοξέων στο Nutriflex επιλέγονται με τέτοιο τρόπο ώστε όταν το διάλυμα χορηγείται ενδοφλεβίως, η αύξηση της συγκέντρωσης κάθε αμινοξέος στο πλάσμα του αίματος να μην υπερβαίνει τον κανόνα, παρέχοντας υποστήριξη για την ομοιόσταση των αμινοξέων στο το πλάσμα του αίματος. Η γλυκόζη είναι ο πιο προσαρμοσμένος φορέας ενέργειας για τον οργανισμό, παρέχει τις ανάγκες του σώματος για μη πρωτεϊνικές θερμίδες, προστατεύοντας τα αμινοξέα από ακατάλληλη χρήση.

Το Nutriflex περιέχει ισολευκίνη, λευκίνη, υδροχλωρική λυσίνη, μεθειονίνη, φαινυλαλανίνη, θρεονίνη, τρυπτοφάνη, βαλίνη, μονογλουταμική αργινίνη, μονοϋδρική υδροχλωρική ιστιδίνη, αλανίνη, ασπαρτικό οξύ, γλουταμινικό οξύ, γλυκίνη, προλίνη, σερίνη, διοξικό νάτριο, αϋδροφθαλμικό τεφρονικό οξύ διένυδρο, διόξινο φωσφορικό κάλιο, υδροξείδιο του καλίου, υδροξείδιο του νατρίου, μονοϋδρική γλυκόζη, χλωριούχο νάτριο, διένυδρο χλωριούχο ασβέστιο, ηλεκτρολύτες: νάτριο, κάλιο, ασβέστιο, μαγνήσιο, χλωριούχο, φωσφορικό, οξικό. άζωτο.

Το Nutriflex 40/80 είναι μια καθολική έκδοση του φαρμάκου για χορήγηση σε περιφερικές και κεντρικές φλέβες για πλήρη, ελλιπή και μικτή παρεντερική διατροφή, συμπεριλαμβανομένης της χρήσης σε εξωτερικούς ασθενείς και στο σπίτι. Ο συνδυασμός των συστατικών που χρησιμοποιούνται στο Nutriflex 40/80 καθιστά δυνατή τη χορήγησή του μέσω περιφερικών φλεβών, γεγονός που διευρύνει σημαντικά τις ενδείξεις χρήσης του σε διάφορες κατηγορίες θεραπευτικών και χειρουργικών ασθενών (σε μονάδες εντατικής θεραπείας, εξωτερικούς ασθενείς και κατ' οίκον). 1 λίτρο Nutriflex 40/80 περιέχει: αμινοξέα 40 g, γλυκόζη 80 g. Συνολική περιεκτικότητα σε θερμίδες 480 (2010) kcal (kJ); μη πρωτεϊνική περιεκτικότητα σε θερμίδες 320 (1340) kcal (kJ). ωσμωτικότητα 900 mOsm/l.

Nutriflex 48/150 - για παρεντερική διατροφή ασθενών σε εσωτερικούς και εξωτερικούς ασθενείς. Το Nutriflex 48/150 έχει σχεδιαστεί για να τροφοδοτείται μέσω των κεντρικών φλεβών. 1 λίτρο Nutriflex 48/150 περιέχει: αμινοξέα 48 g, γλυκόζη 150 g. Συνολική περιεκτικότητα σε θερμίδες 790 (3310) kcal (kJ). μη πρωτεϊνική περιεκτικότητα σε θερμίδες 600 (2510) kcal (kJ). ωσμωτικότητα 1400 mOsm/l.

Nutriflex 70/240 - για παρεντερική διατροφή ασθενών με περιορισμένη πρόσληψη υγρών (νεφρική, καρδιακή ανεπάρκεια) σε εσωτερικούς και εξωτερικούς ασθενείς. Το Nutriflex 70/240 έχει σχεδιαστεί για να τροφοδοτείται μέσω των κεντρικών φλεβών. 1 λίτρο Nutriflex 70/240 περιέχει: αμινοξέα 70 g, γλυκόζη 240 g. Συνολική περιεκτικότητα σε θερμίδες 1240 (5190) kcal (kJ). μη πρωτεϊνική περιεκτικότητα σε θερμίδες 960 (4020) kcal (kJ). ωσμωτικότητα 2100 mOsm/l.

