Amelynek hátterében perforált hashártyagyulladás alakul ki. Perforált peritonitis. Gyógyulási prognózis

A hashártyagyulladás a peritoneum akut vagy krónikus gyulladása, amelyet a betegség helyi és általános tünetei kísérnek, a szervek és a testrendszerek működési zavarával (Kuzin M.I., 1982).

A hashártyagyulladás a hasi szervek különböző betegségeinek és sérüléseinek egyik legsúlyosabb szövődménye. A gennyes folyamat progresszív kialakulása zárt, anatómiailag összetett hasüregben, a mérgezés gyors növekedése és az ebből eredő súlyos hemodinamikai és légzési rendellenességek, az élesen megzavart anyagcsere rendkívül megnehezíti a gennyes hashártyagyulladás kezelését. Ebből adódik a magas halálozási arány. M.I. Kuzin (1982) szerint a halálozási arány 25-90% között mozgott, más szerzők 50-60%-os határt jeleznek (Savchuk B.D., 1979; Shalimov A.N., 1981; Savelyev V.S. et al., 1986). Sh.I. Karimov szerint a halálozási arány 13-60% volt.

A hashártyagyulladásos betegek kezelési módszereinek tanulmányozásában és fejlesztésében a hazai sebésziskola is jelentős mértékben hozzájárul. 1881-ben A.I. Schmidt elvégezte a világ első laparotómiáját, és 1924-ben S.I. Spasokukotsky először varrta szorosan a laparotomiás sebet. A hashártyagyulladás több mint száz éve felkeltette a sebészek figyelmét, de még ma is A.N. Bakuleva - "A peritonitis soha nem öregedő probléma."

A peritonitis epidemiológiája, osztályozása és etiológiai felépítése

A hashártyagyulladás incidenciája a műtéti megbetegedésben szenvedők számának 3-4,5%-a. A boncolás szerint ez a szám magasabb, és 11-13%-ot tesz ki. A hasi szervek akut műtéti megbetegedései az esetek 80%-ában hashártyagyulladás, 4-6%-ban zárt hasi sérülések, 12%-ban műtét utáni szövődményként hashártyagyulladás lép fel. A peritonitis diffúz formáiban a mortalitás Oroszországban több mint 33%.

A peritonitis modern osztályozását V.S. Saveliev és munkatársai (2002):

A peritonitis osztályozása

1. Primer hashártyagyulladás

A. Spontán hashártyagyulladás gyermekeknél

B. Spontán hashártyagyulladás felnőtteknél

C. Peritonitis peritoneális dialízisben szenvedő betegeknél

D. Tuberkulózisos hashártyagyulladás

2.Másodlagos hashártyagyulladás

A. A hasi szervek perforációja és pusztulása okozza

B. Posztoperatív hashártyagyulladás

C. Poszttraumás hashártyagyulladás

D. Anasztomózis szivárgás miatti hashártyagyulladás

3. Tercier peritonitis

A. Peritonitis kórokozó azonosítás nélkül

B. Gombás fertőzés okozta hashártyagyulladás

C. Alacsony patogenitású mikroorganizmusok által okozott hashártyagyulladás

4. Intraabdominalis tályogok

A. Primer hashártyagyulladással társul

B. Másodlagos hashártyagyulladással társul

C. Harmadlagos peritonitishez társul

Az elsődleges hashártyagyulladás a hematogén eredetű hashártyagyulladás rendkívül ritka formája, amely a peritoneum extraperitoneális forrásból származó fertőzésével jár. Leggyakrabban májcirrózisban szenvedő betegeknél, valamint nők genitális patológiájában fordul elő. Nagyon gyakran nem igazolják a kórokozót. Gyermekeknél az elsődleges peritonitis vagy az újszülött korban, vagy 4-5 éves korban jelentkezik szisztémás betegségek (szisztémás lupus erythematosus) hátterében. A leggyakoribb kórokozók a streptococcusok és a pneumococcusok.

A másodlagos peritonitis a hasi fertőzés leggyakoribb formája. Az esetek 80%-ában a hasi szervek pusztulása, 20%-a pedig a posztoperatív hashártyagyulladás miatt következik be.

A tercier peritonitis kifejezést O.D. vezette be. Potstein, J.L. Meakius (1990) a peritoneum széles körben elterjedt elváltozásának jellemzésére olyan esetekben, amikor nem lehet egyértelműen meghatározni a forrást, és a hashártyagyulladásra atípusos flórát vetnek be, amely számos antibiotikummal szemben rezisztens, a peritoneális folyadékból. Majdnem 100%-os letalitás.

Egészen a közelmúltig munkánk során a B.D. osztályozást használtuk. Savchuk, amelyet alább közölünk.

A gennyes hashártyagyulladás szakaszai

1. Reaktív (első 24 óra, perforált formák esetén 6 óráig)

2. Mérgező (24-72 óra, perforált formák esetén 6-24 óra)

3. Terminál (több mint 72 óra perforált nyomtatványok esetén 24 óra felett)

E besorolás szerint a helyi korlátozott peritonitis egyértelmű intraperitoneális lokalizációval rendelkezik a hasüreg egy vagy több területén, a helyi korlátlan peritonitis legfeljebb két anatómiai régiót foglal el a hasüregben. Diffúz peritonitis esetén a kóros folyamat 2-5 területet foglal el, diffúz gyulladás esetén pedig a hasüreg több mint 5 területére terjed.

A váladék természetétől függően a következők vannak:

Savós;

Savós - fibrines;

Savós-vérzéses

• enzimatikus;

  Kémiai peritonitis.

Az utolsó 4 forma abakteriálisnak minősül.

A hashártyagyulladás speciális formái is léteznek: rákos és fibroplasztikus (iatrogén).

A hasüregből vetett flóra jellege alapján a hashártyagyulladást megkülönböztetik, amelyet a következők okoznak:

patogén flóra. És gyakrabban kevert aerob - anaerob flóra. A hashártyagyulladás minden típusában a gram-negatív flóra (Enterobacteriacaeas) dominál, általában anaerobokkal (Bacteriodes spp., Clostridium spp. stb.) kombinálva, ritkábban a staphylococcusok és az enterococcusok.

2. Tuberculosis fertőzés, gonococcus, pneumococcus

A peritonitis kialakulásának okai:

1. Pusztító vakbélgyulladás - 15 - 60%;

2. Destruktív epehólyag-gyulladás - 3,7 - 10%;

3. Perforált gyomor-nyombélfekély - 7 - 24%;

4. A hasi szervek sérülése - 8 - 10%;

5. A bél perforációja - 3%;

6. O. pancreatitis - 3 - 5%;

7. OKN - 13%;

8. Mesenterialis trombózis - 2%;

9. Nőgyógyászati ​​hashártyagyulladás - 3%

Hashártyagyulladás

Peritonitis (peritonitis; anat. peritoneum peritoneum + -itis) - a zsigeri és parietális peritoneum gyulladása, amelyet súlyos mérgezés és a homeosztázis jelentős zavarai kísérnek; rövid időn belül a létfontosságú szervek és rendszerek súlyos, gyakran visszafordíthatatlan károsodásához vezet. Az elem lehet elsődleges és másodlagos. Az elsődleges P. ritka (gyakrabban gyermekeknél), és a peritoneum károsodása okozza a hematogén, limfogén úton vagy a petevezetéken keresztül behatolt mikroorganizmusok által okozott károsodást. A másodlagos P. a hasüreg különböző szerveiből származó fertőzés terjedésének eredményeként keletkezik, amikor begyulladnak, perforálnak vagy megsérülnek.

A klinikai lefolyás szerint megkülönböztetik az akut és krónikus peritonitist. A krónikus P.-nek általában sajátos etiológiája van (például tuberkulózisban), és ebben a cikkben nem veszik figyelembe.

A gyulladásos folyamat elterjedtsége szerint behatárolható és határtalan lokális P., diffúz és diffúz (általános) peritonitis. A helyi P. csak forrásának közvetlen közelében lokalizálódik. Néha a gyulladás fókuszának teljes elkülönítése összenövésekkel vagy összenövésekkel, infiltrátum vagy tályog (subdiafragmatikus, szubhepatikus, interintestinális stb.) A diffúz peritonitis a has két vagy több anatómiai területére terjed ki. A peritoneum minden részének vereségét diffúz (általános) hashártyagyulladásnak nevezik.

Etiológia. P. fejlődését különféle mikroorganizmusok okozzák. Ezek lehetnek Escherichia coli, aerobok (enterococcusok) és anaerobok (peptococcusok), streptococcusok, staphylococcusok, Pseudomonas aeruginosa, Proteus, a Bacteroides, Klebsiella és Clostridium nemzetség képviselői, valamint gonococcusok (gonorrhea, lásd Gonorrheal P. Mycobacterium tuberculosis (tuberculosis P. - lásd Tuberculosis extrapulmonary (Extrapulmonary tuberculosis)) és mások. Különösen gyakran a P. kórokozója az Escherichia coli. Az esetek több mint 30%-ában 2-3 kórokozó társulása figyelhető meg. A nem-klostridiális anaerob flóra által okozott P. gyakrabban találkozik. Megkülönböztetik az aszeptikus toxikus-kémiai P.-t, amely a hasüregbe vér, chylous folyadék, epe, hasnyálmirigylé és vizelet után következik be. Általában az aszeptikus P. már 4-6 óra elteltével bakteriálissá válik a mikroorganizmusok bélből a hasüregbe való behatolása miatt. A hasi szervek akut sebészeti megbetegedései gyakran hashártyagyulladáshoz vezetnek. A P. fő oka az akut destruktív vakbélgyulladás. A P. egyéb okai lehetnek a perforált gyomorfekély és patkóbél(lásd peptikus fekély), akut epehólyag-gyulladás, akut hasnyálmirigy-gyulladás, a gyomor, a vékony- és vastagbél, a máj, a hasnyálmirigy repedései és sérülései, Hólyag, daganatok, fekélyek és béldivertikulák perforációja, akut nőgyógyászati ​​betegségek (salpingitis, endo- és parametritisz, petefészek ciszta ruptura, méhperforáció stb.), elülsőben kialakuló akut gyulladásos folyamatok hasfal, retroperitoneális vagy kismedencei szövet.

A posztoperatív P. gyakrabban fordul elő az üreges szervek anasztomózisainak varratainak meghibásodása miatt, például gyomor-, bél-, epehólyag-, húgyúti műtétek után, és néha az anasztomózisok lezárt varrataival a műtéten belüli szennyeződés miatt. a hasüreg vagy a kötések alkalmazása az omentum és a mesenterium nagy területein, majd a ligatúrától távolabbi szöveti nekrózis. A P. megjelenését és különösen progresszióját elősegíti a vér bejutása a hasüregbe, amelynek bomlástermékei növelik a baktériumok virulenciáját és nagymértékben megzavarják védelmi funkciók szervezet.

Patogenezis. Három fázis van kóros folyamat. Az első fázis reaktív (az első 24 óra), amelyet a helyi gyulladásos folyamatra adott reakció jellemez, amely helyi és általános védekezési mechanizmusokból és az agyalapi mirigy-mellékvesekéreg stresszre adott nem specifikus válaszából áll. A második fázis (legfeljebb 3 nap a betegség kezdetétől) a szervezet reakcióinak komplexe a bakteriális toxinok és fehérje bomlástermékek vérbe jutására. Ennek a fázisnak a legjellemzőbb jellemzője az endotoxikus sokk kialakulása. A harmadik fázist (3 nap vagy több elteltével) a létfontosságú szervek (máj, vese, szív) funkcióinak dekompenzációja jellemzi, amely a klinikai tünetek hátterében következik be. szeptikus sokk(lásd: Fertőző-toxikus sokk).

A betegség kialakulása során a védekező mechanizmusok egymás utáni vagy egyidejű aktiválása következik be. Ezek a következők: a sejtvédelem mechanizmusa (leukociták és makrofágok felhalmozódása a gyulladás fókuszában); a hasüreg nyirokrendszere, a mezoteliális sejtek és az immunglobulinok által végzett immunológiai védelem mechanizmusa; lokális védekezési mechanizmus (ödéma, beszűrődés és tapadás a omentum, a mesenteria, a belek egymással és a gyulladás fókuszában lévő érintett szervvel, amely emiatt teljesen elválik a hasüreg többi részétől). A védőmechanizmusok megfelelő súlyosságával és intenzív kezeléssel fokozatos süllyedés, majd a gyulladásos folyamat enyhülése vagy tályog kialakulása lehetséges. Ha a védőmechanizmusokat elnyomják, a gyulladásos folyamat tovább terjed a hashártyán keresztül, és a helyi P. diffúz lesz. A hashártyagyulladás progresszióját és terjedését a szervezet védekezőképességének gyengesége és a mikroorganizmusok nagy virulenciája mellett az indokolatlanul hosszú dinamikus megfigyelés és az elhúzódó műtéti kezelés is elősegíti.

