Pozadina koja razvija perforirani peritonitis. Perforirani peritonitis. Prognoza oporavka

Peritonitis je akutna ili kronična upala peritoneuma, praćena lokalnim i općim simptomima bolesti s disfunkcijom organa i sustava tijela (Kuzin M.I., 1982).

Peritonitis je jedna od najtežih komplikacija raznih bolesti i ozljeda trbušnih organa. Progresivni razvoj gnojnog procesa u zatvorenoj, anatomski složenoj trbušnoj šupljini, brzi rast intoksikacije i posljedični ozbiljni hemodinamski i respiratorni poremećaji, oštro poremećeni metabolizam, izuzetno kompliciraju liječenje gnojnog peritonitisa. Otuda visoke stope smrtnosti. Prema M.I. Kuzinu (1982), stopa smrtnosti kretala se od 25-90%, drugi autori navode granicu od 50-60% (Savchuk B.D., 1979; Shalimov A.N., 1981; Savelyev V.S. et al., 1986) . Prema Sh.I. Karimova, stopa smrtnosti bila je 13 - 60%.

U proučavanju i razvoju metoda liječenja bolesnika s peritonitisom značajan doprinos daje i domaća škola kirurga. Godine 1881. A.I. Schmidt je napravio prvu laparotomiju u svijetu, a 1924. S.I. Spasokukotsky je prvi put čvrsto zašio laparotomsku ranu. Više od stotinu godina peritonitis je privlačio pažnju kirurga, ali čak i danas, prema A.N. Bakuleva - "Peritonitis ostaje problem koji nikada ne stari."

Epidemiologija, klasifikacija i etiološka struktura peritonitisa

Učestalost peritonitisa je 3 - 4,5% od broja bolesnika s kirurškim bolestima. Prema obdukcijama, ta je brojka veća i iznosi 11-13%. Akutne kirurške bolesti trbušnih organa u 80% slučajeva uzrok su peritonitisa, 4-6% su zatvorene ozljede abdomena, au 12% slučajeva peritonitis se javlja kao komplikacija nakon operacije. Smrtnost u difuznim oblicima peritonitisa u Rusiji je više od 33%.

Modernu klasifikaciju peritonitisa predložio je V.S. Saveliev i dr. (2002.):

Klasifikacija peritonitisa

1. Primarni peritonitis

A. Spontani peritonitis u djece

B. Spontani peritonitis u odraslih

C. Peritonitis u bolesnika na trajnoj peritonealnoj dijalizi

D. Tuberkulozni peritonitis

2.Sekundarni peritonitis

A. Uzrokovan perforacijom i destrukcijom trbušnih organa

B. Postoperativni peritonitis

C. Posttraumatski peritonitis

D. Peritonitis zbog curenja anastomoze

3. Tercijarni peritonitis

A. Peritonitis bez identifikacije uzročnika

B. Peritonitis zbog gljivične infekcije

C. Peritonitis uzrokovan mikroorganizmima niske patogenosti

4. Intraabdominalni apscesi

A. Povezano s primarnim peritonitisom

B. Povezan sa sekundarnim peritonitisom

C. Povezano s tercijarnim peritonitisom

Primarni peritonitis je izuzetno rijedak oblik peritonitisa hematogenog podrijetla s infekcijom peritoneuma iz ekstraperitonealnog izvora. Najčešće se javlja u bolesnika s cirozom jetre, kao iu genitalnoj patologiji žena. Vrlo često uzročnik nije provjeren. U djece primarni peritonitis javlja se ili u neonatalnom razdoblju ili u dobi od 4-5 godina na pozadini sistemskih bolesti (sistemski lupus erythematosus). Najčešći uzročnici su streptokok i pneumokok.

Sekundarni peritonitis je najčešći oblik abdominalne infekcije. U 80% slučajeva nastaje zbog destrukcije trbušnih organa, au 20% je posljedica postoperativnog peritonitisa.

Pojam tercijarni peritonitis uveo je O.D. Potstein, J.L. Meakius (1990) za karakterizaciju rasprostranjene lezije peritoneuma u slučajevima kada nije moguće jasno lokalizirati izvor, a flora netipična za peritonitis otporna na mnoge antibiotike se sije iz peritonealne tekućine. Skoro 100% smrtonosnost.

Donedavno smo u svom radu koristili klasifikaciju B.D. Savchuk, koji je dat u nastavku.

Stadiji gnojnog peritonitisa

1. Reaktivno (prva 24 sata, za perforirane oblike do 6 sati)

2. Toksičan (24-72 sata, za perforirane oblike 6 - 24 sata)

3. Terminal (preko 72 sata za perforirane oblike preko 24 sata)

Prema ovoj klasifikaciji, lokalni ograničeni peritonitis ima jasnu intraperitonealnu lokalizaciju u jednom ili više područja trbušne šupljine, lokalni neograničeni peritonitis ne zauzima više od dva anatomska područja trbušne šupljine. S difuznim peritonitisom, patološki proces zauzima 2-5 područja, a s difuznom upalom širi se na više od 5 područja trbušne šupljine.

Po prirodi eksudata postoje:

serozni;

Serous - fibrinozan;

Serozno-hemoragijski

• Enzimski;

  Kemijski peritonitis.

Posljednja 4 oblika klasificirana su kao abakterijska.

Postoje i posebni oblici peritonitisa: karcinomatozni i fibroplastični (jatrogeni).

Po prirodi flore posijane iz trbušne šupljine razlikuje se peritonitis, uzrokovan:

patogena flora. A češće se radi o mješovitoj aerobno – anaerobnoj flori. U svim vrstama peritonitisa dominira gram-negativna flora (Enterobacteriacaeas), obično u kombinaciji s anaerobima (Bacteriodes spp., Clostridium spp. i dr.), rjeđe su stafilokoki i enterokoki.

2. Tuberkulozna infekcija, gonokok, pneumokok

Uzroci razvoja peritonitisa:

1. Destruktivni apendicitis - 15 - 60%;

2. Destruktivni kolecistitis - 3,7 - 10%;

3. Perforirani gastroduodenalni ulkusi - 7 - 24%;

4. Ozljeda trbušnih organa - 8 - 10%;

5. Perforacija crijeva - 3%;

6. O. pankreatitis - 3 - 5%;

7. OKN - 13%;

8. Mezenterična tromboza - 2%;

9. Ginekološki peritonitis - 3%

Peritonitis

Peritonitis (peritonitis; anat. peritoneum peritoneum + -itis) - upala visceralnog i parijetalnog peritoneuma, praćena teškom intoksikacijom i značajnim poremećajima homeostaze; u kratkom vremenu dovodi do ozbiljnih, često ireverzibilnih oštećenja vitalnih organa i sustava. Stavka može biti primarna i sekundarna. Primarni P. je rijedak (češće u djece) i uzrokovan je oštećenjem peritoneuma mikroorganizmima koji su prodrli hematogenim, limfogenim putem ili kroz jajovode. Sekundarni P. nastaje kao posljedica širenja infekcije iz različitih organa trbušne šupljine kada se upale, perforiraju ili oštete.

Prema kliničkom tijeku razlikujemo akutni i kronični peritonitis. Kronični P., u pravilu, ima specifičnu etiologiju (na primjer, kod tuberkuloze) i ne razmatra se u ovom članku.

Prema prevalenciji upalnog procesa razlikuju se ograničeni i neograničeni lokalni P., difuzni i difuzni (opći) peritonitis. Lokalni P. je lokaliziran samo u neposrednoj blizini svog izvora. Ponekad postoji potpuna izolacija žarišta upale priraslicama ili priraslicama s stvaranjem infiltrata ili apscesa (subdijafragmatični, subhepatični, interintestinalni, itd.). Difuzni peritonitis se proteže na dva ili više anatomskih područja abdomena. Poraz svih dijelova peritoneuma naziva se difuzni (opći) peritonitis.

Etiologija. Razvoj P. uzrokuju različiti mikroorganizmi. To mogu biti Escherichia coli, aerobi (enterokoki) i anaerobi (peptokoki), streptokoki, stafilokoki, Pseudomonas aeruginosa, Proteus, predstavnici roda Bacteroides, Klebsiella i Clostridium, kao i gonokoki (gonorejni P. - vidi Gonoreja), pneumokoki, Mycobacterium tuberculosis ( tuberculosis P. - vidi Tuberculosis extrapulmonary (Extrapulmonary tuberculosis)) i dr. Osobito često uzročnik P. je Escherichia coli. U više od 30% slučajeva uočava se povezanost 2-3 uzročnika. Češće se susreće P. uzrokovana neklostridijskom anaerobnom florom. Razlikuje se aseptični toksiko-kemijski P., koji se javlja nakon što krv, chylous tekućina, žuč, sok gušterače i urin uđu u trbušnu šupljinu. U pravilu, aseptični P. već nakon 4-6 sati postaje bakterijski zbog prodiranja mikroorganizama iz crijeva u trbušnu šupljinu. Akutne kirurške bolesti trbušnih organa često dovode do peritonitisa. Vodeći uzrok P. je akutni destruktivni apendicitis. Drugi uzroci P. mogu biti perforirani čir na želucu i duodenum(vidi peptički ulkus), akutni kolecistitis, akutni pankreatitis, rupture i rane želuca, tankog i debelog crijeva, jetre, gušterače, Mjehur, perforacije tumora, ulkusa i crijevnih divertikula, akutne ginekološke bolesti (salpingitis, endo- i parametritis, ruptura ciste jajnika, perforacija maternice itd.), akutni upalni procesi koji se razvijaju u prednjem trbušni zid, retroperitonealno ili zdjelično tkivo.

Postoperativni P. javlja se češće zbog neuspjeha šavova anastomoza šupljih organa, na primjer, nakon operacija na želucu, crijevima, žučnom mjehuru, mokraćnom traktu, a ponekad i kod zapečaćenih šavova anastomoza zbog intraoperativne kontaminacije trbušne šupljine ili nanošenje ligatura na velika područja omentuma i mezenterija, nakon čega slijedi nekroza tkiva distalno od ligature. Pojavu i osobito napredovanje P. olakšava ulazak krvi u trbušnu šupljinu, čiji produkti raspadanja povećavaju virulentnost bakterija i uvelike ometaju zaštitne funkcije organizam.

Patogeneza. Postoje tri faze patološki proces. Prva faza je reaktivna (prva 24 sata), karakterizirana reakcijom na lokalni upalni proces, koja se sastoji od lokalnih i općih obrambenih mehanizama te nespecifičnog odgovora hipofize – kore nadbubrežne žlijezde na stres. Druga faza (do 3 dana od početka bolesti) je kompleks reakcija tijela na ulazak bakterijskih toksina i proizvoda razgradnje proteina u krv. Najkarakterističnije obilježje ove faze je razvoj endotoksičnog šoka. Treću fazu (nakon 3 dana ili više) karakterizira dekompenzacija funkcija vitalnih organa (jetre, bubrega, srca), koja se javlja na pozadini kliničkih simptoma. septički šok(vidi Infektivno-toksični šok).

U tijeku razvoja bolesti dolazi do sekvencijalne ili simultane aktivacije obrambenih mehanizama. To uključuje: mehanizam stanične zaštite (nakupljanje leukocita i makrofaga u žarištu upale); mehanizam imunološke zaštite koju provode limfni sustav trbušne šupljine, mezotelne stanice i imunoglobulini; lokalni obrambeni mehanizam (edem, infiltracija i srastanje omentuma, mezenterija, crijeva međusobno i sa zahvaćenim organom u žarištu upale, koji se zbog toga može potpuno odvojiti od ostatka trbušne šupljine). S dovoljnom ozbiljnošću zaštitnih mehanizama i intenzivnim liječenjem moguće je postupno smirivanje, a zatim i ublažavanje upalnog procesa ili stvaranje apscesa. Kada su zaštitni mehanizmi potisnuti, upalni proces nastavlja se širiti kroz peritoneum, a P. s lokalnog postaje difuzan. Uz slabost obrambenih snaga organizma i visoku virulentnost mikroorganizama, napredovanju i širenju peritonitisa pogoduje neopravdano dugo dinamičko promatranje i odgođeno kirurško liječenje.

