Indikacije za profilaktičku primjenu antibiotika. Antibiotska profilaksa u kirurgiji. Prevencija infekcije antibioticima

„Bilo koja droga, ali posebno

lijek za kemoterapiju (antibiotik), ako nije indiciran,

to je kontraindicirano."

V G. Bočorišvili

Antibakterijska sredstva imaju dugo, uporno i sustavno

koristi se u liječenju virusnih sapi. Teorijska osnova

takva terapijska taktika služi, a ne uzrokuje

značajne primjedbe, tvrdnja da na pozadini ARVI i

lokalni upalni proces u području grkljana i dušnika,

dolazi do značajne aktivacije bakterijske flore.

Posljedica je očita - velika vjerojatnost bakterijske

komplikacije, osobito upala pluća. Literaturni podaci

otkloniti konačne sumnje po ovom pitanju, budući da

izvješćuje da se bakterijske komplikacije nalaze u 15-80% slučajeva

pacijenti su vrlo, vrlo česti.

Situacija koja se razvija u medicinskim ustanovama u okolici

preventivna svrha antibakterijski lijekovi,

samo kod virusnih sapi posebno, ali i kod SARS-a općenito,

je najtipičnija situacija kada se teoretski

točna tvrdnja, slijedite apsolutno pogrešno

praktične radnje.

U uvjetima potpunog zdravlja, respiratorni trakt,

posebno usne šupljine i nazofarinksa, daleko od

sterilan. Mikroorganizmi koji ih nastanjuju sposobni su

dugi niz godina mirno suživjeti kao prijatelj

drugim, te s makroorganizmom. Struja

asocijacije mikroba karakterizira stanje

relativna ravnoteža, koja se održava:

a) nespecifični faktori zaštite;

b) stalno unutarasocijativno natjecanje.

Svaki mikrob ima svoje antagoniste,

dakle uništenje jednog od članova zajednice

neizbježno će dovesti do činjenice da će njegova prirodna

natjecatelji će imati izvrsne prilike za

reprodukcija, pretvaranje iz oportunističke u

smrtonosan.

Antibiotici su u ovom pogledu oružje s dvije oštrice,

sposoban okrenuti svoje učinke protiv pacijenta.

Ilustrirajmo to sljedećim čisto teorijskim primjerom.

Postoje 3 glavna patogena u nazofarinksu

respiratorne infekcije: pneumokok, streptokok, stafilokok aureus.

Penicilin koji propisujemo u pravilu je vrlo učinkovit u

u odnosu na prva dva, ali nema praktički nikakav učinak na

stafilokok. Pitanje je hoće li u ovom slučaju

vjerojatnost stafilokokne upale pluća čini se retoričkom.

Nanesite oksacilin, djelujući na sva tri

mikroorganizam - aktivacija gram-negativnih bakterija nije

natjerat će vas da čekate. Dodati gentamicin, ali otporan na njega

sigurno će biti štapić, a da ne spominjem izglede

kandidijaza i crijevna disbakterioza. Možete nastaviti još dugo

ali će upala pluća uzrokovana florom otpornom na antibiotike postati

prirodan rezultat takve "profilakse". S obzirom na isto

sposobnost antibiotika da suzbiju čimbenike nespecifičnog

zaštite i imunogeneze, rezultati postaju lako objašnjivi

stotine znanstveno istraživanje i praktična opažanja

svjedočeći da profilaktička antibiotska terapija

na pozadini SARS-a, ne samo da ne dovodi do smanjenja broja

bakterijske komplikacije, ali, naprotiv, nekoliko puta

povećava njihovu vjerojatnost .

Izuzetno je važno naglasiti da svako spominjanje ranog

dječja dob ili pozadinska patologija apsolutno su neodrživi.

Prva polovica života, patologija trudnoće i porođaja,

umjetno hranjenje, dijateza, srčane mane,

encefalopatija, pothranjenost itd. itd. - predstavljati

stanja u kojima se provodi profilaktička antibiotska terapija

mnogo opasnije, budući da je sposobnost oslabljena

tijelo se oduprijeti farmakološkoj agresiji u odnosu na

mali.

Zagovornici preventivne uporabe antibiotika

droge, ne ograničavaju svoje argumente samo na pozivanje na

"aktivacija bakterijske flore". Kao jedan od glavnih

argumenti u korist profilaktičke kemoterapije,

razmatra se sama činjenica hospitalizacije. Treba više

detaljno razmatranje ovog pitanja je očito.

Nitko ne sumnja da soba bolesnika

dijete u bolnicu, znatno povećava rizik od bakterijskih

infekcije. U srcu povećane opasnosti leže, prvo,

kontakt s drugom djecom, i, drugo, bolnički patogeni

Flora. Oba ova razloga karakterizira činjenica da izvor

moguća infekcija nije "vlastita" za dijete, više od

manje poznati stanovnik dišni put. U prvom slučaju,

bakterijski uzročnik infekcije dobiva priliku za svoje

razvoj kroz komunikaciju djece među sobom, u drugom - in

posljedica kontakta s "okolinom" - zrakom odjela, rukama

osoblje, medicinska oprema, posuđe itd. Uzeti u obzir

od prethodno navedenog, želja da se zaštiti dijete čini se dosta

opravdano. Međutim, ovo "opravdanje" temelji se na

samo su emocije s logikom potpuno nepovezane.

U principu, postoje 2 mogućnosti obrazloženja.

1. Izvor navodne infekcije je nepoznat.

Odnosno, nemamo pojma o čemu konkretno

bakterijska flora tipična je za ovu bolnicu ili za

cimer. Dakle, što imenovati? U kakvom vrapcu

pucati iz topa? Ali ipak pucamo ... Ubijamo strance

vrapci, pa da nas, onda, kljucaju naši! Ali stranac

stafilokok se često pokaže manje strašnim od

vlastita klebsiella.

2. Izvor navodne zaraze je unaprijed poznat.

No, u ovom slučaju potpuno je neshvatljivo zašto su završili

pacijenata na istom odjelu, s različitim zarazne bolesti? NA

U takvoj situaciji prevencija se sastoji od medicinske trijaže i

diferencijalna dijagnoza, ali sigurno ne u

antibiotska terapija.

Sasvim je druga stvar kada je u pitanju konkretna bolnica

Flora. Ako pouzdano znamo da većina djece s virusnim

sapi, hospitaliziran u jedinici intenzivne njege, razbolio se

upala pluća uzrokovana Pseudomonas aeruginosa osjetljiva na

gentamicin, onda nema buduće disbakterioze i gubitka sluha

spriječiti nas da propisujemo ovaj lijek. Je

navedena zaštita? Da, i opet da, ali samo u odnosu na

navedeni uzročnik. Ali što je s drugima? U ovom i

leži odgovor na glavno pitanje, o svrhovitosti

antibiotska profilaksa: 1 moguće je, i to prilično uspješno, zaštititi

1 organizam od bilo kojeg mikroorganizma, ali pokriva cijeli

1 niz mogućih izvora bakterijske infekcije

1 je gotovo nemoguće.

Ako je u bilo kojoj grani, postoji stalna sjetva

patogene flore, onda se postavlja razumno pitanje: je li borba protiv

treba se provoditi na razini istrage, bez utjecaja

s razlogom?

Ne antibiotska terapija, već strogo pridržavanje

sanitarno-higijenski režim, pregled zaposlenika,

pravovremeni popravak, stalna bakteriološka kontrola!

Neodgovarajuća uporaba antibiotika je

izuzetno opasna opća društvena pojava koja pridonosi

selekcija rezistentnih mikroorganizama. Usput, već smo

ilustrirao spominjanjem penicilina, a ne glume

za stafilokoke.

Čak i ako priznamo očitost činjenice da provesti

značajno popraviti ili dodijeliti poseban odjel za pacijenta

teže nego propisivanje istog gentamicina, pa čak iu ovom slučaju

uvođenje potonjeg nema smisla, budući da željeni

nećemo dobiti efekte.

Čini se da je antibiotska profilaksa opravdana kada je u pitanju

je o uporabi bakteriološkog oružja, vojno polje

operaciji ili o epidemiji posebno opasna infekcija, na primjer,

kolera. Ali u svakodnevnim, stvarnim aktivnostima praktične

pedijatar njegovi negativni učinci su toliko superiorni

pozitivno da bi takav način "liječenja" trebao

smatrati nevažećim. Više ne govorimo o

antibiotici koštaju puno novca, a količina potonjeg, nježno

govoreći, ne osobito velik.

Ponovno treba naglasiti da sve prethodne informacije

tiče se isključivo preventivne (!) uporabe

antibakterijski lijekovi. Hnemojte brkati prevenciju i

stvarna terapija je vrlo važna!

Unatoč nedvosmislenosti literaturnih podataka, praktična

odluka o profilaktičkoj antibiotskoj terapiji

određena u pravilu ne idejama liječnika o tome kako

treba liječiti, i stav vodstva pojedine medicinske

institucija. Ako je problem riješen, kako želimo

recimo, "na vrhu", onda njegova stvarna implementacija nije

suočava sa značajnim izazovima, posebno u pogledu

da praktični rezultati govore sami za sebe.

Problemi koji se stvarno pojavljuju zapravo nemaju

nema veze s medicinskom znanošću.

Stav djetetove rodbine na činjenicu da mu injekcije

nisu potrebni, vrlo je paradoksalno. Umjesto

projicirana radost ovom prilikom, odvija se, u svom najboljem izdanju

slučaj, iznenađenje. Ogorčena majka izjavila: „Pilule I

Mogu dati kod kuće!" - vrlo tipična pojava.

Utvrđen ne samo u medicinskom okruženju, već iu društvu

općenito, stereotipi, prema kojima, u svakom

kućni komplet prve pomoći sadrži etazol i ampicilin, aktivno

koristi se za bilo koji rinitis, dugo će utjecati

odnos između rodbine bolesnog djeteta i njegovog liječenja

Izbjegavanje profilaktičke uporabe antibiotika

došli smo do zaključka da je lavovski dio radnog vremena postao

sudjelovati u razgovorima s roditeljima objašnjavajući ispravnost točno

takva odluka. Međutim, kao rezultat takvih razgovora, često

čuje se pitanje: "Doktore recite istinu. Ako nećete

lijekove, dobit ćemo ih." U takvoj situaciji samo

korisna je demonstracija polica krcatih antibioticima,

koji ima izraženo umirujuće djelovanje.

Postoji još jedan "negativan" aspekt

profilaktička antibiotska terapija. u planiranju i

organiziranje medicinska pomoć, Najdublji

uvjerenje da zdravstvena ustanova dobro posluje

samo kada je broj raspoređenih kreveta stalno jednak

broj pacijenata u tim krevetima. Tijela upravljanja

učinio iznimno puno da se riješi pitanje totala

popunjavajući sve raspoložive krevete, razvijajući se za svaki

Ovdje leži vrlo značajan problem: pokušajte

držati dijete sa SARS-om na ovom krevetu 7

dana bez davanja injekcija! Što može biti nevjerojatnije od liječnika

zainteresiran za produženje boravka pacijenta u

bolnica!

