Indikacije za profilaktičku primjenu antibiotika. Pogreške u antibiotskoj terapiji. Čimbenici rizika za infekciju rane

Antibiotici se koriste ne samo za liječenje infekcija, već i za njihovu prevenciju (profilaktički). Kako bi bila učinkovita i izbjegla razvoj rezistencije kod bakterija, profilaktička antibiotska terapija trebala bi se koristiti samo kratko vrijeme, a antibiotik bi trebao biti snažan protiv specifične vrste uključene bakterije.

Jedan primjer preventivne terapije je uzimanje antibiotika prije ili tijekom putovanja u strane zemlje kako bi se spriječio proljev. Osim toga, profilaktičke antibiotike često koriste ljudi koji su izloženi pacijentima s meningitisom (uzrokovanim meningokoknom bakterijom) zbog rizika od infekcije.

Antibiotici se također koriste za sprječavanje infekcija prije, tijekom i nakon operacije. Osobe s bolestima srčanih zalistaka redovito uzimaju antibiotike prije operacije, uključujući stomatološke operacije (ili čak stomatološke zahvate kao što je čišćenje). Ti će ljudi imati povećani rizik od endokarditisa uzrokovanog bakterijama koje se obično nalaze u ustima i drugim dijelovima tijela. Takve bakterije mogu ući u krvotok tijekom stomatološke operacije i putovati do oštećenog srčanog zaliska.

Profilaktičke antibiotike također mogu uzimati ljudi čiji imunološki sustav nije u potpunosti funkcionalan, kao što su ljudi s leukemijom, ljudi koji primaju kemoterapiju za rak ili ljudi s AIDS-om. Drugim riječima zdravi ljudi oni koji se podvrgavaju vrstama operacija koje nose visok rizik od infekcije (ortopedske ili crijevne operacije) također mogu uzimati profilaktičke antibiotike.

Odabir antibakterijskih lijekova za preventivna svrha provodi se uzimajući u obzir predviđeno područje kirurška intervencija: polusintetski penicilini (ampicilin, karbenicilin), cefalosporini za operacije na žučnim putevima, tankom crijevu.

Kombinacije aminoglikozida s metronidazolom tijekom operacija na debelom crijevu. Preoperativna "sterilizacija" debelog crijeva jedan je od načina prevencije gnojnih komplikacija u ovom području. Glavni antibiotici koji se koriste u tu svrhu su neomicin i eritromicin, nalidiksična kiselina (nevigramon), koji se daju oralno dan prije operacije. Pretežna svrha kombinacije ovih antibiotika je u tome što se, uz izraženo sterilizirajuće djelovanje, ne koriste u postoperativno razdoblje parenteralno ili oralno za liječenje ili prevenciju gnojne infekcije.

U vezi s rastućom ulogom gram-negativnih anaeroba u etiologiji gnojno-septičkih komplikacija nakon abdominalnih operacija (osobito na debelom crijevu), obvezna komponenta preoperativne pripreme je primjena metronidazola ili tinidazola 16-20 sati prije operacije u jedna doza od 500 mg. ili 250 mg. odnosno.

Glavne indikacije za terapijsko propisivanje antibiotika kod kirurških bolesnika su razne postoperativne upale pluća, peritonitis, infekcija rana, sepsa itd. Dijagnostika ovih stanja uz pažljivo praćenje bolesnika ne uzrokuje velike poteškoće. Imajte na umu da je umjerena hipertermija (do 37,5 C) u neposrednom postoperativnom razdoblju česta posljedica kirurške traume i ne smije se smatrati indikacijom za antibiotsku terapiju. No, dugotrajna i visoka temperatura upozoravajući je znak koji zahtijeva analizu stanja bolesnika, jer su izvori infekcije za kirurškog bolesnika brojni, a visoka hipertermija može biti manifestacija početne infektivne komplikacije, a nerijetko i sepse. Kao i kod profilaktičke primjene antibiotika, potrebno je istaknuti slučajeve kada je antibiotska terapija apsolutno indicirana.

Ako su upala pluća, kolangitis, peritonitis (ograničeni ili difuzni) apsolutna indikacija za aktivnu antibiotsku terapiju, onda je situacija drugačija s površinskim lokaliziranim zaraznim komplikacijama (na primjer, s gnojenjem rana, površinskim apscesima). U tim slučajevima antibiotici ili uopće nisu indicirani (kod ograničenih, formiranih apscesa) ili igraju sporednu ulogu, samo sprječavajući generalizaciju infekcije (antiseptička barijera), a glavna je učinkovita drenaža apscesa i dekompresija tkiva. .

U liječenju antibioticima kod kirurških bolesnika teže se sljedećim ciljevima:

• Liječenje lokaliziranih, ograničenih procesa u ranoj fazi difuzna upala.
• Liječenje upalnih procesa u kasnoj fazi kako bi se ograničilo zahvaćeno područje i stvorila antiseptička barijera.
• Sprječavanje širenja zaraze i postoperativne komplikacije tijekom kirurške intervencije u zaraženom području i stvaranje uvjeta za zacjeljivanje rana primarnom napetosti.
• Liječenje zaraznih komplikacija lokaliziranih izvan kirurškog područja.

Pažnja! Prije uporabe lijekovi morate se posavjetovati s liječnikom. Informacije su dane samo u informativne svrhe.

Kirurški AP je prevencija infekcija koje su posljedica ili su izravno povezane s kirurškim ili drugim invazivnim zahvatima, a ne liječenje temeljne infekcije koju zahvat ima za cilj otkloniti. Bit AP je postići potrebne koncentracije antibiotika u tkivima do trenutka njihove moguće mikrobne kontaminacije i održati tu razinu tijekom operacije i prva 3-4 sata nakon nje.

Dokazano je da profilaktička primjena antibiotika smanjuje učestalost postoperativnih komplikacija sa 40-20% na 5-1,5%. U ovom slučaju važno je sljedeće:

Stupanj bakterijske kontaminacije rane, virulentnost i toksičnost patogena;

Stanje rane (prisutnost stranih tijela, odvoda, krvnih ugrušaka i mrtvog tkiva, nedovoljna opskrba krvlju)

Status pacijenta ( dijabetes, liječenje steroidima, imunosupresija, pretilost, tumorska kaheksija, dob);

Tehnički čimbenici (preoperacijska priprema, operativna tehnika, trajanje operacije, kvaliteta asepse).