Diffúz P. alakulhat ki elsősorban, i.e. a lokális folyamat szakaszának megkerülése, például amikor egy tályog felszakad, egy üreges szerv perforációja vagy szakadása, amikor nagy mennyiségű genny vagy tartalom gyorsan belép a szabad hasüregbe gyomor-bél traktus. A későbbi stresszből eredő zavarok funkcionális állapot A P. progressziójával járó légúti, szív- és érrendszeri és húgyúti rendszerek fokozott mérgezési és egyéb mechanizmusok következtében, amelyek között a vezető szerepet a hypovolaemia, a hypoxia és a károsodott mikrokeringés jelenti. Hozzájárulnak ezeknek a folyamatoknak a megjelenéséhez, a kapilláris bénuláshoz, a kiszáradáshoz, a folyadéknak az intersticiális térből az érrendszer lumenébe történő újraelosztásához, valamint a gyomor-bél traktus progresszív paréziséhez. A hasüreg ereiben egyre nagyobb mennyiségű vér lerakódása következtében csökken a perctérfogat, a vérnyomás, a keringő vértérfogat, nő a hematokrit. A hipoxia és az intracelluláris acidózis következtében a máj és a vesék működése élesen megzavarodik, akut máj-veseelégtelenség lép fel. A tüdőperfúzió csökkenése jelentősen rontja működésüket, ami gyakran akut légzési elégtelenség kialakulásához vezet. Így, ha a betegség kezdetén a P. csak helyi gyulladásos folyamat, akkor a progressziójával általában minden létfontosságú szerv érintett. fontos szervekés rendszerek.

Patológiai anatómia. Az akut P. kezdeti szakaszában a peritoneum szokásos reakciója figyelhető meg, függetlenül az etiológiai ágens természetétől - bakteriális, kémiai, enzimatikus, mechanikai stb. Ez a reakció a peritoneum mesotheliális borításának, bazális membránjának és kötőszöveti struktúráinak pusztulásában, valamint intenzív exudatív folyamatok fellépésében nyilvánul meg, amelyet a hasüregben masszív effúzió felhalmozódása kísér. A hashártya gyulladásos folyamatának mértékét és a váladék minőségi és mennyiségi jellemzőit később, a betegség előrehaladtával határozzák meg.

A váladék természetétől függően a P. megkülönböztethető savós, fibrines, gennyes, vérzéses, rothadó stb.

NÁL NÉL kezdeti időszak A gyulladásos váladék gyakran savós vagy savós-fibrines jellegű. Fokozatosan a savós folyadékgyülem gennyessé válik fibrin keverékével. Kezdettől fogva a váladék vérzéses jellegét peritoneális karcinomatózissal, hemorrhagiás diathesissel, a hasüregben végzett műtétek után figyelték meg. Ha egy üreges szervet perforálnak, a váladék tartalmazhat gyomor- vagy béltartalom, epe stb. keverékét.

Makroszkóposan a peritoneum a P. kezdeti fázisában homályos, kissé hiperémiás, ragadós fibrines bevonat borítja, amely laza összenövéseket képez a duzzadt bélhurkok között. A fibrines plakk elsősorban a P forrásának területén lokalizálódik. Fokozatosan a fibrines filmek megvastagodnak, és sűrű adhéziók képződésével szerveződnek, külön üregekbe határolva a diffúz gennyes folyamatot (1. ábra). Általában az ilyen tályogok a rekeszizom jobb és bal kupolája alatt, valamint a belek hurkai között alakulnak ki (interintestinalis tályog).

Mikroszkóposan (2. ábra) a P. korai stádiumában a mesothelium hámlása, a peritoneum kötőszöveti rétegének hyperemia és ödéma, valamint a kapilláriságy permeabilitásának növekedése figyelhető meg. A peritoneum pusztulása és az exudatív reakció intenzitása mindig kifejezettebb a P. forrása közelében, például a szerv perforációja. Széles körben elterjedt P. esetén a rekeszizom kupolái alatt különösen intenzív gennyes-fibrines lerakódások találhatók. A gyulladásos folyamat gyorsan átterjed a bélfal teljes vastagságára, bélgyulladás vagy vastagbélgyulladás képét okozva. Disztrófiás változások figyelhetők meg az izom-bélrendszer (Auerbach-féle) plexus idegtörzseiben és csomópontjaiban; megzavarják a bélmozgást, hozzájárulva a parézis és bénulás előfordulásához.

A gennyes váladék mennyisége a hasüregben 50 ml és 3 liter között változhat. A genny terjedése a hasüregben diffúz P.-vel, valamint a körülhatárolt tályogok lokalizációja bizonyos mértékig a P forrásától függ. Tehát perforált vakbélgyulladás esetén gyakrabban alakulnak ki paraappendicularis tályogok, tályogok a hurkok között. az ileumban és a jobb oldalsó csatornában a rekeszizom jobb kupolája alatt szétterülve.

A diffúz P. eltérően halad attól függően, hogy az általános P. közvetlenül a hasüreg fertőzése után alakult ki, vagy először egy körülhatárolt tályog alakult ki, amely 2-3 hét vagy több hét múlva betört a szabad hasüregbe. Ha a P. az első esetben az interintestinalis tályogok kialakulásával halad, pl. a genny megkötése tapadási folyamattal, amely az antibiotikum terápia hatására súlyosbodik, majd a genny áttörése egy régóta fennálló tályogból (subhepatikus, periappendicularis, pankreatogén stb.) szinte mindig általános hashártyagyulladás kialakulásához vezet.

A fibrines P. kis mennyiségű folyékony váladékkal (száraz P.) gyakran hevesen halad. Ugyanakkor kimutatható az anhydrémia, a vér folyékony állapota a szív és az erek üregeiben, valamint a disszeminált intravaszkuláris koaguláció jelei.

Az epehólyag vagy az extrahepatikus epeutak perforációjával kialakuló epe P.-t sajátossága jellemzi. A hashártya reakciója más típusú akut bakteriális P.-vel összehasonlítva nem rendelkezik sajátosságokkal, azonban a hasüreg epével festett váladéka ritkán gennyes. Ha a műtét során nem észlelik az epeúti perforációt, akkor propotnoe biliaris P.-ről beszélünk, ami azt jelenti, hogy az epe behatolása a Lushka járatain keresztül az epehólyag falában epeúti hipertónia esetén.

A leírt változások élénk formában a bakteriális P.-nél figyelhetők meg, sokkal gyengébbek - aszeptikusak, a hashártya irritációjával epe, vizelet, hasnyálmirigylé és idegen anyagok (például talkum) által.

Az úgynevezett anaerob P. általában szövődményként figyelhető meg a szülés utáni (abortusz utáni) időszakban, valamint a medence lőtt sebei. A hasüregben savós barna vagy vérzéses folyadékgyülem található, de a peritoneum mindig sima marad, gyulladásos jelek nélkül. Az állapot súlyosságát ilyen esetekben a méh vagy a kismedencei izmok anaerob fertőzése magyarázza, amelyet reaktív effúzió kísér a hasüregben. Az anaerob P.-t anaerob nem-klostridiális mikroflóra vagy aerob-anaerob mikrobiális társulások is okozhatják. Ugyanakkor a hasüregben éles büdös szagú savós barna váladékot észlelnek, a zsigeri és a parietális peritoneumban bőséges, gyakran szürkésfekete fibrines lerakódások találhatók. Súlyos szövődmények kialakulása jellemzi a hasfal kiterjedt flegmonája, a hasüreg többszörös többkamrás tályogja formájában.

Klinikai kép a hashártyagyulladás változatos. Az anamnézis, a panaszok és az objektív tünetek jelentősen eltérnek a P. okától, prevalenciájától és a folyamat stádiumától függően. A diffúz P. klinikai képe számos tünetegyüttesből áll, amelyek a betegség egy bizonyos szakaszára jellemzőek. A diffúz P.-nek három szakasza van, bár az ilyen felosztás nagyrészt önkényes.

Az első szakaszt - reaktív (a betegség kezdetétől számított első 24 órában) - kifejezett helyi tünetek jellemzik (éles fájdalom a has bizonyos részében, az elülső hasfal izmainak védőfeszültsége, hányás). A beteg általában kényszerhelyzetben van (hanyatt vagy oldalt fekszik, lábait hasra húzva), légzéskor, köhögéskor kíméli a gyomrot. Számos, P.-t okozó betegségben (üreges szervek perforációja, sérülés, a bélfodor ereinek trombózisa, hasnyálmirigy-nekrózis stb.) sokk lehetséges. A pulzusszám növekedése ebben a szakaszban akár 120 ütés / 1-ig min, légzés, néha a vérnyomás emelkedése fájdalomsokkkal magyarázható. A testhőmérséklet lehetséges emelkedése 38 ° -ig. A vérben - a leukociták számának növekedése és mérsékelten kifejezett eltolódás leukocita képlet balra.

A has vizsgálatakor a hasfali szakaszok légzésének elmaradását észlelik, tapintással pedig a hasfal izomzatának fájdalmát és védőfeszülését a gyulladás fókuszának megfelelő területen. Egy üreges szerv perforációja vagy szakadása esetén az izomfeszülés az egész hasfalat lefedheti, és nagyon éles lehet („has, mint egy deszka”). Ha a gyulladás forrása a kismedencei üregben lokalizálódik, hamis székletürítési ingerek, néha gyakori fájdalmas vizelés, fájdalom besugárzása a keresztcsontban, a perineumban. Az izomfeszültség szinte teljesen hiányozhat, ha a P. a medenceüregben (Pelvioperitonitis), az omentalis zacskó üregében lokalizálódik alkoholmérgezéssel, valamint nagyon gyenge és alultáplált betegeknél. A P. jellegzetes jele, tapintással meghatározott, pozitív Blumberg-Shchetkin tünet. A P. megoszlási foka szerint ez a tünet csak egy területen (például akut vakbélgyulladás esetén a jobb csípőcsontban) vagy az egész hasfalon határozható meg. A hashártya irritációjának egyéb tünetei is észlelhetők - fokozott hasi fájdalom köhögéssel és mozgással, az elülső hasfal kopogtatásával. A has ütése lehetővé teszi a maximális fájdalom helyének meghatározását, amelyet általában a P forrásának területén fejeznek ki. Az ütések, a máj eltűnésével meghatározhatja a szabad folyadék vagy gáz jelenlétét a hasüregben unalom. A has auszkultációja során általában szokásos, ritkábban kissé legyengült bélzajok hallhatók. A rektális és hüvelyi vizsgálatok fontosak a kismedencei hashártya fájdalmának kimutatására vagy a hashártyagyulladást okozó kismedencei szervek patológiájának azonosítására.

A második szakaszt - toxikus (24-72 óra) a helyi tünetek némileg enyhülése és a súlyos mérgezésre jellemző általános reakciók gyakorisága jellemzi: hegyes arcvonások, bőr sápadtsága, inaktivitás, eufória, pulzus 120 ütés / 1 felett. min, vérnyomáscsökkenés, hányás, a hőmérsékleti görbe hektikus jellege, éles gennyes-toxikus eltolódás a vérképletben. Csökkenti a fájdalmat és a védő izomfeszültséget. Megszűnnek a perisztaltikus bélhangok („halálos csend”), széklet- és gázvisszatartás alakul ki. A víz-elektrolit egyensúly és a sav-bázis állapot zavarai kifejeződnek. A nyelv, az ajkak, az orcák nyálkahártyájának szárazsága súlyos hipohidratációt jelez. Oliguria figyelhető meg, megnő a karbamid és a kreatinin tartalma a vérben, ami a veseelégtelenség kialakulását jelzi.

A harmadik szakasz - terminális (72 óra felett) mély mérgezésben nyilvánul meg: az arckifejezés közömbös, az arcok behúzódnak, a szemek megtámadják, a bőr halványszürke, földes árnyalatú, verejtékcseppekkel borított (Hippokratész' arc), pangó tartalom bőséges hányása székletszaggal, adynámia, elmerültség, gyakran mérgezés delírium, jelentős légúti és szívbetegségek, testhőmérséklet-csökkenés a vérkép éles gennyes-toxikus eltolódása hátterében, néha bakteremia. A betegeknél akár 140 vagy több ütemű tachycardia alakul ki min, légszomj akár 30-40 lélegzetvételenként 1 min, A vérnyomás csökken. A helyi változások jelentős puffadásban, a bélzaj teljes hiányában, az egész hasban enyhe védő izomfeszültséggel és a Blumberg-Shchetkin-tünetben jelentkeznek. Így a P. terminális stádiumában a betegség toxikus szakaszában fellépő rendellenességek dekompenzációja következik be.

