Ενδείξεις για προφυλακτικά αντιβιοτικά. Αντιβιοτική προφύλαξη στη χειρουργική. Πρόληψη μόλυνσης με αντιβιοτικά

«Οποιοδήποτε φάρμακο, αλλά κυρίως

ένα φάρμακο χημειοθεραπείας (αντιβιοτικό), εάν δεν ενδείκνυται,

αντενδείκνυται».

V.G. Μποτσορισβίλι

Οι αντιβακτηριδακοί παράγοντες έχουν μακροχρόνια, επίμονα και συστηματικά

χρησιμοποιείται στη θεραπεία της ιογενούς κρούπας. Θεωρητική βάση

μια τέτοια θεραπευτική τακτική εξυπηρετεί, δεν προκαλεί

σημαντικές αντιρρήσεις, ο ισχυρισμός ότι με φόντο το ARVI και

τοπικός φλεγμονώδης διαδικασίαστην περιοχή του λάρυγγα και της τραχείας,

υπάρχει σημαντική ενεργοποίηση της βακτηριακής χλωρίδας.

Η συνέπεια είναι προφανής - μια μεγάλη πιθανότητα βακτηριακής

επιπλοκές, ιδιαίτερα πνευμονία. Βιβλιογραφικά δεδομένα

διαλύσει τις τελευταίες αμφιβολίες ως προς αυτό το σημείο, αφού

αναφέρει ότι βακτηριακές επιπλοκές εντοπίζονται στο 15-80% των

οι ασθενείς είναι πολύ, πολύ συχνοί.

Η κατάσταση που αναπτύσσεται στα ιατρικά ιδρύματα γύρω

προληπτικό σκοπόαντιβακτηριακά φάρμακα,

μόνο με την ιογενή κρούπα ειδικά, αλλά και με το SARS γενικά,

είναι η πιο χαρακτηριστική κατάσταση όταν βγαίνει θεωρητικά

σωστή δήλωση, ακολουθήστε εντελώς λάθος

πρακτικές ενέργειες.

Σε συνθήκες πλήρους υγείας, η αναπνευστική οδός,

ιδιαίτερα της στοματικής κοιλότητας και του ρινοφάρυγγα, μακριά από

στείρος. Οι μικροοργανισμοί που τα κατοικούν είναι ικανοί

για πολλά χρόνια για να συνυπάρξει ειρηνικά ως φίλος

άλλο, και με τον μακροοργανισμό. Το ρεύμα

οι μικροβιακές ενώσεις χαρακτηρίζονται από το κράτος

σχετική ισορροπία, η οποία διατηρείται:

α) μη ειδικοί παράγοντες προστασίας·

β) συνεχής ενδοσυλλογικός ανταγωνισμός.

Κάθε μικρόβιο έχει τους ανταγωνιστές του και,

ως εκ τούτου, η καταστροφή ενός από τα μέλη της κοινότητας

θα οδηγήσει αναπόφευκτα στο γεγονός ότι η φυσική του

οι ανταγωνιστές θα έχουν εξαιρετικές ευκαιρίες για

αναπαραγωγή, μετατρέποντας από ευκαιριακή σε

θανάσιμα.

Τα αντιβιοτικά από αυτή την άποψη είναι ένα όπλο με διπλή όψη,

ικανό να στρέψει τα αποτελέσματά του εναντίον του ασθενούς.

Ας το ερμηνεύσουμε αυτό με το ακόλουθο καθαρά θεωρητικό παράδειγμα.

Υπάρχουν 3 κύρια παθογόνα στο ρινοφάρυγγα

λοιμώξεις του αναπνευστικού: πνευμονιόκοκκος, στρεπτόκοκκος, χρυσίζων σταφυλόκοκκος.

Η πενικιλίνη που συνταγογραφείται από εμάς, κατά κανόνα, είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική σε

σχέση με τα δύο πρώτα, αλλά πρακτικά δεν επηρεάζει

σταφυλόκοκκος. Το ερώτημα είναι αν, στην προκειμένη περίπτωση, το

η πιθανότητα σταφυλοκοκκικής πνευμονίας φαίνεται ρητορική.

Εφαρμόστε οξακιλλίνη, ενεργώντας και στα 3 από αυτά

μικροοργανισμός - η ενεργοποίηση των gram-αρνητικών βακτηρίων δεν είναι

θα σας κάνει να περιμένετε. Προσθέστε γενταμυκίνη, αλλά ανθεκτική σε αυτήν

σίγουρα θα υπάρχει ένα ραβδί, για να μην αναφέρουμε την προοπτική

καντιντίαση και εντερική δυσβακτηρίωση. Μπορείτε να συνεχίσετε για πολύ καιρό

αλλά η πνευμονία που προκαλείται από ανθεκτική στα αντιβιοτικά χλωρίδα θα γίνει

φυσικό αποτέλεσμα μιας τέτοιας «προφύλαξης». Λαμβάνοντας υπόψη το ίδιο

την ικανότητα των αντιβιοτικών να καταστέλλουν μη ειδικούς παράγοντες

προστασία και ανοσογένεση, τα αποτελέσματα εξηγούνται εύκολα

εκατοντάδες επιστημονική έρευνακαι πρακτικές παρατηρήσεις

μαρτυρώντας ότι προφυλακτική αντιβιοτική θεραπεία

στο πλαίσιο του SARS, όχι μόνο δεν οδηγεί σε μείωση του αριθμού

βακτηριακές επιπλοκές, αλλά, αντίθετα, αρκετές φορές

αυξάνει την πιθανότητα τους .

