Χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία στην οξεία περίοδο που περνά. Σύγχρονη θεραπεία χρόνιας λεμφοκυτταρικής λευχαιμίας - χημειοθεραπεία. Άλλες θεραπείες

• Με ποιους γιατρούς πρέπει να επικοινωνήσετε εάν έχετε Χρόνια Λεμφοκυτταρική Λευχαιμία

Τι είναι η Χρόνια Λεμφοκυτταρική Λευχαιμία

Η χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία/μικρό λεμφοκυτταρικό λέμφωμα (CLL/MLL), σύμφωνα με την ταξινόμηση του ΠΟΥ για νεοπλασματικές ασθένειες των αιμοποιητικών και λεμφικών ιστών, είναι ένας όγκος μονομορφικών μικρών στρογγυλών Β-λεμφοκυττάρων που υπάρχει σε περιφερικό αίμα, μυελός των οστών και λεμφαδένες μαζί με προλεμφοκύτταρα και παραανοσοβλάστες (ψευδοθυλάκια) και συνήθως εκφράζουν CD5 (αντιγόνο Τ-κυττάρων), CD23 και άλλα αντιγόνα Β-κυττάρων (CD19, CD20) με χαμηλό επίπεδο έκφρασης επιφανειακών ανοσοσφαιρινών.

Περισσότερα από τα τρία τέταρτα των ατόμων με αυτόν τον τύπο λευχαιμίας είναι άνω των 60 ετών. είναι 2-3 φορές πιο συχνή στους άνδρες παρά στις γυναίκες. Η χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία είναι σπάνια στην Ιαπωνία και την Κίνα, καθώς και μεταξύ των Ιαπώνων μεταναστών που μετακόμισαν στην FCA, γεγονός που δείχνει ότι ένας γενετικός παράγοντας παίζει ρόλο στην ανάπτυξη της νόσου. Στη Ρωσία, 2 στους 100.000 ανθρώπους νοσούν από χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία.

Τι προκαλεί τη χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία;

Σχέση με την ηλικία (αλλά η ηλικία δεν επηρεάζει τα κλινικά σημεία κατά τη στιγμή της διάγνωσης, την ταχύτητα και τη διάρκεια της ανταπόκρισης, αν και το ποσοστό επιβίωσης στους ηλικιωμένους είναι χαμηλότερο), το φύλο (οι άνδρες αρρωσταίνουν σχεδόν 1,5 φορές πιο συχνά από τις γυναίκες, αλλά αυτό η αναλογία δεν εξαρτάται από την ηλικία), η γενετική (κληρονομικότητα, φυλή) είναι γνωστή. Αξίζει να σημειωθεί ότι, παρά την αισθητά χαμηλότερη επίπτωση (20 φορές) της χρόνιας λεμφοκυτταρικής λευχαιμίας στον ασιατικό πληθυσμό σε σύγκριση με τον ευρωπαϊκό και βορειοαμερικανικό πληθυσμό, στην πρώτη περίπτωση η νόσος εμφανίζεται σε νεαρότερη ηλικία και έχει πιο επιθετική φαινότυπο απουσία διαφορών στη συνολική επιβίωση.που δεν έχει ακόμη εξηγηθεί.

Ωστόσο, υπάρχει έλλειψη σαφούς σχέσης μεταξύ της χρόνιας λεμφοκυτταρικής λευχαιμίας και της προηγούμενης χημειοθεραπείας και ακτινοθεραπείας για άλλες ασθένειες, με παράγοντες περιβάλλονκαι επαγγελματικά (φυτοκτόνα, ιοί, ιοντίζουσα ακτινοβολία, ηλεκτρομαγνητικό πεδίο), αν και προτείνεται ότι ορισμένοι παράγοντες, συμπεριλαμβανομένης της ακτινοβολίας, επηρεάζουν όχι μέσω μεταλλαξιογόνου δράσης, αλλά μέσω διακοπής των διακυτταρικών αλληλεπιδράσεων μεταξύ μεμονωμένων υποπληθυσμών λεμφικών κυττάρων σε έναν πολυκλωνικό πληθυσμό λεμφοειδών κύτταρα στο σώμα, η οποία θεωρείται ως χαρακτηριστικό συστατικό της κατάστασης λευχαιμίας στη χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία.

Η υψηλή συχνότητα εμφάνισης χρόνιας λεμφοκυτταρικής λευχαιμίας σε συγγενείς ασθενών δείχνει ότι ο κίνδυνος χρόνιας λεμφοκυτταρικής λευχαιμίας είναι πιο καθορισμένος κληρονομική προδιάθεσηαπό οποιονδήποτε εξωτερικό παράγοντα. Οι περιοχές των χρωμοσωμάτων 13q, καθώς και 1, 3, 6, 12 και 17 σχετίζονται με την παθογένεση μιας οικογενειακής νόσου. Θεωρείται ότι σε αυτή τη σύνδεση εμπλέκονται γονίδια atm, brca2, check2,αρμόδια για τη ρύθμιση κυτταρικός κύκλοςκαι την επισκευή του DNA, συμπεριλαμβανομένων των διπλών σπασίμάτων του. Επιπλέον, το γονίδιο ΑΤΜβρίσκεται στο χρωμόσωμα (11q13), το οποίο είναι συχνά κατεστραμμένο στη ΧΛΛ. Λαμβάνοντας υπόψη ότι μεταλλάξεις αυτών των γονιδίων παρατηρούνται στην αταξία-τελαγγειεκτασία και τον καρκίνο του μαστού (συγγενείς ασθενών με αυτές τις ασθένειες χαρακτηρίζονται από αυξημένο κίνδυνο λεμφοϋπερπλαστικών νοσημάτων), ο ρόλος αυτών των γονιδίων στην προδιάθεση για την ανάπτυξη χρόνιας λεμφοκυτταρικής λευχαιμίας γίνεται περισσότερο πιθανός. Στο αίμα των συγγενών εντοπίζονται κυκλοφορούντα Β-κύτταρα CD19+/CD5+ (σημεία κλωνικής Β-λεμφοκυττάρωσης). Οι οικογενειακές περιπτώσεις χρόνιας λεμφοκυτταρικής λευχαιμίας (συχνότερα σε αδέρφια παρά σε παιδιά ασθενών) δεν είναι απαραίτητα πιο επιθετικές και συνοδεύονται από μικρότερο προσδόκιμο ζωής των ασθενών σε ζευγάρια γονέων-παιδιών, αν και η νόσος στους απογόνους βρέθηκε σε περισσότερους Νεαρή ηλικία, και σε καμία περίπτωση δεν ανιχνεύθηκε πανομοιότυπο ρεπερτόριο IgV H. Διάφορες προσεγγίσεις έχουν χρησιμοποιηθεί για τον εντοπισμό των μοριακών μηχανισμών οικογενών περιπτώσεων χρόνιας λεμφοκυτταρικής λευχαιμίας.

Αυξημένος κίνδυνοςΗ χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία εντοπίζεται σε άτομα με ιστορικό κακοήθους αναιμίας (ή είναι πρώιμη εκδήλωση της νόσου;) και αντίστροφα, ο κίνδυνος μειώνεται σε ασθενείς με χρόνια ρευματική καρδιοπάθεια (μακροχρόνια χρήση αντιβιοτικών και καταστολή φλεγμονώδεις ασθένειες?). Κατά την ανάλυση του ρόλου των λοιμώξεων αναπνευστικής οδούστην ανάπτυξη χρόνιας λεμφοκυτταρικής λευχαιμίας, διαπιστώθηκε ότι σε ασθενείς που είχαν τρία ή περισσότερα επεισόδια πνευμονίας κατά τη διάρκεια του έτους, ο κίνδυνος αυξήθηκε κατά 2,5 φορές και ο βαθμός αύξησής του συσχετίστηκε με τον αριθμό των περιπτώσεων πνευμονίας. Ωστόσο, σε άλλες λοιμώξεις της αναπνευστικής οδού, μια τέτοια σχέση δεν έχει εντοπιστεί. Θεωρείται ότι η πνευμονία μπορεί να λειτουργήσει ως έναυσμα για χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία ή να είναι συνέπεια διαταραχών του ανοσοποιητικού που συμβάλλουν στην ανάπτυξη χρόνιας λεμφοκυτταρικής λευχαιμίας. Μερικές φορές τονίζεται η σύνδεση της χρόνιας λεμφοκυτταρικής λευχαιμίας με αυτοάνοσα νοσήματα. Οι συνέπειες του αυτοάνοσου λεμφοπολλαπλασιαστικού συνδρόμου, στην παθογένεια του οποίου οι διαταραχές απόπτωσης παίζουν σημαντικό ρόλο, συνήθως συνδέονται με λεμφώματα.

Παθογένεση (τι συμβαίνει;) κατά τη διάρκεια της χρόνιας λεμφοκυτταρικής λευχαιμίας

Ο αριθμός των κακοήθων ώριμων λεμφοκυττάρων αυξάνεται πρώτα στους λεμφαδένες. Στη συνέχεια τα λεμφοκύτταρα εισέρχονται στο ήπαρ και τον σπλήνα. και τα δύο όργανα αρχίζουν να αναπτύσσονται. Καθώς αυτά τα λεμφοκύτταρα εισβάλλουν στο μυελό των οστών, παραγκωνίζουν τα φυσιολογικά κύτταρα, με αποτέλεσμα την αναιμία και τη μείωση των φυσιολογικών λευκών αιμοσφαιρίων και αιμοπεταλίων του αίματος. Το επίπεδο και η δραστηριότητα των αντισωμάτων (πρωτεΐνες που βοηθούν τον οργανισμό να καταπολεμήσει τους λοιμογόνους παράγοντες) επίσης μειώνεται. Το ανοσοποιητικό σύστημα, το οποίο προστατεύει το σώμα από ξένες ουσίες, αρχίζει συχνά να αντιδρά στους φυσιολογικούς ιστούς του σώματος και να τους καταστρέφει. Αυτή η παθολογική δραστηριότητα του ανοσοποιητικού μπορεί να οδηγήσει σε καταστροφή ερυθρών αιμοσφαιρίων και αιμοπεταλίων, φλεγμονή των αιμοφόρων αγγείων, των αρθρώσεων ( ρευματοειδής αρθρίτιδα) και του θυρεοειδούς αδένα (θυρεοειδίτιδα). Υπάρχουν διάφορες μορφές χρόνιας λεμφοκυτταρικής λευχαιμίας, ανάλογα με το είδος των λεμφοκυττάρων που υφίστανται κακοήθεις αλλαγές.

Λευχαιμία Β-κυττάρωνΗ (Β-λεμφοκυτταρική λευχαιμία) είναι η πιο κοινή μορφή, που αντιπροσωπεύει σχεδόν τα τρία τέταρτα όλων των περιπτώσεων χρόνιας λεμφοκυτταρικής λευχαιμίας. Τ-κυτταρική λευχαιμία(Τ-λεμφοκυτταρική λευχαιμία) είναι πολύ λιγότερο συχνή. Άλλες μορφές είναι σύνδρομο Cesari(λευχαιμικό στάδιο mycosis fungoides) και λευχαιμία τριχωτών κυττάρων- μια σπάνια ασθένεια στην οποία παράγεται μεγάλος αριθμός παθολογικών λευκοκυττάρων με χαρακτηριστικές διεργασίες που είναι καθαρά ορατές στο μικροσκόπιο.

Συμπτώματα Χρόνιας Λεμφοκυτταρικής Λευχαιμίας

Στο πρώιμα στάδιαΟι ασθενείς με ασθένεια συνήθως δεν έχουν άλλα συμπτώματα εκτός από διογκωμένους λεμφαδένες. Πιθανά συμπτώματαμπορεί να περιλαμβάνει κόπωση, απώλεια όρεξης, απώλεια βάρους, δύσπνοια κατά την προσπάθεια και αίσθημα πληρότητας στην κοιλιά λόγω μεγέθυνσης σπλήνας. Σε λευχαιμίες Τ-κυττάρων, δερματικές βλάβες μπορεί να αναπτυχθούν νωρίς στη νόσο, με αποτέλεσμα ένα ασυνήθιστο εξάνθημα, όπως στο σύνδρομο Cesari. Καθώς η νόσος εξελίσσεται, εμφανίζεται ωχρότητα και εμφανίζονται εύκολα υποδόριες αιμορραγίες. Βακτηριακή, ιογενής και μυκητιάσειςσυνήθως ενώνονται μόνο στα τελευταία στάδια της νόσου. Μερικές φορές η ασθένεια ανιχνεύεται τυχαία, όταν ανιχνεύεται αύξηση του αριθμού των λεμφοκυττάρων σε μια εξέταση αίματος που συνταγογραφείται για άλλους λόγους - περισσότερα από 5000 κύτταρα ανά 1 μl (ο κανόνας είναι 1200-3000). Σε αυτές τις περιπτώσεις, συνήθως γίνεται βιοψία μυελού των οστών. Σε ένα άτομο που πάσχει από χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία, η περιεκτικότητα σε λεμφοκύτταρα στο μυελό των οστών αυξάνεται. Οι εξετάσεις αίματος μπορεί να αποκαλύψουν αναιμία, μείωση του αριθμού των αιμοπεταλίων και μείωση των επιπέδων αντισωμάτων.

Διάγνωση χρόνιας λεμφοκυτταρικής λευχαιμίας

Ανάλυση αίματος.Από τον αριθμό των κυττάρων του αίματος και την εμφάνισή τους στο μικροσκόπιο, μπορεί να υποψιαστεί λευχαιμία. Οι περισσότεροι ασθενείς με χρόνια λευχαιμία έχουν αυξημένο αριθμό λευκοκυττάρων, μείωση του αριθμού των ερυθροκυττάρων και των αιμοπεταλίων.

Μια βιοχημική εξέταση αίματος βοηθά στην αποσαφήνιση της λειτουργίας των νεφρών και της σύνθεσης του αίματος.

Έρευνα μυελού των οστώνκαθιστά δυνατή τη διάγνωση της λευχαιμίας και την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας.

παρακέντηση σπονδυλικής στήληςσας επιτρέπει να αναγνωρίσετε κύτταρα όγκου στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό και να θεραπεύσετε με τη χορήγηση χημειοθεραπείας.