Από τα συστήματα τρία σε ένα, τα παρασκευάσματα τριών συστατικών για παρεντερική διατροφή Kabiven (Kabiven), Oliklinomel (Oliclinomel), Nutriflex lipid (Nutriflex lipid), SMOFKabiven (SMOFKabiven) χρησιμοποιούνται στη ρωσική κλινική πρακτική - η σύνθεση των παρασκευασμάτων είναι παρουσιάζονται στους πίνακες. Ενώ τα δύο πρώτα παρασκευάσματα περιέχουν γαλακτώματα LCT-λίπους, το Nutriflex lipid και το SMOFKabiven περιλαμβάνουν το γαλάκτωμα MCT/LCT-fat (στην περίπτωση του λιπιδίου Nutriflex είναι το Lipofundin) και το SMOFKabiven περιέχει επιπλέον παράγωγα ελαιόλαδοκαι ιχθυέλαιο. Το λιπίδιο Nutriflex έχει με πολλούς τρόπους μια μοναδική φυσιολογική ισορροπία πρωτεϊνών, μη πρωτεϊνικές θερμίδες, υγρό, έχει την πληρέστερη σύνθεση αμινοξέων για να καλύψει τις ανάγκες σε πρωτεΐνη, περιέχει γλουταμικό οξύ, ισορροπημένη περιεκτικότητα σε γλυκόζη εμποδίζει την ανάπτυξη υπεργλυκαιμίας, περιέχει ψευδάργυρο για ενεργοποίηση η διαδικασία επούλωσης πληγών, ικανοποιεί τη βασική ανάγκη για ηλεκτρολύτες. Οι περιγραφόμενες ιδιότητες του λιπιδίου Nutriflex παρέχουν στον γιατρό τη δυνατότητα μιας τεχνολογικά απλής και ταυτόχρονα πολύπλοκης λύσης στο πρόβλημα της διατροφικής υποστήριξης και η ποικιλία των προτεινόμενων λύσεων για τη συγκέντρωση και τον όγκο των δοχείων τριών συστατικών επιτρέπει την ικανοποίηση των αναγκών σχεδόν όλων των ασθενών (τουλάχιστον 80%) σε διάφορες κλινικές καταστάσεις.

Το Nutriflex lipid 40/80 προορίζεται για χορήγηση σε περιφερικές φλέβες. Η πλήρης περιεκτικότητα σε πρωτεΐνες σε έναν τυπικό όγκο υγρού. Ελάχιστος κίνδυνος υπεργλυκαιμίας. 1 λίτρο Nutriflex lipid 40/80 περιέχει: αμινοξέα 40 g, υδατάνθρακες 80 g, λιπίδια 50 g. Συνολική περιεκτικότητα σε θερμίδες 955 (4000) kcal (kJ). μη πρωτεϊνική περιεκτικότητα σε θερμίδες 795 (3330) kcal (kJ). θερμίδες σε λίπος 475 (1990) kcal (kJ); θερμιδική περιεκτικότητα υδατανθράκων 320 (1340) kcal (kJ); ωσμωτικότητα 840 mOsm/l.

Το Nutriflex lipid 48/150 προορίζεται για ένεση στις κεντρικές φλέβες. Αυξημένη περιεκτικότητα σε ενέργεια και πρωτεΐνη σε τυπικό όγκο υγρού. 1 λίτρο Nutriflex lipid 48/150 περιέχει: αμινοξέα 48 g, υδατάνθρακες 150 g, λιπίδια 50 g. Συνολική περιεκτικότητα σε θερμίδες 1265 (5300) kcal (kJ). μη πρωτεϊνική περιεκτικότητα σε θερμίδες 1075 (4500) kcal (kJ); θερμίδες σε λίπος 475 (1990) kcal (kJ); θερμιδική περιεκτικότητα υδατανθράκων 600 (2510) kcal (kJ); ωσμωτικότητα 1215 mOsm/l.