Razumnije je te probleme promatrati kroz prizmu

etika, moral, pojmovi dužnosti, poslušnost zakonu itd.

Čisto medicinski rezultat poglavlja posvećenog pitanjima

preventivno antibiotska terapija, trebao postati

nedvosmislen zaključak o njegovoj nesvrsishodnosti.

Kirurški AP je prevencija infekcija koje su posljedica ili su izravno povezane s kirurškim ili drugim invazivnim zahvatima, a ne liječenje temeljne infekcije koju zahvat ima za cilj otkloniti. Bit AP je postići potrebne koncentracije antibiotika u tkivima do trenutka njihove moguće mikrobne kontaminacije i održati tu razinu tijekom kirurška intervencija i prva 3-4 sata nakon njega.

Pokazalo se da profilaktički antibiotici smanjuju učestalost postoperativne komplikacije od 40-20% do 5-1,5%. U ovom slučaju važno je sljedeće:

Stupanj bakterijske kontaminacije rane, virulentnost i toksičnost patogena;

Stanje rane (prisutnost stranih tijela, odvoda, krvnih ugrušaka i mrtvog tkiva, nedovoljna opskrba krvlju)

Status pacijenta ( dijabetes, liječenje steroidima, imunosupresija, pretilost, tumorska kaheksija, dob);

Tehnički čimbenici (preoperacijska priprema, operativna tehnika, trajanje operacije, kvaliteta asepse).

Za razvoj infekcije odlučujuća su prvih 3-6 sati od trenutka ulaska bakterija u ranu, tijekom kojih se one razmnožavaju i prianjaju na kompetentne stanice domaćina, što je okidač za početak infektivno-upalnog procesa u rani. Primjena antibiotika nakon tog razdoblja je zakašnjela, a nastavak njihove primjene nakon završetka operacije u većini slučajeva je suvišan i ne dovodi do daljnjeg smanjenja postotka infekcije rane, budući da je preventivna uloga ovih sredstava uglavnom kako bi se smanjila granična koncentracija bakterija u rani i spriječilo njihovo prianjanje.

Pri izvođenju AP koristi se klasifikacija kirurških rana prema stupnju intraoperativne mikrobne kontaminacije:

klasa I - čiste, neinficirane kirurške rane, u čijem području nema upale, bez prodora u prsni koš, trbušnu šupljinu, bez kontakta s mokraćnim traktom; takve se rane zatvaraju primarnom napetosti i, ako je potrebno, drenirati zatvorenom drenažom, to može uključivati ​​kirurške rezove za nepenetrirajuću traumu, ako su ispunjeni gore navedeni uvjeti;

klasa II - uvjetno čiste rane, kirurške rane s određenim pristupom dišnom, probavnom i genitourinarnom sustavu, bez značajne kontaminacije (kirurški zahvati na bilijarnom traktu, vagini, orofarinksu, ako nije bilo znakova infekcije i kršenja aseptičkih pravila tijekom kirurška intervencija);

klasa III - kontaminirane rane; otvorene svježe traumatske rane, osim toga, ova kategorija uključuje operacije otvaranja s ozbiljnim kršenjima pravila asepse tijekom operacije (na primjer, otvorena masaža srca) ili značajno curenje sadržaja iz probavni trakt, kao i rezove u kojima se nalaze znakovi akutne negnojna upala;

klasa IV - prljave, inficirane rane; stare traumatske rane s neživim tkivima, kao i postoperativne rane u području koje je već imalo infekciju ili perforaciju crijeva.

S obzirom na mogućnost negativnog djelovanja antibiotika na organizam, njihovu profilaktičku primjenu treba ograničiti samo na situacije u kojima postoji razuman rizik od infekcije rane. S čistim (aseptičnim) ranama, postoperativne komplikacije ne čine više od 1-4% slučajeva, stoga se antibiotici propisuju samo kada razvoj infekcije može poništiti učinak složene kirurške intervencije ili predstavlja prijetnju životu i zdravlju. pacijenta. Ove intervencije uključuju, posebice:

Veliki ortopedski zahvati;

Rekonstruktivne operacije na kostima pomoću metalnih konstrukcija;

Restorativne operacije na posudama ruku, stopala;

Sve čiste operacije koje traju duže od 3 sata.

Kao što analiza pokazuje, uz pažljivo poštivanje asepse, već u prvoj minuti nakon reza, u 8% slučajeva, čista rana može postati kontaminirana mikrobima; do kraja prvog sata operacije ta brojka doseže 18%, tijekom prvog previjanja gotovo polovica (47,8%) pacijenata s ranom zasijana je bakterijama.

Kod uvjetno čistih rana povezanih s planiranim operacijama na trbušnim organima, torakalne šupljine i male zdjelice, učestalost postoperativnih komplikacija doseže 7-9%, što je indikacija za AP.

Sve traumatske rane su bakterijski kontaminirane - učestalost infekcije rane doseže 25% ili više. Uvođenje antibiotika za traumu treba započeti što je ranije moguće, a trajanje njihove primjene ograničeno je na 48-72 sata, ako tijek bolesti ne zahtijeva nastavak antibiotske terapije. U tom slučaju preporuča se kontrolirati stupanj kontaminacije rane kvantifikacija sadržaj mikrobnih tijela u njemu (razina bakterijske kontaminacije od 100 tisuća mikrobnih stanica po 1 g tkiva smatra se kritičnom).

Treba imati na umu da profilaktička primjena antibiotika bez kirurškog liječenja traumatske rane ne jamči izlječenje infekcije rane, a uklanjanje nekrotičnog tkiva u prvih 6 sati nakon ozljede, čak i bez AP-a, smanjuje učestalost gnojenje od 40 do 14,7%.

Za ozljede s oštećenjem različitih organa, svrhovitost kratkih (3-4 dana) profilaktičkih tečajeva dokazana je samo u slučaju:

Penetrirajuća trauma abdomena, ako se utvrdi ili sumnja na oštećenje šupljih organa, osobito debelog crijeva;

Otvoreni prijelomi velikih kostiju.

Profilaktička učinkovitost antibiotika nije utvrđena za ozljede mozga, maksilofacijalne regije, organa prsa(uključujući one komplicirane pneumo- i hemotoraksom), manje ozljede ruke, s traumatskim šokom.

Tijekom operacija inficiranih (prljavih) rana koje sadrže gnoj, perforiranih organa ili starih traumatske rane(u kojoj učestalost postoperativnih komplikacija doseže 40%), AP je potreban uz imenovanje lijekova prije operacije, tijekom nje iu postoperativnom razdoblju pod bakteriološkom kontrolom stanja rane.

Kako bi se postigao maksimalan učinak AP, potrebno je pridržavati se niza preporuka.

1. AP je neophodan za sve operacije u kojima klinička istraživanja dokazano smanjuje učestalost infektivnih komplikacija kao posljedicu njegove primjene, kao i kod operacija kod kojih će pojava komplikacija dovesti do katastrofalnih posljedica.

2. Za AP je preporučljivo koristiti safe and jeftini lijekovi, koji imaju baktericidni učinak protiv većine najvjerojatnijih kontaminirajućih organizama za ovu operaciju.

3. Vrijeme primjene početne doze antimikrobnog sredstva određuje se tako da se osigura baktericidna koncentracija u serumu i tkivu do trenutka reza kože.

4. Koncentracije antimikrobika u serumu i tkivu treba održavati na terapijskim razinama tijekom cijele operacije i nekoliko sati nakon zatvaranja rane u operacijskoj sali; budući da sve kirurške rane sadrže zgrušanu krv, važno je održavati terapeutsku koncentraciju lijeka ne samo u tkivima, već iu serumu.

Po trajanju razlikuju se 4 AP sheme:

Profilaksa jednom dozom (tijekom premedikacije; 2. doza se daje samo ako operacija traje dulje od 3 sata);

Ultrashort (tijekom premedikacije, zatim 2-3 doze lijeka tijekom dana);

Kratkotrajno (1,5-2 sata prije operacije i unutar 48 sati nakon operacije);

Dugotrajno (12 ili više sati prije operacije i nekoliko dana nakon operacije).

Brojna klinička i eksperimentalna opažanja pokazala su superiornost profilakse jednom dozom i ultrakratkim režimima. Ova je taktika vrlo učinkovita, smanjuje vjerojatnost nuspojava antibiotika, ograničava mogućnost razvoja rezistencije bakterija na kemoterapijske lijekove i omogućuje nižu cijenu liječenja. To je zbog činjenice da profilaktička primjena antibiotika dugo prije operacije ili više od 48 sati u postoperativnom razdoblju dovodi do poremećaja biocenoze probavnog trakta i kolonizacije njegovih gornjih dijelova mikroflorom debelog crijeva s razvojem endogene infekcije bakterijskom translokacijom oportunističke flore kroz limfni sustav odjela. tanko crijevo. Osim toga, rizik od superinfekcije se povećava zbog odabira sojeva otpornih na antibiotike. Stoga antibiotik treba primijeniti bolesniku u odgovarajućoj dozi neposredno 10-15 minuta prije početka operacije (intravenozno tijekom anestezije) ili 40-60 minuta prije intervencije (intramuskularno) s naknadnim ponovljenim injekcijama prema indikacijama.

Učinkovitost AP uvelike ovisi o pravilnom izboru antibiotika. Preporuča se voditi se sljedećim odredbama

Ne koristiti bez posebnih indikacija antibiotike širokog spektra koji se koriste za liječenje kirurških infekcija (cefalosporini 4. generacije, karbapenemi, fluorokinoloni, ureidopenicilini: azlo-, mezlo- i piperacilin)

Nemojte koristiti lijekove s bakteriostatskim učinkom (tetraciklini, kloramfenikol, sulfonamidi);

Nemojte koristiti toksične antibiotike (aminoglikozide, polimiksine)

Treba imati na umu da neki antibiotici (cefamandol, cefotetan, cefoperazon, ureidopenicilini) mogu utjecati na sustav koagulacije krvi i povećati krvarenje;

Neprikladno je koristiti antibiotike s kratkim poluvijekom (benzilpenicilin, ampicilin);

Nepoželjno je koristiti antibiotike koji doprinose brzom razvoju bakterijske rezistencije (karbenicilin, tikarcilin, piperacilin, azlocilin)

Ako je trajanje operacije dulje od dvostrukog poluvijeka lijeka, preporuča se njegova ponovna primjena; ako je trajanje operacije dulje od 6-7 sati, preporučljivo je koristiti antibiotike s dugim trajanjem. poluživot (na primjer, ceftriakson).

U lipnju 2004. objavljene su preporuke radne skupine za pisanje smjernica za prevenciju kirurških infekcija, temeljene na analizi svih prethodno objavljenih preporuka. Njihove glavne odredbe su

infuzija antibakterijski lijek treba započeti 60 minuta prije kirurškog reza;

AP ne bi trebao trajati dulje od 24 sata nakon operacije;

Pri uporabi cefalosporina potrebno je isključiti prisutnost alergijske reakcije anamneza β-laktamskih antibiotika. Međutim, ako u anamnezi postoji alergija na β-laktame, mogu se koristiti kožni testovi i druge dijagnostičke metode;

Doza antibakterijskog lijeka određuje se na temelju podataka o tjelesnoj težini pacijenta ili indeksu tjelesne mase, druga doza se primjenjuje u trajanju operacije koje je dvostruko dulje od poluživota;

Lijekovi koji se koriste za sprječavanje infekcije rane moraju ispunjavati sljedeće kriterije:

Imaju visoku baktericidnu aktivnost protiv mikroflore koja može biti u rani;

Doza, farmakokinetika i način primjene trebaju jamčiti visoku koncentraciju u operiranim tkivima;

Biti nisko toksičan i imati najmanje nuspojava;

Imaju aktivnost protiv stafilokoka (najčešće u kirurškoj rani).

