Amiloidózis - az amiloidózis tünetei, diagnózisa és kezelése. Az agyi amiloidózis korai kognitív károsodáshoz vezet Az amiloid képződés mechanizmusa az agysejtekben

Amiloid (gr. amilon, keményítő + eidos, fajok) - állatokban és emberekben egyfajta fehérjeanyag (fehérje-poliszacharid komplex), amely a májban, a lépben és más szervekben rakódik le néhány hosszú távú kóros folyamat során. Az amiloid extracellulárisan, rostok formájában rakódik le, amelyek mutáns szérumfehérjéket, különösen immunglobulin könnyű láncokat (AL-amiloid) és a gyulladás akut fázisának egyik fehérjét (AA-amiloid) tartalmaznak.

Több mint 20 emberi betegség társul a fehérjék térszerkezetének kialakulásában fellépő rendellenességekkel, amelyek amiloidok képződéséhez vezetnek - a fibrilláris szerkezet aggregátumai, amelyek normálisan oldódó sejtfehérjékből állnak. Az ilyen betegségeket amiloidnak vagy amiloidózisnak nevezik (Jarrett et al., 1993). Ezek a lerakódások hasonló szerkezetűek, és főként a szervek és szövetek extracelluláris terében találhatók lokálisan és/vagy szisztematikusan, attól függően, hogy a patológiában melyik fehérjéről van szó. A klinikai tünetek általában csak akkor jelentkeznek utolsó szakaszai ezek a betegségek, amelyek leggyakrabban közép- vagy időskorban jelentkeznek.

Az amiloidózis közül a legismertebb az Alzheimer- és a Parkinson-kór, amelyek igen gyakoriak a fejlett országok idős lakossága körében. Jelentős mennyiségű bizonyíték utal arra, hogy a prionbetegségek is szerepelnek az amiloidózisban. Más amiloidózisokkal ellentétben a prionbetegségek fertőzőek.

Amiloidózis- a betegségek egy csoportja, amelyet a klinikai megnyilvánulások széles skálája különböztet meg, és amelyeket az oldhatatlan kóros fibrilláris fehérjék extracelluláris lerakódása jellemez a szervekben és szövetekben.

Amiloid egy komplex glikoprotein, amelyben a fibrilláris és globuláris fehérjék szorosan kapcsolódnak poliszacharidokhoz. Az elektronmikroszkópos és röntgendiffrakciós módszerek segítségével jól látható az amiloid szerkezet rendezettsége és a rostos struktúrák jelenléte benne. A fibrillumok átmérője 7,5-10 nm, hossza akár 800 nm. A fibrillum kereszt-béta konformációjú polipeptidláncokból áll, amelyek meghatározzák a kettős törést az amiloidra jellemző kongóvörösre festve. Az amiloid a fibrilláris fehérjén kívül egy másik fehérjét is tartalmaz, az úgynevezett P-komponenst, amely az amiloidózis minden formájában azonos. A P-komponens szerepe az amiloidogenezisben nem tisztázott. Lehet, hogy egy normál szérumfehérje, amely az amiloid rostokhoz kötődik.

Virchow az "amiloid" botanikai kifejezést (a görög amylon - keményítő szóból) használta a boncolás során a májban talált extracelluláris anyag leírására, mivel úgy vélte, hogy szerkezetében közel áll a keményítőhöz. Ezt követően megállapították a lerakódások fehérje jellegét, de az "amiloid" kifejezést a mai napig megőrizték.

Az amiloidózis osztályozása:
1. Primer amiloidózis: nincs bizonyíték a már fennálló vagy egyidejűleg fennálló betegségre; AL betét típusa.
2. Myelomához társuló amiloidózis: AL típus.
3. Másodlagos (reaktív) amiloidózis: AA típusú; krónikus fertőzésekkel vagy gyulladásos betegségekkel kapcsolatos.
4. Örökletes-familiáris amiloidózis AF típus; az amiloidózis örökletes mediterrán lázzal (AA-típus) és számos más szindrómával (AF-típus) társul.
5. Lokális amiloidózis.
6. Szenilis amiloidózis: öregedéssel jár; különösen a szívet és az agyat érinti.
7. Krónikus hemodialízissel összefüggő amiloidózis.

Etiológiaés patogenezise. A primer amiloidózis etiológiája nem ismert, és az amiloidózis patogenezise, ​​valamint a különböző változataiban egyes szervek túlnyomó károsodásának okai továbbra sem teljesen tisztázottak. Az amiloidózis kialakulásához hozzájáruló tényezők közé tartozik a dysproteinémia, elsősorban a hiperglobulinémia, amely a retikuloendoteliális rendszer perverz fehérjeszintetikus működését tükrözi, valamint az immunológiai változások, amelyek elsősorban a sejtes immunrendszerrel kapcsolatosak (T-rendszer depressziója, fagocitózis változásai stb. .). Nyilvánvalóan sok rendellenesség, különösen a sejtreakciókban bekövetkezett változások genetikai sajátosságokra vezethetők vissza, mivel már a betegség korai stádiumában észlelhetők, stabilak maradnak a további progresszió során, és az amiloidózis minden változatában szabványosak.

Létezik idiopátiás (elsődleges), szerzett (másodlagos), örökletes (genetikai), lokális amiloidózis, myeloma multiplex amiloidózis és APUD amiloidózis.

Leggyakoribb másodlagos amiloidózis, amely eredete közelíti a nem specifikus (különösen az immun) reakciókat. Rheumatoid arthritis, Bechterew-kór, tuberkulózis, krónikus gennyedés - osteomyelitis, bronchiectasis, ritkábban lymphogranulomatosis, vese-, tüdő- és más szervek daganatai, szifilisz, nem specifikus. colitis ulcerosa, Crohn- és Whipple-betegségek, szubakut fertőző endocarditis, peoriasis, stb. Diffúz betegségekben alkalmilag ritkán figyelhető meg amiloidózis kötőszöveti, szarkoidózis.

örökletes amiloidózis hazánkban rendszerint olyan időszakos betegséggel jár, amely autoszomális domináns módon terjed. Ebben a betegségben az amiloidózis lehet az egyetlen megnyilvánulása. Kevésbé gyakoriak az örökletes amiloidózis egyéb formái. Különösen a portugál neuropátiás amiloidózist izolálják, melyet perifériás polyneuropathia, károsodott bélműködés, esetenként intracardialis vezetési változások, impotencia jellemez.Az amiloid lerakódások számos szervben találhatók, elsősorban a kis erek falában és az idegekben. A családi amiloidózis hasonló változatát leírták Japánban. Az örökletes neuropátiás amiloidózis másik formája felső végtagok, főleg a kezek, üvegtest zavarosodását egy svájci eredetű családra vezették vissza. Az amiloidózis hasonló változatát autoszomális domináns öröklődéssel egy német családban figyelték meg. A finn variáns a szaruhártya-sorvadással és koponya neuropátiával járó amyloidosis Ismeretes még örökletes cardiopathiás amiloidózis (dán típus), nephropathiás amiloidózis süketséggel, lázzal és csalánkiütéssel.

Ellentétben a másodlagos és örökletes amiloidózissal az elsődleges amiloidózisban nem lehet megállapítani a betegség okát vagy örökletes jellegét. Az amiloid szerkezete és a belső szervek károsodásának természete szerint az elsődleges amiloidózis közel áll a myeloma multiplexben izolált amiloidózishoz. külön csoport. Az utóbbi időben figyelmet szentelnek az amiloidózis kialakulásának idős korban (különösen 70-80 év felettieknél), amikor az agy, az aorta, a szív és a hasnyálmirigy érintett. Ismertesse az amiloidózis új formáit, különösen a krónikus hemodializált betegek amiloidózisát, amelyeket destruktív arthropathia, kéztőalagút szindróma és csonthibák jellemeznek. Az amiloidózis és az atherosclerosis közötti kapcsolat kérdése a mai napig nyitott, bár vannak arra utaló jelek, hogy az atheromatosus változások hozzájárulhatnak az amiloid lerakódásához.

Az APUD-amiloidózis az amiloidózis lokális endokrin formájának egy speciális típusa, amelyben az amiloid fibrillum fő összetevője az APUD-rendszer sejtjeinek salakanyagaiból (apudociták) keletkezik, ami jellemző a daganatokra - apudomára. Az APUD-amiloidózis magában foglalja a medulláris pajzsmirigyrák stromájának amiloidózisát, a hasnyálmirigy-szigeteket, a mellékpajzsmirigy adenomáit, az agyalapi mirigyet és az izolált szenilis pitvari amiloidózist.

Jelenleg az amiloidózis klinikailag szisztémás és helyi formákra oszlik.

Az amiloidózis szisztémás formái (osztályozás az amiloid rostok biokémiai összetétele szerint):
1.típus AL- fibrillák összetétele: immunglobulinok vagy fragmenseik könnyű láncai (kapcsolódó betegségek: primer amyloidosis, myeloma multiplex, Waldenström-kór, B-sejtes malignus limfómák);
2.típus AA- fibrillák összetétele: akut fázisú alfa-globulin SAA, tulajdonságaiban hasonló a C-reaktív fehérjéhez (kapcsolódó betegségek: másodlagos amiloidózis krónikus gyulladásos és reumás betegségekben, daganatokban, valamint periodikus betegségekben, Muckle-Wells szindróma);
3.típus A-beta2M- a fibrillumok összetétele: 2-mikroglobulin (kapcsolódó betegségek: krónikus veseelégtelenség, a meghatározott fehérje vesék általi kiválasztásának éles csökkenése és a dialízis membránok átjárhatatlansága miatt alakul ki);
4.típus ATTR- fibrillumok összetétele: transzfer fehérje transzferrin - mutáns és normál (kapcsolódó betegségek: mutáns transzferrinnel - családi örökletes formák (portugál, japán stb.), normál transzferrinnel pedig szenilis * formák).

Az amiloidózis helyi formái:
1 - Alzheimer-kór (A-béta, a rostok az agyban lerakódott β-proteinből állnak);
2 - a hasnyálmirigy-szigetek amiloidózisa (valószínűleg patogenetikai kapcsolata van a 2-es típusú cukorbetegséggel);
3 - amiloidózis, amely endokrin daganatokban fordul elő;
4 - a bőr amiloid daganatai, az orrgarat régió, a hólyag és más ritka típusok.

* Szenilis amiloidózis. A szenilis amiloidózis szisztémás és helyi formáit is azonosították. A szenilis szisztémás amiloidózis ritka (meg kell különböztetni az AL-amiloidózistól). A szenilis amiloidózis lokális formái dominálnak, amelyet mind az endokrin, mind a nem endokrin amiloidózis képvisel. Az endokrin formák közé tartozik a szenilis izolált pitvari amiloidózis és a hasnyálmirigy-szigetek időskori amiloidózisa, míg a nem endokrin formák közé tartozik a szenilis aorta amiloidózis, az időskori agyi amiloidózis, a szem időskori amiloidózisa és a prosztata és/vagy az ondóhólyag időskori amiloidózisa. A helyi szenilis amiloidózisban leggyakrabban előforduló egyszervi megnyilvánulások mellett több szervi megnyilvánulás is lehetséges - szenilis többszervi (kombinált) amiloidózis, amely az esetek legfeljebb 5% -ában fordul elő. A leggyakoribb az amiloidózis endokrin formáinak kombinációja az aorta amiloidózissal vagy a hasnyálmirigy-szigetek amiloidózisa agyi amiloidózissal és a kapcsolódó szem amiloidózissal. A szenilis amiloidózis klinikai megnyilvánulásai rendkívül változatosak: szívizom diszfunkció, inzulinfüggetlen cukorbetegség, preszenilis és szenilis demencia, szürkehályog, zöldhályog, időskori makuladegeneráció stb. Az élet során azonban rendkívül ritkán ismerik fel a szenilis amiloidózist.

Klinikai megnyilvánulások. Az amiloidózis tünetei és lefolyása változatos. Tartalmazhat proteinuriát, nefrotikus szindrómát, azotémiát, pangásos szívelégtelenséget, kardiomegáliát, szívritmuszavarokat, bőrelváltozásokat viaszos papulákkal, GI-elzáródást vagy fekélyt, vérzést, fehérjevesztést, hasmenést, makroglossiát, nyelőcső-motilitást, neuropátiát, testtartási hipotenziót, ízületi elzáródást és légzési gyulladást, a véralvadási faktorok szelektív elégtelensége. A klinikai megnyilvánulások az amiloid lerakódások lokalizációjától, a szervekben való előfordulásának mértékétől, a betegség lefolyásának időtartamától és a szövődmények jelenlététől függenek. A klinikai kép kibővül a vese károsodásával - a leggyakoribb lokalizáció, valamint a belek, a szív, idegrendszer. A vesekárosodás nemcsak az amiloidózis leggyakoribb másodlagos formájára jellemző, hanem az elsődleges, ezen belül az örökletes amiloidózisra is.

Diagnosztika. A proteinuria megjelenése és progressziója, különösen a nephrosis szindróma vagy veseelégtelenség előfordulása, olyan betegség klinikai vagy anamnesztikus tüneteinek jelenlétében, amelyben amiloidózis alakulhat ki, kiemelkedően fontos a diagnózis szempontjából. Ilyen betegségre utaló jelek hiányában is mérlegelni kell az amiloidózist, különösen akkor, ha a nephropathia természete továbbra is tisztázatlan, vagy keringési elégtelenség, felszívódási zavar és polyneuropathia áll fenn, amelyeket más okkal nehéz megmagyarázni. Az amiloidózis megbízható diagnózisához szükség van az amiloid kimutatására az érintett szövetek biopsziás mintájában. speciális festés után kongóvörös (elsősorban a vesék, majd a végbél nyálkahártyája, ritkábban az ínyszövet.). A vérszérum és a vizelet elektroforézise és immunelektroforézise segít a paraproteinek meghatározásában. A hasi zsírszívás vagy a végbél nyálkahártya biopsziája amiloid rostokat tár fel. Morfológiai megerősítésre van szükség minden olyan esetben, amikor az anamnézis gondos vizsgálata, beleértve a családi, klinikai megnyilvánulásokat és laboratóriumi paramétereket, valószínűsíti az amyloidosis diagnózisát.