Είναι εξαιρετικά σημαντικό να τονιστεί ότι τυχόν αναφορές σε πρώιμο

Η ηλικία των παιδιών ή η παθολογία του υποβάθρου είναι απολύτως αβάσιμες.

Το πρώτο μισό της ζωής, παθολογία εγκυμοσύνης και τοκετού,

τεχνητή σίτιση, διάθεση, καρδιακά ελαττώματα,

εγκεφαλοπάθεια, υποσιτισμός κ.λπ. και τα λοιπά. - εκπροσωπώ

καταστάσεις στις οποίες γίνεται προφυλακτική αντιβιοτική θεραπεία

πολύ πιο επικίνδυνο, αφού η ικανότητα ενός εξασθενημένου

σώμα για να αντισταθεί στη φαρμακολογική επιθετικότητα σε σχέση με

μικρό.

Υποστηρικτές της προληπτικής χρήσης αντιβιοτικών

ναρκωτικά, μην περιορίζετε τα επιχειρήματά τους μόνο σε αναφορές σε

«ενεργοποίηση της βακτηριακής χλωρίδας». Ως ένα από τα κύρια

επιχειρήματα υπέρ της προφυλακτικής χημειοθεραπείας,

θεωρείται το ίδιο το γεγονός της νοσηλείας. Χρειάζομαι περισσότερο

Η λεπτομερής εξέταση αυτού του ζητήματος είναι προφανής.

Κανείς δεν αμφιβάλλει ότι το δωμάτιο των αρρώστων

παιδί στο νοσοκομείο, αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο βακτηριακής

λοιμώξεις. Στην καρδιά του αυξημένου κινδύνου βρίσκεται, πρώτον,

επαφή με άλλα παιδιά και, δεύτερον, νοσοκομειακό παθογόνο

Χλωρίδα. Και οι δύο αυτοί λόγοι χαρακτηρίζονται από το γεγονός ότι η πηγή

πιθανή μόλυνση δεν είναι «δική του» για το παιδί, περισσότερο από

λιγότερο οικείος κάτοικος αναπνευστικής οδού. Στην πρώτη περίπτωση,

βακτηριακός μολυσματικός παράγοντας παίρνει την ευκαιρία για το

ανάπτυξη μέσω της επικοινωνίας των παιδιών μεταξύ τους, στο δεύτερο - μέσα

συνέπεια της επαφής με το "περιβάλλον" - τον αέρα του θαλάμου, τα χέρια

προσωπικό, ιατρικός εξοπλισμός, πιάτα κ.λπ. Λαμβάνω υπ'όψιν

Από τα προαναφερθέντα, η επιθυμία για προστασία του παιδιού φαίνεται αρκετά

δικαιολογημένη. Ωστόσο, αυτή η «δικαιολόγηση» βασίζεται σε

μόνο τα συναισθήματα με τη λογική είναι εντελώς άσχετα.

Καταρχήν, υπάρχουν 2 επιλογές για συλλογισμό.

1. Η πηγή της υποτιθέμενης μόλυνσης είναι άγνωστη.

Δηλαδή δεν έχουμε ιδέα για ποιο συγκεκριμένο

η βακτηριακή χλωρίδα είναι χαρακτηριστική για αυτό το νοσοκομείο ή για

συγκάτοικος. Τι να διορίσει λοιπόν; Σε τι σπουργίτι

πυροβολώ ένα κανόνι; Αλλά και πάλι πυροβολούμε ... Σκοτώνουμε αγνώστους

σπουργίτια, για να μας ραμφιστούν λοιπόν οι δικοί μας! Αλλά ένας ξένος

ο σταφυλόκοκκος συχνά αποδεικνύεται λιγότερο τρομερός από

δική της κλεμπσιέλα.

2. Η πηγή της υποτιθέμενης μόλυνσης είναι γνωστή εκ των προτέρων.

Όμως, στην προκειμένη περίπτωση, είναι εντελώς ακατανόητο γιατί κατέληξαν μέσα

ασθενείς στον ίδιο θάλαμο, με διαφορετικά μεταδοτικές ασθένειες? ΣΤΟ

Σε μια τέτοια κατάσταση, η πρόληψη συνίσταται σε ιατρική διαλογή και

διαφορική διάγνωση, αλλά σίγουρα όχι σε

αντιβιοτική θεραπεία.