Među brojnim skupinama antibiotika, cefalosporini najviše zadovoljavaju navedene zahtjeve, jer imaju širok spektar baktericidno djelovanje, koji uključuje stafilokoke koji proizvode penicilin-nazo, značajan interval između terapeutskih i toksičnih doza. Njihovi glavni nedostaci uključuju:

Neučinkovit kod enterokoknih infekcija

Slabo prodiranje kroz krvno-moždanu barijeru (s izuzetkom nekih cefalosporina 3. generacije);

Moguće povećanje nefrotoksičnosti u kombinaciji s aminoglikozidima.

Za prevenciju infektivnih komplikacija obično se koriste cefalosporini 1. (cefazolin) i 2. (cefuroksim i cefamandol) generacije, od kojih cefuroksim ima prednosti u odnosu na cefazolin u spektru djelovanja na gram-negativne bakterije (E. coli, Klebsiella spp., P. mirabilis), a prije cefamandola - za vrijeme cirkulacije u tijelu (vrijeme poluraspada - 1,3 odnosno 0,5 sati). Cefalosporini treće generacije rijetko se koriste u tu svrhu (iznimka je ceftriakson, dugodjelujući lijek koji se daje jednom po dozi), jer su 2-4 puta manje aktivni na stafilokoke i nekoliko puta skuplji od lijekova 1. i 2. generacije. No, ovi su cefalosporini nezamjenjivi u liječenju teških i miješanih infekcija uzrokovanih gram-negativnom florom.

Prevencija se smatra neučinkovitom ako se infekcija razvije u području primarnog reza, kao iu slučaju neopravdane uporabe antibiotika unutar 4 tjedna nakon primarne operacije. Infekcija na udaljenim mjestima (npr. upala pluća, infekcija mokraćni put itd.) ne smatraju se neučinkovitošću AP-a.

Treba napomenuti da:

Raširena uporaba antibiotika u profilaktičke svrhe neizbježno dovodi do odabira rezistentnih sojeva i povećava vjerojatnost superinfekcije kod operiranih bolesnika; ovaj rizik se može minimizirati ako se antibiotik koristi neposredno prije operacije, a nedugo prije njenog početka, te se koristi manje od 24 sata u postoperativnom razdoblju; ova je taktika opravdana i s ekonomskog gledišta;

Za prevenciju infekcije rane i antibiotsku terapiju poželjno je izbjegavati primjenu istih antibiotika.

AP ne isključuje potrebu pridržavanja pravila asepse tijekom operacije.

Taktika racionalne antibiotske terapije uključuje

Pravi izbor lijekovi, uzimajući u obzir prirodnu i stečenu rezistenciju identificiranih ili sumnjivih (prije dobivanja rezultata bakteriološkog pregleda) patogena;

Primjena optimalnih doza za postizanje terapeutske koncentracije u žarištu infekcije;

Optimalne metode i učestalost primjene lijekova;

Odgovarajuće trajanje tečajeva liječenja;

Razumna ritmička promjena antibiotika ili njihovo imenovanje u prihvatljivim kombinacijama povećava terapeutski učinak.

Poznavanje etiološke strukture infekcije rane u razne forme tijek i lokalizacija procesa te glavne karakteristike antibiotika temelj su empirijske (uključujući i kombinirane) antimikrobne terapije prije izolacije uzročnika. Naknadna korekcija liječenja provodi se uzimajući u obzir prirodu izolirane mikroflore i njezinu osjetljivost na antibiotike. Ako postoji mogućnost izbora, prednost se daje lijekovima prve linije, koji se po potrebi zamjenjuju rezervnim antibioticima ili lijekovima druge linije prema indikacijama.

Tako, na primjer, u slučaju otvoreni prijelomi sa znakovima gnojenja rane propisane su kombinirana terapija prije izolacije uzročnika, na temelju položaja vodeće uloge stafilokoka i visokog udjela mikrobnih asocijacija u posttraumatskim infekcijama. U ovom slučaju, gentamicin (4,5 mg / kg dnevno) se koristi zajedno s oksacilinom (4-6 g / dan), cefazolinom (3 g / dan) ili linkomicinom (1200-1800 mg / dan) - s visokim rizikom od razvoj anaerobnih infekcija.

Kada su postoperativne rane inficirane, moguće su različite mogućnosti empirijske antibiotske terapije, ovisno o težini tijeka infekcije rane i karakteristikama formiranja rezistencije bakterija na antibiotike u pojedinoj bolnici. Za infekcije mekih tkiva bez znakova sepse lijekovi izbora mogu biti cefazolin, ampicilin s oksacilinom, a rezervni lijekovi - makrolidi, ciprofloksacin sam ili u kombinaciji s ampicilinom ili linkomicinom (kao i kombinacija ovih potonjih s aminoglikozidima). Kod sepse, prije izolacije uzročnika, češće se koristi kombinirana terapija: oksacilin + aminoglikozid (po mogućnosti netilmicin ili amikacin, budući da broj uzročnika infekcije rane rezistentnih na gentamicin stalno raste) ciprofloksacin + linkomicin (ili klindamicin) ili započeti s monoterapija karbapenemom (meropenem ili imepenem).

Za ispravnu interpretaciju rezultata bakteriološka analiza mora se zapamtiti da:

Stafilokoki koji proizvode penicilinazu (rezistentni na penicilin) ​​otporni su na aminopenicilin (ampicilin i amoksicilin), karboksipeniciline (karbenicilin i ticapcilin), ureidopeniciline;

Stafilokoki rezistentni na meticilin i oksacilin rezistentni su na sve β-laktamske antibiotike (uključujući cefalosporine) i općenito su rezistentni na aminoglikozide i linkozamine;

Ako su stafilokoki otporni na jedan od aminoglikozida, nije preporučljivo propisivati ​​ove lijekove, jer se otpornost na sve antibiotike ove skupine brzo razvija;

Za gram-negativne bakterije rezistencija na aminoglikozide je djelomično cross-over: mikrobi otporni na gentamicin (tobramicin) osjetljivi su na metilmicin, amikacin, ali ne i obrnuto.

Dakle, poznavanje spektra antimikrobnog djelovanja antibiotika i praćenje antibiotske rezistencije uzročnika infekcije rane je temelj ispravna primjena antimikrobnih lijekova u klinici, a za predviđanje kliničkog učinka antibiotika tijekom etiotropne terapije potrebno je uzeti u obzir njihovu vjerojatnu koncentraciju u žarištu infekcije i prikupljene podatke o rezultatima primjene lijeka za liječenje specifičnih infekcija.

Antibiotska profilaksa općenito se široko koristi u kirurgiji organa. trbušne šupljine ne samo za sprječavanje razvoja infekcije rane, već i za sprječavanje generaliziranih upalnih komplikacija (sepsa, peritonitis). Profilaktičku primjenu antimikrobnih lijekova u kirurgiji treba shvatiti kao prevenciju postoperativnih infektivnih komplikacija preoperativnom (perioperativnom) primjenom. lijekovi, koji imaju širok raspon antimikrobnog djelovanja, pokrivajući očekivane uzročnike u operiranom organu i kirurškoj rani (na kraju kirurškog zahvata) te osiguravaju koncentraciju u tkivima dovoljnu za suzbijanje mikroflore. Antibiotska profilaksa dovodi do smanjenja broja postoperativnih gnojenja, mortaliteta, a također i do smanjenja ekonomskih troškova povezanih s razvojem infekcije.

Može se raspravljati o ispravnosti samog koncepta „antibiotske profilakse“, budući da antibiotik koji se primjenjuje u profilaktičke svrhe ne sprječava prodor uzročnika u kiruršku ranu, već samo suzbija njihovo razmnožavanje tijekom operacije. Najtočniji SZO smatra termin "perioperativna profilaksa", što znači infuziju antibiotika, započetu od trenutka premedikacije i, ako je potrebno, nastavljenu tijekom i nakon operacije 24-72 sata. Propisivanje antibiotika smatra se profilaktičkim ako se prakticira u takozvanim "čistim" operacijama i operacijama s povećan rizik zagađenje. U širem smislu, antibiotska profilaksa uključuje upotrebu antibakterijskih sredstava u pozadini mogućeg ulaska bakterija u ranu, ali u nedostatku kliničke manifestacije upala. U situacijama kada postoje bilo kakve kliničke ili laboratorijske manifestacije upalnog procesa, termin "antibiotska profilaksa" nije valjan, budući da ovo stanje zahtijeva terapijske režime za propisivanje antibakterijskih sredstava.

Na razvoj gnojno-septičkih komplikacija u abdominalnoj kirurgiji značajno utječu brojni čimbenici: trajanje bolesti, dob bolesnika, prisutnost popratne patologije ( kronična bolest pluća, šećerna bolest, pretilost, anamneza karcinoma), vrsta operacije (hitna, elektivna), njezino trajanje, zastupljenost upalnih promjena u trbušnoj šupljini, odgovarajuća sanacija i drenaža trbušne šupljine. U elektivnoj kirurgiji trbušnih organa bave se kako “umjereno kontaminiranim” operacijama (operacije bilijarnog trakta, ezofagogastroduodenalne zone, gušterače, jetre), tako i “prljavim” operacijama (operacije tankog i debelog crijeva). U hitnoj kirurgiji prevladava niz "kontaminiranih" i "prljavih" operacija (operacije perforacije gastroduodenalnog ulkusa, destruktivnog kolecistitisa, pankreatitisa, slijepog crijeva). Učestalost postoperativnih gnojno-upalnih komplikacija nakon "uvjetno kontaminiranih" operacija je 3,9%, nakon "kontaminiranih" - 8,5%, "prljavih" - 12,6%. Analizirajući prirodu mikroflore uzete iz trbušne šupljine, treba napomenuti da je u svim vrstama navedenih operacija prevladavao njen polimikrobni spektar (anaerobi, rod Candida, gram-negativne bakterije). Korištenje posebnih istraživačkih metoda omogućilo je identificiranje velika grupa prethodno identificiranih uzročnika - neklostridijskih anaeroba te minimizirati pogreške u etiološkoj dijagnostici gnojno-upalnih bolesti trbušne šupljine (najzanimljivije su gram-negativne bakterije - Bacteroides, Fusobacterium, Helicobacter).

Antibiotska profilaksa u elektivnoj abdominalnoj kirurgiji

Usprkos poboljšanjima u kirurškim tehnikama i korištenju sustava preventivne mjere Doduše, učestalost postoperativne infekcije rane tijekom operacija na trbušnim organima ostaje visoka. Učestalost gnojenja postoperativnih rana određena je prirodom bolesti, stupnjem traume kirurške intervencije i mogućnošću mikrobne infekcije rane.