Előrejelzésés kezelés. A prognózis eltérő, és a betegség okától függ. A myeloma prognózisa rossz, de kezelhető krónikus fertőzések esetén remisszió lehetséges. Veseelégtelenség - fő ok progresszív amiloidózis miatti halál. Az amiloidózis kezelésének hatékonysága nem teljesen bizonyított. Az amyloidosis általános kezelési rendjére és táplálkozására vonatkozó ajánlások összhangban vannak a krónikus nephritisre vonatkozó ajánlásokkal. Fontos, hogy aktívan kezeljük azt a betegséget, amely az amiloidózis kialakulásához vezetett. A tüneti terápia mennyiségét bizonyos klinikai megnyilvánulások súlyossága határozza meg. A betegeknek hosszú távú (8-10 hónap) nyers máj (100-120 g / nap) bevitelét mutatják be. A betegség kezdeti szakaszában a 4-aminokinolin-sorozat gyógyszereit írják fel, például naponta egyszer 0,25 g delagil-t, hosszú ideig a vérben lévő leukociták számának ellenőrzése alatt (leukopénia lehetséges) és a fénytörő táptalajokat. a szem (a gyógyszer származékainak lerakódásának lehetősége). Használnak még unitiolt (naponta 6-10 ml 5%-os oldatot intramuszkulárisan, 30 napos ismételt kúrákban, 1-2 hónapos időközönként), dimetil-szulfoxidot (5-8 g gyógyszer naponta több hónapon keresztül). kolchicin felhasználására készült. A kolhicin (1-2 mg naponta) blokkolhatja az amiloid lerakódását. Az elsődleges amiloidózis reagálhat a prednizolon alkilezőszerekkel (melfolan) történő kezelésre, valószínűleg azért, mert ezeknek a gyógyszereknek a hatása az amiloid AL fehérje szintézisére irányul. Egyes betegeknél veseátültetés javasolt.

Primer amiloidózis kezelési rendje. (1) Melfolán (0,15-0,25 mg/ttkg/nap) és prednizolon (1,5-2,0 mg/ttkg/nap) ciklikus orális adagolása négy-hat hetente 4-7 napon keresztül éveken keresztül, a kúra szerinti adagig. eléri a 600 mg-ot. (2) Orális beadás melfolan 4 mg / nap dózisban három héten keresztül, majd kéthetes szünet után - 2-4 mg / nap heti négy napon folyamatosan, a 600 mg-os kúra adag eléréséig, prednizolonnal kombinálva. (3) Nagy dózisú melfolan intravénás beadása (100-200 mg/m² testfelület két napig), majd autológ őssejtek transzplantációja. (4) A dexametazon intravénás beadása 40 mg-os dózisban négy napon keresztül háromhetente - nyolc ciklus. (5) A dexametazon intravénás beadása 40 mg-os dózisban egy 35 napos ciklus első-negyedik, 9-12. és 17-20. napján, három-hat ciklusban, majd interferon-alfa 3-6 adagban. 6 millió darab hetente háromszor. (6) Vinkrisztin-doxoribucin-dexametazon (VAD) kezelési rend

Az "amiloidózis" kifejezés olyan betegségek csoportját egyesíti, amelyeket a klinikai megnyilvánulások széles skálája különböztet meg, és amelyeket az oldhatatlan kóros fibrilláris fehérjék extracelluláris lerakódása jellemez a szervekben és szövetekben. Ezt a patológiát először a 17. században írták le. Bonnet - szágó lép májtályogban szenvedő betegnél. A XIX. század közepén. Virchow az "amiloid" botanikai kifejezést (a görög amylon, keményítő szóból) használta a boncolás során a májban talált extracelluláris anyag leírására, mivel úgy vélte, hogy szerkezetében hasonló a keményítőhöz. Ezt követően megállapították a lerakódások fehérje jellegét, de az "amiloid" kifejezést a mai napig megőrizték.

A 20-as években. A 20. században Benhold azt javasolta, hogy az amiloidot kongópirossal festjék meg, majd felfedezték a polarizált fényben a kettős fénytörés hatását - a téglavörösről almazöldre való átállást. 1959-ben Cohen és Calkins elektronmikroszkóppal meghatározták az amiloid fibrilláris szerkezetét.

Az amiloidózis klinikai koncepciói is fejlődésen mentek keresztül: Rokitansky 1842-ben kapcsolatot teremtett a "faggyúbetegség" és a tuberkulózis, a szifilisz és a rickettsiosis között; Wilks 1856-ban "zsírszerveket" írt le egy olyan betegnél, akinek nem volt kísérő betegsége; Atkinson 1937-ben felfedezte az amiloidózist myeloma multiplexes betegekben. A betegség szenilis (Soika, 1876) és örökletes (Andrade, 1952) formáit azonosították, az amiloidózist genetikai, primer és másodlagos csoportokra osztották, végül 1993-ban elfogadták a WHO osztályozást a betegség sajátosságai alapján. fő fibrilláris amiloid fehérje.

Hazánkban E. M. Tareev, I. E. Tareeva, V. V. Serov nagymértékben hozzájárult az amiloidózissal kapcsolatos elképzelések fejlesztéséhez. Az amiloidózis és az időszakos betegségek primer és genetikai változatainak vizsgálatában óriási szerepe van O. M. Vinogradovának, akinek 1973-ban és 1980-ban megjelent monográfiái ma sem veszítették el aktualitásukat.

Jelenleg az amiloidózis klinikailag szisztémás és helyi formákra oszlik. A szisztémás formák között, a fibrilláris lerakódások összetételétől függően, négy típusa van ( ).

Az amiloidózis lokális formái jelenleg az Alzheimer-kór (A-béta, a fibrillák az agyban lerakódott β-proteinből állnak), a hasnyálmirigy-szigetek amiloidózisa, amely valószínűleg patogenetikai kapcsolatban áll a 2-es típusú cukorbetegséggel, endokrin daganatokban előforduló amiloidózis, amiloid daganatok bőr, nasopharyngealis régió, hólyag és más ritka típusok.

AL amiloidózis

Az AL-amiloidózis kialakulása myeloma multiplexben, Waldenström-kórban, B-sejtes limfómákban lehetséges, primer amiloidózisban idiopátiás lehet. Mindezeket a változatokat egy közös patogenezis egyesíti, a primer amiloidózist a legnehezebb felismerni a hematológiai betegség nyilvánvaló jeleinek hiánya miatt, ezért érdemes ezen a formán részletesen foglalkozni.

Primer amiloidózisban, a mielóma multiplexhez kapcsolódó jóindulatú plazmasejtes dyscrasia esetén az abnormális csontvelői plazmasejt klónok amiloidogén immunglobulinokat termelnek. Ezen immunglobulinok könnyű láncainak variábilis régióiban néhány aminosav szokatlan pozíciót foglal el, ami instabilitásukhoz vezet, és fibrillogenezisre hajlamos. Primer amiloidózisban szenvedő betegeknél a plazmasejtek mennyisége a csontvelőben 5-10%-ra emelkedik (általában kevesebb, mint 4%, myeloma multiplexben több mint 12%), és bizonyos izotípusú immunglobulin könnyű láncokat termelnek, amely az immunhisztokémiai festésben uralkodó. A domináns lambda vagy (ritkábban) kappa izotípus szabad monoklonális könnyű láncai kimutathatók a vérben és a vizeletben, de tartalmuk alacsonyabb, mint myeloma multiplexben.

A primer amiloidózis klinikai képe változatos, és bizonyos szervek – szív, vese, idegrendszer – kóros folyamatában való túlnyomórészt érintettség határozza meg, gyomor-bél traktus, máj stb. Az első tünetek a gyengeség és a fogyás, de ebben a szakaszban, a szervi tünetek megjelenése előtt a diagnózis rendkívül ritka.

Az AL amiloidózis leggyakoribb célszervei a vesék és a szív. A vesekárosodás nephrosis szindrómában nyilvánul meg, nem jellemző a tartós és a krónikus veseelégtelenség kialakulásával a hematuria és az artériás magas vérnyomás.

Az amiloid szívizomban történő lerakódásával különféle ritmuszavarok, progresszív szívelégtelenség alakulnak ki, amelyet az EKG-n tünetmentes változások előzhetnek meg a fogfeszültség csökkenése formájában. Az echokardiográfia kimutatja a bal és a jobb kamra falának koncentrikus megvastagodását, a szívüregek térfogatának csökkenését, az ejekciós frakció mérsékelt csökkenését és a bal kamrai szívizom diasztolés diszfunkcióját.

Gyakran előfordulnak az idegrendszer érintettségének tünetei - autonóm, ortosztatikus hipotenzió formájában, és perifériás - érzékenységi zavarok formájában. Az utóbbi években a központi idegrendszer elváltozásait is leírták, bár korábban azt hitték, hogy ezek nem jellemzőek az elsődleges amiloidózisra.

Dyspeptikus jelenségeket (teltségérzet, székrekedés, hasmenés) és felszívódási zavart okozhat mind az autonóm idegrendszer károsodása, mind a gyomor-bél traktus amiloidózisa. Nagyon jellemző a hepatomegalia, amelynek természeténél fogva meg kell különböztetni a szívelégtelenség okozta pangást és az amyloid májkárosodást. Ez utóbbit megerősíti az alkalikus foszfatáz szintjének emelkedése a vérszérumban. A lépet gyakran érintik, de a splenomegaliát nem mindig találják meg, és nincs nagy klinikai jelentősége.

A primer amiloidózis klasszikus jele, a makroglossia a betegek 20%-ában fordul elő, a lágyrészek beszűrődése izom- és bőrsorvadáshoz, körömdisztrófiához, alopeciához és daganatszerű képződmények - amiloid - megjelenéséhez vezethet.

Kevésbé gyakori az érrendszeri károsodás, melynek tünetei a szemkörnyéki purpura – „mosómedveszemek” és az ecchymosis. Előfordulhat vérzés, beleértve a hólyagvérzést is, amelyet mind az érfal változásai, mind a véralvadási rendszer megsértése, elsősorban az amiloidhoz kötődő X faktor hiánya okozhat. Az amiloidózisra jellemző trombocitózist a véralvadási faktorok hiányával szokás magyarázni.

A tüdő amiloidózisát gyakran csak a boncoláskor találják meg. Egyes esetekben azonban légszomjat, vérzést és hidrothoraxot nemcsak pangásos szívelégtelenség és nephrosis szindróma, hanem amiloid tüdőbetegség is okozhat. Lehetséges az amiloid lerakódása az alveolusokban és a pulmonalis amiloidóma kialakulása. Radiográfiailag a tüdőszövetben háló- és göbös elváltozások mutathatók ki.

A mellékvese érintettsége mellékvese-elégtelenséghez vezethet, amelyet gyakran nem ismernek fel, mivel a hipotenzió és a hyponatraemia a szívelégtelenség és az autonóm idegrendszer károsodásának tünetei. A betegek 10-20%-ánál a pajzsmirigy károsodásának megnyilvánulásaként hypothyreosis fordulhat elő, gyakran előfordul a submandibularis nyálmirigyek növekedése.

A primer amiloidózis diagnózisa a jelzett klinikai jellemzők mellett, amelyek másodlagos amiloidózisban hasonlóak lehetnek, számos laboratóriumi adaton alapul. A betegek 85%-ánál a vérszérum és a vizeletfehérjék immunelektroforézise kimutatja a monoklonális immunglobulinokat. A rutin vizsgálatok során ugyanazok a monoklonális immunglobulinok találhatók a vizeletben Bence-Jones fehérje formájában. A csontvelő biopszia lehetővé teszi megkülönböztető diagnózis myeloma multiplexben, valamint immunhisztokémiai festéssel kimutatható a plazmasejtek számának mérsékelt növekedése és monoklonalitása.

Azonban még a jellemzők kombinációi is klinikai képés a monoklonális plazmasejtek és fehérjék jelenléte még nem elegendő az elsődleges amiloidózis diagnózisának megerősítéséhez. A biopsziás adatok itt döntő szerepet játszanak. A legkevésbé invazív az elülső hasfal bőr alatti zsírszövetének aspirációja, amely 80-90% pozitív eredményeket AL-amiloidózissal (hazánkban ez a módszer még nem talált alkalmazásra). Az íny és a végbél nyálkahártyájának biopsziája bizonyos diagnosztikai értékkel bír, de a pozitív eredmények százalékos aránya a folyamat szakaszától függően széles skálán mozog, ezért célszerű az egyik érintett szerv - vese, máj - biopsziáját elvégezni. , szív, ami közel 100%-ban pozitív eredményt ad amiloidózisban AL típusú.

Először is a biopsziás anyagot kongóvörösre festik. Ha a vizsgált anyag kongofíliáját észlelik, akkor azt polarizált fényben kell vizsgálni, a kettős törés hatása csak az amiloidra jellemző, más kongofil anyagok nem kapnak almazöld színt. Ezt követően az amiloid tipizálás kívánatos. A legpontosabb az amiloid prekurzor fehérjék elleni monoklonális antitestek felhasználásával végzett immunhisztokémiai módszer. Jelenleg azonban hazánkban gyakorlatilag nem elérhető. Ezért a diagnózishoz lúgos guanidin vagy kálium-permanganát oldatokkal történő festést használnak, amely lehetővé teszi, bár közvetve, a fibrilláris lerakódások típusának meghatározását.

Az elsődleges amiloidózis prognózisa rosszabb, mint a betegség más formái esetében, az átlagos várható élettartam nem haladja meg a két évet, szívbetegség vagy többszörös előfordulása esetén szisztémás elváltozás kezelés nélkül a betegek néhány hónapon belül meghalnak. A leggyakoribb halálokok a szív- és veseelégtelenség, a szepszis, érrendszeri szövődményekés cachexia. A myeloma multiplexhez való patogenetikai hasonlóság lehetővé teszi, hogy számoljunk a betegség progressziójának gátlásával a kemoterápia során, amelyet a monoklonális plazmasejtek elnyomására végeznek. Számos kezelési rend létezik ().

A kemoterápia alkalmazása sikeres kezelés esetén 10-18 hónappal megnövelheti a betegek várható élettartamát. A terápia hatékonysága azonban alacsony, különösen annak a ténynek köszönhetően, hogy a betegség progressziója sok esetben a betegek halálához vezet a kezelés befejezése előtt, valamint a citopenia, a fertőző betegségek kialakulása miatt. szövődmények, végzetes aritmiák az ultramagas dózisú dexazon kezelés során. A melfolan nagy dózisú alkalmazása autológ őssejtek transzplantációjával az esetek több mint 50%-ában remisszió elérését teszi lehetővé, azonban ennek a módszernek az alkalmazását korlátozza az állapot súlyossága, a betegek életkora és az emésztőrendszer funkcionális zavarai. szív és vesék. Sok esetben csak tüneti szupportív terápia lehetséges.

AA amiloidózis

Az AA-amiloidózis kialakulása krónikus gyulladásos folyamatok során következik be, az AA-amiloid prekurzorai a szérum akut fázisú fehérjék, a sejtek által termelt α-globulinok különböző típusok főleg neutrofilek és fibroblasztok. Másodlagos amiloidózis alakul ki rheumatoid arthritisben, Bechterew-kórban, psoriaticus ízületi gyulladásban, különféle daganatokban, Hodgkin-kórban, colitis ulcerosában és Crohn-betegségben, periodikus betegségben (családi mediterrán láz), valamint tuberkulózisban, osteomyelitisben, bronchiectasisban.

jellegzetes klinikai szolgáltatások Az AA-amiloidózis a legtöbb betegnél veseelváltozás, valamint a máj és/vagy lép (körülbelül 10%), valamint a szív viszonylag ritka elváltozása (csak echokardiográfiával észlelhető). A Macroglossia nem jellemző a másodlagos amiloidózisra. A diagnózis alapja a vese amiloidózisa és egy krónikus gyulladásos betegség kombinációja, amit a biopsziás anyag immunhisztokémiai festése igazol, hazánkban a fentebb már említett indirekt festési módszereket alkalmazzák.