Είναι εντελώς διαφορετικό το θέμα όταν πρόκειται για ένα συγκεκριμένο νοσοκομείο

χλωρίδα. Αν γνωρίζουμε με βεβαιότητα ότι η πλειοψηφία των παιδιών με ιογενή

κρούπα, νοσηλεύεται στην εντατική, αρρωσταίνει

πνευμονία που προκαλείται από Pseudomonas aeruginosa ευαίσθητη σε

γενταμυκίνη, τότε καμία μελλοντική δυσβακτηρίωση και απώλεια ακοής θα

σταματήστε να συνταγογραφούμε αυτό το φάρμακο. Είναι

καθορισμένη προστασία; Ναι, και πάλι ναι, αλλά μόνο σε σχέση με

καθορισμένο παθογόνο. Τι γίνεται όμως με τους άλλους; Σε αυτό και

βρίσκεται η απάντηση στο κύριο ερώτημα, για τη σκοπιμότητα

αντιβιοτική προφύλαξη: 1 είναι δυνατό, και αρκετά επιτυχώς, να προστατευτεί

1 οργανισμός από οποιονδήποτε μικροοργανισμό, αλλά καλύπτει ολόκληρο

1 σειρά πιθανών πηγών βακτηριακής μόλυνσης

1 είναι σχεδόν αδύνατο.

Εάν σε οποιοδήποτε κλάδο, υπάρχει συνεχής σπορά

παθογόνος χλωρίδα, τότε τίθεται ένα εύλογο ερώτημα: είναι η καταπολέμηση

θα πρέπει να διεξάγεται στο επίπεδο της έρευνας, χωρίς επιρροή

για κάποιο λόγο?

Όχι αντιβιοτική θεραπεία, αλλά αυστηρή τήρηση

υγειονομικό καθεστώς, εξέταση εργαζομένων,

έγκαιρη επισκευή, συνεχής βακτηριολογικός έλεγχος!

Η ακατάλληλη χρήση αντιβιοτικών είναι

εξαιρετικά επικίνδυνο γενικό κοινωνικό φαινόμενο, που συμβάλλει στην

επιλογή ανθεκτικών μικροοργανισμών. Παρεμπιπτόντως, εμείς ήδη

το απεικόνισε αναφέροντας την πενικιλίνη, όχι για να ενεργήσει

για τον σταφυλόκοκκο.

Ακόμα κι αν παραδεχτούμε το προφανές του γεγονότος ότι να εφαρμόσει

επισκευάστε ή διαθέστε έναν ξεχωριστό θάλαμο στον ασθενή σημαντικά

πιο δύσκολο από τη συνταγογράφηση της ίδιας γενταμυκίνης, ακόμη και σε αυτήν την περίπτωση

η εισαγωγή του τελευταίου δεν έχει νόημα, αφού το επιθυμητό

δεν θα έχουμε τα αποτελέσματα.

Η αντιβιοτική προφύλαξη φαίνεται να είναι δικαιολογημένη όταν πρόκειται για

αφορά τη χρήση βακτηριολογικών όπλων, στρατιωτικό πεδίο

χειρουργική επέμβαση ή ειδικά για την επιδημία επικίνδυνη μόλυνση, για παράδειγμα,

χολέρα. Αλλά στις καθημερινές, πραγματικές δραστηριότητες της πρακτικής

παιδίατρος τα αρνητικά του αποτελέσματα είναι τόσο ανώτερα

θετικό ότι μια τέτοια μέθοδος «θεραπείας» θα έπρεπε

να θεωρηθεί άκυρη. Δεν μιλάμε πια για

Τα αντιβιοτικά κοστίζουν πολλά χρήματα, και το ποσό των τελευταίων, ήπια

μιλώντας, όχι ιδιαίτερα μεγάλο.

Πρέπει να τονιστεί ξανά ότι όλες οι προηγούμενες πληροφορίες

αφορά αποκλειστικά προληπτική (!) χρήση

αντιβακτηριακά φάρμακα. Hμην συγχέετε την πρόληψη και

η πραγματική θεραπεία είναι πολύ σημαντική!

Παρά την ασάφεια των βιβλιογραφικών δεδομένων, το πρακτικό

απόφαση για προφυλακτική αντιβιοτική θεραπεία

καθορίζεται, κατά κανόνα, όχι από τις ιδέες του γιατρού για το πώς

θα πρέπει να αντιμετωπίζονται, και η θέση της ηγεσίας ενός συγκεκριμένου ιατρικού

ιδρύματα. Αν λυθεί το θέμα, όπως μας αρέσει

ας πούμε, "στην κορυφή", τότε η πραγματική εφαρμογή του δεν είναι

αντιμετωπίζει σημαντικές προκλήσεις, ιδίως ενόψει της

ότι τα πρακτικά αποτελέσματα μιλούν από μόνα τους.

Τα προβλήματα που προκύπτουν πραγματικά δεν έχουν

καμία σχέση με την ιατρική επιστήμη.

Η στάση των συγγενών του παιδιού στο γεγονός ότι οι ενέσεις σε αυτόν

δεν χρειάζονται, είναι πολύ παράδοξο. Αντί

η προβαλλόμενη χαρά με την ευκαιρία αυτή, λαμβάνει χώρα, στα καλύτερά της

υπόθεση, έκπληξη. Εξοργισμένη μητέρα δηλώνοντας: «Χάπια Ι

Μπορώ να δώσω στο σπίτι!» - ένα πολύ χαρακτηριστικό φαινόμενο.