Difuzni P. može se razviti prvenstveno, t.j. zaobilazeći fazu lokalnog procesa, na primjer, kada pukne apsces, perforacija ili ruptura šupljeg organa, kada velika količina gnoja ili sadržaja brzo uđe u slobodnu trbušnu šupljinu gastrointestinalni trakt. Poremećaji koji su posljedica naknadnog stresa funkcionalno stanje dišnog, kardiovaskularnog i mokraćnog sustava s napredovanjem P. pojačava se zbog povećanja intoksikacije i drugih mehanizama, među kojima vodeća uloga pripada hipovolemiji, hipoksiji i oštećenoj mikrocirkulaciji. Doprinose pojavi ovih procesa, paraliza kapilara, dehidracija, preraspodjela tekućine iz intersticijalnog prostora u lumen vaskularnog kreveta, kao i progresivna pareza gastrointestinalnog trakta. Kao rezultat sve većeg taloženja krvi u žilama trbušne šupljine, smanjuje se minutni volumen srca, krvni tlak, volumen cirkulirajuće krvi, a povećava se hematokrit. Kao rezultat hipoksije i intracelularne acidoze, funkcija jetre i bubrega je oštro poremećena, a nastaje akutno jetreno-bubrežno zatajenje. Smanjenje perfuzije pluća značajno pogoršava njihovu funkciju, što često dovodi do razvoja akutnog respiratornog zatajenja. Dakle, ako je na početku bolesti P. samo lokalni upalni proces, tada s njegovom progresijom, u pravilu, zahvaćaju sve vitalne organe. važni organi i sustavi.

Patološka anatomija. U početnoj fazi akutne P. opaža se standardna reakcija peritoneuma, bez obzira na prirodu etiološkog agensa - bakterijski, kemijski, enzimski, mehanički itd. Ova reakcija se očituje destrukcijom mezotelnog pokrova, bazalne membrane i struktura vezivnog tkiva peritoneuma, kao i pojavom intenzivnih eksudativnih procesa, praćenih nakupljanjem masivnog izljeva u trbušnoj šupljini. Razmjer upalnog procesa peritoneuma te kvalitativne i kvantitativne karakteristike eksudata određuju se kasnije kako bolest napreduje.

Ovisno o prirodi eksudata, P. se razlikuje serozni, fibrinozni, gnojni, hemoragični, truležni itd.

NA početno razdoblje upala eksudat često ima serozni ili serozno-fibrinozni karakter. Postupno, serozni izljev postaje gnojan s primjesom fibrina. Od samog početka, hemoragijska priroda eksudata se opaža s peritonealnom karcinomatozom, hemoragijskom dijatezom, nakon operacija na trbušnoj šupljini. Kod perforacije šupljeg organa eksudat može sadržavati primjesu želučanog ili crijevnog sadržaja, žuči itd.

Makroskopski, peritoneum u početnim fazama P. je dosadan, donekle hiperemičan, prekriven ljepljivom fibrinoznom prevlakom koja stvara labave priraslice između natečenih crijevnih petlji. Fibrinozni plak lokaliziran je uglavnom u području izvora P. Postupno, fibrinozni filmovi se zgušnjavaju i organiziraju uz stvaranje gustih priraslica, ograničavajući difuzni gnojni proces u zasebne šupljine (slika 1). Obično se takvi apscesi razvijaju ispod desne i lijeve kupole dijafragme, kao i između petlji crijeva (interintestinalni apsces).

Mikroskopski (slika 2) u ranoj fazi P. uočava se deskvamacija mezotela, hiperemija i edem sloja vezivnog tkiva peritoneuma i povećanje propusnosti kapilarnog kreveta. Uništavanje peritoneuma i intenzitet eksudativne reakcije uvijek su izraženiji u blizini izvora P., na primjer, perforacija organa. S raširenim P., posebno intenzivne gnojno-fibrinozne naslage mogu se naći ispod kupola dijafragme. Upalni proces brzo se širi na cijelu debljinu crijevne stijenke, uzrokujući sliku enteritisa ili kolitisa. U živčanim stablima i čvorovima mišićno-intestinalnog (Auerbachovog) pleksusa opažaju se distrofične promjene; ometaju motilitet crijeva, pridonose pojavi pareze i paralize.

Količina gnojnog eksudata u trbušnoj šupljini može varirati od 50 ml do 3 litre ili više. Širenje gnoja u trbušnoj šupljini s difuznim P., kao i lokalizacija ograničenih apscesa, u određenoj mjeri ovisi o izvoru P. Dakle, s perforiranim apendicitisom, paraapendikularni apscesi se češće razvijaju, apscesi između petlji ileuma i u desnom lateralnom kanalu sa širenjem ispod desne kupole dijafragme .

Difuzna P. se odvija različito ovisno o tome je li se opća P. razvila odmah nakon infekcije trbušne šupljine ili je prvo nastao ograničeni apsces, koji je nakon 2-3 tjedna ili više izbio u slobodnu trbušnu šupljinu. Ako P. u prvom slučaju nastavlja s stvaranjem interintestinalnih apscesa, t.j. sekvestracija gnoja adhezivnim procesom koji se pogoršava pod utjecajem antibiotske terapije, zatim proboj gnoja iz dugo postojećeg apscesa (subhepatičnog, periapendikularnog, pankreatogenog, itd.) gotovo uvijek dovodi do razvoja općeg peritonitisa.

Fibrinozni P. s malom količinom tekućeg eksudata (suhi P.) često se nastavlja nasilno. Istodobno se otkriva slika anhidremije, tekuće stanje krvi u šupljinama srca i krvnih žila, znakovi diseminirane intravaskularne koagulacije.

Bile P., koji se razvija s perforacijom žučnog mjehura ili ekstrahepatičnih žučnih kanala, razlikuje se po svojoj osobitosti. Reakcija peritoneuma nema nikakvih karakteristika u usporedbi s drugim vrstama akutnog bakterijskog P., međutim, eksudat trbušne šupljine obojen žuči rijetko je gnojan. Ako se tijekom operacije ne otkrije perforacija bilijarnog trakta, govori se o propotnom bilijarnom P., što znači mogućnost prodiranja žuči kroz Lushkine prolaze u stijenku žučnog mjehura s bilijarnom hipertenzijom.

Opisane promjene u živopisnom obliku opažene su s bakterijskim P., mnogo slabije - s aseptičnim, s iritacijom peritoneuma žuči, urinom, sokom gušterače i stranim materijalom (na primjer, talkom).

Takozvani anaerobni P. obično se promatra kao komplikacija u postporođajnom (post-abortusnom) razdoblju, kao i strijelnim ranama zdjelice. U trbušnoj šupljini nalazi se serozni smeđi ili hemoragični izljev, ali peritoneum uvijek ostaje gladak, bez znakova upale. Ozbiljnost stanja u takvim slučajevima objašnjava se anaerobnom infekcijom maternice ili mišića zdjelice, popraćenom reaktivnim izljevom u trbušnu šupljinu. Anaerobni P. također može biti uzrokovan anaerobnom neklostridijskom mikroflorom ili aerobno-anaerobnim asocijacijama mikroba. Istodobno se u trbušnoj šupljini otkriva serozni smeđi eksudat s oštrim smrdljivim mirisom; obilne fibrinozne naslage, često sivo-crne, nalaze se na visceralnom i parijetalnom peritoneumu. Obilježen razvojem teških komplikacija u obliku opsežnog flegmona trbušnog zida, višestrukih višekomornih apscesa trbušne šupljine.

Klinička slika peritonitis je raznolik. Anamneza, pritužbe i objektivni simptomi značajno variraju ovisno o uzroku P., prevalenciji i stadiju procesa. Klinička slika difuznog P. sastoji se od niza kompleksa simptoma karakterističnih za određeni stadij bolesti. Postoje tri faze difuzne P., iako je takva podjela uglavnom proizvoljna.

Prvi stadij - reaktivni (prva 24 sata od početka bolesti) karakteriziraju izraženi lokalni simptomi (oštra bol u određenom dijelu trbuha, zaštitna napetost mišića prednjeg trbušnog zida, povraćanje). Bolesnik je obično u prisilnom položaju (leži na leđima ili na boku s nogama prinesenim trbuhu), štedi trbuh pri disanju, kašlju. U nizu bolesti koje uzrokuju P. (perforacija šupljih organa, ozljeda, tromboza krvnih žila mezenterija, nekroza gušterače itd.), Moguć je šok. Povećanje broja otkucaja srca uočeno u ovoj fazi do 120 otkucaja po 1 min, disanje, ponekad se povećanje krvnog tlaka objašnjava bolnim šokom. Moguće povećanje tjelesne temperature do 38 °. U krvi - povećanje broja leukocita i umjereno izražen pomak leukocitarna formula nalijevo.

Pri pregledu trbuha otkriva se zastoj u disanju dijelova trbušne stijenke, a palpacijom se utvrđuje bol i zaštitna napetost mišića trbušne stijenke u području koje odgovara žarištu upale. Kod perforacije ili rupture šupljeg organa napetost mišića može pokriti cijeli trbušni zid i biti vrlo oštra ("trbuh kao daska"). Kada je izvor upale lokaliziran u zdjeličnoj šupljini, pojavljuju se lažni nagoni za defekaciju, ponekad učestalo bolno mokrenje, zračenje boli u sakrumu, perineumu. Napetost mišića može biti gotovo potpuno odsutna kada je P. lokaliziran u šupljini zdjelice (Pelvioperitonitis), šupljini omentalne vrećice, s intoksikacijom alkoholom, kao iu vrlo slabim i pothranjenim pacijentima. Karakterističan znak P., određen palpacijom, je pozitivan Blumberg-Shchetkin simptom. Prema stupnju distribucije P., ovaj se simptom može odrediti samo u jednom području (na primjer, u desnom ilijaku u akutnom upalu slijepog crijeva) ili u cijelom trbušnom zidu. Mogu se otkriti i drugi simptomi iritacije peritoneuma - pojačana bol u trbuhu pri kašljanju i pokretima, pri lupkanju po prednjem trbušnom zidu. Perkusija abdomena omogućuje vam da utvrdite mjesto maksimalne boli, obično izražene u području izvora P. Perkusijom možete utvrditi prisutnost slobodne tekućine ili plina u trbušnoj šupljini nestankom jetrenog tupost. Tijekom auskultacije abdomena u pravilu se čuju obični, rjeđe nešto oslabljeni crijevni šumovi. Rektalni i vaginalni pregledi važni su za otkrivanje bolnosti peritoneuma zdjelice ili za identifikaciju patologije zdjeličnih organa koja uzrokuje peritonitis.

Drugi stadij - toksični (24-72 sata) karakterizira određeno izglađivanje lokalnih simptoma i prevalencija općih reakcija karakterističnih za tešku intoksikaciju: oštre crte lica, bljedilo kože, neaktivnost, euforija, puls preko 120 otkucaja po 1 min, pad krvnog tlaka, povraćanje, hektička priroda temperaturne krivulje, oštar gnojno-toksični pomak u formuli krvi. Smanjuje bol i zaštitnu napetost mišića. Peristaltički zvukovi crijeva nestaju ("smrtna tišina"), razvija se retencija stolice i plinova. Izraženi su poremećaji ravnoteže vode i elektrolita i acidobaznog stanja. Suhoća sluznice jezika, usana, obraza ukazuje na tešku hipohidraciju. Opaža se oligurija, povećava se sadržaj uree i kreatinina u krvi, što ukazuje na početak zatajenja bubrega.

Treći stadij - terminal (preko 72 sata) očituje se dubokom intoksikacijom: izraz lica je ravnodušan, obrazi uvučeni, oči napadne, koža je blijedosiva sa zemljanom nijansom, prekrivena kapljicama znoja (Hipokratova lice), obilno povraćanje ustajalog sadržaja s fekalnim mirisom, adinamija, prostracija, često delirij intoksikacije, značajni respiratorni i srčani poremećaji, pad tjelesne temperature na pozadini oštre gnojno-toksične promjene u krvnoj slici, ponekad bakterijemija. Bolesnici razvijaju tahikardiju do 140 ili više otkucaja u 1 min, respiratorni nedostatak zraka do 30-40 udisaja u 1 min, BP pada. Lokalne promjene izražene su u značajnoj nadutosti, potpunom odsustvu crijevne buke, difuznoj boli u cijelom trbuhu s blagom zaštitnom napetosti mišića i Blumberg-Shchetkinovom simptomu. Dakle, u terminalnoj fazi P. dolazi do dekompenzacije poremećaja koji su nastali tijekom toksičnog stadija bolesti.

