A profilaktikus antibiotikumok javallatai. Antibiotikus profilaxis a sebészetben. Fertőzés megelőzése antibiotikumokkal

– Bármilyen drog, de különösen

kemoterápiás gyógyszer (antibiotikum), ha nem javallt,

ellenjavallt."

V.G. Bochorisvili

Az antibakteriális szerek régóta, kitartóan és szisztematikusan

vírusos krupp kezelésére használják. Elméleti alap

az ilyen terápiás taktika szolgál, nem okoz

jelentős kifogások, az az állítás, hogy az ARVI hátterében és

helyi gyulladásos folyamat a gége és a légcső régiójában,

jelentős mértékben aktivizálódik a baktériumflóra.

A következmény nyilvánvaló - nagy valószínűséggel bakteriális

szövődmények, különösen tüdőgyulladás. Irodalmi adatok

oszlassuk el az ezzel kapcsolatos végső kétségeket, hiszen

beszámol arról, hogy a bakteriális szövődmények 15-80%-ában fordulnak elő

betegek nagyon-nagyon gyakoriak.

A körüli egészségügyi intézményekben kialakuló helyzet

megelőző cél antibakteriális gyógyszerek,

csak vírusos krupp esetén, de általában SARS esetén is,

a legtipikusabb helyzet amikor kint elméletileg

helyes állítás, kövesd teljesen rosszul

gyakorlati akciók.

Teljes egészségi állapot esetén a légutak,

különösen a szájüreg és a nasopharynx, messze nem

steril. A bennük lakó mikroorganizmusok képesek

sok éven át békésen együtt élni barátként

egyéb, és a makroorganizmussal. A létező

mikrobiális társulásokat az állapot jellemzi

relatív egyensúly, amely megmarad:

a) nem specifikus védelmi tényezők;

b) állandó intra-asszociatív versengés.

Minden mikrobának megvan a maga antagonistája, és

ezért a közösség egyik tagjának megsemmisítése

elkerülhetetlenül oda vezet, hogy az ő természetes

versenytársaknak kiváló lehetőségei lesznek

szaporodás, opportunistából áttérni

halálos.

Az antibiotikumok ebből a szempontból kétélű fegyvert jelentenek,

képes a hatását a beteg ellen fordítani.

Illusztráljuk ezt a következő tisztán elméleti példával.

A nasopharynxben 3 fő kórokozó található

légúti fertőzések: pneumococcus, streptococcus, staphylococcus aureus.

Az általunk felírt penicillin általában rendkívül hatékony

az első kettőhöz képest, de gyakorlatilag nincs hatással

staphylococcus. A kérdés az, hogy ebben az esetben a

a staphylococcus tüdőgyulladás valószínűsége retorikusnak tűnik.

Alkalmazzon oxacillint, amely mindháromra hat

mikroorganizmus - a gram-negatív baktériumok aktiválása nem

megvárni fogja. Adjunk hozzá gentamicint, de ellenállnak neki

biztosan lesz pálca, a kilátásról nem is beszélve

candidiasis és intestinalis dysbacteriosis. Még sokáig folytathatja

de antibiotikum-rezisztens flóra okozta tüdőgyulladás lesz

az ilyen „profilaxis” természetes eredménye. Ugyanezt figyelembe véve

az antibiotikumok azon képessége, hogy elnyomják a nem specifikus tényezőket

védelem és immunogenezis, az eredmények könnyen megmagyarázhatók

több száz tudományos kutatásés gyakorlati megfigyeléseket

arról tanúskodva profilaktikus antibiotikum terápia

a SARS hátterében nemcsak nem vezet a szám csökkenéséhez

bakteriális szövődmények, hanem éppen ellenkezőleg, többször is

növeli annak valószínűségét .

Rendkívül fontos hangsúlyozni, hogy minden utalás a korai

a gyermekek életkora vagy a háttér patológiája teljesen tarthatatlan.

Az élet első fele, a terhesség és a szülés patológiája,

mesterséges táplálás, diatézis, szívhibák,

encephalopathia, alultápláltság stb. stb. - képviseli

olyan állapotok, amelyekben a profilaktikus antibiotikum-terápia

sokkal veszélyesebb, mivel a képessége egy legyengült

szervezet ellenáll a farmakológiai agressziónak

kicsi.

A megelőző antibiotikum-használat hívei

kábítószerekkel, ne korlátozzák érveiket csak hivatkozásokra

"a baktériumflóra aktiválása". Mint az egyik fő

érvek a profilaktikus kemoterápia mellett,

magát a kórházi kezelés tényét veszik figyelembe. Több kell

ennek a kérdésnek a részletes vizsgálata nyilvánvaló.

Senki sem kételkedik abban, hogy a betegek szobája

gyermek kórházba szállítása jelentősen megnöveli a bakteriális fertőzés kockázatát

fertőzések. A megnövekedett veszély középpontjában először is

más gyerekekkel való érintkezés, másodszor pedig kórházi patogén

Növényvilág. Mindkét okra jellemző, hogy a forrás

esetleges fertőzés nem "saját" a gyereknek, több mint

kevésbé ismerős lakó légutak. Az első esetben

bakteriális fertőző ágens lehetőséget kap arra

fejlesztés a gyermekek egymás közötti kommunikációján keresztül, a másodikban - be

a "környezettel" való érintkezés következménye - a kórterem levegője, kezek

személyzet, orvosi felszerelés, edények stb. Számításba vesz

A fentiek közül a gyermek védelmének vágya eléggé tűnik

indokolt. Ez az "indoklás" azonban azon alapul

csak az érzelmek a logikával teljesen függetlenek.

Elvileg 2 lehetőség van az érvelésre.

1. Az állítólagos fertőzés forrása ismeretlen.

Vagyis fogalmunk sincs, melyik konkrét

bakteriális flóra jellemző erre a kórházra vagy az

szobatárs. Szóval mit kell kinevezni? Milyen verébben

ágyút lőni? De mégis lőünk... Idegeneket ölünk

verebeket, hogy aztán minket is megcsipkedjenek a magunkéi! De egy idegen

staphylococcus gyakran kevésbé szörnyűnek bizonyul, mint

saját klebsiella.

2. Az állítólagos fertőzés forrása előre ismert.

De ebben az esetben teljesen érthetetlen, hogy miért kerültek be

betegek ugyanazon az osztályon, különböző fertőző betegségek? NÁL NÉL

Ilyen helyzetben a megelőzés orvosi osztályozásból és

differenciáldiagnózis, de biztosan nem

antibiotikum terápia.

Teljesen más kérdés, ha egy konkrét kórházról van szó

növényvilág. Ha biztosan tudjuk, hogy a gyerekek többsége vírusos

krupp, az intenzív osztályon kórházba került, megbetegszik

-ra érzékeny Pseudomonas aeruginosa által okozott tüdőgyulladás

gentamicin, akkor a jövőben nem lesz dysbacteriosis és halláskárosodás

megakadályozza, hogy felírjuk ezt a gyógyszert. Is

meghatározott védelem? Igen, és még egyszer igen, de csak azzal kapcsolatban

meghatározott kórokozó. De mi van másokkal? Ebben és

benne rejlik a válasz a fő kérdésre, a célszerűségre vonatkozóan

antibiotikus profilaxis: 1 lehetséges és meglehetősen sikeresen védekezni

1 szervezet bármely mikroorganizmusból, de lefedi az egészet

A bakteriális fertőzés valószínű forrásainak 1 köre

1 szinte lehetetlen.

Ha valamelyik ágban, akkor állandó a vetés

kórokozó flóra, akkor felvetődik egy ésszerű kérdés: a harc az ellen

a vizsgálat szintjén, a befolyásolás nélkül kell lefolytatni

okkal?

Nem antibiotikum terápia, hanem szigorú betartás

egészségügyi és higiéniai rend, alkalmazottak vizsgálata,

időben történő javítás, folyamatos bakteriológiai kontroll!

Az antibiotikumok nem megfelelő használata az

rendkívül veszélyes általános társadalmi jelenség, hozzájárulva ahhoz

rezisztens mikroorganizmusok kiválasztása. Egyébként már mi is

a penicillin említésével illusztrálta, nem a cselekvést

staphylococcusra.

Még akkor is, ha elismerjük a tény nyilvánvalóságát, hogy végre kell hajtani

jelentősen javítani vagy külön osztályt kijelölni a betegnek

nehezebb, mint ugyanazt a gentamicint felírni, akkor még ebben az esetben is

az utóbbi bevezetésének nincs értelme, hiszen a kívánt

nem érjük el a hatásokat.

Az antibiotikumos profilaxis indokoltnak tűnik, ha arról van szó

bakteriológiai fegyverek használatáról szól, katonai területről

műtétről vagy a járványról különösen veszélyes fertőzés, például,

kolera. De a mindennapi, valódi gyakorlati tevékenységekben

gyermekorvos negatív hatásai annyira felülmúlják

pozitív, hogy egy ilyen "kezelési" módszernek kell lennie

érvénytelennek tekintendő. Már nem arról beszélünk

az antibiotikumok sok pénzbe kerülnek, az utóbbi mennyisége pedig kíméletesen

szólva, nem különösebben nagy.

Ismét hangsúlyozni kell, hogy minden korábbi információ

kizárólag megelőző (!) felhasználásra vonatkozik

antibakteriális gyógyszerek. Hne keverje össze a megelőzést és

a tényleges terápia nagyon fontos!

A szakirodalmi adatok egyértelműsége ellenére a gyakorlati

döntés a profilaktikus antibiotikum kezelésről

általában nem az orvos elképzelései határozzák meg, hogyan

kezelni kell, és a vezető pozícióját egy adott orvosi

intézmények. Ha a probléma megoldódott, ahogy szeretnénk

mondjuk "a tetején", akkor a valódi megvalósítása nem

jelentős kihívásokkal néz szembe, különös tekintettel a

hogy a gyakorlati eredmények magukért beszélnek.

A valóban felmerülő problémák nem igazán vannak

semmi köze az orvostudományhoz.

A gyermek rokonainak hozzáállása ahhoz a tényhez, hogy az injekciókat neki

nincs szükség, nagyon paradox. Ahelyett

kivetített öröm ebből az alkalomból, a legjobb esetben megtörténik

eset, meglepetés. Felháborodott anya kijelenti: "Pills I

Otthon is tudok adni!" - nagyon tipikus jelenség.

Nemcsak az orvosi környezetben, hanem a társadalomban is meghonosodott

általában sztereotípiák, amelyek szerint mindegyikben

otthoni elsősegélynyújtó készlet etazolt és ampicillint tartalmaz, aktívan

bármilyen nátha esetén alkalmazzák, hosszú ideig befolyásolja

a beteg gyermek rokonai és kezelése közötti kapcsolat

A profilaktikus antibiotikumok használatának kerülése

arra a következtetésre jutottunk, hogy a munkaidő oroszlánrésze lett

beszélgetéseket folytatni a szülőkkel, elmagyarázva a pontos helyességét

ilyen döntés. Az ilyen beszélgetések eredményeként azonban gyakran

hallatszik a kérdés: "Doktor úr, mondja el az igazat. Ha nem

gyógyszereket, beszerezzük." Ilyen helyzetben csak

hasznos az antibiotikumokkal teli polcok bemutatása,

amelynek kifejezett nyugtató hatása van.

Van még egy "negatív" aspektusa

profilaktikus antibiotikum terápia. a tervezésben és

szervezése egészségügyi ellátás, a legmélyebb

bízik abban, hogy az egészségügyi intézmény jól működik

csak akkor, ha a kihelyezett ágyak száma állandóan egyenlő

a betegek száma ezeken az ágyakon. Irányító szervek

rendkívül sokat tett a totális kérdés megoldásáért

az összes rendelkezésre álló ágy kitöltése, mindegyikhez kifejlesztve

Itt van egy nagyon jelentős probléma: próbáld meg

hogy egy SARS-es gyereket ezen az ágyon tartsunk 7-ig

napokig injekciók beadása nélkül! Mi lehet csodálatosabb, mint egy orvos

érdeklődik a beteg bentlétének meghosszabbításában

kórház!

