Χειρουργική αντιμετώπιση ισχαιμικής καρδιοπάθειας ενδείξεις και αντενδείξεις. Χειρουργική αντιμετώπιση της στεφανιαίας νόσου. Πληροφορίες για ασθενείς (όλα για την ισχαιμική καρδιοπάθεια). Στεφανιαία παράκαμψη. Τυπικές επιπλοκές

Χειρουργική επέμβασηστεφανιαία νόσος - ιστορία και νεωτερικότητα

Η θνησιμότητα από καρδιαγγειακά νοσήματα αντιπροσωπεύει το μεγαλύτερο μέρος των κοινό σύστημαθνησιμότητα στον κόσμο. Στη χώρα μας παρατηρείται προοδευτική άνοδος αυτού του δείκτη. Συνάφεια του προβλήματος αποτελεσματική θεραπείαΗ στεφανιαία νόσος (ΣΝ) είναι πολύ υψηλή και αποτελεί αντικείμενο μελέτης τόσο από χειρουργούς όσο και από θεραπευτές. Η χειρουργική μέθοδος θεραπείας - η λεγόμενη άμεση επαναγγείωση του μυοκαρδίου - γίνεται ολοένα και πιο δημοφιλής ως εναλλακτική λύση στη φαρμακευτική αγωγή. Μεγάλες μελέτες έχουν δείξει ότι η μέθοδος είναι προτιμότερη όταν επιλέγεται μια μέθοδος θεραπείας του πιο σοβαρού περιστατικού ασθενών, δηλαδή με κρίσιμη πολυαγγειακή στεφανιαία νόσο, προσβολή του κορμού της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας και μείωση της συσταλτικής λειτουργίας της αριστερής κοιλίας. η καρδιά. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η επέμβαση όχι μόνο βελτιώνει τα ποσοστά επιβίωσης, αλλά και την ποιότητα ζωής και τη φυσική δραστηριότητα των ασθενών.

Ιστορικά ορόσημα

Η εποχή της χειρουργικής CHD χρονολογείται από τον Alexis Carrel (1872 - 1944), ο οποίος εντόπισε τη σχέση μεταξύ της εμφάνισης στηθάγχης και της στένωσης της στεφανιαίας αρτηρίας.

Η πρώτη άποψη ότι η χειρουργική επέμβαση μπορεί να βελτιώσει τη στεφανιαία ροή αίματος σε αθηροσκληρωτικές βλάβες των στεφανιαίων αρτηριών εκφράστηκε από τον Francois Franck, καθηγητή φυσιολογίας στο Πανεπιστήμιο του Παρισιού, το 1899. Πίστευε ότι η εκτομή του αυχενικού συμπαθητικού πλέγματος θα οδηγούσε σε ανακούφιση από στηθάγχη. Αυτή η λειτουργία περιγράφηκε και εφαρμόστηκε από τους συνονόματους P.D.White και J.B.White. Οι ασθενείς μετά την επέμβαση δεν παρουσίασαν τις αισθήσεις που χαρακτηρίζουν τη σοβαρή ισχαιμία, αλλά συχνά πέθαιναν από ισχαιμική κοιλιακή μαρμαρυγή και καρδιακή ανακοπή.

Με τον καιρό έγιναν προσπάθειες και τοπική απονεύρωση της καρδιάς - εκτομή του προαορτικού πλέγματος (Fauteux et al., 1946), η οποία επίσης δεν έδωσε το σωστό αποτέλεσμα. Ένα από τα κύρια μειονεκτήματα όλων των παραπάνω διαδικασιών ήταν το εξαιρετικά υψηλού κινδύνουχειρουργική επέμβαση σε περίπτωση απουσίας αποβολής του μορφολογικού υποστρώματος και πραγματικής αύξησης της ροής του αίματος στο μυοκάρδιο με έμμεσο τρόπο.

Στα μέσα της δεκαετίας του '20, η συμμετοχή των χειρουργών στη θεραπεία της στηθάγχης περιορίστηκε στη θυρεοειδεκτομή (Boas et al., 1926) προκειμένου να μειωθεί το φορτίο στο μυοκάρδιο της αριστερής κοιλίας της καρδιάς.

Οι επεμβάσεις που ακολουθούν στόχευαν στην αύξηση της ροής του αίματος στο μυοκάρδιο αυξάνοντας την παράπλευρη κυκλοφορία μεταξύ της στεφανιαίας και της μεσοθωρακικής αρτηρίας (Beck et al., 1935). Η ιδέα αυτών των επεμβάσεων ήταν να δημιουργηθούν έντονες συμφύσεις μεταξύ του μυοκαρδίου των κοιλιών της καρδιάς και του μεσοθωρακίου. Για το σκοπό αυτό, μετά την αφαίρεση του περικαρδίου, εισήχθησαν στην μεσοθωρακική κοιλότητα υλικά με υψηλή φλεγμονώδη δράση (ταλκ, άμμος, αμιβαντόλη, φαινόλη, υπερτονικό διάλυμα σαλικυλικού νατρίου και σπόγγος ivalon). Κατά την εκτέλεση αυτών των διαδικασιών, η αύξηση της ροής του αίματος στο μυοκάρδιο δεν ήταν σημαντική. Επίσης, προσπάθειες μετακίνησης σε θωρακική κοιλότηταπολλαπλά αυτομοσχεύματα - μείζονος και ελάσσονος θωρακικός, στομάχι, ήπαρ, σπλήνας, μεσοθωρακικό λίπος, μεγαλύτερο μίσχο (σε αγγειακό μίσχο ή ως ελεύθερο μόσχευμα), πνεύμονες, το λεπτό έντερομε ή χωρίς ταυτόχρονη περικαρδεκτομή.

Όλες οι παραπάνω επεμβάσεις δεν έφεραν το επιθυμητό αποτέλεσμα. Η ιδέα της δημιουργίας μιας πρόσθετης παράπλευρης κλίνης με την εμφύτευση της εσωτερικής θωρακικής αρτηρίας (ITA) στο μυοκάρδιο (εγχείρηση Vinberg, 1945) δεν ήταν επιτυχής, αν και αποδείχθηκε πειραματικά ότι όταν εγχύεται σκιαγραφική ουσία στο ITA, η τελευταία γεμίζει τις στεφανιαίες αρτηρίες.

Το 1957, ο S. Bailey περιέγραψε μια ενδαρτηρεκτομή από στεφανιαία αρτηρία. Την ίδια χρονιά χρησιμοποιήθηκε και από τον W. Longmire. Αυτές ήταν οι πρώτες απόπειρες άμεσης επέμβασης στη στεφανιαία κλίνη.

Για πρώτη φορά, μόσχευμα παράκαμψης υποκλείδιας στεφανιαίας αρτηρίας με χρήση της έσω θωρακικής αρτηρίας στο πείραμα πραγματοποιήθηκε από τον Ρώσο χειρουργό V.P. Ο Demikhov το 1953 και το 1964 ο V.I. Kolesov πραγματοποίησε για πρώτη φορά με επιτυχία και εισήγαγε τη μαστοστεφανιαία αναστόμωση στην κλινική πράξη.

Η κατανόηση της αξίας της εσωτερικής μαστικής αρτηρίας ως αγωγού ήρθε αργότερα. V. I. Kolesov, που εργάστηκε τη δεκαετία του '60 στο Ινστιτούτο. Ο I.P. Pavlova στο Λένινγκραντ, περιέγραψε μια ομάδα ασθενών στους οποίους χρησιμοποιήθηκε IAV για στεφανιαία επαναγγείωση χωρίς CPB. Ο Frank Spencer διεξήγαγε μια εντατική σειρά πειραμάτων χρησιμοποιώντας HAV για την αποκατάσταση της στεφανιαίας κυκλοφορίας σε σκύλους Μετά την ολοκλήρωση των πειραμάτων σε ζώα και της μικροσκοπικής εξέτασης του υλικού το 1965, ο George Green εισήγαγε αυτή την τεχνική στην κλινική πράξη. Ο Floyd Loop και οι συνεργάτες του στην κλινική του Κλίβελαντ χρησιμοποίησαν HAV σε χειρουργική επέμβαση στεφανιαίας αρτηρίας σε μια μεγάλη ομάδα ασθενών και δημοσίευσαν μια εννοιολογική εργασία σχετικά με τη σημαντική ευεργετική επίδραση του μοσχεύματος μαστικής πρόσθιας κατιούσας αρτηρίας παράκαμψης (ADA) στην επιβίωση των ασθενών. DeBekey και Edward Garrett 1964 μετά από μια ανεπιτυχή ενδαρτηρεκτομή από την πρόσθια κατιούσα αρτηρία, χρησιμοποιήθηκε αορτοστεφανιαία φλεβική παράκαμψη. Ο ασθενής επέζησε και στην επανεξέταση μετά από 8 χρόνια, η διακλάδωση παρέμεινε πατέντα. Αυτό το επεισόδιο θεωρείται η πρώτη επιτυχημένη περίπτωση κλινική εφαρμογήμόσχευμα παράκαμψης στεφανιαίας αρτηρίας (ACS). Παράλληλα με τον V.I. Kolesov, στις 4 Απριλίου 1962 πραγματοποιήθηκε από τον David Sabiston ένα από τα πρώτα CABG που χρησιμοποιούσε την τεχνική αναστόμωσης από άκρο σε άκρο χωρίς τη χρήση καρδιοπνευμονικής παράκαμψης. Δυστυχώς, μια θανατηφόρα επιπλοκή αναπτύχθηκε στην πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο.

Το 1967, ο R. Favoloro πρότεινε μια νέα κατεύθυνση στη στεφανιαία χειρουργική - τη λειτουργία της αυτοφλεβικής παράκαμψης στεφανιαίας αρτηρίας. Ήταν η επέμβαση αυτοφλεβίου CABG για μεγάλο χρονικό διάστημα που ήταν η κύρια μέθοδος χειρουργικής θεραπείας της στεφανιαίας νόσου. Έτσι, σύμφωνα με τους AS.Geha και AE.Vae, το 1974, όχι περισσότερο από το 6% των χειρουργών χρησιμοποιούσαν ΙΑΑ για χειρουργική επέμβαση στεφανιαίας παράκαμψης και μετά από 5 χρόνια ο αριθμός τους δεν ξεπερνούσε το 13%. Αυτό οφειλόταν στο γεγονός ότι τα πρώιμα αποτελέσματα της άμεσης επαναγγείωσης του μυοκαρδίου με χρήση αυτοφλεβικού υλικού ήταν ικανοποιητικά και η τεχνικά αυτοφλεβική παροχέτευση είναι απλούστερη από την αυτοαρτηριακή. Εν τω μεταξύ, με τη συσσώρευση εμπειρίας στη χειρουργική αντιμετώπιση της στεφανιαίας νόσου, κατέστη σαφές ότι τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα της αυτοφλεβικής παράκαμψης απέχουν πολύ από το να είναι ιδανικά. Έως και το 20% των αυτοφλεβίων μοσχευμάτων αποφράσσονται εντός 1 έτους μετά την επέμβαση, μέχρι την ηλικία των 10 ετών, περίπου το 50% των μοσχευμάτων παραμένουν βατά και περισσότερα από τα μισά από αυτά έχουν σημαντικές στενώσεις. Αυτό οδήγησε στην εμφάνιση μιας μεγάλης ομάδας ασθενών με υποτροπιάζουσα στηθάγχη λόγω απόφραξης των αυτοφλεβίων παρακαμπτηρίων, που απαιτούσαν επαναλαμβανόμενη χειρουργική θεραπεία της στεφανιαίας νόσου.

Ταυτόχρονα, η βιωσιμότητα των παρακαμπτηρίων HAV 10 χρόνια μετά την επέμβαση είναι κατά μέσο όρο 93%. Τα αναμφισβήτητα πλεονεκτήματα της χρήσης του HAV έναντι του αυτοφλεβικού υλικού προέκυψαν σε πολλές παραμέτρους, συμπεριλαμβανομένου του προσδόκιμου ζωής των ασθενών μετά από χειρουργική επέμβαση, της επίπτωσης όψιμου εμφράγματος του μυοκαρδίου, της συχνότητας των επανεπεμβάσεων και των νοσηλειών που σχετίζονται με υποτροπιάζουσα στηθάγχη.

Η επιλογή του μοσχεύματος για CABG είναι εξαιρετικά σημαντική, καθώς από αυτήν εξαρτώνται σε μεγάλο βαθμό η άμεση και μακρινή βατότητα των μοσχευμάτων bypass και, κατά συνέπεια, η καρδιακή νοσηρότητα και θνησιμότητα. Τα τελευταία 15 χρόνια, το τυπικό μόσχευμα ήταν η εσωτερική μαστική αρτηρία in situ και μια μεγάλη σαφηνής φλέβα(BPV). Στις αρχές της δεκαετίας του 1980, τα φλεβικά μοσχεύματα αποδείχθηκαν επιρρεπή στην υπερπλασία του εσωτερικού χιτώνα και στις αθηροσκληρωτικές αλλαγές. Το 1985, οι N. Barner et al., με βάση μια 12ετή παρακολούθηση 1000 ασθενών, κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι οι μαστικές παροχετεύσεις ήταν ανώτερες. Ένα χρόνο μετά την παρέμβαση, διατηρήθηκε η βατότητα του 95% των μαστικών και του 93% των φλεβικών παρακαμπτηρίων. Μετά από 5 και 10 χρόνια, η βατότητα της παράκαμψης του μαστού ήταν 88% και 83%, ενώ η βατότητα της φλεβικής παράκαμψης ήταν μόνο 74% και 41%, αντίστοιχα.