Για την αποσαφήνιση του τύπου της λευχαιμίας χρησιμοποιούνται ειδικές ερευνητικές μέθοδοι: κυτταροχημεία, κυτταρομετρία ροής, ανοσοκυτταροχημεία, κυτταρογενετική και μοριακή γενετική έρευνα.

Οι ακτινολογικές εξετάσεις του θώρακα και των οστών αποκαλύπτουν βλάβες στους λεμφαδένες του μεσοθωρακίου, των οστών και των αρθρώσεων.

Η αξονική τομογραφία(CT) καθιστά δυνατό τον εντοπισμό βλάβης στους λεμφαδένες στην θωρακική κοιλότητα και στην κοιλιά.

Απεικόνιση μαγνητικού συντονισμού(MRI) ενδείκνυται ιδιαίτερα στη μελέτη της κεφαλής και νωτιαίος μυελός.

Διαδικασία υπερήχων(υπερηχογράφημα) σας επιτρέπει να διακρίνετε όγκους και κυστικούς σχηματισμούς, να εντοπίσετε βλάβες στα νεφρά, το ήπαρ και τον σπλήνα, τους λεμφαδένες.

Θεραπεία της χρόνιας λεμφοκυτταρικής λευχαιμίας

Επειδή η χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία εξελίσσεται αργά, πολλοί άνθρωποι δεν χρειάζονται θεραπεία για αρκετά χρόνια—μέχρι να αρχίσουν να αυξάνονται τα λεμφοκύτταρα, οι λεμφαδένες να διευρυνθούν και ο αριθμός των αιμοπεταλίων και των ερυθρών αιμοσφαιρίων μειωθεί. Η αναιμία αντιμετωπίζεται με μεταγγίσεις ερυθρών αιμοσφαιρίων και ενέσεις ερυθροποιητίνης (ένα φάρμακο που διεγείρει τον σχηματισμό ερυθρών αιμοσφαιρίων). Με τη μείωση του αριθμού των αιμοπεταλίων, το αντίστοιχο συστατικό αίματος μεταγγίζεται και με την ανάπτυξη μιας μολυσματικής νόσου, συνταγογραφούνται αντιβιοτικά. Η ακτινοθεραπεία χρησιμοποιείται για να επιβραδύνει την ανάπτυξη των λεμφαδένων, του ήπατος και του σπλήνα όταν συνοδεύεται από δυσφορία.

Φάρμακα, τα οποία συνήθως χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της ίδιας της λευχαιμίας, δεν θεραπεύουν τη νόσο και δεν παρατείνουν τη ζωή και, επιπλέον, μπορούν να προκαλέσουν σοβαρές παρενέργειες. Η υπερθεραπεία είναι πιο επικίνδυνη από την υποθεραπεία. Όταν ο αριθμός των λεμφοκυττάρων γίνει πολύ υψηλός, ο γιατρός μπορεί να συνταγογραφήσει αντικαρκινικά φάρμακα, μερικές φορές σε συνδυασμό με κορτικοστεροειδή ( ορμονικά μέσα). Η πρεδνιζόνη και άλλα κορτικοστεροειδή μπορούν να βελτιωθούν δραματικά και γρήγορα σε άτομα με προχωρημένη λευχαιμία. Ωστόσο, αυτή η αντίδραση είναι συνήθως βραχύβια, και επιπλέον, τα κορτικοστεροειδή προκαλούν πολλά παρενέργειεςμε παρατεταμένη χρήση, συμπεριλαμβανομένου του αυξημένου κινδύνου σοβαρών λοιμώξεων.

ΦαρμακοθεραπείαΗ λευχαιμία Β-κυττάρων περιλαμβάνει αλκυλιωτικούς παράγοντες που καταστρέφουν κακοήθη κύτταρααλληλεπιδρούν με το DNA τους. Για τη θεραπεία της λευχαιμίας των τριχωτών κυττάρων, η ιντερφερόνη άλφα είναι εξαιρετικά αποτελεσματική.

Πρόβλεψη

Οι περισσότερες μορφές χρόνιας λεμφοκυτταρικής λευχαιμίας εξελίσσονται αργά. Οι πιθανότητες ανάρρωσης ενός ασθενούς εξαρτώνται από το πόσο έχει προχωρήσει η ασθένεια. Ο προσδιορισμός του σταδίου της νόσου βασίζεται σε δείκτες όπως ο αριθμός των λεμφοκυττάρων στο αίμα και το μυελό των οστών, το μέγεθος της σπλήνας και του ήπατος, η παρουσία ή απουσία αναιμίας και ο αριθμός των αιμοπεταλίων. Τα άτομα που έχουν πρώιμη λευχαιμία Β-κυττάρων συχνά ζουν 10 έως 20 χρόνια μετά τη διάγνωση και συνήθως δεν χρειάζονται θεραπεία. Οι ασθενείς με σοβαρή αναιμία και ο αριθμός των αιμοπεταλίων είναι μικρότερος από 100 x 10 "σε 1 λίτρο αίματος (φυσιολογικός 180-320 x 109), έχουν χειρότερη πρόγνωση από αυτούς που δεν έχουν αναιμία και ο αριθμός αιμοπεταλίων είναι φυσιολογικός. Συνήθως ο θάνατος εμφανίζεται λόγω διακοπής της λειτουργίας του μυελού των οστών: δεν μπορεί να παράγει αρκετά φυσιολογικά κύτταρα για να μεταφέρει οξυγόνο στα κύτταρα του σώματος, να καταπολεμήσει τις λοιμώξεις και να αποτρέψει την αιμορραγία. Τα άτομα που έχουν λευχαιμία Τ-κυττάρων έχουν ελαφρώς χειρότερη πρόγνωση.

Για λόγους που φαίνεται να σχετίζονται με αλλαγές στο ανοσοποιητικό σύστημα, οι ασθενείς με χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία είναι πιο πιθανό να αναπτύξουν άλλους καρκίνους.

Λεμφοκυτταρική λευχαιμία - τι είναι, και τι σημαίνει αυτός ο όρος, γίνεται σαφές όταν χρησιμοποιείται το συνώνυμό της, λεμφοκυτταρική λευχαιμία. Η λευχαιμία είναι μια ογκολογική διαδικασία, μια κακοήθης, κλωνική, νεοπλασματική νόσος του αιμοποιητικού συστήματος. Η λεμφική λευχαιμία είναι επίσης μια κακοήθης, κλωνική ογκοαιματολογική νόσος.

Ο λεμφοειδής ιστός υφίσταται παθολογική ανάπτυξη, η οποία παρατηρείται στους λεμφαδένες, το ηπατοχολικό σύστημα, τον σπλήνα και τον μυελό των οστών και τελικά εξαπλώνεται σε διάφορα όργανα και ιστούς, και αυτό συμβαίνει ανάλογα με τη φύση και το στάδιο παθολογική διαδικασία. Τα αίτια εμφάνισης είναι ποικίλοι παράγοντες, που περιλαμβάνουν την κληρονομική προδιάθεση, το φύλο του ασθενούς, τα κριτήρια ηλικίας και τη φυλή. Η εμφάνιση αυτής της ασθένειας θεωρείται η πιο κοινή ογκοαιματολογική βλάβη μεταξύ του αρσενικού μισού των εκπροσώπων της καυκάσιας φυλής.

Τι είναι η λεμφοκυτταρική λευχαιμία

Πολλοί ασθενείς δεν γνωρίζουν τι είδους νόσος είναι η λεμφοκυτταρική λευχαιμία και δεν γνωρίζουν καν την ύπαρξή της. Οι άνθρωποι με ελάχιστο απόθεμα ιατρικών γνώσεων είναι συνήθως εξοικειωμένοι με τον όρο λευχαιμία, αλλά, πιστεύοντας περίπου ότι πρόκειται για καρκίνο του αίματος, δεν υποψιάζονται καν ότι δεν πρόκειται για μία ασθένεια, αλλά για μια ολόκληρη ομάδα ασθενειών, ποικίλης αιτιολογίας. Στη λεμφοκυτταρική λευχαιμία επηρεάζονται λεμφικοί ιστοί, κόμβοι και κύτταρα. Η λεμφοκυτταρική λευχαιμία είναι μια κακοήθης διαδικασία που οδηγεί σε αρνητικές αλλαγές στα λεμφοκύτταρα, εξαπλώνοντας σταδιακά στους λεμφαδένες και στους λεμφικούς ιστούς.

Όλα τα αιμοσφαίρια βρίσκονται σε συνεχή κυκλοφορία. Αυτό είναι το αποτέλεσμα μιας χαρακτηριστικής αλλαγής στον ανοσοφαινότυπο των λεμφοκυττάρων, που είναι ήδη καρκινικά κύτταρα. Η διαδικασία εξαπλώνεται μέσω του μυελού των οστών και του περιφερικού αίματος. Αυτά τα κύτταρα εμπλέκουν τόσο το ανοσοποιητικό σύστημα όσο και άλλα κύτταρα του αίματος στη διαδικασία του παθολογικού μετασχηματισμού. Αποτέλεσμα αυτού είναι η αύξηση του αριθμού των λευκοκυττάρων, τα οποία δεν είναι πλέον το συνηθισμένο 19-37% των λεμφοκυττάρων, αλλά περισσότερο από 90%. Όμως ένα υψηλό ποσοστό λεμφοκυττάρων στο αίμα δεν σημαίνει ότι επιτελούν τις λειτουργίες τους, γιατί πρόκειται για τα λεγόμενα «νέα», άτυπα κύτταρα που δεν είναι πλέον υπεύθυνα για την ανοσία.

Στη φυσιολογική κατάσταση, τα Β-λεμφοκύτταρα περνούν από διάφορα στάδια ανάπτυξης και είναι υπεύθυνα για τη χυμική ανοσία, φτάνοντας στο τελικό στάδιο και σχηματίζοντας ένα πλασματοκύτταρο. Έχοντας μετατραπεί σε άτυπο σχηματισμό, αρχίζουν να συσσωρεύονται σε ανώριμη μορφή στα αιμοποιητικά όργανα, με αποτέλεσμα να μολύνονται υγιείς ιστοί και να αυξάνεται ο αριθμός των λευκοκυττάρων. Αναπτύσσονται σοβαρές παθολογίες, μειώνεται η ανοσία, σημειώνονται λειτουργικές αποτυχίες σε όργανα και συστήματα. Η κατάσταση του ασθενούς αρχίζει να επιδεινώνεται, το σώμα δεν μπορεί να αντισταθεί σε ιογενείς και μολυσματικές ασθένειες. Αλλά ο προσβεβλημένος σπλήνας, το ήπαρ και η καταστροφή των κυττάρων του μυελού των οστών - όλα αυτά οδηγούν στο γεγονός ότι η κατάσταση του ασθενούς επιδεινώνεται. Είναι πολύ πιο δύσκολο να ανεχτούμε τις εκδηλώσεις ασθενειών λόγω εξασθενημένης ανοσίας και με την πάροδο του χρόνου αποδεικνύεται ανυπεράσπιστο έναντι της λεμφοκυτταρικής λευχαιμίας, η οποία επηρέασε τα όργανα και τους ιστούς του σώματος.

Λόγοι εμφάνισης

Η λεμφοκυτταρική λευχαιμία στα παιδιά είναι μια συγκεκριμένη ασθένεια, γνωστή και ως οξεία λεμφοβλαστική αναιμία, τα συμπτώματα της οποίας παρατηρούνται συχνότερα σε παιδιά ηλικίας 2 έως 4 ετών. Έχει σημειωθεί η εμφάνιση περιπτώσεων της νόσου σε ενήλικες και ηλικιωμένους, που συχνά εκδηλώνονται σε σύγχρονες συνθήκες. Αυτό οφείλεται στην επιδείνωση της περιβαλλοντικής κατάστασης και στην αποδυνάμωση της φυσικής ανοσίας. Η βασική αιτία της παθολογίας θεωρείται ότι είναι ο σχηματισμός ενός κυτταρικού κλώνου, μιας ομάδας κυττάρων αίματος άτυπης δομής, που προέρχεται από διαφορετικούς λόγους– από την ανταλλαγή περιοχών μεταξύ δύο χρωμοσωμάτων έως την ενίσχυση, όταν υπάρχει επιπλέον αντιγραφή μιας από τις περιοχές. Αυτό συμβαίνει, πιθανώς, ακόμη και στην ανάπτυξη του εμβρύου και αναφέρεται σε κοινά φαινόμενα. Προκειμένου όμως τα άτυπα κύτταρα να ξεκινήσουν ανεξέλεγκτη αναπαραγωγή, χρειάζεται ένας επιπλέον προκλητικός παράγοντας. Οι λόγοι που πυροδοτούν τη διαίρεση των άτυπων κυττάρων, την εισβολή στους λεμφικούς ιστούς και τη βλάβη στους λεμφαδένες περιλαμβάνουν διάφορους αρνητικούς λόγους:

• δυσμενείς συνθήκες για την κύηση και την επαφή της μητέρας κατά τη διάρκεια της κύησης με τοξικές ουσίες.
• ιογενής και μεταδοτικές ασθένειες(υπάρχει μια αναπόδεικτη θεωρία για έναν ιό που ξεκινά τη διαδικασία διαίρεσης και επιταχύνει την ανάπτυξη ενός όγκου).
• γενετική προδιάθεση ή συγγενείς ανωμαλίες.
• λήψη κυτταροστατικών και ιστορικό ογκολογίας σε στενούς συγγενείς.
• αναπόδεικτη υπόθεση για επιρροή ακτινοθεραπείαμετά από μια άλλη ογκολογική ασθένεια.

Καμία από αυτές τις αιτίες δεν επιβεβαιώνεται στη διαδικασία μελέτης της πορείας της νόσου. Δεν υπάρχουν αξιόπιστα στατιστικά δεδομένα ούτε επαρκής αριθμός κλινικών μελετών που θα επιβεβαίωναν τις προτεινόμενες υποθέσεις.

Ταξινόμηση

Η ασθένεια ταξινομείται τυπικά σε δύο τύπους: οξεία λεμφοκυτταρική λευχαιμία και χρόνια. Η οξεία λεμφοκυτταρική λευχαιμία ονομάζεται επίσης λεμφοβλαστική, η χρόνια μορφή αναφέρεται μερικές φορές ως λεμφοκυτταρική λεμφοκυτταρική λευχαιμία.