Καθιερώθηκε όχι μόνο στο ιατρικό περιβάλλον, αλλά και στην κοινωνία

γενικά στερεότυπα, σύμφωνα με τα οποία, σε καθεμία

Το κιτ πρώτων βοηθειών στο σπίτι περιέχει εταζόλη και αμπικιλλίνη, ενεργά

χρησιμοποιείται για οποιαδήποτε ρινίτιδα, για μεγάλο χρονικό διάστημα θα επηρεάσει

τη σχέση μεταξύ των συγγενών ενός άρρωστου παιδιού και τη θεραπεία του

Αποφυγή της χρήσης προφυλακτικών αντιβιοτικών

καταλήξαμε στο συμπέρασμα ότι έχει γίνει η μερίδα του λέοντος του χρόνου εργασίας

συμμετάσχουν σε συζητήσεις με τους γονείς εξηγώντας την ορθότητα του ακριβώς

μια τέτοια απόφαση. Ωστόσο, ως αποτέλεσμα τέτοιων συζητήσεων, συχνά

ακούγεται η ερώτηση: «Γιατρέ πες την αλήθεια.Αν όχι

φάρμακα, θα τα πάρουμε.» Σε μια τέτοια κατάσταση, μόνο

χρήσιμη είναι η επίδειξη ραφιών γεμάτα με αντιβιοτικά,

που έχει έντονο ηρεμιστικό αποτέλεσμα.

Υπάρχει μια άλλη «αρνητική» πτυχή του

προφυλακτική αντιβιοτική θεραπεία. στον προγραμματισμό και

οργανωτικός ιατρική φροντίδα, το βαθύτερο

πεποίθηση ότι η μονάδα υγειονομικής περίθαλψης λειτουργεί καλά

μόνο όταν ο αριθμός των κλινών που αναπτύσσονται είναι συνεχώς ίσος

τον αριθμό των ασθενών σε αυτά τα κρεβάτια. Όργανα διοίκησης

έκανε εξαιρετικά πολλά για να λύσει το ζήτημα του συνολικού

γεμίζοντας όλα τα διαθέσιμα κρεβάτια, έχοντας αναπτυχθεί για το καθένα

Εδώ βρίσκεται ένα πολύ σημαντικό πρόβλημα: δοκιμάστε

να κρατήσει ένα παιδί με SARS σε αυτό ακριβώς το κρεβάτι για 7

μέρες χωρίς να του κάνω ενέσεις! Τι πιο εκπληκτικό από έναν γιατρό

ενδιαφέρονται για την παράταση της παραμονής του ασθενούς

νοσοκομείο!

Είναι πιο λογικό να εξετάζουμε αυτά τα προβλήματα μέσα από το πρίσμα

ηθική, ηθική, έννοιες καθήκοντος, υπακοή στο νόμο κ.λπ.

Το καθαρά ιατρικό αποτέλεσμα του κεφαλαίου που είναι αφιερωμένο σε ερωτήσεις

προληπτικός αντιβιοτική θεραπεία, θα πρέπει να γίνει

αδιαμφισβήτητο συμπέρασμα για την ασκοπότητά του.

Η χειρουργική ΑΠ είναι η πρόληψη λοιμώξεων που προκύπτουν από ή σχετίζονται άμεσα με χειρουργικές ή άλλες επεμβατικές επεμβάσεις και όχι η θεραπεία της υποκείμενης λοίμωξης που η παρέμβαση στοχεύει στην εξάλειψη. Η ουσία του AP είναι να επιτευχθούν οι απαιτούμενες συγκεντρώσεις αντιβιοτικών στους ιστούς μέχρι τη στιγμή της πιθανής μικροβιακής τους μόλυνσης και να διατηρηθεί αυτό το επίπεδο κατά τη διάρκεια χειρουργική επέμβασηκαι τις πρώτες 3-4 ώρες μετά από αυτό.

Τα προφυλακτικά αντιβιοτικά έχει αποδειχθεί ότι μειώνουν τη συχνότητα εμφάνισης μετεγχειρητικές επιπλοκέςαπό 40-20% σε 5-1,5%. Στην περίπτωση αυτή, τα ακόλουθα θέματα:

Ο βαθμός βακτηριακής μόλυνσης του τραύματος, η μολυσματικότητα και η τοξικότητα του παθογόνου.

Κατάσταση τραύματος (παρουσία ξένων αντικειμένων, παροχετεύσεις, θρόμβοι αίματος και νεκροί ιστοί, ανεπαρκής παροχή αίματος)

κατάσταση ασθενούς ( Διαβήτης, θεραπεία με στεροειδή, ανοσοκαταστολή, παχυσαρκία, καχεξία όγκου, ηλικία).

Τεχνικοί παράγοντες (προεγχειρητική προετοιμασία, χειρουργική τεχνική, διάρκεια επέμβασης, ποιότητα ασηψίας).