Για πρώτη φορά τα αποτελέσματα της χρήσης και των δύο μαστικών αρτηριών για στεφανιαία επαναγγείωση αναφέρθηκαν από τον N. Barner το 1974. μετεγχειρητικές επιπλοκέςσυμπεριλαμβανομένης της μετεγχειρητικής αιμορραγίας, της μεσοθωρακίτιδας, του παρατεταμένου μηχανικού αερισμού. Ωστόσο, αρκετές μεταγενέστερες μεγάλες μελέτες έχουν δείξει την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια του BiMCS στην περιεγχειρητική περίοδο και μακροπρόθεσμα. Το μόνο ανεπίλυτο πρόβλημα του BiMKSH σήμερα είναι ο αυξημένος κίνδυνος μεσοθωρακίτιδας. Σύμφωνα με στατιστικά στοιχεία, ο κίνδυνος αυτός εντοπίζεται συχνότερα σε διαβητικούς ασθενείς, παχύσαρκους ασθενείς και μετά από παρατεταμένο μηχανικό αερισμό. Συγκρίνοντας τα μακροπρόθεσμα κλινικά αποτελέσματα του BiMKS και του μονόπλευρου MKS, μπορούν να σημειωθούν τα ακόλουθα πλεονεκτήματα του πρώτου: χαμηλότερος κίνδυνος υποτροπής στηθάγχης, υποτροπιάζον έμφραγμα μυοκαρδίου και ανάγκη για επαναλαμβανόμενη επαναγγείωση, καθώς και τάση για αύξηση της επιβίωσης. al. Το 1973, προτάθηκε για πρώτη φορά η χρήση της ακτινικής αρτηρίας για χειρουργική επέμβαση στεφανιαίας παράκαμψης. Ωστόσο, αυτή η τεχνολογία δεν έχει βρει ευρεία αποδοχή, καθώς έχουν αναφερθεί ποσοστά απόφραξης 30% αυτών των παρακαμπτηρίων. Το ενδιαφέρον για τη χρήση του ανανεώθηκε το 1989 όταν ανακαλύφθηκαν βατές ακτινικές παρακλίσεις σε ασθενείς που είχαν χειρουργηθεί 13 έως 18 χρόνια νωρίτερα. Η ακτινωτή αρτηρία είναι μια μυϊκού τύπου αρτηρία με παχύ τοίχωμα, η μέση εσωτερική διάμετρος της οποίας είναι 2,5 mm και μήκος περίπου 20 cm. Τείνει να σπάσει κατά τη μηχανική διέγερση, συνήθως χρησιμοποιούνται ανταγωνιστές ασβεστίου για την πρόληψη αυτής της επιπλοκής κατά τη διάρκεια χειρουργική επέμβαση. Φαίνεται ότι οι πιο φειδωλοί χειρισμοί και η απομόνωση της ακτινωτής αρτηρίας σε συνδυασμό με τις γύρω φλέβες και τον λιπώδη ιστό μπορούν να οδηγήσουν σε βελτιωμένα αποτελέσματα. Στη μελέτη των R. Brodman et al. περιελάμβανε 175 ασθενείς που έλαβαν 229 ακτινικές παρακλίσεις (συμπεριλαμβανομένων 54 αμφοτερόπλευρων ακτινωτών παρακαμπτηρίων). Η βατότητα 12 εβδομάδων των παρακαμπτηρίων ήταν 95%. Όσον αφορά τον αριθμό των περιεγχειρητικών MI και τη θνησιμότητα, τα αποτελέσματα δεν διέφεραν από το τυπικό CABG. Δεν σημειώθηκαν σοβαρές επιπλοκές άνω άκρο: ισχαιμία, αιματώματα ή μόλυνση του τραύματος. Παροδική παραισθησία του αντιβραχίου διάρκειας από 1 ημέρα έως 4 εβδομάδες παρατηρήθηκε στο 2,6% των περιπτώσεων. S. Asag et αϊ. δημοσίευσε πρόσφατα τα αποτελέσματα μιας 5ετούς παρακολούθησης 100 ασθενών στους οποίους χρησιμοποιήθηκε η ακτινωτή αρτηρία κατά τη διάρκεια της CABG. Η βατότητα των παρακαμπτηρίων ήταν 84%. Σε μια συγκρίσιμη ομάδα ασθενών, η βατότητα των μαστικών παροχετεύσεων για 5 χρόνια είναι 90%. Έτσι, οι παρατηρήσεις που παρουσιάστηκαν παραπάνω μας επιτρέπουν να συμπεράνουμε ότι η ακτινωτή αρτηρία είναι ένας ασφαλής και αξιόπιστος αγωγός για στεφανιαία επαναγγείωση.

Από το 1987, έχει υπάρξει ένας σημαντικός αριθμός αναφορών για την επιτυχή χρήση της δεξιάς γαστροεπιπλοϊκής αρτηρίας (RGA) στη στεφανιαία χειρουργική. Σύμφωνα με μελέτες, οι αθηροσκληρωτικές βλάβες αυτής της αρτηρίας είναι σπάνιες, η διάμετρός της στις περισσότερες περιπτώσεις είναι επαρκής για στεφανιαία χειρουργική επέμβαση και το μήκος ενός πιθανού μοσχεύματος μίσχου επιτρέπει την παράκαμψη σχεδόν όλων των κλάδων των στεφανιαίων αρτηριών. Η πρόσβαση παρέχεται με διεύρυνση της τομής της μέσης στερνοτομής στον ομφαλό και απομόνωση της αρτηρίας ξεκινώντας από τη μεγαλύτερη καμπυλότητα του στομάχου. Μήκος α. gactroepiploica dext. στο πόδι, ξεκινώντας από το στόμιο της γαστροδωδεκαδακτυλικής αρτηρίας, φτάνει τα 25 cm ή περισσότερο. Με την αύξηση κλινική εμπειρίαέχει αποδειχθεί ότι η χρήση του PJSA δεν αυξάνει τον κίνδυνο χειρουργική επέμβασηκαι τα πρώιμα αποτελέσματα της εφαρμογής του είναι πολλά υποσχόμενα (βατότητα των παρακαμπτηρίων πρώιμες ημερομηνίεςείναι 90%.

Η κατώτερη επιγαστρική αρτηρία (a.epigactrica inferior) με τη μορφή ελεύθερης διακλάδωσης χρησιμοποιείται για CABG από το 1990. Η παραμεσοπρόσβαση χρησιμοποιείται για την απομόνωση αυτής της αρτηρίας, ακολουθούμενη από ανάκληση του ορθού κοιλιακού μυός. Μια ελεύθερη διακλάδωση μήκους έως 16 cm μπορεί να ληφθεί ξεκινώντας από το στόμιο της λαγόνιας αρτηρίας. Η βατότητα των παρακαμπτηρίων στην πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο ήταν 98%. Ωστόσο, υπάρχει μικρή εμπειρία με αυτό το μόσχευμα και δεν υπάρχουν μακροπρόθεσμα αποτελέσματα. Από αυτή την άποψη, το μόσχευμα αυτό θεωρείται «εφεδρικό» μόσχευμα και καλό είναι να καταφύγουμε στη χρήση του εάν είναι αδύνατη η χρήση των παραπάνω αυτοαρτηριών.

Στη στεφανιαία χειρουργική, ομόλογες φλεβικές παροχετεύσεις από w. saphena, βαθιά κατεψυγμένα και ομόλογα παρακαμπτήρια φλεβών της ομφαλικής φλέβας που έχουν υποστεί επεξεργασία με γλουταραλδεΰδη. Δεδομένου ότι η βατότητα τέτοιων μοσχευμάτων δεν υπερβαίνει το 50% εντός 3-13 μηνών, η χρήση τους δεν δικαιολογείται εάν μπορούν να χρησιμοποιηθούν άλλα μοσχεύματα. Παρόμοιοι δείκτες διαπερατότητας κατά τη διάρκεια του έτους (περίπου 50%) λήφθηκαν χρησιμοποιώντας HAV βοοειδών. Υπάρχουν συνθετικές παρακλίσεις για CABG: dacrone και πολυτετραφθοροαιθυλένιο. Υπάρχουν αρκετές αναφορές για επιτυχή χρήση των διακλαδώσεων Dacron. Σε όλες τις περιπτώσεις που περιγράφηκαν, η εγγύς αναστόμωση τοποθετήθηκε στην ανιούσα αορτή και η άπω αναστόμωση στο εγγύς τμήμα της παρακαμπθείσας αρτηρίας. Η βατότητα των παρακαμπτηρίων πολυτετραφθοροαιθυλενίου δεν υπερβαίνει το 60% εντός 1 έτους.

Έτσι, μέχρι τη δεκαετία του '90 του ΧΧ αιώνα, αναπτύχθηκε μια νέα κατεύθυνση στη χειρουργική θεραπεία της στεφανιαίας νόσου - η αυτο-αρτηριακή στεφανιαία παράκαμψη.

Η τρέχουσα κατάσταση του προβλήματος

Οι ενδείξεις για χειρουργική επέμβαση στεφανιαίας παράκαμψης βασίζονται στη σοβαρότητα των συμπτωμάτων και τον βαθμό βλάβης της στεφανιαίας κλίνης, της λειτουργίας της αριστερής κοιλίας. Η παρουσία μιας αιμοδυναμικά σημαντικής βλάβης (πάνω από 50%) του κύριου κορμού της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας (LCA) ή ισοδύναμης βλάβης στελέχους, εγγύς προσβολή και των τριών αγγείων (πάνω από 70%) ή άλλες βλάβες που περιλαμβάνει την εγγύς ΡΑ,

πρέπει να αποφασίσει για τη λειτουργία. Έχει αποδειχθεί στατιστικά ότι με αυτές τις βλάβες, ακόμη και ασθενείς με ήπια κλινική εικόνα έχουν σημαντικά καλύτερες προοπτικές για χειρουργική θεραπεία σε σύγκριση με τη φαρμακευτική θεραπεία. Σε ασθενείς με σοβαρή σταθερή στηθάγχη ανθεκτική στη φαρμακευτική θεραπεία, ενδείκνυται χειρουργική επέμβαση, επιπρόσθετα, σε περίπτωση μονοαγγειακής ή διπλής νόσου χωρίς σημαντική εγγύς στένωση του AAD, παρουσία σημαντικού όγκου βιώσιμου μυοκαρδίου, θετική άσκηση εξετάσεις και μειωμένη συσταλτικότητα του μυοκαρδίου.

Μια σειρά από ασθένειες που επηρεάζουν τις ζωτικές λειτουργίες στα τελικά στάδια μπορεί να προκαλέσουν αντενδείξεις στη χειρουργική επέμβαση. Από την άλλη πλευρά, πρόσφατες αναφορές για επιτυχή χειρουργική θεραπεία της στεφανιαίας νόσου σε ασθενείς, για παράδειγμα, με νεφρική ανεπάρκεια, ογκολογικές διεργασίες, σοβαρός σακχαρώδης διαβήτης, κάνουν σε κάθε μεμονωμένη περίπτωση να σταθμίζουν προσεκτικά τον πιθανό κίνδυνο και την αποτελεσματικότητα των επεμβάσεων. Το γήρας από μόνο του δεν αποτελεί αντένδειξη για χειρουργική επέμβαση. Ο ιδανικός υποψήφιος για άμεση επαναγγείωση είναι ασθενής ηλικίας μικρότερης των 70 ετών χωρίς συνοδών νοσημάτωνμε σοβαρά συμπτώματα στεφανιαίας νόσου, περιορίζοντας σημαντικά τη ζωτική του δραστηριότητα και δεν επιδέχεται επαρκή έλεγχο με φαρμακευτική θεραπεία, που θέλει να ακολουθήσει έναν πιο δραστήριο τρόπο ζωής, έχει σοβαρή στένωση σε αρκετές στεφανιαίες αρτηρίες και αντικειμενικά σημεία ισχαιμίας του μυοκαρδίου. Σε τέτοιους ασθενείς μπορεί να αναμένεται σημαντική βελτίωση της κατάστασης μετά την επέμβαση.

Ανάπτυξη και βελτίωση διάφορες μεθόδουςΗ καρδιοπνευμονική παράκαμψη (EC) και η προστασία του μυοκαρδίου έχουν οδηγήσει στη δυναμική και αποτελεσματική ανάπτυξη της χειρουργικής θεραπείας της στεφανιαίας νόσου. Ωστόσο, αυτές οι επιτυχίες προσέλκυσαν αμέσως μια πολύ μεγάλη κατηγορία ασθενών με σοβαρά συνοδά νοσήματα, διάφορους συνδυασμούς αθηροσκληρωτικών βλαβών. Ταυτόχρονα, τα αποτελέσματα της θεραπείας τέτοιων ασθενών δεν επηρεάζονται τόσο από την ορθολογική πρακτική που έχει επεξεργασθεί στα πρότυπα χειρουργικές τακτικέςκαι η τεχνική της επαναγγείωσης του μυοκαρδίου, η τεχνική της προστασίας του μυοκαρδίου, η παρουσία ή η απουσία προετοιμασίας του μυοκαρδίου, η καρδιοπνευμονική παράκαμψη και η υποβοηθούμενη κυκλοφορία, η διπλή αντιπηκτική θεραπεία και πολλοί άλλοι παράγοντες. Γι' αυτό προσπαθεί να αποφύγει τους πάντες παρενέργειεςοδήγησε στην ανάπτυξη τα τελευταία χρόνια μεθόδων παράκαμψης στεφανιαίας αρτηρίας χωρίς τη χρήση καρδιοπνευμονικής παράκαμψης. Σε αυτή την περίπτωση, χρησιμοποιείται τόσο μια συμβατική διάμεση στερνοτομή όσο και διάφορες μίνι προσβάσεις. Επί του παρόντος, μπορούν να διακριθούν οι ακόλουθοι κύριοι τύποι άμεσης επέμβασης επαναγγείωσης του μυοκαρδίου.