Το Nutriflex lipid 70/180 προορίζεται για ένεση στις κεντρικές φλέβες. Αυξημένη περιεκτικότητα σε ενέργεια και πρωτεΐνη σε περιορισμένο όγκο υγρού. 1 λίτρο Nutriflex lipid 70/180 περιέχει: αμινοξέα 71,8 g, υδατάνθρακες 180 g, λιπίδια 50 g Συνολική περιεκτικότητα σε θερμίδες 1475 (6176) kcal (kJ). μη πρωτεϊνική περιεκτικότητα σε θερμίδες 1195 (5005) kcal (kJ); θερμίδες σε λίπος 475 (1990) kcal (kJ); θερμιδική περιεκτικότητα υδατανθράκων 720 (3015) kcal (kJ); ωσμωτικότητα 1545 mOsm/l.

Όπως μπορείτε να δείτε, η σύνθεση αμινοξέων και ηλεκτρολυτών του Nutriflex-lipid είναι παρόμοια με αυτή του Nutriflex. Τα προφανή πλεονεκτήματα της παρεντερικής διατροφής με το Nutriflex-lipid περιλαμβάνουν:

Υψηλή ασφάλεια, αξιοπιστία και ευκολία χρήσης.

Η δυνατότητα ατομικής προσέγγισης παρέχεται από διάφορες επιλογές τσάντας.

Η βέλτιστη συγκέντρωση αμινοξέων, που σας επιτρέπει να εισάγετε επαρκή ποσότητα πρωτεΐνης χωρίς τον κίνδυνο υπερβολικής σίτισης.

Ισορροπημένη περιεκτικότητα σε γλυκόζη, αποτρέποντας την ανάπτυξη υπεργλυκαιμίας στον ασθενή.

Γρήγορη, ασφαλής και πλήρης απορρόφηση των λιπών, λόγω της παρουσίας Lipofundin MCT / LST.

Ενεργοποίηση επανορθωτικών διεργασιών (συμπεριλαμβανομένης της επούλωσης τραυμάτων), λόγω ψευδαργύρου, ο οποίος περιέχεται σε φυσιολογική συγκέντρωση.

Ικανοποίηση της βασικής ανάγκης του ασθενούς σε ηλεκτρολύτες χωρίς επιπλέον εγχύσεις αλατούχων διαλυμάτων.

Ένας από τους αντικειμενικούς παράγοντες που μέχρι πρόσφατα περιόριζε την παρεντερική διατροφή στα χειρουργικά τμήματα ήταν η ανάγκη για υποχρεωτική κεντρική φλεβική πρόσβαση, αφού η παρεντερική διατροφή υπονοούσε τη δυνατότητα έγχυσης μόνο σε μεγάλες φλέβες με υψηλή ροή αίματος. Γνωστά χαρακτηριστικά της φροντίδας και παρακολούθησης των κεντρικών φλεβικών καθετήρων που δημιουργούν πρόσθετα προβλήματα σε νοσηλευτές και νοσηλευτές θαλάμου και περιττούς χειρουργούς πονοκέφαλο, πράγματι περιόρισε τη χρήση παρεντερικής διατροφικής υποστήριξης. Λύσεις για παρεντερική διατροφή στις περιφερικές φλέβες που έχουν εμφανιστεί τα τελευταία χρόνια έχουν ισοπεδώσει σε μεγάλο βαθμό αυτά τα προβλήματα. Η δυνατότητα περιφερειακής χορήγησης διαλυμάτων και γαλακτωμάτων για παρεντερική διατροφική υποστήριξη, συμπεριλαμβανομένων των συστημάτων "όλα σε ένα", καθορίζεται κυρίως από την ωσμωτικότητα του διαλύματος ή του μείγματος φαρμάκων, η τιμή των οποίων δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 800-900 mosmol / l ( σύμφωνα με τις συστάσεις του ESPEN, 2009 - 1100 mosmol/l όχι περισσότερο από 10 ημέρες). Υπέρβαση αυτών των τιμών, η ωσμωτικότητα των εγχυόμενων διαλυμάτων είναι γεμάτη με την ανάπτυξη φλεβίτιδας με επακόλουθη σκλήρυνση σαφηνής φλέβα. Η προηγουμένως εφαρμοζόμενη χορήγηση διαλυμάτων γλυκόζης υψηλής συγκέντρωσης, υψηλής οσμωμιακής γλυκόζης για την παροχή της απαιτούμενης θερμιδικής πρόσληψης μπορεί να εξαλειφθεί πλήρως, λαμβάνοντας υπόψη τη σύσταση για μείωση της κατανάλωσης ενέργειας των θρεπτικών συστατικών σε 20–30 kcal/kg για τους περισσότερους ασθενείς στα χειρουργικά τμήματα ( και όχι 30–45 kcal/kg, όπως πιστεύαμε προηγουμένως). Επιπλέον, η χρήση γαλακτωμάτων λίπους μπορεί να μειώσει την οσμωτικότητα του μείγματος και να μειώσει την καταστροφική επίδραση στο τοίχωμα της φλέβας.