A prognózis nagymértékben függ az alapbetegség természetétől, természetes lefolyás esetén a betegek harmadánál a proteinuria kimutatása után 5 évvel alakul ki veseelégtelenség. Időszakos betegség esetén az ötéves túlélési arány 25%.

A kezelés alapja a fókusz elnyomása - a szérum prekurzor fehérjék termelésének forrása. A daganatok eltávolítása, a sequestrectomia, a bél eltávolítása, a tuberkulózis kezelése, a rheumatoid arthritis aktivitásának csökkenése (citosztatikumok alkalmazásával) az amiloidózis progressziójának leállításához, és néha a klinikai megnyilvánulások, különösen a nefrotikus megnyilvánulások visszafordításához vezet. szindróma.

A kolhicin időszakos betegségekben történő alkalmazása a választott módszer, hatékonysága bizonyított, a kezelés megakadályozza az amiloidózis kialakulását, lassítja annak progresszióját. A másodlagos amiloidózis egyéb formáiban a kolhicin hatékonyságát nem erősítették meg.

A szisztémás amiloidózis szenilis és örökletes formái, valamint lokális formái ritkák, a dialízises amiloidózis a szakemberek előtt jól ismert, a háziorvosi gyakorlatban szinte soha nem találkozunk vele.

A tüneti terápia nem az amiloidózis típusától, hanem az érintett célszervektől ( ).

Az amiloidózis, különösen az elsődleges, ritka patológiának számít, de valójában nem annyira ritka, mint inkább nehéz diagnosztizálni. A megfelelő diagnózishoz nemcsak a klinika és a patogenezis ismerete szükséges ezt a betegséget, hanem bizonyos diagnosztikai képességek megléte is. Ennek illusztrálására bemutatjuk saját adatainkat ( ). A Moszkvai Városi Klinikai Kórház S.P. Botkin nefrológiai osztályán 1993-2003 között. 88 beteget figyeltek meg, akiknél amiloidózist diagnosztizáltak.

A diagnózist morfológiailag minden AL-amiloidózisban, szenilis és nem meghatározott amyloidosisban szenvedő betegnél, valamint 30 másodlagos amiloidózisban szenvedő betegnél igazolták – összesen 53 esetben. 12 betegnél vesebiopszia, 2 betegnél májbiopszia, 8 betegnél bélbiopszia, 12 esetben íny, 19 esetben metszetanyag morfológiai vizsgálata igazolta a diagnózist.

A legtöbb esetben a nefrológiai osztályon végzett vizsgálat eredményeként állították fel először az amiloidózis diagnózisát. Összehasonlítottuk az AL-amiloidózisban szenvedő betegek beutalós és klinikai diagnózisát. ).

20-ból mindössze két esetben (10%) a beutaló diagnózis „primer amyloidosis” volt, ezek közül az egyiknél az MMA Terápiás és Foglalkozási Betegségek Klinikán, a másiknál ​​pedig külföldi klinikán állították fel.

Minden olyan beteget, akinél myeloma multiplexet diagnosztizáltak AL-amiloidózis kialakulásával, áthelyezték a betegcsoportba hematológiai osztályok. A 11 primer amiloidózisban szenvedő beteg közül hét beteg kapott kemoterápiát orális melfolan és prednizolon kombinációjával szakaszos kúrákban, közülük négy dialíziskezeléssel kombinálva, egy másik beteg pedig csak dialízist, ill. tüneti kezelés. Ezek közül a betegek közül öten a kezelés megkezdésétől számított két héten belül két éven belül meghaltak (mindegyik veseelégtelenségben és többszörös szervkárosodásban szenved), egy beteg dialízis alatt áll, egy beteg autológ őssejt-transzplantációra utalt, egy beteg pedig kezelésben részesül. jelen időig. Egy betegnél a kemoterápia késett a hosszan tartó, hegesedést nem okozó gyomorfekély jelenléte miatt, további két beteg pedig visszautasította a kezelést.

Vizsgálatunkban a másodlagos amiloidózisban szenvedő betegek között a rheumatoid arthritisben szenvedők voltak túlsúlyban, az okok között a második helyen a krónikus osteomyelitis és a psoriaticus ízületi gyulladás szerepelt, más betegségek ritkábban fordultak elő ( ).

A rheumatoid arthritis és az arthritis psoriatica kezelése citosztatikumok (metatrexát, azathioprin) alkalmazásával történt, bár a terápia lehetőségei sok esetben a CRF jelenléte és a társbetegségek miatt korlátozottak voltak. A krónikus osteomyelitisben szenvedő betegeket gennyesebészeti osztályra utalták. A Bechterew-kórban és Crohn-betegségben szenvedő betegek speciális kezelésben részesültek, a COPD-s és tuberkulózisos betegeket szintén szakkórházakba irányították. Az egyik gyomordaganatos beteget sikeresen megműtötték, és négy éves megfigyelés alatt a nephrosis szindróma fokozatosan visszafejlődött, más daganatos esetekben a folyamat elterjedtsége csak tüneti terápiát tett lehetővé, a betegnél lymphogranulomatosis terminális állapotban került felvételre. A másodlagos amiloidózisban szenvedő betegek mortalitása 38% volt (a diagnózis időpontjában előrehaladott elváltozásokkal rendelkező betegek miatt). Valamennyi periodikus betegségben szenvedő beteg kolhicin-terápiát kapott.

A primer amiloidózis diagnózisának és modern kezelési módszereinek alkalmazásának jellemzőit a következő példa szemlélteti: a 46 éves K. beteg először 2002. október végén került kórházba lábdagadás, szívdobogás, amenorrhoea panaszaival. Előzményben megfázás, vakbélműtét, két normál sürgős szülés, vesebetegség jelei, bármilyen krónikus betegségek nem. 2002 áprilisában elköltözött akut tüdőgyulladás a jobb tüdő felső lebenyében, ambuláns kezelésben részesült, abaktál, linkomicin injekciót kapott. A tüdőgyulladás lokalizációja miatt tuberkulózis-ambulanciában vizsgálták, a tuberkulózis diagnózisát kizárták. Június elején először ödéma jelent meg a lábakon, ami miatt nem vizsgálták meg. átduzzad egy kis idő felszámolta, majd folytatta. A beteg terápiás kórházba került, a vizsgálat 1,65%-ig proteinuriát mutatott ki, hypoproteinémiát (szérum összfehérje 52 g/l), vérnyomása normális (120/80 Hgmm), a vizelet üledék változatlan, a plazma kreatinin szintje is. normál határokon belül. Felállították az "akut glomerulonephritis" diagnózisát, ampicillinnel, harangjátékkal, heparinnal, triampurral kezelték, mandulaműtétet végeztek. A proteinuria továbbra is fennállt, az ödéma fokozatosan nőtt, ezért további kivizsgálásra és kezelésre a krónikus glomerulonephritis diagnózisú beteget kórházba szállították. S. P. Botkin.

Vizsgálatkor a bőr tiszta, normál színű, anasarca, masszív, sűrű ödéma, ascites, perifériás A nyirokcsomók nem nagyított. BP 110/70 Hgmm. Art., a szívhangok hangzatosak, tiszták, ritmikusak, a pulzusszám 90 ütés / perc, a máj és a lép nem megnagyobbodott, a diurézis legfeljebb 1000 ml / nap, a széklet szabályos, kóros szennyeződések nélkül. A vizsgálat nephrosis szindrómát mutatott ki - proteinuria 3 g/l, vizeletüledék kevés, hypodysproteinemia, hyperlipidaemia (szérum összfehérje 39 g/l, albumin 12 g/l, globulinok 7-30-15-19%, illetve α 1 -α 2 -β-γ koleszterin 17,8 mmol/l, β-lipoproteinek 250 U), a vizelet Bence-Jones fehérje elemzésekor a reakció negatív, a 17-KS napi kiválasztódása nem csökken. A klinikai vérvizsgálat és egyéb biokémiai paraméterek a normál tartományon belül vannak, koagulogram - súlyos hiperfibrinogenémia, megnövekedett RKFM szint. A vér immunglobulinjainak vizsgálata: Ig-A - 0,35, Ig-M - 35,7 (két norma), Ig-G - 1,96 g / l. A szervek röntgenfelvétele mellkas, a koponya és a medence csontjai, a hasüreg, a vesék, a pajzsmirigy ultrahangja, az ECHO-KG patológia nélkül, a kismedence ultrahangja - a méhtest adenomiózisának jelei, endoszkópia - reflux oesophagitis, krónikus gyomorhurut. A neuropatológus által végzett vizsgálat során nem találtak patológiát, az onkológus fibrocisztás mastopathiát diagnosztizált.

A nephrosis szindróma genezisének tisztázására helyi érzéstelenítésben, ultrahangos irányítás mellett a jobb vese finom tűs punkciós biopsziáját végeztük, komplikáció nem volt. A glomerulusok mezangiumában és az extraglomeruláris erekben végzett biopszia tanulmányozása során az amiloid lerakódását figyelték meg. Az amiloid a glomeruláris vaszkuláris hurkok 25%-át terheli. Az immunhisztokémiai vizsgálat nem mutatott ki specifikus lumineszcenciát. Ha a készítményeket lúgos guanidin oldattal 2 órán át kezeljük, a kongofília és polarizált fényben megőrződik tulajdonságai, ami az AL-amiloidózisra jellemző.

Az AL-amiloidózis természetének tisztázása érdekében az Immunotest laboratóriumban vér és vizelet immunkémiai vizsgálatát végezték el. Az M-lambda paraproteinémiát a poliklonális immunglobulinok szintjének csökkenésével és a Bence-Jones lambda típusú paraproteinuriával tárták fel, a masszív, nem szelektív proteinuria hátterében. A beteget hematológus konzultálta, felvetették Waldenström-kór jelenlétét, csontvelő-trefin biopsziát végeztek. Következtetés: a meglévő csontvelőüregekben a normál vérképzés mindhárom csírájának sejtjei láthatók, valamint olyan limfoid sejtek, amelyek nem alkotnak klasztereket. A Waldenström-kór diagnózisát a csontvelő limfoid infiltrációjának hiánya, a nyirokcsomók és a lép megnagyobbodása, valamint a tumorszubsztrát hiánya miatt utasították el.

Vesekárosodással, nephrosis szindrómával, megőrzött vesefunkcióval járó primer amyloidosis diagnózisát állapították meg, egyéb szervi károsodásra utaló jeleket nem észleltek. 2003 januárja óta a kemoterápiát 16 mg/nap melfolannal és 100 mg/nap prednizolonnal kezdték, hathetente négynapos kúrákkal. Tüneti kezelést is végeznek: furoszemid, veroshpiron, káliumkészítmények, famotidin, albumin transzfúziók. Eddig öt kemoterápiás kúrát végeztek jó toleranciával, az ödéma csökkent, a proteinuria 1,8 g/l-re csökkent, a hypodysproteinemia súlyossága enyhén csökkent (összes fehérje 46 g/l, albuminok 18 g/l, α 2 -globulinok 20%). A vesefunkció sértetlen marad, a plazma kreatinin 1,3 mg/dl, a kontrolldinamikai vizsgálatok során más szervek és rendszerek károsodásának jeleit nem észlelték.

Ez az eset jól mutatja, hogy az amyloidosis diagnosztizálásához morfológiai, immunológiai és immunkémiai vizsgálatok szükségesek. Így betegünknél a legszembetűnőbb klinikai diagnózis a "krónikus glomerulonephritis" volt, és vesebiopszia elvégzésének lehetőségének hiányában nagy valószínűséggel ez a diagnózis készült volna. Nincsenek klinikai jelek a betegség szisztémás természetére, krónikus gyulladásos folyamat, a vérrendszer betegsége, az Ig-M szint emelkedése kivételével a beteg nem. És csak a vesebiopszia vizsgálata során kapott adatok eredményezték a csontvelő trepanobiopsziáját és egy immunkémiai vizsgálatot, amelyek együttesen lehetővé tették az elsődleges amiloidózis diagnosztizálását a szisztémás károsodás megjelenése előtt. A patogenetikai terápia megkezdődött, igaz, már kialakult nephrosis szindróma hátterében, de a veseelégtelenség kialakulása előtt, és a glomerulusok mindössze 25%-a volt amiloiddal terhelt, ami prognosztikailag viszonylag kedvező.

Összegzésként megjegyezzük, hogy az amiloidózis súlyos, magas halálozási arányú betegség, amelyet rendkívül nehéz diagnosztizálni, azonban a betegek időben történő és minőségi vizsgálata lehetővé teszi a gyorsabb diagnosztizálást. korai időpontok, a megfelelő terápia időben történő kijelölése pedig lehetővé teszi a prognózis javítását ebben a betegcsoportban.

Irodalom

1. Varshavsky V. A., Proskurneva E. P. Az amiloidózis morfológiai diagnózisának jelentősége és módszerei a modern orvostudományban // Gyakorlati nefrológia. - 1998. - 2:16-23.
2. Vinogradova OM Az amiloidózis elsődleges és genetikai változatai. — M.: Orvostudomány, 1980.
3. Zakharova E. V., Khrykina A. V., Proskurneva E. P., Varshavsky V. A. Primer amiloidózis esete: a diagnózis és a kezelés nehézségei // Nephrology and dialízis. - 2002. - 1:54-61.
4. Rameev VV A vesekárosodás sajátosságai AA és AL-amiloidózisban: diss... cand. édesem. Tudományok. - M., 2003.
5. Kozlovskaya L. V., Varshavsky V. A., Chegaeva T. V. et al. Amiloidosis: modern megjelenés a problémáról // Gyakorlati nefrológia. - 1998. - 2:24-26.
6. Rodney H., Raymond L.C. és Skinner M. // A szisztémás amiloidózisok; New England Journal of Medicine, 1997. 337:898-909.
7. Dhodapkar M.V., Jagannath S., Vesole d. et al // AL-amiloidózis kezelése dexametazonnal és alfa-interferonnal / Leuc Lymphoma. 1997. - 27(3-4):351-365
8. Gertz M.A., Lacy M.Q., Lust J.A. et all // A nagy dózisú dexametazon II. fázisú vizsgálata korábban kezelt immunglobulin könnyűlánc-amiloidózisban. Am. J. Hematol, 61(2): 115-119 (1999).
9. Gertz M.A., Lacy M., Q., Lust J.A. és munkatársai // II. fázisú vizsgálat nagy dózisú dexametazonnal kezeletlen, elsődleges szisztenikus amiloidózisban szenvedő betegeknél. Med Oncol 1999.-16(2):104-109
10. Sezer O., Schmid P., Shweigert M. et al // A nephrosis szindróma gyors visszafordítása primer szisztémás AL amiloidózis miatt VAD után és ezt követően nagy dózisú kemoterápia autológ szár eladási támogatással. Csontvelő átültetés. 1999. - 23(9): 967-969.
11. Sezer O., Neimoller K., Jakob C. et al // Új megközelítések az elsődleges amiloidózis kezeléséhez. Expert Opin Investig Grugs. 2000. - 9(10):2343-2350
12. Sezer O., Eucker J., Jakob C., Possinger K. // Az AL amiloidózis diagnózisa és kezelése. Nephrol klinika. 2000.-53(6):417-423.
13. Skinner M. "Amyloidosis" jelenlegi terápia az allergiában, immunológiában és reumatológiában. Mosby-évkönyv. 1996. - 235-240.
14. Palladini G., Anesi E., Perfetti V. et al. Módosított nagy dózisú dexametazon kezelés primer szisztémás (AL) amiloidózisra. British Journal of Hematology. 2001.-113:1044-1046.