Η τυπική χειρουργική επέμβαση παράκαμψης στεφανιαίας αρτηρίας εκτελείται από μέση στερνοτομή με χρήση IR, σε σταματημένη καρδιά. Τα πλεονεκτήματα αυτής της τεχνικής περιλαμβάνουν τη δυνατότητα αναστομώσεων ακριβείας, ειδικά όταν χρησιμοποιείται σημαντική οπτική μεγέθυνση, και τη δυνατότητα πλήρους επαναγγείωσης όλων των προσβεβλημένων στεφανιαίων αρτηριών. Κατά κανόνα, αυτή η «κλασική» τεχνική είναι η πιο άνετη για τον χειρουργό και του επιτρέπει να είναι σίγουρος για ένα καλό μακροπρόθεσμο αποτέλεσμα. Οι αρνητικές πλευρές περιλαμβάνουν την αρνητική επίδραση της καρδιοπληγίας στο μυοκάρδιο, η οποία είναι ιδιαίτερα σημαντική σε ασθενείς με αρχικά μειωμένη συσταλτικότητα του μυοκαρδίου, καθώς και την αρνητική επίδραση της καρδιοπνευμονικής παράκαμψης στη λειτουργία του ήπατος, των νεφρών, των πνευμόνων και του κεντρικού νευρικού συστήματος. σύστημα, το οποίο είναι σημαντικό κυρίως σε ηλικιωμένους και γεροντικούς ασθενείς.

Η στάθμιση του πληθυσμού των ασθενών και η επέκταση των ενδείξεων για επαναγγείωση του μυοκαρδίου, ιδιαίτερα σε ασθενείς με συννοσηρότητα, καρδιακή ανεπάρκεια και εκτεταμένη αθηροσκλήρωση, οδήγησαν στο γεγονός ότι, παρά τη βελτίωση της χειρουργικής τεχνικής και της αναισθησίας, η συχνότητα των μετεγχειρητικών επιπλοκών, κορυφαία από τα οποία είναι η καρδιακή ανεπάρκεια, η πνευμονική ανεπάρκεια, τα εγκεφαλοαγγειακά ατυχήματα, η παθολογία των νεφρών, η πηκτικότητα και η αιμορραγία, παρέμεινε σε σταθερό επίπεδο τα τελευταία χρόνια, δηλ. Η ίδια η καρδιοπνευμονική παράκαμψη μετατρέπεται σταδιακά σε παράγοντα που εμποδίζει την ανάπτυξη της στεφανιαίας χειρουργικής. εγχείρηση ισχαιμικής παράκαμψης καρδιάς

Οι προσπάθειες αποφυγής επιπλοκών που σχετίζονται με το IR έχουν οδηγήσει στην ανάπτυξη τα τελευταία χρόνια της τεχνικής OPCAB (off-pump coronary artery bypass) - στεφανιαία παράκαμψη χωρίς τη χρήση καρδιοπνευμονικής παράκαμψης.

Για την επαρκή εκτέλεση της αναστόμωσης της διακλάδωσης με τη στεφανιαία αρτηρία, είναι απαραίτητο να ακινητοποιηθεί ένα τμήμα του μυοκαρδίου στο σημείο της αναστόμωσης. Αυτό κατέστη δυνατό σε μια καρδιά που πάλλεται μόνο τα τελευταία 5-8 χρόνια, όταν αναπτύχθηκαν διάφορα συστήματα για την ακινητοποίηση του μυοκαρδίου στην περιοχή της αναστόμωσης, καθώς και μέθοδοι περιστροφής της καρδιάς που πάλλεται.

Η επέμβαση OPCAB προοριζόταν αρχικά για χρήση σε ασθενείς με χαμηλό κλάσμα καρδιακής παροχής, σοβαρή παθολογία των πνευμόνων, των νεφρών και επίσης άνω των 75-80 ετών, δηλ. σε περιπτώσεις όπου ο κίνδυνος επιπλοκών που σχετίζονται με την καρδιοπνευμονική παράκαμψη ήταν ο υψηλότερος.

Εν τω μεταξύ, με τη συσσώρευση της κλινικής εμπειρίας, οι ενδείξεις για την πραγματοποίηση μιας τέτοιας παρέμβασης διευρύνθηκαν, σε σημείο που ορισμένοι χειρουργοί ουσιαστικά εγκατέλειψαν τις επεμβάσεις με καρδιακή ανακοπή στις δραστηριότητές τους.

Η επέμβαση OPCAB πραγματοποιείται από τυπική διάμεση στερνοτομή. Μετά την προετοιμασία των αυτοφλεβίων και απομόνωσης των αυτο-αρτηριακών μοσχευμάτων, εγκαθίστανται διάφορα συστήματα ακινητοποίησης του μυοκαρδίου στον αναστολέα (επί του παρόντος χρησιμοποιούνται ξένα συστήματα όπως το Octopus ή το εγχώριο - Kosmeya, τα οποία, λόγω της δημιουργούμενης σπανιότητας, φαίνεται να κρεμούν το μυοκάρδιο, καθιστώντας το ακίνητο, ή συστήματα που ακινητοποιούν το μυοκάρδιο πιέζοντάς το με ένα στήριγμα σε σχήμα πιρουνιού διαφόρων σχεδίων). Η καρδιά είναι τοποθετημένη με τέτοιο τρόπο ώστε η αρτηρία που υποτίθεται ότι παρακάμπτεται γίνεται προσβάσιμη, μετά την οποία το μυοκάρδιο ακινητοποιείται στην περιοχή της επερχόμενης αναστόμωσης. Κοντά και άπω της αναστόμωσης, η στεφανιαία αρτηρία κλείνει με τουρνικέ. Σε όλα αυτά τα στάδια, η αιμοδυναμική αποτελεσματικότητα παρακολουθείται προσεκτικά. Μετά τη σταθεροποίηση του μυοκαρδίου, η αρτηρία ανοίγει και εφαρμόζεται η αναστόμωση. Όλες οι προσβεβλημένες αρτηρίες διαχωρίζονται διαδοχικά, εφαρμόζονται εγγύς αναστομώσεις των παρακαμπτηρίων με την αορτή.

Παρά τα φαινομενικά προφανή πλεονεκτήματα αυτής της τεχνικής, για να κρίνουμε τα πλεονεκτήματά της σε διάφορες ομάδεςοι ασθενείς θα είναι δυνατοί μόνο μετά από μακροχρόνιες πολυκεντρικές τυχαιοποιημένες δοκιμές. Ωστόσο, τα πρώτα αποτελέσματα είναι αρκετά ενθαρρυντικά. Η τεχνική επιτρέπει τη διενέργεια πολλαπλών (έως 5 στεφανιαίων αρτηριών) παράκαμψης μοσχευμάτων, συμπεριλαμβανομένης της χρήσης όλων των αυτο-αρτηριακών μοσχευμάτων. Διαπιστώθηκε κάπως λιγότερη βλάβη στα κύτταρα του μυοκαρδίου σε σχέση με την τυπική χειρουργική επέμβαση με ΕΚ, η ανάγκη για προϊόντα αίματος μειώνεται, η διάρκεια παραμονής στη μονάδα εντατικής θεραπείας, η συνολική διάρκεια και το κόστος της θεραπείας μειώνονται. Υπάρχουν αντικρουόμενα δεδομένα σχετικά με τη θετική επίδραση της χειρουργικής επέμβασης OPCAB στον αριθμό των νεφρικών και αναπνευστικών επιπλοκών, καθώς και στον αριθμό των μετεγχειρητικών εγκεφαλικών επεισοδίων και στη συνολική θνησιμότητα.

.Η ελάχιστα επεμβατική στεφανιαία παράκαμψη (MIKS) εκτελείται, κατά κανόνα, από αριστερή προσθιοπλάγια θωρακοτομή, χωρίς τη χρήση CPB, σε πάλλουσα καρδιά. Πρέπει να σημειωθεί ότι οι ενδείξεις, η τεχνική και τα χαρακτηριστικά αυτής της παρέμβασης αναπτύχθηκαν από τους εγχώριους επιστήμονες V. Pdemikhov και V. I. Kolesov το 1953 και το 1964. αντίστοιχα και αδικαιολόγητα ξεχασμένη εδώ και καιρό. Η θωρακοτομή μήκους περίπου 10 cm γίνεται στον τέταρτο, λιγότερο συχνά στον πέμπτο ή τρίτο μεσοπλεύριο χώρο. Το αριστερό IAA απομονώνεται υπό άμεσο οπτικό έλεγχο ή με χρήση θωρακοσκοπικής τεχνικής. Το πλεονέκτημα της τεχνικής είναι η έλλειψη αρνητικές επιπτώσεις IR, ελάχιστα επεμβατική πρόσβαση, μείωση της περιόδου ανάρρωσης. Τα μειονεκτήματα της τεχνικής είναι η αδυναμία πολλαπλής επαναγγείωσης και οι γνωστές αμφιβολίες για την ποιότητα της αναστόμωσης. Είναι ανησυχητικό ότι υπάρχουν αναφορές για στατιστικά σημαντική συχνότητα στενώσεων της στεφανιαίας αναστόμωσης LVCA και εμφράγματος του μυοκαρδίου κατά τη διάρκεια του MIS. Παραδόξως, κατά τη γνώμη μας, η ελάχιστη επεμβατικότητα της παρέμβασης μπορεί να αποδοθεί τόσο στα πλεονεκτήματα της τεχνικής όσον αφορά τα καλλυντικά, όσο και στα μειονεκτήματα όσον αφορά την ασφάλεια του ασθενούς σε περίπτωση επιπλοκών κατά την επέμβαση.

Το MIKSh και η αγγειοπλαστική των στεφανιαίων αρτηριών («υβριδική επαναγγείωση») πραγματοποιείται συνήθως με στεφανιαία νόσο 2 αγγείων. Η αγγειοπλαστική της δεύτερης προσβεβλημένης αρτηρίας γίνεται 1-7 ημέρες μετά το MIKS και περιγράφεται και ο αντίστροφος συνδυασμός Η τεχνική συνδυάζει τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματα των επεμβάσεων. Τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα δεν έχουν ακόμη μελετηθεί.

Το μόσχευμα παράκαμψης στεφανιαίας αρτηρίας με πρόσβαση "παραθύρου" (στην αγγλική βιβλιογραφία ονομάζεται "port-access") πραγματοποιείται μέσω πολλών μικρών τομών υπό ενδοσκοπικό έλεγχο, με καρδιοπνευμονική παράκαμψη μέσω των μηριαίων αγγείων και υπό συνθήκες καρδιοπληγίας. Ένα σύστημα καθετήρα χρησιμοποιείται για τη χορήγηση καρδιοπληγικών διαλυμάτων, απόφραξης αορτής και αποσυμπίεσης της αριστερής κοιλίας. Τα θετικά στοιχεία αυτής της τεχνικής περιλαμβάνουν τη δυνατότητα πλήρους επαναγγείωσης, την εκτέλεση αναστομώσεων σε ακίνητη καρδιά, την άρνηση διενέργειας μέσης στερνοτομής, τη μείωση του τραύματος της παρέμβασης και τη μείωση της περιόδου ανάρρωσης. Τα μειονεκτήματα της τεχνικής είναι η ανάγκη για περιφερική σωληνώσεις μέσω πρόσθετων τομών στον μηρό με αντίστοιχες επιπλοκές, επιμήκυνση του χρόνου επέμβασης, ΕΚ και ισχαιμία του μυοκαρδίου σε σύγκριση με άλλες επιλογές στεφανιαίας παράκαμψης και το υψηλό κόστος της επέμβασης. Απαιτείται περαιτέρω μελέτη της ασφάλειας και της αποτελεσματικότητας αυτής της τεχνικής και αξιολόγηση των μακροπρόθεσμων αποτελεσμάτων.