S ograničenim P., klinički simptomi određeni su prirodom bolesti koja ga je uzrokovala (na primjer, akutni kolecistitis, akutni adneksitis, itd.). U ovom slučaju, bolovi u trbuhu često odgovaraju lokalizaciji upalnog fokusa u trbušnoj šupljini. U nedostatku stvaranja apscesa, može se formirati upalni ograničeni infiltrat trbušne šupljine (na primjer, perivezikalni infiltrat u subhepatičnom prostoru kod akutnog flegmonoznog kolecistitisa). S formiranjem infiltrata, pacijent je zabrinut zbog umjerene boli, slabosti, ponekad mučnine, rijetko povraćanja, niske tjelesne temperature. U ovom slučaju, u pravilu, oni sondiraju upalni infiltrat. Na palpaciju u ovom području bol je obično vrlo umjerena, a zaštitna mišićna napetost je slabo izražena. Ponekad se oporavak može dogoditi bez operacije zbog razgraničenja i postupnog smirivanja upalnog procesa u trbušnoj šupljini. Međutim, često dolazi do apscesiranja upalnog infiltrata. S formiranjem apscesa u trbušnoj šupljini (bez obzira na njegovu lokaciju), stanje bolesnika se naglo pogoršava, apetit nestaje, pojavljuju se opća slabost, slabost, zimica, teško znojenje i groznica. U krvnom testu otkriva se leukocitoza i pomak leukocitne formule ulijevo. Ostali simptomi abdominalnog apscesa ovise o njegovom položaju. S interintestinalnim (inter-loop) apscesom javlja se lokalna bol u jednom ili drugom dijelu trbušne stijenke, gdje se ponekad palpira upalni infiltrat, nad kojim se utvrđuje tupost zvuka udaraljki. Istodobno, u drugim odjelima, trbuh ostaje bezbolan i mekan.

Jedna od opcija za ograničeni P. je Douglasov apsces (apsces Douglasovog prostora, apsces zdjelice), koji je nakupljanje gnoja u rektovezikalnoj šupljini kod muškaraca i rekto-uterinskoj šupljini kod žena. Pacijenti se žale na osjećaj težine i punoće preko pubisa, bol u ovom području, zrači u perineum, sakrum. Česte pritužbe na česti nagon za defekaciju, učestalo bolno mokrenje. Rektalnim pregledom na prednjoj stijenci rektuma (kod muškaraca iznad prostate, a kod žena iznad vrata maternice ili tijela maternice) otkriva se gusti bolni infiltrat s omekšavanjem u sredini. Vaginalnim pregledom utvrđuje se ispupčenje stražnjeg forniksa vagine.

S desnom lokalizacijom subdijafragmatičnog apscesa, gnoj se nakuplja između dijafragme i desnog režnja jetre, s lijevom stranom - između dijafragme i lijevog režnja jetre, fundusa želuca i slezene. Pacijenti primjećuju tupe bolove i osjećaj težine u odgovarajućem hipohondriju i donjem dijelu prsnog koša, ali prevladavaju znakovi opće gnojne intoksikacije. Fizikalnim pregledom otkriva se tupost perkusionog zvuka i slabljenje disanja u donjem režnju pluća na odgovarajućoj strani, povećanje granica jetrene tuposti, ponekad bol u hipohondriju, u pravilu, u odsutnosti boli i zaštitnih napetost mišića trbušnog zida.

U starijih i senilnih bolesnika, u oslabljenih i dugotrajnih pacijenata koji primaju hormonske lijekove, često se opaža izbrisana klinička slika P., osobito u reaktivnoj fazi. Sindrom boli je često blag, napetost trbušnih mišića je beznačajna ili može biti odsutna, a Blumberg-Shchetkin simptom je negativan ili sumnjiv. Sve to dovodi do čestih dijagnostičkih pogrešaka, pa stoga ovu kategoriju bolesnika zahtijeva aktivnu taktiku i ranu primjenu cijelog kompleksa dijagnostičkih instrumentalnih metoda istraživanja, uključujući laparoskopiju.

Dijagnoza staviti na temelju podataka anamneze, pritužbi i rezultata fizičkih, instrumentalnih i laboratorijske metode istraživanje. Tijekom inicijalnog pregleda pacijenta izuzetno je važno prikupiti detaljnu i potpunu anamnezu bolesti, obraćajući pozornost na vrijeme pojave bolova u trbuhu, njihovu lokalizaciju, prirodu zračenja itd. Za pregled je preporučljivo skinuti odjeću na vrhu do bradavica mliječnih žlijezda i na dnu do sredine bedara. Potrebno je pregledati ona mjesta trbušnog zida na kojima se mogu lokalizirati hernijalna vrata i strangulirana kila. Primjećuju ograničenje pokretljivosti trbušne stijenke tijekom disanja, uglavnom u zahvaćenom području, ponekad - asimetrija trbuha zbog lokalne pareze i nadutosti crijeva. Palpacijom se utvrđuje zaštitna napetost mišića prednjeg trbušnog zida, lokalizacija boli, prisutnost infiltrata u trbušnoj šupljini. Odredite prisutnost simptoma iritacije peritoneuma. Obavezan je rektalni digitalni pregled (i vaginalni - kod žena), koji omogućuje isključivanje patologije zdjeličnih organa. Pomoćnu ulogu ima određivanje broja leukocita, šećera u krvi, dijastaze urina. U većini slučajeva, točnim fizičkim pregledom može se pouzdano identificirati P. ili akutna bolest trbušnih organa, čija progresija može dovesti do razvoja peritonitisa. Dodatne metode laboratorijskih i instrumentalnih istraživanja koriste se prema indikacijama u uvjetima odjela hitne kirurgije.

Radiodijagnostika P. uključuje pregled tijela prsne i trbušne šupljine, kao i rendgenski pregled jednjaka, želuca i crijeva. Počinju anketnim polipozicijskim istraživanjem prsnog koša i trbušne šupljine, što omogućuje prepoznavanje reaktivnih i funkcionalnih promjena koje neizravno ukazuju na razvoj upalnog procesa u trbušnoj šupljini. Kada je P. lokaliziran na gornjem katu trbušne šupljine, ograničenje pokretljivosti dijafragme, visok položaj njezine kupole na strani lezije, diskoidna atelektaza u bazalnom dijelu segmenti pluća, reaktivni pleuritis.

Tijekom preglednog rendgenskog pregleda trbušne šupljine često se otkriva crijevna petlja, natečena plinom, u blizini izvora P.; u trbušnoj šupljini može se naći slobodna tekućina. S difuznim P. u toksičnim i terminalnim fazama, postoji slika paralitičke crijevne opstrukcije (Intestinalna opstrukcija) s više razina i Kloiberovih čašica. Rani znak stvaranja apscesa je nakupljanje malih mjehurića plina na pozadini zamračenja trbušne šupljine. Uz subfrenični apsces otkrivaju se reaktivne promjene u pleuri, plućima, ograničena pokretljivost i visoko mjesto odgovarajuće kupole dijafragme. U kasnijim fazama definira se šupljina koja sadrži plin i tekućinu.

Također se radi rendgenski pregled. Pomicanje i deformacija dijelova gastrointestinalnog trakta povezanih s apscesom potvrđuje dijagnozu, razjašnjava lokalizaciju patološko žarište. Ako sumnjate na formiranje lijevog subdijafragmalnog apscesa, potrebno je rendgensko kontrastno ispitivanje želuca i slezenskog kuta debelog crijeva.

U dijagnozi ograničenih oblika P., vodeća uloga pripada ultrazvuk(vidi. Ultrazvučna dijagnostika) i kompjutorizirana tomografija (Tomografija) - metode koje omogućuju ne samo točno utvrđivanje lokalizacije patološkog procesa, njegovu veličinu i odnos s okolnim organima, već i karakteriziranje stadija upalnog procesa (infiltrat, apsces). ), što je od odlučujućeg značaja u rješavanju pitanja izbora racionalnog kirurškog zahvata.

Formirani ograničeni P. i formirani apsces trbušne šupljine otkrivaju se pomoću leukocita označenih radionuklidom, ultrazvučnim skeniranjem i kompjuterskom tomografijom.

U dijagnozi postoperativnog P., uzrokovanog neuspjehom šavova anastomoze, preporučljivo je koristiti pripravak koji sadrži jod gastrografin unutar, koji se normalno ne apsorbira iz gastrointestinalnog trakta. U slučaju neuspjeha anastomoze ili perforacije šupljeg organa, gastrografin ulazi u trbušnu šupljinu, apsorbira se u krvotok i izlučuje urinom. U ovom slučaju, tragovi joda nalaze se u urinu kada se u njega doda škrob.

U dijagnostici teški slučajevi, osobito u bolesnika s izbrisanom kliničkom slikom (starija i senilna dob, alkoholna opijenost itd.), indicirana je laparoskopija. Omogućuje vam otkrivanje upale peritoneuma, ponekad vidjeti zahvaćeni organ, dobiti eksudat iz trbušne šupljine za mikroskopsko i bakteriološko ispitivanje, u nekim slučajevima, provesti terapijske manipulacije (drenaža trbušne šupljine u akutnom pankreatitisu, perkutana transhepatična punkcija žučni mjehur kod akutnog kolecistitisa itd.).

Dijagnoza P. ili osnovana sumnja na nju apsolutna je indikacija za hitnu hospitalizaciju bolesnika u odjelu hitne kirurgije. Ako se sumnja na P., bolesnika treba transportirati u ležećem položaju. Neprihvatljivo je koristiti jastučiće za grijanje, klizme, lijekove protiv bolova u prehospitalnoj fazi, jer. to može pridonijeti nastanku dodatnih komplikacija i značajno nejasnih kliničkih simptoma. Bolesnik ne smije piti niti jesti.

Diferencijalna dijagnoza. Sa svijetlom kliničkom slikom difuznog ili difuznog P., neprihvatljivo je provoditi diferencijalna dijagnoza utvrditi bolest koja je uzrokovala P. To je zbog značajnog gubitka vremena, tijekom kojeg se stanje bolesnika progresivno pogoršava. Uz nejasnu, upitnu sliku P., diferencijalna dijagnoza se provodi s akutnim bolestima trbušnih organa i retroperitonealnog prostora, čije liječenje ne zahtijeva hitnu operaciju i provodi se konzervativno liječenje. To uključuje jetrene kolike (vidi. Kolelitijaza (Kolelitijaza)), bubrežne kolike (vidi. Urolitijaza), pogoršanje peptičkog ulkusa želuca ili dvanaesnika (vidi. Peptički ulkus), akutni pankreatitis itd. Zaštitna napetost trbušnih mišića , simptomi peritonealne iritacije koje se ponekad javljaju s ovim bolestima omogućuju sumnju na razvoj P. Diferencijalna dijagnoza ne smije se temeljiti na rezultatima dugotrajnog dinamičkog promatranja s odgodom kirurške intervencije, već na podacima objektivnog pregleda. , prvenstveno laparoskopija, koja u većini slučajeva omogućuje potvrdu ili odbacivanje dijagnoze P.

Diferencijalna dijagnoza se također provodi s bolestima organa koji se nalaze izvan trbušne šupljine i patološkim stanjima koja se mogu pojaviti pod krinkom peritonitisa (vidi Pseudo-abdominalni sindrom). Dijagnoza ovih bolesti temelji se na karakteristikama klinički simptomi i metode instrumentalnog istraživanja (radiografija, elektrokardiografija, itd.). U sumnjivim slučajevima indicirana je laparoskopija. Razotkrivanje akutne bolesti trbušni organi koji zahtijevaju hitan kirurški zahvat (na primjer, mezenterična tromboembolija, akutna opstrukcija crijeva) ne utječe na liječenje bolesnika, čak ni u odsutnosti peritonitisa. Dijagnoza ovih bolesti temelji se na karakterističnim kliničkim simptomima, rendgenskim podacima i laparoskopiji.