Za razvoj infekcije odlučujuća su prvih 3-6 sati od trenutka ulaska bakterija u ranu, tijekom kojih se one razmnožavaju i prianjaju na kompetentne stanice domaćina, što je okidač za početak infekcije. upalni proces u rani. Primjena antibiotika nakon tog razdoblja je zakašnjela, a nastavak njihove primjene nakon završetka operacije u većini slučajeva je suvišan i ne dovodi do daljnjeg smanjenja postotka infekcije rane, budući da je preventivna uloga ovih sredstava uglavnom kako bi se smanjila granična koncentracija bakterija u rani i spriječilo njihovo prianjanje.

Pri izvođenju AP koristi se klasifikacija kirurških rana prema stupnju intraoperativne mikrobne kontaminacije:

klasa I - čiste, neinficirane kirurške rane, u čijem području nema upale, bez prodora u prsni koš, trbušnu šupljinu, bez kontakta s mokraćnim traktom; takve se rane zatvaraju primarnom intencijom i po potrebi dreniraju zatvorenom drenažom, što uključuje kirurške rezove za nepenetrantne ozljede, ako su ispunjeni gore navedeni uvjeti;

klasa II - uvjetno čiste rane, kirurške rane s određenim pristupom dišnom, probavnom i genitourinarni sustavi, bez značajne kontaminacije (operacije na bilijarnom traktu, vagini, orofarinksu, ako nije bilo znakova infekcije i kršenja aseptičkih pravila tijekom kirurške intervencije);

klasa III - kontaminirane rane; otvorene svježe traumatske rane, osim toga, ova kategorija uključuje operacije otvaranja s ozbiljnim kršenjima pravila asepse tijekom operacije (na primjer, otvorena masaža srca) ili značajno curenje sadržaja iz probavni trakt, kao i rezove u kojima se nalaze znakovi akutne negnojna upala;

klasa IV - prljave, inficirane rane; stare traumatske rane s neživim tkivima, kao i postoperativne rane u području koje je već imalo infekciju ili perforaciju crijeva.

S obzirom na mogućnost negativnog djelovanja antibiotika na organizam, njihovu profilaktičku primjenu treba ograničiti samo na situacije u kojima postoji razuman rizik od infekcije rane. S čistim (aseptičnim) ranama, postoperativne komplikacije ne čine više od 1-4% slučajeva, stoga se antibiotici propisuju samo kada razvoj infekcije može poništiti učinak složene kirurške intervencije ili predstavlja prijetnju životu i zdravlju. pacijenta. Ove intervencije uključuju, posebice:

Veliki ortopedski zahvati;

Rekonstruktivne operacije na kostima pomoću metalnih konstrukcija;

Restorativne operacije na posudama ruku, stopala;

Sve čiste operacije koje traju duže od 3 sata.

Kao što analiza pokazuje, uz pažljivo poštivanje asepse, već u prvoj minuti nakon reza, u 8% slučajeva, čista rana može postati kontaminirana mikrobima; do kraja prvog sata operacije ta brojka doseže 18%, tijekom prvog previjanja gotovo polovica (47,8%) pacijenata s ranom zasijana je bakterijama.

Kod uvjetno čistih rana povezanih s planiranim operacijama na trbušnim organima, torakalne šupljine i male zdjelice, učestalost postoperativnih komplikacija doseže 7-9%, što je indikacija za AP.

Sve traumatske rane su bakterijski kontaminirane - učestalost infekcije rane doseže 25% ili više. Uvođenje antibiotika za traumu treba započeti što je ranije moguće, a trajanje njihove primjene ograničeno je na 48-72 sata, ako tijek bolesti ne zahtijeva nastavak antibiotske terapije. U tom slučaju preporuča se kontrolirati stupanj kontaminacije rane kvantifikacija sadržaj mikrobnih tijela u njemu (razina bakterijske kontaminacije od 100 tisuća mikrobnih stanica po 1 g tkiva smatra se kritičnom).

Treba imati na umu da profilaktička primjena antibiotika bez kirurškog liječenja traumatske rane ne jamči izlječenje infekcije rane, a uklanjanje nekrotičnog tkiva u prvih 6 sati nakon ozljede, čak i bez AP-a, smanjuje učestalost gnojenje od 40 do 14,7%.

Za ozljede s oštećenjem različitih organa, svrhovitost kratkih (3-4 dana) profilaktičkih tečajeva dokazana je samo u slučaju:

Penetrirajuća trauma abdomena, ako se utvrdi ili sumnja na oštećenje šupljih organa, osobito debelog crijeva;

Otvoreni prijelomi velikih kostiju.

Profilaktička učinkovitost antibiotika nije utvrđena za ozljede mozga, maksilofacijalne regije, organa prsa(uključujući one komplicirane pneumo- i hemotoraksom), manje ozljede ruke, s traumatskim šokom.

Tijekom operacija inficiranih (prljavih) rana koje sadrže gnoj, perforiranih organa ili starih traumatske rane(u kojoj učestalost postoperativnih komplikacija doseže 40%), AP je potreban uz imenovanje lijekova prije operacije, tijekom nje iu postoperativnom razdoblju pod bakteriološkom kontrolom stanja rane.

Kako bi se postigao maksimalan učinak AP, potrebno je pridržavati se niza preporuka.

1. AP je neophodan za sve operacije u kojima klinička istraživanja dokazano smanjuje učestalost infektivnih komplikacija kao posljedicu njegove primjene, kao i kod operacija kod kojih će pojava komplikacija dovesti do katastrofalnih posljedica.

2. Za AP je preporučljivo koristiti safe and jeftini lijekovi, koji imaju baktericidni učinak protiv većine najvjerojatnijih kontaminirajućih organizama za ovu operaciju.

3. Vrijeme primjene početne doze antimikrobnog sredstva određuje se tako da se osigura baktericidna koncentracija u serumu i tkivu do trenutka reza kože.