Najteža komplikacija u abdominalnoj kirurgiji je peritonitis, čija se incidencija kreće od 3 do 70%, a mortalitet doseže 20%.

Ako se ranije naširoko raspravljalo o upotrebi antibiotika u profilaktičke svrhe u abdominalnoj kirurgiji, sada je većina istraživača došla do zaključka da je potrebno i važno koristiti ovu metodu. Danas je antibiotska profilaksa postoperativnih zaraznih bolesti uobičajen dio kirurške prakse u "čistim" i "prljavim" operacijama, kao iu nekim čistim zahvatima.

Treba napomenuti da se po prijemu u bolnicu pacijent suočava s bolničkim sojevima mikroorganizama. Međutim, kako duljina boravka u zdravstvena ustanova povećava vjerojatnost zamjene mikroflore Vašeg pacijenta bolničkom. O infektivni procesi, koji se razvija u hospitaliziranih pacijenata, može biti uzrokovan i izvanbolničkom i bolničkom mikroflorom.

Najčešće izolirani uzročnici ostati: Staphylococcus aureus, koagulaza negativni stafilokok, Enterococcus spp. i Escherichia coli. Uzročnici otporni na antimikrobne lijekove kao što su S. aureus otporni na meticilin (MRSA) i Candida albicans sve se više izoliraju.

Poznato je da česta primjena antibiotika širokog spektra utječe na bakterijsku floru, uzrokujući selekciju rezistentne populacije iz lokusa infekcije ili endogene mikroflore bolesnika. Sojevi mikroorganizama mogu se prenositi s pacijenta na pacijenta preko ruku i okoliš u slučaju kršenja sanitarnog i higijenskog režima u kirurški odjel. Poznato je da kada je pacijent u kirurškoj bolnici 48 sati, njegovi biološki ekonisi (koža, sluznice respiratornog trakta i gastrointestinalnog trakta) su naseljeni bolničkim sojevima mikroorganizama.

Tijekom proteklih 20 godina profilaktička uporaba antibiotika u kirurgiji uštedjela je više ljudskih života nego bilo koje drugo poboljšanje u ovom području.

Optimalno vrijeme za početak antibiotske profilakse je preanestetička primjena prve doze lijeka, tako da se kirurška intervencija izvodi u pozadini maksimalne koncentracije antibiotika u krvi i tkivima, koja traje tijekom cijelog razdoblja kirurška intervencija.

Glavna pogreška u odabiru vremena prve doze antibiotika je postoperativni početak profilaktičkog tijeka, budući da se tijekom operacije mikroflora koja je ušla u ranu u prisutnosti "dobre hranjive podloge" umnožava, a uporaba antibiotika postaje neučinkovito.

Utvrđeno je da ako se antibiotska terapija započne više od 2 sata prije reza, postoperativna infekcija se razvija u 3,8% slučajeva u usporedbi s 0,5% kod uvođenja antibiotika 1 sat prije operacije. Ako se antibiotik primijeni nakon početka operacije, incidencija infekcije počinje rasti i doseže 5% do 8-9 sati nakon incizije, a što se kasnije nakon početka operacije provodi antibiotska profilaksa, to je veća vjerojatnost infekcije.

Farmakokinetičke studije cefalosporina pokazuju da se nakon jednokratne primjene lijekova prije operacije pri izvođenju laparoskopske kolecistektomije njihova maksimalna koncentracija u krvi postiže nakon 15 minuta. Perioperativno propisivanje ofloksacina u profilaktičke svrhe kod žarišnih jetrenih tvorbi (hemangioma, adenokarcinoma, ehinokoka) pokazuje da se primjenom prve doze od 200 mg ofloksacina 15 minuta prije početka kirurškog zahvata stvara dovoljna terapijska koncentracija lijeka u krvi i jetrenog tkiva. Korištenje metronidazola (Metrogil) kao antianaerobnog lijeka ne samo da vam omogućuje djelovanje na anaerobnu floru, već i potencira učinak cefalosporina na aerobne bakterije. Time se stvaraju uvjeti za djelovanje na cijeli spektar uzročnika intraoperativne infekcije.

Što se tiče vremena preoperativne primjene antibiotika u elektivnoj abdominalnoj kirurgiji, trenutno nema konsenzusa, te je to predmet rasprave. Postoji nekoliko vremenskih intervala u trajanju propisivanja antibiotika postoperativno razdoblje. Kod čistih operacija koristi se jednokratna primjena antibiotika prije anestezije. Za uvjetno čiste operacije preporuča se ultrakratki tečaj (unutar 24 sata) s obveznom primjenom prije anestezije. Kratkotrajna profilaksa (48-72 sata) češće se koristi za prljave operacije, au nekim slučajevima i za uvjetno čiste. Dugotrajna antibiotska profilaksa (više od 3 dana) koristi se za "kontaminirane" i "prljave" operacije. Antibiotsku profilaksu koja ne traje duže od 24 sata neki autori smatraju optimalno vrijeme. S povećanjem vremenskog raspona propisivanja antibiotika, smatra se antimikrobnom terapijom.

Optimalno razdoblje za profilaktičku primjenu antibiotika kod abdominalnih operacija je 48-72 sata uz obaveznu primjenu lijeka prije anestezije. Istodobno, nemoguće je isključiti povećanje ovog razdoblja, što se očituje u specifičnoj kliničkoj situaciji.

Izbor antimikrobnog sredstva važan je u svrhu prevencije. Referentne točke su priroda mikroflore koja vegetira u operiranom organu, kao i potpuni podaci o bolničkim sojevima ove bolnice. U tim uvjetima, antibiotici širokog spektra koji mogu učinkovito djelovati na potencijalnog patogena su sredstvo izbora. Prilikom odabira antibiotika jedan od važni uvjeti je osigurati dovoljnu koncentraciju u krvi i tkivima operiranog organa za cijelo vrijeme kirurške intervencije. Antibiotik bi trebao imati minimalnu toksičnost. Lijek bi trebao biti optimalan u smislu cijene / učinkovitosti. Važno načelo pri propisivanju antimikrobnog lijeka je znati hoće li se tijekom planirane operacije pristupiti onim dijelovima tijela koji su pouzdano kolonizirani obveznim anaerobima (Bacteroides spp.). Ako se sumnja na prisutnost anaerobne mikroflore, tada treba koristiti antibakterijske lijekove učinkovite protiv Bacteroides spp.

Pri odabiru doze antibiotika glavni uvjet treba biti osiguranje dovoljne koncentracije u krvi i tkivima. Izbor načina primjene antibiotika ovisi o kliničkoj situaciji. Uvođenje osigurava brzo stvaranje visoke koncentracije lijeka u krvi i tkivima.

U isto vrijeme na intramuskularna injekcija antibiotici se duže zadržavaju u tkivima, stvara se depo za njihov postupni ulazak u krv.

U vezi s navedenim, postavlja se pitanje koje antimikrobne lijekove koristiti u profilaktičke svrhe. Trenutno ne postoje univerzalne sheme. Niti jedan antibiotik ne može spriječiti sve vrste kirurških infekcija. Svaki od režima antibiotske profilakse može biti neučinkovit ako se ne uzmu u obzir čimbenici rizika za razvoj postoperativnih gnojnih komplikacija, kao i mikrobiološka slika bolničke flore koja je individualna za svaku kiruršku bolnicu.

Glavno načelo antibiotske profilakse je perioperativna primjena lijeka širokog spektra u odgovarajućim dozama. Prilikom odabira antimikrobnog sredstva potrebno je uzeti u obzir ne samo stanje bolesnika, već i čimbenike kirurške agresije.

2. antibiotici u kirurgiji. Klasifikacija, indikacije za uporabu. Moguće komplikacije. Prevencija i liječenje komplikacija

U različitim skupinama ajatibiotika kemijski mehanizam njihova djelovanja na bakterije je različit; Mnogi antibiotici inhibiraju sintezu tvari koje tvore stijenke bakterija, dok drugi ometaju sintezu proteina bakterijskim ribosomima. Neke vrste antibiotika ometaju replikaciju DNA u bakterijama, dok druge ometaju funkciju barijere staničnih membrana. U tablici. U tablici 5.1 navedeni su najčešće korišteni antibiotici i njihova klasifikacija ovisno o inhibitornom učinku na funkcionalna svojstva bakterija.

Tablica 5.1. Klasifikacija antibiotika ovisno o njihovom inhibitornom učinku na funkcije bakterija

Područje primjene	baktericidno	Bakteriostatski
Sinteza stanične stijenke	Penicilini Cefalosporini Vankomicin
Barijerna funkcija stanične membrane	Amfotericin B polimiksin	Nistatin
Sinteza proteina u ribosomima	Aminoglikozidi	Tetraciklin Kloramfenikol Eritromicin Klindamicin
replikacija DNK	Griseofulvin

Temeljna načela antibiotske terapije su sljedeća: 1) uporaba lijeka koji je učinkovit protiv identificiranog patogena, 2) stvaranje odgovarajućeg pristupa antibiotika mikrobnom žarištu, 3) odsutnost toksičnih nuspojava lijeka, i 4) jačanje obrambenih snaga organizma za postizanje maksimalnog antibakterijskog učinka. Materijal za bakteriološku pretragu, ako je moguće, uvijek treba uzeti prije početka uzimanja antibiotika. Nakon dobivanja bakteriološkog zaključka o prirodi mikroflore i njezinoj osjetljivosti na antibiotike, ako je potrebno, antibiotik se može promijeniti. Prije primanja rezultata bakteriološke studije, liječnik odabire antibiotik na temelju kliničkih manifestacija infekcije i vlastitog iskustva. Mnoge infekcije mogu biti polimikrobne i stoga mogu zahtijevati kombinaciju antibiotika za liječenje.

Antibiotska terapija neizbježno je praćena promjenama u sastavu normalne crijevne mikroflore. kolonizacija imenovati kvantitativne manifestacije promjena u mikroflori uzrokovanih primjenom antibiotika. superinfekcija - je nova zarazna bolest uzrokovana ili potencirana antibiotskom terapijom. Superinfekcija je često posljedica kolonizacije.

PREVENCIJA INFEKCIJA PRIMJENOM ANTIBIOTIKA

U liječenju potencijalno inficiranih rana antibiotici se propisuju kako bi se spriječile infekcijske komplikacije, a primjena antibiotika nadopunjuje kirurški debridman, ali ga nikako ne zamjenjuje. Potreba za profilaktičkim antibioticima uz pravilan kirurški debridman diktirana je rizikom povezanim s mikrobnom kontaminacijom. Nakon operacija koje se izvode u aseptičnim uvjetima, rizik je minimalan i antibiotici nisu potrebni. Operacije s rizikom mikrobne kontaminacije su one koje se izvode s otvaranjem lumena ili kontaktom sa šupljim organima dišnog i mokraćnog sustava ili gastrointestinalnog trakta. „Prljave“ operacije su one koje uključuju istjecanje crijevnog sadržaja ili liječenje nekirurških rana. "Prljave" rane su one koje dolaze u kontakt s već postojećim žarištem infekcije, kao što su intraperitonealni ili pararektalni apscesi.