Ésszerűbb ezeket a problémákat a prizmán keresztül vizsgálni

etika, erkölcs, kötelességfogalmak, törvények betartása stb.

A kérdéseknek szentelt fejezet tisztán orvosi eredménye

megelőző antibiotikum terápia, válnia kell

egyértelmű következtetést a céltalanságáról.

A sebészeti AP a sebészeti vagy egyéb invazív beavatkozásokból eredő vagy azokhoz közvetlenül kapcsolódó fertőzések megelőzése, nem pedig a mögöttes fertőzés kezelése, amelynek megszüntetésére a beavatkozás irányul. Az AP lényege, hogy a szövetekben elérjük a szükséges antibiotikum-koncentrációkat azok esetleges mikrobiális szennyeződésének pillanatáig, és ezt a szintet fenntartsuk a szövetekben. műtéti beavatkozásés az azt követő első 3-4 órában.

Kimutatták, hogy a profilaktikus antibiotikumok csökkentik a betegség előfordulását posztoperatív szövődmények 40-20%-ról 5-1,5%-ra. Ebben az esetben a következők számítanak:

A seb bakteriális szennyezettségének mértéke, a kórokozó virulenciája és toxicitása;

Sebállapot (idegen tárgyak jelenléte, drének, vérrögök és elhalt szövetek, elégtelen vérellátás)

A beteg állapota ( cukorbetegség, szteroid kezelés, immunszuppresszió, elhízás, daganatos cachexia, életkor);

Technikai tényezők (preoperatív előkészítés, műtéti technika, műtét időtartama, aszepszis minősége).

A fertőzés kialakulása szempontjából a baktériumok bejutásának pillanatától számított első 3-6 óra meghatározó a fertőzés kialakulásában, ezalatt felszaporodnak és hozzátapadnak a kompetens gazdasejtekhez, ami a fertőző-gyulladásos folyamat beindulását idézi elő a sebben. Az antibiotikumok ezt az időszakot követően már esedékesek, és a műtét befejezése utáni alkalmazásuk folytatása a legtöbb esetben felesleges, és nem vezet a sebfertőzöttség további csökkenéséhez, mivel ezen szerek preventív szerepe elsősorban a baktériumok küszöbkoncentrációjának csökkentésére a sebben, és megakadályozza azok tapadását.

Az AP végrehajtásakor a műtéti sebek osztályozását használják az intraoperatív mikrobiális szennyezettség mértéke szerint:

I. osztály - tiszta, nem fertőzött műtéti sebek, amelyek területén nincs gyulladás, a mellkasba, a hasüregbe való behatolás nélkül, a húgyúti érintkezés nélkül; az ilyen sebek bezáródnak elsődleges feszültség általés szükség esetén zárt vízelvezetéssel drénozzák, ezek magukban foglalhatják a nem áthatoló traumák miatti sebészeti bemetszéseket is, ha a fenti feltételek teljesülnek;

osztály - feltételesen tiszta sebek, műtéti sebek, amelyek bizonyos hozzáféréssel rendelkeznek a légzőrendszerhez, az emésztőrendszerhez és az urogenitális rendszerhez, jelentős szennyeződés nélkül (epeúti, hüvelyi, oropharynx-műtétek, ha nem voltak fertőzésre utaló jelek és az aszeptikus szabályok megsértése a kezelés során műtéti beavatkozás);

III. osztály - szennyezett sebek; nyílt friss traumás sebek, továbbá ebbe a kategóriába tartoznak azok a felnyitási műtétek, amelyeknél súlyosan megsértik az aszepszis szabályait a műtét során (például nyitott szívmasszázs), vagy jelentős mennyiségű tartalom szivárog emésztőrendszer, valamint a bemetszések, amelyekben az akut nem gennyes gyulladás;

IV osztály - piszkos, fertőzött sebek; régi traumás sebek életképtelen szövetekkel, valamint posztoperatív sebek azon területen, ahol már fertőzés vagy bélperforáció volt.

Figyelembe véve az antibiotikumok szervezetre gyakorolt ​​negatív hatásának lehetőségét, profilaktikus alkalmazásukat csak olyan helyzetekre kell korlátozni, amelyekben ésszerű a sebfertőzés kockázata. Tiszta (aszeptikus) sebek esetén a posztoperatív szövődmények az esetek legfeljebb 1-4% -át teszik ki, ezért az antibiotikumokat csak akkor írják fel, ha a fertőzés kialakulása érvénytelenítheti a komplex sebészeti beavatkozás hatását, vagy veszélyt jelenthet az életre és az egészségre. a betegé. Ezek a beavatkozások különösen:

Főbb ortopédiai műtétek;

Csontjavító műtétek fémszerkezetekkel;

Helyreállító műveletek a kéz, láb ereiben;

Minden 3 óránál tovább tartó tiszta műtét.

Amint az elemzésből kiderül, az aszepszis gondos betartásával már a bemetszést követő első percben, az esetek 8%-ában a tiszta seb mikrobákkal szennyeződhet; a műtét első órájának végére ez az arány eléri a 18%-ot, az első kötözéskor a sebesültek közel felét (47,8%) baktérium veti be.

Feltételesen tiszta sebekkel, amelyek a hasi szervek tervezett műtéteihez kapcsolódnak, mellüregekés kismedence, a posztoperatív szövődmények gyakorisága eléri a 7-9%-ot, ami az AP indikációja.

Minden traumás seb bakteriálisan szennyezett - a sebfertőzés gyakorisága eléri a 25% -ot vagy többet. A traumás antibiotikumok bevezetését a lehető legkorábban el kell kezdeni, és alkalmazásuk időtartamát 48-72 órára kell korlátozni, ha a betegség lefolyása nem igényel folyamatos antibiotikum-kezelést. Ebben az esetben ajánlott a seb szennyezettségének mértékét ellenőrizni számszerűsítése a benne lévő mikrobiális testek tartalma (1 g szövetenként 100 ezer mikrobiális sejt bakteriális szennyezettsége kritikusnak tekinthető).

Emlékeztetni kell arra, hogy az antibiotikumok profilaktikus alkalmazása a traumás seb műtéti kezelése nélkül nem garantálja a sebfertőzés gyógyulását, és a nekrotikus szövetek eltávolítása a sérülést követő első 6 órában, még AP nélkül is csökkenti a sebek előfordulását. gennyesedés 40-ről 14,7%-ra.

Különböző szervek károsodásával járó sérülések esetén a rövid (3-4 napos) profilaktikus tanfolyamok célszerűsége csak az alábbi esetekben bizonyított:

Hasba hatoló trauma, ha az üreges szervek, különösen a vastagbél károsodását állapítják meg vagy gyanítják;

Nagy csontok nyílt törései.

Az antibiotikumok profilaktikus hatékonysága nem igazolt agyi, arc- és állcsont-sérülések esetén. mellkas(beleértve a pneumo- és hemothorax által szövődötteket is), kisebb kézsérülések, traumás sokk.

Gennyes, perforált vagy régi szerveket tartalmazó fertőzött (piszkos) sebeken végzett műtétek során traumás sebek(amelyben a posztoperatív szövődmények gyakorisága eléri a 40%), az AP szükséges a gyógyszerek műtét előtti kijelölésével, annak során és a posztoperatív időszakban a seb állapotának bakteriológiai ellenőrzése mellett.

Az AP maximális hatásának elérése érdekében számos ajánlást kell követni.

1. AP szükséges minden olyan művelethez, amelyben klinikai kutatás bizonyítottan csökkenti a fertőző szövődmények gyakoriságát alkalmazása következtében, valamint olyan műtéteknél, amelyeknél a szövődmények fellépése katasztrofális következményekkel jár.

2. AP esetén célszerű biztonságos és olcsó gyógyszerek, amelyek baktericid hatást fejtenek ki a legtöbb valószínű szennyező szervezet ellen erre a műveletre.

3. Az antimikrobiális szer kezdő dózisának beadásának időpontját úgy határozzuk meg, hogy a szérumban és a szövetekben a baktericid koncentráció a bőrmetszés pillanatáig biztosított legyen.

4. Az antimikrobiális szer szérum- és szöveti koncentrációját terápiás szinten kell tartani a műtét során, és a seb műtőben történő lezárása után néhány órán keresztül; mivel minden műtéti sebben van alvadt vér, fontos, hogy a gyógyszer terápiás koncentrációját ne csak a szövetekben, hanem a szérumban is fenntartsuk.

Időtartam szerint 4 AP-sémát különböztetünk meg:

Profilaxis egyszeri adaggal (premedikáció alatt; a 2. adagot csak akkor adják be, ha a műtét több mint 3 órán át tart);

Ultrashort (premedikáció alatt, majd 2-3 adag gyógyszer a nap folyamán);

Rövid távú (1,5-2 órával a műtét előtt és 48 órán belül a műtét után);

Hosszú távú (12 órával vagy több műtét előtt és néhány nappal a műtét után).

Számos klinikai és kísérleti megfigyelés igazolta az egyszeri dózissal és az ultrarövid kezelési rendekkel végzett megelőzés jobbságát. Ez a taktika meglehetősen hatékony, csökkenti az antibiotikumok mellékhatásainak valószínűségét, korlátozza a kemoterápiás gyógyszerekkel szembeni bakteriális rezisztencia kialakulásának lehetőségét, és alacsonyabb kezelési költséget biztosít. Ez annak a ténynek köszönhető, hogy az antibiotikumok profilaktikus alkalmazása jóval a műtét előtt vagy a posztoperatív időszakban több mint 48 órán keresztül az emésztőrendszer biocenózisának megzavarásához és a felső szakaszok kolonizálódásához vezet a vastagbél mikroflórájával együtt. endogén fertőzés az opportunista flóra bakteriális transzlokációjával az osztályok nyirokrendszerén keresztül. vékonybél. Emellett az antibiotikum-rezisztens törzsek szelekciója miatt nő a felülfertőződés kockázata. Ezért az antibiotikumot a műtét megkezdése előtt közvetlenül 10-15 perccel (anesztézia során intravénásan), vagy a beavatkozás előtt (intramuszkulárisan) 40-60 perccel a megfelelő dózisban kell beadni a betegnek, majd az indikációknak megfelelően ismételt injekciókkal.

Az AP hatékonysága nagymértékben függ az antibiotikum helyes megválasztásától. Javasoljuk, hogy kövesse az alábbi rendelkezéseket

Különleges javallatok nélkül ne alkalmazza a sebészeti fertőzések kezelésére használt széles spektrumú antibiotikumokat (4. generációs cefalosporinok, karbapenemek, fluorokinolonok, ureidopenicillinek: azlo-, mezlo- és piperacillin)

Ne használjon bakteriosztatikus hatású gyógyszereket (tetraciklinek, kloramfenikol, szulfonamidok);

Ne használjon mérgező antibiotikumokat (aminoglikozidok, polimixinek)

Figyelembe kell venni, hogy egyes antibiotikumok (cefamandol, cefotetán, cefoperazon, ureidopenicillinek) befolyásolhatják a véralvadási rendszert és fokozhatják a vérzést;

Nem megfelelő rövid felezési idejű antibiotikumok (benzilpenicillin, ampicillin) alkalmazása;

Nem kívánatos olyan antibiotikumok alkalmazása, amelyek hozzájárulnak a bakteriális rezisztencia gyors kialakulásához (karbenicillin, ticarcillin, piperacillin, azlocillin)

Ha a műtét időtartama meghaladja a gyógyszer felezési idejének kétszeresét, ismételt beadása javasolt, ha a műtét időtartama meghaladja a 6-7 órát, akkor célszerű hosszú ideig tartó antibiotikum alkalmazása. felezési idő (például ceftriaxon).