Liječenje. Generalni principi liječenje peritonitisa: 1) moguće je ranije uklanjanje izvora infekcije tijekom kirurške intervencije; 2) evakuacija eksudata, ispiranje trbušne šupljine antibakterijskim lijekovima i odgovarajuća drenaža njegovih cjevastih odvoda; 3) uklanjanje paralitičkog ileusa aspiracijom sadržaja kroz nazogastričnu sondu, dekompresija gastrointestinalnog trakta, primjena lijekovi; 4) korekcija volemičnog, elektrolitnog, proteinskog i acidobaznog statusa uz pomoć odgovarajuće infuzijske terapije; 5) obnova i održavanje funkcije bubrega, jetre, srca i pluća na optimalnoj razini; adekvatna antibiotska terapija.

U sekundarnom P. indikacije za operativno uklanjanje žarišta infekcije su apsolutne. Operacija se mora izvesti što je prije moguće. Odbijanje operacije dopušteno je samo u agonalnom stanju bolesnika iz kojeg se ne može izvući uz pomoć intenzivnih mjera oživljavanja. Kirurško liječenje nije indicirano za primarni peritonitis u slučajevima brzog poboljšanja stanja i za pelvioperitonitis uzrokovan ginekološkim bolestima, jer konzervativno liječenje obično dovodi do oporavka. Konzervativno liječenje također indiciran za infiltrate trbušne šupljine u odsutnosti stvaranja apscesa. Kod lokalnog P. nije potrebna posebna prijeoperacijska priprema. S difuznim P., preoperativna priprema se provodi u jedinici intenzivne njege ili jedinici intenzivne njege 2-3 h. Vodeća uloga u tome pripada infuzijskoj terapiji. Intravenski se daje 1500-2500 ml tekućine (5 ili 10% glukoze, izotonična otopina natrijevog klorida, plazma, gemodez, reopoligljukin, natrijev bikarbonat, glutaminska kiselina, vitamini B i C). Važno je boriti se protiv sindrom boli, koja počinje odmah nakon konačne odluke o potrebi kirurškog liječenja. Prije operacije koriste se antibiotici širok raspon djelovanja, kao i srčani glikozidi, respiratorni analeptici, s trajnim smanjenjem hemodinamskih parametara - prednizolon ili hidrokortizon.

Sve operacije za P. izvode se u općoj anesteziji. Kod lokalnog neograničenog i ograničenog (apsces trbušne šupljine) P. kirurški pristup odgovara lokalizaciji njegovog navodnog izvora. Subdijafragmalni apsces se češće otvara ekstraperitonealno i ekstrapleuralno s desnom lokalizacijom incizijom u desnom hipohondriju ili u desnom lumbalnom području. Kada se nalazi lijevo, u većini slučajeva potrebno je koristiti transperitonealni pristup. Interintestinalni apsces se otvara, nastojeći da ne uđe u trbušnu šupljinu bez priraslica, rezom u odgovarajućem dijelu trbušne stijenke neposredno iznad apscesa. Nakon otvaranja apscesa vrši se njegova drenaža, nakon čega slijedi postoperativna sanacija gnojne šupljine. Otvaram apsces Douglasovog prostora, u pravilu, kroz rez na prednjem zidu rektuma transanalnim pristupom. S difuznim P. potrebna je srednja laparotomija (vidi Trbuh). Tijekom operacije identificira se izvor P., uklanja se eksudat ili zaraženi sadržaj trbušne šupljine, izvor P. se uklanja ili ograničava uklanjanjem zahvaćenog organa ili njegovog dijela, šivanjem defekta u zidu šuplji organ, uklanjajući ga na prednji trbušni zid ili drenirajući odgovarajući dio trbušne šupljine. Dekompresija gastrointestinalnog trakta provodi se nazogastričnom ili nazointestinalnom intubacijom, uvođenjem sonde u gastrostomu, ileostomu, rektum itd. Nakon pranja trbušne šupljine otopinom furacilina, klorheksidina, drenira se. S ograničenim P. uvode se 1-2 odvoda, a s raširenim ili općim P. - 4-5 odvoda za tekuće pranje svih dijelova trbušne šupljine i navodnjavanje otopinama antibakterijskih lijekova.

U postoperativnom razdoblju provodi se infuzijska terapija (do 3000-4000 ml tekućine intravenozno), antibiotska terapija(antibiotici, antiseptici, sulfonamidi); stimulacija motorno-evakuacijske funkcije gastrointestinalnog trakta (aspiracija sadržaja iz lumena crijeva, produljena epiduralna anestezija, električna i medikamentozna stimulacija itd.); prevencija tromboembolijskih komplikacija (previjanje stopala, fizioterapija, antikoagulansi izravnog i posredno djelovanje); imunokorekcijske mjere (uvođenje antistafilokokne plazme, toksoida, gama globulina, levamisola, T- i B-aktivina). ekstrakorporalne metode detoksikacije (plazmafereza, plazma i hemosorpcija, UV zračenje krvi). Liječenje se provodi pod kontrolom glavnih pokazatelja homeostaze.

U postoperativnom razdoblju nastavlja se sanacija žarišta upale ili cijele trbušne šupljine uvođenjem antibakterijskih lijekova u njega i uklanjanjem eksudata. Antibakterijski lijekovi(obično u prvim danima nakon operacije, to su antibiotici širokog spektra) ubrizgavaju se u trbušnu šupljinu, ovisno o prirodi eksudata i prevalenciji P., frakcijskom metodom (3-4 puta dnevno), navodnjavanjem kap po kap ( dnevna doza antibiotik + 500 ml izotonične otopine natrijevog klorida) ili peritonealnom dijalizom (lavažom) stalnim ispiranjem trbušne šupljine kap po kap velikom količinom tekućine (6-10 l) s antibioticima.

Kod teške difuzne gnojne P. sve se više koristi metoda programirane revizije i sanitacije trbušne šupljine (kontrolirana laparostomija). Prema programu (svakodnevno ili svaki drugi dan) u anesteziji se radi relaparotomija, temeljita revizija i sanacija trbušne šupljine. Kirurška rana se zašije provizornim šavovima. Ovaj postupak se izvodi nekoliko (do 5) puta, što omogućuje postizanje oporavka ponekad čak i kod izrazito teškog difuznog peritonitisa.

Nakon otpuštanja iz bolnice, pacijenti koji su prošli P. oslobađaju se od posla 1-2 mjeseca, provodi se rehabilitacijski tretman koji se sastoji od općih mjera jačanja, racionalne prehrane, fizioterapije i fizioterapijskih vježbi.

Prognoza ovisi o prevalenciji patološkog procesa, prirodi eksudata, vremenu kirurške intervencije od početka bolesti, dobi pacijenta i popratnim bolestima. Kod lokalnog P. prognoza je, u pravilu, povoljna. S difuznim oblicima, prognoza je uvijek ozbiljna, smrtnost doseže 20-30%.

Prevencija sastoji se u pravodobnom liječenju, uključujući kirurške, kronične bolesti trbušnih organa, čije pogoršanje može dovesti do P., kao i ranoj hospitalizaciji i pravovremenom kirurškom liječenju akutnih kirurških bolesti trbušnih organa.

Značajke peritonitisa u djece. P.-ova djeca imaju niz specifičnosti. Takvi uobičajeni uzroci njegove pojave kod odraslih kao što su kolecistitis, pankreatitis, perforirani čir na želucu i dvanaesniku izuzetno su rijetki u djece. U novorođenčadi, u gotovo 80% slučajeva, P. je uzrokovana perforacijom stijenke gastrointestinalnog trakta (uglavnom debelog crijeva) s nekrotizirajućim enterokolitisom ili malformacijama crijeva, mnogo rjeđe - hematogenim, limfogenim ili kontaktnim (s periarteritisom). te periflebitis umbilikalnih žila i upala retroperitonealnog prostora).) infekcija peritoneuma. Među upalne bolesti trbušnih organa, kompliciranih peritonitisom, kod djece, kao i kod odraslih, akutni apendicitis zauzima prvo mjesto po učestalosti. Znatno rjeđe, njegova pojava može biti povezana s perforacijom Meckelovog divertikuluma.

Ovisno o podrijetlu P., trajanju bolesti i dobi djeteta, tijek i prognoza značajno se mijenjaju. Posebno maligni P. nastavlja u ranoj dobi kada se uglavnom nalaze difuzni oblici upale peritoneuma. Pojava razlivenih oblika P. je zbog anatomske i fiziološke značajke djetetovo tijelo, posebno kratki omentum, koji doseže donji dio trbušne šupljine tek za 5-7 godina i ne može doprinijeti razgraničenju procesa. Dolazi do infekcije reaktivnog izljeva, koja se javlja vrlo brzo i u značajnim količinama. Nezrelost također igra ulogu imunološki sustav i značajke usisne sposobnosti peritoneuma (što je pacijent mlađi, to se duže odvija resorpcija iz trbušne šupljine).

Od mnogih uzroka poremećaja homeostaze u P. u djece, najveća je važnost neravnoteže vode i soli i hipertermijskog sindroma (Ombredandov sindrom). Gubitak vode i soli u P. u djece, osobito u ranoj dobi, povezan je s povraćanjem, labavom stolicom, nakupljanjem tekućine i elektrolita u slobodnoj trbušnoj šupljini iu crijevu kao rezultat njegove pareze. Od velike važnosti je i pojačano neprimjetno znojenje - gubitak tekućine i soli kroz pluća (ubrzano disanje) i kožu, osobito kod značajnog porasta tjelesne temperature.

U nastanku hipertermijskog sindroma važan je izravan učinak na središte termoregulacije toksina i drugih produkata upale, smanjenje prijenosa topline kroz kožu kao posljedica perifernih hemodinamskih poremećaja.

Najveći praktična vrijednost imaju apendikularni, kriptogeni (primarni) P. i neonatalni peritonitis.

apendikularni peritonitis. Prilikom pregleda djeteta primjećuje se značajna težina općeg stanja. Pokrivač kože blijed, ponekad mramoriran. Oči su sjajne, usne i jezik suvi, s bijelom prevlakom. Obično postoji zaduha, koja je izraženija od mlađe dijete. Trbuh je natečen, palpacijom se utvrđuje difuzna napetost mišića, bol i pozitivan Blumberg-Shchetkin simptom, posebno izražen u desnom ilijačnom području. Ponekad postoje tenezmi, rijetke stolice u malim obrocima, bolno i učestalo mokrenje. Rektalni pregled može otkriti oštru bol i nadvišenje rektalne stijenke.

U male djece opće stanje može u početku biti malo poremećeno, što je povezano s dobrim kompenzacijskim sposobnostima. kardio-vaskularnog sustava. Zatajenje disanja može doći do izražaja. Nakon nekog vremena dolazi do dekompenzacije kardiovaskularnog sustava, zbog čega se stanje djeteta počinje postupno pogoršavati. Oštro briše oštrinu kliničke manifestacije upala slijepog crijeva, uporaba antibiotika, što povećava vjerojatnost tako strašne komplikacije kao P., i otežava dijagnosticiranje ne samo upala slijepog crijeva, već i peritonitisa. U ranoj dobi, s apendikularnim peritonitisom, često postoji rijetka stolica, ponekad zelena, sa sluzi.

Kriptogeni (primarni) peritonitis javlja se češće kod djevojčica, uglavnom u dobi od 3-6 godina. Nastaje prodorom uzročnika infekcije u trbušnu šupljinu iz rodnice. U starijoj dobi u vagini se pojavljuju Dederleinovi štapići koji stvaraju kiselu sredinu koja sprječava reprodukciju mikroflore.

Kriptogeni P. počinje oštro, iznenada, među punim zdravljem. Dijete razvija akutne bolove u abdomenu, tjelesna temperatura raste, intoksikacija se brzo povećava. Kada se gleda u donjem dijelu trbuha, utvrđuje se bol i simptomi iritacije peritoneuma. Povećava se broj leukocita u krvi. Lokalizirani oblik bolesti karakterizira izbrisana klinička slika, neizražena intoksikacija, bol u desnoj strani trbuha. U toksičnom obliku, intoksikacija se brzo povećava, bilježe se izraženi peritonealni fenomeni.