Osim stupnja kontaminacije, čiji rizik postoji tijekom određenih operacija, na mogućnost razvoja zaraznih komplikacija utječu čimbenici povezani sa stanjem tijela pacijenta. Posebnu rizičnu skupinu za razvoj zaraznih komplikacija čine bolesnici s smanjenom prehranom ili, obrnuto, s pretilošću, starije osobe i osobe s oslabljenim imunitetom.

Šok i/ili loša opskrba krvlju tkiva u području operacije također povećavaju rizik od infektivnih komplikacija. U tim slučajevima treba razmotriti antibiotsku profilaksu. U načelu, s primjenom antibiotika za profilaksu treba započeti dovoljno rano kako bi se osigurale terapijske koncentracije lijeka u tkivima i u tijelu tijekom operacije. Često je ponovljena ^ intraoperativna primjena antibiotika neophodna da bi se održala njegova odgovarajuća koncentracija u tkivima. Trajanje operacije i poluvrijeme života antibiotika u tijelu značajni su čimbenici koji se moraju uzeti u obzir u prevenciji.

U tablici. Tablica 5.2 daje kratak popis operacija u kojima profilaksa antibioticima obično daje željeni rezultat.

Tablica 5.2. Operacije i stanja u kojima je prikladna antibiotska profilaksa

Operacije na srcu i krvnim žilama	Presađivanje koronarne arterije, transplantacija crijeva
Ortopedske operacije	Protetika zglob kuka
Opstetričke i ginekološke operacije	Carski rez, histerektomija
Operacije na bilijarnom traktu	Starost iznad 70 godina, koledoholitotomija, opstruktivna žutica, akutni kolecistitis
Operacije na gastrointestinalni trakt	Operacije na debelo crijevo, resekcija želuca, orofaringealne operacije
Urološke operacije	Svaka intervencija osim ako joj nije prethodila bakteriurija

CRIJEVNI ANTISEPTICI

Prevencija infekcije intraperitonealnih rana tijekom operacija na crijevima sastoji se u prethodnom smanjenju volumena normalne mikroflore. Jedna od standardnih metoda je dvodnevno gladovanje s vodom, nakon čega slijedi intenzivno čišćenje crijeva klizmama dan prije operacije. Neomicin i eritromicin za enteralnu primjenu, koji se ne apsorbiraju u probavnom traktu, propisuju se po 1 g 13, 14 i 23 sata dnevno prije operacije. Dokazano je da ova metoda intestinalne antisepse smanjuje učestalost postoperativnih bakterijskih komplikacija, ali ne sprječava komplikacije povezane s pogreškama u operativnoj tehnici i pogrešnim taktičkim odlukama.

ANTIMIKROBICI

Važno je da antibiotsko liječenje bude usmjereno protiv uzročnika koji je na njega osjetljiv, a ne samo liječenje određenog nozološkog oblika. Učinkovita antimikrobna terapija zahtijeva točnu bakteriološku dijagnostiku s određivanjem osjetljivosti izolirane mikroflore na određene antibiotike. Pri procjeni učinkovitosti antibiotske terapije važno je obratiti pozornost na dinamiku leukocitoze u perifernoj krvi. U nastavku su opisani različiti antibiotici koji se obično koriste u kirurškoj praksi.

Penicilini pripadaju antibioticima koji blokiraju sintezu proteina koji čine bakterijsku stijenku. B-laktamski prsten je osnova njihovog antibakterijskog djelovanja. Bakterije koje proizvode β-laktamazu otporne su na peniciline. Postoji nekoliko skupina penicilina. 1) Penicilin G učinkovito uništava gram-pozitivnu floru, ali se ne suprotstavlja mikrobnoj p-laktamazi. 2) Meticilin i nafcilin imaju jedinstvenu otpornost na p-laktamazu, ali je njihov baktericidni učinak protiv gram-pozitivnih mikroba manji. 3) Ampicilin, karbenicilin i tikarcilin imaju najširi spektar djelovanja u usporedbi s drugim penicilinima i djeluju i na gram-pozitivne i na gram-negativne mikroorganizme. Oni su, međutim, nestabilni protiv β-laktamaze. 4) Penicilin V i kloksacilin su oralni oblici penicilina. 5) Mezlocilin i piperacilin su novi penicilini proširenog spektra s izraženijim djelovanjem na gram-negativne mikrobe. Ovi lijekovi su učinkoviti protiv Pseudomonas, Serratia i Klebsiella.

Cefalosporini pripadaju penicilinima, koji također imaju baktericidno djelovanje. Umjesto jezgre 6-aminopenicilanske kiseline, imaju jezgru 7-aminocefalosporanske kiseline i tvore niz generacija, ovisno o njihovoj proširenoj aktivnosti protiv Gram-negativnih bakterija. Cefalosporini prve generacije razumno su učinkoviti protiv Gram-pozitivnih bakterija, ali su slabo učinkoviti protiv anaerobnih bakterija i samo umjereno učinkoviti protiv Gram-negativnih bakterija. Ti su lijekovi, međutim, mnogo jeftiniji od cefalosporina sljedeće generacije i naširoko se koriste u kliničkoj praksi. Cefalosporini druge generacije učinkovitiji su protiv gram-negativnih i anaerobnih bakterija. Posebno su učinkoviti protiv Bacteroides fragilis. Brojni antibiotici, koji predstavljaju drugu generaciju cefalosporina, vrlo su učinkoviti u liječenju intraabdominalne gnojne infekcije, osobito u kombinaciji s aminoglikozidima. Treća generacija cefalosporina ima još širi spektar djelovanja protiv gram-negativnih bakterija. Posebno su korisni za liječenje bolničkih infekcija. Ovi lijekovi su vrlo otporni na β-laktamazu. Nedostatak im je manja učinkovitost protiv anaeroba i stafilokoka. Osim toga, relativno su skupi.

eritromicin - makrociklički lakton. Djelotvoran je protiv gram-pozitivnih bakterija. Njegov mehanizam djelovanja je više bakteriostatski nego baktericidan. Djeluje na bakterije tako što inhibira sintezu proteina u njima. Eritromicin namijenjen za intraintestinalnu primjenu općenito se dobro podnosi, ali može uzrokovati neke gastrointestinalne smetnje. Ovaj oblik lijeka koristi se za crijevne antiseptike. Eritromicin je lijek izbora u liječenju infekcije mikoplazmom i legionarske bolesti.

tetraciklini također se odnose na bakteriostatske lijekove. Oni su oralni antibiotici širokog spektra djelotvorni protiv treponema, mikobakterija, klamidija i rikecija. Primjenu tetraciklina u djece i bolesnika s bubrežnom insuficijencijom treba izbjegavati.

Levomicetin (kloramfenikol) - antibiotik širokog spektra s bakteriostatskim djelovanjem. Koristi se za liječenje trbušnog tifusa, salmoneloze, infekcija (uključujući one koje uzrokuju meningitis) s patogenom otpornim na penicilin. Nuspojave se mogu očitovati hipoplastičnom anemijom, koja je, na sreću, rijetka. Cirkulatorni kolaps također je opisan kao nuspojava u nedonoščadi.

Aminoglikozidi - baktericidni antibiotici, jednako učinkoviti protiv gram-pozitivne i gram-negativne mikroflore; inhibiraju sintezu proteina vezivanjem za messenger RNA. Oni, međutim, imaju nuspojava u obliku nefro- i ototoksičnosti. Kod primjene ovih antibiotika potrebno je pratiti razinu kreatinina u krvnom serumu i njegov klirens. Utvrđeno je da aminoglikozide karakterizira sinergija s p-laktamskim antibioticima, poput cefalosporina ili karbenicilina, protiv Klebsiella i Pseudomonas odnosno. Aminoglikozidi se smatraju najvrjednijim lijekovima za liječenje po život opasnih infektivnih komplikacija uzrokovanih crijevnim gram-negativnim bakterijama, na koje se razvijaju rezistentni sojevi raznih gram-negativnih bakterija. Amikacin i netilmicin smatraju se rezervnim antibioticima za liječenje teških nozokomijalnih infekcija uzrokovanih Gram-negativnim bakterijama. :

Polimiksini - To su lijekovi polipeptidne prirode, učinkoviti protiv Pseudomonas aeruginosa. Moraju se primjenjivati ​​parenteralno. Zbog toksičnosti, koja se očituje parestezijom, vrtoglavicom, oštećenjem bubrega ili mogućim iznenadnim zastojem disanja, ovi se lijekovi trenutno koriste u ograničenoj mjeri.

Linkozamidi, posebno klindamicin, djeluju uglavnom protiv anaeroba. Dobar učinak primjene ovih lijekova također je zabilježen u liječenju gram-pozitivnih infekcija pluća. Glavna nuspojava je razvoj pseudomembranoznog kolitisa 1, koji se očituje krvavim proljevom; povezan s nekrotizirajućim djelovanjem toksina koji proizvodi Clostridium difficile. Cl. otporan na difficile na djelovanje klindamicina i postaje dominantna crijevna mikroflora pri „Oralnoj ili parenteralnoj primjeni ovog antibiotika.

Vankomicin baktericidno protiv gram-pozitivne mikroflore, uključujući stafilokoke, streptokoke i klostridije. Posebno je dobar protiv gram-pozitivnih mikroba rezistentnih na više lijekova. u obliku za oralna primjena učinkovit je protiv C1. difficile. Njegova značajna nuspojava je ototoksičnost. Osim toga, s zatajenjem bubrega, vrijeme njegovog boravka u krvi značajno je produljeno.

Metronidazol - antibiotik učinkovit protiv ameba, trihomonada i giardija. Njegovo djelovanje također se proteže na anaerobe. Lijek lako prolazi krvno-moždanu barijeru i učinkovit je u liječenju određenih moždanih apscesa. Metronidazol je alternativa vankomicinu u borbi protiv Cl. difficile.

Imipenem (sin. tienam) je karbapenem, koji ima najširi antibakterijski spektar djelovanja među ostalim p-laktamskim antibioticima. Lijek se propisuje u kombinaciji s cilastatinom, koji inhibira metabolizam imipenema u bubrežnim tubulima i sprječava pojavu nefrotoksičnih tvari. Imipenem se također može koristiti sam za liječenje miješanih bakterijskih infekcija koje inače zahtijevaju kombinaciju mnogih antibiotika.

Kinoloni - obitelj antibiotika koji imaju baktericidni učinak, koji se ostvaruje inhibicijom sinteze DNA samo u bakterijskim stanicama. Učinkoviti su protiv gram-negativnih bacila i gram-pozitivnih bakterija, ali slabo inhibiraju rast anaeroba. Ciprofloxin je jedan od najčešće korištenih lijekova iz ove skupine. Posebno je učinkovit u liječenju upale pluća, infekcija mokraćnih putova, kože i potkožnog tkiva.