4. Koncentracije antimikrobika u serumu i tkivu treba održavati na terapijskim razinama tijekom cijele operacije i nekoliko sati nakon zatvaranja rane u operacijskoj sali; budući da sve kirurške rane sadrže zgrušanu krv, važno je održavati terapeutsku koncentraciju lijeka ne samo u tkivima, već iu serumu.

Po trajanju razlikuju se 4 AP sheme:

Profilaksa jednom dozom (tijekom premedikacije; 2. doza se daje samo ako operacija traje dulje od 3 sata);

Ultrashort (tijekom premedikacije, zatim 2-3 doze lijeka tijekom dana);

Kratkotrajno (1,5-2 sata prije operacije i unutar 48 sati nakon operacije);

Dugotrajno (12 ili više sati prije operacije i nekoliko dana nakon operacije).

Brojna klinička i eksperimentalna opažanja pokazala su superiornost profilakse jednom dozom i ultrakratkim režimima. Ova je taktika prilično učinkovita, smanjuje vjerojatnost nuspojave antibiotika, ograničava mogućnost razvoja rezistencije bakterija na kemoterapiju, omogućuje nižu cijenu liječenja. To je zbog činjenice da profilaktička primjena antibiotika dugo prije operacije ili više od 48 sati u postoperativnom razdoblju dovodi do kršenja biocenoze probavnog trakta i kolonizacije njegovih gornjih dijelova mikroflorom debelog crijeva s razvoj endogene infekcije bakterijskom translokacijom oportunističke flore kroz limfni sustav odjelima tanko crijevo. Osim toga, rizik od superinfekcije se povećava zbog odabira sojeva otpornih na antibiotike. Stoga antibiotik treba primijeniti bolesniku u odgovarajućoj dozi neposredno 10-15 minuta prije početka operacije (intravenozno tijekom anestezije) ili 40-60 minuta prije intervencije (intramuskularno) s naknadnim ponovljenim injekcijama prema indikacijama.

Učinkovitost AP uvelike ovisi o pravilnom izboru antibiotika. Preporuča se voditi se sljedećim odredbama

Nemojte koristiti antibiotike bez posebnih indikacija širok raspon djelovanja koja se koriste u liječenju kirurških infekcija (cefalosporini 4. generacije, karbapenemi, fluorokinoloni, ureidopenicilini: azlo-, mezlo- i piperacilin)

Nemojte koristiti lijekove s bakteriostatskim učinkom (tetraciklini, kloramfenikol, sulfonamidi);

Nemojte koristiti toksične antibiotike (aminoglikozide, polimiksine)

Treba imati na umu da neki antibiotici (cefamandol, cefotetan, cefoperazon, ureidopenicilini) mogu utjecati na sustav koagulacije krvi i povećati krvarenje;

Neprikladno je koristiti antibiotike s kratkim poluvijekom (benzilpenicilin, ampicilin);

Nepoželjno je koristiti antibiotike koji doprinose brzom razvoju bakterijske rezistencije (karbenicilin, tikarcilin, piperacilin, azlocilin)

Ako je trajanje operacije dulje od dvostrukog poluvijeka lijeka, preporuča se njegova ponovna primjena; ako je trajanje operacije dulje od 6-7 sati, preporučljivo je koristiti antibiotike s dugim trajanjem. poluživot (na primjer, ceftriakson).

U lipnju 2004. objavljene su preporuke radne skupine za pisanje smjernica za prevenciju kirurških infekcija, temeljene na analizi svih prethodno objavljenih preporuka. Njihove glavne odredbe su

Antibakterijska infuzija trebala bi započeti 60 minuta prije kirurškog reza;

AP ne bi trebao trajati dulje od 24 sata nakon operacije;

Kada se koriste cefalosporini, potrebno je isključiti prisutnost alergijskih reakcija na β-laktamske antibiotike u povijesti bolesti. Međutim, ako u anamnezi postoji alergija na β-laktame, mogu se koristiti kožni testovi i druge dijagnostičke metode;

Doza antibakterijskog lijeka određuje se na temelju podataka o tjelesnoj težini pacijenta ili indeksu tjelesne mase, druga doza se primjenjuje u trajanju operacije koje je dvostruko dulje od poluživota;

Lijekovi koji se koriste za sprječavanje infekcije rane moraju ispunjavati sljedeće kriterije:

Imaju visoku baktericidnu aktivnost protiv mikroflore koja može biti u rani;

Doza, farmakokinetika i način primjene trebaju jamčiti visoku koncentraciju u operiranim tkivima;

Biti nisko toksičan i imati najmanje nuspojava;

Imaju aktivnost protiv stafilokoka (najčešće u kirurškoj rani).

Među brojnim skupinama antibiotika, cefalosporini najviše zadovoljavaju navedene zahtjeve, jer imaju širok spektar baktericidno djelovanje, koji uključuje stafilokoke koji proizvode penicilin-nazo, značajan interval između terapeutskih i toksičnih doza. Njihovi glavni nedostaci uključuju:

Neučinkovit kod enterokoknih infekcija

Slabo prodiranje kroz krvno-moždanu barijeru (s izuzetkom nekih cefalosporina 3. generacije);

Moguće povećanje nefrotoksičnost u kombinaciji s aminoglikozidima.

Za prevenciju infektivnih komplikacija obično se koriste cefalosporini 1. (cefazolin) i 2. (cefuroksim i cefamandol) generacije, od kojih cefuroksim ima prednosti u odnosu na cefazolin u spektru djelovanja na gram-negativne bakterije (E. coli, Klebsiella spp., P. mirabilis), a prije cefamandola - za vrijeme cirkulacije u tijelu (vrijeme poluraspada - 1,3 odnosno 0,5 sati). Cefalosporini treće generacije rijetko se koriste u tu svrhu (iznimka je ceftriakson, dugodjelujući lijek koji se daje jednom po dozi), jer su 2-4 puta manje aktivni na stafilokoke i nekoliko puta skuplji od lijekova 1. i 2. generacije. No, ovi su cefalosporini nezamjenjivi u liječenju teških i miješanih infekcija uzrokovanih gram-negativnom florom.

Prevencija se smatra neučinkovitom ako se infekcija razvije u području primarnog reza, kao iu slučaju neopravdane uporabe antibiotika unutar 4 tjedna nakon primarne operacije. Infekcija na udaljenim mjestima (npr. upala pluća, infekcija mokraćni put itd.) ne smatraju se neučinkovitošću AP-a.