I lokalizirane i toksične oblike bolesti teško je razlikovati od upale slijepog crijeva, stoga se s tradicionalnom taktikom pacijenti podvrgavaju apendektomiji. Laparoskopija vam omogućuje da razjasnite prirodu bolesti, au prisutnosti kriptogenog P., da napustite operaciju.

Neonatalni peritonitis dijele se na perforirane i neperforirane. Glavni uzrok perforativnog P. (više od 60% slučajeva svih perforacija) je nekrotizirajući enterokolitis. Njegova pojava povezana je s perinatalnom hipoksijom, kao i s intrauterinom ili postnatalnom sepsom, popraćenom razvojem teške disbakterioze. Patogeneza nekrotizirajućeg enterokolitisa temelji se na teškim poremećajima cirkulacije krvi i mikrocirkulacije u stijenci gastrointestinalnog trakta kao odgovor na hipoksiju i bakterijsku intoksikaciju.

Novorođenčad s nekrotizirajućim enterokolitisom ima povremeno nadutost trbuha, povraćanje žuči, krvava pitanja iz rektuma. Stanje preperforacije odgovara lokalnoj boli duž debelog crijeva (češće u području ileocekalnog ili slezenskog kuta), ponekad se utvrdi infiltrat koji je bolan na palpaciju. Rentgenski pregled otkriva pneumatozu crijevne stjenke i zamućenja međupetlji koje odgovaraju lokalizaciji infiltrata. U slučaju perforacije u slobodnu trbušnu šupljinu razvija se difuzna P. slika, s rendgenskim pregledom u njemu se otkriva slobodni plin.

Neperforativni peritonitis javlja se akutno na pozadini omfalitisa, umbilikalne sepse. Stanje djeteta se pogoršava: povraćanje žuči, nadutost, oticanje i hiperemija prednjeg trbušnog zida, zadržavanje plinova, nedostatak stolice. Na običnom rendgenskom snimku vidi se hidroperitoneum, crijevne petlje su ispravljene, stijenke su im zadebljane.

Liječenje. Ako se sumnja na P., dijete se mora hitno dostaviti odjel kirurgije. U prehospitalnoj fazi i tijekom prijevoza poduzimaju se sljedeće mjere: kod hipertermije, kako bi se smanjila tjelesna temperatura na 38 °, propisuju se antipiretici, brisanje tijela alkoholom, hladni oblozi; provesti infuzijsku terapiju (kapanje ubrizgati 5-10% otopine glukoze, hemodez, fiziološke otopine); prema indikacijama koristi se terapija kisikom, kardiovaskularni agensi. U bolničkom stadiju provodi se pregled i preoperativna priprema. Priroda kirurške intervencije ovisi o obliku P., težini bolesti i dobi pacijenta.

Bibliografija: Bairov G.A. Hitna kirurgija za djecu, str. 293, 297, L., 1983; Gnojni peritonitis, ur. B.D. Komarova, M., 1979.; Isakov Yu.F., Stepanov E.A. i Krakovskaya T.V. Abdominalna kirurgija u djece, str. 252, M., 1988; Komarov B.D. i Ishmukhametov A.I. Kliničke i fiziološke metode istraživanja u hitnoj kirurgiji, str. 158, M., 1985; Tumori gastrointestinalnog trakta, ur. A.A. Klimenkova, v. 2, str. 69, 1981.; Smjernice za hitnu kirurgiju trbušnih organa, ur. V.S. Saveljeva, str. 438, M., 1986; Goshovski V. Akutni procesi u trbušnoj šupljini u djece, trans. s češkog, Prag, 1987.; Kirurške bolesti, ur. MI. Rođak, str. 672, M., 1986. Shalimov A.A., Shaposhnikov V.I. i Pinchuk M.P. Akutni peritonitis, Kijev, 1981.

upala peritoneuma.

Adhezivni peritonitis(p. adhaesiva) - vidi Adhezivni peritonitis.

Peritonitis apendikularni(r. appendicularis) - akutni P., koji se razvio kao komplikacija anpendicitisa.

Žučni peritonitis(p. biliaris) - vidi Peritonitis žuči.

Peritonitis tifusa(R. abdominotyphosa) - akutni P., koji je nastao kao komplikacija u bolesnika s trbušnim tifusom kao posljedica perforacije tifusnog ulkusa, često tankog crijeva.

Intrauterini peritonitis(p. intrauterina) - vidi Fetalni peritonitis.

Hematogeni peritonitis(p. haematogena) - P., koja je posljedica ulaska infektivnih sredstava u peritoneum iz drugog organa s krvotokom.

Hemoragijski peritonitis(r. haemorrhagica) - akutni P., u kojem se hemoragični eksudat nakuplja u peritonealnoj šupljini.

Generalizirani peritonitis(p. generalisata) - vidi Peritonitis općenito.

Genitalni peritonitis(p. genitalis) - P., koji je nastao kao komplikacija upale unutarnjih ženskih spolnih organa (salpingitis, ooforitis, itd.).

Putrefaktivni peritonitis(p. Putrida) - akutni P., u kojem se truležni eksudat nakuplja u peritonealnoj šupljini.

Gnojni peritonitis(p. purulenta) - P., u kojem se gnojni eksudat nakuplja u peritonealnoj šupljini.

Difuzni peritonitis(p. diffusa) - vidi Peritonitis općenito.

Peritonitis žuči(r. biliaris; sinonim P. biliary) - akutni P., uzrokovan ulaskom zaražene žuči u peritonealnu šupljinu, na primjer, s perforiranim kolecistitisom.

Mekonijski peritonitis(r. meconica) - fetalni P., uzrokovan oslobađanjem mekonija u peritonealnu šupljinu tijekom perforacije crijevne stijenke.

Lokalni peritonitis(p. localise) - P., lokaliziran samo u bilo kojem dijelu peritonealne šupljine.

Opći peritonitis(p. generalisata; sinonim: P. generalizirana, P. difuzna, P. razlivena) - P., proširena na cijelu površinu peritoneuma.

Akutni peritonitis(p. aciita) - P., karakteriziran naglim početkom i brzim razvojem procesa.

Peritonitis ograničen(r. circumscripta) - lokalna P., u kojoj je područje nakupljanja eksudata ograničeno adhezijama iz ostatka peritonealne šupljine.

Perforativni peritonitis(p. perforativa; sinonim P. perforirano) - P., uzrokovano perforacijom šupljeg organa u peritonealnu šupljinu.

Fetalni peritonitis(p. fetalis) - vidi Fetalni peritonitis.

Pneumokokni peritonitis- hematogeni P. uzrokovan Diplococcus pneumoniae.

Perforirani peritonitis- vidi Perforativni peritonitis.

Peritonitis se razlio- vidi peritonitis općenito.

Septički peritonitis(p. septica) - akutni P. s septikopiemijom, zbog prisutnosti gnojnih metastaza u peritoneumu.

Serozni peritonitis(p. serosa) - P., u kojem se serozni eksudat nakuplja u peritonealnoj šupljini.

Peritonitis sifilitičan(r. syphilitica) - kronični P. sa sifilisom, karakteriziran stvaranjem gume.

Sklerozirajući peritonitis(r. sclerosans) - ljepljivi P. s stvaranjem gustih cicatricijalnih priraslica.

Adhezivni peritonitis(p. adhaesiva; sinonim: perivisceritis, adhezivni peritonitis) - kronični P., karakteriziran stvaranjem priraslica bilo kojeg trbušnog organa s okolnim organima i tkivima.

Tuberkulozni peritonitis(r. tuberculosa) - kronični adhezivni ili eksudativni P. kod tuberkuloze.

Fetalni peritonitis(p. fetalis; sinonim: P. intrauterini, P. fetus) - P., koji se razvija u prenatalnom razdoblju; javlja se s rupturom crijeva ili mjehura, kao i s fetalnom sepsom.

Fibrinozni peritonitis(r. fibrinosa) - akutni P., karakteriziran značajnim naslagama fibrina na peritoneumu.

Fibrozni peritonitis(r. fibrosa) - kronični ljepljivi P. s stvaranjem fibroznih priraslica u obliku opsežnih niti i nadvoja u peritonealnoj šupljini.

Kronični peritonitis(p. chronica) - P., karakteriziran postupnim razvojem i dugim tijekom.

Eksudativni peritonitis(p. exsudativa) - P., popraćeno nakupljanjem eksudata u peritonealnoj šupljini.

ozbiljna komplikacija rana trbušne šupljine i bolesti njegovih organa, što je akutni gnojni opći P.; očituje se oštrim bolovima u abdomenu, napetosti trbušnog zida, tahikardijom, groznicom i drugim znakovima intoksikacije.

Enciklopedijski rječnik medicinskih naziva M. SE-1982-84, PMP: BRE-94, MME: ME.91-96

Obično je peritonitis komplikacija bilo koje bolesti i ozljeda abdomena, stoga na početku razvoja bolesti dolaze do izražaja simptomi osnovne bolesti (protiv koje se razvio peritonitis).

Naknadno, s progresijom procesa, u kliničkoj slici dominiraju simptomi samog peritonitisa.

• Intenzivna bol u abdomenu, često bez jasne lokalizacije (lokacije), koja se pojačava pokretom, kašljanjem, kihanjem. Na samom početku bolesti bol se može pojaviti sa strane zahvaćenog organa (na primjer, s upalom slijepog crijeva (upala vermiformnog dodatka cekuma - slijepog crijeva) - desno), a zatim se proširiti cijelim trbuhom (širiti se bol). Ako se ne liječi, bolovi se uglavnom mogu smiriti ili nestati, što je prognostički nepovoljan znak i posljedica nekroze (nekroze) živčanih završetaka peritoneum.
• Mučnina, povraćanje (na početku bolesti, sadržaj želuca, kasnije - s primjesom žuči i izmeta ("fekalno" povraćanje)). Povraćanje ne donosi olakšanje bolesniku, može biti jako obilno i dovesti do dehidracije (dehidracije).
• Flatulencija (nadutost).
• Nedostatak peristaltike (motoričke aktivnosti) crijeva.
• Karakteristično držanje bolesnika je s nogama savijenim u koljenima i prinesenim trbuhu ("položaj embrija"). To je zbog činjenice da se u ovom položaju napetost trbušnog zida smanjuje, a samim tim i intenzitet boli se donekle smanjuje.
• Bljedoća (mramoriranje) kože.
• Suha koža i usne.
• Povećanje tjelesne temperature na 39 ° C ili više. Ponekad tjelesna temperatura ostaje normalna ili se čak smanjuje.
• Tahikardija (povećan broj otkucaja srca) do 100-120 otkucaja u minuti.
• Prigušeni tonovi srca.
• odbiti krvni tlak.
• Bolesnik je zabrinut, vrišti od bola, uvija se, ima osjećaj straha.

Napredovanjem bolesti mogu se pojaviti konvulzije, gubitak svijesti, koma (ozbiljno stanje povezano s depresijom središnjeg živčanog sustava koje dovodi do gubitka svijesti i disfunkcije vitalnih organa).

Razlozi

• Najčešći uzrok peritonitis je perforacija (puknuće) organa i izlazak njegovog sadržaja u trbušnu šupljinu, zbog čega kemijska (npr. kod perforacije (puknuća) čira na želucu agresivni želučani sadržaj ulazi u trbušnu šupljinu) ili infektivna lezija listova peritoneuma (na primjer, tijekom perforacije vermiformnog dodatka). Perforacija se može razviti zbog:
  • perforacija (ruptura) slijepog crijeva (je komplikacija akutna upala slijepog crijeva(upala slijepog crijeva - slijepog crijeva));
  • perforacija čira na želucu ili dvanaesniku (s peptičkim ulkusom (stvaranje čira (defekata stijenke) u želucu i/ili crijevima));
  • puknuće stijenke crijeva progutao strano tijelo(na primjer, dijelovi igračaka);
  • perforacija crijevnog divertikula (izbočenje stijenke šupljeg organa);
  • perforacija malignog tumora.