LIJEKOVI PROTIV GLJIVICA

Amfotericin B je jedini antimikotik koji je učinkovit kod sistemskih mikoza. Amfotericin B mijenja propusnost citoleme gljive, što uzrokuje citolizu. Lijek se može dati intravenozno ili lokalno. Slabo se apsorbira iz gastrointestinalnog trakta. otrovan nuspojave uključuju vrućicu, zimicu, mučninu, povraćanje i glavobolju. Nefrotoksični učinak s oštećenom funkcijom bubrega očituje se samo uz produljenu kontinuiranu primjenu.

Griseofulvin - fungicidni pripravak za lokalnu i oralnu primjenu. Koristi se za liječenje površinskih mikoza kože i noktiju. Dugotrajno liječenje ovim lijekom bolesnici dobro podnose.

Nistatin također mijenja permeabilnost citoleme gljiva i djeluje fungistatski. Ne apsorbira se u gastrointestinalnom traktu. Nistatin se obično koristi za prevenciju i liječenje gastrointestinalne kandidijaze kao sekundarne komplikacije liječenja antibioticima širokog spektra.

Flucitozin inhibira sintetske procese u jezgrama gljivičnih stanica. Dobro se apsorbira u gastrointestinalnom traktu i ima nisku toksičnost. Flucitozin se koristi za kriptokokozu i kandidijazu, često u kombinaciji s amfotericinom B.

flukonazol poboljšava sintezu ergosterola u gljivičnim stanicama. Lijek se izlučuje urinom i lako prodire u cerebrospinalnu tekućinu.

SULFANILAMI

To su bili prvi antimikrobni lijekovi. Djeluju bakteriostatski, a osobito se rabe kod infekcija mokraćnog sustava uzrokovanih Escherichiom coli. Osim toga, derivati ​​sulfonamida se koriste za lokalno liječenje teških opekotinskih rana. Djelovanje ovih lijekova potiskuje gnoj koji je bogat aminokiselinama i purinima, a koji je povezan s razgradnjom proteina i nukleinskih kiselina. Produkti ovog raspada doprinose inaktivaciji sulfonamida.

Sulfisoksazol i sulfametoksazol se koriste za liječenje infekcija mokraćnog sustava. Mafenide je krema za liječenje opeklina. Bol uzrokovana nekrozom tkiva značajna je nuspojava liječenja ovim lijekovima. Sulfametoksazol u kombinaciji s trimetoprimom daje dobar učinak protiv infekcija mokraćnog sustava, bronhitisa i upale pluća uzrokovanih Pneumocystis carini. Lijek se također uspješno koristi protiv rezistentnih sojeva salmonele.

Nuspojave u antibiotskoj terapiji mogu se svrstati u tri glavne skupine - alergijske, toksične i povezane s kemoterapijskim učinkom antibiotika. Alergijske reakcije karakteristične su za mnoge antibiotike. Njihova pojava ne ovisi o dozi, ali se povećavaju ponovljenim kurama i povećanjem doza. Alergijske pojave opasne po život uključuju anafilaktički šok, angioedem grkljana, neopasne po život - svrbež kože, urtikariju, konjunktivitis, rinitis itd. Alergijske reakcije najčešće se razvijaju uz primjenu penicilina, osobito parenteralnih i lokalnih. posebna pažnja zahtijeva dugotrajne antibiotike. Alergijske pojave osobito su česte u bolesnika preosjetljivih na druge lijekove.

Toksični učinci tijekom terapije antibioticima opažaju se mnogo češće od alergijskih, njihova težina ovisi o dozi primijenjenog lijeka, načinima primjene, interakciji s drugim lijekovima i stanju pacijenta. Racionalna uporaba antibiotika uključuje izbor ne samo najaktivnijeg, već i najmanje toksičnog lijeka u bezopasnim dozama. Posebnu pozornost treba obratiti na novorođenčad i malu djecu, starije osobe (zbog metaboličkih poremećaja povezanih s dobi, metabolizma vode i elektrolita). Neurotoksični fenomeni povezani su s mogućnošću oštećenja slušnih živaca nekim antibioticima (monomicin, kanamicin, streptomicin, florimicin, ristomicin), učinkom na vestibularni aparat (streptomicin, florimicin, kanamicin, neomicin, gentamicin). Neki antibiotici mogu izazvati i druge neurotoksične učinke (oštećenje vidnog živca, polineuritis, glavobolja, neuromuskularna blokada). Treba voditi računa o intragiomalnoj primjeni antibiotika zbog mogućnosti izravnog neurotoksičnog učinka.

Nefrotoksični fenomeni se opažaju kod primjene različitih skupina antibiotika: polimiksina, amfotericina A, aminoglikozida, griseofulvina, ristomicina, nekih penicilina (meticilin) ​​i cefalosporina (cefaloridin). Osobito su osjetljivi na nefrotoksične komplikacije bolesnici s oštećenom funkcijom izlučivanja bubrega. Kako bi se spriječile komplikacije, potrebno je odabrati antibiotik, doze i sheme njegove primjene u skladu s funkcijom bubrega uz stalno praćenje koncentracije lijeka u mokraći i krvi.

Toksični učinak antibiotika na gastrointestinalni trakt povezan je s lokalnim iritirajućim učinkom na sluznicu i manifestira se u obliku mučnine, proljeva, povraćanja, anoreksije, bolova u abdomenu itd. Inhibicija hematopoeze ponekad se opaža do hipo- i aplastična anemija s primjenom kloramfenikola i amfotericina B; kod primjene kloramfenikola razvijaju se hemolitičke anemije. Embriotoksični učinak može se uočiti u liječenju trudnica streptomicinom, kanamicinom, neomicinom, tetraciklinom; stoga je uporaba potencijalno toksičnih antibiotika u trudnica kontraindicirana.

Nuspojave povezane s antimikrobnim učinkom antibiotika izražene su u razvoju superinfekcije i nozokomijalnih infekcija, disbakterioze i utjecaja na imunološki status bolesnika. Supresija imuniteta karakteristična je za antibiotike protiv raka. Neki antibakterijski antibiotici, kao što su eritromicin, linkomicin, imaju imunostimulirajući učinak.

Općenito, učestalost i težina nuspojava s antibiotskom terapijom nije veća, a ponekad i znatno niža nego kod imenovanja drugih skupina lijekova.

Uz pridržavanje osnovnih načela racionalnog propisivanja antibiotika moguće je minimalizirati nuspojave. Antibiotike treba propisati, u pravilu, kada se uzročnik bolesti izolira od danog bolesnika i utvrdi njegova osjetljivost na niz antibiotika i kemoterapijskih lijekova. Po potrebi odrediti koncentraciju antibiotika u krvi, urinu i drugim tjelesnim tekućinama kako bi se odredile optimalne doze, načini i režimi primjene.

Profilaktička uporaba antibiotika usmjerena je na sprječavanje razvoja infekcije u tijelu pacijenta. Preventivna (preventivna) antibiotska terapija koristi se za sprječavanje generalizacije infekcije u bolesnika, za borbu protiv njezinog latentnog tijeka, prijenosa patogena.

Indikacije za profilaktičku primjenu antibiotika do danas nisu razvijene; o brojnim pitanjima nema jedinstvenog stajališta. Međutim, pri propisivanju antibiotika u te svrhe potrebno je strogo pridržavati se određenih pristupa povezanih s prirodom patogena, epidemiološku situaciju, djelovanje lijeka i mogućnost njegovih nuspojava.

Antibiotska profilaksa uvijek treba biti etiotropne prirode. Njegova je svrha spriječiti razvoj poznatog ili sumnjivog patogena u tijelu. Upotreba antibiotika može biti sastavni dio opće preventivne mjere, posebice aktivna i pasivna imunizacija. Za razliku od specifične imunoprofilakse, koja obično ima masovni (kolektivni) karakter, antibiotici u profilaktičke svrhe obično se propisuju pojedinačno. Dolje su navedeni neki slučajevi profilaktičke uporabe antibiotika.

Kuga, rikecioza, dizenterija, tuberkuloza, spolne bolesti, šarlah, hripavac, meningitis

Kada pojedinci ili skupine pojedinaca dođu u kontakt s bolesnicima od takve zarazne bolesti, provodi se antibiotska profilaksa propisivanjem lijekova odgovarajućeg spektra djelovanja.

U svrhu prevencije

U svrhu prevencije moguće komplikacije antibiotici se propisuju za infekcije uzrokovane streptokokom.

Antibiotska profilaksa šarlaha i tonzilitisa streptokokne etiologije

S šarlahom i tonzilitisom streptokokne etiologije, kako bi se spriječile komplikacije, indicirana je penicilinska profilaksa. Odrasli se daju 2 puta dnevno, 400 000 IU benzilpenicilina ili 1 200 000 IU benzatinpenicilina (bicilin-1), djeca - 20 000-40 000 IU / kg. Kada preosjetljivost eritromicin se koristi za penicilin (odrasli - u dnevna doza 1 g, djeca - 30-40 mg / kg). Trajanje tečaja je najmanje 7 dana.

Najvažnije područje antibiotske profilakse je reumatizam, čija je svrha moguće rano djelovanje na streptokoknu infekciju.

"Racionalna antibiotska terapija", S.M. Navashin, I.P. Fomina

U starijih osoba sa smanjenom reaktivnošću posebno je važno odmah započeti s antibiotskom terapijom ako prijeti infekcija. S obzirom na činjenicu da zajednički uzrok Zbog smrtnosti u starijih osoba su bolesti dišnog sustava, a posebno upala pluća, imenovanje antibiotskog procesa koji odgovara etiologiji može biti važno za sprječavanje razvoja infekcije. Primjenom kortikosteroida u velikim dozama dolazi do brzog razvoja i ...

Antibiotska profilaksa naširoko se koristi u operacijama (uključujući plastične) na srcu i krvnim žilama, na mozgu. U svim ovim slučajevima antibiotici se koriste u kratkim tečajevima, počevši neposredno prije operacije ili tijekom operacije, s ukupnim trajanjem primjene u prije i postoperativnom razdoblju od 3-4 dana. Izbor antibiotika određen je prirodom mikroflore područja kirurške intervencije. Na primjer, najčešći uzročnik postoperativnih ...

Penicilinska profilaksa dovodi do oštrog smanjenja incidencije reumatizma. Provodi se propisivanjem benzilpenicilina ili benzatinpenicilina (bicilina) prema odgovarajućim shemama. Trajanje penicilinske profilakse recidiva reumatizma ovisi o dobi bolesnika i vremenu proteklom od napada procesa. Obično bi trebao trajati 3-5 godina. Penicilinska profilaksa streptokoknih lezija nazofarinksa i adneksalnih šupljina može smanjiti učestalost akutnog glomerulonefritisa...

»» № 3 "99

Članak je posvećen kliničkoj i ekonomskoj izvedivosti antibiotske profilakse zaraznih komplikacija u ginekoloških bolesnica podvrgnutih kirurškim zahvatima (izbor antibakterijskog lijeka, određivanje doze, vremena i učestalosti njegove primjene). Kao rezultat primjene navedenih načela u praksi (više od 2 tisuće ginekoloških operacija), najučinkovitijom se pokazala perioperativna profilaksa cefuroksimom kod uvjetno "čistih" operacija i cefuroksimom u kombinaciji s metronidazolom kod "kontaminiranih" intervencija. V.V. Omeljanovski, S.N. Buyanova, N.A. Ščukin
Moskovski regionalni istraživački institut za porodništvo i ginekologiju Ministarstva zdravstva Rusije (ravnatelj Instituta - dopisni član RA.MN, prof. V.I. Krasnopolsky),
odjelu klinička farmakologija ruska država medicinsko sveučilište ih. N.I. Pirogov, Moskva.