Treba napomenuti da:

Raširena uporaba antibiotika u profilaktičke svrhe neizbježno dovodi do odabira rezistentnih sojeva i povećava vjerojatnost superinfekcije kod operiranih bolesnika; ovaj rizik se može minimizirati ako se antibiotik koristi neposredno prije operacije, a nedugo prije njenog početka, te se koristi manje od 24 sata u postoperativnom razdoblju; ova je taktika opravdana i s ekonomskog gledišta;

Za prevenciju infekcije rane i antibiotsku terapiju poželjno je izbjegavati primjenu istih antibiotika.

AP ne isključuje potrebu pridržavanja pravila asepse tijekom operacije.

Taktika racionalne antibiotske terapije uključuje

Pravi izbor lijekovi, uzimajući u obzir prirodnu i stečenu rezistenciju identificiranih ili sumnjivih (prije dobivanja rezultata bakteriološkog pregleda) patogena;

Primjena optimalnih doza za postizanje terapeutske koncentracije u žarištu infekcije;

Optimalne metode i učestalost primjene lijekova;

Odgovarajuće trajanje tečajeva liječenja;

Razumna ritmička promjena antibiotika ili njihovo imenovanje u prihvatljivim kombinacijama povećava terapeutski učinak.

Poznavanje etiološke strukture infekcije rane u razne forme tijek i lokalizacija procesa te glavne karakteristike antibiotika temelj su empirijske (uključujući i kombinirane) antimikrobne terapije prije izolacije uzročnika. Naknadna korekcija liječenja provodi se uzimajući u obzir prirodu izolirane mikroflore i njezinu osjetljivost na antibiotike. Ako postoji mogućnost izbora, prednost se daje lijekovima prve linije, koji se po potrebi zamjenjuju rezervnim antibioticima ili lijekovima druge linije prema indikacijama.

Tako, na primjer, u slučaju otvoreni prijelomi sa znakovima gnojenja rane propisane su kombinirana terapija prije izolacije uzročnika, na temelju položaja vodeće uloge stafilokoka i visokog udjela mikrobnih asocijacija u posttraumatskim infekcijama. U ovom slučaju, gentamicin (4,5 mg / kg dnevno) se koristi zajedno s oksacilinom (4-6 g / dan), cefazolinom (3 g / dan) ili linkomicinom (1200-1800 mg / dan) - s visokim rizikom od razvoj anaerobnih infekcija.

Kada se postoperativne rane inficiraju, različite varijante empirijska antibiotska terapija ovisno o težini tijeka infekcije rane i karakteristikama formiranja rezistencije bakterija na antibiotike u pojedinoj bolnici. Za infekcije mekih tkiva bez znakova sepse lijekovi izbora mogu biti cefazolin, ampicilin s oksacilinom, a rezervni lijekovi - makrolidi, ciprofloksacin sam ili u kombinaciji s ampicilinom ili linkomicinom (kao i kombinacija ovih potonjih s aminoglikozidima). Kod sepse, prije izolacije uzročnika, češće se koristi kombinirana terapija: oksacilin + aminoglikozid (po mogućnosti netilmicin ili amikacin, budući da broj uzročnika infekcije rane rezistentnih na gentamicin stalno raste) ciprofloksacin + linkomicin (ili klindamicin) ili započeti s monoterapija karbapenemom (meropenem ili imepenem).

Za ispravnu interpretaciju rezultata bakteriološka analiza mora se zapamtiti da:

Stafilokoki koji proizvode penicilinazu (rezistentni na penicilin) ​​otporni su na aminopenicilin (ampicilin i amoksicilin), karboksipeniciline (karbenicilin i ticapcilin), ureidopeniciline;

Stafilokoki rezistentni na meticilin i oksacilin rezistentni su na sve β-laktamske antibiotike (uključujući cefalosporine) i općenito su rezistentni na aminoglikozide i linkozamine;

Ako su stafilokoki otporni na jedan od aminoglikozida, nije preporučljivo propisivati ​​ove lijekove, jer se otpornost na sve antibiotike ove skupine brzo razvija;

Za gram-negativne bakterije rezistencija na aminoglikozide je djelomično cross-over: mikrobi otporni na gentamicin (tobramicin) osjetljivi su na metilmicin, amikacin, ali ne i obrnuto.

Dakle, poznavanje spektra antimikrobnog djelovanja antibiotika i praćenje antibiotske rezistencije uzročnika infekcije rane je temelj ispravna primjena antimikrobnih lijekova u klinici, a za predviđanje kliničkog učinka antibiotika tijekom etiotropne terapije potrebno je uzeti u obzir njihovu vjerojatnu koncentraciju u žarištu infekcije i prikupljene podatke o rezultatima primjene lijeka za liječenje specifičnih infekcija.

Antibiotska profilaksa općenito se široko koristi u kirurgiji organa. trbušne šupljine ne samo za sprječavanje razvoja infekcije rane, već i za sprječavanje generaliziranih upalnih komplikacija (sepsa, peritonitis). Profilaktičku primjenu antimikrobnih lijekova u kirurgiji treba shvatiti kao prevenciju postoperativnih infektivnih komplikacija preoperativnom (perioperativnom) primjenom. lijekovi, koji imaju širok raspon antimikrobnog djelovanja, pokrivajući očekivane uzročnike u operiranom organu i kirurškoj rani (na kraju kirurškog zahvata) te osiguravaju koncentraciju u tkivima dovoljnu za suzbijanje mikroflore. Antibiotska profilaksa dovodi do smanjenja broja postoperativnih gnojenja, mortaliteta, a također i do smanjenja ekonomskih troškova povezanih s razvojem infekcije.