Επιλογή μεθόδου χειρουργικής επέμβασης

Η έννοια της επαρκούς επαναγγείωσης απέχει πολύ από το να προσδιορίζεται πλήρως από τον αριθμό των παροχετεύσεων και των περιφερικών αναστομώσεων. Διάφοροι παράγοντες επηρεάζουν τα αποτελέσματα των λειτουργιών. Μεταξύ αυτών, το πιο σημαντικό είναι η φύση της βλάβης των στεφανιαίων αρτηριών, συμπεριλαμβανομένου του επιπολασμού της διαδικασίας, της διαμέτρου των αγγείων που πρέπει να παρακαμφθούν, του βαθμού της στένωσής τους και της παρουσίας μιας πλούσιας περιφερικής κλίνης. ατομικά χαρακτηριστικάστεφανιαία παροχή αίματος, που σχηματίζεται ως αποτέλεσμα αθηροσκληρωτικών βλαβών, καθώς και των ιδιοτήτων των χρησιμοποιούμενων αγγειακών μοσχευμάτων. Επί του παρόντος, η επιλογή των αγγείων για εκτροπή και ο κατά προσέγγιση εντοπισμός των αναστομώσεων είναι επαρκώς τυποποιημένη. Για την RIA, η χρήση του αριστερού μίσχου IAA θεωρείται βέλτιστη, μια τυπική θέση αναστόμωσης βρίσκεται στο επίπεδο του μέσου του AIA, μακριά από την αρχή των διαγώνιων κλάδων. Σε αυτό το σημείο, η αρτηρία συνήθως τρέχει υποεπικαρδιακά και δεν κρύβεται από λιπώδη ιστό και μυϊκές γέφυρες. Τα διαγώνια κλαδιά είναι συχνά διακλαδισμένα. Όπως έχουν δείξει οι μελέτες μας, τόσο τα αυτοφλέβια όσο και τα αυτοαρτηριακά μοσχεύματα δείχνουν καλά αποτελέσματα βατότητας για αυτή τη λεκάνη, τουλάχιστον ένα χρόνο μετά την παρέμβαση. Για τη δεξιά στεφανιαία αρτηρία - το καλύτερο μέροςγια αναστόμωση - κάπως κοντά στο "σταυρό" - η περιοχή διαίρεσης της αρτηρίας στους οπίσθιους μεσοκοιλιακούς και πλευρικούς κλάδους (PZVZhV). Σε περίπτωση βλάβης της αρτηρίας σε αυτή τη ζώνη, συνήθως περιορίζεται στην παράκαμψη της PAD στο μεσαίο τρίτο ή, σε σπάνιες περιπτώσεις, με την κυριαρχία της δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας, όταν η τελευταία εκπέμπει έναν ισχυρό οπίσθιο πλάγιο κλάδο στην αριστερή κοιλία, παρακάμπτονται και οι δύο τερματικοί κλάδοι ή πραγματοποιείται ενδαρτηρεκτομή από την «διασταυρούμενη» περιοχή. Σύμφωνα με τα δεδομένα μας, οι αυτοφλέβιες και αυτοαρτηριακές διαρροές στα εγγύς τμήματα έχουν καλή βατότητα ένα χρόνο μετά την επέμβαση. Η συνοχή των παρακαμπτηρίων στα άπω μέρη του RCA, δηλαδή στον οπίσθιο μεσοκοιλιακό κλάδο, είναι χειρότερη για τις αυτοφλέβιες (75%) και τις αυτοαρτηριακές (85%) παροχετεύσεις. Ταυτόχρονα, οι διαφορές στην ετήσια βατότητα μεταξύ διαφορετικών μοσχευμάτων δεν είναι σημαντικές. Όσον αφορά την περιφερική αρτηρία και τους κλάδους της, οι απόψεις έμπειρων χειρουργών δεν συμπίπτουν πάντα. Λαμβάνοντας υπόψη τις αναφορές για χειρότερη βατότητα των παρακαμπτηρίων στην περιφερική αρτηρία (ΟΑ) σε σύγκριση με άλλες αρτηρίες (61-67%, που υποβλήθηκαν από τους Crosby et al., 1981), ορισμένοι συγγραφείς συνιστούν τη διακλάδωση μόνο ενός μεγάλου κλάδου του αμβλύ περιθωρίου και του τερματικού κλάδου της ΟΑ, λαμβάνοντας υπόψη ότι οι παρεκκλίσεις σε μικρούς κλάδους της ΟΑ αυξάνουν τον κίνδυνο χειρουργικής επέμβασης και δεν βελτιώνουν τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα. Το άλλο μέρος ζητά την αποκατάσταση όλων των πληγέντων σκαφών. Όσον αφορά την επιλογή του μοσχεύματος για τη λεκάνη της ΟΑ, είναι επίσης δυνατή μια διαφορετική προσέγγιση, καθώς υπάρχουν αναφορές για μη ικανοποιητικά αποτελέσματα επαναγγείωσης των λεκανών ΟΑ και με ορισμένες επιλογές για αυτοαρτηριακή παροχέτευση, συμπεριλαμβανομένης της πολλαπλής διαδοχικής παροχέτευσης ή διέλευσης του δεξιού ITA μίσχο μέσω του εγκάρσιου κόλπου του περικαρδίου. Οπως και πιθανές αιτίεςΤα μη ικανοποιητικά αποτελέσματα υποδεικνύονται τις περισσότερες φορές από τις δυσμενείς γωνιακές μετατοπίσεις των μοσχευμάτων στο διαδοχικό μόσχευμα παράκαμψης και τη μικρή διάμετρο των στεφανιαίων αρτηριών-δέκτη. Από αυτή την άποψη, φαίνεται λογικό να προτείνουμε τη χρήση αυτοφλεβίων παρακαμπτηρίων σε αυτή τη θέση προκειμένου να εξοικονομηθεί αυτο-αρτηριακό πλαστικό υλικό για πιθανές επανεπεμβάσεις για υποτροπιάζουσα στηθάγχη. Ωστόσο, στις παρατηρήσεις μας, πραγματοποιήσαμε επαναγγείωση των στεφανιαίων αρτηριών της οπίσθιας φρενικής ζώνης με μοσχεύματα της δεξιάς γαστροεπιπλικής αρτηρίας στο μίσχο και σύνθετες δομές σε σχήμα Υ και από τις δύο εσωτερικές μαστικές αρτηρίες ή χρησιμοποιώντας την ακτινωτή αρτηρία. Η μελέτη έδειξε το πλεονέκτημα αυτών των επιλογών για την αυτο-αρτηριακή παροχέτευση της οπίσθιας διαφραγματικής περιοχής του μυοκαρδίου σε σύγκριση με την αυτοφλεβική παράκαμψη. Έτσι, η βατότητα των περιφερικών αναστομώσεων στην ΟΑ ένα χρόνο μετά την επέμβαση ήταν 74% για τις αυτοφλέβιες παροχετεύσεις και 92% για τα αυτοαρτηριακά μοσχεύματα.

Η χρήση χειρουργικών μικροσκοπίων, μικροχειρουργικών τεχνικών, η χρήση μοσχευμάτων HAA και ελεύθερων μοσχευμάτων HAA ως επεμβάσεις επιλογής, καθώς και η σωστή γαστροεπιπλοϊκή αρτηρία και οι αυτοφλέβιες διαρροές για πλήρη επαναγγείωση του μυοκαρδίου μας επιτρέπουν να λύσουμε σχεδόν όλα τα τεχνικά ζητήματα και τώρα να προχωρήσουμε σε λειτουργικά πλεονεκτική.αυτοαρτηριακή επαναγγείωση του μυοκαρδίου. Πρέπει να σημειωθεί ότι η αριστερή έσω θωρακική αρτηρία εξακολουθεί να παραμένει το «χρυσό πρότυπο» για τη χειρουργική θεραπεία της στεφανιαίας νόσου. Οι δεξιές έσω θωρακικές, ακτινικές και δεξιές γαστροεπιπλοϊκές αρτηρίες έχουν επίσης αποδειχθεί αξιόπιστα μοσχεύματα για άμεση επαναγγείωση του μυοκαρδίου. Ωστόσο, η καθημερινή χρήση τους περιορίζεται κάπως από παράγοντες όπως η παρουσία σακχαρώδους διαβήτη, η παχυσαρκία, ο προτεινόμενος παρατεταμένος μηχανικός αερισμός (για το σωστό HAA), πεπτικό έλκοςστομάχι, προηγούμενες χειρουργικές επεμβάσεις στον επάνω όροφο κοιλιακή κοιλότητα(για το PZhSA), την παρουσία σημείων αθηροσκλήρωσης ή θετικού τεστ Allen (για την ακτινωτή αρτηρία). Εδώ σημαντικό ρόλο παίζει και η αναγκαστική επιμήκυνση της χειρουργικής επέμβασης με τη χρήση αρκετών αυτοαρτηριών. Έτσι, η επιλογή των ακόλουθων αυτο-αρτηριακών μοσχευμάτων μετά από LVHA για πολλαπλή αυτο-αρτηριακή παράκαμψη στεφανιαίας μόσχευμα θα πρέπει να προσδιορίζεται λαμβάνοντας υπόψη τις αντενδείξεις για τη χρήση τους σε κάθε συγκεκριμένη περίπτωση.

Βιβλιογραφία

Kolesov V.I. Άμεσες επεμβάσεις στις στεφανιαίες αρτηρίες της καρδιάς // Συμπόσιο για τη χειρουργική αντιμετώπιση της στεφανιαίας νόσου. -Μ., 1962, - Σ. 52-3.

Beck C.S., Leighninger D.S. Επεμβάσεις για στεφανιαία νόσο JAMA, 1954.-156: 1226 p.F., Naselli G., Wood M., Geffner L Άμεση επαναγγείωση του μυοκαρδίου χωρίς εξωσωματική κυκλοφορία: εμπειρία σε 700 ασθενείς. Στήθος. 1991.-100: Σελ. 312-6.Ε., De Andrade G, Branco J. et al. Παράκαμψη στεφανιαίας αρτηρίας χωρίς καρδιοπνευμονική παράκαμψη // Ann. Θώρακας. Surg., 1996.-61: Σελ. 63-6.Α., Di Giammarco G., Teodori G. et al. Μόσχευμα παράκαμψης αριστερής πρόσθιας κατιούσας στεφανιαίας αρτηρίας μέσω αριστερής πρόσθιας μικρής θωρακοτομής-χωρίς καρδιοπνευμονική παράκαμψη//Ann. Θώρακας. Surg., 1996.-61: p.1659-65.A., Guermonprez J.L., Deloche A., Frechette C, DuBost C The aorta-to-coronary radial graft: A Technique eving pathological changes in grafts//Ann. Θώρακας. Surg., 1973.-16: πίν. 11-121.Ρ.Γ. Αντικατάσταση αυτομοσχεύματος σαφηνούς φλέβας σοβαρής απόφραξης τμηματικής στεφανιαίας αρτηρίας. Λειτουργική τεχνική // Ann. Thorac Surg. 196.-5: 334-9.D., Ribakove G., Grossi E. Single and multivessel port-accesscoronary artery grafting with cardioplegic arrest: τεχνική και αναπαραγωγιμότητα. J. Thorac // Cardiovasc. Surg. 1997.- 114: πίν. 46-52.

.Stanbrige R., Hadjinikolaou L Τεχνικά πρόσθετα στη σύγκριση της καρδιοχειρουργικής του MIDCAB με τη στερνοτομή εκτός αντλίας: μια μετα-ανάλυση. Ευρώ. J. // Cardio-Thorac Surg. 1999.-16 (Suppl. 2): σελ. 24-33.

Η χειρουργική θεραπεία της στεφανιαίας νόσου έχει περάσει από διάφορα στάδια ανάπτυξης. Το πρώτο είναι ενεργοποιημένο συμπαθητικό τμήμανευρικό σύστημα, σκοπός του οποίου είναι η διακοπή των οδών του πόνου και η εξάλειψη του σπασμού των στεφανιαίων αγγείων. Είναι μια χειρουργική συνέχεια της φαρμακοθεραπείας.

Χρησιμοποιείται επίσης οπισθοστερνικός αποκλεισμός νοβοκαΐνης, αφαίρεση του αστερικού γαγγλίου (C8 και T1) - στελεκτομή.

Το επόμενο στάδιο στην ανάπτυξη της χειρουργικής θεραπείας της στεφανιαίας νόσου αντιπροσωπεύεται από έμμεσες μεθόδους επαναγγείωσης του μυοκαρδίου με συρραφή του περικαρδίου (Thompson), των σκελετικών ποντικών (Beck) και του omentum (O'Shaughnessy) σε αυτό. Αυτές οι επεμβάσεις είναι επίσης αναποτελεσματικές, καθώς οποιαδήποτε κυκλική προσκόλληση μεταξύ των οργάνων μετά το αγγειακό στάδιο (κόκκινη ουλή) μετατρέπεται σε μη αγγειακή (λευκή ουλή).

Η χειρουργική θεραπεία μπήκε στο προσκήνιο του αγώνα κατά της στεφανιαίας νόσου αφού ο Favalloro έκανε τις πρώτες επεμβάσεις το 1958 μόσχευμα παράκαμψης στεφανιαίας αρτηρίας (ACS), ξεκινώντας έτσι το στάδιο των άμεσων επεμβάσεων αποκατάστασης στα στεφανιαία αγγεία. Η ανάπτυξη αυτής της μεθόδου είχε προηγηθεί από την εισαγωγή στην πράξη μιας σύνθετης ερευνητικής μεθόδου - επιλεκτικής στεφανιαίας αγγειογραφίας, η οποία καθιστά δυνατό τον προσδιορισμό των σημείων στένωσης των στεφανιαίων αρτηριών. Χάρη στη στεφανιογραφία, διαπιστώθηκε ότι οι βλάβες αυτών των αγγείων δεν είναι διάχυτες, αλλά τμηματικές, και ως εκ τούτου, μπορούν να παρακαμφθούν.

Η αρχή της CABG είναι απλή: τοποθετείται μια παροχέτευση μεταξύ της ανιούσας αορτής και του στεφανιαίου αγγείου μακριά από τη θέση στένωσης. Η διακλάδωση μπορεί να είναι μια αυτοφλέβα, μια αυτοαρτηρία. ξενομόσχευμα, εμφύτευμα. Το μόσχευμα παράκαμψης στεφανιαίας αρτηρίας θεωρείται επί του παρόντος ως επείγουσα επέμβαση για οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου. Μια έγκαιρη επέμβαση μπορεί να αποτρέψει ή να μειώσει σημαντικά την περιοχή της νέκρωσης του μυοκαρδίου. Μπορούν να τοποθετηθούν πολλαπλές παρακάμψεις εάν είναι απαραίτητο.