A körülhatárolt P. esetén a klinikai tüneteket az azt okozó betegség természete határozza meg (például akut kolecisztitisz, akut adnexitis stb.). Ebben az esetben a hasi fájdalom gyakran megfelel a gyulladásos fókusz lokalizációjának a hasüregben. Tályogképződés hiányában a hasüreg gyulladásos körülhatárolt infiltrátuma képződhet (például akut phlegmonous cholecystitis esetén perivesicalis infiltrátum a máj alatti térben). Az infiltrátum kialakulásával a pácienst mérsékelt fájdalom, gyengeség, néha hányinger, ritkán hányás, alacsony testhőmérséklet aggasztja. Ebben az esetben általában szondáznak gyulladásos infiltrátum. Tapintásra ezen a területen a fájdalom általában nagyon mérsékelt, és a védő izomfeszültség gyengén kifejeződik. Néha a gyógyulás műtét nélkül is megtörténhet a hasüregben a gyulladásos folyamat elhatárolása és fokozatos süllyedése miatt. Gyakran előfordul azonban a gyulladásos infiltrátum tályogosodása. A hasüregben tályog képződésével (függetlenül annak elhelyezkedésétől) a beteg állapota élesen romlik, az étvágy eltűnik, általános gyengeség, gyengeség, hidegrázás, erős izzadás és hektikus láz jelentkezik. A vérvizsgálat során leukocitózist és a leukocita képlet balra tolódását észlelik. A hasi tályog egyéb tünetei a helyétől függenek. A bélközi (hurok közötti) tályog esetén helyi fájdalom lép fel a hasfal egyik vagy másik részében, ahol néha gyulladásos infiltrátum tapintható ki, amely felett az ütőhang tompaságát határozzák meg. Ugyanakkor más osztályokon a has fájdalommentes és puha marad.

A körülhatárolt P. egyik lehetősége a Douglas-tályog (a Douglas-tér tályogja, kismedencei tályog), amely férfiaknál a rectovesicalis üregben, nőknél pedig a recto-uterin üregben felgyülemlett genny. A betegek panaszkodnak a szemérem feletti nehézség- és teltségérzetre, fájdalomra ezen a területen, amely a perineumba, keresztcsontra sugárzik. Gyakori panaszok, gyakori székelési inger, gyakori fájdalmas vizelés. A végbél elülső falán végzett rektális vizsgálat (férfiaknál a prosztata felett, nőknél a méhnyak vagy a méh teste felett) sűrű, fájdalmas infiltrátumot tár fel lágyulással a közepén. A hüvelyi vizsgálat megállapítja a hüvely hátsó fornixének kidudorodását.

A szubdiafragmatikus tályog jobb oldali lokalizációjával genny halmozódik fel a rekeszizom és a máj jobb lebenye között, a bal oldali - a máj rekeszizom és bal lebenye, a gyomor fundusa és a lép között. A betegek tompa fájdalmakat és nehézséget észlelnek a megfelelő hipochondriumban és a mellkas alsó részén, de az általános gennyes mérgezés jelei dominálnak. A fizikális vizsgálat feltárja az ütőhangok tompaságát és a légzés gyengülését a tüdő alsó lebenyében a megfelelő oldalon, a máj tompa határainak növekedését, néha fájdalmat a hipochondriumban, általában fájdalom és védőhatás hiányában. a hasfal izmainak feszültsége.

Idős és szenilis betegeknél, legyengült és hosszan tartó betegeknél, akik hormonális gyógyszereket kapnak, gyakran megfigyelhető a P. törlődő klinikai képe, különösen a reaktív stádiumban. A fájdalom szindróma gyakran enyhe, a hasizmok feszültsége jelentéktelen vagy hiányozhat, és a Blumberg-Shchetkin tünet negatív vagy kétséges. Mindez gyakori diagnosztikai hibákhoz vezet, és ezért ezt a kategóriát A betegek aktív taktikát és korai alkalmazást igényelnek a diagnosztikai műszeres kutatási módszerek teljes komplexumában, beleértve a laparoszkópiát is.

Diagnózis az anamnézis adatok, panaszok és eredmények alapján fizikai, műszeres és laboratóriumi módszerek kutatás. A beteg kezdeti vizsgálata során kiemelten fontos a részletes és teljes kórtörténet összegyűjtése, figyelemmel a hasi fájdalmak előfordulásának idejére, lokalizációjára, a besugárzás jellegére stb. A vizsgálathoz a ruhadarabokat felülről az emlőmirigyek mellbimbójáig, alul a combközépig célszerű levenni. Meg kell vizsgálni a hasfal azon helyeit, ahol a sérvkapuk és a fojtott sérv lokalizálható. Megjegyzik a hasfal mobilitásának korlátozását a légzés során, főleg az érintett területen, néha - a has aszimmetriáját a helyi parézis és a bél puffadása miatt. A tapintás meghatározza az elülső hasfal izmainak védőfeszültségét, a fájdalom lokalizációját, a hasüregben lévő infiltrátumok jelenlétét. Határozza meg a peritoneum irritáció tüneteinek jelenlétét. A rektális digitális vizsgálat (és hüvelyi - nőknél) kötelező, ami lehetővé teszi a kismedencei szervek patológiájának kizárását. Kisegítő szerepet játszik a leukociták számának, a vércukorszintnek, a vizelet diasztázának meghatározása. A legtöbb esetben pontos fizikális vizsgálattal megbízhatóan azonosítható a P. vagy a hasi szervek akut betegsége, melynek progressziója hashártyagyulladás kialakulásához vezethet. A sürgősségi sebészeti osztály feltételeinek megfelelően további laboratóriumi és műszeres kutatási módszereket alkalmaznak.

P. sugárdiagnosztikája magában foglalja a mellkas és a hasüreg testének felmérését, valamint a nyelőcső, a gyomor és a belek radiopaque kutatását. A mellkas és a hasüregek polipozíciós felmérésével kezdődnek, amely lehetővé teszi a reaktív és funkcionális változások azonosítását, amelyek közvetve jelzik a gyulladásos folyamat kialakulását a hasüregben. Amikor a P. a hasüreg felső szintjén lokalizálódik, a rekeszizom mozgékonyságának korlátozása, kupolája magasan áll a lézió oldalán, diszkoid atelektázia a bazálisban tüdőszegmensek, reaktív mellhártyagyulladás.

A hasüreg röntgenvizsgálata során gyakran kiderül, hogy a P. forrása mellett egy gáztól duzzadt bélhurok található; szabad folyadék található a hasüregben. A toxikus és terminális stádiumban lévő diffúz P. esetén bénulásos bélelzáródás (Intestinal obstruction) képe van több szinten és Kloiber-csészékkel. A tályog kialakulásának korai jele a kis gázbuborékok felhalmozódása a hasüreg sötétedésének hátterében. Szubfrén tályog esetén a mellhártya, a tüdő reaktív elváltozásai, a korlátozott mobilitás és a rekeszizom megfelelő kupolájának magas elhelyezkedése észlelhető. A későbbi szakaszokban egy gázt és folyadékot tartalmazó üreget határoznak meg.

Röntgenvizsgálatot is végeznek. A gyomor-bél traktus tályoghoz kapcsolódó részeinek elmozdulása és deformációja megerősíti a diagnózist, tisztázza a lokalizációt kóros fókusz. Ha bal oldali subdiaphragmaticus tályog kialakulását gyanítja, a gyomor és a vastagbél lépszögének röntgenkontraszt vizsgálata szükséges.

A P. körülhatárolt formáinak diagnosztizálásában a vezető szerep az ultrahang(lásd. Ultrahang diagnosztika) és számítógépes tomográfia (Tomográfia) - olyan módszerek, amelyek lehetővé teszik nemcsak a kóros folyamat lokalizációjának, méretének és a környező szervekkel való kapcsolatának pontos meghatározását, hanem a gyulladásos folyamat (infiltrátum, tályog) stádiumának jellemzését is. ), ami döntő jelentőségű a racionális sebészeti beavatkozás megválasztásának kérdésében.

A kialakult körülhatárolt P. és a kialakult hasüregi tályog radionukliddal jelölt leukociták, ultrahangos vizsgálat és számítógépes tomográfia segítségével derül ki.

Az anasztomózis varratok meghibásodásából adódó posztoperatív P. diagnosztikájában célszerű a jód tartalmú gasztrografin készítményt használni, amely normál esetben nem szívódik fel a gyomor-bél traktusból. Az anasztomózis meghibásodása vagy egy üreges szerv perforációja esetén a gasztrografin bejut a hasüregbe, felszívódik a véráramba és kiválasztódik a vizelettel. Ebben az esetben jódnyomok találhatók a vizeletben, amikor keményítőt adnak hozzá.

A diagnosztikában nehéz esetek, különösen azoknál a betegeknél, akiknek klinikai képük kitörlődött (idős és szenilis korú, alkoholos mérgezés stb.), laparoszkópia javasolt. Lehetővé teszi a hashártya gyulladásának kimutatását, néha az érintett szerv megtekintését, a hasüregből származó váladék kinyerését mikroszkópos és bakteriológiai vizsgálat céljából, bizonyos esetekben terápiás manipulációk elvégzését (a hasüreg vízelvezetése akut hasnyálmirigy-gyulladásban, a hasüreg perkután transzhepatikus punkciója). epehólyag akut epehólyag-gyulladásban stb.).

P. diagnózisa vagy annak megalapozott gyanúja feltétlen jelzés a beteg sürgősségi kórházi kezeléséhez a sürgősségi sebészeti osztályon. P. gyanúja esetén a beteget fekvő helyzetben kell szállítani. Elfogadhatatlan fűtőbetét, beöntés, fájdalomcsillapító használata a kórház előtti szakaszban, mert. ez hozzájárulhat további szövődmények előfordulásához és jelentősen elhomályosíthatja a klinikai tüneteket. A betegnek nem szabad inni vagy enni.

Megkülönböztető diagnózis. A diffúz vagy diffúz P. világos klinikai képével elfogadhatatlan a végrehajtás megkülönböztető diagnózis a P-t okozó betegség megállapítására. Ennek oka a jelentős időveszteség, amely során a beteg állapota fokozatosan romlik. A P. homályos, megkérdőjelezhető képével differenciáldiagnózis készül a hasi szervek és a retroperitoneális tér akut betegségeivel, amelyek kezelése nem igényel sürgős műtétet, és konzervatív kezelést végeznek. Ezek közé tartozik a máj kólika (lásd. Cholelithiasis (Cholelithiasis)), vese kólika (lásd. Urolithiasis), a gyomor- vagy nyombélfekély súlyosbodása (lásd. Peptikus fekély), akut hasnyálmirigy-gyulladás stb. Védőfeszültség a hasi izmok , tünetek a peritoneális irritáció, amely e betegségeknél néha előfordul, lehetővé teszi a P kialakulásának gyanúját. A differenciáldiagnózist nem a sebészeti beavatkozás késleltetésével járó hosszú távú dinamikus megfigyelés eredményeire kell alapozni, hanem egy objektív vizsgálat adataira. , elsősorban laparoszkópia, amely a legtöbb esetben lehetővé teszi a diagnózis megerősítését vagy elutasítását P.

A differenciáldiagnózist a hasüregen kívüli szervek betegségeivel és a hashártyagyulladás leple alatt előforduló patológiás állapotokkal is végezzük (lásd: Pszeudo-hasi szindróma). Ezeknek a betegségeknek a diagnózisa a jellemző alapján történik klinikai tünetekés a műszeres kutatás módszerei (radiográfia, elektrokardiográfia stb.). Kétes esetekben laparoszkópia javasolt. Leleplező akut betegségek sürgősségi műtétet igénylő hasi szervek (például mesenterialis thromboembolia, akut elzáródás bél) nem befolyásolja a betegek kezelését, még hashártyagyulladás hiányában sem. E betegségek diagnosztizálása jellegzetes klinikai tünetek, röntgen adatok és laparoszkópia alapján történik.