2004 júniusában megjelentek a sebészeti fertőzésmegelőzési irányelveket író munkacsoport ajánlásai, amelyek az összes korábban publikált ajánlás elemzése alapján készültek. Fő rendelkezéseik a következők

infúzió antibakteriális gyógyszer 60 perccel a műtéti metszés előtt kell elkezdeni;

Az AP nem tarthat tovább 24 óránál a műtét után;

A cefalosporinok alkalmazásakor ki kell zárni a jelenlétét allergiás reakciókβ-laktám antibiotikumok anamnézisében. Azonban, ha a kórelőzményben β-laktám allergia szerepel, bőrtesztek és egyéb diagnosztikai módszerek alkalmazhatók;

Az antibakteriális gyógyszer adagját a beteg testtömegére vagy testtömeg-indexére vonatkozó adatok alapján határozzák meg, a második adagot a felezési idő kétszeresének megfelelő műtéti időtartammal adják be;

A sebfertőzés megelőzésére használt gyógyszereknek meg kell felelniük a következő kritériumoknak:

Magas baktericid hatással rendelkezik a sebben előforduló mikroflórával szemben;

Az adagnak, a farmakokinetikának és az alkalmazási módnak garantálnia kell a magas koncentrációt az operált szövetekben;

Alacsony toxikus és minimális mellékhatást okoz;

Hatékony a staphylococcusok ellen (leggyakrabban a műtéti sebben).

Az antibiotikumok számos csoportja közül a cefalosporinok felelnek meg leginkább a felsorolt ​​követelményeknek, mivel széles spektrummal rendelkeznek baktericid hatás, amely magában foglalja a penicillin-nazo-termelő staphylococcusokat, jelentős intervallumot a terápiás és a toxikus dózisok között. Fő hátrányaik közé tartozik:

Enterococcus fertőzések esetén hatástalan

Gyenge áthatolás a vér-agy gáton (egyes 3. generációs cefalosporinok kivételével);

A nefrotoxicitás lehetséges növekedése aminoglikozidokkal kombinálva.

A fertőzéses szövődmények megelőzésére általában az 1. (cefazolin) és 2. (cefuroxim és cefamandol) generációs cefalosporinokat alkalmazzák, amelyek közül a cefuroxim előnyökkel rendelkezik a cefazolinnal szemben a Gram-negatív baktériumokra (E. coli, Klebsiella spp., P. mirabilis) , és a cefamandol előtt - a szervezetben való keringési időszakra (felezési idő - 1,3 és 0,5 óra). Harmadik generációs cefalosporinokat ritkán alkalmaznak erre a célra (kivéve a ceftriaxont, a hosszan tartó hatású gyógyszert, amelyet adagonként egyszer adnak be), mert 2-4-szer kevésbé hatékonyak a staphylococcusok ellen, és többször is. drágább, mint a gyógyszerek 1. és 2. generáció. Ezek a cefalosporinok azonban nélkülözhetetlenek a gram-negatív flóra által okozott súlyos és vegyes fertőzések kezelésében.

A megelőzés eredménytelennek tekinthető, ha fertőzés alakul ki az elsődleges metszés területén, valamint indokolatlan antibiotikum-használat esetén az elsődleges műtétet követő 4 héten belül. Fertőzés távoli helyeken (pl. tüdőgyulladás, fertőzés húgyúti stb.) nem tekinthetők az AP hatástalanságának.

Megjegyzendő:

Az antibiotikumok profilaktikus célú széleskörű alkalmazása elkerülhetetlenül rezisztens törzsek kiválasztásához vezet, és növeli a felülfertőződés valószínűségét az operált betegeknél; ez a kockázat minimálisra csökkenthető, ha az antibiotikumot közvetlenül a műtét előtt és nem sokkal annak megkezdése előtt alkalmazzák, és a posztoperatív időszakban 24 óránál rövidebb ideig használják; ez a taktika gazdasági szempontból is indokolt;

A sebfertőzés megelőzése és az antibiotikum terápia érdekében kívánatos kerülni ugyanazon antibiotikumok alkalmazását.

Az AP nem zárja ki, hogy a műtét során be kell tartani az aszepszis szabályait.

A racionális antibiotikum-terápia taktikája magában foglalja

Jó választás gyógyszerek, figyelembe véve az azonosított vagy feltételezett (a bakteriológiai vizsgálat eredményének megszerzése előtt) kórokozók természetes és szerzett rezisztenciáját;

Optimális dózisok alkalmazása a terápiás koncentráció eléréséhez a fertőzés fókuszában;

A gyógyszerek beadásának optimális módjai és gyakorisága;

A kezelési kurzusok megfelelő időtartama;

Az antibiotikumok ésszerű ritmikus változtatása vagy elfogadható kombinációkban történő kijelölése fokozza a terápiás hatást.

A sebfertőzés etiológiai szerkezetének ismerete in különféle formák a folyamat lefolyása és lokalizációja, valamint az antibiotikumok főbb jellemzői az empirikus (beleértve a kombinált) antimikrobiális terápia alapját a kórokozó izolálása előtt. A kezelés utólagos korrekcióját az izolált mikroflóra jellegének és az antibiotikumokkal szembeni érzékenységének figyelembevételével végzik. Ha van választási lehetőség, előnyben részesítik az első vonalbeli gyógyszereket, amelyeket szükség esetén az indikációknak megfelelően tartalék antibiotikumokkal vagy másodvonalbeli gyógyszerekkel helyettesítenek.

Így például abban az esetben nyílt törések a seb gennyedésének jeleivel írják elő kombinált terápia a kórokozó izolálása előtt, a staphylococcusok vezető szerepe és a mikrobiális társulások magas aránya alapján a poszttraumás fertőzésekben. Ebben az esetben a gentamicint (4,5 mg/ttkg/nap) oxacillinnel (4-6 g/nap), cefazolinnal (3 g/nap) vagy linkomicinnel (1200-1800 mg/nap) együtt alkalmazzák – nagy kockázattal anaerob fertőzések kialakulása.

Ha a posztoperatív sebek fertőzöttek, az empirikus antibiotikum-terápia különböző lehetőségei lehetségesek, a sebfertőzés lefolyásának súlyosságától és az adott kórházban az antibiotikumokkal szembeni bakteriális rezisztencia kialakulásának jellemzőitől függően. Szepszis jeleit nem mutató lágyrészfertőzések esetén a választott gyógyszerek lehetnek cefazolin, ampicillin oxacillinnel és tartalék gyógyszerek - makrolidok, ciprofloxacin önmagában vagy ampicillinnel vagy linkomicinnel kombinálva (valamint ez utóbbiak aminoglikozidokkal való kombinációja). Szepszisben a kórokozó izolálása előtt gyakrabban alkalmazzák a kombinált terápiát: oxacillin + aminoglikozid (lehetőleg netilmicin vagy amikacin, mivel a gentamicinre rezisztens sebfertőzések kórokozóinak száma folyamatosan növekszik) ciprofloxacin + linkomicin (vagy klindamicin) vagy kezdje karbapenem monoterápia (meropenem vagy imepenem).

Az eredmények helyes értelmezéséhez bakteriológiai elemzés emlékezni kell arra, hogy:

A penicillináz-termelő staphylococcusok (penicillinrezisztensek) rezisztensek az aminopenicillinnel (ampicillin és amoxicillin), karboxipenicillinekkel (karbenicillin és tikapcillin), ureidopenicillinekkel szemben;

A meticillinre és oxacillinre rezisztens staphylococcusok rezisztensek minden β-laktám antibiotikumra (beleértve a cefalosporinokat is), és általában rezisztensek az aminoglikozidokra és a linkózaminokra;

Ha a staphylococcusok rezisztensek valamelyik aminoglikozidra, nem tanácsos ezeket a gyógyszereket felírni, mivel az ebbe a csoportba tartozó összes antibiotikummal szembeni rezisztencia gyorsan kialakul;

Gram-negatív baktériumok esetében az aminoglikozidokkal szembeni rezisztencia részben keresztezett: a gentamicinre (tobramycinre) rezisztens mikrobák érzékenyek a metilmicinre, amikacinra, de fordítva nem.

Így az antibiotikumok antimikrobiális hatásspektrumának ismerete és a sebfertőzés kórokozóinak antibiotikum-rezisztenciájának monitorozása az alap. helyes alkalmazás antimikrobiális gyógyszerek a klinikán, és az antibiotikumok klinikai hatásának előrejelzése az etiotróp terápia során, figyelembe kell venni azok valószínű koncentrációját a fertőzés fókuszában, valamint a gyógyszer specifikus fertőzések kezelésére történő alkalmazásának eredményeiről összegyűjtött adatokat.

Az antibiotikum profilaxist általában széles körben alkalmazzák a szervsebészetben. hasi üreg nemcsak a sebfertőzés kialakulásának megelőzésére, hanem a generalizált gyulladásos szövődmények (szepszis, hashártyagyulladás) megelőzésére is. Az antimikrobiális szerek profilaktikus alkalmazása a műtét során a posztoperatív fertőzéses szövődmények megelőzését jelenti a műtét előtti (perioperatív) beadással. gyógyszerek, amelyek széleskörű antimikrobiális hatásúak, lefedik a várható kórokozókat az operált szervben és a műtéti sebben (a műtéti beavatkozás végén), és a szövetekben a mikroflóra elnyomásához elegendő koncentrációt biztosítanak. Az antibiotikum profilaxis a posztoperatív gennyedések számának, a mortalitásnak, valamint a fertőzés kialakulásával kapcsolatos gazdasági költségek csökkenéséhez vezet.

Az „antibiotikus profilaxis” fogalmának helyességéről lehet vitatkozni, mivel a profilaktikus célból alkalmazott antibiotikum nem akadályozza meg a kórokozó bejutását a műtéti sebbe, hanem csak elnyomja szaporodását a műtét során. A WHO a legpontosabbnak tekinti a "perioperatív profilaxis" kifejezést, ami az antibiotikumok infúzióját jelenti, amelyet a premedikáció pillanatától kezdenek, és ha szükséges, a műtét alatt és után 24-72 órán keresztül folytatják. Az antibiotikumok felírása profilaktikusnak minősül, ha az úgynevezett "tiszta" műtéteknél és megnövekedett kockázat környezetszennyezés. Tágabb értelemben az antibiotikum-profilaxis magában foglalja az antibakteriális szerek alkalmazását a baktériumok sebbe való esetleges bejutásának hátterében, de ennek hiányában. klinikai megnyilvánulásai gyulladás. Azokban a helyzetekben, amikor a gyulladásos folyamat klinikai vagy laboratóriumi megnyilvánulásai vannak, az "antibiotikus profilaxis" kifejezés nem érvényes, mivel ez az állapot terápiás rendet igényel az antibakteriális szerek felírásához.

A gennyes-szeptikus szövődmények kialakulását a hasi sebészetben számos tényező jelentősen befolyásolja: a betegség időtartama, a beteg életkora, egyidejű patológia jelenléte ( krónikus betegségek tüdő, cukorbetegség, elhízás, daganatos anamnézis), a műtét típusa (sürgős, választható), időtartama, a hasüreg gyulladásos elváltozásainak gyakorisága, a hasüreg megfelelő higiénia és vízelvezetése. A hasi szervek elektív sebészete során egyaránt foglalkoznak „mérsékelten szennyezett” műtétekkel (epeúti, nyelőcső-gastroduodenális zóna, hasnyálmirigy-, májműtétek), illetve „piszkos” műtétekkel (vékony- és vastagbélműtétek). A sürgősségi sebészetben a "szennyezett" és "piszkos" műtétek köre érvényesül (gasztroduodenális fekélyek, destruktív epehólyag-gyulladás, hasnyálmirigy-gyulladás, vakbélgyulladás perforációs műtétei). A posztoperatív gennyes-gyulladásos szövődmények előfordulása "feltételesen szennyezett" műtétek után 3,9%, "szennyezett" után - 8,5%, "piszkos" - 12,6%. A hasüregből vett mikroflóra jellegét elemezve meg kell jegyezni, hogy a fenti műtétek mindegyikében annak polimikrobiális spektruma érvényesült (anaerobok, Candida nemzetség, gram-negatív baktériumok). A speciális kutatási módszerek alkalmazása lehetővé tette az azonosítást nagy csoport korábban azonosított kórokozók - nem-klostridiális anaerobok, valamint a hasüreg gennyes-gyulladásos betegségeinek etiológiai diagnózisában fellépő hibák minimalizálása (a legérdekesebbek a gram-negatív baktériumok - Bacteroides, Fusobacterium, Helicobacter).