Το οξύ στάδιο ορίζεται από πολλά συνοδά συμπτώματακαι επιβεβαιώνεται από μια μελέτη του αριθμού των λευκοκυττάρων σε μια εξέταση αίματος. Ωστόσο, οι εργαστηριακές μελέτες πραγματοποιούνται μόνο για να επιβεβαιωθεί η διάγνωση, η οποία πιθανώς μπορεί ήδη να τεκμηριωθεί από την ταχεία επιδείνωση της ευημερίας του ασθενούς, την ξαφνική και έντονη γενική αδυναμία, την παρουσία ενός οξέος σταδίου της νόσου με ένα ταχέως αναπτυσσόμενο αρνητικό σενάριο. .

Η χρόνια μορφή είναι εντυπωσιακά ποικιλόμορφη, παρατηρούνται και διακρίνονται τα ακόλουθα:

• καλοήθης, προχωρώντας με σχετικά αργή ανάπτυξη των λεμφοκυττάρων, μερικές φορές για δεκαετίες, παραμένοντας στο ίδιο επίπεδο.
• προοδευτική μορφή, μερικές φορές ονομάζεται κλασική: αυτή η μορφή αναπτύσσεται πιο γρήγορα και συνοδεύεται από βλάβη στους λεμφαδένες.
• Ο όγκος χαρακτηρίζεται από την ανάπτυξη λεμφαδένων, οι αμυγδαλές αυξάνονται επίσης σε μέγεθος, αλλά δεν υπάρχει αύξηση στο επίπεδο των λευκοκυττάρων ή αυξάνεται ελαφρά.
• Το σπληνομεγαλικό συνοδεύεται από σημαντική ανάπτυξη του ήπατος και της σπλήνας, μερικές φορές με συνοδό μέτρια δηλητηρίαση.
• μυελός των οστών, στον οποίο πολλαπλασιαζόμενα λεμφοκύτταρα αντικαθιστούν μερικώς ή μαζικά τον μυελό των οστών και παρατηρούνται επιπλοκές με τη μορφή κυτταρόλυσης.
• προλεμφοκυτταρική - μια ταχέως αναπτυσσόμενη μορφή με αύξηση τόσο στους λεμφαδένες όσο και στη σπλήνα:
• παραπρωτεϊναιμική λεμφοκυτταρική λευχαιμία, για την οποία εγγύησηχρησιμεύει ως παθολογική έκκριση των Β-λεμφοκυττάρων από έναν κυτταρικό κλώνο (μονοκλωνική γαμμοπάθεια).
• λευχαιμία τριχωτών κυττάρων, συνοδευόμενη από ανάπτυξη αιμορραγικού συνδρόμου, που σχετίζεται τόσο με αλλαγή στη δομή των λεμφοκυττάρων όσο και με κοκκιοκυττοπενία ή κυτταροπενία.
• Τα Τ-κύτταρα, αρκετά σπάνια εκδηλώνονται, με χαρακτηριστική παρουσία αναιμίας (θρομβοπενία και αναιμία εμφανίζονται λόγω βλαβών του δερματικού ιστού και των κατώτερων δερματικών στιβάδων ως αποτέλεσμα της διαδικασίας διήθησης).

Οξείες και χρόνιες (ΧΛΛ) διεργασίες περιλαμβάνουν διαφορετικές μεθόδουςθεραπεία, μια διαφοροποιημένη προσέγγιση για την πρόβλεψη του προσδόκιμου ζωής στη λεμφοκυτταρική λευχαιμία και ποικίλες τακτικές σε σχέση με τους ασθενείς μετά τη θεραπεία.

στάδια

Υπάρχουν 4 στάδια της ΧΛΛ, όταν η ανάπτυξη της νόσου φτάνει σε ορισμένα αρνητικά σημάδια:

1. Βλάβη σε 1 όργανο ή ομάδα λεμφαδένων.
2. Ο σχηματισμός πολλών λεμφοκυτταρικών ζωνών.
3. Φλεγμονώδης διαδικασία στους λεμφαδένες γύρω από το διάφραγμα.
4. Ενεργή ανάπτυξη συμπτωμάτων προηγούμενων σταδίων με βλάβη σε ιστούς μη λεμφοειδών οργάνων.

Σε ασθενείς, βλάβη λεμφικό σύστημασυχνά προχωρά σε μια μάλλον λιπασμένη μορφή και το στάδιο μπορεί να προσδιοριστεί μόνο σε εργαστηριακές μελέτες.

Συμπτώματα

Τα συμπτώματα της λεμφοκυτταρικής λευχαιμίας δεν προκαλούν πάντα υποψίες. Εκφράζονται σε σημαντική αδυναμία, απώλεια όρεξης, αυξημένη εφίδρωση, πτώση της αντίστασης και τάση για διάφορες ασθένειες. Οι εργαστηριακές μελέτες καθιστούν δυνατή την ανίχνευση αναιμίας και θρομβοπενίας, μείωση του αριθμού των ουδετερόφιλων, παρουσία παθολογικών κυττάρων στο περιφερικό αίμα. Συχνά, η ασθένεια ανιχνεύεται κατά τη διάρκεια έρευνας στη ρευματολογία ή θεραπεία με υποψία παθολογίας του ηπατοχολικού συστήματος. Αλλά τα κύρια σημάδια - η αύξηση των λεμφαδένων και η απότομη εξασθένηση του ανοσοποιητικού συστήματος οδηγούν στην ανάγκη για ενδελεχή εξέταση.

Διαγνωστικά

Η προκαταρκτική διάγνωση της λεμφοκυτταρικής λευχαιμίας πραγματοποιείται με βάση το ιστορικό, την οπτική εξέταση, την ψηλάφηση των λεμφαδένων, την εξέταση της κατάστασης δέρμα. Αλλά η τελική διάγνωση Παιδική ηλικίακαι σε ενήλικες, είναι δυνατό μόνο μετά τη μελέτη των δεικτών των αιματολογικών εξετάσεων, που δίνουν λόγο για τη διάγνωση της λεμφοκυτταρικής λευχαιμίας. Οι εξετάσεις αίματος δίνονται ως εξής:

• γενικός;
• βιοχημική?
• ανοσοφαινοτυποποίηση (για την παρουσία ενός συγκεκριμένου ογκοδείκτη).
• μυελόγραμμα.

Θεραπευτική αγωγή

Η τακτική της θεραπείας της λεμφοκυτταρικής λευχαιμίας καθορίζεται με βάση τα υπάρχοντα σημάδια ανάπτυξης και το στάδιο και εργαστηριακές εξετάσεις. Η θεραπεία για την καλοήθη λεμφοκυτταρική λευχαιμία μπορεί να είναι παρατήρηση, δίαιτα ή διαλείπουσα θεραπεία με βότανα. Με την προλεμφοκυτταρική λεμφοκυτταρική λευχαιμία, μια μαζική φαρμακευτική θεραπεία, μια ριζική αλλαγή στη διατροφή. Σε ορισμένες μορφές, η κύρια προϋπόθεση είναι η καλή διατροφή και θεραπεία. λαϊκές θεραπείεςπραγματοποιείται κατόπιν αιτήματος του ασθενούς και σε συμφωνία με τον θεράποντα ιατρό. Αλλά με τη λεμφοκυτταρική λευχαιμία, η οποία συνοδεύεται από ταχεία ανάπτυξη άτυπων λεμφοκυττάρων, βλάβη στους λεμφαδένες και στα εσωτερικά όργανα, η χημειοθεραπεία είναι απαραίτητη και μερικές φορές η αφαίρεση της σπλήνας. Σε αυτό το στάδιο της λεμφοκυτταρικής λευχαιμίας, οι λαϊκές θεραπείες δύσκολα μπορούν να βελτιώσουν την κατάσταση.

Πρόβλεψη

Η πρόγνωση εξαρτάται από την ατομική εκδήλωση της λεμφοκυτταρικής λευχαιμίας και από το πόσο έγκαιρα ξεκίνησε η θεραπεία. Εάν δεν έχουν προσβληθεί όλοι οι λεμφαδένες, η κατηγορία ενδιάμεσου κινδύνου και η στατιστική επιβίωση αφήνουν ορισμένες πιθανότητες για ανάκαμψη και αισιόδοξη πρόγνωση με την έγκαιρη έναρξη της θεραπείας.

Περίπου το 30% των ασθενών (τα δύο τρίτα των ασθενών με στάδιο Α κατά την έναρξη) έχουν μια αργά προοδευτική πορεία ΧΛΛ και το προσδόκιμο ζωής τους είναι κοντά στο γενικό πληθυσμό. Μια μικρή ομάδα ασθενών με ΧΛΛ που σιγοκαίει δεν χρειάζεται ποτέ θεραπεία. Η παρουσία μιας τέτοιας ομάδας ασθενών δικαιολογεί την τακτική της προσδοκώμενης παρατήρησης μέχρι να εμφανιστούν ενδείξεις για θεραπεία.
Συνιστάται.Έναρξη θεραπείας με ΧΛΛ παρουσία των ακόλουθων ενδείξεων σύμφωνα με τα κριτήρια IwCLL 2008 -.
Ένα ή περισσότερα συμπτώματα δηλητηρίασης:
Απώλεια βάρους 10% του σωματικού βάρους σε 6 μήνες (εάν ο ασθενής δεν έλαβε μέτρα για να χάσει βάρος).
Αδυναμία (ECOG ≥2, αναπηρία).
Υποπυρετικός πυρετός χωρίς σημεία λοίμωξης.
Νυχτερινές εφιδρώσεις που διαρκούν περισσότερο από ένα μήνα χωρίς σημάδια μόλυνσης.
Αυξημένη αναιμία και/ή θρομβοπενία λόγω διήθησης μυελού των οστών.
Αυτοάνοση αναιμία και/ή θρομβοπενία ανθεκτική στην πρεδνιζολόνη.
Το μεγάλο μέγεθος της σπλήνας (6 cm κάτω από το πλευρικό τόξο), μια σαφής αύξηση στο όργανο.
Μαζική και αυξανόμενη λεμφαδενοπάθεια.
Χρόνος διπλασιασμού λεμφοκυττάρων (LTD) λιγότερο από 6 μήνες.
Επίπεδο πειστικότητας των συστάσεων I A .
Σχόλιο.Οι ασθενείς σταδίου Α με AIHA ή ITP θα πρέπει να λαμβάνουν θεραπεία για αυτές τις επιπλοκές (π.χ. πρεδνιζόνη) αντί για αντιλευχαιμική θεραπεία. Εάν μια αυτοάνοση επιπλοκή δεν ανταποκρίνεται καλά στη θεραπεία με στεροειδή, μπορεί να χρησιμοποιηθεί ανοσοχημειοθεραπεία στοχευμένη στην CLL. Η ασυμπτωματική υπογαμμασφαιριναιμία και η παρουσία μονοκλωνικής έκκρισης δεν αποτελούν από μόνες τους ενδείξεις για θεραπεία. Η αναγνώριση δεικτών αρνητικής πρόγνωσης, συμπεριλαμβανομένης της διαγραφής 17p, δεν αποτελεί ένδειξη για την έναρξη της θεραπείας. Μερικοί ασθενείς με στάδιο Α και διαγραφή 17p μπορεί πολύς καιρόςδεν χρειάζονται θεραπεία (ειδικά ασθενείς με σωματικά υπερμεταλλαγμένα γονίδια IGVH).

3.2 Επιλογή τακτικής θεραπείας στη ΧΛΛ.

Η επιλογή της θεραπείας σε ασθενείς με ΧΛΛ βασίζεται σε τρεις ομάδες παραγόντων:
Η φύση της νόσου: η σοβαρότητα των κλινικών εκδηλώσεων, η παρουσία δυσμενών παραγόντων πρόγνωσης (διαγραφή 17p, μετάλλαξη TP53).
Κατάσταση του ασθενούς: ηλικία, σωματική κατάσταση, συννοσηρότητες, προσδόκιμο ζωής που δεν σχετίζεται με ΧΛΛ.
Παράγοντες που σχετίζονται με τη θεραπεία: η παρουσία αντενδείξεων σε αυτό το φάρμακο, η ποιότητα και η διάρκεια της ανταπόκρισης σε προηγούμενη θεραπεία, η φύση της τοξικότητας της προηγούμενης θεραπείας.
Η χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία είναι επί του παρόντος ανίατη και οι περισσότεροι από αυτούς που προσβάλλονται είναι ηλικιωμένοι. Από αυτή την άποψη, η ηλικία, ο αριθμός και η σοβαρότητα των συννοσηροτήτων καθορίζουν τους στόχους της θεραπείας σε μεγαλύτερο βαθμό από τα βιολογικά χαρακτηριστικά. κύτταρα όγκου(εκτός από τη διαγραφή 17p και τις μεταλλάξεις TP53). Επομένως, η κατανομή των ασθενών σε θεραπευτικές ομάδες βασίζεται στη σωματική τους κατάσταση και τη συννοσηρότητά τους. Υπάρχουν τρεις θεραπευτικές ομάδες. Σε ασθενείς με καλή φυσική κατάσταση χωρίς συννοσηρότητες, είναι απαραίτητο να προσπαθήσουμε για την επίτευξη πλήρους ύφεσης, αν είναι δυνατόν με την εξάλειψη της ελάχιστης υπολειπόμενης νόσου, καθώς αυτή είναι η μόνη τακτική που μπορεί να οδηγήσει σε αύξηση του προσδόκιμου ζωής. Σε ηλικιωμένους ασθενείς με πολλές συννοσηρότητες, είναι απαραίτητο να καταβληθεί προσπάθεια για την επίτευξη αποτελεσματικού ελέγχου του όγκου, αποφεύγοντας την περιττή τοξικότητα. Σε ηλικιωμένους ασθενείς με ανεπάρκεια οργάνων, ο στόχος της θεραπείας είναι η παρηγορητική. Υπάρχει μια αντικειμενική κλίμακα για την αξιολόγηση του αριθμού και της σοβαρότητας των συννοσηροτήτων - CIRS (Cumulative Illness Rating Score). Σε πραγματικό νοσοκομειακή πρακτικήδεν απαιτείται αξιολόγηση του σωρευτικού δείκτη συννοσηρότητας. Επί του παρόντος, η έννοια της «σημαντικής συννοσηρότητας» δεν μπορεί να οριστεί αντικειμενικά και αναπαραγώγιμα. Από αυτή την άποψη, η κατανομή των ασθενών σε θεραπευτικές ομάδες καθορίζεται με απόφαση του γιατρού.