Kezelés. Általános elvek hashártyagyulladás kezelése: 1) műtéti beavatkozás során lehetséges a fertőzés forrásának korábbi megszüntetése; 2) a váladék eltávolítása, a hasüreg antibakteriális gyógyszerekkel történő mosása és a csőszerű drén megfelelő elvezetése; 3) a bénulásos ileus megszüntetése a tartalom nasogastricus szondán keresztül történő leszívásával, a gyomor-bél traktus dekompressziója, alkalmazása gyógyszerek; 4) volémiás, elektrolit-, fehérjehiány és sav-bázis állapot korrekciója megfelelő infúziós terápia segítségével; 5) a vese, a máj, a szív és a tüdő működésének optimális szintű helyreállítása és fenntartása; megfelelő antibiotikum terápia.

Másodlagos P. esetén a fertőzés központjának operatív megszüntetésére vonatkozó indikációk abszolútak. A műveletet a lehető leghamarabb el kell végezni. A műtét megtagadása csak a beteg agonális állapotában megengedett, amelyből intenzív újraélesztéssel nem lehet kihozni. Gyors állapotjavulás esetén a primer hashártyagyulladás és a nőgyógyászati ​​megbetegedések okozta pelvioperitonitis esetén a sebészeti kezelés nem javallt, mert A konzervatív kezelés általában gyógyuláshoz vezet. Konzervatív kezelés tályogképződés hiányában a hasüreg infiltrátumaira is javallott. A helyi P.-nél speciális preoperatív előkészítés nem szükséges. Diffúz P. esetén a műtét előtti előkészítést az intenzív osztályon vagy az intenzív osztályon 2-3 h. Ebben a vezető szerep az infúziós terápiáé. 1500-2500 ml folyadékot adunk be intravénásan (5 vagy 10% glükóz, izotóniás nátrium-klorid oldat, plazma, gemodez, reopoligliukin, nátrium-hidrogén-karbonát, glutaminsav, B- és C-vitamin). Fontos harcolni ellene fájdalom szindróma, amely közvetlenül a műtéti kezelés szükségességéről szóló végső döntés után kezdődik. A műtét előtt antibiotikumot használnak széles választék hatások, valamint szívglikozidok, légúti analeptikumok, a hemodinamikai paraméterek tartós csökkenésével - prednizolon vagy hidrokortizon.

A P. minden műveletét általános érzéstelenítésben végezzük. Helyi nem körülhatárolt és körülhatárolt (hasiüreg tályog) esetén a P. sebészi hozzáférés a feltételezett forrás lokalizációjának felel meg. A subdiaphragmaticus tályog gyakrabban nyílik extraperitoneálisan és extrapleurálisan, jobb oldali lokalizációjával a jobb hypochondriumban vagy a jobb ágyéki régióban bemetszéssel. Ha a bal oldalon található, a legtöbb esetben transzperitoneális hozzáférést kell használni. Az interintestinalis tályogot felnyitjuk, próbálva nem mentesen összenövésektől mentesen bejutni a hasüregbe, a hasfal megfelelő szakaszán közvetlenül a tályog felett bemetszéssel. A tályog felnyitása után kiürítik, majd a gennyes üreg műtét utáni fertőtlenítése következik. A Douglas-tér tályogját általában a végbél elülső falán lévő bemetszésen keresztül nyitom meg, transzanális hozzáféréssel. Diffúz P. esetén medián laparotomiára van szükség (lásd Belly). A műtét során a P. forrásának azonosítása, a hasüreg váladékának vagy fertőzött tartalmának eltávolítása, a P. forrás megszüntetése, behatárolása az érintett szerv vagy annak egy részének eltávolításával, a hiba felvarrásával a hasüregben. üreges szerv, eltávolítva azt az elülső hasfalhoz, vagy a hasüreg megfelelő szakaszát kiürítve. A gyomor-bél traktus dekompresszióját nasogasztrikus vagy orr-bélrendszeri intubációval, szonda gasztrosztómiába, ileostomiába, végbélbe stb. történő behelyezésével végezzük. A hasüreg furacilin, klórhexidin oldattal történő mosása után leürítjük. A körülhatárolt P.-nél 1-2 drént vezetnek be, és az elterjedt vagy általános P.-nél - 4-5 drént a hasüreg minden részének folyós mosására és antibakteriális gyógyszeroldatokkal történő öntözésére.

A posztoperatív időszakban infúziós terápiát végeznek (legfeljebb 3000-4000 ml folyadékot intravénásan), antibiotikum terápia(antibiotikumok, antiszeptikumok, szulfonamidok); a gyomor-bél traktus motoros evakuációs funkciójának stimulálása (a tartalom leszívása a bél lumenéből, elhúzódó epidurális érzéstelenítés, elektromos és gyógyszeres stimuláció stb.); thromboemboliás szövődmények megelőzése (lábkötés, fizikoterápia, véralvadásgátlók a közvetlen és közvetett cselekvés); immunkorrekciós intézkedések (antistaphylococcus plazma, toxoid, gamma-globulin, levamizol, T- és B-aktivin bevezetése). extracorporalis méregtelenítési módszerek (plazmaferézis, plazma és hemoszorpció, UV vérbesugárzás). A kezelést a homeosztázis főbb mutatóinak ellenőrzése alatt végezzük.

A posztoperatív időszakban a gyulladás fókuszának vagy a teljes hasüregnek a gyógyítását antibakteriális gyógyszerek bejuttatásával és a váladék eltávolításával folytatják. Antibakteriális gyógyszerek(általában a műtét utáni első napokban ezek széles spektrumú antibiotikumok) a hasüregbe fecskendezik, a váladék jellegétől és a P. prevalenciájától függően frakcionált módszerrel (napi 3-4 alkalommal), csepegtető öntözéssel ( napi adag antibiotikum + 500 ml izotóniás nátrium-klorid oldat) vagy peritoneális dialízis (mosás) a hasüreg állandó csepegtetésével, nagy mennyiségű folyadékkal (6-10 l) antibiotikumokkal.

Súlyos diffúz gennyes P. esetén egyre gyakrabban alkalmazzák a hasüreg programozott revíziójának és fertőtlenítésének módszerét (kontrollált laparostómia). A program szerint (naponta vagy kétnaponta) altatásban, relaparotómián, a hasüreg alapos revízióján és higiéniáján történik. A műtéti sebet ideiglenes varratokkal varrják. Ezt az eljárást többször (legfeljebb 5-ször) hajtják végre, ami lehetővé teszi a gyógyulás elérését néha még rendkívül súlyos diffúz peritonitis esetén is.

A kórházból való kibocsátás után a P.-n átesett betegeket 1-2 hónapra elengedik a munkából, rehabilitációs kezelést végeznek, amely általános erősítő intézkedésekből, racionális táplálkozásból, fizioterápiából és fizioterápiás gyakorlatokból áll.

Előrejelzés függ a kóros folyamat elterjedtségétől, a váladék jellegétől, a műtéti beavatkozás időpontjától a betegség kezdetétől, a beteg életkorától és a kísérő betegségektől. A helyi P.-nél az előrejelzés általában kedvező. Diffúz formákkal a prognózis mindig súlyos, a mortalitás eléri a 20-30% -ot.

Megelőzés időben történő kezelésből áll, beleértve a hasi szervek sebészeti, krónikus betegségeit, amelyek súlyosbodása P.-hez vezethet, valamint a hasi szervek akut sebészeti megbetegedésének korai kórházi kezeléséből és időben történő műtéti kezeléséből.

A peritonitis jellemzői gyermekeknél. P. gyermekei számos sajátos tulajdonsággal rendelkeznek. Felnőtteknél előfordulásának olyan gyakori okai, mint a kolecisztitisz, a hasnyálmirigy-gyulladás, a perforált gyomor- és nyombélfekély, rendkívül ritkák gyermekeknél. Újszülötteknél az esetek csaknem 80% -ában a P.-t a gyomor-bél traktus (főleg a vastagbél) falának perforációja okozza nekrotizáló enterocolitissel vagy bélfejlődési rendellenességekkel, sokkal ritkábban - hematogén, limfogén vagy érintkezés (periarteritissel). valamint a köldökerek periphlebitise és a retroperitoneális tér gyulladása). ) a peritoneum fertőzése. Között gyulladásos betegségek hasi szervek, amelyeket a hashártyagyulladás bonyolít, a gyermekeknél, akárcsak a felnőtteknél, az akut vakbélgyulladás az első helyet foglalja el a gyakoriságban. Sokkal ritkábban előfordulása a Meckel-diverticulum perforációjával járhat.

A P. eredetétől, a betegség időtartamától és a gyermek életkorától függően a lefolyás és a prognózis jelentősen megváltozik. Különösen rosszindulatú P. halad be fiatalon amikor főként a hashártya gyulladásának diffúz formáit találjuk. A P. kiömlött formáinak megjelenése az anatómiai és élettani sajátosságnak köszönhető gyermek teste, különösen egy rövid omentum, amely csak 5-7 év múlva éri el az alhasi üreget, és nem tud hozzájárulni a folyamat lehatárolásához. A reaktív effúzió fertőzése van, amely nagyon gyorsan és jelentős mennyiségben jelenik meg. Az éretlenség is szerepet játszik immunrendszerés a peritoneum szívóképességének jellemzői (minél fiatalabb a beteg, annál hosszabb a reszorpció a hasüregből).

A gyermekeknél előforduló P. homeosztázis zavarának számos oka közül a víz-só egyensúlyzavar és a hipertermiás szindróma (Ombredand-szindróma) a legnagyobb jelentőségű. A P. víz- és sóvesztése gyermekeknél, különösen korai életkorban, hányással, laza széklettel, a szabad hasüregben és a bélben történő folyadék- és elektrolit-felhalmozódással jár a parézis következtében. Szintén nagy jelentősége van az észrevehetetlen izzadás növekedésének - a tüdőn (gyors légzés) és a bőrön keresztüli folyadék- és sóvesztésnek, különösen a testhőmérséklet jelentős emelkedése esetén.

A hipertermiás szindróma eredetében fontos a méreganyagok és egyéb gyulladásos termékek hőszabályozási központjára gyakorolt ​​közvetlen hatás, a perifériás hemodinamikai zavarok következtében a bőrön keresztüli hőátadás csökkenése.

Legnagyobb gyakorlati érték appendicularis, kriptogén (primer) P. és újszülöttkori peritonitis van.

appendicularis peritonitis. A gyermek vizsgálatakor az általános állapot jelentős súlyosságát észlelik. Bőrfedő sápadt, néha márványos. A szemek fényesek, az ajkak és a nyelv szárazak, fehér bevonattal. Általában légszomj van, ami kifejezettebb, mint fiatalabb gyerek. A has duzzadt, a tapintást diffúz izomfeszültség, fájdalom és pozitív Blumberg-Shchetkin tünet határozza meg, különösen a jobb csípőrégióban. Néha tenezmus, laza széklet kis adagokban, fájdalmas és gyakori vizelés. A rektális vizsgálat éles fájdalmat és a végbél falának túlnyúlását tárhatja fel.

Kisgyermekeknél az általános állapot kezdetben kissé zavart lehet, ami jó kompenzációs képességekkel jár. a szív-érrendszer. Előtérbe kerülhet a légzési elégtelenség. Egy idő után a szív- és érrendszer dekompenzációja alakul ki, aminek következtében a gyermek állapota fokozatosan romlani kezd. Élesen törli az élességet klinikai megnyilvánulásai vakbélgyulladás, az antibiotikumok alkalmazása, ami növeli egy olyan félelmetes szövődmény valószínűségét, mint a P., és megnehezíti nemcsak a vakbélgyulladás, hanem a hashártyagyulladás diagnosztizálását is. Korai életkorban, appendicularis hashártyagyulladás esetén gyakran laza, néha zöld széklet van, nyálkával.

Kriptogén (elsődleges) peritonitis gyakrabban fordul elő lányoknál, főként 3-6 éves korban. Ezt a fertőző ágensek hüvelyből a hasüregbe való behatolása okozza. Idősebb korban Dederlein pálcikák jelennek meg a hüvelyben, amelyek savas környezetet hoznak létre, amely megakadályozza a mikroflóra szaporodását.

A kriptogén P. élesen, hirtelen kezdődik, teljes egészségben. A gyermek akut fájdalmat okoz a hasban, a testhőmérséklet emelkedik, a mérgezés gyorsan növekszik. Az alsó hasban vizsgálva a fájdalom és a hashártya irritáció tünetei határozhatók meg. A leukociták száma a vérben nő. A betegség lokalizált formáját törölt klinikai kép, kifejezetlen mérgezés, fájdalom a has jobb oldalán jellemzi. Toxikus formában a mérgezés gyorsan növekszik, kifejezett peritoneális jelenségek figyelhetők meg.