Antibiotikus profilaxis az elektív hasi műtétekben

A sebészeti technikák és a rendszerek használatának fejlődése ellenére megelőző intézkedések Igaz, a posztoperatív sebfertőzések gyakorisága a hasi szervek műtétei során továbbra is magas. A posztoperatív sebek gennyedésének gyakoriságát a betegség természete, a sebészeti beavatkozás traumájának mértéke és a seb mikrobiális fertőzésének lehetősége határozza meg.

A hasi műtétek legsúlyosabb szövődménye a hashártyagyulladás, amelynek előfordulási gyakorisága 3-70%, míg a mortalitás eléri a 20%-ot.

Ha korábban széles körben vitatták az antibiotikumok hasi műtétek profilaktikus célú alkalmazásának kérdését, most a legtöbb kutató arra a következtetésre jutott, hogy szükséges és fontos ez a módszer. Ma a posztoperatív fertőző betegségek antibiotikumos profilaxisa a sebészeti gyakorlat általános része a "tiszta" és "piszkos" műtéteknél, valamint egyes tiszta eljárásoknál.

Meg kell jegyezni, hogy a kórházba való felvételkor a páciens kórházi mikroorganizmus-törzsekkel szembesül. Mivel azonban a bent tartózkodás időtartama egészségügyi intézmény növeli annak valószínűségét, hogy betege mikroflóráját kórházi mikroflórára cseréljék ki. Vonatkozó fertőző folyamatok, kórházi betegeknél kialakuló, mind a kórházon kívüli, mind a kórházi mikroflóra okozhatja.

A leggyakrabban izolált kórokozók marad: Staphylococcus aureus, koaguláz-negatív staphylococcusok, Enterococcus spp. és Escherichia coli. Egyre gyakrabban izolálnak olyan antimikrobiális szerekre rezisztens kórokozókat, mint a meticillin-rezisztens S. aureus (MRSA) és a Candida albicans.

Ismeretes, hogy a széles spektrumú antibiotikumok gyakori alkalmazása befolyásolja a baktériumflórát, és a fertőzés helyéről vagy a beteg endogén mikroflórájából rezisztens populációt választ ki. A mikroorganizmus törzsek átvihetők betegről betegre kézen és környezet az egészségügyi és higiéniai szabályok megsértése esetén sebészeti osztály. Ismeretes, hogy amikor a beteg 48 órán át sebészeti kórházban van, biológiai ökonikusai (bőr, légúti nyálkahártya és gyomor-bél traktus) benépesülnek a kórházi mikroorganizmusok törzseivel.

Az elmúlt 20 évben az antibiotikumok profilaktikus sebészeti alkalmazása többet takarított meg emberi életeket mint bármely más fejlesztés ezen a területen.

Az antibiotikum-profilaxis megkezdésének optimális időpontja a gyógyszer első adagjának érzéstelenítés előtti beadása, hogy a sebészeti beavatkozást az antibiotikum vérben és szövetekben található maximális koncentrációja mellett hajtsák végre, amely a kezelés teljes időtartama alatt fennmarad. a sebészeti beavatkozás.

Az első antibiotikum adag időzítésének fő hibája a profilaktikus kúra műtét utáni megkezdése, mivel a műtét során a „jó tápközeg” jelenlétében a sebbe került mikroflóra felszaporodik, és az antibiotikum-használat megnövekszik. hatástalan.

Megállapítást nyert, hogy ha az antibiotikum-terápiát több mint 2 órával a metszés előtt kezdik, akkor az esetek 3,8%-ában alakul ki posztoperatív fertőzés, szemben a műtét előtt 1 órával adva 0,5%-kal. Ha az antibiotikumot a műtét megkezdése után adják be, a fertőzések gyakorisága növekedni kezd, a metszés után 8-9 órával eléri az 5%-ot, és minél később kerül sor a műtét megkezdése után antibiotikum profilaxisra, annál nagyobb a fertőzés mértéke. fertőzés valószínűsége.

A cefalosporinok farmakokinetikai vizsgálatai azt mutatják, hogy laparoszkópos kolecisztektómia esetén a műtét előtti egyszeri gyógyszeradagolás után a vérben a maximális koncentrációjuk 15 perc múlva érhető el. Az ofloxacin profilaktikus célú perioperatív felírása fokális májképződményekben (hemangioma, adenocarcinoma, echinococcus) azt mutatja, hogy az első 200 mg-os ofloxacin adag 15 perccel a műtét megkezdése előtt történő beadásakor a gyógyszer megfelelő terápiás koncentrációja jön létre a májban. vér és májszövetek. A metronidazol (Metrogil) antianaerob gyógyszerként történő alkalmazása nemcsak az anaerob flóra hatását teszi lehetővé, hanem fokozza a cefalosporinok aerob baktériumokra gyakorolt ​​hatását is. Ez megteremti a feltételeket az intraoperatív fertőzés kórokozóinak teljes spektrumára való fellépéshez.

Az elektív hasi műtéteknél az antibiotikumok preoperatív alkalmazásának időzítését illetően jelenleg nincs konszenzus, ez a vita tárgya. Az antibiotikum felírásának időtartamára több időintervallum van posztoperatív időszak. A tiszta műtéteknél egyszeri, érzéstelenítés előtti antibiotikum-adagolást alkalmaznak. A feltételesen tiszta műtétekhez ultrarövid (24 órán belüli) kúra javasolt, kötelező érzéstelenítés előtti beadással. A rövid távú profilaxist (48-72 óra) gyakrabban alkalmazzák a piszkos műveletekhez, és bizonyos esetekben a feltételesen tiszta műveletekhez. A "szennyezett" és "piszkos" műveleteknél hosszú távú (3 napnál hosszabb) antibiotikus profilaxist alkalmaznak. Egyes szerzők a legfeljebb 24 órán át tartó antibiotikum profilaxist úgy tartják optimális idő. Az antibiotikumok felírási idejének növekedésével antimikrobiális terápiának tekintik.

Az antibiotikumok profilaktikus alkalmazásának optimális ideje a hasi műtéteknél 48-72 óra, a gyógyszer kötelező érzéstelenítés előtti beadásával. Ugyanakkor lehetetlen kizárni ennek az időszaknak a növekedését, amely egy adott klinikai helyzetben nyilvánul meg.

A megelőzés szempontjából fontos az antimikrobiális szer kiválasztása. A referenciapontok az operált szervben vegetáló mikroflóra jellege, valamint a kórház kórházi törzseiről teljes körű információ. Ilyen körülmények között olyan széles spektrumú antibiotikumokat kell választani, amelyek képesek hatékonyan hatni a potenciális kórokozókra. Az antibiotikum kiválasztásakor az egyik fontos feltételek megfelelő koncentrációt kell biztosítani az operált szerv vérében és szöveteiben a műtéti beavatkozás teljes időtartama alatt. Az antibiotikumnak minimális toxicitással kell rendelkeznie. A gyógyszernek optimálisnak kell lennie a költség/hatékonyság szempontjából. Az antimikrobiális szer felírásakor fontos alapelv annak ismerete, hogy a tervezett műtét során hozzáférnek-e a test azon részeihez, amelyeket az obligát anaerobok (Bacteroides spp.) megbízhatóan kolonizálnak. Ha anaerob mikroflóra gyanúja merül fel, akkor a Bacteroides spp. ellen hatásos antibakteriális gyógyszereket kell alkalmazni.

Az antibiotikum adagjának kiválasztásakor a fő feltétel a megfelelő koncentráció biztosítása a vérben és a szövetekben. Az antibiotikum beadási módjának megválasztása a klinikai helyzettől függ. A bevezetés biztosítja a gyógyszer magas koncentrációjának gyors létrehozását a vérben és a szövetekben.

Ugyanakkor a intramuszkuláris injekció Az antibiotikumok hosszabb ideig megmaradnak a szövetekben, depót hoznak létre a fokozatos vérbe jutáshoz.

A fentiekkel kapcsolatban felmerül a kérdés, hogy milyen antimikrobiális szereket érdemes profilaktikus céllal alkalmazni. Jelenleg nincsenek univerzális rendszerek. Egyetlen antibiotikum sem képes megelőzni minden típusú sebészeti fertőzést. Mindegyik antibiotikum profilaxis hatástalan lehet, ha nem vesszük figyelembe a posztoperatív gennyes szövődmények kialakulásának kockázati tényezőit, valamint a kórházi flóra mikrobiológiai tájképét, amely sebészeti kórházonként egyedi.

Az antibiotikum profilaxis fő elve egy széles spektrumú gyógyszer megfelelő dózisú perioperatív alkalmazása. Az antimikrobiális szer kiválasztásakor nemcsak a beteg állapotát, hanem a műtéti agresszió tényezőit is figyelembe kell venni.

2. antibiotikumok a sebészetben. Osztályozás, használati javallatok. Lehetséges szövődmények. A szövődmények megelőzése és kezelése

Az ajatibiotikumok különböző csoportjaiban a baktériumokra kifejtett hatásuk kémiai mechanizmusa eltérő; Sok antibiotikum gátolja a baktériumok falát alkotó anyagok szintézisét, míg mások a bakteriális riboszómák által megzavarják a fehérjék szintézisét. Az antibiotikumok bizonyos típusai megzavarják a DNS-replikációt a baktériumokban, míg mások megzavarják a sejtmembránok barrier funkcióját. táblázatban. Az 5.1. táblázat felsorolja a leggyakrabban használt antibiotikumokat és azok osztályozását a baktériumok funkcionális jellemzőire gyakorolt ​​gátló hatás függvényében.

5.1. táblázat. Az antibiotikumok osztályozása a baktériumok működését gátló hatásuk szerint

Alkalmazási terület	bakteriális	Bakteriosztatikus
Szintézis sejtfal	Penicillinek Cefalosporinok Vankomicin
A sejtmembrán gátműködése	Amfotericin B polimixin	Nystatin
Fehérjék szintézise a riboszómákban	Aminoglikozidok	Tetraciklin Klóramfenikol Eritromicin Klindamicin
DNS replikáció	Griseofulvin

Az antibiotikum terápia alapelvei a következők: 1) az azonosított kórokozóval szemben hatékony gyógyszer alkalmazása, 2) az antibiotikum megfelelő hozzáférésének megteremtése a mikrobiális fókuszhoz, 3) a toxikus mellékhatás hiánya. a gyógyszer, és 4) a szervezet védekezőképességének erősítése a maximális antibakteriális hatás elérése érdekében. A bakteriológiai vizsgálathoz szükséges anyagot lehetőség szerint mindig az antibiotikum kezelés megkezdése előtt el kell venni. Miután megkapta a bakteriológiai következtetést a mikroflóra természetéről és az antibiotikumokkal szembeni érzékenységéről, szükség esetén az antibiotikum megváltoztatható. A bakteriológiai vizsgálat eredményeinek kézhezvétele előtt az orvos kiválaszt egy antibiotikumot a fertőzés klinikai megnyilvánulásai és saját tapasztalatai alapján. Sok fertőzés lehet polimikrobiális, ezért antibiotikum-kombinációra lehet szükség.

Az antibiotikum-terápia elkerülhetetlenül együtt jár a normál bélmikroflóra összetételének megváltozásával. gyarmatosítás nevezze meg a mikroflóra antibiotikum-használat okozta változásainak mennyiségi megnyilvánulásait. Szuperfertőzés - egy új fertőző betegség, amelyet az antibiotikum-terápia okoz vagy fokoz. A felülfertőződés gyakran a kolonizáció eredménye.

FERTŐZÉS MEGELŐZÉSE ANTIBIOTUMOK ALKALMAZÁSÁVAL

A potenciálisan fertőzött sebek kezelésében a fertőzéses szövődmények megelőzésére antibiotikumot írnak fel, míg az antibiotikumok alkalmazása kiegészíti a sebészeti debrideciót, de semmiképpen nem helyettesíti azt. A megfelelő sebészeti eltávolítás mellett a profilaktikus antibiotikumok szükségességét a mikrobiális szennyeződés kockázata határozza meg. Aszeptikus körülmények között végzett műtétek után a kockázat minimális, és nincs szükség antibiotikumra. A mikrobiális szennyeződés kockázatával járó műveletek azok a műveletek, amelyeket a lumen kinyitásával vagy a légző- és húgyutak üreges szerveivel vagy a gyomor-bélrendszerrel való érintkezéssel végeznek. A "piszkos" műtétek azok, amelyek a béltartalom kiszivárgásával vagy a nem műtéti sebek kezelésével járnak. A "piszkos" sebek azok, amelyek már meglévő fertőző góccal érintkeznek, például intraperitoneális vagy pararektális tályogok.