E. V. Zakharova
Moszkvai Városi Klinikai Kórház. S. P. Botkina

2. táblázat: Primer amiloidózis kezelési rendje

• Melfolán (0,15-0,25 mg/ttkg/nap) és prednizolon (1,5-2,0 mg/ttkg/nap) ciklikus orális adagolása négy-hat héten keresztül egy éven keresztül, a kúra szerinti adag eléréséig 600 mg
• A melfolan szájon át történő alkalmazása napi 4 mg-os adagban három héten keresztül, majd kéthetes szünet után - 2-4 mg / nap heti négy napon folyamatosan, a 600 mg-os kúrabeli adag eléréséig, kombinálva prednizolon
• Nagy dózisú melfolan intravénás beadása (100-200 mg/testfelület m² két napig), majd autológ őssejtek transzplantációja
• IV dexametazon 40 mg négy napon keresztül háromhetente nyolc ciklusban
• A dexametazon intravénás beadása 40 mg-os dózisban 35 napos ciklus első-negyedik, 9-12. és 17-20. napján, három-hat ciklusban, majd a-interferon alkalmazása 3-6. 6 millió egység naponta háromszor
• Vinkrisztin-doxoribucin-dexametazon (VAD) séma

A vesekárosodás a következőket jelezheti:

• Proteinuria ( fehérje megjelenése a vizeletben). Ez a vesekárosodás első és legjelentősebb megnyilvánulása amiloidózisban. Normális esetben a fehérje koncentrációja a vizeletben nem haladja meg a 0,033 g / l-t, azonban ha a veseszűrő integritása megsérül, a vérsejtek és a nagy molekulájú fehérjék elkezdenek kiválasztódni a vizelettel. A 3 g/l-nél nagyobb proteinuria kifejezett nefrotikus szindrómát jelez és súlyos vereség veseszövet.
• Hematuria ( vörösvértestek megjelenése a vizeletben). Normális esetben a vizelet mikroszkópos vizsgálatával látómezőnként legfeljebb 1-3 eritrocita megengedett. A vizeletben lévő vér nefrotikus szindróma kialakulását jelezheti, vagy a veseszövet gyulladásos elváltozásának jele lehet. glomerulonephritis).
• Leukocituria ( leukociták megjelenése a vizeletben). A vizelet mikroszkópos vizsgálata lehetővé teszi 3-5 leukocita jelenlétét a látómezőben. A leukocituria ritkán figyelhető meg a vese amiloidózisában, és gyakrabban jelzi a vesék vagy más szervek fertőző és gyulladásos betegségének jelenlétét. urogenitális rendszer.
• Cylindruria ( gipsz jelenléte a vizeletben). A hengerek olyan öntőformák, amelyekben képződnek vesetubulusokés különböző szerkezetűek. Amiloidózisban általában lehámlott vese hámsejtekből és fehérjékből képződnek ( hialin öntvények), de tartalmazhat vörösvértesteket és leukocitákat is.
• A vizelet sűrűségének csökkenése. A vizelet normál sűrűsége 1,010 és 1,022 között mozog, azonban a vese nefronjainak pusztulásával a szerv koncentrációs képessége jelentősen csökken, aminek következtében a vizelet sűrűsége csökken.

Vérkémia

Ez a tanulmány nemcsak a belső szervek funkcionális állapotának felmérését teszi lehetővé, hanem az amiloidózis okának gyanúját is.

Az amiloidózis diagnosztikai értékei a következők:

• a gyulladás általános fázisának fehérjéi;
• koleszterin szint;
• a fehérjék szintje a vérben;
• kreatinin és karbamid szint.

A gyulladás általános fázisának fehérjéi
Ezeket a fehérjéket a máj és egyes fehérvérsejtek termelik válaszul a szervezetben gyulladásos folyamatok kialakulására. Fő funkciójuk a gyulladás fenntartása, valamint az egészséges szövetek károsodásának megelőzése.

Akut fázisú fehérjék

Fehérje	Normál értékek
A szérum fehérje amiloid A(SAA)	Kevesebb, mint 0,4 mg/l.
Alfa 2 globulin	M: 1,5 - 3,5 g / l.
	ÉS: 1,75 - 4,2 g / l.
Alfa 1 antitripszin	0,9-2 g/l.
C-reaktív protein	Legfeljebb 5 mg/l.
fibrinogén	2-4 g/l.
laktoferrin	150-250 ng/ml.
ceruloplazmin	0,15 - 0,6 g / l.

Meg kell jegyezni, hogy az amiloidózis örökletes formáiban gyakran megfigyelhető a fibrinogén koncentrációjának fokozatos növekedése a vérben, amelyet figyelembe kell venni az értékelés során. ezt a mutatót.

Májvizsgálatok
Ez a csoport számos mutatót tartalmaz a máj funkcionális állapotának felmérésére.

Májvizsgálatok a máj amiloidózisára

Index	Mit csinál	Norma	Változások a máj amiloidózisában
Alanin aminotranszferáz(AlAT)	Ezeket az anyagokat a májsejtek tartalmazzák, és csak a szerv szövetének masszív elpusztulásával lépnek be nagy mennyiségben a véráramba.	M: 41 U/l-ig.	A koncentráció növekszik a májelégtelenség kialakulásával.
		ÉS: 31 U / l-ig.
Aszpartát-aminotranszferáz(MINT A)
Összes bilirubin	Amikor a vörösvértestek lebomlanak a lépben, kötetlen bilirubin képződik. A véráramlással bejut a májba, ahol glükuronsavhoz kötődik, és ebben a formában az epe részeként ürül ki a szervezetből.	8,5-20,5 µmol/l.	A koncentráció növekszik az amiloid masszív lerakódásával a májban.
Bilirubin (nem kapcsolódó frakció)		4,5 - 17,1 µmol / l.	A koncentráció nő a májelégtelenség és a szerv epeképző funkciójának megsértése esetén.
Bilirubin (kapcsolódó frakció)		0,86-5,1 µmol/l.	A koncentráció növekszik az intrahepatikus vagy extrahepatikus epeutak összenyomásával.

A vér koleszterinszintje
A koleszterin egy zsíros anyag, amely a májban képződik, és fontos szerepet játszik az összes sejt membránjának épségének megőrzésében. A nefrotikus szindróma esetén a vér koleszterinkoncentrációjának 5,2 mmol / l-nél nagyobb növekedése figyelhető meg, és minél magasabb ez a mutató, annál súlyosabb a betegség.

A fehérjék szintje a vérben
A vér összfehérje normája 65-85 g / l. Ennek a mutatónak a csökkenése figyelhető meg a nefrotikus szindróma kialakulásával ( a fehérje elvesztése miatt a vizeletben), valamint súlyos májelégtelenség esetén, mivel minden testfehérje a májban szintetizálódik.

Kreatinin és karbamid szint
karbamid ( norma - 2,5 - 8,3 mmol / l) a fehérjeanyagcsere mellékterméke, amely a vesén keresztül választódik ki. kreatinin ( a norma nőknél 44-80 µmol/l, férfiaknál 74-110 µmol/l.) izomszövetben képződik, majd a véráramba kerül, és a vesén keresztül is kiválasztódik. Ezen anyagok koncentrációjának növekedése a vérben nagyon érzékeny mutatója az amiloidózisban előforduló károsodott vesefunkció mértékének.

A belső szervek ultrahangos vizsgálata

Ez a tanulmány lehetővé teszi a belső szervek szerkezetének és szerkezetének felmérését, amely szükséges a funkciójuk megsértésének mértékének felméréséhez és a kóros folyamat prevalenciájának meghatározásához.

Az ultrahang amiloidózisban feltárhatja:

• Tömörítés és növelés ( vagy csökken az azotémiás stádiumban) vesék.
• Vese ciszták jelenléte mi okozhat másodlagos amiloidózist).
• A máj és a lép megnagyobbodása és megvastagodása, valamint ezekben a szervekben károsodott véráramlás.
• A szívizom különböző részeinek hipertrófiája.
• Amiloid lerakódások a nagy erek falában ( Például az aorta a test legnagyobb artériája.).
• Folyadék felhalmozódása a testüregekben ascites, hydrothorax, hydropericardium).

genetikai kutatás

Genetikai vizsgálatot rendelnek el, ha örökletes amiloidózis gyanúja merül fel ( vagyis ha nem lehet megerősíteni a betegség másodlagos jellegét). Általában erre polimeráz láncreakciót alkalmaznak, melynek alapelve, hogy beteg embertől genetikai anyagot vegyünk ( általában vér, vizelet, nyál vagy bármilyen más testnedv) és bizonyos kromoszómák gének vizsgálata. A genetikai mutációk kimutatása egy bizonyos területen a diagnózis száz százalékos megerősítése lesz.

Ha az örökletes amiloidózis valamelyik formáját észlelik, genetikai vizsgálatot javasolnak a beteg minden családtagja és közeli hozzátartozója számára, hogy kizárják bennük a betegség jelenlétét.

Biopszia

A biopszia egy egész életen át tartó kis szövetdarabot vagy szervet vesz, és speciális technikákkal laboratóriumban megvizsgál. Ez a tanulmány az "arany standard" az amiloidózis diagnózisában, és lehetővé teszi a diagnózis megerősítését az esetek több mint 90% -ában.

Amiloidózissal kutatásra szedhető izom, máj, lép, vese, bélnyálkahártya vagy más szerv szövete ( a betegség klinikai képétől függően). A mintavétel steril műtőben történik, általában helyi érzéstelenítésben. Speciális éles szélű tű segítségével a bőrt átszúrják és nem egy nagy szám szervszövet.

A laboratóriumban a kapott anyag egy részét Lugol-oldattal kezelik ( jódot kálium-jodid vizes oldatában), majd 10%-os kénsavoldat. Nagy mennyiségű amiloid jelenlétében kékeslila vagy zöldes színű lesz, ami szabad szemmel is látható lesz.

Mikroszkópos vizsgálathoz az anyagot speciális színezékekkel festjük ( például a kongói vörös, amely után az amiloid sajátos vörös színt kap), és mikroszkóp alatt vizsgálva, amiloid fibrillák egyértelműen véletlenszerűen elhelyezkedő rúd alakú képződményekként határozhatók meg.

Amiloidózis kezelés

Meglehetősen nehéz azonosítani az amiloidózist és elkezdeni a kezelést a kialakulásának korai szakaszában, mivel a betegség már évtizedekkel a megjelenése után klinikailag manifesztálódik. Ugyanakkor súlyos veseelégtelenséggel orvosi intézkedések hatástalan és támogató.

Szükséges-e kórházi kezelés az amiloidózis kezelésére?

Amiloidózis gyanúja esetén az urogenitális rendszer alapos vizsgálata érdekében a nefrológiai vagy terápiás osztályon történő kórházi kezelés javasolt, mivel a vesekárosodás az amiloidózis leggyakoribb és egyben legveszélyesebb szövődménye. Az orvostudomány más területeinek szakembereit is be kell vonni ( hepatológus, kardiológus, neurológus és így tovább) más szervek és rendszerek károsodásának azonosítására és kezelésére.

Ha a diagnosztikai folyamat során egyik szervnél sem észleltek súlyos funkcionális rendellenességeket, a további kezelés ambulánsan végezhető ( otthon) feltéve, hogy a beteg szigorúan betartja az orvos összes előírását, és legalább havonta egyszer eljön az ellenőrzésre.

A kórházi kezelés fő indikációi a következők:

• szisztémás gyulladásos folyamat jelenléte laboratóriumi vagy klinikailag igazolt);
• gennyes fertőző betegség jelenléte;
• nefrotikus szindróma;
• veseelégtelenség;
• májelégtelenség;
• szív elégtelenség;
• mellékvese-elégtelenség;
• súlyos vérszegénység ( hemoglobin koncentrációja kevesebb, mint 90 g/l);
• hipersplenizmus;
• belső vérzés.

Ha a beteg állapota a járóbeteg-kezelés során romlik, a diagnózis tisztázása és a helyes kezelés érdekében kórházba is kell helyezni.

Az amiloidózis kezelésére használják:

• gyógyszeres kezelés;
• diétás terápia;
• peritoneális dialízis;
• szervátültetés.

Orvosi kezelés

A gyógyszeres kezelés célja az amiloid képződési folyamat lassítása ( ha lehetséges). AL-amiloidózis esetén jó hatásosság figyelhető meg, míg a betegség más formáiban nem mindig lehet pozitív eredményt elérni. A másodlagos amiloidózis a legrosszabbul reagál az orvosi kezelésre.

Az amiloidózis orvosi kezelése

Kábítószer csoport	képviselői	Gépezet terápiás hatás	Adagolás és adminisztráció
Szteroid gyulladáscsökkentő szerek	Prednizolon	Gátolja az immunreakciókat, kifejezett gyulladáscsökkentő hatással bír. Csökkentik a limfociták képződésének sebességét, és gátolják a leukociták migrációját a gyulladás fókuszába, ami az amiloidózisban tapasztalható pozitív hatás oka.	Az adagolást, az alkalmazás időtartamát és az alkalmazás módját minden esetben egyedileg választják ki, az alap- és kísérőbetegségek súlyosságától függően.
	Dexametazon
Rákellenes gyógyszerek	Melphalan	Megzavarja a DNS képződési folyamatot ( dezoxiribonukleinsav), amely gátolja a fehérjeszintézist és a sejtszaporodást. Mivel az amiloidoblasztokat bizonyos mértékig mutánsnak tekintik ( tumor) sejtek, pusztulásuk lelassíthatja az amiloid képződését ( különösen a betegség elsődleges formájában).	Belül, naponta egyszer 0,12-0,15 mg / kg dózisban. A kezelés időtartama 2-3 hét, utána szünetet kell tartani ( legalább 1 hónap). Szükség esetén a kezelés megismételhető.
Aminokinolin gyógyszerek	Chloroquine (hingamin)	Maláriaellenes gyógyszer, amely a sejtekben a DNS-szintézist is gátolja emberi test, csökkenti a leukociták és amiloidoblasztok képződésének sebességét.	Belül 500-750 mg naponta vagy minden második napon. A kezelés időtartamát a gyógyszer hatékonysága és tolerálhatósága határozza meg.
Köszvény elleni szerek	Kolchicin	Gátolja a leukociták képződésének sebességét és az amiloid fibrillumok szintézisét az amiloidoblasztokban. Hatékony családi mediterrán lázban és kisebb mértékben másodlagos amiloidózisban.	Belül, 1 mg naponta 2-3 alkalommal. Hosszú távú kezelés ( több mint 5 év).

diétás terápia

Nincs olyan speciális étrend, amely megakadályozhatná az amiloidózis kialakulását vagy lelassíthatná az amiloidképződés folyamatát. A szigorú diétát igénylő amiloidózis fő szövődményei a nefrotikus szindróma és a veseelégtelenség. Ezen szindrómák kialakulásával a 7-es számú diéta javasolt, melynek célja a vesék védelme a mérgező anyagcseretermékek hatásától, a víz-só egyensúly normalizálása, ill. vérnyomás.