A betegség lokalizált és toxikus formáit is nehéz megkülönböztetni a vakbélgyulladástól, ezért a hagyományos taktikával a betegek vakbéleltávolításon esnek át. A laparoszkópia lehetővé teszi a betegség természetének tisztázását, és kriptogén P. jelenlétében a művelet elhagyását.

Újszülöttkori peritonitis perforált és nem perforált. A perforatív P. fő oka (az összes perforáció több mint 60%-a) a necrotizáló enterocolitis. Előfordulása perinatális hipoxiával, valamint intrauterin vagy posztnatális szepszissel jár, amelyet súlyos dysbacteriosis kialakulásával kísérnek. A nekrotizáló enterocolitis patogenezise a gyomor-bél traktus falában a vérkeringés és a mikrocirkuláció súlyos zavarán alapul, hipoxiára és bakteriális mérgezésre válaszul.

Nekrotizáló enterocolitisben szenvedő újszülötteknél időszakos hasi puffadás, epe hányás, véres problémák a végbélből. A preperforáció állapota helyi fájdalomnak felel meg a vastagbél mentén (gyakrabban az ileocecalis vagy a lépszögben), néha olyan infiltrátumot határoznak meg, amely tapintásra fájdalmas. A röntgenvizsgálat a bélfal pneumatosisát és az infiltrátum lokalizációjának megfelelő interloop opacitásokat tár fel. A szabad hasüregbe történő perforáció esetén diffúz P. kép alakul ki, röntgen vizsgálattal szabad gázt mutatnak ki benne.

A nem perforatív peritonitis akutan fordul elő az omphalitis, a köldök szepszis hátterében. A gyermek állapota romlik: epével járó hányás, puffadás, az elülső hasfal duzzanata és hiperémia, gázvisszatartás, széklethiány. A sima röntgenfelvételen a hydroperitoneum látható, a bélhurkok kiegyenesedtek, faluk megvastagodott.

Kezelés. P. gyanúja esetén a gyermeket sürgősen oda kell szállítani sebészeti osztály. A prehospital szakaszban és a szállítás során a következő intézkedéseket kell megtenni: hipertermia esetén a testhőmérséklet 38 ° -ra történő csökkentése érdekében lázcsillapítókat, a test alkohollal történő törlését, hideg borogatást írnak elő; infúziós terápiát végezzen (5-10% -os glükózoldat csepegtető injekciója, hemodez, sóoldatok); az indikációknak megfelelően oxigénterápiát alkalmaznak, szív- és érrendszeri szerek. A kórházi szakaszban vizsgálatot és preoperatív előkészítést végeznek. A sebészeti beavatkozás jellege a P. formájától, a betegség súlyosságától és a beteg életkorától függ.

Bibliográfia: Bairov G.A. Sürgősségi sebészet gyermekek számára, p. 293, 297, L., 1983; Gennyes hashártyagyulladás, szerk. B.D. Komarova, M., 1979; Isakov Yu.F., Stepanov E.A. és Krakovskaya T.V. Hasi műtét gyermekeknél, p. 252, M., 1988; Komarov B.D. és Ishmukhametov A.I. Klinikai és élettani kutatási módszerek a sürgősségi sebészetben, p. 158, M., 1985; A gyomor-bél traktus daganatai, szerk. A.A. Klimenkova, v. 2. o. 69, 1981; Útmutató a hasi szervek sürgősségi műtétjéhez, szerk. V.S. Saveljeva, p. 438, M., 1986; Goshovski V. Akut folyamatok a hasüregben gyermekeknél, ford. Csehből, Prága, 1987; Sebészeti betegségek, szerk. M.I. Unokatestvér, p. 672, M., 1986. Shalimov A.A., Shaposhnikov V.I. és Pinchuk M.P. Akut peritonitis, Kijev, 1981.

a peritoneum gyulladása.

Tapadó hashártyagyulladás(p. adhaesiva) - lásd Tapadó hashártyagyulladás.

Appendicularis peritonitis(r. Appendicularis) - akut P., amely a vakbélgyulladás szövődményeként alakult ki.

Biliáris peritonitis(p. biliaris) – ld Peritonitis epe.

Peritonitis tífusz(R. abdominotyphosa) - akut P., amely tífuszos betegeknél szövődményként jelentkezett a tífusz, gyakran a vékonybél fekélyének perforációja következtében.

Méhen belüli peritonitis(p. intrauterin) - lásd Magzati hashártyagyulladás.

Hematogén peritonitis(p. haematogena) - P., amely a fertőző ágenseknek a peritoneumba való bejutása következtében jön létre egy másik szervből vérárammal.

Hemorrhagiás peritonitis(r. haemorrhagica) - akut P., amelyben vérzéses váladék halmozódik fel a peritoneális üregben.

Generalizált peritonitis(p. generalisata) - lásd a hashártyagyulladás általános.

A genitális peritonitis(p. genitalis) - P., amely a belső női nemi szervek gyulladásának szövődményeként keletkezett (salpingitis, oophoritis stb.).

Putrefaktív peritonitis(Putrida o.) - akut P., amelyben a rothadó váladék felhalmozódik a peritoneális üregben.

Gennyes hashártyagyulladás(p. purulenta) - P., amelyben gennyes váladék halmozódik fel a peritoneális üregben.

Diffúz peritonitis(p. diffusa) - lásd a hashártyagyulladás általános.

Peritonitis epe(r. biliaris; szinonimája P. biliáris) - akut P., amelyet a fertőzött epe peritoneális üregbe való bejutása okoz, például perforált kolecisztitisz esetén.

Meconium peritonitis(r. meconica) - magzati P., amelyet a meconiumnak a peritoneális üregbe való felszabadulása okoz a bélfal perforációja során.

Helyi peritonitis(p. localise) - P., csak a peritoneális üreg bármely részében lokalizálódik.

Általános peritonitis(p. generalisata; szinonimája: P. generalized, P. diffuse, P. kiömlött) - P., a peritoneum teljes felületére terjedt.

Akut peritonitis(p. aciita) - P., amelyet a folyamat hirtelen beindulása és gyors fejlődése jellemez.

Határhártyagyulladás határolt(r. circumscripta) - helyi P., amelyben a váladék felhalmozódásának területét a peritoneális üreg többi részétől való tapadás határolja.

Perforatív peritonitis(p. perforativa; szinonimája P. perforált) - P., amelyet egy üreges szerv perforációja okoz a peritoneális üregbe.

Magzati peritonitis(p. fetalis) - lásd Magzati hashártyagyulladás.

Pneumococcus okozta peritonitis- Diplococcus pneumoniae által okozott hematogén P..

Perforált peritonitis- lásd perforatív peritonitis.

Kiömlött a hashártyagyulladás- lásd: Peritonitis általános.

Szeptikus peritonitis(p. septica) - akut P. septicopyemiával, gennyes metasztázisok jelenléte miatt a peritoneumban.

Serous peritonitis(p. serosa) - P., amelyben savós váladék halmozódik fel a peritoneális üregben.

Szifilitikus peritonitis(r. syphilitica) - krónikus P. szifiliszben, amelyet gumiképződés jellemez.

Szklerotizáló peritonitis(r. sclerosans) - ragasztó P. sűrű cicatricial adhéziók kialakulásával.

Tapadó hashártyagyulladás(p. adhaesiva; szinonimája: perivisceritis, tapadó hashártyagyulladás) - krónikus P., amelyet bármely hasi szerv összenövésének kialakulása jellemez a környező szervekkel és szövetekkel.

Tuberkulózisos peritonitis(r. tuberculosa) - krónikus tapadó vagy exudatív P. tuberkulózisban.

Magzati peritonitis(p. fetalis; szinonimája: P. intrauterine, P. fetus) - P., a születés előtti időszakban fejlődik; bél- vagy hólyagszakadással, valamint magzati szepszissel fordul elő.

Fibrines peritonitis(r. fibrinosa) - akut P., amelyet jelentős fibrinlerakódások jellemeznek a peritoneumban.

Rostos peritonitis(r. fibrosa) - krónikus tapadó P. rostos összenövések kialakulásával kiterjedt szálak és áthidalók formájában a peritoneális üregben.

Krónikus peritonitis(p. chronica) - P., amelyet fokozatos fejlődés és hosszú lefolyás jellemez.

Exudatív hashártyagyulladás(p. exsudativa) - P., amelyet a váladék felhalmozódása kísér a peritoneális üregben.

a hasüreg sebeinek és szerveinek betegségeinek félelmetes szövődménye, amely akut gennyes általános P.; éles hasi fájdalmakkal, a hasfal feszülésével, tachycardiával, lázzal és a mérgezés egyéb jeleivel nyilvánul meg.

Orvosi szakkifejezések enciklopédikus szótára M. SE-1982-84, PMP: BRE-94, MME: ME.91-96

Általában a hashártyagyulladás bármely hasi betegség, sérülés szövődménye, ezért a betegség kialakulásának kezdetén az alapbetegség (mely ellen hashártyagyulladás alakult ki) tünetei kerülnek előtérbe.

Ezt követően a folyamat előrehaladtával maga a peritonitis tünetei dominálnak a klinikai képben.

• Intenzív fájdalom a hasban, gyakran egyértelmű lokalizáció (helyszín) nélkül, amelyet mozgás, köhögés, tüsszögés súlyosbít. A betegség kezdetén fájdalom jelentkezhet az érintett szerv oldaláról (például vakbélgyulladással (a vakbél vermiform függelékének gyulladása - vakbél) - a jobb oldalon), majd az egész hasban terjedhet (terjedt). fájdalom). Ha nem kezelik, a fájdalom általában enyhülhet vagy megszűnhet, ami kedvezőtlen prognosztikai jel és a nekrózis (nekrózis) következménye. idegvégződések hashártya.
• Hányinger, hányás (a betegség kezdetén a gyomor tartalma, később - epe és széklet keverékével ("széklet" hányás)). A hányás nem hoz enyhülést a beteg számára, nagyon bőséges lehet és kiszáradáshoz (kiszáradáshoz) vezethet.
• Puffadás (puffadás).
• A bél perisztaltikájának (motoros aktivitásának) hiánya.
• A páciens jellegzetes testtartása az, hogy a lábak térdre hajlottak és a gyomorhoz húzódnak („embrióhelyzet”). Ez annak köszönhető, hogy ebben a helyzetben a hasfal feszültsége csökken, és ennek következtében a fájdalom intenzitása valamelyest csökken.
• A bőr sápadtsága (márványosodása).
• Száraz bőr és ajkak.
• A testhőmérséklet emelkedése 39 ° C-ra vagy többre. Néha a testhőmérséklet normális marad, vagy akár csökken is.
• Tachycardia (fokozott szívverés) akár 100-120 ütés / perc.
• Elfojtott szívhangok.
• hanyatlás vérnyomás.
• A beteg aggódik, sikít a fájdalomtól, vonaglik, félelmet érez.

A betegség előrehaladtával görcsök, eszméletvesztés, kóma (a központi idegrendszer depressziójával járó súlyos állapot, amely eszméletvesztéshez és a létfontosságú szervek működési zavarához vezet) jelentkezhetnek.

Az okok

• Leggyakrabban ok A hashártyagyulladás egy szerv perforációja (szakadása) és tartalmának a hasüregbe kerülése, melynek következtében vegyi anyag (például gyomorfekély perforációja (repedése) esetén agresszív gyomortartalom kerül a hasüregbe), ill. a peritoneum lapok fertőző elváltozása (például vermiform appendix perforációja során). A perforáció a következők miatt alakulhat ki:
  • a vakbél perforációja (szakadása) (szövődmény akut vakbélgyulladás(a bél vakbél gyulladása - vakbél));
  • gyomor- vagy nyombélfekély perforációja (peptikus fekéllyel (fekélyek (fali károsodások) kialakulása a gyomorban és/vagy a belekben));
  • a bélfal szakadása lenyelte idegen test(például játékok részei);
  • a béldivertikulum perforációja (üreges szerv falának kiemelkedése);
  • rosszindulatú daganat perforációja.

• Fertőző-gyulladásos hashártyagyulladás:
  • akut vakbélgyulladás (a vakbél gyulladása - vakbél);
  • epehólyag-gyulladás (epehólyag-gyulladás);
  • hasnyálmirigy-gyulladás (hasnyálmirigy-gyulladás).

• Posztoperatív peritonitis:
  • a peritoneum fertőzése (fertőzése) a műtét során;
  • a peritoneum traumatizálása durva szárítás során géztamponokkal;
  • a hashártya kezelése agresszív vegyszerekkel (jód, alkohol) a műtét során.
• Traumás - sérülés után, hasi trauma.