Οι πρώτες 3-6 ώρες από τη στιγμή που τα βακτήρια εισέρχονται στο τραύμα είναι καθοριστικές για την ανάπτυξη λοίμωξης, κατά τη διάρκεια των οποίων πολλαπλασιάζονται και προσκολλώνται στα ικανά κύτταρα-ξενιστές, κάτι που είναι το έναυσμα για την έναρξη της μολυσματικής-φλεγμονώδους διαδικασίας στο τραύμα. Η χρήση αντιβιοτικών μετά από αυτό το διάστημα είναι καθυστερημένη και η συνέχιση της χορήγησής τους μετά το τέλος της επέμβασης στις περισσότερες περιπτώσεις είναι περιττή και δεν οδηγεί σε περαιτέρω μείωση του ποσοστού μόλυνσης του τραύματος, καθώς ο προληπτικός ρόλος αυτών των παραγόντων είναι κυρίως για τη μείωση του κατωφλίου συγκέντρωσης βακτηρίων στο τραύμα και την πρόληψη της προσκόλλησής τους.

Κατά την εκτέλεση της ΑΠ, χρησιμοποιείται η ταξινόμηση των χειρουργικών τραυμάτων ανάλογα με τον βαθμό διεγχειρητικής μικροβιακής μόλυνσης:

κατηγορία Ι - καθαρά, μη μολυσμένα χειρουργικά τραύματα, στην περιοχή των οποίων δεν υπάρχει φλεγμονή, χωρίς διείσδυση στο στήθος, στην κοιλιακή κοιλότητα, χωρίς επαφή με το ουροποιητικό σύστημα. τέτοιες πληγές κλείνουν με πρωτογενή τάσηκαι, εάν είναι απαραίτητο, παροχέτευση με κλειστή παροχέτευση, μπορεί να περιλαμβάνουν χειρουργικές τομές για μη διεισδυτικό τραύμα, εάν πληρούνται οι παραπάνω προϋποθέσεις.

κατηγορία II - υπό όρους καθαρά τραύματα, χειρουργικά τραύματα με συγκεκριμένη πρόσβαση στο αναπνευστικό, το πεπτικό και το ουρογεννητικό σύστημα, χωρίς σημαντική μόλυνση (χειρουργικές επεμβάσεις στη χοληφόρο οδό, κόλπο, στοματοφάρυγγα, εάν δεν υπήρχαν σημεία μόλυνσης και παραβιάσεις των ασηπτικών κανόνων κατά τη διάρκεια της χειρουργική επέμβαση);

κατηγορία III - μολυσμένα τραύματα. ανοιχτά φρέσκα τραυματικά τραύματα, επιπλέον, αυτή η κατηγορία περιλαμβάνει επεμβάσεις ανοίγματος με σοβαρές παραβιάσεις των κανόνων ασηψίας κατά τη διάρκεια της επέμβασης (για παράδειγμα, μασάζ ανοιχτής καρδιάς) ή σημαντική διαρροή περιεχομένου από πεπτικό σύστημα, καθώς και τομές στις οποίες σημεία οξείας μη πυώδης φλεγμονή;

κατηγορία IV - βρώμικα, μολυσμένα τραύματα. παλαιές τραυματικές πληγές με μη βιώσιμους ιστούς, καθώς και μετεγχειρητικά τραύματα στην περιοχή των οποίων είχαν ήδη λοίμωξη ή διάτρηση του εντέρου.

Λαμβάνοντας υπόψη την πιθανότητα αρνητικών επιδράσεων των αντιβιοτικών στον οργανισμό, η προφυλακτική χρήση τους θα πρέπει να περιορίζεται μόνο σε καταστάσεις στις οποίες υπάρχει εύλογος κίνδυνος μόλυνσης του τραύματος. Με καθαρά (άσηπτα) τραύματα, οι μετεγχειρητικές επιπλοκές δεν αντιπροσωπεύουν περισσότερες από 1-4% των περιπτώσεων, επομένως, τα αντιβιοτικά συνταγογραφούνται μόνο όταν η ανάπτυξη λοίμωξης μπορεί να αναιρέσει το αποτέλεσμα μιας περίπλοκης χειρουργικής επέμβασης ή να αποτελέσει απειλή για τη ζωή και την υγεία του ασθενούς. Οι παρεμβάσεις αυτές περιλαμβάνουν ειδικότερα:

Μείζονες ορθοπεδικές επεμβάσεις;

Επεμβάσεις αποκατάστασης σε οστά με χρήση μεταλλικών κατασκευών.

Επεμβάσεις αποκατάστασης στα αγγεία του χεριού, του ποδιού.

Τυχόν καθαρές επεμβάσεις που διαρκούν περισσότερο από 3 ώρες.

Όπως δείχνει η ανάλυση, με προσεκτική τήρηση της ασηψίας, ήδη από το πρώτο λεπτό μετά την τομή, στο 8% των περιπτώσεων, μια καθαρή πληγή μπορεί να μολυνθεί με μικρόβια. Μέχρι το τέλος της πρώτης ώρας της επέμβασης, το ποσοστό αυτό φτάνει το 18%· κατά τον πρώτο επίδεσμο, σχεδόν οι μισοί (47,8%) από τους ασθενείς με πληγή σπέρνονται με βακτήρια.