Χειρουργική θωρακικής στεφανιαίας παράκαμψης. Ο καθηγητής της Στρατιωτικής Ιατρικής Ακαδημίας της Αγίας Πετρούπολης Kolesov πρότεινε μια εναλλακτική επέμβαση CABG - μια αναστόμωση από άκρη σε άκρη, η οποία εφαρμόζεται μεταξύ της εσωτερικής θωρακικής αρτηρίας και του στεφανιαίου αγγείου. Η λειτουργία είναι λιγότερο αποτελεσματική, αλλά έχει τα πλεονεκτήματά της. Αρχικά, εφαρμόζεται μία αναστόμωση αντί για δύο. Δεύτερον, είναι δυνατόν να αποφευχθεί το επικίνδυνο στάδιο της επέμβασης στην ρεφλεξογόνο περιοχή της αορτής. Τρίτον, η επέμβαση αποτρέπει τη δημιουργία ουλών του διακλάδωσης, καθώς συνδέεται με το σώμα.

Χειρουργική αντιμετώπιση διαταραχών ΠΑΛΜΟΣ ΚΑΡΔΙΑΣ . Ως μέρος του συστήματος αγωγιμότητας της καρδιάς, ο αριθμός των ινών που μεταδίδουν ώσεις μειώνεται με την ηλικία. και το ποσοστό του συνδετικού ιστού αυξάνεται. Εάν τα στοιχεία του συστήματος αγωγιμότητας της καρδιάς πέσουν σε δυσμενείς συνθήκες (IHD, έμφραγμα), τότε αυτή η διαδικασία επιταχύνεται και οδηγεί σε διαταραχές του καρδιακού ρυθμού. Υπάρχουν εγκάρσιος και διαμήκης κολποκοιλιακός αποκλεισμός. Με τον εγκάρσιο αποκλεισμό, η σύνδεση μεταξύ του φλεβοκομβικού και του κολποκοιλιακού τμήματος του συστήματος αγωγιμότητας διαταράσσεται. Ο ατελής αποκλεισμός είναι δυνατός, όταν οι κοιλιακές συσπάσεις πέφτουν με μια ορισμένη συχνότητα (σύνδρομο Adams-Stokes) και πλήρης (εγκάρσιος αποκλεισμός). Με τον εγκάρσιο κολπικό αποκλεισμό, οι κόλποι συστέλλονται σε φυσιολογικό ρυθμό - 65-80 συσπάσεις ανά 1 λεπτό (φλεβοκομβικός ρυθμός) και οι κοιλίες - σε συχνότητα 40-50 ανά 1 λεπτό λόγω βηματοδότες δεύτερης τάξης.

Η φαρμακευτική θεραπεία για τη στεφανιαία νόσο (CHD) δεν αποδίδει πάντα. Εάν συμβεί αυτό, τότε λαμβάνεται απόφαση για τη θεραπεία της στεφανιαίας νόσου μέσω χειρουργικής επέμβασης. Η χειρουργική θεραπεία της IHD είναι η καλύτερη επιλογή για άτομα σε ηλικία εργασίας, επειδή μια τέτοια θεραπεία βοηθά να απαλλαγούμε γρήγορα από το πρόβλημα. Αυτό σημαίνει ότι ένα άτομο που έχει διαγνωστεί με στεφανιαία νόσο θα είναι σε θέση να αποκαταστήσει την ικανότητα εργασίας σε σύντομο χρονικό διάστημα.

Αγγειοπλαστική - το μπαλόνι συμπιέζει τις πλάκες

Σε ποιες περιπτώσεις χρειάζεται επέμβαση;

Εάν η αιτία ανάπτυξης της στεφανιαίας νόσου είναι αθηρωματικές πλάκες, είναι αδύνατη η αφαίρεσή τους με φάρμακα, στην περίπτωση αυτή συνιστάται η χειρουργική αντιμετώπιση της στεφανιαίας νόσου, αλλά δεν είναι αυτός ο μόνος λόγος. Για να πραγματοποιηθεί μια τέτοια θεραπεία, πρέπει να πληρούνται ορισμένες προϋποθέσεις:

1. Η σοβαρότητα της στηθάγχης, η αντίστασή της. Η στηθάγχη δεν επηρεάζεται από φάρμακα που έχουν χρησιμοποιηθεί στο παρελθόν. Άρα, θα πρέπει να υπάρχει έντονη κλινική εικόνα ισχαιμίας.
2. Διαθεσιμότητα ανατομικών πληροφοριών σχετικά με βλάβες στη στεφανιαία κλίνη. Ο θεράπων ιατρός θα πρέπει να έχει δεδομένα για το βαθμό βλάβης, τον τύπο παροχής αίματος, τον αριθμό των κατεστραμμένων αγγείων.
3. Ένδειξη για χειρουργική θεραπείαμπορεί να είναι η ηλικία του ασθενούς.
4. Συσταλτική λειτουργία της καρδιάς.

Σημείωση! Ο προσδιορισμός της μεθόδου θεραπείας της νόσου βασίζεται στους τρεις τελευταίους παράγοντες. Θα βοηθήσουν στην κατανόηση του κινδύνου της χειρουργικής επέμβασης και της πρόγνωσης της ανάρρωσης.

Ενδείξεις για χειρουργική θεραπεία:

• Πολυάριθμες βλάβες στις στεφανιαίες αρτηρίες.
• Η παρουσία στένωσης στις βλαστικές αρτηρίες.
• Στένωση του στόματος των στεφανιαίων αρτηριών - δεξιά ή αριστερά.

Αντενδείξεις

Στη θεραπεία της IHD, η χειρουργική επέμβαση δεν χρησιμοποιείται σε τέτοιες περιπτώσεις:

1. Εάν έχουν περάσει λιγότεροι από 4 μήνες από το έμφραγμα του μυοκαρδίου.
2. Εάν το μυοκάρδιο είναι εξασθενημένο από σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια.
3. Με μείωση της συσταλτικής λειτουργίας της καρδιάς.
4. Σε περιπτώσεις όπου υπάρχουν πολυάριθμες διάχυτες βλάβες των περιφερικών καρδιακών αρτηριών.

Μέθοδοι θεραπείας

Υπάρχουν διάφοροι τρόποι θεραπείας μιας τέτοιας ασθένειας με μια ριζική μέθοδο, μεταξύ των οποίων:

• Αγγειοπλαστική και στεντ.
• Ελιγμούς.
• Η εξωτερική αντιπαλμική θεραπεία, η θεραπεία με καρδιολογικά κρουστικά κύματα είναι μη επεμβατικές τεχνικές που μπορούν να γίνουν εναλλακτική στη φαρμακευτική θεραπεία.

Κάθε τεχνική έχει τις δικές της ιδιαιτερότητες και αποτελεσματικότητα, όλα πρέπει να εξεταστούν λεπτομερώς.

Αγγειοπλαστική και στεντ

Όχι πολύ καιρό πριν, η μέθοδος ήταν δημοφιλής και χρησιμοποιήθηκε συχνά. Αυτή η ελάχιστα επεμβατική τεχνική δεν είναι πλέον σχετική σήμερα. Οι λόγοι είναι αρκετά αντικειμενικοί - το αποτέλεσμα δεν διατηρείται για μεγάλο χρονικό διάστημα.

Αλλά οι σύγχρονες τεχνικές επιτρέπουν την παράταση του αποτελέσματος λόγω της τεχνικής stenting. Αυτή η τεχνική είναι παρόμοια με την αγγειοπλαστική με μπαλόνι, αλλά υπάρχει μια σημαντική διαφορά - στο τέλος του μπαλονιού, το οποίο εισάγεται στο αγγείο του ασθενούς, υπάρχει ένα πλαίσιο που τείνει να μεταμορφωθεί. Είναι κατασκευασμένο από μεταλλικό πλέγμα, το οποίο, όταν φουσκώσει, διατηρεί το δοχείο σε διογκωμένη κατάσταση. Και οι δύο διαδικασίες είναι επεμβατικές, πραγματοποιούνται μέσω των αγγείων χωρίς άνοιγμα στήθοςκαι ανοιχτή λειτουργίαστην καρδιά.

Τοποθέτηση μεταλλικού στεντ σε αγγείο

Ενδείξεις για χειρουργική επέμβαση:

1. Ασταθής στηθάγχη.
2. Αθηροσκληρωτική αγγειακή νόσος.
3. Έμφραγμα του μυοκαρδίου, συμπεριλαμβανομένου του οξέος.
4. Παθολογία των καρωτιδικών αρτηριών.

Εντολή λειτουργίας:

1. Ο ασθενής χορηγείται με ένεση ηρεμιστικό φάρμακοή χορηγήστε τοπική αναισθησία.
2. Ένας καθετήρας εισάγεται μέσω της φλέβας του μηρού στο σημείο στένωσης, μέσω του οποίου χορηγείται αντίθεση στην περιοχή στόχο, η οποία μπορεί να φανεί με ακτινογραφία και στεντ.
3. Λειτουργήστε υπό έλεγχο ακτίνων Χ.
4. Όταν ο καθετήρας φτάσει στο αγγείο στόχο, το στεντ διαστέλλεται με ένα μπαλόνι μέχρι να φτάσει στο μέγεθος του αγγείου. Ως αποτέλεσμα, η δομή ακουμπάει στους τοίχους και τους στερεώνει σε κανονική κατάσταση.

Αποτελεσματικότητα και επιπλοκές

Για να ενισχυθεί το αποτέλεσμα, υπάρχει συνεχής βελτίωση στον σχεδιασμό των πλαισίων από διαφορετικά υλικά. Συχνά χρησιμοποιούνται ανοξείδωτος χάλυβας και κράματα. Σήμερα, υπάρχουν στεντ που δεν χρειάζονται επέκταση με μπαλόνι - επεκτείνονται από μόνα τους. Υπάρχουν στεντ με λειτουργία θεραπείας, καθώς έχουν ένα πολυμερές κέλυφος που απελευθερώνει μια συγκεκριμένη δόση ενός επανορθωτικού φαρμάκου. Η τελευταία εξέλιξη είναι τα βιολογικά διαλυτά στεντ, τα οποία διαλύονται μετά από 2 χρόνια.

Επιπλοκές είναι πιθανές:

• Αιμορραγία.
• Ανατομή αγγείου.
• Νεφρικές παθολογίες.
• Αιματώματα στα σημεία παρακέντησης.
• Εμφραγμα μυοκαρδίου.
• θρόμβωση ή επαναστένωση.
• Σε λιγότερο από 0,5% των περιπτώσεων, ο θάνατος.

Ελιγμούς

Αυτή η τεχνική είναι πραγματική σωτηρία εάν δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν άλλες χειρουργικές μέθοδοι. Η πιο συχνή κατάσταση είναι όταν η στένωση της καρδιακής αρτηρίας είναι πολύ σοβαρή. Η τεχνική έχει εφαρμοστεί εδώ και δεκαετίες και πολλές γενιές γιατρών.

Η επέμβαση βοηθά:

• Μείωση ή μείωση σημείων παθολογίας.
• Αποκατάσταση της κυκλοφορίας του αίματος στην καρδιά.
• Βελτίωση της ποιότητας ζωής.

Ενδείξεις:

1. Οξεία φάση στηθάγχης, εάν δεν αντιμετωπιστεί με φαρμακευτική αγωγή.
2. Εμφραγμα.
3. Οξεία καρδιακή ανεπάρκεια.
4. Αθηροσκλήρωση των αρτηριών της καρδιάς.
5. Στένωση του αυλού κατά περισσότερο από 50%.

Η τεχνική bypass είναι αυτή τη στιγμή η πιο ριζική μέθοδος αποκατάστασης της κυκλοφορίας του αίματος. Στην κατεστραμμένη αρτηρία δημιουργείται μια επιπλέον διαδρομή για το αίμα. Επιπλέον, ένας τέτοιος δρόμος δεν είναι κατασκευασμένος τεχνητά υλικάαλλά από τις φλέβες ή τις αρτηρίες του ίδιου του ασθενούς. Το υλικό λαμβάνεται από τη μηριαία, ακτινωτή φλέβα, αορτή του αντιβραχίου.

Ελιγμούς

Υπάρχουν τέτοιοι τύποι διαφυγής:

1. Η καρδιά του ασθενούς σταματά, η τεχνητή κυκλοφορία συνδέεται με αυτήν.
2. Σε μια καρδιά που λειτουργεί. Αυτή η μέθοδος θα σας επιτρέψει να ανακάμψετε πιο γρήγορα και να ελαχιστοποιήσετε τις επιπλοκές. Απαιτεί όμως μεγάλη εμπειρία του χειρουργού για να χειρουργήσει.
3. Μια ελάχιστα επεμβατική τεχνική που χρησιμοποιείται σε μια καρδιά που χτυπά και σταματά. Σε αυτή την περίπτωση, είναι δυνατό να επιτευχθεί λιγότερη απώλεια αίματος και να μειωθούν οι διάφορες επιπλοκές και να συντομευτεί η περίοδος αποκατάστασης.