Diagnosztika

• Panaszok elemzése (panaszok erőteljes fájdalom hasban, láz, hányás, hányinger) és a betegség anamnézisében (mikor (mióta) jelentkeztek a betegség tünetei, milyen háttérrel, volt-e korábbi kezelés, beleértve a műtétet, észlel-e változást a beteg a fájdalom intenzitása (fokozott, csökkenés), a hányás jellegének megváltozása stb.).
• Az élettörténet elemzése (van-e a betegnek hasüregi és kismedencei betegsége, rosszindulatú daganatok satöbbi.).
• Fizikális vizsgálat. Az állapot általában súlyos. A „magzati helyzet” nagyon jellemző - a térdre hajlított és a gyomorhoz húzott lábakkal a testhelyzet bármilyen változása fokozott fájdalomhoz vezet. A has tapintása (tapintása) során a fájdalom fokozódik. A vizsgálat során az orvos figyelmet fordít arra specifikus tünetek, ami a peritoneum gyulladására utalhat.
• Testhőmérséklet mérése. A testhőmérséklet emelkedése a betegség előrehaladását, a beteg súlyos állapotát jelzi.
• Vérnyomás mérése. A vérnyomás csökkenése a beteg állapotának romlását jelzi.
• A beteg dinamikus (óránkénti) monitorozása. Az orvos felméri a beteg állapotát, fokozódnak-e a betegség klinikai tünetei (hasi fájdalom, hányinger, hányás stb.) stb.
• Laboratóriumi kutatási módszerek.
  • Teljes vérkép (az esetleges vérszegénység ("vérszegénység", az eritrociták (vörösvértestek) és a hemoglobin (oxigénhordozó fehérje) csökkenése) kimutatására), általában gyulladásos folyamatra utaló jelek (megnövekedett ESR, leukociták (fehérvér)) cellák)).
  • Vizeletvizsgálat fertőzés gyanúja miatt.
  • A fertőzés kimutatására vér- és vizeletkultúrát végeznek.
  • Biokémiai vérvizsgálat - a májenzimek (különleges fehérjék) meghatározása kémiai reakciók a szervezetben): aszpartát-aminotranszferáz (AST), alanin-aminotranszferáz (ALT), összfehérje és fehérjefrakciók, ionogramok (kálium, kalcium, nátrium), cukor, veseműködési mutatók (kreatinin, karbamid) stb.
• Instrumentális kutatási módszerek.
  • Ultrahang (ultrahang), mágneses rezonancia képalkotás (MRI) vagy számítógépes tomográfia (CT) a hasi szervek kóros (kóros) elváltozásainak kimutatására.
  • Az elektrokardiogram (EKG) egy módszer a szív munkája során keletkező elektromos mezők rögzítésére.
  • A hasi szervek röntgenfelvétele a peritonitis lehetséges forrásának azonosítására ("elsődleges fókusz").
  • A kismedencei szervek ultrahangvizsgálata a kismedence peritoneumának gyanúja miatt (pelvioperitonitis).
  • A laparoszkópia a hasüreg és a kismedence szerveinek endoszkópos vizsgálata és műtéti beavatkozása. Az eljárást az elülső hasfalon lévő kis lyukakon keresztül hajtják végre, amelyeken keresztül egy eszközt - endoszkópot - helyeznek be a hasi szervek vizsgálatára, valamint szükség esetén műszert, amellyel a műtétet végzik.
  • Laparocentesis (az elülső hasfal szúrása váladék (hasi folyadék) kinyerése érdekében.

A hashártyagyulladás kezelése

A hashártyagyulladás kezelését kórházban kell elvégezni. Fájdalomcsillapítók, melegítőpárnák, forró fürdők önbeadása nem megengedett, mivel ezek az intézkedések „eltörölhetik” a betegség klinikai képét, és jelentősen megnehezíthetik. korai diagnózisés kezelés.

A peritonitis operatív (sebészeti) kezelés indikációja.
A műtét célja a hashártyagyulladás forrásának felderítése és megszüntetése (vakbél (vakbél vermiform vakbél) eltávolítása, gyomor, belek, stb. varrása.

A hashártyagyulladás forrásának kimutatása (és eltávolítása) után a hasüreget antiszeptikus oldatokkal többször lemossák (a fertőzés megszüntetése érdekében), és gondoskodnak a hasüreg és a kismedence vízelvezetéséről (biztosítva a hasüreg tartalmának kiáramlását). .
Ezenkívül a műtét során telepített vízelvezető csöveken keresztül a hasüreget antiszeptikus oldatokkal mossák.

A műtét előtt és után konzervatív terápiát végeznek, amely a következőkből áll:

• antibiotikus terápia (fertőzések kezelésére);
• Gyomormosás;
• érzéstelenítés (a fájdalom szindróma megszüntetése);
• folyadékterápia (kiszáradás kezelésére):
• a károsodott funkció korrekciója belső szervek(ha szükséges - szív, vese, máj stb.);
• olyan gyógyszerek, amelyek megkötik és eltávolítják a mérgező (káros) anyagokat a szervezetből (szorbensek);
• K-vitamin készítmények a vérzés kialakulásában;
• multivitamin készítmények (vitamin komplex);
• hányás elleni szerek hányingerre és hányásra;
• lázcsillapító gyógyszerek;
• nyugtató (nyugtató) gyógyszerek;
• görcsoldó szerek;
• testen kívüli méregtelenítés a véráramban keringő mérgező anyagok eltávolítására (plazmaferézis, hemoszorpció).

Komplikációk és következmények

• A hasüreg tályogja (tályog kialakulása - korlátozott gyulladásos folyamat).
• Hepatitis (májgyulladás).
• Encephalopathia (az idegrendszer károsodása a vérbe felszívódó mérgező (káros, mérgező) termékek által).
• Többszervi elégtelenség (sok szerv - vese, máj, szív stb. - működésének károsodása).
• Az agy ödémája.
• Tüdőgyulladás (tüdőgyulladás).
• Kiszáradás (a test kiszáradása).
• A bél parézise (perisztaltika hiánya - motoros aktivitás).
• Eventeration (a medián seb eltérése).
• Bélsipolyok (lyukak kialakulása a bélfalban, amelyek a test felszínéhez (külső sipoly) vagy valamely szervhez (belső sipoly) kapcsolódnak.

A hashártyagyulladás megelőzése

A megelőzés a betegségek időben történő kezeléséből áll (például gyomor- vagy nyombélfekély perforációja (peptikus fekéllyel (fekélyek kialakulása (falhibák)) a gyomorban és/vagy a belekben), akut vakbélgyulladás (a vakbélgyulladás). a vakbél - függelék)), ami peritonitis kialakulásához vezet.

Ez akkor fordul elő, amikor a kismedencei szövet és a peritoneum tályogjaiból, a méhfüggelékek gennyes daganataiból vagy a megcsavarodott petefészekcisztából genny tör be a hasüregbe. A tályogok perforációjának oka lehet trauma (esés, ütés, durva nőgyógyászati ​​vizsgálat, túlzott fizikai stressz). A tályogok perforációjának gyakoribb oka azonban a piogén membrán megolvadása. Perforáció, amelyet akut gyulladás vagy exacerbáció előz meg krónikus gyulladás. Ez az úgynevezett preperforatív szakasz. A beteg általános állapota romlik, a hőmérséklet emelkedik, a peritoneális irritáció jelenségei fokozódnak. A preperforatív szakaszban a legjobb, ha a műtétet anélkül végezzük, hogy megvárnánk a tályog perforációját.

Amikor a genny belép a hasüregbe, a beteg éles érzést érez vágó fájdalomés az összeomlás állapotába esik. Az első szakaszban a fájdalom az egész hasban terjed, majd a genny kiömlésének helyén lokalizálódik. Van hányás, csuklás, hányinger. A hasfal merevvé válik. Van vizeletvisszatartás, puffadás. A méh vizsgálata nagyon fájdalmas, a méhnyak elmozdulása, az oldalsó és különösen a hátsó fornix tapintása okozza. éles fájdalom. Néha a hátsó fornix kinyúlik a hüvelybe, konzisztenciája lágy-elasztikus.

Az abortusz utáni hashártyagyulladás ma már nagyon ritka. Kezelésük alapelvei ugyanazok, mint általában a hashártyagyulladásnál. Diffúz szülés utáni és posztabortusz peritonitis alakul ki a szervezet gyengén kifejezett gyulladáselhatárolási képességével. A limfogén terjedési útvonallal a szülés vagy az abortusz után 3-8 nappal alakul ki. A klinikai kép más, mint az eltérő eredetű hashártyagyulladásnál (üreges szervek perforációja, műtétek után, a tályog perforációjával). A hasfal feszültsége enyhén kifejezett, néha a gyomor puha marad. A peritoneális irritáció tünetei enyhék vagy hiányoznak. Rendszeres hányás, hányinger, puffadás jellemzi. A bél perisztaltikáját auskultálják. Száraz nyelv. Pulzus 120-140 percenként, kicsi lesz. A hidegrázás figyelhető meg. A hőmérséklet magas (39-40 C). A beteg általános állapota folyamatosan romlik. Néha a tudat elsötétül. A haldokló időszak éles mérgezése miatt eufória alakul ki, Hippokratész arca. A klinikai kép a test mérgezésétől és a cöliákia bénultságától függ. Nagyszámú folyadékok izzadnak a belekbe, amelyek nyálkahártyája nem szívja fel jól. A hányás kiszáradáshoz vezet. A kis és gyakori pulzus a kiszáradástól függ. A vizelet is kicsi. A hátsó Douglasban effúziót határoznak meg, a méhben enyhe metroendometritist észlelnek.

A méhrepedést követő hashártyagyulladás ill császármetszés, műtét vagy sérülés után 1-2 nappal jelentkezik. Az eozinofilek eltűnnek a vérben, limfopeniát és leukocitopéniát észlelnek. Az ESR 70 mm/h-ra emelkedik. A neutrofilek kifejezett eltolódása balra. Toxikus vérszegénység alakul ki.

A hashártyagyulladás az antibiotikumok hátterében antipico hatású. A hashártyagyulladás képe lassan alakul ki, tünetei enyhék. A beteg általános állapota kielégítő maradhat. Hőmérséklet 37,5-38 C. Pulzus 110 1 perc alatt. A has kissé megduzzad, a hashártya irritáció tünetei hiányozhatnak. A hasi fájdalom enyhe, hányinger, néha hányás. A jövőben a peritonitis képe nő.

Először is időben el kell végeznie a műveletet. Ha megjelenik az eufória és Hippokratész arca, a műtét gyakran már nem hat. Szívással vagy gézszalvéták segítségével eltávolítom a hasüregből a váladékot, eltávolítom a fertőzés fókuszát - a méhet, néha a függelékeket, kiürítem a hasüreget. Az antibakteriális és méregtelenítő terápia számos biokémiai paraméter ellenőrzése mellett zajlik.

Hashártyagyulladás

A "peritonitis" kifejezés a peritoneum gyulladására utal. A peritonitis lefolyása lehet akut és krónikus, eloszlása ​​szerint általános (általános) és helyi (korlátozott). Természetesen az akut krónikussá válhat, a helyi pedig általánossá válhat; másrészt a tábornok olykor helyi jelleget ölt. Ez utóbbi esetben bőséges fibrintermelés lép fel, hamis filmek képződnek a hashártya különálló részein vagy egy szakaszán, és a gyulladt fókusz bekapszulázódik.

Etiológia

A peritonitis etiológiájában az első (gyakoriság szerint) helynek kell lennie fertőzés, amely közvetlenül azokból a szervekből ered, amelyekkel a peritoneum érintkezik, a másodikba - hematogén a fertőzés terjedése, és végül a harmadik - a trauma miatti fertőzés.

I) B első eset intraabdominalis szerv perforációjáról beszélünk, leggyakrabban a vakbél vermiform appendixéről (gangrenosus vakbélgyulladás), gyomor- és nyombélfekélyekről, epehólyag- és epeúti fekélyekről (perforált epeperitonitis), vérhasról, tífuszról, stb. fekélyekről, a peritoneum üregébe történő tályog betörése gennyének kioltásával, például máj-, vese-, léptályogokkal, vagy a gyulladás érintkezés útján történő átterjedésével az intraabdominalis szervekből (női nemi szervek és belek stb.) és retroperitoneális szövet.

II) Mikor hematogén fertőzés a fertőzés fókusza a test bármely részén elhelyezkedhet, a fertőzés a véráramon keresztül jut be; így lép fel a hashártyagyulladás mandulagyulladással, középfülgyulladással, tüdőgyulladással, mellhártyagyulladással, tályogokkal; egyes fertőzések, amelyek túlnyomórészt a savós membránokon lokalizálódnak, elfogják, különösen a peritoneumot (polyserositis, a tuberkulózis bizonyos formái stb.).