A fertőzöttség mértéke mellett, amelynek kockázata bizonyos műtétek során fennáll, a fertőző szövődmények kialakulásának lehetőségét a beteg testének állapotával összefüggő tényezők is befolyásolják. A fertőző szövődmények kialakulásának speciális kockázati csoportját a csökkent táplálkozású, vagy éppen ellenkezőleg, az elhízott betegek, az idősek és az immunhiányos betegek alkotják.

A műtéti területen lévő szövetek sokkja és/vagy rossz vérellátása szintén növeli a fertőzéses szövődmények kockázatát. Ezekben az esetekben meg kell fontolni az antibiotikum profilaxist. Elvileg az antibiotikumok megelőzésre történő alkalmazását elég korán el kell kezdeni ahhoz, hogy a műtét során a gyógyszer terápiás koncentrációját biztosítsák a szövetekben és a szervezetben. Gyakran ismételt intraoperatív beadásra van szükség az antibiotikum megfelelő koncentrációjának fenntartásához a szövetekben. A műtét időtartama és az antibiotikumok felezési ideje a szervezetben jelentős tényezők, amelyeket figyelembe kell venni a megelőzésben.

táblázatban. Az 5.2. táblázat röviden felsorolja azokat a műveleteket, amelyekben az antibiotikumokkal végzett profilaxis általában a kívánt eredményt hozza.

5.2. táblázat. Műtétek és körülmények, amelyekben az antibiotikus profilaxis megfelelő

Műtétek a szíven és az ereken	Koszorúér bypass beültetés, bélátültetés
Ortopédiai műtétek	Protézis csípőizület
Szülészeti és nőgyógyászati ​​műtétek	Császármetszés, méheltávolítás
Műtétek az epevezetéken	70 év feletti kor, choledocholithotomia, obstruktív sárgaság, akut epehólyag-gyulladás
Műveletek bekapcsolva gyomor-bél traktus	Műveletek bekapcsolva kettőspont, a gyomor reszekciója, oropharyngealis műtétek
Urológiai műtétek	Bármilyen beavatkozás, kivéve, ha bakteriuria előzi meg

BÉL ANTISZEPTIKUMOK

Az intraperitoneális sebek fertőzésének megelőzése a bélműtétek során a normál mikroflóra térfogatának előzetes csökkentésében áll. Az egyik szokásos módszer, hogy két napig böjtölnek vízzel, majd a műtét előtti napon intenzív béltisztítást végeznek beöntéssel. Az enterális beadásra szánt neomicint és eritromicint, amelyek nem szívódnak fel a gyomor-bél traktusban, 1 g-ot írnak fel napi 13, 14 és 23 órával a műtét előtt. Az intestinalis antiszepszis ezen módszeréről kimutatták, hogy csökkenti a posztoperatív bakteriális szövődmények előfordulását, de nem akadályozza meg a műtéti technika hibáiból és a helytelen taktikai döntésekből eredő szövődményeket.

ANTIMIKROBIA SZEREK

Fontos, hogy az antibiotikum kezelés az arra érzékeny kórokozó ellen irányuljon, ne csak egy adott nosológiai forma kezelése legyen. A hatékony antimikrobiális terápia pontos bakteriológiai diagnosztikát igényel, az izolált mikroflóra bizonyos antibiotikumokkal szembeni érzékenységének meghatározásával. Az antibiotikum-terápia hatékonyságának értékelésekor fontos figyelmet fordítani a perifériás vér leukocitózisának dinamikájára. Az alábbiakban ismertetjük a sebészeti gyakorlatban általánosan használt különféle antibiotikumokat.

Penicillinek olyan antibiotikumok közé tartoznak, amelyek blokkolják a baktériumfalat alkotó fehérjék szintézisét. Antibakteriális hatásuk alapja a B-laktám gyűrű. A β-laktamáz termelő baktériumok rezisztensek a penicillinekre. A penicillinek számos csoportja létezik. 1) A Penicillin G hatékonyan pusztítja el a gram-pozitív flórát, de nem áll szemben a mikrobiális p-laktamázzal. 2) A meticillin és a nafcillin egyedülállóan ellenáll a p-laktamáznak, de baktericid hatásuk a gram-pozitív mikrobákkal szemben kisebb. 3) Az ampicillin, a karbenicillin és a ticarcillin a legszélesebb spektrummal rendelkezik a többi penicillinhez képest, és mind a gram-pozitív, mind a gram-negatív mikroorganizmusokra hatással vannak. A β-laktamázzal szemben azonban instabilak. 4) A Penicillin V és a cloxacillin a penicillin orális formái. 5) A mezlocillin és piperacillin új, kiterjesztett spektrumú penicillinek, amelyek kifejezettebb hatással vannak a gram-negatív mikrobák ellen. Ezek a gyógyszerek hatékonyak ellen Pseudomonas, Serratiaés Klebsiella.

Cefalosporinok penicillinek közé tartoznak, amelyek baktericid hatásúak is. A 6-amino-penicillánsav-mag helyett egy 7-amino-cefalosporánsav-magjuk van, és generációk sorozatát alkotják, attól függően, hogy a Gram-negatív baktériumokkal szembeni aktivitásuk kiterjedt. Az első generációs cefalosporinok meglehetősen hatékonyak a Gram-pozitív baktériumok ellen, de gyengén hatékonyak az anaerob baktériumok ellen, és csak közepesen hatékonyak a Gram-negatív baktériumok ellen. Ezek a gyógyszerek azonban sokkal olcsóbbak, mint a következő generációs cefalosporinok, és széles körben használják a klinikai gyakorlatban. A második generációs cefalosporinok hatékonyabbak a gram-negatív és anaerob baktériumok ellen. Különösen hatékonyak ellen Bacteroides fragilis. Számos antibiotikum, amelyek a cefalosporinok második generációját képviselik, meglehetősen hatékonyak az intraabdominalis gennyes fertőzések kezelésében, különösen aminoglikozidokkal kombinálva. A cefalosporinok harmadik generációja még szélesebb spektrummal rendelkezik a Gram-negatív baktériumok ellen. Különösen hasznosak a nozokomiális fertőzések kezelésére. Ezek a gyógyszerek nagyon ellenállóak a β-laktamázzal szemben. Hátrányuk az anaerobok és staphylococcusok elleni kisebb hatékonyság. Ráadásul viszonylag drágák.

Eritromicin - makrociklusos lakton. Hatékony a gram-pozitív baktériumok ellen. Hatásmechanizmusa inkább bakteriosztatikus, mint baktericid. A baktériumokra hat azáltal, hogy gátolja bennük a fehérjeszintézist. Az intraintesztinális használatra szánt eritromicin általában jól tolerálható, de bizonyos gyomor-bélrendszeri zavarokat okozhat. A gyógyszer ezen formáját bélfertőtlenítőszerekre használják. Az eritromicin a választott gyógyszer a mycoplasma fertőzés és a légionárius betegség kezelésében.

Tetraciklinek bakteriosztatikus gyógyszerekre is utalnak. Széles spektrumú orális antibiotikumok, amelyek hatékonyak a treponema, a mycobacteriumok, a chlamydia és a rickettsiae ellen. A tetraciklinek alkalmazása gyermekeknél és veseelégtelenségben szenvedő betegeknél kerülendő.

Levomycetin (klóramfenikol) - széles spektrumú, bakteriosztatikus hatású antibiotikum. Tífusz, szalmonellózis, penicillinrezisztens kórokozóval járó fertőzések (beleértve az agyhártyagyulladást is okozó) kezelésére alkalmazzák. A mellékhatások hipoplasztikus vérszegénységben nyilvánulhatnak meg, ami szerencsére ritka. A keringési összeomlást a koraszülöttek mellékhatásaként is leírták.

Aminoglikozidok - baktericid antibiotikumok, amelyek egyformán hatékonyak a gram-pozitív és a gram-negatív mikroflóra ellen; gátolják a fehérjeszintézist a hírvivő RNS-hez kapcsolódva. Nekik azonban van mellékhatás nefro- és ototoxicitás formájában. Ezen antibiotikumok alkalmazásakor ellenőrizni kell a kreatinin szintjét a vérszérumban és annak clearance-ét. Megállapítást nyert, hogy az aminoglikozidokat a p-laktám antibiotikumokkal, például a cefalosporinnal vagy a karbenicillinnel való szinergia jellemzi. Klebsiellaés Pseudomonas illetőleg. Az aminoglikozidokat tartják a legértékesebb gyógyszernek a bél gram-negatív baktériumok által okozott, életveszélyes fertőző szövődmények kezelésében, ezekkel az antibiotikumokkal szemben különböző Gram-negatív baktériumok rezisztens törzsei fejlődnek ki. Az amikacin és a netilmicin tartalék antibiotikumnak számítanak a Gram-negatív baktériumok által okozott súlyos nozokomiális fertőzések kezelésére. :

polimixinek - Ezek polipeptid jellegű gyógyszerek, amelyek ellen hatékonyak Pseudomonas aeruginosa. Ezeket parenterálisan kell beadni. A paresztéziával, szédüléssel, vesekárosodással vagy esetleges hirtelen légzésleállással megnyilvánuló toxicitás miatt ezeket a gyógyszereket jelenleg korlátozottan alkalmazzák.

linkozamidok, különösen a klindamicin, elsősorban az anaerobok ellen hat. Ezeknek a gyógyszereknek a jó hatása a tüdő Gram-pozitív fertőzéseinek kezelésében is megfigyelhető. A fő mellékhatás a pszeudomembranosus 1 colitis kialakulása, amely véres hasmenésben nyilvánul meg; által termelt toxin nekrotizáló hatásához kapcsolódik Clostridium difficile. Cl. difficile ellenálló a klindamicin hatására, és a bélrendszer domináns mikroflórájává válik, ha „Az antibiotikum orális vagy parenterális alkalmazása.

Vankomicin baktericid hatású a gram-pozitív mikroflóra ellen, beleértve a staphylococcusokat, streptococcusokat és a clostridiumokat. Különösen jó a multirezisztens Gram-pozitív mikrobák ellen. számára készült formában orális beadás ellen hatásos C1. difficile. Jelentős mellékhatása az ototoxicitás. Ezenkívül veseelégtelenség esetén a vérben való tartózkodás ideje jelentősen meghosszabbodik.

Metronidazol - amőbák, trichomonádok és giardia ellen hatásos antibiotikum. Hatása kiterjed az anaerobokra is. A gyógyszer könnyen átjut a vér-agy gáton, és hatásos bizonyos agytályogok kezelésében. A metronidazol a vankomicin alternatívája az elleni küzdelemben Cl. difficile.

Imipenem (syn. tienam) a karbapenem, amely a legszélesebb antibakteriális hatásspektrummal rendelkezik a többi p-laktám antibiotikum között. A gyógyszert cilasztatinnal kombinálva írják fel, amely gátolja az imipenem metabolizmusát a vesetubulusokban, és megakadályozza a nefrotoxikus anyagok előfordulását. Az imipenem önmagában is alkalmazható olyan vegyes bakteriális fertőzések kezelésére, amelyek egyébként sok antibiotikum kombinációját igénylik.

kinolonok - baktériumölő hatású antibiotikumok családja, amely a DNS-szintézis gátlásán keresztül valósul meg csak bakteriális sejtekben. Hatékonyak a Gram-negatív bacilusok és a Gram-pozitív baktériumok ellen, de gyengén gátolják az anaerobok növekedését. A ciprofloxin az egyik leggyakrabban használt gyógyszer ebben a csoportban. Különösen hatékony a tüdőgyulladás, a húgyúti fertőzések, a bőr és a bőr alatti szövetek fertőzéseinek kezelésében.