Može se raspravljati o ispravnosti samog koncepta „antibiotske profilakse“, budući da antibiotik koji se primjenjuje u profilaktičke svrhe ne sprječava prodor uzročnika u kiruršku ranu, već samo suzbija njihovo razmnožavanje tijekom operacije. Najtočniji SZO smatra termin "perioperativna profilaksa", što znači infuziju antibiotika, započetu od trenutka premedikacije i, ako je potrebno, nastavljenu tijekom i nakon operacije 24-72 sata. Propisivanje antibiotika smatra se profilaktičkim ako se prakticira u takozvanim "čistim" operacijama i operacijama s povećan rizik zagađenje. U širem smislu, antibiotska profilaksa uključuje upotrebu antibakterijskih sredstava u pozadini mogućeg ulaska bakterija u ranu, ali u nedostatku kliničke manifestacije upala. U situacijama kada postoje bilo kakve kliničke ili laboratorijske manifestacije upalnog procesa, termin "antibiotska profilaksa" nije valjan, budući da ovo stanje zahtijeva terapijske režime za propisivanje antibakterijskih sredstava.

Na razvoj gnojno-septičkih komplikacija u abdominalnoj kirurgiji značajno utječu brojni čimbenici: trajanje bolesti, dob bolesnika, prisutnost popratne patologije ( kronična bolest pluća, šećerna bolest, pretilost, anamneza karcinoma), vrsta operacije (hitna, elektivna), njezino trajanje, zastupljenost upalnih promjena u trbušnoj šupljini, odgovarajuća sanacija i drenaža trbušne šupljine. U elektivnoj kirurgiji trbušnih organa bave se kako “umjereno kontaminiranim” operacijama (operacije bilijarnog trakta, ezofagogastroduodenalne zone, gušterače, jetre), tako i “prljavim” operacijama (operacije tankog i debelog crijeva). U hitnoj kirurgiji prevladava niz "kontaminiranih" i "prljavih" operacija (operacije perforacije gastroduodenalnog ulkusa, destruktivnog kolecistitisa, pankreatitisa, slijepog crijeva). Učestalost postoperativnih gnojno-upalnih komplikacija nakon "uvjetno kontaminiranih" operacija je 3,9%, nakon "kontaminiranih" - 8,5%, "prljavih" - 12,6%. Analizirajući prirodu mikroflore uzete iz trbušne šupljine, treba napomenuti da je u svim vrstama navedenih operacija prevladavao njen polimikrobni spektar (anaerobi, rod Candida, gram-negativne bakterije). Korištenje posebnih istraživačkih metoda omogućilo je identificiranje velika grupa prethodno identificiranih uzročnika - neklostridijskih anaeroba te minimizirati pogreške u etiološkoj dijagnostici gnojno-upalnih bolesti trbušne šupljine (najzanimljivije su gram-negativne bakterije - Bacteroides, Fusobacterium, Helicobacter).

Antibiotska profilaksa u elektivnoj abdominalnoj kirurgiji

Usprkos poboljšanjima u kirurškim tehnikama i korištenju sustava preventivne mjere Doduše, učestalost postoperativne infekcije rane tijekom operacija na trbušnim organima ostaje visoka. Učestalost gnojenja postoperativnih rana određena je prirodom bolesti, stupnjem traume kirurške intervencije i mogućnošću mikrobne infekcije rane.

Najteža komplikacija u abdominalnoj kirurgiji je peritonitis, čija se incidencija kreće od 3 do 70%, a mortalitet doseže 20%.

Ako se ranije naširoko raspravljalo o upotrebi antibiotika u profilaktičke svrhe u abdominalnoj kirurgiji, sada je većina istraživača došla do zaključka da je potrebno i važno koristiti ovu metodu. Danas je antibiotska profilaksa postoperativnih zaraznih bolesti uobičajen dio kirurške prakse u "čistim" i "prljavim" operacijama, kao iu nekim čistim zahvatima.

Treba napomenuti da se po prijemu u bolnicu pacijent suočava s bolničkim sojevima mikroorganizama. Međutim, kako duljina boravka u zdravstvena ustanova povećava vjerojatnost zamjene mikroflore Vašeg pacijenta bolničkom. O infektivni procesi, koji se razvija u hospitaliziranih pacijenata, može biti uzrokovan i izvanbolničkom i bolničkom mikroflorom.

Najčešće izolirani uzročnici ostati: Staphylococcus aureus, koagulaza negativni stafilokok, Enterococcus spp. i Escherichia coli. Uzročnici otporni na antimikrobne lijekove kao što su S. aureus otporni na meticilin (MRSA) i Candida albicans sve se više izoliraju.

Poznato je da česta uporaba antibiotici širokog spektra djelovanja utječu na bakterijsku floru, uzrokujući selekciju rezistentne populacije iz lokusa infekcije ili endogene mikroflore bolesnika. Sojevi mikroorganizama mogu se prenositi s pacijenta na pacijenta preko ruku i okoliš u slučaju kršenja sanitarnog i higijenskog režima u kirurški odjel. Poznato je da kada je pacijent u kirurškoj bolnici 48 sati, njegovi biološki ekonisi (koža, sluznica dišni put i gastrointestinalni trakt) bolnički sojevi mikroorganizama.

Tijekom proteklih 20 godina profilaktička uporaba antibiotika u kirurgiji uštedjela je više ljudskih života nego bilo koje drugo poboljšanje u ovom području.

Optimalno vrijeme za početak antibiotske profilakse je preanestetička primjena prve doze lijeka, tako da se kirurška intervencija izvodi u pozadini maksimalne koncentracije antibiotika u krvi i tkivima, koja traje tijekom cijelog razdoblja kirurška intervencija.

Glavna pogreška u odabiru vremena prve doze antibiotika je postoperativni početak profilaktičkog tijeka, budući da se tijekom operacije mikroflora koja je ušla u ranu u prisutnosti "dobre hranjive podloge" umnožava, a uporaba antibiotika postaje neučinkovito.

Utvrđuje se da ako antibiotska terapija počinje više od 2 sata prije reza, postoperativna infekcija se razvija u 3,8% slučajeva u usporedbi s 0,5% s uvođenjem antibiotika 1 sat prije operacije. Ako se antibiotik primijeni nakon početka operacije, incidencija infekcije počinje rasti i doseže 5% do 8-9 sati nakon incizije, a što se kasnije nakon početka operacije provodi antibiotska profilaksa, to je veća vjerojatnost infekcije.