Με υπό όρους καθαρές πληγές που σχετίζονται με προγραμματισμένες επεμβάσεις στα κοιλιακά όργανα, θωρακικές κοιλότητεςκαι της μικρής λεκάνης, η συχνότητα των μετεγχειρητικών επιπλοκών φτάνει το 7-9%, που αποτελεί ένδειξη για ΑΠ.

Όλα τα τραυματικά τραύματα είναι μολυσμένα από βακτήρια - η συχνότητα μόλυνσης του τραύματος φτάνει το 25% ή περισσότερο. Η εισαγωγή αντιβιοτικών για τραύματα θα πρέπει να ξεκινήσει όσο το δυνατόν νωρίτερα και η διάρκεια χρήσης τους περιορίζεται σε 48-72 ώρες, εάν η πορεία της νόσου δεν απαιτεί συνεχή αντιβιοτική θεραπεία. Σε αυτή την περίπτωση, συνιστάται ο έλεγχος του βαθμού μόλυνσης του τραύματος από ποσοτικοποίησητο περιεχόμενο μικροβιακών σωμάτων σε αυτό (το επίπεδο βακτηριακής μόλυνσης 100 χιλιάδων μικροβιακών κυττάρων ανά 1 g ιστού θεωρείται κρίσιμο).

Θα πρέπει να θυμόμαστε ότι η προφυλακτική χρήση αντιβιοτικών χωρίς χειρουργική θεραπεία τραυματικού τραύματος δεν εγγυάται ίαση για λοίμωξη τραύματος και η αφαίρεση νεκρωτικών ιστών τις πρώτες 6 ώρες μετά τον τραυματισμό, ακόμη και χωρίς ΑΠ, μειώνει τη συχνότητα εμφάνισης από 40 έως 14,7%.

Για τραυματισμούς με βλάβες σε διάφορα όργανα, η σκοπιμότητα σύντομων (3-4 ημερών) προφυλακτικών μαθημάτων έχει αποδειχθεί μόνο στην περίπτωση:

Διαπεραστικό τραύμα στην κοιλιά, εάν διαπιστωθεί ή υποψιαστεί βλάβη σε κοίλα όργανα, ειδικά στο κόλον.

Ανοιχτά κατάγματα μεγάλων οστών.

Η προφυλακτική αποτελεσματικότητα των αντιβιοτικών δεν έχει τεκμηριωθεί για τραυματισμούς του εγκεφάλου, της γναθοπροσωπικής περιοχής, των οργάνων στήθος(συμπεριλαμβανομένων εκείνων που επιπλέκονται από πνευμονία- και αιμοθώρακα), μικροτραυματισμούς του χεριού, με τραυματικό σοκ.

Κατά τη διάρκεια επεμβάσεων σε μολυσμένα (βρώμικα) τραύματα που περιέχουν πύον, διάτρητα όργανα ή παλιά τραυματικές πληγές(στην οποία η συχνότητα των μετεγχειρητικών επιπλοκών φτάνει το 40%), η ΑΠ είναι απαραίτητη με τη χορήγηση φαρμάκων πριν από την επέμβαση, κατά τη διάρκεια αυτής και κατά τη μετεγχειρητική περίοδο υπό βακτηριολογικό έλεγχο της κατάστασης του τραύματος.

Για να επιτευχθεί το μέγιστο αποτέλεσμα του AP, θα πρέπει να ακολουθηθούν ορισμένες συστάσεις.

1. Το ΑΠ είναι απαραίτητο για όλες τις πράξεις στις οποίες κλινική έρευναΈχει αποδειχθεί ότι μειώνει τη συχνότητα των μολυσματικών επιπλοκών ως αποτέλεσμα της χρήσης του, καθώς και για επεμβάσεις στις οποίες η εμφάνιση επιπλοκών θα οδηγήσει σε καταστροφικές συνέπειες.

2. Για το AP, συνιστάται η χρήση ασφαλών και φθηνά φάρμακα, τα οποία έχουν βακτηριοκτόνο δράση κατά των περισσότερων από τους πιο πιθανούς μολυσματικούς οργανισμούς για αυτή τη λειτουργία.

3. Ο χρόνος χορήγησης της αρχικής δόσης του αντιμικροβιακού παράγοντα προσδιορίζεται έτσι ώστε να διασφαλίζεται η βακτηριοκτόνος συγκέντρωση στον ορό και τους ιστούς μέχρι τη στιγμή της τομής του δέρματος.

4. Οι συγκεντρώσεις του αντιμικροβιακού στον ορό και τους ιστούς θα πρέπει να διατηρούνται σε θεραπευτικά επίπεδα καθ' όλη τη διάρκεια της επέμβασης και για αρκετές ώρες μετά το κλείσιμο του τραύματος στο χειρουργείο. Δεδομένου ότι όλα τα χειρουργικά τραύματα περιέχουν πηγμένο αίμα, είναι σημαντικό να διατηρείται η θεραπευτική συγκέντρωση του φαρμάκου όχι μόνο στους ιστούς, αλλά και στον ορό.