III) Mikor traumás sérülések peritoneum (sebek) fertőzés kívülről érkezik, vagy onnan származik emésztőszervek perforációjuk miatt; posztoperatív peritonitisben a fertőzés hematogén úton vagy a nyirokrendszeren keresztül történik.

hashártyagyulladás kórokozói

Az akut peritonitis kórokozói a bél obligát és fakultatív mikrobiális lakóihoz, vagy a mikroorganizmustól idegen patogén mikrobákhoz tartozhatnak. Az első esetben a hashártyagyulladás leggyakoribb kórokozója az Escherichia coli, a másodikban - különféle staphylo- és streptococcusok, gonococcusok. Ön. pyocyaneus, pneumococcusok; az anaerobok különösen súlyos putrefaktív hashártyagyulladást okoznak. A betegséget gyakran többféle mikroorganizmus okozza egyidejűleg.

Az akut peritonitis kóros anatómiája és formái

Az akut peritonitisben a váladék következő formái vannak:

1) fibrines, amelyben a folyadék mennyisége elhanyagolható, és jelentéktelen savós átlátszó felhalmozódás formájában van jelen a bélhurkok között;

2) savós-fibrines amelyben a bélhurkok között bőséges mennyiségű nyirok és sárgás savós-fibrines folyadék található; perforáció esetén ürülék- vagy ételszemcsék keveredhetnek vele;

3) gennyes- nagyszámú gennyes bomlási elemmel, amely a váladék zöldessárga vagy fehér-sárga színét és krém állagát adja;

4) bűzös, amelyet a folyadék vizes szürkés-zöld színe és rothadó szag jellemez; ez a forma perforált és szülés utáni peritonitis esetén fordul elő; az első esetben - különösen akkor, ha a perforációt rákos daganat okozza;

5) vérzéses amelyben a váladék véres színű és vérelemeket tartalmaz; ez a forma leggyakrabban rákos és tuberkulózisos hashártyagyulladás súlyosbodásával, valamint sérülések miatti hashártyagyulladással fordul elő.

A "toxikusnak" minősített legakutabb peritonitis (peritonitis acutissima) esetén a boncolás néha nem talál éles változásokat a hashártyában; nincs idejük fejlődni, hiszen minden a betegség 1-2 napig tart. De a hasüregben bakterioszkóposan és a növényeken hatalmas számú mikroorganizmust határoznak meg.

• A kóros kép eltérő attól függően, hogy a hashártyagyulladás megjelenése után milyen hamar nyílik meg a hasüreg;
• korai esetekben bőséges vaszkularizáció található a peritoneumon, a peritoneum diffúzan hiperémiás, fakó színű (a hám elhalása miatt);
• a váladék mennyisége elhanyagolható; előrehaladott esetekben fehéres-sárga filmek borítják a bélhurkokat;
• az utóbbiak egymás között és a hasfallal, az omentummal és a belső szervekkel vannak forrasztva;
• bőséges váladék halmozódik fel a gravitáció törvényeinek megfelelően;
• néha gennyes vagy savós-gennyes zsákok keletkeznek. Különösen súlyos esetekben a halál hamarabb következik be, mint amennyi ideje lenne észrevehető kóros elváltozásoknak kialakulni.

A peritoneum gyulladásos elváltozásának következménye lehet:

1) a folyamat előrehaladása, amely általános toxémiával, a szív- és érrendszeri rendszer gyengeségével és halállal jár;

2) gennyképződés a peritoneális üregbe való áttöréssel, ami gyakran halálhoz vezet;

3) genny felszabadulásával a külső környezettel kommunikáló szervekbe (belek, hüvely) vagy a has falán keresztül kijutva - ezekben az esetekben a gyógyulás lehetséges;

4) átmenet krónikus formába;

5) fordított fejlődés adhéziók és összenövések kialakulásával, bizonyos mértékig megzavarva a bélműködést.

Akut generalizált peritonitis

Gennyes hashártyagyulladás

A betegség vagy hirtelen jelentkezik, vagy a hashártyagyulladás specifikus jelenségeit megelőzi a hashártyagyulladást okozó elsődleges betegségre jellemző betegség.

A legtöbb korai tünet a hashártyagyulladás egy akut fájdalom, amely széles körben elterjedt az egész hasban, hajlamos a paroxizmális felerősödésre és folyamatosan progresszív;

a gyomorra nehezedő nyomás, lepedővel, takaróval vagy kézzel való érintés elviselhetetlenné válik; az érzékenység olyan határokat ér el, hogy az ágy egyszerű rázása fokozza a fájdalmat. A fájdalom megjelenésével egyidejűleg vagy egy kicsit később a hőmérséklet 39-40 fokra emelkedik, és hidegrázás jelentkezik; a hashártyagyulladás nagyon súlyos formáiban azonban ez a tünet kieshet; Az Escherichia coli által okozott hashártyagyulladás általában láz nélkül megy végbe.

A beteg közvetlenül a betegség kezdete után kénytelen lefeküdni; egész megjelenése a betegség súlyosságát jelzi. Leggyakrabban a beteg mozdulatlanul fekszik a hátán, a lábak hajlottak, és minden lehetséges módon megvédi magát a mozgástól. A légzés felületes, felső borda jellegű; az arc sápadt, vonásai hegyesek, a szemek beesettek és sötét árnyékok veszik körül; az arckifejezés nyugtalan, de súlyos formákban közömbös vagy akár eufórikus is lehet, ami a tudat elhomályosultságától függ; a hang monoton, halk, beszélgetés közben a beteg igyekszik nem összehúzni a rekeszizom.

korai tünet hánynak, majd - fájdalmas és fékezhetetlen csuklás. A hányás először táplálékmaradványokat tartalmaz, majd epét adnak hozzá, sárgák, zöldesek, sötétek lesznek, néha széklet jellegűek, vagy vérkeveréket tartalmaznak. A beteget csillapíthatatlan szomjúság gyötri, ugyanakkor fél inni, mivel az ivás fokozza a fájdalmat, a hányást és a csuklást. Nincs étvágy. A bél reflex parézise miatt székrekedés lép fel; a gázok egyáltalán nem, vagy csak nagyon nehezen távoznak.

NÁL NÉL kezdeti szakaszaiban hashártyagyulladás, a perisztaltika reflexes gerjesztése hasmenést okozhat, amely bizonyos esetekben a jövőben is fennáll, bár végül mégis székrekedés váltja fel. A vizelet mennyisége csökken, sötét lesz; a vizelés nehézkes, és ha a hólyag peritoneális fedele is részt vesz a folyamatban, akkor nagyon fájdalmas; a fájdalmas stranguria vagy anuria pontját érheti el.

A betegség magassága fehérjét találni a vizeletben alakú elemek, sok indián. A kezdetben nedves nyelv kiszárad, barna vagy fekete bevonat borítja. A hasfalak a betegség első óráiban visszahúzódnak, merevek és élesen feszültek; a hasi szövet feszülése reflexszerűen jelentkezik a peritoneum gyulladásos folyamata miatt, ami visceromotoros reflexet okoz; a has érintése fokozza a fájdalmat; Blumberg tünete megjelenik; a hasi reflexek eltűnnek, vagy élesen fájdalmasak, ha továbbra is fennállnak.

NÁL NÉL további puffadás lép fel a falfeszesség fenntartása mellett, széles körben elterjedt puffadás alakul ki, a máj tompasága megszűnik. A váladék felhalmozódásával a has oldalsó részei kitágulnak, bennük az ütőhang tompul.

a perisztaltika hiányzik; az auskultáció során nem hallható bélhang; a hasüregben - "halálos csend".

nagyon fontos és korai tünet a pulzus állapota. Az impulzusok száma gyakoribbá válik, gyakoriságuk nagyobb, mint az adott hőmérsékletnek megfelelő; a pulzus kicsi, lágy, aritmiás a betegség kialakulásának magasságában; csak ritka esetekben nem emelkedik a pulzusszám.

Mint közeledik halálos kimenetelű a tünetek fokozatosan fokozódnak. A hányás állandóvá, bőségessé és egyre fájdalmasabbá válik; nekik, valamint az általános mérgezésnek köszönhetően álmatlanság és anhydremia jelenségek lépnek fel; a bőr cianotikussá válik, hideg ragadós verejték borítja.

Hőfok vagy a kezdeti szinten áll, vagy tovább esik normál és szubnormális értékekre. Az arc földes, ólmos lesz, az arccsont vörösödik; sötét körök, karikázva a szemet, egyre tisztábban tűnnek ki, az arcvonások kiélesednek.

A szív- és érrendszeri betegségek kialakulása tünetek; a pulzus teljesen fonalassá válik, élesen aritmiássá válik, a szívhangok tompulnak, vérnyomás esik. A végbél hőmérséklete 1-2-szer magasabb lehet, mint a hónaljban, ami az n területen lévő erek bénultságától függ. splanchnici és a bennük lévő vér felhalmozódása. A vérben - leukocitózis, amelyet a halál előtt leukopenia helyettesíthet; néha leukopenia a betegség kezdetétől fogva jelentkezik, különösen akkor, ha az utóbbi súlyos mérgező.

A tudat gyakran tiszta marad a halálig, ritkábban - elsötétül; egyes esetekben, közvetlenül a halál előtt, a beteg eufória állapotba kerül, élesen kilép az összhangból az általános összeomlással. A tünetek kialakulása és fokozódása általában nagyon gyorsan megtörténik, így a gyakorlatban a "korai" és a "késői" jelek közötti határ eltörlődik.

A halál a betegség 6-10. napján, különösen súlyos mérgező formákban pedig a 2-3. napon következik be.
A peritonitis leírt képe jelentősen módosul: néha a mérgezés jelenségei enyhén kifejeződnek; más esetekben ezek érvényesülnek más tünetekkel szemben: ezért a hashártyagyulladás számos formája közül célszerűnek tűnik kiemelni azokat, amelyeknek van valamilyen sajátosságuk.

Perforált peritonitis

A perforatív hashártyagyulladásra jellemző a legritkább helyi fájdalom (pusztító, „ördögi” fájdalom), amely a perforáció idején jelentkezik, a hasfal merevsége és az általános perforatív sokk, amely általában közvetlenül tartós összeomlásba torkollik.

A perforáció során fellépő fájdalom olyan erős, hogy még a legtürelmesebb betegeknél is heves reakciót vált ki; csak elsötétült tudatnál, például tífusznál, a perforáció pillanata észrevétlen marad; azonban az ilyen betegeknél néha motoros gerjesztést okoz.

A peritoneális tünetek valamelyest visszahúzódnak, átadva a helyét az általános mérgezés jelenségeinek. A fájdalom különösen erős, ha a gyomorfekély perforált; gyakran hirtelen jelentkezik, tőrként hatolva a gyomorba.

Nagy jelentősége van a tünettanban perforált hashártyagyulladás van egy második tünete - a hasi izmok kontraktúrája, amit merevségnek, izomvédelemnek is neveznek. A has általában behúzott, kemény, mint egy fa; A kontraktúra lehet lokális, a has egy bizonyos negyedében lokalizálható, vagy általános (gyomor, mint egy fal).

Hasi mozdulatlanság nem csak az elülső hasfal izomzatának kontraktúrájával jön létre; a rekeszizom is aktívan részt vesz ebben a folyamatban, különösen olyan esetekben, amikor a perforációs folyamat a has felső negyedében lokalizálódik. A rekeszizom összehúzódása vagy görcsössége ugyanilyen sorrend szükséges tünete. Így egy perforált szerv (gyomor ill epehólyag) két összehúzódó izomfal: a hasfal és a rekeszizom közé van beszorítva és rögzítve.

Általános állapot és impulzus minősége a perforáció pillanata után gyorsan a perforált peritonitis klinikai képének színpadára lépnek. A pulzus fokozatosan növekedni és gyengülni kezd, a beteg gyorsan elveszíti erejét, szemei ​​rémületet és szorongást fejeznek ki, megbukik és kihunynak, az orr és az arcvonások élessé válnak, az arc különleges megjelenést kap, amit peritoneálisnak neveznek.

Vakbélgyulladás- betegség, amelyet leggyakrabban hashártyagyulladás bonyolít, és néha látens, különösen gyermekeknél; amikor rendkívül fontos, hogy ne hagyjuk ki a perforatív peritonitis kialakulását. Tudnia kell, hogy a vakbélgyulladás, mind perforáció, mind nekrózis nélkül, képet adhat a diffúz hashártyagyulladásról; ezért helyesebb minden vakbélgyulladás rohamot hashártyagyulladás veszélyének tekinteni.