Farmakokinetičke studije cefalosporina pokazuju da se nakon jednokratne primjene lijekova prije operacije pri izvođenju laparoskopske kolecistektomije njihova maksimalna koncentracija u krvi postiže nakon 15 minuta. Perioperativno propisivanje ofloksacina u profilaktičke svrhe kod žarišnih jetrenih tvorbi (hemangioma, adenokarcinoma, ehinokoka) pokazuje da se primjenom prve doze od 200 mg ofloksacina 15 minuta prije početka kirurškog zahvata stvara dovoljna terapijska koncentracija lijeka u krvi i jetrenog tkiva. Korištenje metronidazola (Metrogil) kao antianaerobnog lijeka ne samo da vam omogućuje djelovanje na anaerobnu floru, već i potencira učinak cefalosporina na aerobne bakterije. Time se stvaraju uvjeti za djelovanje na cijeli spektar uzročnika intraoperativne infekcije.

Što se tiče vremena preoperativne primjene antibiotika u elektivnoj abdominalnoj kirurgiji, trenutno nema konsenzusa, te je to predmet rasprave. Postoji nekoliko vremenskih intervala trajanja propisivanja antibiotika u postoperativnom razdoblju. Kod čistih operacija koristi se jednokratna primjena antibiotika prije anestezije. Za uvjetno čiste operacije preporuča se ultrakratki tečaj (unutar 24 sata) s obveznom primjenom prije anestezije. Kratkotrajna profilaksa (48-72 sata) češće se koristi za prljave operacije, au nekim slučajevima i za uvjetno čiste. Dugotrajna antibiotska profilaksa (više od 3 dana) koristi se za "kontaminirane" i "prljave" operacije. Antibiotsku profilaksu koja ne traje duže od 24 sata neki autori smatraju optimalno vrijeme. S povećanjem vremenskog raspona propisivanja antibiotika, smatra se antimikrobnom terapijom.

Optimalno razdoblje za profilaktičku primjenu antibiotika kod abdominalnih operacija je 48-72 sata uz obaveznu primjenu lijeka prije anestezije. Istodobno, nemoguće je isključiti povećanje ovog razdoblja, što se očituje u specifičnoj kliničkoj situaciji.

Izbor antimikrobnog sredstva važan je u svrhu prevencije. Referentne točke su priroda mikroflore koja vegetira u operiranom organu, kao i potpuni podaci o bolničkim sojevima ove bolnice. U tim uvjetima, antibiotici širokog spektra koji mogu učinkovito djelovati na potencijalnog patogena su sredstvo izbora. Prilikom odabira antibiotika jedan od važni uvjeti je osigurati dovoljnu koncentraciju u krvi i tkivima operiranog organa za cijelo vrijeme kirurške intervencije. Antibiotik bi trebao imati minimalnu toksičnost. Lijek bi trebao biti optimalan u smislu cijene / učinkovitosti. Važno načelo pri propisivanju antimikrobnog lijeka je znati hoće li se tijekom planirane operacije pristupiti onim dijelovima tijela koji su pouzdano kolonizirani obveznim anaerobima (Bacteroides spp.). Ako se očekuje prisutnost anaerobne mikroflore, onda koristite antibakterijski lijekovi učinkovit protiv Bacteroides spp.

Pri odabiru doze antibiotika glavni uvjet treba biti osiguranje dovoljne koncentracije u krvi i tkivima. Izbor načina primjene antibiotika ovisi o kliničkoj situaciji. Uvođenje osigurava brzo stvaranje visoke koncentracije lijeka u krvi i tkivima.

U isto vrijeme na intramuskularna injekcija antibiotici se duže zadržavaju u tkivima, stvara se depo za njihov postupni ulazak u krv.

U vezi s navedenim, postavlja se pitanje koje antimikrobne lijekove koristiti u profilaktičke svrhe. Trenutno ne postoje univerzalne sheme. Niti jedan antibiotik ne može spriječiti sve vrste kirurških infekcija. Svaki od režima antibiotske profilakse može biti neučinkovit ako se ne uzmu u obzir čimbenici rizika za razvoj postoperativnih gnojnih komplikacija, kao i mikrobiološka slika bolničke flore koja je individualna za svaku kiruršku bolnicu.

Glavno načelo antibiotske profilakse je perioperativna primjena lijeka širokog spektra u odgovarajućim dozama. Prilikom odabira antimikrobnog sredstva potrebno je uzeti u obzir ne samo stanje bolesnika, već i čimbenike kirurške agresije.

Liječenje antibioticima treba propisati liječnik, odnosno osoba koja ima određena znanja i kvalifikacije iz ovog područja, ali pacijent mora imati minimalne informacije o načinu propisivanja antibiotika, kako bi liječenje bilo što učinkovitije.

Za početak, kada se javlja potreba za antibioticima? Kada osoba ima bakterijsku infekciju koja se klinički očituje povišenom temperaturom, bolovima i raznim lokalnim upalnim reakcijama. Povećanje temperature ne ukazuje uvijek na bakterijsku infekciju, ali potonja, uz rijetke iznimke, nikada ne prolazi bez vrućice. Lokalna upalna reakcija je npr. otok i gnojni iscjedak iz rane, gnojni plak na krajnicima, gnojni ispljuvak itd.

U svakom slučaju, kada se pojave ova tri znaka, liječnik provodi detaljan pregled i propisuje dodatni pregled. Najčešće, on može poslati pacijenta uzeti opća analiza krv. U testu krvi, prisutnost bakterijske infekcije može se pokazati povećanjem broja leukocita, odnosno neutrofila i pomakom u leukocitnoj formuli, povećanjem brzine sedimentacije eritrocita (ESR). Također, ovisno o vrsti bolesti koju pacijent treba imati, liječnik može propisati analizu urina, biokemijski test krvi, ultrazvučni postupak ili poslati na pregled drugim liječnicima specijalistima. Sjetva na sterilnost ili osjetljivost na antibiotike okoline koja je povezana s nastalom bolešću također pomaže u provjeri dijagnoze. To može biti krv, urin, ispljuvak, sadržaj rane, cerebrospinalna tekućina itd. Kao rezultat svih ovih dijagnostičkih mjera, liječnik može dijagnosticirati zaraznu bolest uzrokovanu bakterijama (pneumonija, tonzilitis, pijelonefritis itd.).