3,2,1 Θεραπεία πρώτης γραμμής της ΧΛΛ σε νέους ασθενείς με καλή φυσική κατάσταση.

Συνιστάται.Το πρότυπο θεραπείας πρώτης γραμμής σε νέους ασθενείς με καλή φυσική κατάσταση είναι το σχήμα FCR (fludarabine**, cyclophosphamide**, rituximab**).
Επίπεδο πειστικότητας των συστάσεων I B .
Σχόλιο. Αυτή η σύσταση βασίζεται στα αποτελέσματα δοκιμών που δείχνουν την υπεροχή του σχήματος FC έναντι της μονοθεραπείας με φλουδαραβίνη, καθώς και στην τυχαιοποιημένη δοκιμή CLL8, η οποία, για πρώτη φορά στο ιστορικό της θεραπείας με ΧΛΛ, έδειξε αύξηση στη συνολική επιβίωση των ασθενών . Ενημερωμένα το 2016, τα αποτελέσματα της μελέτης CLL8 έδειξαν ότι στην ομάδα FCR, ο αριθμός των επιζώντων σε μια μέση παρακολούθηση 4,9 ετών ήταν 69,4% σε σύγκριση με 62% στην ομάδα FC (αναλογία κινδύνου [RR] = 0,68, 95 % διάστημα εμπιστοσύνης (CI) 0,535−0,858, p = 0,001). Η διάμεση επιβίωση χωρίς εξέλιξη (PFS) σε ασθενείς με μεταλλάξεις IGHV που έλαβαν θεραπεία με FCR δεν επιτεύχθηκε. Τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα από την πρώτη μελέτη FCR που διεξήχθη στο MD Anderson Cancer Center δείχνουν συνολική διάρκεια 6 ετών και PFS 77% και 51%, αντίστοιχα, αλλά το σχήμα FCR σχετίζεται με υψηλή συχνότητα ανεπιθύμητων ενεργειών, ιδιαίτερα κυτταροπενία και μολυσματικές επιπλοκές . Για παράδειγμα, στη μελέτη CLL8, λευκοπενία και ουδετεροπενία βαρύτητας 3-4 σύμφωνα με τα γενικά κριτήρια τοξικότητας (CTC) παρατηρήθηκαν σε 24 και 34% των ασθενών που έλαβαν θεραπεία με FCR, το 25% ανέπτυξε λοιμώξεις 3-4 σοβαρότητας. Η μείωση της τοξικότητας είναι δυνατή με τη μείωση των δόσεων των χημειοθεραπευτικών φαρμάκων (FCR-Lite), τη μείωση του αριθμού των σειρών FCR ή με την αντικατάσταση της φλουδαραβίνης** και της κυκλοφωσφαμίδης** με βενδαμουστίνη**. Για ασθενείς χωρίς μεταλλάξεις IGVH και κυτταρογενετικές ανωμαλίες που σχετίζονται με κακή πρόγνωση (del(17p), del(11q)), είναι δυνατό να μειωθεί ο αριθμός των μαθημάτων χωρίς μείωση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας. Σύμφωνα με τη μελέτη φάσης ΙΙ, το σχήμα BR (bendamustine + rituximab) σχετίζεται με χαμηλότερη επίπτωση ουδετεροπενίας και λοιμώξεων CTC βαθμού 3-4 (10,3 και 6,8% των ασθενών που λαμβάνουν BR σε θεραπεία πρώτης γραμμής). Η μελέτη CLL10 έδειξε ότι το σχήμα BR ήταν λιγότερο τοξικό σε σύγκριση με το σχήμα FCR, αν και λιγότερο αποτελεσματικό. 564 ασθενείς με καλή φυσική κατάσταση (βαθμολογία CIRS ≤6, κάθαρση κρεατινίνης 70 ml ανά λεπτό) χωρίς διαγραφή 17p τυχαιοποιήθηκαν σε έξι κύκλους FCR ή BR. Το συνολικό ποσοστό ανταπόκρισης (OR) και στις δύο ομάδες ήταν 97,8%. Το ποσοστό CR ήταν υψηλότερο σε ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με FCR (40,7% έναντι 31,5%, p = 0,026). Η εκρίζωση της ελάχιστης υπολειπόμενης νόσου επιτεύχθηκε στο 74,1% των ασθενών στην ομάδα FCR και στο 62,9% στην ομάδα BR (p = 0,024). Ο διάμεσος FSW ήταν επίσης μεγαλύτερος στην ομάδα FCR (53,7 έναντι 43,2 μηνών, αναλογία κινδύνου = 1,589, 95% CI 1,25–2,079, p = 0,001). Οι συγγραφείς παρατήρησαν μικρές διαφορές στις ομάδες ασθενών πριν από τη θεραπεία. Η παραλλαγή της ΧΛΛ χωρίς μεταλλάξεις IGHV αναγνωρίστηκε στο 55% των ασθενών που έλαβαν θεραπεία με FCR και στο 68% αυτών που έλαβαν θεραπεία με BR (p = 0,003). Οι ασθενείς ηλικίας άνω των 70 ετών ήταν 14% στην ομάδα FCR και 22% στην ομάδα BR (p = 0,020), επομένως υπήρχαν περισσότεροι ασθενείς στην ομάδα BR με λιγότερο ευνοϊκή πρόγνωση. Οι ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με FCR είχαν λιγότερες θεραπείες κατά μέσο όρο (5,27 έναντι 5,41, p = 0,017). Ουδετεροπενία και λοιμώδεις επιπλοκές 3ου-4ου βαθμού βαρύτητας σύμφωνα με CTS καταγράφηκαν σημαντικά πιο συχνά στην ομάδα FCR (87,7% έναντι. Τα αποτελέσματα δείχνουν υψηλότερη αποτελεσματικότητα της FCR όσον αφορά τα ποσοστά πλήρους ύφεσης, τα ποσοστά εκρίζωσης της ελάχιστης υπολειπόμενης νόσου , και PFS. Ως εκ τούτου, η FCR παραμένει το πρότυπο θεραπείας πρώτης γραμμής σε ασθενείς με καλή φυσική κατάσταση. Η χρήση του σχήματος FCR στους ηλικιωμένους σχετίζεται με υψηλότερο κίνδυνο ανάπτυξης σοβαρής ουδετεροπενίας και μολυσματικών επιπλοκών, επομένως, για τους ηλικιωμένους ασθενείς με καλή φυσική κατάσταση και υψηλό κίνδυνο λοιμώξεων καθώς εναλλακτική θεραπείαΗ λειτουργία BR θα πρέπει να θεωρείται πρώτη γραμμή, αν και είναι κατώτερη από την FCR όσον αφορά την απόδοση. Επιπλέον, η μελέτη CLL10 έδειξε ότι η αποτελεσματικότητα των σχημάτων BR και FCR σε ασθενείς ηλικίας άνω των 65 ετών είναι συγκρίσιμη. Μια πολυκεντρική ρωσική μελέτη έδειξε ότι το σχήμα BR είναι αρκετά ασφαλές και εξαιρετικά αποτελεσματικό στη θεραπεία πρώτης γραμμής σε ασθενείς με ΧΛΛ όταν συνταγογραφείται bendamustine** σε δόση 90 mg/m2 με συνδυασμό rituximab** σε δόση 375 mg /m2 σε 1 κύκλο και 500 mg/m2. m2 στους κύκλους 2 - 6.
Δεν συνιστάται.Χρήση του μονοκλωνικού αντισώματος αντι-CD52 αλεμτουζουμάμπη σε συνδυασμό με FC.
Σχόλιο.Αυτός ο συνδυασμός σχετίζεται με υψηλή τοξικότητα, κυτταροπενία και μολυσματικές επιπλοκές. Σε μια διεθνή κλινική δοκιμή φάσης ΙΙΙ του σκέλους HOVON, ο συνδυασμός φλουδαραβίνης, κυκλοφωσφαμίδης και υποδόριας αλεμτουζουμάμπης (FCA) οδήγησε σε υψηλότερη συχνότητα ευκαιριακών λοιμώξεων σε σύγκριση με το σχήμα FC, χωρίς αύξηση της σχετιζόμενης με τη θεραπεία θνησιμότητας. Ολοκληρώθηκε μια μελέτη φάσης ΙΙΙ από μια γαλλική ομάδα που συνέκρινε FCR και FCA ως θεραπεία πρώτης γραμμής. πριν την ώρα τουλόγω υψηλής τοξικότητας στην ομάδα FCA. Ο συνδυασμός FC με αλεμτουζουμάμπη δεν πρέπει να χρησιμοποιείται σε ασθενείς πρώτης γραμμής.
3,2,2 Θεραπεία της ΧΛΛ σε ηλικιωμένους ασθενείς με σημαντικές συννοσηρότητες.
Αυτή η ομάδα ασθενών λαμβάνει θεραπεία με chlorambucil** σε συνδυασμό με rituximab**, σχήματα μειωμένης δόσης με fludarabine** και bendamustine** σε συνδυασμό με rituximab.
Δεν συνιστάται.Μονοθεραπεία με φλουδαραβίνη**.
Σχόλιο.Αυτή η θεραπεία δεν συνιστάται επί του παρόντος. Η μονοθεραπεία με φλουδαραβίνη σε μορφή 5 ημερών είναι λιγότερο αποτελεσματική από το σχήμα FC και έχει πιο έντονη ανοσοκατασταλτική δράση. Η μελέτη CLL5 της γερμανικής ομάδας έδειξε ότι η μονοθεραπεία με χλωραμβουκίλη είναι πιο ασφαλής από τη μονοθεραπεία με φλουδαραβίνη. Επιπλέον, οι ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με φλουδαραβίνη είχαν περισσότερες πιθανότητες να έχουν δευτερογενείς όγκους (26% έναντι 15%, p = 0,07), συμπεριλαμβανομένων όγκων δέρματος (11% έναντι 2%, p = 0,07) και σύνδρομο Richter (9% έναντι 2 %, p = 0,05).
Συνιστάται. Chlorambucil** με rituximab**.
Επίπεδο πειστικότητας των συστάσεων I A .
Σχόλιο.Η προσθήκη μονοκλωνικού αντισώματος αντι-CD20 στη χλωραμβουκίλη βελτιώνει τα αποτελέσματα της θεραπείας με αποδεκτή τοξικότητα. Σε δύο μη τυχαιοποιημένες μελέτες P. Hillman και R. Foa, στις οποίες τα δείγματα ασθενών διέφεραν ως προς τη συννοσηρότητα, αποδείχθηκε ότι η προσθήκη rituximab στη χλωραμβουκίλη αυξάνει τη διάμεση PFS από 18 σε 24 μήνες, εκτός από τους ασθενείς με del11q, στους οποίους Το GSW ήταν 12 μηνών.
Άλλοι συνδυασμοί με χλωραμβουκίλη** μελετώνται. Ένα θεμελιώδες βήμα προς τα εμπρός είναι η προσθήκη του μονοκλωνικού αντισώματος αντι-CD20 τύπου II obinutuzumab στη χλωραμβουκίλη. Αυτός ο συνδυασμός μελετήθηκε στη μελέτη CLL11. Η μελέτη περιελάμβανε 781 ασθενείς με συννοσηρότητες (6 βαθμοί στην κλίμακα CIRS ή/και κάθαρση κρεατινίνης< 70 мл в минуту). Пациентов рандомизировали на три группы: монотерапия хлорамбуцилом (Clb), комбинация хлорамбуцила с ритуксимабом (R-Clb) и комбинация хлорамбуцила с обинутузумабом (GA101 ). Частота инфузионных реакций и особенно тяжелых инфузионных реакций была выше при применении G-Clb в сравнении с R-Clb (реакции 1–4-й и 3–4-й степени по СТС: 66 и 20% по сравнению с 38 и 4%, соответственно). Это связано с более быстрым разрушением клеток ХЛЛ и активацией нормальных иммунных клеток. Инфузии препарата следует проводить при наличиии доступа к средствам экстренной медицинской помощи с адекватным мониторингом. У пациентов с большой массой опухоли оправдана предфаза в виде 1 – 2 курсов монотерапии хлорамбуцилом, направленной на уменьшение массы опухоли. Адекватная профилактика инфузионных реакций (премедикация αντιισταμινικάκαι dexamethasone i.v., χορήγηση της πρώτης δόσης σε δύο στάδια, προφυλακτική απόσυρση αντιυπερτασικών φαρμάκων) σας επιτρέπει να αντιμετωπίσετε τις αντιδράσεις έγχυσης. Στις περισσότερες περιπτώσεις, εμφανίζονται μόνο με την πρώτη έγχυση ομπινουτουζουμάμπης, καθώς η υπερλεμφοκυττάρωση συνήθως υποχωρεί πλήρως μέσα σε μια εβδομάδα.
Είναι επίσης σημαντικό ότι οι κυτταροπενίες, ιδιαίτερα η ουδετεροπενία, παρατηρήθηκαν συχνότερα σε ομάδες ασθενών που έλαβαν θεραπεία με σχήματα G-Clb και R-Clb σε σύγκριση με μονοθεραπεία με χλωραμβουκίλη (ουδετεροπενία βαθμού 3-4 σύμφωνα με CTC: 33 και 28% έναντι 10% ), αλλά αυτό δεν οδήγησε σε αύξηση της συχνότητας των μολυσματικών επιπλοκών (λοιμώδεις επιπλοκές βαθμού 3–4 σύμφωνα με το CTS: 12, 14 και 14%). Το υψηλότερο ποσοστό ανταπόκρισης και πλήρεις υφέσεις σημειώθηκε στην ομάδα G-Clb (OR - 77,3%, CR - 22,3%). Στην ομάδα R-Clb, τα RR και PR ήταν 65,6 και 7,3%, στην ομάδα χλωραμβουκίλης 31,4 και 0%. Η λειτουργία G-Clb επιτρέπει την εκρίζωση της MRD στο περιφερικό αίμα και στο μυελό των οστών στο 37,6% και 19,5% των ασθενών, αντίστοιχα. Ο διάμεσος FSV σε ασθενείς που πέτυχαν πλήρη αρνητική MRD ύφεση στην ομάδα obinutuzumab συν χλωραμβουκίλη έφτασε τους 56,4 μήνες. Η διάμεση PPV σε ασθενείς που έλαβαν μονοθεραπεία με χλωραμβουκίλη ήταν μόνο 11,1 μήνες, στους ασθενείς της ομάδας R-Clb ήταν 16,3 μήνες (σ.< 0,0001). Обинутузумаб в сочетании с хлорамбуцилом позволяет увеличить БПВ до 28,7 месяца (р.
Ο συνδυασμός οφατουμουμάμπης και χλωραμβουκίλης (O-Clb), άλλου αντισώματος κατά του CD20, μελετήθηκε στη μελέτη OMB110911. Η μονοθεραπεία με χλωραμβουκίλη συγκρίθηκε με τον συνδυασμό οφατουμουμάμπης και χλωραμβουκίλης (O-Clb). Η μελέτη περιελάμβανε 447 ασθενείς με πρωτοπαθή ΧΛΛ που είχαν αντενδείξεις για τη φλουδαραβίνη. Σε σύγκριση με τη μονοθεραπεία με χλωραμβουκίλη, η συχνότητα εμφάνισης OR και RR ήταν σημαντικά υψηλότερη με την προσθήκη οφατουμουμάμπης (RR - 82%, συμπεριλαμβανομένου 12% RR, έναντι 69%, συμπεριλαμβανομένου 1%, αντίστοιχα, p< 0,001); медиана БПВ также была выше в группе O-Clb (22,4 месяца против 13,1, р.
Συνιστάται.Η χρήση σχημάτων μειωμένης δόσης με φλουδαραβίνη.
Επίπεδο πειστικότητας των συστάσεων I A .
Σχόλιο.Το σχήμα FCR-Lite μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε ηλικιωμένους ασθενείς - μειωμένη δόση φλουδαραβίνης** και κυκλοφωσφαμίδης** (F - 20 mg/m² αντί 25 mg/m², C - 150 mg/m² αντί για 250 mg/m²) και υψηλή δόση rituximab** (τις ημέρες 1 και 15 κάθε κύκλου) ακολουθούμενη από rituximab για 3 μήνες ως θεραπεία συντήρησης μέχρι την εξέλιξη. Η συνολική και πλήρης ανταπόκριση σε 65 ασθενείς ήταν 94% και 73%, αντίστοιχα, και η διάμεση PFS ήταν 5,8 έτη: ένα πιο ευνοϊκό αποτέλεσμα σε σύγκριση με τα αποτελέσματα του σχήματος FCR. Η συχνότητα εμφάνισης κυτταροπενιών και μολυσματικών επιπλοκών CTC βαθμού 3-4 ήταν 11% και 6%, αντίστοιχα, η οποία είναι χαμηλότερη από παρόμοιους δείκτες κατά τη χρήση του τυπικού σχήματος FCR. Ωστόσο αυτή η μελέτηδεν περιγράφει πλήρως την ομάδα των ηλικιωμένων ασθενών: η διάμεση ηλικία των ασθενών ήταν μόνο 58 έτη.
Είναι δυνατό να μειωθεί ο αριθμός των κύκλων FGR.Μια γαλλική ομάδα μελέτης μελέτησε το σχήμα FC4R6, στο οποίο χορηγήθηκαν φλουδαραβίνη και κυκλοφωσφαμίδη σε τυπικές δόσεις, αλλά πραγματοποιήθηκαν μόνο 4 κύκλοι. Το Rituximab χορηγήθηκε 6 φορές: στους πρώτους 2 κύκλους δύο φορές (τις ημέρες 1 και 15) και στη συνέχεια 1 ένεση στους κύκλους 3 και 4. Η συχνότητα του OO ήταν 93,6%, η συχνότητα του PO ήταν 19,7%, η απουσία MRD ήταν καταγράφηκε σε 36, το 7% των ασθενών στον πληθυσμό ασθενών με καλή φυσική κατάσταση είναι άνω των 65 ετών. Συνολική επιβίωση 36 μηνών επιτεύχθηκε από το 87,4% των ασθενών. Σε 20 ασθενείς που δεν είχαν λάβει προηγουμένως θεραπεία, η προσθήκη λεναλιδομίδης με κλιμάκωση της δόσης από 5 σε 15 mg στο σχήμα FCR-Lite (FCR-L ή FCR2) που περιγράφεται παραπάνω, έχει μελετηθεί επιτυχώς. Μετά από μόλις τέσσερις κύκλους FCR2 με ρουτίνα χορήγηση pegfilgrastim, η συχνότητα εμφάνισης OR και PO έφτασε το 95 και 75%, ουδετεροπενία και λοιμώδεις επιπλοκές CTC βαθμού 3-4 καταγράφηκαν στο 52 και 8% των περιπτώσεων, αντίστοιχα. Σύμφωνα με μια ρωσική τυχαιοποιημένη δοκιμή, η χρήση του σχήματος FCR-Lite αύξησε τη διάμεση επιβίωση χωρίς εξέλιξη σε ηλικιωμένους ασθενείς με ΧΛΛ σε 37,1 μήνες (σε σύγκριση με 26 μήνες με το σχήμα Chl-R).
Διάφορα σχήματα μειωμένης δόσης FCR έχουν βρεθεί ότι είναι αποδεκτά και λιγότερο τοξικά, αλλά μπορεί να είναι λιγότερο αποτελεσματικά από το τυπικό σχήμα FCR. Οι ομάδες ασθενών που συμμετέχουν σε αυτές τις μελέτες δεν χαρακτηρίζουν με ακρίβεια το ενδεχόμενο των ηλικιωμένων ασθενών. Αυτοί οι ασθενείς ήταν νεότεροι και είχαν καλύτερη φυσική κατάσταση από τους μεγαλύτερους ασθενείς με σημαντικές συννοσηρότητες στη μελέτη CLL11.
Συνιστάται.Χρήση συνδυασμού βενδαμουστίνης** με ριτουξιμάμπη**.
Επίπεδο πειστικότητας των συστάσεων I A .
Σχόλιο.Τα σχήματα BR και Clb-R σε ηλικιωμένους ασθενείς συγκρίθηκαν στη μελέτη MABLE - 357 ασθενείς (τόσο πρωτοπαθείς όσο και υποτροπιάζοντες) τυχαιοποιήθηκαν σε σχήματα BR και Clb-R σε αναλογία 1:1. Η μελέτη έδειξε υψηλότερο ποσοστό CR στην ομάδα BR καθώς και αύξηση του FSW (39,6 μήνες έναντι 29,9, αντίστοιχα, p = 0,003) Ο πληθυσμός ασθενών σε αυτή τη μελέτη διαφέρει από αυτόν της CLL11 (διάμεσος CIRS=3). Είναι επίσης σημαντικό ότι το δείγμα ήταν μικτό, συμπεριλαμβανομένων τόσο των πρωτοπαθών όσο και των ασθενών με υποτροπή.
Το 2015, δημοσιεύθηκαν δεδομένα από τη δοκιμή Resonate-2, που συνέκρινε τη μονοθεραπεία με ιμπρουτινίμπη με χλωραμβουκίλη στη θεραπεία με ΧΛΛ πρώτης γραμμής σε ηλικιωμένους ασθενείς. Στη μελέτη συμμετείχαν 272 ασθενείς ηλικίας άνω των 65 ετών. Οι περισσότεροι από αυτούς που συμπεριλήφθηκαν δεν ήταν υποψήφιοι για σχήματα τύπου FCR, αλλά μόνο μερικά είχαν σοβαρή συννοσηρότητα (μόνο το 44% είχε κάθαρση κρεατινίνης< 70 мл/мин и 33% CIRS6). Медиана возраста больных составила 73 года (70% пациентов были старше 70 лет), 45% пациентов имели III или IV стадию по Rai, 20% – делецию 11q22,3. В исследовании продемонстрировано значительное превосходство ибрутиниба по сравнению с хлорамбуцилом по всем показателям. Продемонстрировано увеличение БПВ на фоне приема ибрутиниба до 92,5% в течение 24 месяцев (в группе хлорамбуцила медиана БПВ составила 15 месяцев), а также снижение риска смерти на 84%. Терапия ибрутинибом в первой линии не сопровождалась значительным повышением нежелательных явлений и не требовала пребывания пациентов в стационаре. При медиане срока наблюдения за больными, получавшими ибрутиниб 24 месяца, прогрессия наблюдалась всего у трех пациентов.
Το ibrutinib έχει εγκριθεί από τις υγειονομικές αρχές των ΗΠΑ για τη θεραπεία πρώτης γραμμής ασθενών με ΧΛΛ και περιλαμβάνεται στις κατευθυντήριες γραμμές του NCCN ως θεραπεία πρώτης γραμμής για ηλικιωμένους ασθενείς. Τον Μάιο του 2016, το Ibrutinib εγγράφηκε για θεραπεία πρώτης γραμμής σε ενήλικες ασθενείς με ΧΛΛ στη Ρωσία.
3,2,3 Θεραπεία ηλικιωμένων ασθενών με ΧΛΛ.
Η ομάδα των ηλικιωμένων ασθενών περιλαμβάνει ασθενείς με χαμηλό προσδόκιμο ζωής λόγω ηλικίας, ανεπάρκειας οργάνων και σοβαρών συνοδών νοσημάτων. Η επιλογή της θεραπείας σε αυτή την ομάδα καθορίζεται από την τρέχουσα κλινική κατάσταση. Οι λιγότερο τοξικές θεραπευτικές επιλογές είναι οι βέλτιστες. Ο στόχος της θεραπείας είναι η ανακουφιστική.