Αυτή η τεχνική θεωρείται η βέλτιστη για τη θεραπεία της IHD. Θετική έκβαση της επέμβασης παρατηρείται στους περισσότερους ασθενείς. Οι επιπλοκές είναι σπάνιες, αλλά είναι πιθανές με αυτή τη μορφή:

• Εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση.
• Αιμορραγία.
• Αρρυθμία, καρδιακή προσβολή.
• Διαταραχή της εγκεφαλικής κυκλοφορίας.
• Λοίμωξη τραύματος.
• Συνεχής πόνος στο σημείο της τομής.

Τι είναι πιο αποτελεσματικό;

Είναι αδύνατο να απαντήσουμε κατηγορηματικά, αυτή ή αυτή η τεχνική μπορεί να χρησιμοποιηθεί εάν υπάρχουν σαφείς ενδείξεις για αυτό και δεν υπάρχουν αντενδείξεις. Η επέμβαση bypass δίνει το καλύτερο αποτέλεσμα με λιγότερες επιπλοκές, αλλά δεν είναι μια καθολική λύση. Ο γιατρός επιλέγει μία ή την άλλη μέθοδο με βάση τα δεδομένα για την κατάσταση της υγείας του ασθενούς.

Η επέμβαση θα σας βοηθήσει να αναρρώσετε πιο γρήγορα

συμπέρασμα

Η χειρουργική θεραπεία θεωρείται ριζική μέθοδος αποκατάστασης κανονική λειτουργίακαρδιές. Δύο αποτελεσματικές μέθοδοι έχουν αποδειχθεί από τη θετική πλευρά, αλλά χρησιμοποιούνται μόνο εάν φαρμακευτική θεραπείαδεν δίνει κανένα αποτέλεσμα.

Περισσότερο:

Τύποι καρδιοχειρουργικών επεμβάσεων και χαρακτηριστικά της περιόδου αποκατάστασης μετά από αυτές

Ορισμός IBS.

Η ισχαιμική καρδιοπάθεια, όπως ορίζεται από την Επιτροπή ΠΟΥ, είναι μια οξεία ή χρόνια δυσλειτουργία που προκύπτει από απόλυτη ή σχετική μείωση της παροχής αρτηριακού αίματος στο μυοκάρδιο. Μια τέτοια δυσλειτουργία συνδέεται συχνότερα με μια παθολογική διαδικασία στο σύστημα της στεφανιαίας αρτηρίας.

Για πρώτη φορά, το σύνδρομο της στεφανιαίας ανεπάρκειας περιγράφηκε στην Αγγλία από τον Heberden το 1768, ο οποίος το ονόμασε «στηθάγχη», 20 χρόνια αργότερα οι συμπατριώτες του Jenner και Parry εξήγησαν τον πόνο πίσω από το στέρνο με στηθάγχη με «οστεοποίηση του στεφανιαίου σκάφη». Στη Ρωσία, ο V.P. Ομπρατσόφ και Ν.Δ. Strazhesko \1909\ περιγράφεται κλινική εικόνα οξύ έμφραγμαμυοκάρδιο. Μεταγενέστερες παρατηρήσεις έδειξαν ότι η στηθάγχη και το έμφραγμα του μυοκαρδίου είναι διαφορετικά στάδια της ίδιας νόσου - στεφανιαίας νόσου, η οποία βασίζεται σε ανεπάρκεια της στεφανιαίας αρτηρίας, που προκαλείται συχνότερα από αθηροσκλήρωση.

Η IHD είναι πλέον τόσο συχνή και προκαλεί τόσους πολλούς θανάτους που ονομάζεται επιδημική ασθένεια. Η αθηροσκλήρωση των στεφανιαίων αρτηριών είναι η κύρια αιτία θανάτου στον ενήλικο πληθυσμό, ιδιαίτερα στις πολύ ανεπτυγμένες χώρες. Λαμβάνοντας υπόψη την τάση «αναζωογόνησης» της αθηροσκλήρωσης, το πρόβλημα της θεραπείας της στεφανιαίας νόσου αποκτά κοινωνική σημασία, αφού η νόσος αυτή επηρεάζει το τμήμα του πληθυσμού που εξασφαλίζει επιστημονική, τεχνική και οικονομική πρόοδο στις περισσότερες χώρες.

πολύς καιρόςη θεραπεία της στεφανιαίας νόσου θεωρήθηκε θεραπευτικό πρόβλημα και, πράγματι, η ανάπτυξη νέων φαρμάκων που βελτιώνουν σημαντικά τη στεφανιαία ροή αίματος και μειώνουν τη ζήτηση οξυγόνου του μυοκαρδίου, η οποία είναι η βάση της τακτικής συντηρητική θεραπείαΗ IHD έχει βελτιώσει την ποιότητα ζωής πολλών ασθενών. Πρέπει να σημειωθεί ότι η επιτυχία θεραπευτική αγωγήΗ στεφανιαία νόσος εξαρτάται από το φάσμα των φαρμάκων που χρησιμοποιούνται, αλλά είναι ως επί το πλείστον ακριβά και ο ασθενής πρέπει να τα παίρνει συνεχώς για πολλά χρόνια, και αυτό γίνεται επίσης οικονομικό πρόβλημα. Ωστόσο, με στένωση, και ιδιαίτερα αποφρακτικές βλάβες των στεφανιαίων αρτηριών, η συντηρητική θεραπεία είναι αναποτελεσματική. Σύμφωνα με τον γνωστό Άγγλο αναζωογονητή Mackintosh \1976\, με συντηρητική θεραπεία της στεφανιαίας νόσου, το επταετές ποσοστό επιβίωσης των ασθενών με στένωση 1 στεφανιαίας αρτηρίας ήταν 78%, στένωση 2 στεφανιαίων αρτηριών - 51,5%, εάν υπήρχε είναι στένωση 2 στεφανιαίων αρτηριών με στένωση του μεσοκοιλιακού ή κυκλικού κλάδου, η επιβίωση είναι μόνο 37,0%.

Το Καρδιολογικό Ινστιτούτο \ Κλίβελαντ, ΗΠΑ \ το 1985 δημοσίευσε στατιστικά στοιχεία σχετικά με το κόστος του Υπουργείου Υγείας των ΗΠΑ για τη συντηρητική θεραπεία της στεφανιαίας νόσου, συγκρίνοντάς τα με τις δαπάνες για τον καρκίνο. Το κόστος των φαρμάκων, οι ανάγκες των νοσοκομείων, οι απώλειες στη βιομηχανία, οι πληρωμές αναπηρίας και οι κηδείες ελήφθησαν υπόψη. Αποδείχθηκε ότι το ύψος των δαπανών για τη θεραπεία της IHD ήταν 3 φορές υψηλότερο από τις δαπάνες για τον καρκίνο.

Έτσι, η ανάγκη βοήθειας αυτών των ασθενών από χειρουργική άποψη είναι προφανής.

Αιτιοπαθογένεση IHD.

Η αιτία της IHD στους περισσότερους ασθενείς είναι η προοδευτική αθηροσκλήρωση των στεφανιαίων αρτηριών, αυτό επιβεβαιώνεται από μελέτες παθολόγων που βρίσκουν στενωτική αθηροσκλήρωση των στεφανιαίων αρτηριών στο 92 - 96,8% των ασθενών που πέθαναν από έμφραγμα του μυοκαρδίου.

Ωστόσο, ο ρόλος της εξασθενημένης στεφανιαίας αθηροσκλήρωσης στην παθογένεση της στεφανιαίας νόσου είναι διφορούμενος και θα πρέπει να θεωρείται ως μια διαδικασία υποβάθρου που μπορεί να διαταράξει λειτουργικότητατου στεφανιαίου συστήματος σε σχέση με την προσαρμογή του στις μεταβαλλόμενες λειτουργίες της καρδιάς \ MOS σε ηρεμία είναι 4 - 5 l/min., για έναν σπρίντερ στη γραμμή τερματισμού έως 40 l/min. Μιλώντας για το ρόλο των λειτουργικών παραγόντων στην την παθογένεση του εμφράγματος του μυοκαρδίου, συνήθως σημαίνουν στεφανιαίες αρτηρίες, οι οποίες αλλάζουν την ικανότητα ρύθμισης της ροής του αίματος στο μυοκάρδιο και οδηγούν σε έντονες μεταβολικές ανωμαλίες, την παραγωγή κατεχολαμινών, που αυξάνουν τη ζήτηση οξυγόνου του μυοκαρδίου. Έτσι, ακόμη και με αμετάβλητη ροή αίματος στα στεφανιαία αγγεία, μπορεί να εμφανιστεί οξεία υποξία του μυοκαρδίου.

Παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη στεφανιαίας νόσου:

• ηλικία και φύλο\άνδρες άνω των 40 ετών\;
• επιβαρυμένη κληρονομικότητα?
• περιορισμένος σωματική δραστηριότητα;
• υπερτονική νόσο;
• ευσαρκία;
• κάπνισμα;
• χρόνιες λοιμώξεις?

Η κλινική εικόνα της στηθάγχης και του οξέος εμφράγματος αναλύθηκε λεπτομερώς στα τμήματα του θεραπευτικού προφίλ, θα μας ενδιαφέρουν τα προβλήματα της ανατομίας, της διάγνωσης και των χειρουργικών κατευθύνσεων στη θεραπεία της στεφανιαίας νόσου.

Το κυκλοφορικό σύστημα της καρδιάς.

1. Σύστημα στεφανιαίων αρτηριών

• δεξιά στεφανιαία αρτηρία - έχει 3 κλάδους ή τμήματα.
• αριστερή στεφανιαία αρτηρία - έχει 7 κλάδους ή τμήματα.

2. Τύπος παροχής αίματος

• αριστερά \βέλτιστη\;
• σωστά \πιο επικίνδυνο\;
• ισορροπημένο \μέτρια επικίνδυνο\;

Μετά την εισαγωγή τους στο τμήμα αεροπορίας που βασίζεται σε αερομεταφορείς στην Ανώτατη Ακαδημία Πολεμικής Αεροπορίας - West Point, ΗΠΑ, οι αξιωματικοί υποβάλλονται σε στεφανιογραφία για να καθορίσουν την κατάσταση των στεφανιαίων αρτηριών και τον τύπο παροχής αίματος. Οι πιλότοι γίνονται δεκτοί μόνο με τον αριστερό τύπο κυκλοφορίας του αίματος, ο οποίος παρέχει την καλύτερη ροή αίματος στο μυοκάρδιο σε στρεσογόνες καταστάσεις.

3. Παράπλευρη παροχή αίματος στην καρδιά

• από μικρά κλαδιά που τροφοδοτούν το τοίχωμα της αορτής,

πνευμονικός ιστός, βρογχικοί κλάδοι.

• από τις αρτηρίες του περικαρδίου?
• απευθείας από τις κοιλότητες της καρδιάς.

Έτσι, ο μόνος τρόπος για να βελτιωθεί η παροχή αίματος στην καρδιά είναι μέσω της άμεσης επαναγγείωσης των στεφανιαίων αρτηριών ή της αύξησης της παράπλευρης ροής του αίματος.

Η διάγνωση της στεφανιαίας νόσου σε μια χειρουργική κλινική βασίζεται κυρίως στη χρήση μεθόδων ενόργανης έρευνας και στην ανάλυση γενικών κλινικών δεδομένων.

Ενόργανες Μέθοδοιέρευνα

• Υπερηχογράφημα του περικαρδίου και των θαλάμων της καρδιάς \ ζώνες ακινησίας, ανευρυσματικές διαστολές \

• NMRI καρδιακών θαλάμων σε συνδυασμό με αγγειακό πρόγραμμα.
• Κοιλογραφία \εκτίμηση συσταλτικότητας του μυοκαρδίου, ζώνες ακινησίας\
• Επιλεκτική αγγειογραφία \ με ανθεκτικότητα έως συντηρητική

μέθοδοι θεραπείας για την αξιολόγηση των διαταραχών της ροής του αίματος. διαταραχές του ρυθμού που δεν σχετίζονται με παθολογία της βαλβίδας. προσδιορισμός της βατότητας της διακλάδωσης μετά από άμεση επαναγγείωση. οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου

Η σαφής κατανόηση του εντοπισμού της βλάβης, του βαθμού στένωσης και της κατάστασης της περιφερικής κλίνης των στεφανιαίων αρτηριών επιτρέπει τον προγραμματισμό επεμβάσεων για επαναγγείωση του μυοκαρδίου.

Χειρουργική αντιμετώπιση IHD.

Η έλλειψη είναι αρκετή αποτελεσματικές μεθόδουςΗ συντηρητική θεραπεία της στεφανιαίας σκλήρυνσης απαιτεί την ανάπτυξη διαφόρων μεθόδων χειρουργικής θεραπείας αυτή η ασθένεια. Σημαντικό ρόλο στην ανάπτυξη διαφόρων μεθόδων επαναγγείωσης έπαιξε η εμφάνιση καρδιοπνευμονικής παράκαμψης και στεφανιαίας αγγειογραφίας. Προς το παρόν, δεν υπάρχει αμφιβολία ότι η συντηρητική θεραπεία είναι αναποτελεσματική σε σοβαρές στενωτικές και αποφρακτικές βλάβες των αρτηριών. Η χειρουργική θεραπεία ενδείκνυται για τη δημιουργία νέων πηγών επαναγγείωσης του μυοκαρδίου. Ολα χειρουργικές μεθόδουςχωρίζεται σε έμμεση και άμεση επαναγγείωση του μυοκαρδίου.