U ginekološkoj praksi antibiotska profilaksa je od velike važnosti za prevenciju postoperativnih infektivnih komplikacija. Profilaktička primjena antibiotika, koja je prije više od 30 godina započela u kirurškoj praksi, a kasnije iu operativnoj ginekologiji, dala je nadu u rješavanje problema postoperativnih infektivnih komplikacija. Međutim, na mnogim ginekološkim i opstetričkim odjelima stvorile su se i ukorijenile zablude koje ne odgovaraju moderan izgled riješiti ovaj problem. S jedne strane, postoji povjerenje liječnika koji operiraju da su postoperativne komplikacije nedostaci u radu kirurga povezani s lošom kirurškom tehnikom i kršenjem pravila asepse i antisepse. S druge strane, većina specijalista ipak propisuje antibiotsku terapiju nakon operacije (3-7 dana), koja je inherentno preventivna. Antibiotička profilaksa danas ne znači profilaktičku terapiju antibioticima nakon operacije, već perioperativno propisivanje antibiotika, tj. jedan-dva-tri puta imenovanje lijeka samo prije operacije ili tijekom nje. Nažalost, prilično je često pogrešno gledište da produljenje antibiotske profilakse nekoliko dana nakon operacije barem neće štetiti, ali će najvjerojatnije smanjiti rizik od zaraznih komplikacija. Rezultati meta-analize provedene u Sjedinjenim Američkim Državama na temelju literaturnih podataka pokazuju da racionalna antibiotska profilaksa može smanjiti broj bakterijskih komplikacija nakon pobačaja za 50%. Eksperimentalni i klinički podaci dobiveni kao rezultat multicentričnih randomiziranih ispitivanja uvjerljivo dokazuju da racionalna antibiotska profilaksa u kirurškoj praksi smanjuje broj postoperativnih komplikacija s 20-40 na 1,5-5%. Općenito, pitanje antibiotske profilakse pozitivno je riješeno krajem 70-ih godina prošlog stoljeća, a danas nitko ne dovodi u pitanje njezine prednosti. Danas se u literaturi ne postavlja pitanje treba li propisati antibiotsku profilaksu, već koji konkretan lijek koristiti s obzirom na njegovu kliničku i farmakoekonomsku učinkovitost. Primjenu antibakterijskih lijekova u profilaktičke svrhe treba opravdati, a indikacije za profilaktičku primjenu antibiotika treba razlikovati i odvagnuti.

Infekcije rana su najčešće nozokomijalne infekcije. U isto vrijeme, ginekološki pacijenti su također osjetljivi na druge infekcije koje zahtijevaju tečajeve antibiotske terapije. Bit antibiotske profilakse je postići potrebne koncentracije antibiotika u tkivima do trenutka njihove moguće mikrobne kontaminacije i održati tu razinu tijekom cijele operacije i nekoliko sati nakon operacije. Pokazalo se da su prva 3 sata od trenutka ulaska bakterije u ranu odlučujuća za razvoj postoperativne infekcije. Primjena antibiotika nakon tog vremena je zakašnjela, a nastavak njihove primjene nakon završetka operacije je u većini slučajeva nepotreban i ne dovodi do daljnjeg smanjenja stope infekcije. Profilaktička primjena antibiotika dugo prije operacije nije opravdana, jer ne osiguravaju preoperativnu sterilizaciju pacijenta, a rizik od pojave mikroorganizama rezistentnih na antibiotike značajno se povećava.

Kako bi se standardizirao rizik od postoperativnih infekcija i omogućila usporedba između različitih studija, razlikuju se 4 vrste kirurških intervencija. Klasifikacija ovih vrsta kirurških intervencija nije bezuvjetna i temelji se na stupnju rizika od razvoja bakterijskih komplikacija u nedostatku antibakterijskih lijekova (vidi tablicu).

Stol. Rizik od zaraznih komplikacija različite vrste kirurške intervencije i izvedivost prevencije

* Prevencija se provodi u prisutnosti čimbenika rizika ili u slučajevima u kojima razvoj infekcije može poništiti učinak složene kirurške intervencije i značajno povećati troškove liječenja, kao i predstavljati prijetnju životu pacijenta.

Temeljem ove klasifikacije glavne indikacije za antibiotsku profilaksu su uvjetno "čiste" i kontaminirane postoperativne rane, koje čine ukupno 30-40% svih kirurških zahvata, dok primjenom perioperativne profilakse značajno se smanjuje rizik od infekcije. Uz "čiste" kirurške intervencije, antibiotska profilaksa ima ograničenije indikacije. Stoga je jedan od glavnih zadataka u njezinu planiranju identificirati dodatne čimbenike rizika za razvoj zaraznih komplikacija.

Opći kirurzi identificiraju rizične čimbenike vezane uz pacijenta (makroorganizam), potencijalnog uzročnika (mikroorganizam), uvjete operacije i njezin tijek, a ginekolozi dodatno trebaju voditi računa o "ginekološkim" čimbenicima rizika.

Čimbenici uvjetovani stanjem bolesnika (makroorganizam), odnosno ekstragenitalni čimbenici:

Starost iznad 60 godina;
- metabolički poremećaji (hipotrofija, pretilost, dijabetes melitus);
- infekcije druge lokalizacije (bronhopulmonalne, mokraćni sustav i tako dalje.);
- anemija;
- imunološki status (onkološki proces, terapija radijacijom uzimanje kortikosteroida);
- pušenje (hipoksemija);
- popratne bolesti(dijabetes melitus, kronična bubrežna ili jetrena insuficijencija, zatajenje cirkulacije).

Čimbenici povezani s patogenom (mikroorganizmom):

Vrsta bakterijske kontaminacije:
- egzogeni,
- endogeni;
- virulencija bakterija;
- sinergizam bakterija (aerobi + anaerobi).

Ovi su čimbenici bitni za antibiotsku terapiju i prevenciju. Razvoj infekcije događa se u prisutnosti značajnog broja mikroorganizama koji mogu djelovati patogeno na domaćina. Točan broj mikroorganizama, odnosno stupanj bakterijske kontaminacije nužan za razvoj infekcije teško je odrediti; očito, to ovisi o vrsti mikroorganizma, kao io stanju bolesnika. Preporuča se uzeti u obzir da je kritični prag za razvoj bakterijske upale nakupljanje 100 tisuća mikrobnih tijela po 1 g tkiva. Naravno, u takvim uvjetima prevencija infekcije rane treba biti najpotpunija. Teško je proučavati čimbenike kao što su virulentnost mikroorganizama, stupanj sinergizma, kao i njihovu ulogu u multifaktorijalnoj etiologiji infekcije rane. Genitalni faktori:

Intrauterina kontracepcija, višestruke intrauterine intervencije, posebno prije operacije;
- kronični salpingoooforitis, neplodnost;
- kronični endometritis;
- ektopija cerviksa;
- spolno prenosive bolesti (kronična rekurentna trihomonijaza, klamidija, bakterijska vaginoza, genitalni herpes s čestim egzacerbacijama itd.).

Postoje i takozvani bolnički faktori:

Antibiotska terapija nekoliko dana prije operacije;
- produljena (osobito više od 5 dana prije operacije) ili ponovna hospitalizacija;
- priprema kirurškog polja, uklanjanje dlaka.

Bolnički čimbenici uključuju čimbenike koji nisu izravno povezani s radom kirurga, stanjem bolesnika ili prirodom intervencije. To uključuje preoperativnu pripremu pacijenta, ambulantne ili bolničke uvjete za njegovu provedbu, u potonjem slučaju, trajanje pacijentovog boravka u bolnici prije operacije je značajno. Provođenje tečaja antibiotske terapije u roku od mjesec dana prije operacije zahtijeva imenovanje jačeg antibakterijskog lijeka (ovaj faktor ponekad je odlučujući pri odabiru cefalosporina treće generacije - ceftriaksona - prije lijeka druge generacije cefuroksima).

Intraoperativni čimbenici:

Trajanje intervencije;
- stupanj oštećenja i traumatizacije anatomskih tkiva;
- operativni pristup (vaginalni ili abdominalni);
- prirodu zahvata (kombinirane operacije);
- dijatermokoagulacija;
- gubitak krvi veći od 800-1000 ml i nedovoljna hemostaza (krvarenje);
- korištenje stranih materijala (ligatura, proteza) i kvaliteta šavnog materijala;
- sterilnost opreme;
- transfuzija krvi (puna krv);
- vrsta obloge;
- drenaža rane;
- hipotenzija tijekom operacije;
- tretiranje kože alkoholom i antisepticima koji sadrže klor;
- kvalifikacija kirurga.

Na temelju gore navedenog, identificirali smo glavne pristupe odabiru antibiotika za prevenciju.

Danas se niti jedan antibiotik ili kombinacija antibiotika ne može smatrati idealnom profilaktikom za sve operacije. Odabir antibakterijskog lijeka treba napraviti uzimajući u obzir njegovu učinkovitost protiv potencijalnih egzogenih i endogenih uzročnika bakterijskih komplikacija, kao i njegovu podnošljivost i cijenu. Glavni način primjene lijeka je intravenski. Farmakokinetički parametri antibakterijskog lijeka određuju trajanje stvaranja učinkovite koncentracije lijeka u krvi. Lijekove s kratkim poluvijekom potrebno je ponovno primijeniti svaka 2-3 sata tijekom operacije. Kod dužih operacija takvi se lijekovi ne koriste. Antibakterijski lijek koji se koristi za profilaksu trebao bi biti učinkovit protiv glavnih uzročnika postoperativnih infekcija. Provedena antibiotska profilaksa trebala bi spriječiti razvoj dvije vrste zaraznih komplikacija: prvo, infekciju rane, uglavnom uzrokovanu uzročnikom gram-pozitivne flore. koža(uglavnom Staphylococcus aureus i epidermalni stafilokoki koji su uzročnici upale potkožno tkivo u 70-90% bolesnika); drugo, infekcija s lokalizacijom bakterijske upale u drugim organima i tkivima koja su izravno povezana i nisu povezana s mjestom kirurške intervencije. U ovom slučaju, antibakterijski lijek trebao bi biti učinkovit protiv gram-negativnih bakterija i anaerobnih mikroorganizama. Trenutno, postoperativne komplikacije uzrokovane su polimikrobnim spektrom patogena s prevlašću oportunističke flore, koja se također utvrđuje u genitalnoj šupljini zdravih žena.