3.3 Θεραπεία συντήρησης για ΧΛΛ.

Μέχρι σήμερα, έχουν δημοσιευθεί αρκετές μελέτες σχετικά με τη χρήση αντισωμάτων αντι-CD20 ως θεραπεία συντήρησης στη ΧΛΛ. Τα δεδομένα αποτελεσματικότητας υποδηλώνουν ότι όταν επιτευχθεί μερική ύφεση, ανιχνεύεται υπολειπόμενος πληθυσμός κυττάρων CLL στο αίμα ή στο μυελό των οστών, η θεραπεία συντήρησης με rituximab μπορεί να αυξήσει τον χρόνο υποτροπής. Τα δεδομένα που παρουσιάστηκαν πρόσφατα από τη γαλλική μελέτη FC4R6 υποδηλώνουν ότι η θεραπεία συντήρησης με rituximab αυξάνει το GSV αλλά όχι το OS και οδηγεί σε σημαντική αύξηση της ουδετεροπενίας και των λοιμώξεων. Το Συμβούλιο Εμπειρογνωμόνων της Ρωσικής Αιματολογικής Εταιρείας δεν κατέληξε σε συναίνεση σχετικά με αυτό το θέμα.

3,4 Επιλογή θεραπείας δεύτερης και επακόλουθης γραμμής στη ΧΛΛ.

Η επιλογή της θεραπείας για την υποτροπή εξαρτάται από τους ακόλουθους παράγοντες:
Θεραπεία πρώτης γραμμής.
Χρόνος έναρξης της υποτροπής.
Κλινική εικόνα σε υποτροπή.
Σε ασθενείς με πρώιμη υποτροπή, ακολουθήστε τις συστάσεις που παρουσιάζονται στην ενότητα «θεραπεία της ΧΛΛ υψηλού κινδύνου».
Σε ασθενείς με όψιμη υποτροπή, η επιλογή εξαρτάται από τη θεραπεία πρώτης γραμμής. Είναι δυνατοί επαναλαμβανόμενοι κύκλοι μαθημάτων που περιέχουν φλουδαραβίνη υπό τον όρο ότι κατά τη διάρκεια αυτής της θεραπείας στην πρώτη γραμμή δεν παρατηρήθηκε σημαντική τοξικότητα - σοβαρές παρατεταμένες κυτταροπενίες, που οδήγησαν σε πολύμηνες διακοπές της θεραπείας και ανάπτυξη σοβαρών μολυσματικών επιπλοκών. Ως θεραπεία δεύτερης γραμμής, μπορείτε να επιστρέψετε στο ίδιο σχήμα. Εάν έχει προηγουμένως αντιμετωπιστεί στο πλαίσιο του προγράμματος FC, το FCR μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως δεύτερη γραμμή. Σε ασθενείς με κυτταροπενίες, το σχήμα R-HDMP (ριτουξιμάμπη σε συνδυασμό με υψηλές δόσεις στεροειδών) μπορεί να είναι αποτελεσματικό. Οι δοκιμές φάσης ΙΙ παρέχουν ισχυρές ενδείξεις για την αποτελεσματικότητα του σχήματος BR (bendamustine + rituximab). Οι ασθενείς που είχαν λάβει προηγουμένως θεραπεία με χλωραμβουκίλη μπορεί να ωφεληθούν από τα σχήματα βενδαμουστίνης, BR και FCR-Lite.
Τα αποτελέσματα τριών μελετών υποδεικνύουν την υψηλή αποτελεσματικότητα του ibrutinib στη θεραπεία της υποτροπιάζουσας ΧΛΛ. Η αποτελεσματικότητα της μονοθεραπείας με ibrutinib σε ασθενείς με υποτροπές είναι 71-90%. Ο συνδυασμός bendamustine, rituximab και ibrutinib (iBR) ξεπερνά σημαντικά το σχήμα BR σε ασθενείς χωρίς διαγραφή 17p. Ο διάμεσος FSV σε ασθενείς που έλαβαν το σχήμα BR ήταν 13,3 μήνες, ενώ ο διάμεσος δεν επιτεύχθηκε στην ομάδα iBR (2 -έτος GSV ανήλθε σε 75%). Μια έμμεση σύγκριση των αποτελεσμάτων δύο διαφορετικών δοκιμών που διεξήχθησαν από μια διεθνή ομάδα ερευνητών υποδεικνύει συγκρίσιμη αποτελεσματικότητα της μονοθεραπείας με ibrutinib και του σχήματος iBR σε ασθενείς με υποτροπές ΧΛΛ. Αυτά τα δεδομένα πρέπει να επιβεβαιωθούν σε μια τυχαιοποιημένη δοκιμή, αλλά επιπλέον να τονίσουν την υψηλή αποτελεσματικότητα του φαρμάκου. Το Ibrutinib είναι συγκρίσιμο αποτελεσματικό στην ομάδα ασθενών υψηλού κινδύνου, σε ασθενείς με κακούς δείκτες πρόγνωσης (ανθεκτικό στα ανάλογα πουρίνης, ανεπιθύμητες χρωμοσωμικές ανωμαλίες). Ένα σημαντικό εύρημα από αυτές τις μελέτες είναι ότι όσο νωρίτερα ξεκινήσει η θεραπεία με ibrutinib, τόσο πιο αποτελεσματική είναι. Πρόσφατα δεδομένα από τη μελέτη HELIOS δείχνουν ότι το GSV2 (μη προοδευτική επιβίωση μετά από επανάληψη θεραπείας) είναι καλύτερο με το iBR παρά με το BR. Ωστόσο, το ibrutinib είναι λιγότερο τοξικό από πιθανούς συνδυασμούς άλλων φαρμάκων που συνιστώνται για τη θεραπεία της ΧΛΛ. Έτσι, η μονοθεραπεία με ibrutinib ή οι συνδυασμοί με χημειοθεραπεία μπορούν να χρησιμοποιηθούν αποτελεσματικά για τη θεραπεία ασθενών με υποτροπιάζουσα χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία/μικρό λέμφωμα.
Η επιλογή της θεραπείας της τρίτης και των επόμενων γραμμών δεν ρυθμίζεται από αυτές τις συστάσεις.