Κατά διάρκεια, διακρίνονται 4 σχήματα AP:

Προφύλαξη με εφάπαξ δόση (κατά τη διάρκεια της προφαρμακευτικής αγωγής, η 2η δόση χορηγείται μόνο εάν η επέμβαση διαρκεί περισσότερο από 3 ώρες).

Ultrashort (κατά τη διάρκεια της προκαταρκτικής αγωγής, στη συνέχεια 2-3 δόσεις του φαρμάκου κατά τη διάρκεια της ημέρας).

Βραχυπρόθεσμα (1,5-2 ώρες πριν από την επέμβαση και εντός 48 ωρών μετά την επέμβαση).

Μακροχρόνια (12 ώρες ή περισσότερες πριν από την επέμβαση και λίγες ημέρες μετά την επέμβαση).

Πολυάριθμες κλινικές και πειραματικές παρατηρήσεις έχουν δείξει την υπεροχή της προφύλαξης με θεραπευτικά σχήματα εφάπαξ δόσης και υπερσύντομης δόσης. Αυτή η τακτική είναι αρκετά αποτελεσματική, μειώνει την πιθανότητα παρενεργειών των αντιβιοτικών, περιορίζει την πιθανότητα ανάπτυξης βακτηριακής αντοχής στα φάρμακα χημειοθεραπείας και παρέχει χαμηλότερο κόστος θεραπείας. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι η προφυλακτική χρήση αντιβιοτικού πολύ πριν από την επέμβαση ή περισσότερες από 48 ώρες στη μετεγχειρητική περίοδο οδηγεί σε διαταραχή της βιοκένωσης του πεπτικού σωλήνα και αποικισμό των ανώτερων τμημάτων του με τη μικροχλωρίδα του παχέος εντέρου με την ανάπτυξη ενδογενούς μόλυνσης από βακτηριακή μετατόπιση ευκαιριακής χλωρίδας μέσω του λεμφικού συστήματος των τμημάτων. το λεπτό έντερο. Επιπλέον, ο κίνδυνος υπερμόλυνσης αυξάνεται λόγω της επιλογής ανθεκτικών στα αντιβιοτικά στελεχών. Επομένως, το αντιβιοτικό θα πρέπει να χορηγείται στον ασθενή στην κατάλληλη δόση αμέσως 10-15 λεπτά πριν την έναρξη της επέμβασης (ενδοφλεβίως κατά την αναισθησία) ή 40-60 λεπτά πριν την παρέμβαση (ενδομυϊκά) με επακόλουθες επαναλαμβανόμενες ενέσεις σύμφωνα με τις ενδείξεις.

Η αποτελεσματικότητα του AP εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τη σωστή επιλογή αντιβιοτικού. Συνιστάται να καθοδηγείτε από τις ακόλουθες διατάξεις

Μη χρησιμοποιείτε χωρίς ειδικές ενδείξεις αντιβιοτικά ευρέος φάσματος που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία χειρουργικών λοιμώξεων (κεφαλοσπορίνες 4ης γενιάς, καρβαπενέμες, φθοροκινολόνες, ουρεϊδοπενικιλλίνες: αζλο-, μεζλο- και πιπερακιλλίνη)

Μην χρησιμοποιείτε φάρμακα με βακτηριοστατική δράση (τετρακυκλίνες, χλωραμφενικόλη, σουλφοναμίδες).

Μην χρησιμοποιείτε τοξικά αντιβιοτικά (αμινογλυκοσίδες, πολυμυξίνες)

Θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι ορισμένα αντιβιοτικά (κεφαμανδόλη, κεφοτετάνη, κεφοπεραζόνη, ουρεϊδοπενικιλλίνες) μπορούν να επηρεάσουν το σύστημα πήξης του αίματος και να αυξήσουν την αιμορραγία.

Είναι ακατάλληλη η χρήση αντιβιοτικών με μικρό χρόνο ημιζωής (βενζυλοπενικιλλίνη, αμπικιλλίνη).

Δεν είναι επιθυμητή η χρήση αντιβιοτικών που συμβάλλουν στην ταχεία ανάπτυξη βακτηριακής αντοχής (καρβενικιλλίνη, τικαρκιλλίνη, πιπερακιλλίνη, αζλοκιλλίνη)

Εάν η διάρκεια της επέμβασης είναι μεγαλύτερη από το διπλάσιο του χρόνου ημιζωής του φαρμάκου, συνιστάται η εκ νέου χορήγηση του, εάν η διάρκεια της επέμβασης είναι μεγαλύτερη από 6-7 ώρες, συνιστάται η χρήση αντιβιοτικών με μακρά χρόνος ημιζωής (για παράδειγμα, κεφτριαξόνη).

Τον Ιούνιο του 2004, δημοσιεύθηκαν οι συστάσεις της ομάδας εργασίας συγγραφέων οδηγιών για την πρόληψη της χειρουργικής λοίμωξης, με βάση μια ανάλυση όλων των προηγουμένως δημοσιευμένων συστάσεων. Οι κύριες διατάξεις τους είναι

έγχυση αντιβακτηριακό φάρμακοπρέπει να ξεκινήσει 60 λεπτά πριν από τη χειρουργική τομή.