Gombaellenes szerek

Amfotericin B az egyetlen gombaellenes gyógyszer, amely hatásos szisztémás mikózisok esetén. Az amfotericin B megváltoztatja a gomba citolemma permeabilitását, ami citolízist okoz. A gyógyszer intravénásan vagy helyileg adható be. Rosszul szívódik fel a gyomor-bél traktusból. mérgező mellékhatások láz, hidegrázás, hányinger, hányás és fejfájás. A károsodott vesefunkcióval járó nefrotoxikus hatás csak hosszan tartó, folyamatos használat esetén nyilvánul meg.

Griseofulvin - gombaölő készítmény helyi és orális alkalmazásra. A bőr és a köröm felületes mikózisainak kezelésére szolgál. A hosszú távú kezelést ezzel a gyógyszerrel a betegek jól tolerálják.

Nystatin megváltoztatja a gombák citolemmájának permeabilitását is, és fungisztatikus hatású. Nem szívódik fel a gyomor-bél traktusban. A nystatint általában a széles spektrumú antibiotikumokkal végzett kezelés szövődményei miatt kialakuló gasztrointesztinális candidiasis megelőzésére és kezelésére használják.

flucitozin gátolja a szintetikus folyamatokat a gombasejtek magjában. Jól felszívódik a gyomor-bél traktusban, és alacsony toxicitású. A flucitozint cryptococcosis és candidiasis kezelésére használják, gyakran amfotericin B-vel kombinálva.

Flukonazol javítja az ergoszterol szintézist a gombasejtekben. A gyógyszer kiválasztódik a vizelettel, és könnyen behatol a cerebrospinális folyadékba.

SZULFANILÁK

Ezek voltak az első antimikrobiális gyógyszerek. Bakteriosztatikus hatásuk van, és különösen széles körben használják az Escherichia coli által okozott húgyúti fertőzések esetén. Ezenkívül a szulfonamid-származékokat súlyos égési sebek helyi kezelésére használják. Ezeknek a gyógyszereknek az aktivitását az aminosavakban és purinokban gazdag genny elnyomja, ami a fehérjék és nukleinsavak lebomlásával jár. A bomlástermékek hozzájárulnak a szulfonamidok inaktiválásához.

A szulfametoxazolt és a szulfametoxazolt húgyúti fertőzések kezelésére használják. A Mafenide égési sebek kezelésére szolgáló krém. A szöveti nekrózis okozta fájdalom az ezekkel a gyógyszerekkel végzett kezelés jelentős mellékhatása. A szulfametoxazol trimetoprimmal kombinálva jó hatást fejt ki a húgyúti fertőzések, hörghurut és tüdőgyulladás ellen. Pneumocystis carini. A gyógyszert sikeresen alkalmazzák a Salmonella rezisztens törzsei ellen is.

Mellékhatások Az antibiotikum terápiában három fő csoportba sorolható - allergiás, toxikus és az antibiotikumok kemoterápiás hatásával kapcsolatos. Az allergiás reakciók sok antibiotikumra jellemzőek. Előfordulásuk nem függ az adagtól, de ismételt kezeléssel és az adagok emelésével fokozódnak. Az életet veszélyeztető allergiás jelenségek közé tartozik az anafilaxiás sokk, a gége angioödéma, a nem életveszélyes - bőrviszketés, csalánkiütés, kötőhártya-gyulladás, nátha stb. Az allergiás reakciók leggyakrabban penicillinek, különösen parenterális és helyi alkalmazása során alakulnak ki. speciális figyelem hosszú hatású antibiotikumot igényel. Az allergiás jelenségek különösen gyakoriak azoknál a betegeknél, akik túlérzékenyek más gyógyszerekkel szemben.

Az antibiotikum-terápia során fellépő toxikus hatások sokkal gyakrabban figyelhetők meg, mint az allergiások, súlyosságuk a beadott gyógyszer dózisától, a beadási módoktól, a más gyógyszerekkel való kölcsönhatástól és a beteg állapotától függ. Az antibiotikumok ésszerű alkalmazása magában foglalja nemcsak a legaktívabb, hanem a legkevésbé toxikus gyógyszer kiválasztását is ártalmatlan dózisokban. Különös figyelmet kell fordítani az újszülöttekre és a kisgyermekekre, az idősekre (életkorral összefüggő anyagcserezavarok, víz- és elektrolit-anyagcsere miatt). A neurotoxikus jelenségek egyes antibiotikumok (monomicin, kanamicin, sztreptomicin, florimicin, ristomicin) hallóideg-károsodásának lehetőségével, a vesztibuláris apparátusra (sztreptomicin, florimicin, kanamicin, neomicin, gentamicin) gyakorolt ​​hatással járnak. Egyes antibiotikumok egyéb neurotoxikus hatásokat is okozhatnak (látóideg-károsodás, polyneuritis, fejfájás, neuromuszkuláris blokád). Ügyelni kell az antibiotikum intragiomális adagolására a közvetlen neurotoxikus hatás lehetősége miatt.

Nefrotoxikus jelenségek figyelhetők meg különböző antibiotikumcsoportok alkalmazásakor: polimixinek, amfotericin A, aminoglikozidok, grizeofulvin, risztomicin, egyes penicillinek (meticillin) és cefalosporinok (cefaloridin). Különösen érzékenyek a nefrotoxikus szövődményekre a károsodott vese kiválasztási funkcióval rendelkező betegek. A szövődmények megelőzése érdekében ki kell választani az antibiotikumot, a dózisokat és az alkalmazási sémákat a vesefunkcióval összhangban, a gyógyszer vizeletben és vérben történő koncentrációjának folyamatos ellenőrzése mellett.

Az antibiotikumok gyomor-bél traktusra kifejtett toxikus hatása a nyálkahártyák helyi irritáló hatásával jár együtt, és hányinger, hasmenés, hányás, étvágytalanság, hasi fájdalom stb. formájában nyilvánul meg. A vérképzés gátlása esetenként akár hipo- és aplasztikus anémia kloramfenikol és amfotericin B alkalmazásával; hemolitikus anémiák alakulnak ki kloramfenikol alkalmazásával. Embriotoxikus hatás figyelhető meg terhes nők sztreptomicin, kanamicin, neomicin, tetraciklin kezelésében; ezért a potenciálisan toxikus antibiotikumok alkalmazása terhes nőknél ellenjavallt.

Az antibiotikumok antimikrobiális hatásával összefüggő mellékhatások a felülfertőződés és a kórházi fertőzések, a dysbacteriosis kialakulásában és a betegek immunállapotára gyakorolt ​​hatásban fejeződnek ki. Az immunszuppresszió jellemző a rákellenes antibiotikumokra. Egyes antibakteriális antibiotikumok, mint például az eritromicin, linkomicin immunstimuláló hatásúak.

Általánosságban elmondható, hogy az antibiotikum-terápia mellékhatásainak gyakorisága és súlyossága nem magasabb, és néha jelentősen alacsonyabb, mint más gyógyszercsoportok kinevezése esetén.

A racionális antibiotikum-felírás alapelveinek betartásával lehetséges a mellékhatások minimalizálása. Az antibiotikumokat általában akkor kell felírni, ha a betegség kórokozóját egy adott betegből izolálják, és meghatározzák annak érzékenységét számos antibiotikummal és kemoterápiás gyógyszerrel szemben. Ha szükséges, határozza meg az antibiotikum koncentrációját a vérben, a vizeletben és más testnedvekben, hogy meghatározza az optimális adagokat, beadási módokat és rendeket.

Az antibiotikumok profilaktikus alkalmazása a fertőzés kialakulásának megakadályozását célozza a beteg szervezetében. Az elővigyázatossági (megelőző) antibiotikum-terápiát a fertőzés általánossá válásának megelőzésére, annak látens lefolyásának, a kórokozók hordozásának leküzdésére alkalmazzák.

Az antibiotikumok profilaktikus alkalmazására vonatkozó javallatokat a mai napig nem dolgozták ki; számos kérdésben nincs egységes álláspont. Az antibiotikumok ilyen célú felírásakor azonban szigorúan be kell tartani bizonyos, a kórokozó természetével kapcsolatos megközelítéseket, járványügyi helyzet, a gyógyszer aktivitása és mellékhatásainak lehetősége.

Az antibiotikum profilaxisnak mindig etiotróp jellegűnek kell lennie. Célja, hogy megakadályozza egy ismert vagy feltételezett kórokozó kifejlődését a szervezetben. Antibiotikum használat lehet szerves részeáltalános megelőző intézkedések, különösen az aktív és passzív immunizálás. A specifikus immunprofilaxissal ellentétben, amely általában masszív (kollektív) jellegű, a profilaktikus célú antibiotikumokat általában egyedileg írják fel. Az alábbiakban felsorolunk néhány esetet az antibiotikumok profilaktikus használatáról.

pestis, rickettsiosis, vérhas, tuberkulózis, nemi betegségek, skarlát, szamárköhögés, agyhártyagyulladás

Ha egyének vagy egyének csoportjai ilyen fertőző betegségben szenvedő betegekkel érintkeznek, az antibiotikum-profilaxist a megfelelő hatásspektrumú gyógyszerek felírásával hajtják végre.

Megelőzés céljából

Megelőzés céljából lehetséges szövődmények antibiotikumokat írnak fel a streptococcusok által okozott fertőzésekre.

Antibiotikus profilaxis skarlát és streptococcus eredetű mandulagyulladás kezelésére

A skarlát és a streptococcus etiológiájú mandulagyulladás esetén a szövődmények megelőzése érdekében penicillin profilaxis javasolt. Felnőtteknek naponta kétszer 400 000 NE benzilpenicillint vagy 1 200 000 NE benzatinepenicillint (bicillin-1) adnak be, gyermekeknek - 20 000-40 000 NE / kg. Mikor túlérzékenység az eritromicint penicillinhez használják (felnőttek - in napi adag 1 g, gyermekek - 30-40 mg / kg). A tanfolyam időtartama legalább 7 nap.

Az antibiotikum profilaxis legfontosabb területe a reuma, melynek célja a streptococcus fertőzés korai befolyásolása.

"Racionális antibiotikum terápia", S. M. Navashin, I. P. Fomina

Csökkent reaktivitású idős egyéneknél különösen fontos az antibiotikus kezelés azonnali megkezdése, ha fertőzés fenyeget. Annak a ténynek köszönhető, hogy a gyakori ok Az időskorúak halálozási aránya a légúti megbetegedések és különösen a tüdőgyulladás miatt fontos lehet az etiológiának megfelelő antibiotikumos eljárás kijelölése a fertőzés kialakulásának megelőzésében. A kortikoszteroidok nagy dózisú alkalmazásával gyors fejlődés és...

Az antibiotikum profilaxist széles körben alkalmazzák a szív és az erek, valamint az agy műtétei során (beleértve a műanyagot is). Mindezekben az esetekben az antibiotikumokat rövid kurzusokban alkalmazzák, közvetlenül a műtét előtt vagy a műtét alatt, a pre- és posztoperatív időszakban a teljes beadási idő 3-4 nap. Az antibiotikum kiválasztását a sebészeti beavatkozás területének mikroflórájának jellege határozza meg. Például a műtét utáni leggyakoribb kórokozója...

A penicillin profilaxis a reuma előfordulási gyakoriságának éles csökkenéséhez vezet. Ezt benzilpenicillin vagy benzatinepenicillin (bicillinek) felírásával hajtják végre a megfelelő séma szerint. A reuma visszaeséseinek penicillin profilaxisának időtartama a betegek életkorától és a folyamat rohama után eltelt időtől függ. Általában 3-5 évig kell tartania. A nasopharynx és a melléküregek streptococcus-elváltozásainak penicillin-profilaxisa csökkentheti az akut glomerulonephritis előfordulását.

»» № 3 "99

A cikk a fertőző szövődmények antibiotikum-profilaxisának klinikai és gazdasági megvalósíthatóságával foglalkozik sebészeti beavatkozáson átesett nőgyógyászati ​​betegeknél (antibakteriális gyógyszer kiválasztása, dózisának, beadási idejének és gyakoriságának meghatározása). A fenti elvek gyakorlati alkalmazása (több mint 2 ezer nőgyógyászati ​​műtét) eredményeként a leghatékonyabb a perioperatív profilaxis feltételesen „tiszta” műtéteknél cefuroximmal, „szennyezett” beavatkozások esetén a cefuroxim metronidazollal kombinálva. V.V. Omeljanovszkij, S.N. Buyanova, N.A. Schukin
Oroszország Egészségügyi Minisztériumának Moszkvai Regionális Szülészeti és Nőgyógyászati ​​Kutatóintézete (az intézet igazgatója - az RA.MN levelező tagja, Prof. V. I. Krasnopolsky),
osztály klinikai farmakológia Orosz állam Orvostudományi Egyetemőket. N.I. Pirogov, Moszkva.