3.5 Ενδείξεις ακτινοθεραπείας στη ΧΛΛ.

Δεν συνιστάται.Η χρήση της ακτινοθεραπείας ως η μόνη μέθοδος πρωτογενής θεραπεία HLL.

- ογκολογική ασθένεια που συνοδεύεται από συσσώρευση άτυπων ώριμων Β-λεμφοκυττάρων στο περιφερικό αίμα, στο ήπαρ, στον σπλήνα, στους λεμφαδένες και στο μυελό των οστών. Στο αρχικά στάδιαπου εκδηλώνεται με λεμφοκυττάρωση και γενικευμένη λεμφαδενοπάθεια. Με την εξέλιξη της χρόνιας λεμφοκυτταρικής λευχαιμίας, παρατηρούνται ηπατομεγαλία και σπληνομεγαλία, καθώς και αναιμία και θρομβοπενία, που εκδηλώνονται με αδυναμία, κόπωση, πετχειώδεις αιμορραγίες και αυξημένη αιμορραγία. Υπάρχουν συχνές λοιμώξεις λόγω μείωσης της ανοσίας. Η διάγνωση γίνεται με βάση εργαστηριακή έρευνα. Θεραπεία - χημειοθεραπεία, μεταμόσχευση μυελού των οστών.

Γενικές πληροφορίες

Η χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία είναι μια ασθένεια από την ομάδα των λεμφωμάτων μη Hodgkin. Συνοδεύεται από αύξηση του αριθμού των μορφολογικά ώριμων, αλλά ελαττωματικών Β-λεμφοκυττάρων. Η χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία είναι η πιο κοινή μορφή αιμοβλαστών, που ευθύνεται για το ένα τρίτο όλων των λευχαιμιών που διαγιγνώσκονται στις ΗΠΑ και την Ευρώπη. Οι άνδρες προσβάλλονται συχνότερα από τις γυναίκες. Η κορυφαία επίπτωση εμφανίζεται στην ηλικία των 50-70 ετών, σε αυτή την περίοδο ανιχνεύεται περίπου το 70% του συνολικού αριθμού των χρόνιων λεμφοκυτταρικών λευχαιμιών.

Οι νέοι ασθενείς σπάνια υποφέρουν, έως και 40 ετών το πρώτο σύμπτωμα της νόσου εμφανίζεται μόνο στο 10% των ασθενών. Τα τελευταία χρόνια, οι ειδικοί έχουν σημειώσει κάποια «αναζωογόνηση» της παθολογίας. Κλινική πορείαΗ χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία είναι πολύ μεταβλητή, πιθανώς τόσο μια μακρά απουσία εξέλιξης όσο και μια εξαιρετικά επιθετική παραλλαγή με θανατηφόρο έκβαση εντός 2-3 ετών μετά τη διάγνωση. Υπάρχουν διάφοροι παράγοντες που μπορούν να προβλέψουν την πορεία της νόσου. Η θεραπεία πραγματοποιείται από ειδικούς στον τομέα της ογκολογίας και της αιματολογίας.

Αιτιολογία και παθογένεση της χρόνιας λεμφοκυτταρικής λευχαιμίας

Τα αίτια εμφάνισης δεν έχουν διευκρινιστεί πλήρως. Η χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία θεωρείται η μόνη λευχαιμία με μη επιβεβαιωμένη σχέση μεταξύ της εξέλιξης της νόσου και δυσμενών περιβαλλοντικών παραγόντων (ιονίζουσα ακτινοβολία, επαφή με καρκινογόνες ουσίες). Οι ειδικοί πιστεύουν ότι ο κύριος παράγοντας που συμβάλλει στην ανάπτυξη χρόνιας λεμφοκυτταρικής λευχαιμίας είναι η κληρονομική προδιάθεση. Τυπικές χρωμοσωμικές μεταλλάξεις που προκαλούν βλάβες στα ογκογονίδια στο αρχικό στάδιο της νόσου δεν έχουν ακόμη εντοπιστεί, αλλά μελέτες επιβεβαιώνουν τη μεταλλαξιογόνο φύση της νόσου.

Η κλινική εικόνα της χρόνιας λεμφοκυτταρικής λευχαιμίας οφείλεται σε λεμφοκυττάρωση. Η αιτία της λεμφοκυττάρωσης είναι η εμφάνιση ένας μεγάλος αριθμόςμορφολογικά ώριμα, αλλά ανοσολογικά ελαττωματικά Β-λεμφοκύτταρα, ανίκανα να παρέχουν χυμική ανοσία. Παλαιότερα πίστευαν ότι τα ανώμαλα Β-λεμφοκύτταρα στη χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία είναι μακρόβια κύτταρα και σπάνια υφίστανται διαίρεση. Στη συνέχεια, αυτή η θεωρία διαψεύστηκε. Μελέτες έχουν δείξει ότι τα Β-λεμφοκύτταρα πολλαπλασιάζονται γρήγορα. Κάθε μέρα, στο σώμα του ασθενούς σχηματίζεται το 0,1-1% του συνολικού αριθμού των άτυπων κυττάρων. Σε διαφορετικούς ασθενείς, επηρεάζονται διαφορετικοί κλώνοι κυττάρων, επομένως η χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία μπορεί να θεωρηθεί ως μια ομάδα στενά συγγενών νόσων με κοινή αιτιολογία και παρόμοια κλινικά συμπτώματα.

Κατά τη μελέτη των κυττάρων, αποκαλύπτεται μια μεγάλη ποικιλία. Το υλικό μπορεί να κυριαρχείται από κύτταρα πλάσματος ή στενού πλάσματος με νεαρούς ή ρυτιδωτούς πυρήνες, σχεδόν άχρωμο ή έντονα χρωματισμένο κοκκώδες κυτταρόπλασμα. Ο πολλαπλασιασμός των μη φυσιολογικών κυττάρων συμβαίνει σε ψευδοθυλάκια - συστάδες λευχαιμικών κυττάρων που βρίσκονται στους λεμφαδένες και στο μυελό των οστών. Τα αίτια της κυτταροπενίας στη χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία είναι η αυτοάνοση καταστροφή διαμορφωμένα στοιχείααίματος και καταστολή του πολλαπλασιασμού των βλαστοκυττάρων λόγω αύξησης του επιπέδου των Τ-λεμφοκυττάρων στον σπλήνα και στο περιφερικό αίμα. Επιπλέον, παρουσία φονικών ιδιοτήτων, τα άτυπα Β-λεμφοκύτταρα μπορούν να προκαλέσουν καταστροφή των κυττάρων του αίματος.

Ταξινόμηση της χρόνιας λεμφοκυτταρικής λευχαιμίας

Λαμβάνοντας υπόψη τα συμπτώματα, τα μορφολογικά χαρακτηριστικά, τον ρυθμό εξέλιξης και την ανταπόκριση στη θεραπεία, διακρίνονται οι ακόλουθες μορφές της νόσου:

• Χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία με καλοήθη πορεία. Η κατάσταση του ασθενούς παραμένει ικανοποιητική για μεγάλο χρονικό διάστημα. Υπάρχει μια αργή αύξηση του αριθμού των λευκοκυττάρων στο αίμα. Από τη στιγμή της διάγνωσης έως τη σταθερή αύξηση των λεμφαδένων, μπορεί να χρειαστούν αρκετά χρόνια ή και δεκαετίες. Οι ασθενείς διατηρούν την ικανότητα εργασίας και τον συνήθη τρόπο ζωής τους.
• Κλασική (προοδευτική) μορφή χρόνιας λεμφοκυτταρικής λευχαιμίας. Η λευκοκυττάρωση συσσωρεύεται σε μήνες, όχι χρόνια. Παρατηρείται παράλληλη αύξηση των λεμφαδένων.
• Μορφή όγκου χρόνιας λεμφοκυτταρικής λευχαιμίας. Ένα χαρακτηριστικό γνώρισμα αυτής της μορφής είναι μια ήπια έντονη λευκοκυττάρωση με έντονη αύξηση των λεμφαδένων.
• Μορφή χρόνιας λεμφοκυτταρικής λευχαιμίας μυελού των οστών. Η προοδευτική κυτταροπενία ανιχνεύεται απουσία μεγέθυνσης των λεμφαδένων, του ήπατος και της σπλήνας.
• Χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία με διογκωμένη σπλήνα.
• Χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία με παραπρωτεϊναιμία. Τα συμπτώματα μιας από τις παραπάνω μορφές της νόσου σημειώνονται σε συνδυασμό με μονοκλωνική G- ή M-γαμαπάθεια.
• Προλεμφοκυτταρική μορφήΧ χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία. Ένα χαρακτηριστικό γνώρισμα αυτής της μορφής είναι η παρουσία λεμφοκυττάρων που περιέχουν πυρήνες σε επιχρίσματα αίματος και μυελού των οστών, δείγματα ιστού της σπλήνας και των λεμφαδένων.
• Λευχαιμία τριχωτών κυττάρων. Η κυτταροπενία και η σπληνομεγαλία ανιχνεύονται απουσία διευρυμένων λεμφαδένων. Η μικροσκοπική εξέταση αποκαλύπτει λεμφοκύτταρα με χαρακτηριστικό «νεανικό» πυρήνα και «ανώμαλο» κυτταρόπλασμα με σπασίματα, χτενισμένες άκρες και βλαστάρια με τη μορφή τριχών ή λαχνών.
• Μορφή Τ-κυττάρων χρόνιας λεμφοκυτταρικής λευχαιμίας. Παρατηρείται στο 5% των περιπτώσεων. Συνοδεύεται από λευχαιμική διήθηση του χορίου. Συνήθως εξελίσσεται γρήγορα.

Υπάρχουν τρία στάδια του κλινικού σταδίου της χρόνιας λεμφοκυτταρικής λευχαιμίας: αρχικές, προχωρημένες κλινικές εκδηλώσεις και τερματικό.

Συμπτώματα χρόνιας λεμφοκυτταρικής λευχαιμίας

Στο αρχικό στάδιο, η παθολογία είναι ασυμπτωματική και μπορεί να ανιχνευθεί μόνο με εξετάσεις αίματος. Μέσα σε λίγους μήνες ή χρόνια, ένας ασθενής με χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία έχει 40-50% λεμφοκυττάρωση. Ο αριθμός των λευκοκυττάρων είναι κοντά στο ανώτατο όριο του κανόνα. Στη φυσιολογική κατάσταση, οι περιφερικοί και οι σπλαχνικοί λεμφαδένες δεν είναι διευρυμένοι. Κατά την περίοδο των μολυσματικών ασθενειών, οι λεμφαδένες μπορεί να αυξηθούν προσωρινά και μετά την ανάκτηση μειώνονται ξανά. Το πρώτο σημάδι της εξέλιξης της χρόνιας λεμφοκυτταρικής λευχαιμίας είναι μια σταθερή αύξηση των λεμφαδένων, συχνά σε συνδυασμό με ηπατομεγαλία και σπληνομεγαλία.

Αυχενική και μασχαλιαίους λεμφαδένες, στη συνέχεια - κόμβοι στο μεσοθωράκιο και κοιλιακή κοιλότητα, τότε - στη βουβωνική περιοχή. Η ψηλάφηση αποκαλύπτει κινητούς, ανώδυνους, πυκνά ελαστικούς σχηματισμούς που δεν συγκολλούνται στο δέρμα και στους κοντινούς ιστούς. Η διάμετρος των κόμβων στη χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία μπορεί να κυμαίνεται από 0,5 έως 5 ή περισσότερα εκατοστά. Οι μεγάλοι περιφερειακοί λεμφαδένες μπορεί να διογκωθούν με ορατό αισθητικό ελάττωμα. Με σημαντική αύξηση στο ήπαρ, τη σπλήνα και τους σπλαχνικούς λεμφαδένες, μπορεί να παρατηρηθεί συμπίεση των εσωτερικών οργάνων, συνοδευόμενη από διάφορες λειτουργικές διαταραχές.

Οι ασθενείς με χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία παραπονιούνται για αδυναμία, αδικαιολόγητη κόπωση και μειωμένη ικανότητα εργασίας. Σύμφωνα με αιματολογικές εξετάσεις, παρατηρείται αύξηση της λεμφοκυττάρωσης έως και 80-90%. Ο αριθμός των ερυθροκυττάρων και των αιμοπεταλίων συνήθως παραμένει εντός του φυσιολογικού εύρους, σε ορισμένους ασθενείς ανιχνεύεται μικρή θρομβοπενία. Στα μεταγενέστερα στάδια της χρόνιας λεμφοκυτταρικής λευχαιμίας, σημειώνονται απώλεια βάρους, νυχτερινές εφιδρώσεις και πυρετός έως υποπυρετικοί αριθμοί. Οι διαταραχές του ανοσοποιητικού είναι χαρακτηριστικές. Οι ασθενείς συχνά υποφέρουν από κρυολογήματα, κυστίτιδα και ουρηθρίτιδα. Υπάρχει μια τάση για εξόγκωση των πληγών και ο συχνός σχηματισμός αποστημάτων στον υποδόριο λιπώδη ιστό.