Najvažnija karika u liječenju infekcije uzrokovane bakterijama je imenovanje antibiotika. Sva druga popratna terapija također se odvija, ali je njena uloga više simptomatska - ublažiti stanje, ublažiti simptome ili smiriti bolesnika.

Za propisivanje antibiotika za razne bolesti postojati kliničke smjernice i standardima medicinska pomoć. Međutim, osim njih, liječnik također uzima u obzir dob, spol pacijenta, stanje jetre, bubrega i popratne patologije. Također, svakako pitajte je li pacijent imao iskustva s antibioticima u prošlosti, je li imao alergijsku reakciju. Ako se iz nekog razloga glavni antibiotik ne može koristiti za liječenje postojeće bolesti, uvijek postoje alternativne mogućnosti, takozvani rezervni antibiotici.

Ako imate mjesto bakterijska infekcija, a liječnik vam je propisao antibiotik, uzimanje je strogo obavezno. Alternativne metode liječenje, ignoriranje preporuka liječnika može dovesti do ozbiljne posljedice za dobro zdravlje. Međutim, nije sigurno sami sebi ili svojoj djeci propisivati ​​antibiotike. To može dovesti do raznih komplikacija i razvoja rezistencije. Stoga se lijekovi u ovoj skupini trebaju prodavati u ljekarničkoj mreži strogo prema receptu liječnika.

Profilaktička primjena antibiotika u kirurgiji podrazumijeva njihovu prijeoperacijsku primjenu u svrhu smanjenja rizika od infekcije postoperativne rane.

Čimbenici rizika za infekciju rane

Na razvoj infekcije rane u postoperativnom razdoblju utječu stanje lokalnog i općeg imuniteta, priroda prijeoperacijske pripreme, tehnika izvođenja operacije, trauma kirurškog tkiva, gubitak krvi, prisutnost strana tijela, stupanj mikrobne kontaminacije rane, virulentnost mikroflore i otpornost bakterija na AMP. Jedan od glavnih čimbenika koji utječu na vjerojatnost razvoja infekcije rane je stupanj mikrobne kontaminacije. Ovisno o tome, rane se dijele na čist, uvjetno čist, kontaminiran i "prljav".

Preporuča se, ali nažalost nije općeprihvaćena, antibiotska profilaksa tijekom kirurških intervencija s tvorbom uvjetno čista(lobektomija, piloroplastika, ureteroplastika itd.) i kontaminirano(akutni neperforativni negangrenozni apendicitis) rana, što je rezultiralo smanjenjem incidencije postoperativne infekcije s 10% na 1-2%, odnosno s 22% na 10%. U operacijama s obrazovanjem čist rane (operacija kile, splenektomija, previjanje jajovodi itd.) antibiotska profilaksa nije indicirana. Izuzetak su slučajevi kada razvoj infekcije u postoperativnom razdoblju predstavlja ozbiljnu opasnost za pacijenta (na primjer, implantacija umjetnog zglob kuka, koronarna arterijska premosnica). Na "prljav" rane (perforirani apendicitis, itd.), čak i ako je AMP primijenjen u profilaktičke svrhe prije operacije, antibiotska terapija se provodi u cijelosti u postoperativnom razdoblju.

Glavni uzročnici infekcije rane

Prikazani su najčešći uzročnici infekcija postoperativnih rana. Navedeni podaci su generalizirani, a spektar mikroorganizama dodatno je određen vrstom kirurškog zahvata, njegovim trajanjem, duljinom boravka bolesnika u bolnici prije operacije, te lokalnom shemom otpornosti mikroflore na AMP.

Tablica 1. Najčešći uzročnici infekcija postoperativne rane

Mikroorganizam	Učestalost infekcija, %
S. aureus	17
Enterokoki	13
KNS	12
E coli	10
P.aeruginosa	8
Enterobacter spp.	8
P. mirabilis	4
K.pneumoniae	3
Streptococcus spp.	3
C.albicans	2
Citrobacter spp.	2
S. marcescens	1
Candida spp.	manje od 1

NAČELA ANTIBIOTSKE PREVENCIJE

Suvremeni koncept antibiotske profilakse temelji se na sljedećim načelima.

• Mikrobna kontaminacija kirurške rane praktički je neizbježna, čak i uz savršeno poštivanje pravila asepse i antisepse. Do kraja operacije u 80-90% slučajeva rana je kontaminirana različitom mikroflorom, najčešće stafilokokom.
• Pri provođenju antibiotske profilakse ne treba težiti potpunom iskorjenjivanju bakterija. Značajno smanjenje njihovog broja već olakšava rad imunološki sustav te sprječava razvoj gnojne infekcije.
• Učinkovitu koncentraciju AMP u kirurškoj rani treba postići do početka operacije i održavati do njezina završetka.
• U / u uvođenje AMP-a u profilaktičke svrhe, u pravilu se provodi 30-40 minuta prije početka operacije.
• nastavak primjene AMP više od 24 sata nakon operacije ne dovodi do povećanja učinkovitosti antibiotske profilakse.

KRITERIJI ZA IZBOR LIJEKA ZA ANTIBIOTSKU PROFILAKSU

Lijekovi po izboru. Sa stajališta učinkovitosti i sigurnosti, najprihvatljiviji za antibiotsku profilaksu u kirurgiji su cefalosporini I-II generacije (cefazolin, cefuroksim) i aminopenicilini zaštićeni inhibitorima (amoksicilin / klavulanat, ampicilin / sulbaktam). Glavne komplikacije kod primjene β-laktama su alergijske reakciješto se u većini slučajeva može spriječiti pomnim uzimanjem anamneze.

Razvijene su različite sheme perioperativne antibiotske profilakse ovisno o vrsti kirurške intervencije i navodnom patogenu (). Usredotočujući se na gore navedene režime, treba uzeti u obzir i lokalne podatke o uzročnicima infekcija rane i njihovoj osjetljivosti na AMP kako bi se pravovremeno promijenile protokoli perioperativne profilakse.