Naponta 5-6 alkalommal ajánlott kis adagokban enni. A fő feltétel az asztali só fogyasztásának korlátozása ( nem több, mint 2 gramm naponta) és folyadékok ( nem több, mint 2 liter naponta), amely bizonyos mértékig megakadályozza az ödéma kialakulását és normalizálja a vérnyomást. Ebben az esetben a nehézség abban rejlik, hogy pótolni kell a nefrotikus szindróma fehérjeveszteségét, és ezzel egyidejűleg csökkenteni kell a táplálékkal való bevitelüket, mivel a veseelégtelenség megzavarja az anyagcsere melléktermékeinek kiválasztódását.

Diéta amiloidózis esetén

Mit javasolt használni?	Mi nem ajánlott?
zöldséglevesek; sovány húsok ( marhahús, borjúhús) legfeljebb 50-100 gramm naponta; sómentes kenyér és péksütemények; friss gyümölcsök ( alma, szilva, körte stb.); friss zöldségek ( paradicsom, uborka, burgonya stb.); rizs ( nem több, mint 300-400 gramm naponta); 1-2 tojásfehérje naponta ( só nélkül); tej és tejtermékek; gyenge tea; friss gyümölcslevek.	hús- és haltermékek nagy mennyiségben; édes sütemények; néhány gyümölcs ( sárgabarack, szőlő, cseresznye és ribizli); aszalt gyümölcsök; sajttermékek; tojássárgája; kávé; ásványi és szénsavas italok; alkohol.

Peritoneális dialízis

Ennek a módszernek az elve hasonló a hemodialízis elvéhez. amelyet korábban leírtunk), de vannak eltérések. A peritoneális dialízis során a félig áteresztő membrán, amelyen keresztül az anyagcsere melléktermékeit eltávolítják, a peritoneum, egy vékony, jól átjárható savós membrán, amely a hasüreg belső felületét és szerveit béleli ki. A peritoneum teljes területe közel van az emberi test felületéhez. A hasüregbe egy speciális oldatot vezetnek be katéteren keresztül ( cső a gyomorban) és érintkezésbe kerül a hashártyával, aminek következtében az anyagcseretermékek elkezdenek beszivárogni a vérből, vagyis a szervezet megtisztul. Ennek a módszernek a "hátránya" a lassabb vértisztítás, mint a hemodialízisnél.

Ennek a módszernek a fő előnyei a hemodialízissel szemben:

• A B 2 -mikroglobulin kiválasztódása, ami amiloidózis kialakulását okozhatja.
• Állandó ( folyamatos) a vér megtisztítása az anyagcsere melléktermékeitől.
• Ambulánsan használható otthon).

Végrehajtási technika
A katétert helyi vagy általános érzéstelenítéssel helyezik be a műtőbe. Általában a hasfal alsó részére szerelik fel, és csak egy kis szegmense jön ki belőle. Körülbelül 2 liter speciális dializáló oldatot fecskendeznek be a katéteren keresztül a hasüregbe, majd a katétert szorosan lezárják, és a folyadék 4-10 órán keresztül a hasüregben marad. Ez idő alatt a páciens szinte bármilyen napi tevékenységet folytathat.

Egy meghatározott idő elteltével ( általában 6-8 óránként) szükséges a "régi" oldatot a hasüregből leereszteni és újjal pótolni. Az egész eljárás nem tart tovább 30-40 percnél, és minimális erőfeszítést igényel.

A peritoneális dialízis ellenjavallt:

• összenövések jelenlétében a hasüregben;
• a bőr fertőző betegségeivel a hasban;
• mentális betegséggel.

Szervátültetés

A donorszervátültetés az egyetlen módja a kialakult szervi elégtelenségben szenvedő betegek életének megmentésének. Ezt azonban érdemes megjegyezni ez a módszer a kezelés csak tüneti, és nem szünteti meg az amiloidózis kialakulásának okát, ezért állandó megfelelő kezelés hiányában a betegség visszaesése lehetséges.

Amiloidózis esetén lehetséges a transzplantáció:

• vese;
• májszövet;
• szív;
• bőr.

A donorszervek élő donortól szerezhetők be ( kivéve a szívet), valamint holttesttől vagy agyhalállal diagnosztizált személytől, a belső szervek funkcionális aktivitását azonban mesterségesen tartják fenn. Ráadásul ma van műszív, amely egy teljesen gépesített készülék, amely képes vért pumpálni a szervezetben.

Ha a donor szerv gyökeret ereszt ( ami nem mindig történik meg), a betegnek élethosszig tartó immunszuppresszáns használatára van szüksége ( aktivitást gátló gyógyszerek immunrendszer ), hogy megakadályozza az "idegen" szövet kilökődését a szervezet sajátja által.

Az amiloidózis szövődményei

Az amiloidózis következményei általában különböző akut állapotok, amelyek egy vagy több szerv károsodott működésének hátterében alakulnak ki. Ezek a szövődmények gyakran a beteg halálához vezetnek.

Az amiloidózis legveszélyesebb szövődményei a következők:

• Miokardiális infarktus. A szisztémás vérnyomás emelkedésével ( mindig megfigyelhető nephrosis szindróma és veseelégtelenség esetén) többszörösére nő a szívizom terhelése. Ezt az állapotot súlyosbítja az amiloid lerakódása a szív szövetében, ami tovább rontja a szív vérellátását. Ennek eredményeként éles fizikai terhelés vagy érzelmi stressz esetén eltérés alakulhat ki a szívizom oxigénigénye és szállítási szintje között, ami a szívizomsejtek pusztulásához vezethet. a szív izomsejtjei). Ha egy személy nem hal meg azonnal ( ami elég gyakran látható), az infarktuszónában heg képződik, amely tovább „gyengíti” a szívet ( mivel a hegszövet nem képes összehúzódni), és pangásos szívelégtelenséghez vezethet.
• Stroke. Ezt agyvérzésnek hívják akut rendellenesség az agyszövet vérellátása. Amiloidózisban az állapot általában a véredény deformált falán keresztüli vérzés eredményeként alakul ki ( vérzéses stroke). Az idegsejtek vérrel való impregnálása következtében elpusztulnak, ami a stroke területétől függően a leginkább megnyilvánulhat. különböző tünetek- a károsodott érzékenységtől és motoros aktivitástól a beteg haláláig.
• A májvénák trombózisa. Ez a szövődmény a fibrinogén koncentrációjának emelkedése következtében alakulhat ki. véralvadási fehérje) a vese vénarendszerében, ami vérrögök kialakulásához vezet, amelyek eltömítik az erek lumenét. Ennek eredményeként akut veseelégtelenség alakul ki. Ennek a szövődménynek a kialakulásának mechanizmusa annak a ténynek köszönhető, hogy nefrotikus szindrómában nagy mennyiségű albumin szabadul fel a vesén keresztül. fő plazmafehérjék), míg a fibrinogén a vérben marad, és relatív koncentrációja nő.
• Fertőző betegségek. A védekező rendszerek kimerülése, a vizeletben nagy mennyiségű fehérje elvesztése és a többszörös szervi elégtelenség kialakulása gyakorlatilag védtelenné teszi a páciens szervezetét a különféle kórokozó mikroorganizmusokkal szemben. Az amiloidózis gyakran társul tüdőgyulladáshoz ( tüdőgyulladás), pyelonephritis és glomerulonephritis, bőrfertőzések ( orbánc) és lágyrészek, ételmérgezés, vírusos fertőzések (pl parotitis) stb.

Lehetséges a terhesség amiloidózissal?

Az amiloidózissal járó terhesség csak olyan esetekben lehetséges, amikor a funkcionális aktivitás létfontosságú fontos szervek a nők elég ahhoz, hogy gyermeket hordozzanak és szüljenek. Ellenkező esetben a terhesség a magzat és az anya halálával is végződhet.

Az amiloidózis egyes helyi formái nem jelentenek veszélyt a terhességre. Ha az amiloid felhalmozódása csak egy szervben vagy szövetben történik ( például egy izomban vagy a bélfalban) és nem éri el a nagy méreteket, a terhesség és a szülés komplikációk nélkül megy végbe, és a gyermek teljesen egészségesen születik. Ugyanakkor az amiloidózis generalizált formáiban az anya és a magzat prognózisát teljes mértékben a betegség időtartama és a létfontosságú szervek fennmaradó funkcionális tartalékai határozzák meg.

A terhesség és a szülés kimenetelét a következők határozzák meg:

• szívfunkciók;
• veseműködés;
• májfunkciók;
• a mellékvesék funkciói;
• amiloid képződés sebessége.

A szív funkciói
Az amiloidózis veszélyes szövődménye a szívelégtelenség ( CH), amely az amiloidnak a szív szövetében történő lerakódása miatt alakul ki. Ez összehúzódási aktivitásának megsértéséhez vezet, aminek következtében bizonyos tünetek jelentkeznek edzés közben - gyengeség, légszomj ( légszomj érzése), szívdobogásérzés, mellkasi fájdalom. Mivel a gyermekvállalás és a szülés a szív jelentős megterhelésével jár, e szerv károsodása súlyos szövődményeket okozhat a terhesség alatt.

A szívelégtelenség súlyosságától függően 4 funkcionális osztályt különböztetnek meg. Az elsőt a tünetek megjelenése csak rendkívül súlyos esetekben jellemzi a fizikai aktivitás, míg a negyedik az önmaguk ellátására képtelen betegeknek szól. Az I-II-es funkcionális osztályú nők nyugodtan vállalhatnak gyermeket, de számukra javasolt a mesterséges szülés ( császármetszéssel). A III-IV funkcionális osztály jelenlétében a terhesség és a szülés abszolút ellenjavallt, mivel a szervezet ebben az esetben nem lesz képes megbirkózni a növekvő terheléssel. A magzat és az anya halálának valószínűsége ebben az esetben rendkívül magas, ezért javasolt a terhesség mesterséges megszakítása ( orvosi okokból végzett abortusz).

Vesefunkciók
A fejlődő magzatnak állandó ellátásra van szüksége különféle tápanyagokkal, beleértve a fehérjéket is. Az amiloidnak az anya veséjében történő lerakódásával azonban a veseszövet pusztulása következik be, aminek következtében a vérsejtek és a nagy molekuláris fehérjék elkezdenek kiválasztódni a vizelettel, ami végső soron súlyos fehérjehiányhoz, ödémához vezet. és ascites ( folyadék felhalmozódása a hasüregben). A magzatban is kezd fehérjehiány lenni ( amelyek a növekvő szervezet fő építőanyagai), aminek következtében fejlődési késés léphet fel, a születés után pedig fejlődési rendellenességek, csökevények, mentális és mentális rendellenességek figyelhetők meg.

Az amiloidózisban a vesekárosodás szélsőséges foka a krónikus veseelégtelenség, amelyben a vesék nem képesek eltávolítani a szervezetből az anyagcsere melléktermékeit. Ennek eredményeként felhalmozódnak az anya vérében, toxikus hatást gyakorolva minden szervre és rendszerre, ami a magzat állapotát is befolyásolhatja ( enyhe fejlődési késleltetéstől a magzati halálig).

Májfunkciók
Amikor amiloid rakódik le a májszövetben, a szerv erei összeszorulnak, ami nyomásnövekedést okoz az úgynevezett portális vénarendszerben, amely a hasüreg minden páratlan szervéből összegyűjti a vért. a gyomorból, a belekből, a lépből és más). Ezen szervek vénái kitágulnak, falaik elvékonyodnak. A nyomás további növekedésével a plazma folyékony része elhagyja az érrendszert és felhalmozódik a hasüregben, azaz ascites alakul ki. Ha eléggé felhalmozódik, nyomást kezd gyakorolni a növekvő magzatra. Ez fejlődési késést eredményezhet, különféle veleszületett rendellenességekés súlyos, intenzív ascites esetén ( ha a folyadék mennyisége meghaladja az 5-6 litert) méhen belüli magzati halálozás előfordulhat.

Mellékvese funkciók
Normál körülmények között a mellékvesék bizonyos hormonokat választanak ki, amelyek részt vesznek a szabályozásban anyagcsere folyamatok a testben. Ha az amiloidózist érinti, ezekben a szervekben csökken a funkcionális szövetek mennyisége, ami a hormontermelés jelentős csökkenését eredményezi.

A terhesség alatt fontos szerepet játszik a kortizol mellékvese hormon, melynek feladata az anya szervezetében az adaptív mechanizmusok aktiválása. Hiányosságával ezek a mechanizmusok rendkívül gyengék vagy teljesen hiányoznak, aminek következtében bármilyen fizikai vagy érzelmi trauma a magzat és az anya halálához vezethet.

Az amiloid képződés sebessége
Általában ez a folyamat meglehetősen lassan megy végbe, ami miatt a betegség kezdetétől legalább tíz év telik el a többszörös szervi elégtelenség kialakulásáig. Bizonyos esetekben azonban ( általában másodlagos amiloidózissal, amely a szervezetben a krónikus gennyes-gyulladásos folyamatok hátterében alakul ki) amiloid nagyon gyorsan képződik. Ez amiloid infiltrációt eredményezhet a placenta ereiben ( Az anya és a magzat közötti anyagcseréért felelős szerv), ami a magzat oxigénéhezéséhez, fejlődésének késleltetéséhez vagy akár méhen belüli halálhoz vezet.

Előfordul-e amiloidózis gyermekeknél?

A gyermekek valamivel ritkábban szenvednek amiloidózisban, ami nyilvánvalóan összefügg a kóros folyamat kialakulásához szükséges idővel. általában több évig tart). Azonban az örökletes amiloidózis egyes formáiban, valamint a másodlagos amiloidózisban a belső szervek már kora gyermekkorban érintettek lehetnek.