• Infektivno-upalni peritonitis:
  • akutni apendicitis (upala slijepog crijeva - slijepog crijeva);
  • kolecistitis (upala žučnog mjehura);
  • pankreatitis (upala gušterače).

• Postoperativni peritonitis:
  • infekcija (infekcija) peritoneuma tijekom operacije;
  • traumatizacija peritoneuma tijekom grubog sušenja gazom;
  • liječenje peritoneuma s agresivnim kemikalijama (jod, alkohol) tijekom operacije.
• Traumatski - nakon ozljede, trbušne traume.

Dijagnostika

• Analiza pritužbi (pritužbe na jaka bol u abdomenu, povišena tjelesna temperatura, povraćanje, mučnina) i anamneza bolesti (kada (koliko davno) su se pojavili simptomi bolesti, na kojoj pozadini, je li bilo prethodnog liječenja, uključujući operaciju, primjećuje li pacijent promjenu intenzitet boli (povećanje, smanjenje), promjena prirode povraćanja itd.).
• Analiza anamneze života (je li pacijentica imala bolesti trbušne šupljine i male zdjelice, maligni tumori i tako dalje.).
• Sistematski pregled. Stanje je obično teško. Vrlo je karakterističan "fetalni položaj" - s nogama savijenim u koljenima i dovedenim do trbuha, svaka promjena položaja tijela dovodi do pojačane boli. Pri palpaciji (palpaciji) trbuha javlja se pojačana bol. Na pregledu liječnik obraća pažnju na specifične simptome, što može ukazivati ​​na upalu peritoneuma.
• Mjerenje tjelesne temperature. Povećanje tjelesne temperature ukazuje na progresiju bolesti, ozbiljno stanje pacijenta.
• Mjerenje krvnog tlaka. Smanjenje krvnog tlaka ukazuje na pogoršanje stanja bolesnika.
• Dinamičko (satno) praćenje bolesnika. Liječnik procjenjuje stanje bolesnika, pojačavaju li se klinički simptomi (bolovi u trbuhu, mučnina, povraćanje i dr.) bolesti i sl.
• Laboratorijske metode istraživanja.
  • Kompletna krvna slika (kako bi se otkrila moguća anemija ("slabokrvnost", smanjenje sadržaja eritrocita (crvenih krvnih stanica) i hemoglobina (protein prijenosnik kisika)), obično postoje znakovi upalnog procesa (povećan ESR, leukociti (bijela krv Stanice)).
  • Analiza urina za sumnju na infekciju.
  • Za otkrivanje infekcije rade se kulture krvi i urina.
  • Biokemijski test krvi - određivanje jetrenih enzima (posebni proteini uključeni u kemijske reakcije u organizmu): aspartat aminotransferaza (AST), alanin aminotransferaza (ALT), ukupni protein i frakcije proteina, ionogrami (kalij, kalcij, natrij), šećer, pokazatelji rada bubrega (kreatinin, urea) itd.
• Instrumentalne metode istraživanja.
  • Ultrazvuk (ultrazvuk), magnetska rezonancija (MRI) ili kompjutorizirana tomografija (CT) za otkrivanje patoloških (abnormalnih) promjena u trbušnim organima.
  • Elektrokardiogram (EKG) je metoda snimanja električnih polja koja nastaju tijekom rada srca.
  • Pregledna radiografija trbušnih organa za prepoznavanje mogućeg izvora peritonitisa ("primarni fokus").
  • Ultrazvuk zdjeličnih organa kod sumnje na upalu peritoneuma male zdjelice (pelvioperitonitis).
  • Laparoskopija je endoskopski pregled i kirurški zahvat na organima trbušne šupljine i male zdjelice. Zahvat se izvodi kroz male rupice na prednjem trbušnom zidu kroz koje se uvodi uređaj - endoskop - za pregled trbušnih organa i po potrebi instrument kojim se izvodi operacija.
  • Laparocenteza (punkcija prednjeg trbušnog zida radi uzimanja eksudata (abdominalne tekućine)).

Liječenje peritonitisa

Liječenje peritonitisa mora se provoditi u bolnici. Nije dopušteno samodavanje tableta protiv bolova, grijaćih jastučića, toplih kupki jer te mjere mogu "izbrisati" kliničku sliku bolesti i znatno je otežati rana dijagnoza i liječenje.

Peritonitis je indikacija za operativno (kirurško) liječenje.
Svrha operacije je otkrivanje i uklanjanje izvora peritonitisa (uklanjanje slijepog crijeva (vermiformni dodatak cekuma), šivanje želuca, crijeva itd.).

Nakon otkrivanja (i uklanjanja) izvora peritonitisa, trbušna šupljina se više puta ispere antiseptičkim otopinama (kako bi se uklonila infekcija) i provodi se drenaža trbušne šupljine i male zdjelice (osiguranje odljeva sadržaja trbušne šupljine) .
Osim toga, kroz drenažne cijevi instalirane tijekom operacije, trbušna šupljina se ispire antiseptičkim otopinama.

Prije i poslije operacije provodi se konzervativna terapija koja se sastoji u propisivanju:

• antibiotska terapija (za liječenje infekcije);
• ispiranje želuca;
• anestezija (uklanjanje sindroma boli);
• terapija tekućinama (za liječenje dehidracije):
• korekcija poremećene funkcije unutarnji organi(ako je potrebno - srce, bubreg, jetra, itd.);
• lijekovi koji vežu i uklanjaju otrovne (štetne) tvari iz tijela (sorbenti);
• pripravci vitamina K u razvoju krvarenja;
• multivitaminski pripravci (kompleks vitamina);
• antiemetici za mučninu i povraćanje;
• antipiretički lijekovi;
• sedativni (sedativni) lijekovi;
• antikonvulzivi;
• ekstrakorporalna detoksikacija za uklanjanje otrovnih tvari koje cirkuliraju u krvotoku (plazmafereza, hemosorpcija).

Komplikacije i posljedice

• Apsces trbušne šupljine (razvoj apscesa - ograničeni upalni proces).
• Hepatitis (upala jetre).
• Encefalopatija (oštećenje živčanog sustava toksičnim (štetnim, otrovnim) proizvodima koji se apsorbiraju u krv).
• Višestruko zatajenje organa (poremećena funkcija mnogih organa - bubrega, jetre, srca itd.).
• Edem mozga.
• Pneumonija (upala pluća).
• Dehidracija (dehidracija tijela).
• Pareza (nedostatak peristaltike - motorička aktivnost) crijeva.
• Eventeracija (divergencija srednje rane).
• Intestinalne fistule (nastanak rupa u stijenci crijeva koje se spajaju s površinom tijela (vanjska fistula) ili nekim organom (unutarnja fistula)).

Prevencija peritonitisa

Prevencija se sastoji u pravovremenom liječenju bolesti (na primjer, perforacija čira na želucu ili dvanaesniku (s peptičkim ulkusom (stvaranje čira (defekata stijenke)) u želucu i/ili crijevima), akutni apendicitis (upala slijepog crijeva cekum - slijepo crijevo)), što dovodi do razvoja peritonitisa.

To se događa kada gnoj izbije u trbušnu šupljinu iz apscesa zdjeličnog tkiva i peritoneuma, iz gnojnih tumora privjesaka maternice ili gnojne ciste jajnika kada se uvrne. Uzrok perforacije apscesa može biti trauma (pad, udarac, grubi ginekološki pregled, pretjerani fizički stres). Međutim, češći uzrok perforacije apscesa je topljenje piogene membrane. Perforacija kojoj prethodi akutna upala ili egzacerbacija kronične upale. To je takozvani preperforativni stadij. Opće stanje bolesnika pogoršava, temperatura raste, fenomeni peritonealne iritacije se povećavaju. U preperforativnom stadiju operaciju je najbolje izvesti bez čekanja na perforaciju apscesa.

Kada gnoj uđe u trbušnu šupljinu, pacijent osjeća oštar režuća bol i pada u stanje kolapsa. U prvoj fazi bol se širi cijelim trbuhom, zatim se lokalizira na mjestu izlijevanja gnoja. Postoji povraćanje, štucanje, mučnina. Trbušni zid postaje krut. Postoji zadržavanje urina, nadutost. Pregled maternice je vrlo bolan, pomak cerviksa, palpacija bočnog, a posebno stražnjeg forniksa uzrokuje Oštra bol. Ponekad stražnji forniks strši u vaginu, njegova konzistencija je meko-elastična.

Peritonitis nakon pobačaja danas je vrlo rijedak. Načela njihovog liječenja su ista kao i za peritonitis općenito. Difuzni postporođajni i postabortivni peritonitis razvija se sa slabo izraženom sposobnošću tijela da razgraniči upalu. Uz limfogeni put širenja, razvija se 3-8 dana nakon poroda ili pobačaja. Klinička slika je drugačija nego kod peritonitisa drugačijeg podrijetla (perforacija šupljih organa, nakon operacija, s perforacijom apscesa). Napetost trbušnog zida je blago izražena, ponekad trbuh ostaje mekan. Simptomi peritonealne iritacije su blagi ili ih nema. Karakterizira povremeno povraćanje, mučnina, nadutost. Auskultira se peristaltika crijeva. Suh jezik. Puls 120-140 u minuti, postaje mali. Uočava se zimica. Temperatura je visoka (39-40 C). Opće stanje bolesnika stalno se pogoršava. Ponekad je svijest pomračena. Zbog oštre opijenosti u umirućem razdoblju razvija se euforija, lice Hipokrata. Klinička slika ovisi o opijenosti tijela i paralizi celijakijskog živca. Veliki broj tekućina se znoji u crijeva čija ga sluznica ne upija dobro. Povraćanje dovodi do dehidracije. Mali i česti puls ovisi o dehidraciji. Urin je također mali. U stražnjem Douglasu utvrđuje se izljev, u maternici blagi metroendometritis.

Peritonitis nakon rupture maternice ili carski rez, manifestira se 1-2 dana nakon operacije ili ozljede. Eozinofili nestaju u krvi, bilježe se limfopenija i leukocitopenija. ESR raste do 70 mm / h. Izražen pomak neutrofila ulijevo. Razvija se toksična anemija.

Peritonitis na pozadini antibiotika nastavlja antipiko. Slika peritonitisa razvija se polako, simptomi su blagi. Opće stanje bolesnika može ostati zadovoljavajuće. Temperatura 37,5-38 C. Puls 110 u 1 min. Trbuh je nešto natečen, simptomi peritonealne iritacije mogu biti odsutni. Bolovi u abdomenu su slabi, javlja se mučnina, ponekad povraćanje. U budućnosti se povećava slika peritonitisa.

Prije svega, morate izvršiti operaciju na vrijeme. Ako se pojavi euforija i lice Hipokrata, operacija često više nema učinka. Uklanjam eksudat iz trbušne šupljine usisavanjem ili uz pomoć gaze, uklanjam žarište infekcije - maternicu, ponekad dodatke, dreniraju trbušnu šupljinu. Antibakterijska i detoksikacijska terapija provodi se uz kontrolu niza biokemijskih parametara.

Peritonitis

Pojam "peritonitis" odnosi se na upalu peritoneuma. Peritonitis po svom tijeku može biti akutan i kroničan, a po rasprostranjenosti - opći (generalizirani) i lokalni (ograničeni). Naravno, akutni se može pretvoriti u kronični, a lokalni može postati opći; s druge strane, opće ponekad poprima lokalni karakter. U potonjem slučaju dolazi do obilne proizvodnje fibrina, formiraju se lažni filmovi u odvojenim područjima ili dijelu peritoneuma, a upaljeni fokus je inkapsuliran.

Etiologija

U etiologiji peritonitisa na prvom (po učestalosti) mjestu treba biti infekcija, koji proizlazi izravno iz organa s kojima peritoneum dolazi u dodir, do drugog - hematogenoširenje infekcije i, konačno, treća - infekcija uslijed traume.

I) B prvi slučaj govorimo o perforaciji intraabdominalnog organa, najčešće vermiformnog apendiksa cekuma (gangrenozni apendicitis), ulkusima želuca i dvanaesnika, žučnog mjehura i bilijarnog trakta (perforirani žučni peritonitis), dizenteriji, tifusu i dr. ulceracijama, proboj apscesa u šupljinu peritoneuma sa zasijavanjem gnoja, na primjer, kod apscesa jetre, bubrega, slezene ili o kontaktnom širenju upale iz intraabdominalnih organa (ženskih spolnih organa i crijeva itd.) i retroperitonealnog tkiva.