A nőgyógyászati ​​gyakorlatban a posztoperatív fertőzéses szövődmények megelőzésében nagy jelentősége van az antibiotikumos profilaxisnak. A több mint 30 éve a sebészeti gyakorlatban, majd az operatív nőgyógyászatban megkezdett antibiotikumok profilaktikus alkalmazása reményt adott a posztoperatív fertőzéses szövődmények problémájának megoldására. Sok nőgyógyászati ​​és szülészeti osztályon azonban olyan tévhitek alakultak ki és honosodtak meg, amelyek nem felelnek meg a modern megjelenés hogy megoldja ezt a problémát. Egyrészt a műtétet végző orvosok meggyőződése, hogy a posztoperatív szövődmények a sebész munkájának hibái, amelyek rossz műtéti technikával és az aszepszis és antiszepszis szabályainak megsértésével járnak. Ezzel szemben a legtöbb szakember a műtét után (3-7 napig) továbbra is antibiotikum terápiát ír elő, ami eleve preventív. Az antibiotikum profilaxis ma már nem a műtét utáni profilaktikus antibiotikum kúrát jelenti, hanem egy antibiotikum perioperatív felírását, pl. egy-két-három alkalommal a gyógyszer kinevezése csak a műtét előtt vagy alatt. Sajnos elég gyakori az a téves álláspont, hogy az antibiotikum-profilaxis több nappal a műtét utáni meghosszabbítása legalább nem árt, de nagy valószínűséggel csökkenti a fertőzéses szövődmények kockázatát. Az Egyesült Államokban végzett, irodalmi adatokon alapuló metaanalízis eredményei azt mutatják, hogy a racionális antibiotikum-profilaxis 50%-kal csökkentheti az abortuszok utáni bakteriális szövődmények számát. A multicentrikus randomizált vizsgálatok eredményeként kapott kísérleti és klinikai adatok meggyőzően bizonyítják, hogy a műtéti gyakorlatban a racionális antibiotikum profilaxis 20-40-ről 1,5-5%-ra csökkenti a posztoperatív szövődmények számát. Általánosságban elmondható, hogy az antibiotikum-profilaxis kérdése a 70-es évek végére pozitívan megoldódott, és jelenleg senki sem kérdőjelezi meg előnyeit. Ma a szakirodalomban nem az a kérdés, hogy kell-e antibiotikum profilaxist felírni, hanem az, hogy annak klinikai és farmakoökonómiai hatékonyságát figyelembe véve melyik konkrét gyógyszert kell alkalmazni. Az antibakteriális szerek profilaktikus célú alkalmazását indokolni kell, az antibiotikumok profilaktikus alkalmazásának indikációit megkülönböztetni és mérlegelni kell.

A sebfertőzések a leggyakoribbak nozokomiális fertőzések. Ugyanakkor a nőgyógyászati ​​betegek érzékenyek más fertőzésekre is, amelyek antibiotikum kezelést igényelnek. Az antibiotikum profilaxis lényege, hogy a szövetekben elérjük az antibiotikum szükséges koncentrációját azok esetleges mikrobiális szennyeződésének pillanatáig, és ezt a szintet a műtét alatt, illetve a műtét után több órával fenntartjuk. Kimutatták, hogy a baktériumok sebbe való bejutását követő első 3 óra meghatározó a posztoperatív fertőzés kialakulásában. Az antibiotikumok ezen idő utáni alkalmazása már esedékes, és a műtét befejezése utáni alkalmazásuk folytatása a legtöbb esetben szükségtelen és nem vezet a fertőzési ráta további csökkenéséhez. Az antibiotikumok profilaktikus alkalmazása jóval a műtét előtt nem indokolt, mivel nem biztosítják a beteg preoperatív sterilizálását, és jelentősen megnő az antibiotikum-rezisztens mikroorganizmusok kialakulásának kockázata.

A posztoperatív fertőzések kockázatának standardizálása és a különböző vizsgálatok összehasonlítása érdekében 4 típusú sebészeti beavatkozást különböztetnek meg. Az ilyen típusú sebészeti beavatkozások besorolása nem feltétlen, és a bakteriális szövődmények kialakulásának kockázatán alapul antibakteriális gyógyszerek hiányában (lásd a táblázatot).

Asztal. A fertőző szövődmények kockázata különféle típusok sebészeti beavatkozások és a megelőzés megvalósíthatósága

* A megelőzést kockázati tényezők jelenlétében, vagy olyan esetekben végezzük, amikor a fertőzés kialakulása érvénytelenítheti egy komplex sebészeti beavatkozás hatását, és jelentősen megnövelheti a kezelés költségeit, valamint veszélyt jelenthet a beteg életére.

E besorolás alapján az antibiotikus profilaxis fő indikációi a feltételesen "tiszta" és szennyezett posztoperatív sebek, amelyek az összes műtéti beavatkozás 30-40%-át teszik ki, míg a perioperatív profilaxis alkalmazása jelentősen csökkenti a fertőzés kockázatát. A "tiszta" sebészeti beavatkozásokkal az antibiotikum profilaxisnak korlátozottabbak az indikációi. Ezért tervezésének egyik fő feladata a fertőző szövődmények kialakulásának további kockázati tényezőinek azonosítása.

Az általános sebészek azonosítják a beteggel (makroorganizmussal), a potenciális kórokozóval (mikroorganizmussal), a műtét körülményeivel és lefolyásával kapcsolatos kockázati tényezőket, a nőgyógyásznak pedig figyelembe kell vennie a "nőgyógyászati" kockázati tényezőket is.

A beteg állapotából (makroorganizmus) vagy extragenitális tényezőkből adódó tényezők:

60 év feletti életkor;
- anyagcserezavarok (hipotrófia, elhízás, diabetes mellitus);
- más lokalizációjú fertőzések (bronchopulmonalis, húgyúti rendszer satöbbi.);
- vérszegénység;
- immunállapot (onkológiai folyamat, sugárkezelés kortikoszteroidok szedése);
- dohányzás (hipoxémia);
- kísérő betegségek(diabetes mellitus, krónikus vese- vagy májelégtelenség, keringési elégtelenség).

A kórokozóval (mikroorganizmussal) kapcsolatos tényezők:

A bakteriális szennyeződés típusa:
- exogén,
- endogén;
- bakteriális virulencia;
- baktériumok szinergizmusa (aerobok + anaerobok).

Ezek a tényezők elengedhetetlenek az antibiotikum-terápia és a megelőzés szempontjából. A fertőzés kialakulása jelentős számú mikroorganizmus jelenlétében következik be, amelyek képesek patogén hatást kifejteni a gazdaszervezetben. A mikroorganizmusok pontos számát, illetve a fertőzés kialakulásához szükséges bakteriális szennyezettség mértékét nehéz meghatározni; nyilvánvalóan a mikroorganizmus típusától, valamint a beteg állapotától függ. Javasolt figyelembe venni, hogy a bakteriális gyulladás kialakulásának kritikus küszöbe 1 g szövetenként 100 ezer mikrobatest felhalmozódása. Természetesen ilyen körülmények között a sebfertőzés megelőzésének a legteljesebbnek kell lennie. Nehéz olyan tényezőket vizsgálni, mint a mikroorganizmusok virulenciája, a szinergizmus mértéke, valamint a sebfertőzés multifaktoriális etiológiájában betöltött szerepük. Genitális tényezők:

Méhen belüli fogamzásgátlás, többszöri méhen belüli beavatkozás, különösen műtét előtt;
- krónikus salpingo-oophoritis, meddőség;
- krónikus endometritis;
- a méhnyak ektópiája;
- STD-k (krónikusan visszatérő trichomoniasis, chlamydia, bakteriális vaginosis, genitális herpesz gyakori exacerbációkkal stb.).

Vannak úgynevezett kórházi tényezők is:

antibiotikum terápia néhány nappal a műtét előtt;
- elhúzódó (különösen több mint 5 nappal a műtét előtt) vagy ismételt kórházi kezelés;
- műtéti terület előkészítése, szőrtelenítés.

A kórházi tényezők közé tartoznak azok a tényezők, amelyek nem kapcsolódnak közvetlenül a sebész munkájához, a beteg állapotához vagy a beavatkozás jellegéhez. Ide tartozik a beteg preoperatív felkészítése, végrehajtásának ambuláns vagy fekvőbeteg feltételei, utóbbi esetben a beteg műtét előtti kórházi tartózkodásának időtartama jelentős. A műtét előtt egy hónapon belüli antibiotikum-terápia lefolytatásához erősebb antibakteriális gyógyszer kijelölése szükséges (ez a tényező néha döntő a harmadik generációs cefalosporin - ceftriaxon - kiválasztásakor a második generációs cefuroxim gyógyszer előtt).

Intraoperatív tényezők:

A beavatkozás időtartama;
- az anatómiai szövetek károsodásának és traumatizációjának mértéke;
- operatív hozzáférés (hüvelyi vagy hasi);
- a beavatkozás jellege (kombinált műveletek);
- diatermokoaguláció;
- 800-1000 ml-nél nagyobb vérveszteség és elégtelen vérzéscsillapítás (vérzés);
- idegen anyagok (ligatúrák, protézisek) felhasználása és a varratanyag minősége;
- a berendezések sterilitása;
- vérátömlesztés (teljes vér);
- az öltözködés típusa;
- seb elvezetése;
- hipotenzió műtét közben;
- a bőr kezelése alkohollal és klórtartalmú antiszeptikumokkal;
- a sebész szakképzettsége.

A fentiek alapján azonosítottuk a megelőzés céljára szolgáló antibiotikum kiválasztásának főbb megközelítéseit.

Ma egyetlen antibiotikum vagy antibiotikum kombináció sem tekinthető ideális profilaktikusnak minden műtét esetében. Az antibakteriális gyógyszer kiválasztásánál figyelembe kell venni mind a bakteriális szövődmények lehetséges exogén és endogén kórokozói elleni hatékonyságát, mind a tolerálhatóságát és az árát. A gyógyszer beadásának fő módja az intravénás. Az antibakteriális gyógyszer farmakokinetikai paraméterei határozzák meg a gyógyszer hatékony koncentrációjának a vérben való létrehozásának időtartamát. A rövid felezési idejű gyógyszereket a műtét során 2-3 óránként újra kell adni. Hosszabb műveletek esetén az ilyen gyógyszereket nem használják. A megelőzésre használt antibakteriális gyógyszernek hatékonynak kell lennie a posztoperatív fertőzések fő kórokozói ellen. Az antibiotikum-profilaxisnak kétféle fertőzéses szövődmény kialakulását kell megelőznie: egyrészt a sebfertőzést, elsősorban a gram-pozitív flóra kórokozója miatt. bőr(főleg Staphylococcus aureus és epidermális staphylococcusok, amelyek gyulladást okoznak bőr alatti szövet a betegek 70-90%-ában); másodszor, a bakteriális gyulladás lokalizációjával járó fertőzés más szervekben és szövetekben, amelyek közvetlenül és nem kapcsolódnak a sebészeti beavatkozás helyéhez. Ebben az esetben az antibakteriális gyógyszernek hatékonynak kell lennie a gram-negatív baktériumok és az anaerob mikroorganizmusok ellen. Jelenleg a posztoperatív szövődményeket a kórokozók polimikrobiális spektruma okozza, túlnyomórészt opportunista flórával, amely az egészséges nők nemi üregében is meghatározott.