A gyermekek amiloidózisának okai lehetnek:

• Családi mediterrán láz. Genetikailag meghatározott betegség, amely autoszomális recesszív módon öröklődik, vagyis a gyermek csak akkor születik betegen, ha mindkét szülőjétől örökli a hibás géneket. Ha egy gyerek hibás gént kap az egyik szülőtől, a másiktól pedig normálisat, akkor tünetmentesen hordozója lesz a betegségnek, és gyermekei bizonyos valószínűséggel örökölhetik a hibás géneket. Klinikailag ez a betegség generalizált amiloidózisban nyilvánul meg, amely az élet első 10 évében alakul ki. A veseszövet túlnyomórészt érintett. Az amiloidózison kívül lázrohamok is előfordulnak ( láz, hidegrázás, fokozott izzadás) és mentális zavarok.
• angol amiloidózis. Jellemzője a vese túlnyomó elváltozása, valamint lázrohamok és halláscsökkenés.
• Portugál amiloidózis. A klinikai képet az idegkárosodás uralja. Alsó végtagok, ami a kúszás érzésében, az érzékenység megsértésében és a mozgászavarban nyilvánul meg. Az életre vonatkozó prognózis kedvező, de gyakran bénulás alakul ki ( az akaratlagos mozgások elvégzésének képtelensége).
• Amerikai amiloidózis. Jellemzője a felső végtagok idegeinek domináns elváltozása. A klinikai megnyilvánulások ugyanazok, mint a portugál amiloidózisban.
• másodlagos amiloidózis. A betegség ezen formája krónikus gennyes-gyulladásos folyamatok jelenlétében alakul ki a szervezetben ( tuberkulózis, osteomyelitis, szifilisz és mások). Ha a baba szülés közben vagy közvetlenül a születés után fertőződött meg, valószínű, hogy 5-10. és néha kevésbé) év alatt megjelennek nála a generalizált amiloidózis első jelei. A prognózis ebben az esetben rendkívül kedvezőtlen - a többszörös szervi elégtelenség meglehetősen gyorsan kialakul, és halál következik be. A folyamatos kezelés csak az esetek felében és rövid ideig ad pozitív eredményt, ami után a betegség rendszerint kiújul ( ismét eszkalálódik).

Van-e hatékony megelőzés az amiloidózisra?

Az elsődleges prevenció hatékonysága ( amelynek célja a betegség kialakulásának megakadályozása) függ az amiloidózis formájától és a megelőző intézkedések időszerűségétől. Másodlagos megelőzés ( célja a betegség kiújulásának megakadályozása) hatástalan, és nem hozza a kívánt eredményt.

Az amiloidózis megelőzése

Az amiloidózis formája	rövid leírása	Megelőző intézkedések
Elsődleges(idiopátiás amiloidózis)	A betegség ezen formájának oka ismeretlen.	Egyik sem.
örökletes amiloidózis	Az amiloidózis kialakulása ebben az esetben bizonyos kromoszómák mutáns gének jelenlétével függ össze. az emberi genetikai apparátusban mindössze 23 pár van belőlük). Ezek a gének nemzedékről nemzedékre öröklődnek, aminek következtében egy beteg ember összes utódjában bizonyos fokú valószínűséggel amiloidózis alakulhat ki. A hibás gének mutáns sejtek képződését váltják ki ( amiloidoblasztok), rostos fehérjéket szintetizál, amelyek ezt követően amiloiddá alakulnak és lerakódnak a testszövetekben.	Mivel a betegség már a gyermek fogantatásakor is előfordul ( 23 anyai és 23 apai kromoszóma fúziójakor), szülés utáni profilaxis ( gyermek születése után hajtják végre) nem hatékony. Az egyetlen hatékony intézkedés a magzat genetikai vizsgálata az intrauterin fejlődés korai szakaszában ( 22 hetes terhességig). Az amiloidózis kialakulásáért felelős gének azonosításakor orvosi okokból javasolt a terhesség megszakítása. Ha valakinek a legközelebbi hozzátartozói közül bármelyik szenved amiloidózisban, akkor ő és felesége ( házastárs) genetikai vizsgálat elvégzése is javasolt a betegség látens formájának azonosítása érdekében ( szállítás).
Másodlagos amiloidózis	A betegség ezen formájának kialakulása a szervezetben krónikus gyulladásos folyamat során jelentkezik - glomerulonephritis esetén ( a veseszövet gyulladása), tuberkulózis, osteomyelitis ( gennyes folyamat a csontszövetben) és mások. Ebben az esetben megnő egy speciális fehérje koncentrációja a vérben - a szérum amiloid prekurzora, amely a betegség kialakulását okozza.	A megelőzés a krónikus gyulladásos és gennyes folyamatok időben történő és teljes körű kezelésében áll a szervezetben. Ez antibiotikumok használatával történik. széles választék akciók ( penicillinek, ceftriaxon, sztreptomicin, izoniazid és mások) a betegség klinikai és laboratóriumi megnyilvánulásainak megszűnéséig, valamint egy bizonyos ideig a teljes gyógyulást követően.

Mennyi ideig élnek az amyloidosisban szenvedők?

Az amiloidózis részletes klinikai képe jelenlétében ( több szervi elégtelenség tüneteivel) a prognózis általában rossz – a betegek több mint fele meghal a diagnózist követő első évben. Azonban gyakrabban lehetséges a betegség korábbi diagnosztizálása. Ebben az esetben az életre vonatkozó prognózist az amiloidózis formája, valamint a létfontosságú szervek károsodásának súlyossága határozza meg. Bármilyen formában a betegség súlyosabb az időseknél.

Az amiloidózisban szenvedő betegek túlélését a következők befolyásolják:

• A vese működése. A veseelégtelenség kialakulásával a beteg néhány hónapon belül meghal. Hemodialízis ( vértisztítás speciális eszközzel) 5 évvel vagy tovább hosszabbítja a beteg életét. Vesetranszplantáció lehet hatékony módszer kezelés, azonban az esetek több mint felében amiloid lerakódását figyelték meg a donor szervben.
• Máj funkció. Amikor kifejezve portális hipertónia (fokozott nyomás a portális vénában) a belső szervek vénái kitágulnak ( belek, nyelőcső, gyomor). Az ilyen tüneteket mutató beteg bármikor meghalhat a vénatörésből származó vérzés következtében. Az ilyen betegek várható élettartama radikális kezelés nélkül ( májátültetések) nem haladja meg az 1–2 évet.
• A szív működése. A VI. fokozatú szívelégtelenség kialakulásával a legtöbb beteg 6 hónapon belül meghal. A szívátültetés meghosszabbíthatja a betegek életét ( feltéve, hogy más szervek és rendszerek normálisan működnek).
• bélműködés. A bél amiloidózisában a felszívódási zavar extrém súlyosságú lehet. Speciális kezelés hiányában ( teljes körű intravénás táplálás) a beteg halála néhány héten belül bekövetkezhet a szervezet rendkívüli kimerültsége miatt ( cachexia).

A betegség formájától függően a következők vannak:

• Idiopátiás generalizált amiloidózis. A betegség oka ismeretlen. Megnyilvánul az összes szerv és szövet veresége, a többszörös szervi elégtelenség gyors kialakulása és a beteg halála. Egy évvel a diagnózis után már csak 51 ember maradt életben százból. Az ötéves túlélési arány 16%, míg a tízéves túlélési arány nem haladja meg az 5%-ot.
• örökletes amiloidózis. Ha a betegség korai gyermekkorban alakul ki, a prognózis rossz. A halál általában veseelégtelenség miatt következik be a diagnózistól számított néhány éven belül.
• másodlagos amiloidózis. A prognózist a belső szervek funkcionális állapota határozza meg. A betegség ezen formájának fő haláloka szintén a krónikus veseelégtelenség.

Helyi ( helyi) az amiloidózis formái általában különböző méretű daganatszerű képződményeket képviselnek ( 1-2 és több tíz centiméter átmérőjű). A növekedés folyamatában összenyomhatják a szomszédos szerveket, de időben sebészet lehetővé teszi a betegség megszüntetését. Gyakorlatilag nincs életveszély.

Gyógyítható-e az amiloidózis népi gyógymódokkal?

Vannak népi módszerek, amelyeket évek óta alkalmaznak ennek a betegségnek a kezelésében. Érdemes azonban megjegyezni, hogy az olyan súlyos betegségek, mint az amiloidózis, öngyógyítása a legnemkívánatosabb következményekhez vezethet, ezért erősen ajánlott orvoshoz fordulni, mielőtt alternatív recepteket kezdene használni.

Amiloidózis esetén használhatja:

• Gyulladáscsökkentő gyógynövény infúzió. A kompozíció friss mezei kamilla virágokat tartalmaz ( gyulladáscsökkentő és antimikrobiális hatás ), immortelle virágok ( gyulladáscsökkentő hatású, és javítja a bilirubin kiválasztását az epében), Orbáncfű ( növeli a fizikai és szellemi állóképességet) és nyírbimbók ( vizelethajtó hatású). Az infúzió elkészítéséhez minden összetevőből 200 grammot tegyen egy üvegedénybe, és öntsön egy liter forrásban lévő vizet. Ezután szorosan zárja le a fedelet, és hagyja sötét helyen 5-6 órán át. Vegyünk 200 ml-t naponta egyszer lefekvés előtt. A folyamatos kezelés időtartama nem haladja meg a 3 hónapot.
• Infúzió a hegyi kőris és az áfonya gyümölcséből. Az infúzió elkészítéséhez minden bogyóból 100 gramm gyümölcsöt kell venni, és egy liter forrásban lévő vizet kell önteni. Fél óra elteltével szűrjük le, hagyjuk kihűlni, és vegyen be 100 ml-t naponta háromszor étkezés előtt. Az infúzió gyulladáscsökkentő és összehúzó hatású.
• Infúzió süket csalánból. Ez a növény tanninokat tartalmaz, C-vitamin, hisztamin és sok más anyag. A vese krónikus fertőző betegségeinek kezelésére használják. Az infúzió elkészítéséhez 3-4 evőkanál apróra vágott csalánfüvet kell önteni egy 500 ml-es termoszba. forró víz (nem forrásban lévő víz) és vegyen be 100 ml-t naponta 4-5 alkalommal.
• Boróka gyümölcs infúziója. Gyulladáscsökkentő, antimikrobiális, choleretikus és vizelethajtó hatása van. Az infúzió elkészítéséhez 1 evőkanál szárított bogyót fel kell önteni 1 liter forrásban lévő vízzel, és sötét helyen kell infundálni 2-4 órán keresztül. Naponta 3-4 alkalommal 1 evőkanál étkezés előtt.
• A vetési zab fű tinktúrája. Gyulladáscsökkentő és általános tonizáló hatása van. Növeli a szervezet hatékonyságát és stresszállóságát. A tinktúra elkészítéséhez öntsön 200 mg zúzott zabfüvet 70%-os alkohollal, és hagyja sötét helyen 3 hétig infundálni, naponta rázza meg az üveget. Ezt követően szűrjük le, és 100 ml meleg forralt vízben hígítsuk naponta háromszor 1 teáskanálnyit.

Az "amiloidózis" kifejezést megtartották Rudolf Virchow iránti tiszteletből, aki 1854-ben úttörőként alkalmazta a hisztokémiai festési technikákat a patológiás agyminták amiloid lerakódásainak jellemzésére. Míg az agymetszet minden más szerkezete sárgára festett jód és kénsav hozzáadása után, az amiloid testek jóddal világoskékre, majd sav hozzáadásával ragyogó ibolyára festettek. Mivel ez a fajta festődés a növényi cellulózra jellemző, Virchow arra a következtetésre jutott, hogy az amiloid testek a cellulózhoz hasonló anyagból állnak, amelyet amiloidnak nevezett. Az "amiloid" kifejezés azt jelenti, hogy "keményítőt tartalmaz" vagy "keményítőre hasonlít". Ez azonban hibás kifejezés, hiszen ma már ismert, hogy az amiloid lerakódások főleg fehérjét tartalmaznak, holott egyes szénhidráttartalmú anyagok kötődhetnek a fehérjékhez. Az amiloiddal kapcsolatos kutatások főként a fehérje összetételére összpontosítottak.

Az amiloidogenezis kezdete és progressziója teljes mértékben a kiváltó fehérjétől függ, de általában a három patogén folyamat valamelyikét követi: egy vad típusú fehérje túltermelése és lerakódása, egy mutált fehérjeváltozat lerakódása vagy a fehérjefragmensek lerakódása, amelyeket rendellenes endoproteolitikus hasítás.

A kimutatható amiloid jelenléte előfeltétele a betegség megnyilvánulásának a betegekben. Bár a szervkárosodás mértéke és mértéke, valamint a betegség súlyossága betegenként változó, még a hasonló típusú amiloid fehérjékkel rendelkezők esetében is, a szervezet teljes amiloidterhelése közvetlenül korrelál a betegség súlyosságával. Így az amiloid teljes mennyiségének csökkentése stabilizálja vagy javíthatja a betegség klinikai megnyilvánulásait.

Prevalencia

Az amyloidosis prevalenciája a különböző régiókban eltérő. Bár az Alzheimer-kór az amiloidózis leggyakoribb formája az Egyesült Államokban és világszerte, mi elsősorban a betegség szisztémás formáira összpontosítottunk. Az Egyesült Államokban az AL a szisztémás amiloidózis leggyakoribb formája. A Minnesota állambeli Olmsted megye lakosai körében megbízható adatokat szereztek a betegség 1950 és 1989 közötti prevalenciájáról. Ezen információk szerint 100 000 emberből körülbelül 1-nél alakul ki AL-amiloidózis.

Világszerte az AA az amiloidózis leggyakoribb formája. Az ipari országokban a gyulladásos betegségek az AA amiloidózis vezető okai, míg a fejlődő országokban a szisztémás vagy krónikus fertőzések felelősek az AA amiloidózis legtöbb esetéért.

Az amiloidózis szisztémás vagy lokális betegségként is bemutatható. A szisztémás amiloidózisnak négy osztálya van: AL, AA, ATTR és Ap2M. A lokalizált amiloidózis számos formáját azonosították. Alzheimer-kór és lokalizált amiloid lerakódások a gége és húgyúti a lokalizált amiloidózis leggyakoribb formái.

Az Alzheimer-kór kivételével, amelyben citotoxikus hatás fejti ki az agysejteket, más amiloidózisok klinikai képét, amint azt korábban leírtuk, a normális élettani funkció mechanikai megzavarása okozza. Az amiloidózis klinikai megnyilvánulásai az amiloid fehérje típusától függenek.

Amiloidózis-AL

Az AL-amiloidózis klinikai megnyilvánulásai eltérőek. A vesék, a szív és a máj a leggyakrabban és legszembetűnőbben érintett szervek; azonban a központi idegrendszeren kívül bármely más szerv is érintett lehet. A vesékben az AL-amiloid lerakódások elsősorban a glomerulusokban figyelhetők meg, ami nephrosis szindrómát okoz, amely általában 2 g-nál nagyobb kezdeti napi vizeletfehérje-ürítésben nyilvánul meg.Gyakran előrehaladottabb betegségben a napi vizeletfehérje-kiválasztás elérheti az 5-öt -15 g.

A szívelégtelenség fokozatosan alakul ki. Mire a legtöbb AL amiloidózisban szenvedő beteg klinikailag nyilvánvaló amiloidózissal összefüggő szívpatológiával jelentkezik, már jelentős szívizom károsodást figyeltek meg. A pitvari expanzió következtében supraventricularis tachyarrhythmiák léphetnek fel. A restriktív kardiomiopátia jelentős ortosztatikus hipotenzióhoz vezethet a korlátozott kamrai telődés miatt, amely a perifériás idegrendszer károsodása miatti autonóm diszfunkcióval jár együtt.