II) Kada hematogena infekcijažarište infekcije može se nalaziti u bilo kojem dijelu tijela, infekcija ulazi kroz krvotok; tako nastaje peritonitis kod upale krajnika, upale srednjeg uha, upale pluća, pleuritisa, apscesa; neke infekcije, koje imaju svojstvo prevladavajuće lokalizacije na seroznim membranama, zahvaćaju, osobito, peritoneum (poliserozitis, neki oblici tuberkuloze, itd.).

III) Kada traumatske ozljede peritoneum (rane) infekcija je unesena izvana ili dolazi iz probavni organi zbog njihove perforacije; kod postoperativnog peritonitisa infekcija nastaje hematogeno ili kroz limfni put.

uzročnici peritonitisa

Uzročnici akutnog peritonitisa mogu pripadati obveznim i fakultativnim mikrobnim stanovnicima crijeva ili patogenim mikroorganizmima stranim mikroorganizmom. U prvom slučaju, najčešći uzročnik peritonitisa je Escherichia coli, u drugom - različiti stafilo- i streptokoki, gonokoki. Vas. pyocyaneus, pneumokok; anaerobi uzrokuju posebno teški truležni peritonitis. Često je bolest uzrokovana nekoliko vrsta mikroorganizama u isto vrijeme.

Patološka anatomija i oblici akutnog peritonitisa

Postoje sljedeći oblici eksudata kod akutnog peritonitisa:

1) fibrinozan, u kojoj je količina tekućine zanemariva i sadržana je u obliku beznačajnih seroznih prozirnih nakupina između crijevnih petlji;

2) serozno-fibrinozan u kojem se između crijevnih vijuga nalazi obilna količina limfe i žućkasta serozno-fibrinska tekućina; čestice izmeta ili hrane mogu se pomiješati s njim u slučajevima perforacije;

3) gnojni- s velikim brojem elemenata gnojnog raspadanja, dajući eksudatu zelenkasto-žutu ili bijelo-žutu boju i konzistenciju kreme;

4) truošan, karakteriziran vodenastom sivkasto-zelenom bojom tekućine i trulim mirisom; ovaj oblik se javlja s perforiranim i postpartalnim peritonitisom; u prvom slučaju - osobito kada je perforacija uzrokovana kanceroznim tumorom;

5) hemoragični u kojem eksudat ima krvavu boju i sadrži elemente krvi; ovaj oblik se najčešće javlja kod egzacerbacije kancerogenog i tuberkuloznog peritonitisa, kao i kod peritonitisa zbog ozljeda.

S najakutnijim peritonitisom (peritonitis acutissima), klasificiran kao "toksični", autopsija ponekad ne nalazi oštre promjene u peritoneumu; nemaju vremena za razvoj, budući da svi bolest traje 1-2 dana. Ali u trbušnoj šupljini bakterioskopski i na usjevima utvrđuje se ogroman broj mikroorganizama.

• Patološka slika je različita ovisno o tome koliko se brzo nakon pojave peritonitisa otvori trbušna šupljina;
• u ranim slučajevima nalazi se obilna vaskularizacija na peritoneumu, peritoneum je difuzno hiperemičan, ima mutnu boju (zbog smrti epitela);
• količina eksudata je zanemariva; u naprednim slučajevima, bjelkasto-žuti filmovi prekrivaju crijevne petlje;
• potonji su zalemljeni međusobno i s trbušnom stijenkom, omentumom i unutarnjim organima;
• obilan eksudat se nakuplja u skladu sa zakonima gravitacije;
• ponekad se stvaraju gnojne ili serozno-gnojne vrećice. U posebno teškim slučajevima, smrt nastupa ranije nego što se uoče patološke promjene imaju vremena formirati.

Ishod upalne lezije peritoneuma može biti:

1) napredovanje procesa, što dovodi do opće toksemije, sve veće slabosti kardiovaskularnog sustava i smrti;

2) gnojenje s prodorom gnoja u peritonealnu šupljinu, što često dovodi do smrti;

3) gnojenje s otpuštanjem gnoja u organe koji komuniciraju s vanjskim okolišem (crijeva, vagina) ili van kroz trbušnu stijenku - u tim je slučajevima moguć oporavak;

4) prijelaz u kronični oblik;

5) obrnuti razvoj s stvaranjem priraslica i priraslica, u određenoj mjeri ometajući aktivnost crijeva.

Akutni generalizirani peritonitis

Gnojni peritonitis

Početak bolesti nastaje iznenada ili specifičnim pojavama peritonitisa prethodi bolest koja karakterizira primarnu bolest koja je uzrokovala peritonitis.

Najviše rani simptom peritonitis je akutna bol koja se širi po cijelom abdomenu, sklona paroksizmalnom intenziviranju i progresivna cijelo vrijeme;

svaki pritisak na želudac, dodirivanje plahtom, pokrivačem ili rukom postaje nepodnošljivo; osjetljivost doseže takve granice da obično potresanje kreveta uzrokuje povećanje boli. Istodobno s pojavom boli ili malo kasnije, temperatura raste na 39-40 i pojavljuju se zimice; međutim, u vrlo teškim oblicima peritonitisa, ovaj simptom može ispasti; peritonitis uzrokovan Escherichia coli, općenito, često se odvija bez vrućice.

Bolesnik je odmah nakon pojave bolesti prisiljen leći; cijeli njegov izgled ukazuje na težinu bolesti. Najčešće, pacijent leži nepomično na leđima, savijenih nogu i na sve moguće načine štiteći se od kretanja. Disanje je površno, ima gornji obalni karakter; lice je blijedo, crte su mu zašiljene, oči upale i obavijene tamnim sjenama; izraz lica je nemiran, ali u teškim oblicima može biti ravnodušan ili čak euforičan, što ovisi o pomračenju svijesti; glas je monoton, tih, dok razgovara, pacijent pokušava ne skupiti dijafragmu.

rani simptom povraćaju, a zatim - bolno i neukrotivo štucanje. Povraćani sadržaj prvo sadrži ostatke hrane, zatim im se dodaje žuč, postaju žuti, zelenkasti, tamni, ponekad su fekalne prirode ili sadrže primjesu krvi. Bolesnika muči neutaživa žeđ, a ujedno se boji piti, jer piće pojačava bolove, povraćanje i štucanje. Nema apetita. Zbog refleksne pareze crijeva javlja se zatvor; plinovi uopće ne odlaze ili odlaze s velikim poteškoćama.

NA početne faze peritonitis, refleksna ekscitacija peristaltike može uzrokovati proljev, koji u nekim slučajevima traje iu budućnosti, iako je na kraju još uvijek zamijenjen zatvorom. Količina urina se smanjuje, postaje tamna; mokrenje je teško, a ako je peritonealni pokrov mokraćnog mjehura uključen u proces, vrlo je bolno; može doseći točku bolne strangurije ili anurije.

Na visina bolesti pronaći bjelančevine u mokraći oblikovani elementi, puno indikana. Jezik, u početku vlažan, postaje suh, prekriven smeđim ili crnim premazom. Trbušne stijenke u prvim satima bolesti su uvučene, krute i oštro napete; napetost trbušne ovojnice javlja se refleksno zbog upalnog procesa peritoneuma, što uzrokuje visceromotorni refleks; dodirivanje trbuha povećava bol; Pojavljuje se Blumbergov simptom; abdominalni refleksi nestaju ili su oštro bolni ako potraju.

NA unaprijediti javlja se nadutost uz zadržavanje napetosti stijenke, razvija se raširena nadutost, nestaje tupost jetre. S nakupljanjem eksudata, bočni dijelovi abdomena se šire, u njima dolazi do otupljenja perkusionog zvuka.

Peristaltika je odsutna; auskultacijom se ne čuju zvukovi crijeva; u trbušnoj šupljini – “smrtna tišina”.

vrlo važno i rano simptom je stanje pulsa. Broj otkucaja pulsa postaje češći, a njihova frekvencija veća nego što odgovara danoj temperaturi; puls je mali, mekan, aritmičan na vrhuncu razvoja bolesti; samo u rijetkim slučajevima, nema povećanja brzine otkucaja srca.

Kao približavanje smrtonosni ishod dolazi do progresivnog povećanja simptoma. Povraćanje postaje stalno, obilno i sve bolnije; zahvaljujući njima, kao i općoj intoksikaciji, javljaju se nesanica i anhidremija; koža postaje cijanotična, prekrivena hladnim ljepljivim znojem.

Temperatura ili stoji na početnoj razini, ili dalje pada na normalne i subnormalne brojke. Lice postaje zemljasto, olovno, jagodice pocrvene; tamni krugovi, kružeći očima, ističu se sve jasnije, crte lica se izoštravaju.

Razvoj kardiovaskularnog simptoma; puls postaje potpuno končast, oštro aritmičan, srčani zvukovi su prigušeni, krvni tlak Slapovi. Temperatura u rektumu može biti 1-2 puta viša nego u pazuhu, što ovisi o paralizi žila u području n. splanchnici i nakupine krvi u njima. U krvi - leukocitoza, koja se može zamijeniti leukopenijom prije smrti; ponekad se leukopenija javlja od samog početka bolesti, osobito kada je potonja teška toksičnost.

Svijest često ostaje jasna do smrti, rjeđe - zamračena; u nekim slučajevima, neposredno prije smrti, pacijent pada u stanje euforije, oštro u neskladu s općim kolapsom. Do razvoja simptoma i njihovog pojačavanja obično dolazi vrlo brzo, tako da se u praksi briše granica između "ranih" i "kasnih" znakova.

Smrt nastupa 6-10 dana bolesti, au posebno teškim toksičnim oblicima - 2-3 dana.
Opisana slika peritonitisa podložna je značajnim izmjenama: ponekad su fenomeni intoksikacije izraženi malo; u drugim slučajevima oni prevladavaju nad drugim simptomima: stoga se iz mnogih oblika peritonitisa čini primjerenim izdvojiti one koji imaju neku specifičnost.

Perforirani peritonitis

Perforativni peritonitis karakterizira najrjeđa lokalna bol (razarajuća, “đavolska” bol) koja se javlja u trenutku perforacije, rigidnost trbušne stijenke i opći perforativni šok, koji najčešće izravno prelazi u perzistentni kolaps.

Bol pri perforaciji je toliko jaka da čak i kod najstrpljivijih bolesnika izaziva burnu reakciju; samo s zamračenom sviješću, na primjer, s tifusnom groznicom, trenutak perforacije ostaje nezapažen; međutim, u takvih bolesnika ponekad uzrokuje motoričku ekscitaciju.

Peritonealni simptomi se donekle povlače, ustupajući mjesto fenomenima opće intoksikacije. Bolovi su posebno jaki kada je čir na želucu perforiran; često se javlja iznenada, prodirući u želudac poput bodeža.

Od velike važnosti u simptomatologiji perforirani peritonitis ima drugi simptom - kontraktura trbušnih mišića, što se još naziva i krutost, mišićna zaštita. Trbuh je obično uvučen, tvrd, poput drveta; kontraktura može biti lokalna, lokalizirana u određenom kvadrantu abdomena, ili opća (želudac, kao zid).

Trbušna nepokretnost nastaje ne samo kontrakturom mišića prednjeg trbušnog zida; dijafragma također aktivno sudjeluje u ovom procesu, posebno u slučajevima kada je proces perforacije lokaliziran u gornjem kvadrantu abdomena. Kontraktura ili grč dijafragme nužan je simptom istog reda. Dakle, perforirani organ (želudac ili žučni mjehur) stiješnjen je i imobiliziran između dva skupljena mišićna zida: trbušnog zida i dijafragme.

Opće stanje i kvaliteta pulsa nakon trenutka perforacije brzo prelaze na pozornicu kliničke slike perforiranog peritonitisa. Puls počinje progresivno rasti i slabiti, bolesnik brzo gubi snagu, oči mu izražavaju užas i tjeskobu, padaju i gase se, nos i crte lica se izoštravaju, lice poprima onaj poseban izgled koji se zove peritonealni.