Anaerob mikroorganizmusokat az esetek 65-100%-ában határoznak meg gennyes betegségek kismedencei szervek nőknél. E baktériumok közé tartoznak az anaerobok: Bacteroides sp., Prevotella sp., Prevotella bivia, Peptostreptococcus asaccharolyticus, Peptostreptococcus anaerobius, Fusobacterium, Clostridium; fakultatív baktériumok: koaguláz-negatív staphylococcus, Escherichia coli, Streptococcus (B csoport), Streptococcus (nem hemolitikus és széklet). A fenti baktériumokon kívül gyakran meghatározzák a kultúrnövényekben a Gardnerella vaginalis, C. trachomatis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, Candida albicans baktériumokat. Az orvosok körében erős az a tendencia, hogy ezeket a kórokozókat úgy tekintik lehetséges okok szövődmények, például endometritis, salpingitis, tubo-petefészek-tályogok, petefészek-tályogok és a kismedencei szervek egyéb betegségei, amelyekben ezek a mikroorganizmusok sokkal gyakrabban ürülnek ki, mint egészséges nőknél. Ezekben az esetekben azonban más mikroorganizmusokkal együtt határozzák meg, és legalábbis önmagukban nem okozhatják ezeket a gennyes szövődményeket. Ennek az állításnak közvetett bizonyítéka az a tény, hogy az antichlamydia gyógyszerek profilaxisba való beillesztése nem befolyásolja a posztoperatív fertőzéses szövődmények előfordulását, annak ellenére, hogy az ilyen betegeknél pozitív chlamydia teszt eredménye. A gennyes-pusztító folyamatok kialakulásában jelenleg a nem spóraképző (nem klostridális) anaerobok - Bacteroides, Fusobacterium, Eubacterilim, Peptostreptococcus stb. - játsszák a domináns szerepet, míg a Gram-pozitív spóraképző rudak aránya a Clostridium nemzetség nem haladja meg az 5%-ot.

Az ésszerű elegendőség elve szempontjából profilaxis céljára antibiotikumnak kell lennie szűk spektrumú aktivitása elegendő a posztoperatív szövődmények fő, de nem minden valószínű kórokozójának lefedésére, miközben a profilaxis időtartamának a lehető legrövidebbnek kell lennie. A profilaktikus célból a legbiztonságosabb antibiotikum kiválasztása sokkal fontosabb, mint a kezelés során, mivel ebben az esetben a gyógyszert szinte minden betegnek írják fel. sebészeti kezelés. Emiatt indokolatlan az aminoglikozidok alkalmazása, amelyek nefro- és ototoxikus hatásai komoly következmények. Ezenkívül az aminoglikozidok az izomrelaxánsokkal való farmakodinámiás kölcsönhatásuk miatt neuromuszkuláris blokádhoz vezethetnek.

A cefalosporinok az antibakteriális profilaxis legszélesebb körben használt gyógyszerek. A második generációs cefalosporinok szokásos alkalmazása nem mindig csökkenti a bakteriális szövődmények kockázatát az első generációs cefalosporinok használatához képest. A kockázat mértéke alapján fontos meghatározni azokat a helyzeteket, amelyekben a második generációs cefalosporinok kijelölése előnyt jelent. A harmadik generációs cefalosporinok nem lehetnek "standard" gyógyszerek az antibiotikum-profilaxisban, maradjanak tartalékként egy kialakult bakteriális szövődmény kezelésére. A nőgyógyászati ​​gyakorlatban az enterococcus fertőzések nagy gyakorisága miatt az aminopenicillin-csoport alkalmazásával, így alfa-laktamáz gátlókkal kombinálva is magas prevenciós hatékonyság érhető el. Ennek a csoportnak az előnye az anaerobok és enterococcusok elleni hatékonyságában rejlik. Tekintettel azonban a Gram-pozitív coccusok ampicillinnel szembeni nagy rezisztenciájára, valamint a staphylococcus okozta sebfertőzés magas kockázatára, előnyben kell részesíteni a cefalosporin antibiotikumokat, különösen a második generációs cefalosporinokat. Ezek a gyógyszerek hatékonyabbak a Gram-negatív baktériumok által okozott fertőzések megelőzésében is. nagy kockázat az anaerob fertőzéshez a cefalosporinok metronidazollal történő kombinált kijelölése vagy az aminopenicillinek és az alfa-laktamáz inhibitorok (ampicillin és szulbaktám vagy amoxicillin és klavulánsav) rögzített kombinációinak kijelölése szükséges.

Egyéb gyógyszerek, amelyek kijelölése indokolt lehet a posztoperatív szövődmények megelőzésére a nőgyógyászatban, magában foglalja az ureidopenicillinek csoportját. Ezek a gyógyszerek azonban kevésbé elterjedtek Oroszországban, magasabbak a költségek, és ami fontos, használatukkor gyorsan kialakul a bakteriális rezisztencia. Ezért ennek a csoportnak is tartalékban kell maradnia, és antibiotikum-terápiára kell használni.

Az antibakteriális profilaxis stratégia kidolgozásában fontos a seb- és nem sebfertőzések antimikrobiális érzékenységének rendszeres bakteriológiai vizsgálata annak érdekében, hogy egy adott kórházban, városban, országban nyomon követhető legyen a bakteriális rezisztencia állapota. Az antibiotikum profilaxis hatékonyságát meghatározó komoly tényező a gyógyszer alkalmazásának ideje. Logikusnak tűnik, hogy az antibakteriális gyógyszer baktericid koncentrációját a műtéti seb szöveteiben a műtét teljes időtartama alatt a varrás pillanatáig fenn kell tartani. Kimutatták, hogy egy antibiotikum műtét előtt több mint 2 órával vagy utána 3 órával történő felírása nagyobb fertőzésveszélyt jelent (3,8 és 3,3%), mint a perioperatív beadása. A fő kérdés, ami felmerül nagyszámú különböző viták, közvetlenül összefügg magának a megelőzés időtartamával. Nyilvánvalóan sok vélemény összefügg azzal, hogy az operáló orvosok félnek attól, hogy a profilaxist az első nap 1-3-szoros antibiotikum felírásával korlátozzák. Ugyanakkor jelentős mennyiségű adat áll rendelkezésre a legtöbbről különböző típusok sebészeti beavatkozás, ami azt jelzi, hogy a műtét utáni 2. és 3. napon az antibiotikumok profilaktikus alkalmazásának meghosszabbítása nem jelent előnyt az egyszeri használatukhoz képest.

Az optimális antibiotikum profilaxis követelményei:

A gyógyszernek aktívnak kell lennie a posztoperatív szövődmények fő kórokozói ellen;
- a gyógyszernek jól be kell hatolnia a szövetekbe - fertőzésveszélyes területeken, és rosszul kell kötődnie a plazmafehérjékhez;
- az antibiotikum felezési idejének egyetlen injekció után elegendőnek kell lennie ahhoz, hogy a vérben és a szövetekben a baktericid koncentrációt a műtét teljes időtartama alatt fenntartsa;
- az antibiotikumnak alacsony toxicitásúnak kell lennie;
- a gyógyszer nem léphet kölcsönhatásba az érzéstelenítésben használt eszközökkel, különösen az izomrelaxánsokkal;
- az antibiotikum nem okozhatja a patogén mikroorganizmusok rezisztenciájának gyors kialakulását;
- a gyógyszernek optimálisnak kell lennie a költség/hatékonyság szempontjából

A megelőzés főbb rendelkezései

Megelőzés céljából a kezelésre használt, nagyon széles hatásspektrumú antibiotikumok (harmadik-negyedik generációs cefalosporinok, karbapenemek, fluorokinolonok, ureidopenicillinek) nem alkalmazhatók. Amint már említettük, az ilyen gyógyszerek alkalmazása hozzájárul a mikroorganizmusok rezisztenciájának gyorsabb kialakulásához, és csökkenti a hatékony és ennek megfelelően kezelésre javasolt antibiotikumok számát.

Ne használjon bakteriosztatikus hatású gyógyszereket (tetraciklinek, kloramfenikol, szulfonamidok). A bakteriosztatikumok kijelölése nem fog szolgálni gyors hatásés nem lesz képes "fertőtleníteni" a mikroorganizmusokkal szennyezett sebfelszínt és szöveteket.

Nagyon rövid felezési idejű gyógyszerek (benzilpenicillin, ampicillin) alkalmazása nem javasolt. Az ilyen alapok használata nagyon rövid műveletek esetén megengedett, vagy a gyógyszer 1-2 óránkénti ismételt injekciója szükséges.

Logikus, hogy ne használjunk olyan antibiotikumokat, amelyekkel szemben magas a természetes vagy szerzett bakteriális rezisztencia (penicillin, ampicillin, amoxicillin, karbenicillin, gentamicin, kotrimoxazol), valamint olyan gyógyszereket, amelyek hozzájárulnak a rezisztencia gyors kialakulásához (karbenicillin, ticarcillin). , piperacillin és azlocillin). Az ilyen gyógyszerek alkalmazása hamarosan csökkentheti az antibiotikum-profilaxis hatékonyságát, és hiteltelenné teheti ezt a módszert.

Ne használjon mérgező gyógyszereket (gentamicin, egyéb aminoglikozidok, polimixinek). Az ilyen gyógyszerek nagy toxicitása számos betegnél okozhat mellékhatásokat, és a terápia költségeinek összességében jelentős növekedéséhez vezethet.

Ne használjon olyan gyógyszereket, amelyek növelik a vérzés kockázatát (cefamandol, cefotetán, cefoperazon, karbenicillin, tikarcillin, piperacillin és azlocillin). Ez a gyógyszercsoport a vérzéscsillapítás károsodásához vezethet, további nehézségeket okozva a kezelőorvosnak, és feltételeket teremthet az anaerob fertőzések kialakulásához.

A vázolt alapelveket követve a MORIAG Operatív Nőgyógyászati ​​Osztályán az elmúlt 2 évben a gyakorlatban az antibiotikum profilaxist széles körben alkalmazták az alábbi sémák szerint:

Feltételesen "tiszta" műveleteknél a cefuroximot 1,5 g-os dózisban alkalmazzák intravénásan egyszer az érzéstelenítés során;

Amikor "szennyezett" - cefuroxim 1,5 g-os dózisban, intravénásan az érzéstelenítés során, és további 0,75 g intramuszkulárisan 8 és 16 óra elteltével metronidazollal kombinálva, naponta háromszor intravénásan beadva, mindegyik 0,5 g (operatív, 8 és 8 óra után). 16 óra).

Évente több mint 1,5 ezer műtétnél (beleértve az uro- és proktológiai műtétet is) a szövődmények száma 0,5-1,2% között mozog. Az antibiotikum profilaxis elterjedt alkalmazása jelentősen csökkentheti az antibiotikum terápia szükségességét, amelynek jelentős gazdasági hatása van.

IRODALOM

1. Gostiscsev V.K. Racionális megközelítések a fertőző szövődmények megelőzésére a sebészetben: Módszer, folyók. M.: Universum Kiadó, 1997. S. 2-11.
2. Zubkov M.N. // Ék. kemother. 1999. N1. 13-16.o.
3. Krasnopolsky V.I., Buyanova S.N., Shchukina N.A. Gennyes gyulladásos betegségek méh függelékei. M.: Medpress. 1999. 233 p.
4. Cartana J., Cortes J., Yamaz M.C., Rossello J.J. // Europ.J. Gynaec. oncol. 1994. 15. évf. N1. P. 14-18.
5. Classen D.C. // New Engl. J. Med. 1992. évf. 326. P. 281-286.
6. Doibon M.G. // J. Reprod. Med. 1994. évf. 39. N4. P. 285-296.
7. Gorimch S.L., Baraett J.G., Blachlow N.R. fertőző betegség. W.B. hangjelző társaság. 1998. P. 1025-1037.
8. Penson E., Bergstmm M., Larsson P.G. et al. // Acta Obstet. Gynec. Scand. 1996. évf. 75. N8. P.757-761.
9. Sweet R.L., Grady D., Kerlikowske K., Grimes D.A. // obstet. és Gynec. 1996. évf. 87. N5. Pt2. P. 884-890.
10. Sweet R.L., Roy S., Faro S. et al. // obstet. Gynec. 1994. évf. 83. N2. P. 280-286.
11. Taylor E.W. // Antibiotikum és kemoterápia. Churchill Livingstone. 1997. P. 594-614.
12. Thrano A. // Amer. J. Surg. 1992. évf. 164. 4A. sz. P. 16-20.