A vérzés és a perisztaltika károsodása az amiloid lerakódások leggyakoribb megnyilvánulása a gyomor-bél traktusban. Szintén gyakori tünet a korai jóllakottság, amelyet a gyomor késleltetett kiürülése okoz. A baktériumok túlzott szaporodása jelentős felszívódási zavarral hasmenést okozhat, és B12-vitamin-, folsav- és karotinhiányhoz vezethet. Vérzés a gyomor-bél traktus bármely részén előfordulhat. bár a gyomor vékonybél gyakrabban érintettek. Az AL-amiloid lerakódások gyakran láthatók a májban, bár ez ritkán okoz tüneteket.

A perifériás idegrendszer érintettsége, amely hónapokkal vagy évekkel a zsigeri érintettség előtt alakulhat ki, az AL amiloidózisban szenvedő betegek legfeljebb 20%-ánál fordul elő. Megnyilvánulhat szenzomotoros vagy autonóm neuropátiában, vagy kombinációban. A paresztéziák először az alsó végtagokban alakulnak ki, és idővel proximálisan terjedhetnek. A motoros idegek érintettsége ritka, de okozhat súlyos jogsértésekés ejtő láb szindrómához és járászavarokhoz vezethet. Autonóm neuropátia gyakran észlelhető AL-amiloidózisban szenvedő betegeknél, és GI-dysmotilitáshoz, impotenciához és ortosztatikus hipotenzióhoz vezet.

Az AL-amiloidózisnak két domináns pulmonális megnyilvánulása van. Néha a tüdő parenchymában az AL-amiloid daganatra emlékeztető tömegként jelenhet meg, gyakran a hilar és a peritrachealis nyirokcsomók egyidejű kitágulásával. Bár ezek a tömegek fokozatosan növekedhetnek, általában nem életveszélyesek.

Alternatív megoldásként előfordulhat a tüdő parenchyma diffúz intersticiális beszűrődése, amely merevséget és restriktív tüdősérülést okoz. Ritkán az AL-amiloid lokálisan lerakódhat a gégében, légcsőben, ami rekedtséghez és néha jelentős légúti elzáródáshoz vezet. Az AL-amiloidózis hematológiai rendellenességei közé tartozik a purpura és a trombózis. Az erek amiloid beszűrődése okozza azok törékenységét. A bőr kapillárisainak megszakadása vörösvértestek extravazációjához és purpurához vezet. AL amiloidózisban szenvedő betegeknél a periorbitális purpurát viszonylag ártalmatlan tevékenységek okozhatják, mint például a szem dörzsölése vagy a fej huzamosabb ideig tartó lebillentése, ami jellemző tulajdonság- zúzódások a szem alatt. Ebben a rendellenességben az X faktor hiánya áll fenn, ami feltehetően ennek a faktornak a lépben lévő nagy mennyiségű amiloid lerakódások általi felszívódásának köszönhető, a nefrotikus szindrómában bekövetkező fehérjevesztés miatt. Ez a plazminogén rendszerben fellépő zavarokkal együtt a vénás trombózis gyakoriságának növekedéséhez vezet.

Bár az AL-amiloidózis az amiloidózis leggyakoribb formája, amely a bőrt, a vázizmokat és a nyelvet érinti, a lágyszöveti és ízületi elváltozások ritkák. A gyakran kétoldali kéztőbillentyű-szindrómát a csuklóban lévő amiloid lerakódások okozhatják, ami a középső ideg összenyomódását eredményezi, és évekkel a szisztémás elváltozás kezdete előtt is jelen lehet. Amiloid infiltráció vázizom, amely általában a vállízületek inait és kapszulait érinti, pszeudohypergrophiához ("vállpárna jel") vezethet egy cachexiás állapotban lévő betegnél. A csontokban, például a combnyakban lévő amiloid lerakódások cisztás lumenként jelennek meg a röntgenfelvételeken, és csökkenthetik a csontok szilárdságát, ami kóros törésekhez vezethet. Ritka makroglossiás eseteket jelentettek AL-amiloidózisban szenvedő betegeknél. A nehezen tapintható megnagyobbodott nyelv beszéd- és nyelési problémákat, valamint fulladás érzést okozhat.

Az AL amiloidózis a B-sejtes limfociták abnormális és klonális expanziója eredménye. A monoklonális sejtek expanziója és a könnyű vagy nehéz láncok szintézise azonban szükséges, de nem elégséges feltétele a betegség kialakulásának. Az AL-amiloidózis Waldenstrom-féle makroglobulinémia, myeloma multiplex, ismeretlen etiológiájú monoklonális gammopathia vagy jóindulatú B-sejt expanzió esetén alakulhat ki. Úgy tűnik, hogy ezek a klónok által termelt fehérje mennyisége nem számít, mivel az AL-amiloidózisban szenvedő betegek 10-20%-ánál nincs monoklonális fehérje a szérumban és a vizeletben. A könnyű láncok elsődleges szerkezete valószínűleg különösen fontos e betegség kialakulásában, mivel a szérum könnyű láncok normál aránya teljesen megváltozik, és az AL-amiloid lerakódásokban az α.-láncok sokkal gyakrabban mutathatók ki, mint a k-láncok. Az l.-láncok bizonyos altípusai hajlamosabbak a fibrilláris lerakódások kialakulására, mint mások. Ezenkívül az AL-amiloid fibrilláris fehérjék szinte mindig tartalmaznak egy változó könnyű lánc szegmenst (vagy teljes egészében ebből áll, vagy szegmensként tartalmazza). A szelektív szervkárosodás okai és a betegség előrehaladásának eltérő üteme azonban a különböző betegeknél továbbra sem tisztázott.

Az AL-amiloidózis a legsúlyosabb betegség az amiloidózisok között, míg a diagnózis utáni túlélési idő nem haladja meg a 18-24 hónapot. A carpalis alagút szindrómával vagy perifériás neuropátiával járó betegség gyakran jobb prognózist jelent, mint a szívérintettség kialakulása. A betegek kis hányadánál myeloma multiplex alakulhat ki az AL amiloidózis diagnózisát követően, ami rávilágít a hosszú távú nyomon követés és a megfelelő vizsgálatok fontosságára.

Az AL-amiloidózis kezelése az aberráns plazmasejt-klónok elnyomására irányul olyan gyógyszerekkel, mint a melfalán és a prednizon. Néha kemoterápiás gyógyszereket, például ciklofoszfamidot vagy klorambucilt is alkalmaznak. A Vinca alkaloidokat és az adriomicint nagy körültekintéssel kell alkalmazni, mivel különösen mérgezőek lehetnek neuropátiában vagy kardiomiopátiában szenvedő betegeknél. Egyes betegeknél a választandó kezelés a nagy dózisú melfalán őssejt-transzplantációval. Előrehaladott betegségben szenvedő betegeknél a melfalán köztes dózisa őssejt-transzplantációval alternatíva lehet a jobb tolerálhatóság miatt. A csontvelő-transzplantációra javallt és átesett betegeknél az átlagos várható élettartam eléri a 40 hónapot, a transzplantációra alkalmatlan betegeknél pedig a 18 hónapot.

Amiloidózis AA

Amiloidózis Az AA a szisztémás amiloidózis leggyakoribb formája a világon. Bármilyen gyulladásos inger AA amiloidózist okozhat. A legtöbb gyakori ok- tuberkulózis; de az iparosodott országokban az AA amiloidózis fő okai a reumás betegségek - rheumatoid arthritis, spondyloarthritis és autoinflammatorikus szindrómák. Az AA-amiloid fibrillumok kimutathatók tünetmentes betegek biopsziáiból, amelyek sok évvel megelőzik a szisztémás amiloidózis bármely jelét.

Az AA amiloidózis legfontosabb megnyilvánulása a vesekárosodás, amelyet általában nephrosis szindrómaként mutatnak be. Kialakulhat 10-20 évvel az ízületi gyulladás megjelenése után, és még azután is előfordulhat, hogy a mögöttes primer gyulladásos betegség megszűnik. Így az AA amiloidózis összetéveszthető más megnyilvánulásaival kóros folyamatok amelyek a vesét érintik, mint például az arany által kiváltott nefropátia. Ezenkívül az akut gyulladásos kiváltó okok felgyorsíthatják a szisztémás AA-amiloidózis kialakulását olyan betegeknél, akik korábban gyulladásos betegségben, például tuberkulózisban vagy más krónikus fertőzésben szenvedtek. Ez az oka annak, hogy az új aktív tuberkulózisban szenvedő betegeknél heteken belül nephrosis szindróma alakulhat ki, valószínűleg azért, mert a lokális amiloid lerakódások már meglévő gócai felgyorsíthatják a szisztémás AA amiloidózis progresszióját.

Az AA amiloidózisban szenvedő betegek gyomor-bélrendszeri vérzést tapasztalhatnak. Az AA fehérje lerakódása az érfalban a nyújthatóság csökkenéséhez és a törékenység növekedéséhez vezet, ami időnként érrepedéssel és vérzéssel jár. Bár az irodalomban leírták, a szív, az idegek, a vázizmok vagy a nyelv jelentős károsodása nagyon ritka AA amiloidózisban. Fontos kizárni az AA amiloidózis jelenlétét súlyos nephrosis szindrómában szenvedő betegeknél, még azoknál is, akiknek a kórelőzményében nem szerepel gyulladásos vagy fertőző betegség. Ez a mintázat azoknál a családi mediterrán lázban szenvedő betegeknél figyelhető meg, akiknél szubklinikailag megemelkedett az SAA és más akut fázisú fehérjék szintje, de nincs más tünet. Végül ezeknél a betegeknél a betegség szisztémás amiloidózissá fejlődhet. Mivel ezek közül a betegek közül sokan fejlődő országokban éltek, feltételezhető, hogy tényezők hozzájárulhatnak a betegség képéhez. környezet, mint például az endémiás fertőzések, amelyek krónikus gyulladást okoznak, ezáltal növelik az AA amiloidózis kialakulásának kockázatát.

A kezelés célja a mögöttes gyulladásos folyamat szabályozása. Az AA amiloidózis klinikai kimenetele kedvezőbb, ha az SAA koncentráció 10 mg/l alatt marad. A betegség súlyosabb formájában AA-amiloidózisban szenvedő betegeknél a veseműködést veseátültetéssel hatékonyan helyreállítják. Ha azonban a mögöttes gyulladásos folyamat nem szuppresszálódik, az AA-amiloid is lerakódhat az átültetett vesében.

ATTR amiloidózis

Az örökletes amiloidózisokat különböző nem rokon fehérjék okozzák. Ezek a szindrómák autoszomális domináns módon öröklődnek. A génmutáció születéskor jelen van, de a betegség klinikai tünetei általában csak az élet harmadik évtizedének végén jelentkeznek. Ezek a szindrómák hasonló klinikai megnyilvánulásokkal rendelkeznek, és kardiomiopátia, nephropathia és polyneuropathia kialakulásával járnak együtt. Mindazonáltal minden amiloidogén fehérjét úgy kell tekinteni, hogy önálló betegséget okoz, egyedi klinikai jellemzőkkel. Az örökletes amiloidózisok túlnyomó többségét a transztiretin (TTR) variánsok lerakódása okozza, amelyeknél több mint száz mutációt azonosítottak. A TTR-t prealbuminnak is nevezik, mivel gyorsabban mozog a gélelektroforézisben, mint az albumin. A transztiretin egy plazmafehérje, amely a plazmában lévő tiroxin körülbelül 20%-át, valamint a retinolkötő fehérjéhez kapcsolódó A-vitamint hordozza. A TTR a májban egyetlen polipeptidként szintetizálódik, és a plazmában tetramert képez, amely négy azonos monomerből áll. A vad típusú fehérje kifejezett hajtogatott szerkezetű; egyetlen aminosav pótlása annak aggregációját és rostok képződését okozza.

Nem minden TTR-hez kapcsolódó amiloidózis a TTR mutációinak köszönhető. A vad típusú TTR-fragmensek amiloid rostokat képezhetnek, amelyek a szívben rakódnak le, és szenilis szívamiloidózist okoznak. Ez a nem örökletes betegség a 80 év felettiek körülbelül 25%-át érinti.

A legtöbb TTR-hez kapcsolódó amiloidózis kezdetben perifériás neuropátiaként jelentkezik. Ez gyakran szenzomotoros neuropátia, amely a disztális alsó végtagokat érinti, és amely a proximális végtagokat érinti. Az esetek 20%-ában a kezdeti megnyilvánulása carpalis alagút szindróma lehet, ami az ATTR amiloid lerakódásai által a középső ideg összenyomásának eredménye. Az autonóm neuropátia gyomor-bélrendszeri tüneteket, például székrekedés és hasmenés váltakozását, vagy húgyúti tüneteket, például inkontinencia vagy impotenciát okozhat.

Bár a perifériás idegrendszer károsodása jelentős károsodással jár, az ATTR amiloidózisban szenvedő betegek túlnyomó többsége a halálozási okok között a kardiomiopátia és a vesebetegség. A legtöbb (60%) halálozás oka kardiomiopátia, míg a vesekárosodás csak a halálozások 5-7%-át okozza, és az ATTR amiloidózisban szenvedő betegek 20%-ánál figyelhetők meg az üvegtesti amiloid lerakódások. Úgy gondolják, hogy a TTR felhalmozódásából származnak, amelyet a plexus érhártya választ ki, és amiloid rostokat képez, amelyek felhalmozódnak az üvegtestben.

Az ATTR amiloidózist genetikai módszerekkel diagnosztizálják a TTR mutációk kimutatására, az ATTR legtöbb mutációja a 2-4 exonokban fordul elő. A restrikciós fragmens polimorfizmusok kimutatására szolgáló polimeráz láncreakció lebonyolítása általános módszerré vált a betegség diagnosztizálására és a mutáns gén hordozóinak azonosítására családtagjai körében.

Az ATTR amiloidózist máj vagy más beteg szerv átültetésével kezelik. A májátültetés vad típusú (normál) TTR szintézist eredményez, a transztiretin variáns gyors eltűnésével a keringésből. Az ATTR amiloidózisban szenvedő, jelentős vesekárosodásban szenvedő betegek kombinált máj- és vesetranszplantáción esnek át. Fontos, hogy az ATTR amiloidózisban szenvedő betegeket még a súlyos alultápláltság vagy kardiomiopátia kialakulása előtt kezeljék, mivel a graft túlélése gyorsan csökken, amikor ilyen változások alakulnak ki. Az amiloid lerakódás a szervátültetés után is folytatódhat, valószínűleg a legnagyobb kóros fehérjelerakódások jelenléte miatt, amelyek a normál fehérjék későbbi lerakódásának magjaként szolgálnak. Emiatt a betegek több korai megnyilvánulásai Az ATTR amiloidózis esetén ismételt szervátültetésre lehet szükség.

Ap2M amiloidózis

Az Ap2M-amiloid lerakódások főként a mozgásszervi rendszer szöveteiben találhatók. A fájdalom jelenléte a területen vállízület, carpalis alagút szindróma és az ujjak tartós flexiós kontraktúrái hosszú távú hemodialízis alatt álló betegeknél, Ap2M amiloidózisra vagy dialízissel összefüggő) Az Ap2M amiloidózis jelei és tünetei néha olyan krónikus veseelégtelenségben jelentkeznek, aki még nem részesült dialízisben.