Η αιτία θανάτου στη χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία είναι συχνά σοβαρές μολυσματικές ασθένειες. Πιθανή φλεγμονή των πνευμόνων, που συνοδεύεται από κατάρρευση του πνευμονικού ιστού και σοβαρές παραβιάσεις του αερισμού. Μερικοί ασθενείς αναπτύσσουν εξιδρωματική πλευρίτιδα, η οποία μπορεί να επιπλέκεται από ρήξη ή συμπίεση του θωρακικού λεμφικού πόρου. Μια άλλη κοινή εκδήλωση της προχωρημένης χρόνιας λεμφοκυτταρικής λευχαιμίας είναι ο έρπης ζωστήρας, ο οποίος σε σοβαρές περιπτώσεις γενικεύεται, συλλαμβάνοντας ολόκληρη την επιφάνεια του δέρματος και μερικές φορές τους βλεννογόνους. Παρόμοιες βλάβες μπορεί να παρατηρηθούν στον έρπητα και την ανεμοβλογιά.

Μεταξύ άλλων πιθανές επιπλοκέςχρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία - διήθηση του αιθουσαίου κοχλιακού νεύρου, που συνοδεύεται από διαταραχές ακοής και εμβοές. Στο τελικό στάδιο της χρόνιας λεμφοκυτταρικής λευχαιμίας, μπορεί να παρατηρηθεί διήθηση των μηνίγγων, του μυελού και των νευρικών ριζών. Οι εξετάσεις αίματος αποκαλύπτουν θρομβοπενία, αιμολυτική αναιμία και κοκκιοκυττοπενία. Είναι δυνατή η μετατροπή της χρόνιας λεμφοκυτταρικής λευχαιμίας σε σύνδρομο Richter - διάχυτο λέμφωμα, που εκδηλώνεται με την ταχεία ανάπτυξη των λεμφαδένων και το σχηματισμό εστιών έξω από το λεμφικό σύστημα. Περίπου το 5% των ασθενών επιβιώνουν για να αναπτύξουν λέμφωμα. Σε άλλες περιπτώσεις, ο θάνατος επέρχεται από μολυσματικές επιπλοκές, αιμορραγία, αναιμία και καχεξία. Μερικοί ασθενείς με χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία αναπτύσσονται σοβαρά νεφρική ανεπάρκειαλόγω διήθησης του νεφρικού παρεγχύματος.

Διάγνωση χρόνιας λεμφοκυτταρικής λευχαιμίας

Στις μισές περιπτώσεις, η παθολογία ανακαλύπτεται τυχαία, κατά την εξέταση για άλλες ασθένειες ή κατά τη διάρκεια μιας εξέτασης ρουτίνας. Κατά τη διάγνωση λαμβάνονται υπόψη τα παράπονα, το ιστορικό, τα δεδομένα αντικειμενικής εξέτασης, τα αποτελέσματα των εξετάσεων αίματος και ο ανοσοφαινοτυπικός προσδιορισμός. Το διαγνωστικό κριτήριο για τη χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία είναι η αύξηση του αριθμού των λευκοκυττάρων στην εξέταση αίματος έως και 5 × 109 / l σε συνδυασμό με χαρακτηριστικές αλλαγέςανοσοφαινότυπος λεμφοκυττάρων. Η μικροσκοπική εξέταση ενός επιχρίσματος αίματος αποκαλύπτει μικρά Β-λεμφοκύτταρα και σκιές Gumprecht, πιθανώς σε συνδυασμό με άτυπα ή μεγάλα λεμφοκύτταρα. Ο ανοσοφαινότυπος επιβεβαιώνει την παρουσία κυττάρων με ανώμαλο ανοσοφαινότυπο και κλωνικότητα.

Ο προσδιορισμός του σταδίου της χρόνιας λεμφοκυτταρικής λευχαιμίας πραγματοποιείται με βάση τις κλινικές εκδηλώσεις της νόσου και τα αποτελέσματα μιας αντικειμενικής εξέτασης των περιφερικών λεμφαδένων. Για την κατάρτιση ενός σχεδίου θεραπείας και την αξιολόγηση της πρόγνωσης για χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία, πραγματοποιούνται κυτταρογενετικές μελέτες. Εάν υπάρχει υποψία για σύνδρομο Richter, συνταγογραφείται βιοψία. Για τον προσδιορισμό των αιτιών της κυτταροπενίας, πραγματοποιείται στερνική παρακέντηση του μυελού των οστών και ακολουθεί μικροσκοπική εξέταση του σημείου.

Θεραπεία και πρόγνωση για χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία

Στα αρχικά στάδια της χρόνιας λεμφοκυτταρικής λευχαιμίας, χρησιμοποιείται μελλοντική αντιμετώπιση. Οι ασθενείς προγραμματίζονται για εξέταση κάθε 3-6 μήνες. Ελλείψει σημείων εξέλιξης, περιορίζονται στην παρατήρηση. Μια ένδειξη για ενεργό θεραπεία είναι η αύξηση του αριθμού των λευκοκυττάρων κατά δύο ή περισσότερους παράγοντες εντός έξι μηνών. Η κύρια θεραπεία για τη χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία είναι η χημειοθεραπεία. Ο πιο αποτελεσματικός συνδυασμός φάρμακασυνήθως γίνεται συνδυασμός ριτουξιμάμπης, κυκλοφωσφαμίδης και φλουδαραβίνης.

Στην επίμονη πορεία της χρόνιας λεμφοκυτταρικής λευχαιμίας, συνταγογραφούνται μεγάλες δόσεις κορτικοστεροειδών, πραγματοποιείται μεταμόσχευση μυελού των οστών. Σε ηλικιωμένους ασθενείς με σοβαρή σωματική παθολογία, η χρήση εντατικής χημειοθεραπείας και μεταμόσχευσης μυελού των οστών μπορεί να είναι δύσκολη. Σε τέτοιες περιπτώσεις, πραγματοποιείται μονοχημειοθεραπεία με χλωραμβουκίλη ή αυτό το φάρμακοσε συνδυασμό με rituximab. Σε χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία με αυτοάνοση κυτταροπενία, συνταγογραφείται πρεδνιζολόνη. Η θεραπεία πραγματοποιείται μέχρι να βελτιωθεί η κατάσταση του ασθενούς, ενώ η διάρκεια της πορείας θεραπείας είναι τουλάχιστον 8-12 μήνες. Μετά από σταθερή βελτίωση της κατάστασης του ασθενούς, η θεραπεία διακόπτεται. Η ένδειξη για την επανέναρξη της θεραπείας είναι κλινικά και εργαστηριακά συμπτώματα, που υποδεικνύουν την εξέλιξη της νόσου.

Η χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία θεωρείται πρακτικά ανίατη μακροχρόνια νόσος με σχετικά ικανοποιητική πρόγνωση. Στο 15% των περιπτώσεων, παρατηρείται επιθετική πορεία με ταχεία αύξηση της λευκοκυττάρωσης και εξέλιξης κλινικά συμπτώματα. Θανατηφόρα έκβαση σε αυτή τη μορφή χρόνιας λεμφοκυτταρικής λευχαιμίας εμφανίζεται εντός 2-3 ετών. Σε άλλες περιπτώσεις, σημειώνεται αργή εξέλιξη, το μέσο προσδόκιμο ζωής από τη στιγμή της διάγνωσης κυμαίνεται από 5 έως 10 χρόνια. Με μια καλοήθη πορεία, η διάρκεια ζωής μπορεί να είναι αρκετές δεκαετίες. Μετά την πορεία της θεραπείας, παρατηρείται βελτίωση στο 40-70% των ασθενών με χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία, αλλά σπάνια ανιχνεύονται πλήρεις υφέσεις.

νευρολογικές επιπλοκές

Χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία(ΧΛΛ) είναι ένας από τους πιο συνηθισμένους τύπους ασθενειών του συστήματος αίματος του ενήλικου πληθυσμού, που χαρακτηρίζεται από πολλαπλασιασμό και αύξηση του αριθμού των ώριμων λεμφοκυττάρων (κυρίως Β-πληθυσμών) στο περιφερικό αίμα στο πλαίσιο της διήθησης του μυελού των οστών, των λεμφαδένων, του σπλήνα και άλλων οργάνων. Συχνότερα εμφανίζεται σε ηλικιωμένους, η μέση ηλικία έναρξης είναι τα 65 έτη, μόνο στο 10-15% των περιπτώσεων η εκδήλωση κλινική εικόναπαρατηρήθηκε νωρίτερα από 50 χρόνια (ωστόσο, επί του παρόντος υπάρχει μια τάση προς συχνότερη ανίχνευση ΧΛΛ σε νεαρούς ασθενείς). Μεταξύ των ασθενών, η αναλογία του αριθμού των ανδρών και των γυναικών είναι 2:1. Όπως αναφέρθηκε παραπάνω, η ΧΛΛ είναι ο πιο κοινός τύπος λευχαιμίας στους ενήλικες. Η συχνότητά του στις ευρωπαϊκές χώρες είναι 4:100.000 ετησίως και σχετίζεται άμεσα με την ηλικία. Σε άτομα άνω των 80 ετών, είναι > 30: 100.000 ετησίως.

Η πορεία της νόσου ποικίλλει πολύ: μετά τη διάγνωση, οι περισσότεροι ασθενείς έχουν φυσιολογικό προσδόκιμο ζωής με επαρκή θεραπεία, αλλά ορισμένοι ασθενείς έχουν μια επιθετική πορεία της νόσου με ταχεία δυσμενή έκβαση. Ο μέσος χρόνος επιβίωσης για τους ασθενείς είναι 6 χρόνια, αλλά εξαρτάται από το στάδιο της νόσου τη στιγμή της εκδήλωσης.

Σύμφωνα με την ταξινόμηση του K. Rai (1987), διακρίνονται τα ακόλουθα στάδια της ΧΛΛ:

0 - λεμφοκυττάρωση στο αίμα πάνω από 15×109 /l, στο μυελό των οστών - περισσότερο από 40% (το μέσο προσδόκιμο ζωής αντιστοιχεί στον πληθυσμό).
Εγώ- η λεμφοκυττάρωση συνδυάζεται με αύξηση των λεμφαδένων (μέση επιβίωση - 9 έτη).
II- λεμφοκυττάρωση + σπληνομεγαλία και (ή) διόγκωση του ήπατος (μέση επιβίωση - 6 έτη).
II- λεμφοκυττάρωση και αναιμία, αιμοσφαιρίνη μικρότερη από 110 g / l (μέση επιβίωση - μικρότερη από 3 χρόνια).
IV- λεμφοκυττάρωση + θρομβοπενία κάτω από 100 x 109 / l (μέση επιβίωση - περίπου 18 μήνες).

Η ΧΛΛ μπορεί να επηρεάσει τόσο την περιφερική όσο και την κεντρική νευρικό σύστημα. Εν νευρολογικά συμπτώματαμπορεί να είναι εκδήλωση ΧΛΛ (με διήθηση του εγκεφάλου ή/και των μηνίγγων). Οι νευρολογικές επιπλοκές της ΧΛΛ μπορούν να χωριστούν σε τρεις ομάδες:

[1 ] - βλάβη στο νευρικό σύστημα λόγω άμεσης λευχαιμικής διήθησης των μεμβρανών ή/και του παρεγχύματος του εγκεφάλου.
[2 ] - επιπλοκές που σχετίζονται με τη θεραπεία (στεροειδής μυοπάθεια, πολυνευροπάθεια που προκαλείται από τη βινκριστίνη, οξείες διαταραχές εγκεφαλική κυκλοφορία(L-ασπαραγινάση), εγκεφαλοπάθεια (ακτινοβολία, τοξική-μεταβολική, σχετιζόμενη με μεθοτρεξάτη).
[3 ] - μολυσματικές επιπλοκές ως εκδήλωση δυσλειτουργίας του ανοσοποιητικού συστήματος (έρπης ζωστήρας, μηνιγγίτιδα που σχετίζεται με τον Aspergillus).

διαβάστε επίσης το άρθρο: Νευρολευχαιμία: νευρολογικές πτυχές οξεία λευχαιμία(προς την ιστοσελίδα)

Σε αντίθεση με άλλες λεμφοπολλαπλασιαστικές ασθένειες, η βλάβη στο νευρικό σύστημα στη ΧΛΛ διαγιγνώσκεται αρκετά σπάνια και καταγράφεται σε περίπου 1% των περιπτώσεων. Αλλά υπάρχουν λόγοι να πιστεύουμε ότι αυτή η παθολογία είναι πιο κοινή. Πρώτον, η βλάβη στο νευρικό σύστημα συχνά υποτιμάται επειδή οι εκδηλώσεις της δεν είναι ειδικές και μπορεί να είναι δύσκολο για τους ειδικούς να διακρίνουν τη βλάβη στο νευρικό σύστημα στη λευχαιμία από άλλες νευρολογικές παθήσεις. Δεύτερον, τις περισσότερες φορές η βλάβη στο νευρικό σύστημα στη ΧΛΛ είναι ασυμπτωματική και ανιχνεύεται μόνο στην αυτοψία.

ΒΛΑΒΗ ΚΕΝΤΡΙΚΟΥ ΝΕΥΡΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΣΤΟ CLL

Μηνιγγοεγκεφαλίτιδα(ΜΕ) στη ΧΛΛ στους άνδρες είναι 2 φορές πιο συχνή από ό,τι στις γυναίκες. Η μέση ηλικία εκδήλωσης είναι τα 64 έτη, ενώ η διάρκεια της λεμφοκυτταρικής λευχαιμίας στο σημείο αυτό κυμαίνεται από 0 έως 15 έτη (μέσος όρος 4,5 έτη). Οι εκδηλώσεις του ΜΕ στη ΧΛΛ είναι αρκετά διαφορετικές και μη ειδικές: πονοκέφαλοι, διαταραχή της μνήμης, βλάβη του κρανιακού νεύρου (βλάβη του οπτικού νεύρου σημειώνεται στο ένα τέταρτο των περιπτώσεων), διαταραχές της όρασης, διαταραχές κίνησης. Ίσως η ανάπτυξη παραπληγίας που προκαλείται από πλήρη συμπίεση του νωτιαίου μυελού. Η βιβλιογραφία περιγράφει περιπτώσεις βλαβών της υπόφυσης στη ΧΛΛ, κλινικές εκδηλώσεις ήταν δικροταφική ημιανοψία λόγω συμπίεσης του οπτικού χιάσματος, επινεφριδιακή ανεπάρκεια, πανυποϋποφυσισμός (υπερθυρεοειδισμός, υπερπρολακτιναιμία, υπερκορτιζολαιμία). Παρά τη φαινομενική σπανιότητα της μονοκλωνικής διήθησης λευκοκυττάρων της υπόφυσης, αυτή η περιοχή του εγκεφάλου, σε σύγκριση με άλλες, είναι στην πραγματικότητα η πιο συχνά επηρεασμένη στη ΧΛΛ (σύμφωνα με τα δεδομένα της αυτοψίας).