Έμμεσες μέθοδοι επαναγγείωσης.

Εμφανίστηκαν στην αυγή της στεφανιαίας χειρουργικής και συνδέθηκαν με την έλλειψη τεχνητής κυκλοφορίας, που θα μπορούσε να προστατεύσει το σώμα και το μυοκάρδιο από την ισχαιμία. Ταυτόχρονα, ένας αριθμός τεχνικών εξακολουθούν να χρησιμοποιούνται όταν για κάποιο λόγο είναι αδύνατη η πραγματοποίηση άμεσης επαναγγείωσης ή για την προετοιμασία για προγραμματισμένη στεφανιαία παράκαμψη. Οι πρώτες επεμβάσεις είχαν ως στόχο την εξάλειψη των παρορμήσεων του πόνου, τη μείωση του βασικού μεταβολισμού ή τη στερέωση οργάνων και ιστών πλούσιων σε αιμοφόρα αγγεία και παράπλευρα στοιχεία στο μυοκάρδιο.

Jonesco (1916), Hoffer (1923) και άλλοι - τραχηλικοθωρακική συμπαθεκτομή

Blumgart, Levine (1933) και άλλοι - θυρεοειδεκτομή

O. Shaugnessi (1936), Ρ.Ι. Ο Tofilo (1955), ο Kay (1954) και άλλοι ράμωσαν το μάτι, τον ορθό κοιλιακό μυ, το μεγαλύτερο θωρακικός μυς, νήστιδα, στομάχι, διαφραγματικός κρημνός, σπλήνα και πνευμονικός ιστός.

Hudson (1932), Beck (1935), Thompson (1935) - χρησιμοποίησαν εγκοπές στο περικάρδιο, την ουλοποίηση του και την εισαγωγή τάλκη στην περικαρδιακή κοιλότητα για να δημιουργήσουν τεχνητή περικαρδίτιδα και να βελτιώσουν έμμεσα την κυκλοφορία του αίματος.

Ο Fieschi το 1939 πρότεινε την απολίνωση της εσωτερικής μαστικής αρτηρίας και στις δύο πλευρές για να αυξηθεί η ροή του αίματος κατά μήκος του aa. pericardiophrenica, που τροφοδοτεί το περικάρδιο και το μυοκάρδιο.

Ο Weinberg το 1946 συνέστησε «σήραγγα» στο πάχος του τοιχώματος της αριστερής και, ει δυνατόν, της δεξιάς κοιλίας με εμφύτευση στις σήραγγες και των δύο εσωτερικών θωρακικών αρτηριών. Αυτή η επέμβαση έχει χρησιμοποιηθεί για αρκετό καιρό στην Ευρώπη και τις ΗΠΑ ως εναλλακτική στις πρώτες προσπάθειες στεφανιαίας παράκαμψης μοσχεύματος \ Ινστιτούτο Καρδιάς, Κλίβελαντ 1971 - Πραγματοποιήθηκαν 3000 επεμβάσεις με 8,5% θνησιμότητα \.

Mouse \Tomsk, 1980\ - δημιουργία τεχνητής εξωενδοπερικαρδίτιδας χωρίς θωρακοτομή και περικαρδιοτομή, διάτρηση του θώρακα και θεραπεία του μεσοθωρακίου από έξω με τάλκη, χρησιμοποιείται από τον συγγραφέα όταν η παράκαμψη στεφανιαίας αρτηρίας είναι αδύνατη λόγω διάχυτων βλαβών του στεφανιαίου αρτηρίες.

Η μέθοδος της διάτρησης του μυοκαρδίου με λέιζερ (1982 - 1985 Ισραήλ) - η δημιουργία ενός τεράστιου αριθμού \μικροοπών \διαμέτρου 18 - 24 mmk \ στο πάχος του μυοκαρδίου στην περιοχή του τοιχώματος της αριστερής κοιλίας μετά τον καθετηριασμό της αριστερής κοιλία μέσω του μεσοκοιλιακού διαφράγματος, μετά περνώντας τον οδηγό φωτός και συνδέοντας το λέιζερ - το αίμα εισέρχεται απευθείας στον καρδιακό μυ, η μέθοδος χρησιμοποιείται ανεξάρτητα και ως τρόπος προετοιμασίας για στεφανιαία παράκαμψη.

Άμεσες μέθοδοι επαναγγείωσης.

Υπάρχουν δύο κύριοι τύποι επεμβάσεων που χρησιμοποιούνται σήμερα - πρόκειται για την επιβολή μοσχεύματος παράκαμψης στεφανιαίας αρτηρίας με αυτοφλέβα ή πρόσθεση που παρακάμπτει την πληγείσα περιοχή κάτω από καρδιοπνευμονική παράκαμψη \ IR \ με καρδιοπληγία και στεφανιαία παράκαμψη του μαστού, που μπορεί να πραγματοποιηθεί χωρίς IR .

Bailey (1957), Senning (1962), Effler (1964) - άμεση ενδαρτηρεκτομή από το στόμα των στεφανιαίων αρτηριών με επακόλουθη αυτοφλεβική πλαστική - δεν χρησιμοποιείται ευρέως λόγω υψηλής θνησιμότητας λόγω διεγχειρητικού εμφράγματος του μυοκαρδίου λόγω έλλειψης υψηλής ποιότητας στεφανιογραφία.

Sabiston (1962) - Παράκαμψη στεφανιαίας αρτηρίας με αυτοφλέβα - ανεπιτυχής, θάνατος τη 2η ημέρα μετά την επέμβαση λόγω εγκεφαλικού

Michael deBakey (1964), Favoloro (1967) - Μόσχευμα παράκαμψης στεφανιαίας αρτηρίας με πρόθεση και αυτοφλέβα με επιτυχή έκβαση υπό συνθήκες ΕΚ.

MD Knyazev (1971), V.I. A.N. Bakulev σε συνθήκες IR.

V.I.Kolesov (1964) – επέμβαση μοσχευμάτων στεφανιαίας παράκαμψης του μαστού υπό ενδοτραχειακή αναισθησία στο I LMI με το όνομα ακαδ. I.P. Pavlova

Η μετεγχειρητική θνησιμότητα μετά από CABG σύμφωνα με συνοπτικά στατιστικά στοιχεία (ΗΠΑ, Γερμανία, χώρες της Βαλτικής, Ρωσία) κυμαίνεται από 2 έως 11,2% και εξαρτάται από τη διάρκεια της επέμβασης, την κατάσταση του μυοκαρδίου και τον αριθμό των bypass.

Στην ομάδα ειδικού κινδύνου - χειρουργική επέμβαση στο πλαίσιο του οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου, η θνησιμότητα αυξάνεται στο 32 - 52% \ Review of the Heart Institute, Cleveland. 1980, V.I. Burakovsky 1997 \.

Αγγειοπλαστική.

Εκτός από τις περιγραφόμενες μεθόδους επαναγγείωσης στην IHD, η μέθοδος της αγγειοπλαστικής ή της διαστολής με μπαλόνι του αυλού της στεφανιαίας αρτηρίας χρησιμοποιείται με αγγειακή θρομβόλυση ή stenting / εγκατάσταση μεταλλικού πλαισίου-προσθετικής στο εσωτερικό του αυλού του αγγείου (Grunzig, 1977). ). Αυτή η μέθοδος χρησιμοποιείται ως ανεξάρτητη μέθοδος θεραπείας και ως προετοιμασία για CABG. Θετικό αποτέλεσμα επιτυγχάνεται στο 65% των περιπτώσεων.

Η χειρουργική θεραπεία παρουσία στεφανιαίας νόσου σε πολλές περιπτώσεις σώζει τη ζωή του ασθενούς. Η επέμβαση συνταγογραφείται μόνο μετά από εξετάσεις και μόνο σε περίπτωση ιατρικών ενδείξεων.

Επί παρουσίας στεφανιαίας νόσου, συνήθως επηρεάζεται στεφανιαίες αρτηρίεςκαρδιακός μυς. Με τον ένα ή τον άλλο τρόπο, υπάρχει παραβίαση της κανονικής παροχής αίματος.

Ο κύριος λόγος για την αύξηση των προβλημάτων στις στεφανιαίες αρτηρίες είναι η αθηροσκλήρωση (εμφάνιση σκληρωτικών πλακών διαφορετικών μεγεθών και εντοπισμών).

Η αθηροσκλήρωση είναι μια ασθένεια που έχει πολύπλοκη παθογένεια (μηχανισμοί σχηματισμού και περαιτέρω ανάπτυξης).

Συνέπειες της αθηροσκλήρωσης

Η συνέπεια μιας τέτοιας αρνητικής διαδικασίας όπως η αθηροσκλήρωση είναι:

• αθηρωματική πλάκα που εμποδίζει τον αυλό ενός αιμοφόρου αγγείου.
• οξεία ανάπτυξη θρόμβωσης, με απειλητική για τη ζωή αύξηση της μηχανικής απόφραξης στη στεφανιαία ροή του αίματος.
• παροδική ή παρατεταμένη και σταθερή ισχαιμία.

Το πρόβλημα της ανάπτυξης της στεφανιαίας νόσου στον κόσμο

Η στεφανιαία νόσος με την επιδημιολογική έννοια είναι μια από τις πιο κοινές αιτίες θανάτου στις Ηνωμένες Πολιτείες, τον Καναδά, την Αυστραλία και την Ευρωπαϊκή Ένωση. Δηλαδή, μιλάμε, καταρχάς, για μια σειρά από ανεπτυγμένες χώρες.

Στις ευρωπαϊκές χώρες, για παράδειγμα, κάθε χρόνο το στατιστικό ποσοστό της καταγεγραμμένης στηθάγχης στο ηλικιακό εύρος ασθενών έως σαράντα ετών αυξάνεται κατά μισό τοις εκατό.

Μια ακόμη πιο καταθλιπτική εικόνα είναι στη Ρωσία, όπου η θνησιμότητα από καρδιαγγειακά νοσήματα είναι πολύ υψηλή, αφού το ποσοστό της στεφανιαίας νόσου σε αυτές σήμερα είναι ήδη περίπου εξήντα τοις εκατό.

Σημάδια στεφανιαίας νόσου

Η κλινική εκδήλωση της στεφανιαίας νόσου είναι αρκετά ευρύ φάσμα, το οποίο περιλαμβάνει:

• παράγοντας αιφνίδιου θανάτου.
• συμπτώματα στηθάγχης?
• έμφραγμα μυοκαρδίου;
• σημάδια μεταεμφραγματικής καρδιοσκλήρυνσης.
• διαταραγμένος καρδιακός ρυθμός και αγωγιμότητα των αιμοφόρων αγγείων.
• συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας?
• προβλήματα «σιωπηλής» ισχαιμίας.

Είναι δυνατόν να αποφευχθεί η επέμβαση για στεφανιαία νόσο; Πρόληψη ασθενείας

Η λεγόμενη πρωτογενής πρόληψη περιλαμβάνει:

• προπαγάνδα υγιεινός τρόπος ζωήςΖΩΗ;
• τακτικές επισκέψεις σε ειδικούς (οικογενειακό γιατρό, καρδιολόγο, θεραπευτή, ψυχολόγο, ναρκολόγο ή ψυχίατρο).

Διάφοροι παράγοντες που συμβάλλουν παίζουν σημαντικό ρόλο:

• κάπνισμα;
• συστηματική χρήση αλκοολούχων ποτών.
• χρήση ναρκωτικών ουσιών·
• την ανάπτυξη ορισμένων νεφρικών παθήσεων·
• υπερβολική αύξηση βάρους?
• "άλματα" στην αρτηριακή πίεση?
• υψηλά επίπεδα γλυκόζης στο αίμα?
• ανενεργός τρόπος ζωής.

Προσοχή!Επιθετική θεραπεία με στόχο τη μείωση των λιπιδίων του αίματος, ανεξάρτητα από κλινική εκδήλωσηΤο IHD σήμερα απορρίπτεται από πολλούς επιστήμονες.

Τι συνταγογραφείται πριν από την επέμβαση;

IHD και σύγχρονη διάγνωση της νόσου

Υπάρχει ένας αριθμός γνωστών τυπικών μεθόδων για τη διάγνωση της στεφανιαίας νόσου, όπως:

• ακριβής προσδιορισμός του τύπου της στηθάγχης με ταυτοποίηση πόνοςστην περιοχή της καρδιάς σε επίπεδο πρωτοβάθμιας ιατρικής περίθαλψης στην πλησιέστερη κλινική από τον τόπο διαμονής του ασθενούς.
• την ανάγκη αποσαφήνισης της νόσου με τον υποχρεωτικό προσδιορισμό συγκεκριμένων ποιοτικών και ποσοτικών χαρακτηριστικών της ισχαιμίας.
• διεξαγωγή τεστ αντοχής στο επίπεδο του πλησιέστερου καρδιολογικού ιατρείου·
• στεφανιογραφία παρουσία επικίνδυνης μορφής ισχαιμίας, η οποία είναι απαραίτητη για περαιτέρω επιλογή αποτελεσματικές μεθόδουςθεραπεία (σε επίπεδο εξειδικευμένου ιατρική κλινικήστην περιοχή που ζει ο ασθενής).

Μόνο εάν πληρούνται όλα τα παραπάνω σημεία, μπορεί να προσφερθεί στον ασθενή χειρουργική επέμβαση (καθαρά για ιατρικούς λόγους).