Az axiális csontrendszer érintettsége, amely a hosszan tartó hemodialízisben részesülő betegek 10%-ánál fordul elő, destruktív spondyloarthropathiaként jelentkezik, amelynek radiográfiai jellemzői közé tartozik a testmagasság csökkenése. csigolyaközi lemezekés a csigolyák véglemezeinek eróziója, kifejezett osteophyták képződés nélkül. Leggyakrabban az alsó rész érintett. nyaki gerinc; hasonló elváltozások azonban a mellkasi, ágyéki gerincben is megfigyelhetők. Ap2M-amiloid cisztás lerakódásait fedezték fel az odontoid folyamatban és a felső nyakcsigolyák testében, valamint Ap2M-amiloid tömegét a periodontoidban lágy szövetek amelyeket áltumoroknak neveznek. Bár a neurológiai rendellenességek ritkák, súlyos myelopathia fordul elő az Ap2M amiloid nyaki, ágyéki gerincben történő lerakódása miatt, különösen azoknál a betegeknél, akik 20 éve vagy tovább hemodialízisen estek át.

A hosszan tartó hemodialízisen átesett betegek perifériás csontvázának csontjaiban cisztás csontelváltozások alakulhatnak ki. A szubkondrális amiloid ciszták általában a csukló csontjaiban találhatók, de előfordulhatnak az acetabulumban és a hosszú csontokban is, például a combcsont fejében vagy nyakában, a humerus fejében, disztális sugárés felső rész sípcsont. A hyperparathyreosisban előforduló barna daganatoktól eltérően ezek a csontciszták általában az ízületekkel szomszédos szövetekben fordulnak elő, és idővel növekszik a méretük és a számuk. Kóros törések, különösen a combnyaknál előfordulhatnak az amiloid lerakódások által legyengült csontokban.

Azoknál a betegeknél, akik több mint 10 éve dializáltak, Ap2M amiloid zsigeri lerakódásai vannak. Bár szövődmények a gyomor-bél traktusban és szív-és érrendszer Az Ap2M amiloid zsigeri lerakódása általában nem okoz tüneteket.

Az Ap2M amiloidózis patogenezisének modern elméletei a fokozott glikozilációs végtermék (AGE) részvételét foglalják magukban a fehérjék módosításában, ami hozzájárul a proteolízissel szembeni rezisztenciájukhoz, növeli a kollagén iránti affinitásukat és a gyulladást elősegítő anyagok kiválasztását serkentő képességüket. citokinek, például TNF-α, IL-6 aktivált mononukleáris leukociták által. Az AGE-módosított fehérjék rosszul ürülnek ki dialízissel. Így a dialízis alatt álló betegekben ezeknek a módosított fehérjéknek a koncentrációja magasabb, mint a normális vesefunkciójú vagy működő vese-allograftokkal összehasonlítva. Azoknál a betegeknél, akiknél a tünetek és az Ap2M amiloid tömeges lerakódása van, műtétre lehet szükség. Az elmúlt évtizedben az új, jobban áteresztő membránok hemodialízisben való alkalmazása valószínűleg késleltette a kéztőalagút szindróma és a csontciszták kialakulását, és csökkentette az Ap2M amiloidózis előfordulását. Az Ap2M amiloid lerakódások nem progresszívek, és a sikeres veseátültetésen átesett betegeknél visszafejlődnek. A sikeres veseátültetésen átesett Ap2M amiloidózisban szenvedő betegek ízületi fájdalma és merevsége jelentősen csökken. Így az alkalmas jelölteknél a korai veseátültetés lehet a leghatékonyabb, mielőtt jelentős AP2M amiloid lerakódás alakulna ki. megelőző intézkedés elérhető erre a betegségre.

A belső szervek amiloidózisa

Az amiloidózis lokalizált formái különböző szerveket és rendszereket érinthetnek, beleértve a szemet, a húgyutakat, endokrin rendszerés a légutak. Az Alzheimer-kór kivételével az amiloidózis ilyen típusai ritkák és nehezen diagnosztizálhatók. A betegség lokalizált formáinak megnyilvánulását szabályozó patofiziológiai elvek hasonlóak a szisztémás formák esetében megfigyeltekhez. A lokalizált amiloidózis leggyakoribb formái a húgyúti és a légzőrendszert érintik.

Genitourináris amiloidózis

A lokalizált urogenitális amiloidózis kiterjedhet az egész traktusra, de gyakrabban a hólyag és a húgycső érintett, ami hematuria vagy elzáródás jeleit okozza. Az amiloid fehérjét gyakran immunglobulinok könnyű vagy nehéz láncai képviselik. A lokális amiloid lerakódások kimutatása a szisztémás betegségek gyengítő keresését idézheti elő, gyakran negatív eredménnyel. A lokalizált amiloidózis azonban általában spontán megszűnik, és nem jelent rossz prognózist. A kezelés a lokalizált amiloid lerakódások kivágásából áll.

A tüdő amiloidózisa

A légutakban az amiloid AL lerakódása gyakran a betegség lokalizált formáit okozza. A légutakat a lokalizált amiloidózis három formája érinti: a tracheobronchialis amiloidózis. amely az esetek felét teszi ki; noduláris parenchymalis amiloidózis, amely az esetek körülbelül 45% -ában fordul elő; és diffúz parenchymalis amiloidózis, amely az esetek hozzávetőleg 5%-át teszi ki. A tracheobronchialis amiloidózisban a tracheobronchiális fa lokalizált vagy diffúz érintettsége van az amiloid nyálkahártya alatti lerakódásával. CT vizsgálat(CT) amiloid csomókat vagy plakkokat tár fel, néha meszesedéssel vagy gyűrűs megvastagodásokkal a légcsőben, a főhörgőben, a lebenyben vagy a szegmentális hörgőkben a lumen szűkületével. Noduláris parenchymalis amiloidózisban a CT éles és lebenyes élekkel rendelkező csomókat mutat, amelyek perifériásan és subpleurálisan lokalizálódnak. A csomók mérete a mikrocsomótól a 15 cm átmérőjűig változik; az esetek felében meszesedés figyelhető meg. A diffúz parenchymalis vagy alveolaris septalis amiloidózis széles körben elterjedt amiloid lerakódásokkal rendelkezik, amelyek kis ereket és parenchymalis intersticiális szövetet foglalnak magukban; multifokális kis amiloid csomók is jelen lehetnek. A nagyfelbontású CT kóros retina opacitásokat, interlobuláris sövénymegvastagodást, kis (2-4 mm átmérőjű) csomókat és összefolyó összevont opacitásokat mutat, főleg a subpleurális területeken. A lokalizált amiloidózisnak ez a mintája néha megkülönböztethetetlen a szisztémás amiloidózistól. A diffúz parenchymalis pulmonalis amiloidózis ezen formájában szenvedő betegek nagyobb valószínűséggel halnak meg légzési elégtelenségben, mint a tracheobronchialis vagy noduláris parenchymalis amiloidózisban szenvedő betegek.

A légutakra korlátozódó lokalizált amiloid lerakódás reszekálható a lokalizált amiloidózis ezen formájának kezelésére. Más típusú amiloidok is lerakódhatnak a légutakban, de ez ritka, és általában nem eredményez jelentős patológiát.

Az amiloidózis diagnosztizálásának módszerei

A szérum amiloid P szcintigráfiát az amiloid lerakódások szisztémás eloszlásának azonosítására használják, sorozatfelvételek pedig az amiloid lerakódások progresszióját és regresszióját mutatják be. Ez a technika azonban korlátozott, mert a betegek ki vannak téve a radioaktív allogén fehérjének, és csak erre szakosodott központokban érhető el.

Az egyetlen széles körben elérhető képalkotó technika, amely a szisztémás amiloidózis diagnózisához specifikus információkat nyújt, az echokardiográfia. Az amiloidózis specifikus echokardiográfiás jelei közé tartozik a pitvari tágulás, a bal kamra megnagyobbodása, az interventricularis megvastagodása és interatrialis septumés a szívizom megnövekedett echogenitása. Egy későbbi szakaszban markánsabb korlátozó változásokat észlelnek. Sajnos az átlagos várható élettartam az amiloidózis echokardiográfiás jeleinek megjelenése után mindössze 6 hónap. Ezenkívül az echokardiográfia nem mutatja az amiloidózis regresszióját még sikeres kezelés után sem.

A szív mágneses rezonancia képalkotása (MRI) egy gyorsan fejlődő kutatási terület, amely kiegészíti az echokardiográfiát a szív amiloidózisának diagnosztizálásában. A gadolínium kontraszttal végzett szív MRI nagy felbontású (körülbelül 2 mm), és szöveti kontrasztot biztosít, lehetővé téve az érintett terület és a normál szívizom megkülönböztetését. Amiloidos szívbetegségben szenvedő betegeknél a szív MRI minőségi össz- és szubendokardiális kontrasztjavulást mutat intravénás gadolínium beadását követően. Bár nincs tipikus MRI bizonyíték a szív amiloidózisára, a jövőbeni tanulmányok meghatározhatják a nem invazív technikák kombinációját, amelyek felhasználhatók a betegek kiválasztásában bizonyos invazívabb biopsziákra, endomyocardiumra, valamint a szív amiloidózisának természetes fejlődésének nyomon követésére.

Mivel nincsenek szisztémás amiloidózisra jellemző jelek, a képalkotást a klinikai vizsgálat kiegészítéseként és megfelelő laboratóriumi elemzés, hogy értékelje a betegeket jellegzetes tünetek. Bár a gyomor-bél traktus szinte mindig érintett a szisztémás amiloidózisban, ritka a gastrointestinalis amiloidózis radiográfiás bizonyítéka. Az ischaemia és az erekben az amiloid lerakódása miatt a nyálkahártya ráncai szimmetrikus megvastagodását okozhatják, amit CT-n észlelnek.

Vagy a CT-vizsgálatok segítenek kimutatni a vese megnagyobbodását az amiloidózis korai szakaszában. Az ultrahangvizsgálat általában a vese parenchyma diffúzan megnövekedett echogenitását mutatja a kérgi-medulla kontraszt megőrzésével, mivel a kortikális réteg szerkezete a betegség korai szakaszában makroszkóposan normális marad. A betegség progresszióját a vese csökkenése és a kérgi réteg jelentős elvékonyodása kísérheti.

Amiloidózis gyanúja esetén a diagnózist biopsziával igazolják: az anyag mikroszkópos vizsgálata polarizált fényben jellegzetes világoszöld kettős törést mutat, és immunhisztokémiai vizsgálatok segítségével az amiloid fehérje típusát. Biopszia vehető érintett vagy nem érintett szervből. Az utóbbi megközelítést általában előnyben részesítik, mivel nagy kockázat a belső szervek biopsziájával kapcsolatos szövődmények és kellemetlen érzések. Az amiloidózis diagnosztizálására általában három módszer egyikét alkalmazzák: a gyomor-bél traktus (rektális vagy gastroduodenális) biopsziája, a szubkután hasi zsír leszívása és a kis nyálmirigy biopsziája.

A sigmoidoszkópiával vagy szigmoidoszkópiával végzett rektális biopszia a gasztrointesztinális traktus előnyös biopsziája ennek a helynek a hozzáférhetősége miatt. A biopsziának tartalmaznia kell a nyálkahártya alatti ereket, amelyek nagyobb valószínűséggel tartalmaznak amiloid lerakódásokat, mint a nyálkahártya vagy az izomrétegek. Bár a legmegbízhatóbb eredményt a végbélbiopszia, a gyomor- ill patkóbél az amiloidózis diagnosztizálása is lehetséges, ha a szövetminta megfelelő méretű ereket tartalmaz.

A hasi zsírleszívást először azt követően végezték el, hogy megfigyelték, hogy az amiloidózisban szenvedő betegek boncolási mintái gyakran tartalmaznak amiloid lerakódásokat a zsírsejtek körül; az amiloid lerakódások legnagyobb sűrűségét a fejbőr és a hasfal zsírszöveteiben figyelték meg. A hasi zsírszívás érzékenysége 55 és 75% között változik, de hasonló a rektális biopsziához. Ez a technika hasznos az AA, AL és ATTR amiloidózis diagnosztizálására; azonban az Ap2M amiloid lerakódások korlátozott eloszlása ​​miatt a szervekben előfordulhat, hogy a hasi zsírleszívás nem megbízható módszer az Ap2M amiloidózis diagnosztizálására.

A kis nyálmirigy biopsziájával további nyálmirigyeket veszünk az ajak nyálkahártyájából. Korábban ínybiopsziát alkalmaztak amiloid lerakódások kimutatására, de ennek a módszernek az érzékenysége alacsonynak bizonyult. Az AA, ATTR és AL amiloidózisban a kisebb nyálmirigy biopszia érzékenysége összehasonlítható a rektális biopsziával vagy a hasi zsírszívással.

Ha az amiloidózis gyanúja jelentős, és a fenti módszerek egyike sem ad pozitív eredményt, akkor az érintett szerv biopsziáját kell végezni. Ha a vesék érintettek, a vesebiopszia általában diagnosztikai információkat nyújt. ATTR és AL amiloidózis esetén a szív és a csontvelő érintett, ezért a diagnózis megerősítéséhez e szervek biopsziája szükséges. Bár a szurális ideg érintett lehet, kevésbé kívánatos a biopszia, mivel a beavatkozás általában fájdalmas, a biopsziás seb lassan gyógyul, és maradvány érzékszervi károsodás is előfordulhat. Ezenkívül az amiloid lerakódások foltos eloszlása ​​miatt a suralis ideg biopsziája kevésbé érzékeny eljárás, mint más érintett szervek biopsziája.

Az amiloidózis diagnózisának felállításakor három pont különösen fontos::

1. A biopsziában az amiloid kimutatásának előzetes valószínűségét a klinikai megnyilvánulásai betegség. Az előzetes vizsgálati valószínűség meghatározásához fontos figyelembe venni az anamnézist (beleértve a teljes családi anamnézist), egy teljes klinikai vizsgálatot és laboratóriumi értékelést, amely magában foglalja a szérum- és vizeletfehérje elektroforézist, valamint a proteinuria mértékének meghatározására szolgáló vizeletvizsgálatot.
2. Immunhisztokémiát mindig el kell végezni azokon a szövetmintákon, amelyek amiloid lerakódásokat vizsgálnak a specifikus amiloid fehérje azonosítása érdekében. Alkalmanként egy gyulladásos betegségben szenvedő betegnél AL-amiloidózis, vagy egy szérum monoklonális fehérjével rendelkező betegnél AA-amiloidózis alakulhat ki. Mivel ezeknek a betegségeknek a kezelése drámaian különbözik, elengedhetetlen a pontos diagnózis felállítása.
3. Az amiloid AA lerakódása a hasi zsírban gyakran megfigyelhető gyulladásos betegségekben, mint például a rheumatoid arthritis vagy a spondylitis ankylopoetica. Azonban ezeknek a betegeknek a többsége még hosszú távú követés után sem mutat szervi diszfunkciót. Így nem minden AA amiloid lerakódású embernél van AA amiloidózis; a biopsziás eredményeket óvatosan kell értelmezni.

A cikket készítette és szerkesztette: sebész