ΧΛΛ και προοδευτική πολυεστιακή λευκοεγκεφαλοπάθεια(PML). Στη ΧΛΛ έχουν περιγραφεί περιπτώσεις ανίχνευσης PML, μιας προοδευτικής απομυελινωτικής νόσου με επιθετική πορεία και κακή πρόγνωση, που προκαλείται από τον ιό JC. Η επιθετική χημειοθεραπεία που χρησιμοποιείται στη θεραπεία της ΧΛΛ ενισχύει την ανοσοκαταστολή και αποτελεί πρόσθετο έναυσμα για την ενεργοποίηση του ιού JC. Από αυτή την άποψη, τα τελευταία χρόνια παρατηρείται αύξηση των περιστατικών προοδευτικής πολυεστιακής εγκεφαλοπάθειας στη ΧΛΛ. Από το 1990, το 90% των περιπτώσεων PML σε ασθενείς με ΧΛΛ ήταν μεταξύ ασθενών που έλαβαν θεραπεία με ανάλογα πουρίνης. Τρεις σημαντικοί παράγοντες κινδύνου για PML έχουν εντοπιστεί: ηλικία άνω των 55 ετών, αρσενικό φύλο, αριθμός κυττάρων CD4 ≤ 200 κύτταρα/μL. Το μέσο προσδόκιμο ζωής των ασθενών με ΧΛΛ παρουσία PML, σύμφωνα με διάφορες πηγές, κυμαίνεται από 3 έως 4,3 μήνες.

περισσότερα για το PML στο άρθρο: Ιός JC και προοδευτική πολυεστιακή λευκοεγκεφαλοπάθεια (στον ιστότοπο)

Δευτερεύων κακοήθεις όγκουςεγκεφάλου στη ΧΛΛ. Σύμφωνα με πολλές μελέτες, η συχνότητα εμφάνισης δευτερογενών νεοπλασμάτων σε ασθενείς με ΧΛΛ είναι πολύ μεγαλύτερη από ότι στον γενικό πληθυσμό. Σε μια μελέτη 9456 ασθενών με ΧΛΛ, εντοπίστηκαν δευτερογενή νεοπλάσματα σε 840 περιπτώσεις, μεταξύ των οποίων κυριαρχούσαν οι όγκοι του εγκεφάλου, κυρίως στους άνδρες. Πρέπει να σημειωθεί ότι στο ένα τρίτο των ασθενών, η ανάπτυξη δευτερογενών νεοπλασμάτων είχε προηγηθεί από αυθόρμητη ύφεση της ΧΛΛ για αρκετούς μήνες και ακόμη και χρόνια. Παρατηρήθηκε αύξηση της συχνότητας και της επιθετικότητας της πορείας της νόσου σε ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με ανάλογα νουκλεοσιδίων. Δεδομένου ότι η ΧΛΛ είναι στις περισσότερες περιπτώσεις μια ασθένεια με μακρά πορεία και πιθανές μακροχρόνιες υφέσεις, οι κλινικοί γιατροί θα πρέπει να γνωρίζουν την πιθανότητα ανάπτυξης δευτερογενών νεοπλασμάτων του εγκεφάλου σε αυτούς τους ασθενείς, τα οποία θα πρέπει να αντιμετωπίζονται με τον ίδιο τρόπο όπως και σε ασθενείς χωρίς ΧΛΛ.

Αιμορραγία ΧΛΛ και ΚΝΣ. Η βιβλιογραφία περιγράφει αιμορραγικές επιπλοκές της ΧΛΛ που σχετίζονται με θρομβοπενία λόγω διαταραγμένης ανάπτυξης αιμοπεταλίων στο μυελό των οστών ή καταστροφής αιμοπεταλίων στο περιφερικό αίμα από αυτοαντισώματα έναντι των αιμοπεταλίων (άνοση θρομβοπενία). Η θρομβοπενία του ανοσοποιητικού συστήματος είναι μια επιπλοκή της θεραπείας με αλεμτουζουμάμπη που μπορεί να οδηγήσει σε θανατηφόρα αιμορραγία παρά τη διακοπή του φαρμάκου. Επίσης τα περισσότερα κοινές αιτίεςανάπτυξη ενδοκρανιακής αιμορραγίας στη ΧΛΛ είναι το σύνδρομο DIC, η διάχυτη ασπεργίλλωση ή βλεννομυκητίαση, η αγγειακή διήθηση με λευκοκύτταρα, οι επιπλοκές της θεραπείας με L-ασπαραγινάση. Γενικά, η εμφάνιση ενδοκρανιακής αιμορραγίας σε ασθενείς με ΧΛΛ έχει κακή πρόγνωση.

διαβάστε επίσης το άρθρο: Ασπεργίλλωση του εγκεφάλου (στο site)

Λοιμώξεις Νευρικού Συστήματος σε ΧΛΛ. Οι ευκαιριακές λοιμώξεις είναι μια από τις κύριες αιτίες θανάτου σε ασθενείς με ΧΛΛ. Έχει διαπιστωθεί ότι το 80% των ασθενών με ΧΛΛ εμφανίζουν μολυσματικές επιπλοκές κατά την πορεία της νόσου, στο 60% οδηγούν σε θάνατο. Όσον αφορά το νευρικό σύστημα, η πιο κοινή λοίμωξη του νευρικού συστήματος στη ΧΛΛ είναι η μηνιγγοεγκεφαλίτιδα (ΜΕ) που προκαλείται από τον ιό του έρπητα ζωστήρα. Εκτός από το ΜΕ, οι ασθενείς μπορεί να έχουν νευραλγία τριδύμου και διάχυτη βλάβη στο νευρικό σύστημα, που εκδηλώνεται με πονοκέφαλο, αλλοιωμένη συνείδηση ​​και λήθαργο. Η αντιική θεραπεία με ακυκλοβίρη δίνει καλά αποτελέσματα. Έχει περιγραφεί υποξεία εγκεφαλίτιδα που προκαλείται από τον ιό του απλού έρπητα τύπου 1 (Herpessimplex virus).

διαβάστε επίσης το άρθρο: έρπητας ζωστήρας - πληροφορίες για νευρολόγο (στο site)

Η εγκεφαλική τοξοπλάσμωση στη ΧΛΛ εκδηλώνεται με πολλαπλές εστίες νέκρωσης, πιο συχνά στους εν τω βάθει κεντρικούς πυρήνες, στον οπίσθιο κρανιακό βόθρο ή στους μετωπιαίους λοβούς. η νευροαπεικόνιση αποκαλύπτει δακτυλιοειδείς υπερέντονες περιοχές. Ένας συνδυασμός πολλών λοιμώξεων (τοξοπλάσμωση, ιός JC, έρπης ζωστήρας, κυτταρομεγαλοϊός) είναι δυνατός, που είναι δείκτης της σοβαρότητας της ανοσοκαταστολής. σημάδι λοίμωξη από κυτταρομεγαλοϊόΗ ΧΛΛ είναι μια αλλοίωση του αμφιβληστροειδούς.

διαβάστε επίσης το άρθρο: Τοξοπλάσμωση (στο site)

Η ΜΕ που προκαλείται από τον Cryptococcus neoformans έχει περιγραφεί ως μία από τις πιο σοβαρές μυκητιασικές λοιμώδεις επιπλοκές στη ΧΛΛ. Ωστόσο, σε ασθενείς με ΧΛΛ, η αντίσταση στην αντιμυκητιακή θεραπεία με φλουκοναζόλη είναι συχνή. Οι δυσμενείς παράγοντες που προδιαθέτουν στην αποτυχία της θεραπείας περιλαμβάνουν θεραπεία με στεροειδή, λευκοκυττάρωση, μειωμένη συνείδηση, υψηλή πίεσηοσφυονωτιαία παρακέντηση, ανάλυση εγκεφαλονωτιαίου υγρού χαμηλή γλυκόζη, λευκοκύτταρα<20/мл3 , положительный посев, обнаружение в крови Cryptococcus neoformans, возраст старше 60 лет. При ХЛЛ описаны случаи церебрального аспергиллеза, пневмококкового менингита, МЭ, вызванного Listeria, Borrelia burgdorferi.

διαβάστε επίσης το άρθρο: Νευρολογικές πτυχές της βορρέλιωσης του Lyme (στην ιστοσελίδα)

Νευρολογικές επιπλοκές της θεραπείας της ΧΛΛ. Σχεδόν όλα τα φάρμακα για τη ΧΛΛ είναι νευροτοξικά σε μεγαλύτερο ή μικρότερο βαθμό. Η νευροτοξικότητα μπορεί να εκδηλωθεί σε όλα τα επίπεδα του νευρικού συστήματος. Η περιφερική νευροτοξικότητα αντιπροσωπεύεται από περιφερικές αυτόνομες διαταραχές (δυσκοιλιότητα, χολινεργικό σύνδρομο, σύνδρομο Raynaud), περιφερική και κρανιακή νευροπάθεια ποικίλης φύσης. Η κεντρική νευροτοξικότητα μπορεί να συνοδεύεται από κινητικές διαταραχές (πυραμιδική, παρεγκεφαλιδική, εξωπυραμιδική), διαταραχές στο επίπεδο συνείδησης (υπνηλία, λιποθυμία), αυτόνομες και ψυχοβλαστικές διαταραχές (φυτικές κρίσεις και αστάθεια, άγχος, κατάθλιψη, εξασθένηση), πονοκεφάλους και μνήμη βλάβη.

διαβάστε επίσης το άρθρο: Ψυχοβλαστικό σύνδρομο (στην ιστοσελίδα)

Η χλωραμβουκίλη, που χρησιμοποιείται συχνότερα σε ηλικιωμένους που έχουν αντενδείξεις σε πιο σύγχρονα φάρμακα, συχνά προκαλεί μυόκλονο και επιληπτικές κρίσειςακόμη και σε θεραπευτικές δόσεις. Το ανάλογο πουρίνης φλουδαραβίνη σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης PML. Παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη νευροτοξικότητας κατά τη λήψη αναλόγων πουρίνης είναι η ηλικία άνω των 60 ετών και η υπέρβαση των συνιστώμενων δόσεων (μέσος όρος 25 mg / m2 / ημέρα για 5 ημέρες). Σε υψηλές δόσεις φλουδαραβίνης (>50 mg / m2 / ημέρα για 5 ημέρες), αναπτύσσεται σοβαρή μη αναστρέψιμη βλάβη στο κεντρικό νευρικό σύστημα, που οδηγεί σε θάνατο. Χαρακτηριστικές είναι οι διάχυτες βλάβες της λευκής ουσίας κλινικά σημείαεγκεφαλοπάθεια ( πονοκέφαλο, επιληπτικές κρίσεις, διαταραχή όρασης έως τύφλωση, γνωστικές διαταραχές και μειωμένη συνείδηση). Οι νευρολογικές επιπλοκές που σχετίζονται με τη λήψη rituximab (μονοκλωνικά αντισώματα) είναι αρκετά σπάνιες και εκδηλώνονται ως PML, αναστρέψιμη οπίσθια εγκεφαλοπάθεια, εγκεφαλοπάθεια υπεραμμωνίου. Η ανάπτυξη μέτριων και πιο σοβαρών εκδηλώσεων νευροτοξικότητας αποτελεί ένδειξη διακοπής του φαρμάκου.

διαβάστε επίσης το άρθρο: Σύνδρομο αναστρέψιμης οπίσθιας λευκοεγκεφαλοπάθειας (στην ιστοσελίδα)

ΒΛΑΒΕΣ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΟΥ ΝΕΥΡΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΣΤΟ CLL

Η ήττα του περιφερικού νευρικού συστήματος στη ΧΛΛ, αν και σπάνια, είναι αρκετά ποικίλη και περιλαμβάνει πάρεση κρανιακών νεύρων, ακουστική νευροπάθεια, οφθαλμοπληγία, νευροπάθεια μηριαίου νεύρου και άλλες περιφερικές νευροπάθειες. Η εμφάνιση διαφόρων νευροπαθειών σχετίζεται με διήθηση λευκοκυττάρων περιφερικών νεύρων, ριζών, πλεγμάτων με ή χωρίς συμμετοχή των μεμβρανών. Όσον αφορά τις περιφερικές νευροπάθειες σε ασθενείς με ΧΛΛ, είναι πολύ δύσκολο να διαπιστωθεί η πραγματική αιτία εμφάνισής τους. Είναι πιο πιθανό πολλοί διαφορετικοί αιτιολογικοί και παθογενετικοί μηχανισμοί να παίζουν ρόλο στην ανάπτυξή τους - νεοπλασματικοί, παρανεοπλασματικοί, φλεγμονώδεις, ιατρογενείς ή ακόμα και τυχαίοι. Η πιθανότητα εμφάνισης νευροπαθειών σε ασθενείς με λευχαιμία επηρεάζεται από την ηλικία των ασθενών, η οποία καθορίζει τη μεταβολή της φαρμακοκινητικής των φαρμάκων χημειοθεραπείας, συνοδών νοσημάτων, προηγούμενης βλάβης των περιφερικών νεύρων λόγω σακχαρώδους διαβήτη, χρόνια δηλητηρίαση από αλκοόλ κ.λπ. Το ανοσοποιητικό σύστημα ακόμη και στα αρχικά στάδια της ΧΛΛ οδηγεί στην ανάπτυξη χρόνιας φλεγμονώδους απομυελινωτικής πολυνευροπάθειας, νεκρωτικής αγγειίτιδας, συνδρόμου Guillain-Barré και άλλων φλεγμονωδών νευρομυϊκών παθήσεων. Περιγράφονται περιπτώσεις εμφάνισης σε ασθενείς με ΧΛΛ του συνδρόμου Miller-Fisher και οξείας πανδυσαυτονομίας. Ίσως η ταυτόχρονη ανάπτυξη μυασθένειας gravis και ΧΛΛ.