A gyomor- és nyombélfekély perforációja ritkábban fordul elő, de ennek a folyamatnak a képét a hirtelen kialakulás ellenére a legtöbb esetben hosszú idejű gyomor-diszpepsziával járó fájdalom előzi meg.

Még ritkábban fordul elő akut hashártyagyulladás az epehólyag perforációjával vagy a fertőzés perforáció nélküli terjedésével.

A peritonitis jelei ugyanaz: kétségbeesett fájdalmak domináns jobb oldali lokalizációval; a hasfal és a rekeszizom izmainak kontraktúrája, a jobb oldali légzőmozgások nehézsége és korlátozottsága, néha sárgaság, májkólika jelei az anamnézisben stb.

Vannak más ritkábbak is a bélperforáció okai- fekélyek perforációja tífuszban, tuberkulózisban és szifiliszben, fekélyek a nyújtás helyén bélszűkületben, hólyag perforációja. Klinikailag a tífuszban kialakuló perforatív állapot képe gyakran hiányos, mivel szeptikus peritonitis alakul ki depressziós, legyengült reaktivitású betegben.

Ezért szükséges gondos megfigyelés tífuszos betegeknek, különösen a betegség harmadik hetétől. A perforáció tünetei a következők: hőmérséklet-csökkenés, összeomlás, hidegrázás, diffúz hasi fájdalom, vizelet- és gázvisszatartás, légszomj, csuklás, hangrepedések, bőrhiperesztézia, hasfal kontraktúra, rekeszizom mozdulatlansága, mellkas felső részének típusa. légzés, timpanitis a máj felett stb.

A fentiekhez közel áll a hasi sérülés miatti hashártyagyulladás. A gyulladás itt nem annyira a külvilágból származó mikrobák behatolásából, hanem a gyomor vagy a belek károsodásából alakul ki. A klinikai képet gyakran bonyolítják a belső vérzés tünetei.

Nőgyógyászati ​​peritonitis

Különleges hely van elfoglalva nőgyógyászati ​​peritonitis, akár perforáció okozta, mint a petefészek ciszta vagy gennyes cső szakadása, a kismedencei tályog vagy petefészek tályog szakadása, vagy szeptikus hashártyagyulladás, amelyet a szülés utáni fertőzés során észlelnek: végül a hashártya érinthető anélkül, hogy perforáció: a fertőzés behatolása a nemi szervekből a nyirokrendszeren keresztül (gonokokkusz, tuberkulózis és szeptikus peritonitis).

Gonococcus peritonitis terjedésének feltétele gonococcus fertőzés a kismedencei szervekből (általában a nyirokrendszeren keresztül).

Jóindulatú lefolyása jellemzi, és nem hajlamos a peritoneum mentén terjedni (generalizáció). A betegség kezdete, néha a menstruációval együtt, nagyon heves, a szívfrekvencia éles növekedésével, magas hőmérsékleti reakcióval, puffadással és súlyos fájdalommal jár.

A fájdalom a has alsó részein lokalizálódik, amelyek falai ezeken a területeken feszültek. A hányás vagy jelentéktelen, vagy teljesen hiányzik. A hüvelyi titokban néha lehetséges a gonococcusok kimutatása; ha hüvelyi vizsgálat végezhető, akkor a belső nemi szervek fájdalmát és beszűrődését állapítja meg. Néhány nap múlva a turbulens jelenségek lecsengenek, és racionális terápiával megtörténik a gyógyulás.

Pneumococcus peritonitis

A hashártyagyulladásnak ez a formája szinte kizárólag fiatal lányoknál fordul elő, és vagy pneumococcus fertőzést – tüdőgyulladást, agyhártyagyulladást stb. – követően, vagy gyakrabban a peritoneumon kívül látható elsődleges fertőzési forrás nélkül.

Az ilyen hashártyagyulladás megkülönböztető tulajdonságai a kialakulása pneumococcus tályog, mely sűrű, krémes, szagtalan gennyet tartalmaz, fibrinben gazdag; a tályog hajlamos a kapszulázódásra, és ha nem történik műtéti nyílás, akkor a köldökben lévő hasi szöveten keresztül spontán kinyílásra.

A betegség hevesen kezdődik- erős és hirtelen fájdalmak az egész hasban, láz 39°-ig és afölött, hányás és hasmenés gyakrabban, mint székrekedés. Van puffadás, melynek falai feszültek, de mérsékelten. A következő 2-3 napban a hőmérséklet csökken, a beteg általános állapota javul, a fájdalom enyhül.

Ezzel egy időben és a következő 3-5 napban a subumbilicalis régióban tályog keletkezik, a köldököt egy felfelé emelkedő daganat simítja és feszíti, amely a bőrön keresztül bőséges gennykiáramlással nyílik meg; a nyitást a hőmérséklet ingadozása, valamint a gyorsan fejlődő kimerültség és általános gyengeség előzheti meg.

A genny kiáramlása gyorsan véget ér, és a seb begyógyul. Gyakran pneumococcus peritonitis alakul ki krónikus ascitesben szenvedő vesebetegeknél. A hashártyagyulladás speciális formáinak leírt sajátos tulajdonságai nem zárják ki a peritoneum akut gyulladásának fent leírt általános jeleit.

Posztoperatív peritonitis

Ez a fajta hashártyagyulladás néha rendkívül gyorsan fejlődik, és 1-2 napon belül halállal végződik. Leggyakrabban a jelenségek fokozatosan alakulnak ki, először a peritoneum irritációját szimulálva a szív reflexével, amelyet gyakran figyelnek meg a hasi műtét után. És csak apránként derül ki a gennyes hashártyagyulladás képe: jellegzetes hányás, csuklás, arcváltozások, gyakori és kicsi pulzus stb.

Lokalizált peritonitis

Lokalizált peritonitis

Amint jeleztük, a korlátozott hashártyagyulladás vagy a kezdetben generalizált gyulladás valamilyen fertőzési forrás – gyulladt méhfüggelékek, epehólyag, vakbélgyulladás stb. – körüli lokalizációja következtében alakul ki, vagy a gyulladás kezdettől fogva hajlamos lokalizálódni, és a gyulladásnak csak egy részét érinti. a peritoneum.

Leggyakrabban a helyi hashártyagyulladás kismedencei peritonitis, appendicularis hashártyagyulladás és subdiaphragmaticus tályogok természete.

A lokális hashártyagyulladás kialakulását leggyakrabban ugyanaz a kép jellemzi, mint az akut generalizált peritonitisben.

• Azonban 2-3 napon belül minden benne rejlő jelenség kezdeti szakaszaiban generalizált hashártyagyulladás, alábbhagy;
• a fájdalmak helyi jellegűek, a fertőzés fókusza felett lokalizálódnak;
• az izomfeszültség is csak ott marad meg; a perisztaltika és a perisztaltikus zajok hiányoznak az érintett területen;
• azon kívül megőrződnek, sőt olykor reflexszerűen fokozódnak is;
• a perisztaltika hiánya (legalábbis lokálisan korlátozott) a gázok és a széklet késleltetését okozza.

A következő napokban a betegség kezdetétől a gyulladás helyén, duzzanat, és a jövőben a pecsét tapintása és tompaság érhető el az ütés során. A hasüregben viszonylag alacsonyan elhelyezkedő területeken a gravitáció hatására váladék halmozódik fel.

A betegség kezdetén a hőmérséklet emelkedik, és kialakulás esetén cystált intraabdominalis tályogés késleltetés genny hőmérséklet maradhat magas szinten hosszú ideig; más esetekben hamar leesik. A fekélyek, amikor a hasfalhoz közelednek, tompa hangot adnak, a gázfekélyek - dobhártya. A vér bizonyos mértékig feltárja a generalizált hashártyagyulladásra jellemző változásokat.

A legnagyobb figyelmet az oktatás lehetősége érdemli subfréniás tályog. A subdiaphragmaticus tályog klinikai képét a következő tünetek jellemzik: a megfelelő tüdő alsó lebenyének összenyomódása (tompa dobhang és fokozott kilégzés). Mind a folyadék, mind a gáz jelenlétében (ami szinte mindig megfigyelhető) fluktuáció és a timpanitis ugyanazon fizikai jelei és néha amforikus légzés tapasztalhatók, mint a mellkasi üregeknél ("pyopneumothorax a hasban"). A diagnózist röntgenfelvételek segítik.

A peritonitis diagnózisa

A kifejezett hashártyagyulladás felismerése általában nem okoz nehézséget. Vezető klinikai tünet az akut és szubakut hashártyagyulladás a hasi szövetek feszülése, majd a fájdalom és az ún. izomvédelem a has nyomásánál, - Blumberg tünete. A diagnózis szempontjából nagy jelentősége van a gyulladásos jelenségeknek (láz, pulzus, légzés, neutrofil leukocitózis, ESR), ill. gyakori jelek fentebb leírtak szerint.

Mert megkülönböztető diagnózis további helyi jelek számítanak (effúzió megjelenése, paralitikus ileus stb.). Azonban egy ilyen időszakban, amikor a diagnózis teljesen egyértelmű, a prognózis is egyértelmű (a kialakult diffúz peritonitis esetén a mortalitás eléri a 40%).

Nehezebb felismerni a folyamat elején, amikor nem minden tünet van jelen. Néha a hashártyagyulladás felismerése jelentős nehézségeket okoz. Szinte az összes fő tünet nem fejeződik ki. Még a megnövekedett pulzus sem olyan ritka, elég késői jelenség lehet.

A hashártyagyulladást meg kell különböztetni az ún hashártyagyulladás. Peritonizmus alatt a hashártya minden olyan irritációját kell érteni, amely nem önmagában a gyulladásnak felel meg, hanem az idegrendszer besugárzása, akár az idegrendszeren keresztül terjedő jelenségek távoli hatásának eredményeként, akár a gyulladás következtében. gyulladásos folyamat hatása a környéken.

A hashártyagyulladás nagyon gyakran megfigyelhető, és a valódi hashártyagyulladás feltételezése miatt téves diagnózisokhoz és indokolatlan sebészeti beavatkozásokhoz vezet, ezért ismerete különösen fontos. Ha a gyulladásos folyamat az extraperitoneális szervekben rejlik, és lázhoz, szapora szívveréshez, leukocitózishoz vezet, akkor a hasi fájdalom, a hasi feszülés és a reflexek gyengülése miatt helytelen lenne csak a peritoneumban keresni a gyulladást.

Gondolnia kell a következő vereségekre is:

• miokardiális infarktus,
• a légzőszervek betegségei (különösen a jobb alsó lebeny tüdőgyulladása és exudatív mellhártyagyulladás),
• akut (nem perforatív) gyomorbetegségek,
• epehólyag és máj,
• akut hasnyálmirigy,
• lép infarktus,
• egyoldalú vesebetegség
• a nemi szervek betegségei,
• a zsigeri idegrendszer elváltozásai (agyhártyagyulladás, tabetikus krízisek, letargikus encephalitis stb.),
• Addison betegség,
• praecoma diabeticum,
• bélfertőzések (tífusz, tuberkulózis, allergiás reakciók),
• ólom kólika.

Bénulásos és mechanikus ileus esetén a peritonizmushoz nagyon hasonló kép is kialakulhat korai stádiumban, de idővel a betegség képének súlyossága jelentősen megnő, és az ileus egyéb jellegzetes jelei is megjelennek.

Előrejelzés

Előrejelzés: akut peritonitis mindig komoly; nagyon félelmetes diffúz, különösen posztoperatív hashártyagyulladásban, jobb helyi gyulladásban.

• A korlátozott akut peritonitis kedvezőbb eredményeket ad;
• náluk különös figyelmet kell fordítani az általános mérgezés mértékére és a szívállapotra, a has oldaláról különösen fontos a perisztaltika meghatározása;
• ha sztetoszkóppal vagy néha füllel távolról hallunk bélzajokat, akkor ez kétségtelenül a folyamat behatárolására utal.

A perisztaltika jelenléte és a hányás hiánya a pulzus és a hőmérséklet megfelelőségével természetesen kedvező prognózist feltételez, racionális terápia mellett.

Akut peritonitis kezelése

Az akut peritonitis kezelésének célja a gyulladás elsődleges fókuszának megszüntetése; Ezt műtéttel és antibiotikumok alkalmazásával érik el. A beteg sorsa nagyon sok esetben a kezelés időszerűségétől, következésképpen a diagnózistól függ.