Upala slijepog crijeva- bolest koja je najčešće komplicirana peritonitisom, a ponekad i latentno, osobito u djece; kada je izuzetno važno ne propustiti razvoj perforativnog peritonitisa. Morate znati da upala slijepog crijeva, i bez perforacije i bez nekroze, može dati sliku difuznog peritonitisa; stoga je ispravnije svaki napad apendicitisa smatrati prijetnjom peritonitisa.

Perforacija želučanog i duodenalnog ulkusa je rjeđa, ali slici ovog procesa, unatoč naglom razvoju, u većini slučajeva prethodi duga anamneza boli sa želučanom dispepsijom.

Još rjeđe, akutni peritonitis nastaje perforacijom žučnog mjehura ili širenjem infekcije iz njega bez perforacije.

Znakovi peritonitisa isti: očajni bolovi s pretežnom desnom stranom lokalizacije; kontraktura mišića trbušne stijenke i dijafragme, poteškoće i ograničenje respiratornih pokreta na desnoj strani, ponekad žutica, naznake jetrene kolike u povijesti itd.

Ima i drugih rjeđih uzroci perforacije crijeva- perforacija čira kod trbušnog tifusa, tuberkuloze i sifilisa, čirevi preko mjesta istezanja kod stenoze crijeva, perforacija mokraćnog mjehura. Klinički, slika perforativnog stanja u trbušnom tifusu često je nepotpuna, jer postoji razvoj septičkog peritonitisa u depresivnog bolesnika s oslabljenom reaktivnošću.

Stoga je potrebno pažljivo promatranje za tifusne bolesnike, osobito od trećeg tjedna bolesti. Simptomi perforacije su sljedeći: pad temperature, kolaps, zimica, difuzna bol u trbuhu, zadržavanje urina i plinova, otežano disanje, štucanje, napuknut glas, kožna hiperestezija, kontraktura trbušne stijenke, nepokretnost dijafragme, tip gornjeg prsnog koša. disanje, timpanitis preko jetre itd.

Blizu navedenog postoji peritonitis zbog ozljede abdomena. Upala se ovdje razvija ne toliko od prodora mikroba iz vanjskog svijeta, koliko od oštećenja želuca ili crijeva. Klinička slika često je komplicirana simptomima unutarnjeg krvarenja.

Ginekološki peritonitis

Posebno mjesto zauzima ginekološki peritonitis, bilo uzrokovane perforacijom, kao što je ruptura ciste jajnika ili gnojne cijevi, ruptura apscesa male zdjelice ili apscesa jajnika, ili septički peritonitis, koji se opažaju tijekom postpartalne infekcije: konačno, peritoneum može biti zahvaćen bez perforacija: prodiranje infekcije iz genitalnih organa limfnim putem (gonokokni, tuberkulozni i septički peritonitis).

Gonokokni peritonitis uvjetovana širenjem gonokokna infekcija iz zdjeličnih organa (obično kroz limfni put).

Odlikuje se benignim tijekom i nije sklon širenju duž peritoneuma (generalizacija). Početak bolesti, ponekad uz menstruaciju, vrlo je nasilan, s naglim povećanjem otkucaja srca, visokom temperaturnom reakcijom, nadimanjem i jakom boli.

Bol je lokalizirana u donjim dijelovima trbuha, čiji su zidovi u tim područjima napeti. Povraćanje je ili beznačajno ili ga uopće nema. U vaginalnom sekretu ponekad je moguće otkriti gonokoke; ako se može napraviti vaginalni pregled, utvrđuje se bolnost i infiltracija unutarnjih spolnih organa. Nakon nekoliko dana burne pojave jenjavaju, a racionalnom terapijom dolazi do ozdravljenja.

Pneumokokni peritonitis

Ovaj oblik peritonitisa javlja se gotovo isključivo u mladih djevojaka i nastaje ili nakon pneumokokne infekcije - upale pluća, meningitisa i sl. ili češće bez vidljivog primarnog izvora infekcije izvan trbušne maramice.

Izrazita svojstva takvog peritonitisa je formacija pneumokokni apsces, koji sadrži gust, kremast gnoj bez mirisa, bogat fibrinom; apsces je sklon inkapsulaciji i, ako se ne napravi kirurško otvaranje, spontanom otvaranju kroz abdominalni integument u pupku.

Bolest počinje nasilno- jak i iznenadni bolovi po cijelom trbuhu, groznica do 39 ° i više, povraćanje i proljev češće nego zatvor. Postoji nadutost, čiji su zidovi napeti, ali umjereno. Tijekom sljedeća 2-3 dana temperatura pada, opće stanje bolesnika se poboljšava, bol se smanjuje.

U isto vrijeme iu sljedećih 3-5 dana u subumbilikalnoj regiji stvara se apsces, pupak je izglađen i rastegnut tumorom koji se diže prema gore, koji se otvara kroz kožu s obilnim odljevom gnoja; otvaranju mogu prethoditi kolebanja temperature i pojave brzog razvoja iscrpljenosti i opće slabosti.

Izljev gnoja brzo završava, a rana zacjeljuje. Često se pneumokokni peritonitis razvija kod bubrežnih bolesnika s kroničnim ascitesom. Opisana specifična svojstva posebnih oblika peritonitisa ne isključuju gore opisane opće znakove akutne upale peritoneuma.

Postoperativni peritonitis

Ova vrsta peritonitisa ponekad se razvija izuzetno brzo i završava smrću za 1-2 dana. Najčešće se fenomeni razvijaju postupno, isprva simulirajući iritaciju peritoneuma s refleksom na srce, što se često opaža nakon operacije abdomena. I tek malo po malo postaje jasna slika gnojnog peritonitisa: karakteristično povraćanje, štucanje, promjene na licu, čest i slab puls itd.

Lokalizirani peritonitis

Lokalizirani peritonitis

Kao što je naznačeno, ograničeni peritonitis nastaje ili kao rezultat lokalizacije inicijalno generalizirane upale oko nekog izvora infekcije - upaljenih dodataka maternice, žučnog mjehura, upala slijepog crijeva, itd. - ili od samog početka upala teži biti lokalizirana, zahvaćajući samo dio peritoneum.

Najčešće, lokalni peritonitis je u prirodi peritonitisa zdjelice, apendikularnog peritonitisa i subdijafragmalnih apscesa.

Početak lokalnog peritonitisa najčešće je karakteriziran istom slikom kao i kod akutnog generaliziranog peritonitisa.

• Međutim, u roku od 2-3 dana, svi fenomeni svojstveni početne faze generalizirani peritonitis, popustiti;
• bolovi poprimaju lokalni karakter, lokalizirani iznad žarišta infekcije;
• napetost mišića također je sačuvana samo tamo; peristaltika i peristaltički šumovi su odsutni u zahvaćenom području;
• izvan nje se čuvaju, a ponekad čak i refleksno pojačavaju;
• odsutnost (barem lokalno ograničena) peristaltike uzrokuje kašnjenje plinova i stolice.

U sljedećih nekoliko dana od početka bolesti, na mjestu upale, oteklina, au budućnosti se palpira pečat i dobiva se tupost tijekom perkusije. U područjima koja se nalaze relativno nisko u trbušnoj šupljini, zbog gravitacije, nakuplja se eksudat.

Na početku bolesti temperatura raste, au slučajevima stvaranja encistirani intraabdominalni apsces i kašnjenje gnoj temperatura može dugo ostati na visokoj razini; u drugim slučajevima, ubrzo pada. Čirevi, kada se približe trbušnom zidu, daju tup zvuk, plinski ulkusi - bubnjić. Krv otkriva donekle promjene karakteristične za generalizirani peritonitis.

Najveću pozornost zaslužuje mogućnost edukacije subfrenični apsces. Kliničku sliku subdijafragmatičnog apscesa karakteriziraju sljedeći simptomi: kompresija donjeg režnja odgovarajućeg pluća (tupi zvuk bubnjića i pojačan izdisaj). U prisutnosti i tekućine i plina (što se gotovo uvijek opaža), može se dobiti fluktuacija i isti fizički znakovi timpanitisa, a ponekad i amforično disanje, kao kod šupljina u prsima ("piopneumotoraks u abdomenu"). Dijagnoza je potpomognuta rendgenskim zrakama.

Dijagnoza peritonitisa

Prepoznavanje izraženog peritonitisa obično ne predstavlja poteškoće. Vodeći klinički simptom akutni i subakutni peritonitis je napetost trbušne ovojnice, zatim bolnost i tzv. mišićna zaštita pri pritisku na trbuh, - blumbergov simptom. Za dijagnozu su od velike važnosti upalni fenomeni (vrućica, puls, disanje, neutrofilna leukocitoza, ESR) i uobičajeni znakovi opisano iznad.

Za diferencijalna dijagnoza bitni su daljnji lokalni znakovi (pojava izljeva, paralitički ileus itd.). Međutim, u takvom razdoblju kada je dijagnoza potpuno jasna, jasna je i prognoza (s razvijenim difuznim peritonitisom smrtnost doseže 40%).

Teže ga je prepoznati na početku procesa, kada nisu prisutni svi simptomi. Ponekad prepoznavanje peritonitisa predstavlja značajne poteškoće. Gotovo svi glavni simptomi možda neće biti izraženi. Čak ni ubrzani rad srca nije tako rijedak, može biti prilično kasna pojava.

Peritonitis treba razlikovati od tzv peritonizam. Pod peritonizmom treba razumjeti svaki nadražaj potrbušnice koji ne odgovara samoj upali, nego je iradijacija u živčanom sustavu, bilo kao posljedica djelovanja na daljinu pojava koje se prenose živčanim sustavom, bilo kao posljedica utjecaj upalnog procesa u susjedstvu.

Peritonizam se uočava vrlo često i zbog pretpostavke pravog peritonitisa dovodi do lažnih dijagnoza i nerazumnih kirurških zahvata, zbog čega je njegovo poznavanje od posebne važnosti. Ako upalni proces leži u ekstraperitonealnim organima i dovodi do povišene tjelesne temperature, ubrzanog rada srca, leukocitoze, tada bi bilo pogrešno, zbog bolova u trbuhu, trbušne napetosti i slabljenja refleksa, tražiti upalu samo u peritoneumu.

Također morate razmišljati o sljedećim porazima:

• infarkt miokarda,
• bolesti dišnog sustava (osobito pneumonija desnog donjeg režnja i eksudativni pleuritis),
• akutne (neperforativne) bolesti želuca,
• žučni mjehur i jetra,
• akutni pankreatitis,
• infarkt slezene,
• jednostrana bolest bubrega
• bolesti genitalnih organa,
• lezije visceralnog živčanog sustava (meningitis, tabetske krize, letargični encefalitis, itd.),
• Addisonova bolest,
• praecoma dijabetesum,
• crijevne infekcije (tifus, tuberkuloza, alergijske reakcije),
• olovne kolike.

Kod paralitičkog i mehaničkog ileusa također se u ranoj fazi može javiti slika vrlo slična peritonizmu, no s vremenom se težina slike bolesti znatno povećava i javljaju se drugi karakteristični znakovi ileusa.

Prognoza

Prognoza na akutni peritonitis uvijek ozbiljan; vrlo je moćan kod difuznog, osobito postoperativnog peritonitisa, bolji kod lokalne upale.

• Ograničeni akutni peritonitis daje povoljnije ishode;
• kod njih treba obratiti posebnu pozornost na stupanj opće intoksikacije i na stanje srca, sa strane abdomena posebno je važno odrediti peristaltiku;
• ako se crijevni šumovi čuju stetoskopom ili ponekad uhom na daljinu, onda to nedvojbeno ukazuje na ograničenje procesa.

Prisutnost peristaltike i odsutnost povraćanja s korespondencijom pulsa i temperature omogućuju pretpostavku povoljne prognoze, naravno, pod uvjetom racionalne terapije.

Liječenje akutnog peritonitisa

Liječenje akutnog peritonitisa ima za cilj eliminirati primarni fokus upale; To se postiže kirurškim zahvatom i primjenom antibiotika. Sudbina pacijenta u velikom broju slučajeva ovisi o pravodobnosti liječenja, a time i dijagnozi.