Τα πιο προφανή πλεονεκτήματα της περιφερικής παρεντερικής διατροφής περιλαμβάνουν την προφανή απλότητα της φλεβικής πρόσβασης και την απλή συντήρηση, την απουσία κινδύνων που συνδέονται με τον κεντρικό φλεβικό καθετηριασμό, καθώς και τη μείωση του συνολικού κόστους της παρεντερικής διατροφής. Πρέπει να σημειωθεί ότι η περιφερική παρεντερική διατροφή ενδείκνυται περισσότερο για ασθενείς που χρειάζονται μόνο υποστηρικτική (συμπληρωματική) παρεντερική διατροφή με ανεπαρκή από του στόματος ή εντερική πρόσληψη τροφικών υποστρωμάτων. Παράλληλα, μέχρι σήμερα δεν υπάρχουν αυστηρές συστάσεις για την επιλογή της μεθόδου παρεντερικής διατροφής (κεντρική ή περιφερική). Οι καθοριστικοί παράγοντες επιλογής θα πρέπει να είναι: η ωσμωτικότητα του διαλύματος, η αναμενόμενη διάρκεια παρεντερικής διατροφής, η παρουσία κεντρικού φλεβικού καθετήρα ήδη εγκατεστημένου στο χειρουργείο ή στη ΜΕΘ. Ως παράδειγμα μέσων για παρεντερική διατροφή μέσω περιφερικής φλεβικής πρόσβασης, μπορούν να δοθούν συστήματα τριών συστατικών Nutriflex 40/80 lipid (830 mOsmol/l), Oliclinomel N4-550E (750 mOsmol/l) Kabiven περιφερειακό (750 mOsmol/l). .

Τα αναμφισβήτητα πλεονεκτήματα της παρεντερικής διατροφής με συστήματα όλα σε ένα σε σχέση με τη χρήση αρθρωτών επιλογών περιλαμβάνουν:

Υψηλή κατασκευαστικότητα, ευκολία και ευκολία χρήσης.

Διαθεσιμότητα για τον μέσο όρο ιατρικό προσωπικόανεξάρτητα από το επίπεδο εκπαίδευσης·

Χαμηλή πιθανότητα σφαλμάτων έγχυσης, υψηλή ασφάλεια ασθενών.

Βέλτιστη ισορροπία μακρο- και μικροθρεπτικών συστατικών.

Αντικειμενική μείωση του κινδύνου μολυσματικών επιπλοκών.

Οικονομικά λιγότερο δαπανηρή τεχνολογία.