Anaerobni mikroorganizmi se određuju u 65-100% slučajeva s gnojne bolesti zdjeličnih organa kod žena. Ove bakterije uključuju anaerobe: Bacteroides sp., Prevotella sp., Prevotella bivia, Peptostreptococcus asaccharolyticus, Peptostreptococcus anaerobius, Fusobacterium, Clostridium; fakultativne bakterije: koagulaza negativni stafilokok, Escherichia coli, Streptococcus (skupina B), Streptococcus (nehemolitički i fekalni). Osim navedenih bakterija, u usjevima se često utvrđuju Gardnerella vaginalis, C. trachomatis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, Candida albicans. Postoji snažna tendencija među liječnicima da te patogene smatraju moguci uzroci komplikacije kao što su endometritis, salpingitis, tuboovarijski apscesi, apscesi jajnika i druge bolesti zdjeličnih organa, kod kojih se ovi mikroorganizmi izlučuju mnogo češće nego kod zdravih žena. Međutim, u tim se slučajevima utvrđuju u asocijaciji s drugim mikroorganizmima i barem sami ne mogu biti uzrok ovih gnojnih komplikacija. Neizravni dokaz ove tvrdnje je činjenica da uključivanje antiklamidijskih lijekova u režime profilakse ne utječe na incidenciju postoperativnih infektivnih komplikacija, unatoč rezultatima pozitivnog testa na klamidiju kod takvih bolesnika. Dominantnu ulogu u razvoju gnojno-destruktivnih procesa trenutno imaju anaerobi koji ne stvaraju spore (neklostridijalni) - Bacteroides, Fusobacterium, Eubacterilim, Peptostreptococcus itd., dok je udio Gram-pozitivnih štapića koji stvaraju spore rod Clostridium ne prelazi 5%.

S gledišta načela razumne dostatnosti, antibiotik za profilaksu trebao bi imati uzak spektar aktivnost dovoljna da pokrije glavne, ali ne i sve vjerojatne uzročnike postoperativnih komplikacija, dok bi trajanje profilakse trebalo biti što kraće. Odabir najsigurnijeg antibiotika u profilaktičke svrhe puno je važniji nego u svrhu liječenja, budući da se u tom slučaju lijek propisuje gotovo svim pacijentima upućenim na kirurško liječenje. Zbog toga je nerazumna primjena aminoglikozida, čiji nefro- i ototoksični učinci mogu dovesti do ozbiljne posljedice. Osim toga, aminoglikozidi, zbog svoje farmakodinamičke interakcije s mišićnim relaksansima, mogu dovesti do neuromuskularne blokade.

Cefalosporini su najčešće korišteni lijekovi za antibakterijsku profilaksu. Standardna primjena cefalosporina druge generacije ne smanjuje uvijek rizik od bakterijskih komplikacija u usporedbi s primjenom cefalosporina prve generacije. Na temelju stupnja rizika važno je odrediti one situacije u kojima imenovanje cefalosporina druge generacije ima prednost. Cefalosporini treće generacije ne bi smjeli biti "standardni" lijekovi za antibiotsku profilaksu, oni bi trebali ostati rezerva za liječenje razvijene bakterijske komplikacije. U ginekološkoj praksi, zbog visoke učestalosti enterokokne infekcije, visoka učinkovitost prevencije može se postići uporabom skupine aminopenicilina, uključujući i kombinaciju s inhibitorima alfa-laktamaze. Prednost ove skupine je u djelotvornosti protiv anaeroba i enterokoka. Međutim, s obzirom na visoku otpornost gram-pozitivnih koka na ampicilin, uz visok rizik od stafilokokne infekcije rane, prednost treba dati cefalosporinskim antibioticima, a posebno cefalosporinima druge generacije. Ovi lijekovi također su učinkovitiji u sprječavanju infekcija uzrokovanih Gram-negativnim bakterijama. visokog rizika anaerobna infekcija zahtijeva kombinirano imenovanje cefalosporina s metronidazolom ili imenovanje fiksnih kombinacija aminopenicilina s inhibitorima alfa-laktamaze (ampicilin i sulbaktam ili amoksicilin i klavulanska kiselina).

Ostali lijekovi, čije imenovanje može biti opravdano za sprječavanje postoperativnih komplikacija u ginekologiji, uključuju skupinu ureidopenicilina. Međutim, ti su lijekovi manje uobičajeni u Rusiji, imaju veću cijenu i, što je važno, kada se koriste, brzo se razvija otpornost bakterija. Stoga bi i ova skupina trebala ostati u rezervi i koristiti se za antibiotsku terapiju.

Važno u razvoju strategije antibakterijske profilakse je redovito bakteriološko ispitivanje antimikrobne osjetljivosti kod infekcija rana i nerana kako bi se pratilo stanje bakterijske rezistencije u određenoj bolnici, gradu, državi. Ozbiljan faktor koji određuje učinkovitost antibiotske profilakse je vrijeme primjene lijeka. Čini se logičnim da se baktericidna koncentracija antibakterijskog lijeka u tkivima kirurške rane održava tijekom cijelog trajanja operacije do trenutka šivanja. Pokazalo se da je propisivanje antibiotika više od 2 sata prije operacije ili 3 sata nakon operacije povezano s većim rizikom od infekcije (3,8 odnosno 3,3%) od njegove perioperativne primjene. Glavno pitanje koje se postavlja veliki broj raznih sporova, u izravnoj je vezi s trajanjem same prevencije. Mnoga su mišljenja, očito, povezana sa strahom liječnika koji operiraju da ograniče profilaksu s 1-3 puta većim propisivanjem antibiotika tijekom prvog dana. Istodobno, postoji znatna količina podataka o većini različiti tipovi kirurške intervencije, što ukazuje na odsutnost bilo kakvih prednosti u produljenju profilaktičke primjene antibiotika 2. i 3. dana nakon operacije u usporedbi s njihovom jednokratnom primjenom.

Zahtjevi za optimalni antibiotik za profilaksu:

Lijek mora biti aktivan protiv glavnih uzročnika postoperativnih komplikacija;
- lijek treba dobro prodrijeti u tkiva - rizična područja za infekciju i slabo se vezati za proteine ​​plazme;
- poluživot antibiotika nakon jedne injekcije trebao bi biti dovoljan za održavanje baktericidne koncentracije u krvi i tkivima tijekom cijele operacije;
- antibiotik treba biti niske toksičnosti;
- lijek ne smije stupiti u interakciju sa sredstvima koja se koriste u anesteziji, posebno s relaksansima mišića;
- antibiotik ne smije uzrokovati brz razvoj rezistencije patogenih mikroorganizama;
- lijek bi trebao biti optimalan u smislu cijene / učinkovitosti

Glavne odredbe prevencije

Preventivno se ne smiju koristiti antibiotici vrlo širokog spektra djelovanja koji se koriste za liječenje (cefalosporini treće-četvrte generacije, karbapenemi, fluorokinoloni, ureidopenicilini). Kao što je već spomenuto, primjena takvih lijekova pridonijet će bržem stvaranju otpornosti mikroorganizama i smanjiti broj antibiotika koji su učinkoviti i, sukladno tome, indicirani za liječenje.

Nemojte koristiti lijekove s bakteriostatskim učinkom (tetraciklini, kloramfenikol, sulfonamidi). Imenovanje bakteriostatika neće osigurati brz učinak te neće moći "sanirati" površinu rane i tkiva kontaminirana mikroorganizmima.

Ne preporučuje se primjena lijekova s ​​vrlo kratkim poluživotom (benzilpenicilin, ampicilin). Korištenje takvih sredstava dopušteno je ili za vrlo kratke operacije, ili je potrebno često ponovno ubrizgavanje lijeka svaka 1-2 sata.

Logično je ne koristiti antibiotike na koje postoji visoka prirodna ili stečena bakterijska rezistencija (penicilin, ampicilin, amoksicilin, karbenicilin, gentamicin, kotrimoksazol), kao i lijekove koji pridonose brzom razvoju rezistencije (karbenicilin, tikarcilin). , piperacilin i azlocilin). Korištenje takvih lijekova može uskoro smanjiti učinkovitost antibiotske profilakse i diskreditirati ovu metodu.

Nemojte koristiti otrovne lijekove (gentamicin, druge aminoglikozide, polimiksine). Visoka toksičnost takvih lijekova može izazvati nuspojave kod velikog broja pacijenata i dovesti do značajnog ukupnog povećanja cijene terapije.

Nemojte koristiti lijekove koji povećavaju rizik od krvarenja (cefamandol, cefotetan, cefoperazon, karbenicilin, tikarcilin, piperacilin i azlocilin). Ova skupina lijekova može dovesti do poremećaja hemostaze, uzrokujući dodatne poteškoće za operativnog liječnika, a također stvoriti uvjete za razvoj anaerobnih infekcija.

Slijedeći navedena načela, u Odjelu operativne ginekologije MORIAG-a, u praksi se u posljednje 2 godine naširoko koristi antibiotska profilaksa prema sljedećim shemama:

U uvjetno "čistim" operacijama koristi se cefuroksim u dozi od 1,5 g, intravenozno jednokratno tijekom uvoda u anesteziju;

Kod "kontaminacije" - cefuroksim u dozi od 1,5 g, intravenski tijekom uvoda u anesteziju i dodatnih 0,75 g intramuskularno nakon 8 i 16 sati u kombinaciji s metronidazolom, primijenjen intravenski tri puta dnevno po 0,5 g (perioperativno, nakon 8 i 16 sati).

Pri izvođenju više od 1,5 tisuća operacija godišnje (uključujući uro- i proktološke), broj komplikacija kreće se od 0,5 do 1,2%. Široka primjena antibiotske profilakse može značajno smanjiti potrebu za antibiotskom terapijom, što ima značajan ekonomski učinak.

KNJIŽEVNOST

1. Gostishchev V.K. Racionalni pristupi prevenciji zaraznih komplikacija u kirurgiji: Metoda, rijeke. M.: Universum Publishing, 1997. S. 2-11.
2. Zubkov M.N. // Klin. kemojka. 1999. N1. str. 13-16.
3. Krasnopolsky V.I., Buyanova S.N., Shchukina N.A. Gnojni upalne bolesti dodaci maternice. M.: Medpress. 1999. 233 str.
4. Cartana J., Cortes J., Yamaz M.C., Rossello J.J. // Europ.J. ginekolog. onkol. 1994. Vol.l5. N1. Str. 14-18.
5. Classen D.C. // Novi engl. J. Med. 1992. sv. 326. Str. 281-286.
6. Doibon M.G. // J. Reprod. Med. 1994. sv. 39. N4. Str. 285-296.
7. Gorimch S.L., Baraett J.G., Blachlow N.R. zarazna bolest. W.B. sonders company. 1998. P. 1025-1037.
8. Penson E., Bergstmm M., Larsson P.G. et al. // Acta Obstet. ginekolog. Scand. 1996. sv. 75. N8. P.757-761.
9. Sweet R.L., Grady D., Kerlikowske K., Grimes D.A. // opstet. i ginekolog. 1996. sv. 87. N5. Pt2. P. 884-890.
10. Sweet R.L., Roy S., Faro S. et al. // opstet. ginekolog. 1994. sv. 83. N2. Str. 280-286.
11. Taylor E.W. // Antibiotici i kemoterapija. Churchill Livingstone. 1997. P. 594-614.
12. Thrano A. // Amer. J. Surg. 1992. sv. 164. broj 4A. Str. 16-20.