Tablica 2 Režimi antibiotske profilakse za kirurške zahvate

Vrsta ili lokalizacija operacije	Preporučeni lijek	Doza za odraslu osobu prije operacije
Operacije na udovima
umjetni zglob, unutarnja fiksacija prijeloma	Cefazolin Vankomicin	2,0 g, i.v. 1,0 g, i.v.
Amputacija noge zbog ishemije	Cefazolin Vankomicin	1,0-2,0 g, i.v. 1,0 g, i.v.
Operacije na glavi i vratu
Pristup putem usne šupljine ili grlo	Cefazolin Klindamicin + gentamicin	1,0-2,0 g, i.v. 0,6-0,9 g, i.v. 1,5 mg/kg iv
Kraniotomija	Cefazolin Vankomicin	1,0-2,0 g, i.v. 1,0 g IV
Oftalmološke operacije	Gentamicin ili tobramicin ili neomicin/deksametazon/ polimiksin B Cefazolin	Višekratna lokalna primjena kapanja unutar 2-24 sata 0,1 g, subkonjunktivalno nakon zahvata
Operacije na srcu i krvnim žilama
Premosnica koronarne arterije, implantacija umjetne valvule, umjetni pacemaker, stentiranje	Cefazolin Cefuroksim Vankomicin	2,0 g, i.v. 1,5 g, i.v. 1,0 g, i.v.
Operacije na trbušna aorta i posude donjih ekstremiteta, vaskularna protetika, ranžiranje za hemodijalizu	Cefuroksim Amoksicilin/klavulanat Ampicilin/sulbaktam	1,5 g, i.v. 1,2 g, i.v. 1,5 g, i.v.
Operacije na plućima
Lobektomija, pneumoektomija	Cefazolin Cefuroksim Amoksicilin/klavulanat Ampicilin/sulbaktam	1,0-2,0 g IV 1,5 g IV 1,2 g, i.v. 1,5 g, i.v.
Operacije na trbušnim organima
jednjak, želudac, duodenum, Grupa visokog rizika	Cefuroksim Amoksicilin/klavulanat Ampicilin/sulbaktam	1,5 g, i.v. 1,2 g, i.v. 1,5 g, i.v.
ZhVP, skupina visokog rizika	Cefuroksim Amoksicilin/klavulanat Ampicilin/sulbaktam	1,5 g, i.v. 1,2 g, i.v. 1,5 g, i.v.
Debelo crijevo Planirane operacije hitne operacije	Unutra: kanamicin (ili gentamicin) + eritromicin Parenteralno:

Profilaktička uporaba antibiotika usmjerena je na sprječavanje razvoja infekcije u tijelu pacijenta. Preventivna (preventivna) antibiotska terapija koristi se za sprječavanje generalizacije infekcije u bolesnika, za borbu protiv njezinog latentnog tijeka, prijenosa patogena.

Indikacije za profilaktičku primjenu antibiotika do danas nisu razvijene; o brojnim pitanjima nema jedinstvenog stajališta. Međutim, pri propisivanju antibiotika u te svrhe potrebno je strogo pridržavati se određenih pristupa povezanih s prirodom patogena, epidemiološku situaciju, djelovanje lijeka i mogućnost njegovih nuspojava.

Antibiotska profilaksa uvijek treba biti etiotropne prirode. Njegova je svrha spriječiti razvoj poznatog ili sumnjivog patogena u tijelu. Upotreba antibiotika može biti sastavni dio opće preventivne mjere, posebice aktivna i pasivna imunizacija. Za razliku od specifične imunoprofilakse, koja obično ima masovni (kolektivni) karakter, antibiotici u profilaktičke svrhe obično se propisuju pojedinačno. Dolje su navedeni neki slučajevi profilaktičke uporabe antibiotika.

Kuga, rikecioza, dizenterija, tuberkuloza, spolne bolesti, šarlah, hripavac, meningitis

Nakon kontakta pojedinaca ili skupina pojedinaca s pacijentima s takvim zarazne bolesti antibiotska profilaksa provodi se propisivanjem lijekova odgovarajućeg spektra djelovanja.

U svrhu prevencije

U svrhu prevencije moguće komplikacije antibiotici se propisuju za infekcije uzrokovane streptokokom.

Antibiotska profilaksa šarlaha i tonzilitisa streptokokne etiologije

S šarlahom i tonzilitisom streptokokne etiologije, kako bi se spriječile komplikacije, indicirana je penicilinska profilaksa. Odrasli se daju 2 puta dnevno, 400 000 IU benzilpenicilina ili 1 200 000 IU benzatinpenicilina (bicilin-1), djeca - 20 000-40 000 IU / kg. Kada preosjetljivost eritromicin se koristi za penicilin (odrasli - u dnevna doza 1 g, djeca - 30-40 mg / kg). Trajanje tečaja je najmanje 7 dana.

Najvažnije područje antibiotske profilakse je reumatizam, čija je svrha moguće rano djelovanje na streptokoknu infekciju.

"Racionalna antibiotska terapija", S.M. Navashin, I.P. Fomina

U starijih osoba sa smanjenom reaktivnošću posebno je važno odmah započeti s antibiotskom terapijom ako prijeti infekcija. S obzirom na činjenicu da zajednički uzrok Zbog smrtnosti u starijih osoba su bolesti dišnog sustava, a posebno upala pluća, imenovanje antibiotskog procesa koji odgovara etiologiji može biti važno za sprječavanje razvoja infekcije. Primjenom kortikosteroida u velikim dozama dolazi do brzog razvoja i ...

Antibiotska profilaksa naširoko se koristi u operacijama (uključujući plastične) na srcu i krvnim žilama, na mozgu. U svim ovim slučajevima antibiotici se koriste u kratkim tečajevima, počevši neposredno prije operacije ili tijekom operacije, s ukupnim trajanjem primjene u prije i postoperativnom razdoblju od 3-4 dana. Izbor antibiotika određen je prirodom mikroflore područja kirurške intervencije. Na primjer, najčešći uzročnik postoperativnih ...

Penicilinska profilaksa dovodi do oštrog smanjenja incidencije reumatizma. Provodi se propisivanjem benzilpenicilina ili benzatinpenicilina (bicilina) prema odgovarajućim shemama. Trajanje penicilinske profilakse recidiva reumatizma ovisi o dobi bolesnika i vremenu proteklom od napada procesa. Obično bi trebao trajati 3-5 godina. Penicilinska profilaksa streptokoknih lezija nazofarinksa i adneksalnih šupljina može smanjiti učestalost akutnog glomerulonefritisa...