Το τελευταίο σημείο είναι ιδιαίτερα αξιοπερίεργο και επίκαιρο στην τρέχουσα εξαιρετικά δύσκολη κατάσταση με την οικονομική υποστήριξη των ιδρυμάτων υγείας. Μια μελέτη κοόρτης έδειξε ότι το κόστος μιας 24ωρης αρθρωτής παρεντερικής διατροφής (51,62 €) ήταν 9,36 € περισσότερο από αυτό ενός συστήματος τρία σε ένα παρόμοιας διάρκειας (42,26 €). Δέκα ημέρες παρεντερικής διατροφής στη σπονδυλωτή έκδοση κοστίζουν ήδη 93,65 € περισσότερο από τη χρήση συστημάτων τρία σε ένα (T. E. Morozova, 2012). Ειδικές πολυκεντρικές μελέτες στην Αργεντινή, τη Βραζιλία και πολλές άλλες χώρες έδειξαν ότι η χρήση συστημάτων όλα σε ένα μπορεί όχι μόνο να μειώσει τη συχνότητα μόλυνσης των ασθενών, που καθορίζεται από περιπτώσεις μόλυνσης στην κυκλοφορία του αίματος, και έτσι να μειώσει τη θνησιμότητα. αλλά και να μειώσει σημαντικά το κόστος.για θεραπεία που σχετίζεται με επιπλοκές που προκύπτουν από τη χρήση αρθρωτής διατροφής. Ένα μικρό κέρδος στην τιμή κατά τη χρήση αρθρωτής διατροφής με σχετικά φθηνά εξαρτήματα μετατρέπεται σε υψηλό κόστος λόγω της ανάγκης για μετέπειτα χρήση αντιβακτηριακών φαρμάκων για την αντιμετώπιση των αναδυόμενων μολυσματικών επιπλοκών, καθώς και της αύξησης της διάρκειας παραμονής του ασθενούς σε νοσοκομειακό κρεβάτι. Η προσεκτική παρακολούθηση της μικροβιολογικής κατάστασης του αίματος έδειξε ότι η χρήση σπονδυλωτής διατροφής συνοδεύτηκε από λοίμωξη αίματος κατά μέσο όρο σε 48 περιπτώσεις ανά 1000 τοποθετημένους κεντρικούς αγγειακούς καθετήρες. Από την εισαγωγή των συστημάτων σίτισης όλα σε ένα, το ποσοστό μόλυνσης σε τέσσερις μονάδες εντατικής θεραπείας στην Αργεντινή έχει μειωθεί σε 3 ανά 1000 κεντρικούς αγγειακούς καθετήρες (το αποδεκτό ποσοστό μόλυνσης για τις Ηνωμένες Πολιτείες και τη Δυτική Ευρώπη είναι από 0 έως 8 περιπτώσεις ανά 1000 κεντρικοί αγγειακοί καθετήρες) . Αυτά τα στοιχεία υποδεικνύουν την προφανή ανάγκη για μια μετάβαση στη χρήση κυρίως συστημάτων όλα σε ένα στην πρακτική της παρεντερικής διατροφής (V. Rosenthal, 2004).

Κατά τη διαδικασία της παρεντερικής διατροφής, η δυναμική αξιολόγηση της αποτελεσματικότητάς της θα πρέπει να αποτελεί απαραίτητη προϋπόθεση. Η επάρκεια παροχής ενέργειας και πλαστικών ουσιών στον ασθενή συνήθως αξιολογείται από την αύξηση της περιεκτικότητας σε πρωτεΐνες ορού (ολική πρωτεΐνη πάνω από 60 g/l, λευκωματίνη πάνω από 35 g/l), επίπεδο αιμοσφαιρίνης πάνω από 90 g/l, απουσία σημαντική υπεργλυκαιμία (όχι υψηλότερη από 6 mmol/l αίματος 2 ώρες μετά την ολοκλήρωση της έγχυσης φαρμάκων για παρεντερική διατροφή), μείωση της παραγωγικής αζωθαιμίας (σε σχέση με την ουρία / κρεατινίνη του αίματος). Ορισμένοι συγγραφείς προτείνουν τη χρήση του κριτηρίου για την αποκατάσταση της δραστηριότητας της χολινεστεράσης ορού (!) και του επιπέδου χοληστερόλης στο αίμα (σε ενήλικα ασθενή - πάνω από 4,5 mmol / l) για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της παρεντερικής διατροφής. Ωστόσο, στην πράξη, για την πιο κοινή (και απλή) κλινική αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της παρεντερικής διατροφής, προφανείς δείκτες θετικής δυναμικής στην κατάσταση του ασθενούς όπως η σταθερότητα των αιμοδυναμικών παραμέτρων, η ενεργοποίηση των επανορθωτικών διεργασιών στο τραύμα (εμφάνιση ενεργού χρησιμοποιούνται κοκκοποιήσεις), σταθεροποίηση και αύξηση βάρους, δυνατότητα φυσικής ενεργοποίησης του ασθενούς. , αποκατάσταση της λειτουργίας του πεπτικού συστήματος.