Μέθοδοι ιατρικής φροντίδας για ασθενείς με στεφανιαία νόσο

Οι ασθενείς ορίζονται:

• ειδικό συγκρότημα φαρμακευτική θεραπεία;
• μέτρα για την επίδραση των εσωτερικών τοιχωμάτων των αιμοφόρων αγγείων.
• χειρουργική επέμβαση.

Είναι δυνατόν να αποφευχθεί η χειρουργική θεραπεία για τη στεφανιαία νόσο;

Για επιτυχή φαρμακευτική θεραπεία της στεφανιαίας νόσου, ο ασθενής πρέπει:

• Εξαλείψτε έναν αριθμό κοινωνικών και ψυχολογικών παραγόντων κινδύνου, συμπεριλαμβανομένης της συνειδητής απόρριψης του εθισμού σε ψυχοτρόπες ουσίες, της κατανάλωσης αλκοόλ και του καπνίσματος.
• Για την ομαλοποίηση του επιπέδου της χοληστερόλης στο αίμα, το οποίο συνεπάγεται επίσης σοβαρό περιορισμό στη διατροφή.
• Χρησιμοποιήστε ενεργή θεραπεία μείωσης των λιπιδίων.
• Αποδοχή όλων απαραίτητα μέτραγια την εξάλειψη του περιττού βάρους.
• Ακολουθήστε αυστηρά τις συνταγές του γιατρού για τη θεραπεία συνοδών ασθενειών όπως, για παράδειγμα, αρτηριακή υπέρτασηκαι Διαβήτης, που είναι συχνοί σύντροφοι του IBS.

ΣΕ ΟΡΙΣΜΕΝΕΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ, Η ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΔΙΝΕΙ ΥΨΗΛΟ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ ΚΑΙ ΕΠΙΤΡΕΠΕΙ ΝΑ ΑΠΟΦΕΥΓΟΥΝ ΤΙΣ ΡΙΖΙΚΟΥΣ ΜΕΘΟΔΟΥΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ.

Ιατρική θεραπεία της στεφανιαίας νόσου - μια ολοκληρωμένη προσέγγιση

Θα πρέπει να πληρωθεί Ιδιαίτερη προσοχήγια αντιθρομβωτική θεραπεία, η οποία απαιτεί πλήρη πορεία θεραπείας με τη χρήση ασπιρίνης, κλοπιδογρέλης και σε ορισμένες περιπτώσεις κλασματοποιημένης και μη κλασματοποιημένης ηπαρίνης. Συνήθως, οι καρδιολόγοι χρησιμοποιούν πολύπλοκη φαρμακευτική θεραπεία, που αποτελείται από πολλές φάρμακαδιαφορετικούς θεραπευτικούς τομείς.

Αιμοδυναμική

Ταυτόχρονα, είναι πολύ σημαντικό να επηρεαστεί σωστά η αιμοδυναμική, επειδή η μείωση της προφόρτισης και της μεταφόρτισης έχει θετική επίδραση στη ζήτηση οξυγόνου του καρδιακού μυός. Για το σκοπό αυτό, ανατίθεται στον ασθενή μια σειρά από φάρμακααπό του στόματος και ενδοφλέβια. Μιλάμε για νιτρικά, β-αναστολείς, ανταγωνιστές ασβεστίου στη συνδυαστική θεραπεία.

Ενδαγγειακή θεραπεία της στεφανιαίας νόσου

Η ενδαγγειακή θεραπεία είναι η επίδραση στην αιμοφόρα αγγείααπό μέσα. Μιλάμε για στεφανιαία αγγειοπλαστική και stenting των αρτηριών.

Καρδιακή ισχαιμία και χειρουργική επέμβαση

Η επέμβαση πραγματοποιείται μόνο εάν κατά τη διάρκεια των εξετάσεων βρέθηκαν όλοι οι λόγοι για την ανάγκη για παράκαμψη στεφανιαίας αρτηρίας και επιβεβαιωθούν λαμβάνοντας υπόψη την τεκμηριωμένη ιατρική.

Υπάρχουν τρεις κατηγορίες ενδείξεων για στεφανιαία νόσο που χρησιμοποιούνται από καρδιολόγους (και όχι μόνο) σε όλο τον κόσμο.

1. Οι ενδείξεις πρώτης κατηγορίας απαιτούν μια σειρά αξιόπιστων αποδεικτικών στοιχείων και απόλυτη ομοφωνία απόψεων μεταξύ των ειδικών (ένα συμβούλιο γιατρών) σχετικά με την καταλληλότητα, τη χρησιμότητα και τον υψηλό βαθμό αποτελεσματικότητας της χειρουργικής επέμβασης σε μια συγκεκριμένη περίπτωση.
2. Οι ενδείξεις Κλάσης ΙΙ υποδηλώνουν μια σειρά ασυνεπειών στα στοιχεία ή τις αντίθετες απόψεις των επαγγελματιών του ιατρού σχετικά με τη σκοπιμότητα χειρουργικής επέμβασης στεφανιαίας παράκαμψης. Για λόγους σαφήνειας, χρησιμοποιείται μια ειδική συντομογραφία για να υποδηλώσει την επικράτηση θετικής ή αρνητικής γνώμης σχετικά με τη λειτουργία στην ψηφοφορία (IIa ή IIb).
3. Οι μαρτυρίες κατηγορίας ΙΙΙ βασίζονται στην ομόφωνη αρνητική γνώμη όλων των γιατρών σχετικά με την καταλληλότητα και την αποτελεσματικότητα της χειρουργικής επέμβασης, καθώς και σε ένα σύνολο αδιαμφισβήτητων ιατρικών στοιχείων.

Μεμονωμένες περιπτώσεις καρδιακής ισχαιμίας σε ασθενείς μπορούν επίσης να χρησιμεύσουν ως ένδειξη για χειρουργική επέμβαση:

• χωρίς έντονα συμπτώματα με μέτρια αλλά σταθερή στηθάγχη (στενοστένωση, αγγειακή βλάβη, συχνά πολύπλοκη).
• με σταθερή στηθάγχη, συχνά σε σοβαρή μορφή.
• σε περίπτωση εκδήλωσης ασταθούς στηθάγχης και ορισμένων τύπων εμφράγματος του μυοκαρδίου.
• με μειωμένη λειτουργική ικανότητα της αριστερής κοιλίας.

Ποιες είναι οι αντενδείξεις για χειρουργική επέμβαση εάν ο ασθενής έχει στεφανιαία νόσο;

Υπάρχει μια σειρά από γενικά αποδεκτές αντενδείξεις σχετικά με κάθε είδους χειρουργική επέμβαση, καθώς και ιατρική απαγόρευση για τη διενέργεια συγκεκριμένης καρδιακής επέμβασης λόγω της παρουσίας συγκεκριμένου υψηλού κινδύνου για την υγεία και τη ζωή του ασθενούς. Τέτοιες αντενδείξεις είναι γνωστές στους γιατρούς και λαμβάνονται υπόψη από αυτούς όταν αποφασίζουν για μια επέμβαση.

IHD και μέθοδοι χειρουργικής επέμβασης

Η άμεση επαναγγείωση του μυοκαρδίου πραγματοποιείται με:

• Μια τυποποιημένη επέμβαση (στεφανιαία παράκαμψη) σε έναν καρδιακό μυ που δεν λειτουργεί, ο οποίος χρησιμοποιεί εξοπλισμό για τη δημιουργία τεχνητής ροής αίματος σε μια σταματημένη καρδιά.
• Η χειρουργική μέθοδος (στεφανιαία παράκαμψη) χωρίς την ανάγκη δημιουργίας τεχνητής ροής αίματος και με λειτουργικό καρδιακό μυ.
• Η χρήση ελάχιστα επεμβατικού μοσχεύματος στεφανιαίας παράκαμψης χωρίς τεχνητά δημιουργημένη ροή αίματος και σε εργαζόμενο καρδιακό μυ.
• Διεξαγωγή υβριδικής επαναγγείωσης - ένα σύμπλεγμα ελάχιστα επεμβατικής στεφανιαίας παράκαμψης και αρτηριακής αγγειοπλαστικής. Μια τέτοια σταδιακή επέμβαση είναι απαραίτητη στην περίπτωση μιας 2-αγγειακής βλάβης της στεφανιαίας κλίνης. Η αγγειοπλαστική της δεύτερης αρτηρίας πραγματοποιείται μετά από διακλάδωση εντός μιας εβδομάδας. Η αντίστροφη διαδικασία είναι επίσης δυνατή.
• Η χρήση της λεγόμενης τεχνικής παραθύρου της στεφανιαίας παράκαμψης. Κατά την επέμβαση χρησιμοποιείται η μέθοδος της καρδιοπνευμονικής παράκαμψης μέσω των μηριαίων αγγείων και ενδοσκοπίων, με καρδιοπληγία.

IHD και το πρόβλημα του θανάτου μετά την επέμβαση

Τα στατιστικά στοιχεία των επεμβάσεων στεφανιαίας παράκαμψης που πραγματοποιήθηκαν με επιτυχία στις κορυφαίες καρδιοχειρουργικές κλινικές στην Ευρώπη, τις ΗΠΑ, τον Καναδά, την Ιαπωνία και το Ισραήλ είναι ως επί το πλείστον θετικά. Μιλάμε για το 98% (!) των περιπτώσεων χειρουργικής επέμβασης με ευνοϊκή έκβαση.

Αλλά μια τέτοια δυναμική επιμένει μόνο απουσία μετεγχειρητικών επιπλοκών. Όσον αφορά τις επεμβάσεις που γίνονται σε καταστάσεις έκτακτης ανάγκης για οξύ στεφανιαίο σύνδρομο, ο αριθμός των θανάτων αυξάνεται στο δέκα τοις εκατό. Τα δυσμενή στατιστικά στοιχεία κατά τη δεύτερη επέμβαση είναι περίπου τα ίδια.

Στεφανιαία παράκαμψη. Τυπικές επιπλοκές

Το πρόβλημα των επιπλοκών μετά από χειρουργική επέμβαση στεφανιαίας παράκαμψης είναι αρκετά σοβαρό και απαιτεί την ανάπτυξη αποτελεσματικών ιατρικών τεχνικών για την εξάλειψή τους.

Δώστε προσοχή στις επιπλοκές που σχετίζονται με τη διαδικασία:

• εκδηλώσεις ενός πιθανού περιεγχειρητικού μυοκαρδίου (έμφραγμα του μυοκαρδίου, το οποίο διαγιγνώσκεται σε τουλάχιστον 10% των περιπτώσεων), μερικές φορές με συμπτώματα που υποδεικνύουν καρδιογενές σοκ και επικίνδυνες διαταραχές στις ρυθμικές συσπάσεις του καρδιακού μυός.
• διατήρηση της έντονης καρδιακής ανεπάρκειας (συνήθης για ασθενείς με αρχική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας.
• καρδιακός επιπωματισμός?
• αρτηριακή υπόταση, λόγω αρνητικών εκδηλώσεων όπως σοκ, επιπωματισμός, σοβαρή αιμορραγία κ.λπ.
• επικίνδυνες κολπικές και κοιλιακές διαταραχές στον καρδιακό ρυθμό και αποκλεισμοί.

Χειρουργική επέμβαση παρουσία στεφανιαίας νόσου και την περίοδο αναπηρίας

Με βάση κλινικές μελέτες και μακροχρόνια χειρουργική πρακτική, οι ειδικοί έχουν αναπτύξει έναν ορισμένο αλγόριθμο για τον προσδιορισμό της περιόδου αναπηρίας σε ασθενείς μετά από χειρουργική επέμβαση στεφανιαίας παράκαμψης (με καρδιοπνευμονική παράκαμψη).

Αυτό λαμβάνει υπόψη την απαραίτητη ευνοϊκή περίοδο των τεσσάρων μηνών για την πλήρη αποκατάσταση των ατόμων που ασχολούνται με σωματική εργασία.

Για όσους έχουν ελεύθερο πρόγραμμα εργασίας και ασχολούνται με την εφαρμογή νοητικών δεξιοτήτων, η περίοδος ισοπέδωσης των συνεπειών του χειρουργείου είναι δύο μήνες.

Πώς πρέπει να συμπεριφέρεται ένας ασθενής μετά από εγχείρηση καρδιάς;

Ο κατάλογος των απαραίτητων κανόνων συμπεριφοράς που αποσκοπούν στην επιτάχυνση της ανάκαμψης:

• Τηρήστε την αρχή της πρώιμης ενεργοποίησης του σώματος. Τη δεύτερη μέρα μετά την επέμβαση, αρχίστε να προσπαθείτε να σηκωθείτε και να καθίσετε.
• Ασχοληθείτε με ειδικές φυσικοθεραπεία(τα σετ ασκήσεων επιλέγονται μόνο από γιατρό) και αφιερώστε χρόνο για ασκήσεις αναπνοής που πραγματοποιούνται με τη βοήθεια ιατροί, οικογένεια ή στενούς φίλους.
• Να είστε προετοιμασμένοι για τακτική παρακολούθηση ΗΚΓ για αρκετές ημέρες μετά την εισαγωγή σε κανονικό θάλαμο.
• Μην ξεχνάτε τους ειδικούς ελαστικούς επίδεσμους για τα πόδια. Συνηθίστε με αυτό που θα πρέπει να φορέσετε τώρα κάλτσες συμπίεσηςσυνεχώς. Τέτοια προϊόντα επιλέγονται από γιατρό και αγοράζονται μόνο σε εξειδικευμένα κέντρα ή σε αλυσίδα φαρμακείων.