Το AP δεν πρέπει να διαρκεί περισσότερο από 24 ώρες μετά την επέμβαση.

Όταν χρησιμοποιείτε κεφαλοσπορίνες, είναι απαραίτητο να αποκλειστεί η παρουσία αλλεργικές αντιδράσειςιστορικό αντιβιοτικών β-λακτάμης. Ωστόσο, εάν υπάρχει ιστορικό αλλεργίας στις β-λακτάμες, μπορούν να χρησιμοποιηθούν δερματικές δοκιμές και άλλες διαγνωστικές μέθοδοι.

Η δόση του αντιβακτηριακού φαρμάκου προσδιορίζεται με βάση τα δεδομένα για το σωματικό βάρος ή τον δείκτη μάζας σώματος του ασθενούς, μια δεύτερη δόση χορηγείται σε διάρκεια λειτουργίας που είναι διπλάσια από τον χρόνο ημιζωής.

Τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται για την πρόληψη της μόλυνσης του τραύματος πρέπει να πληρούν τα ακόλουθα κριτήρια:

Έχουν υψηλή βακτηριοκτόνο δράση κατά της μικροχλωρίδας που μπορεί να υπάρχει στο τραύμα.

Η δόση, η φαρμακοκινητική και η οδός χορήγησης θα πρέπει να εγγυώνται υψηλή συγκέντρωση στους χειρουργημένους ιστούς.

Να είναι χαμηλής τοξικότητας και να δίνει ελάχιστες παρενέργειες.

Έχουν δράση κατά των σταφυλόκοκκων (πιο συχνή στο χειρουργικό τραύμα).

Μεταξύ πολλών ομάδων αντιβιοτικών, οι περισσότερες κεφαλοσπορίνες πληρούν τις αναφερόμενες απαιτήσεις, καθώς έχουν ευρύ φάσμα βακτηριοκτόνο δράση, η οποία περιλαμβάνει σταφυλόκοκκους που παράγουν πενικιλλίνη-ναζο, ένα σημαντικό διάστημα μεταξύ θεραπευτικών και τοξικών δόσεων. Τα κύρια μειονεκτήματά τους περιλαμβάνουν:

Αναποτελεσματικό σε εντεροκοκκικές λοιμώξεις

Κακή διείσδυση μέσω του αιματοεγκεφαλικού φραγμού (με εξαίρεση ορισμένες κεφαλοσπορίνες 3ης γενιάς).

Πιθανή αύξηση της νεφροτοξικότητας σε συνδυασμό με αμινογλυκοσίδες.

Για την πρόληψη των μολυσματικών επιπλοκών, συνήθως χρησιμοποιούνται κεφαλοσπορίνες της 1ης (κεφαζολίνη) και 2ης (κεφουροξίμης και κεφαμανδόλης) γενεών, εκ των οποίων η κεφουροξίμη έχει πλεονεκτήματα έναντι της κεφαζολίνης ως προς το φάσμα δράσης στα gram-αρνητικά βακτήρια (E. coli, Klebsiella spp., P. mirabilis) και πριν από την κεφαμανδόλη - για την περίοδο της κυκλοφορίας στο σώμα (χρόνος ημιζωής - 1,3 και 0,5 ώρες, αντίστοιχα). Οι κεφαλοσπορίνες τρίτης γενιάς χρησιμοποιούνται σπάνια για το σκοπό αυτό (με εξαίρεση την κεφτριαξόνη, ένα φάρμακο μακράς δράσης που χορηγείται μία φορά ανά δόση), επειδή είναι 2-4 φορές λιγότερο δραστικές κατά των σταφυλόκοκκων και αρκετές φορές πιο ακριβά από τα φάρμακα 1η και 2η γενιά. Ωστόσο, αυτές οι κεφαλοσπορίνες είναι απαραίτητες για τη θεραπεία σοβαρών και μικτών λοιμώξεων που προκαλούνται από gram-αρνητική χλωρίδα.

Η πρόληψη θεωρείται αναποτελεσματική εάν αναπτυχθεί λοίμωξη στην περιοχή της πρωτογενούς τομής, καθώς και σε περίπτωση αδικαιολόγητης χρήσης αντιβιοτικών εντός 4 εβδομάδων μετά την αρχική επέμβαση. Λοίμωξη σε απομακρυσμένα σημεία (π.χ. πνευμονία, μόλυνση ουροποιητικού συστήματοςκ.λπ.) δεν θεωρούνται ως αναποτελεσματικότητα του ΑΠ.

Πρέπει να σημειωθεί ότι:

Η ευρεία χρήση αντιβιοτικών για προφυλακτικούς σκοπούς οδηγεί αναπόφευκτα στην επιλογή ανθεκτικών στελεχών και αυξάνει την πιθανότητα υπερμόλυνσης σε χειρουργημένους ασθενείς. Αυτός ο κίνδυνος μπορεί να ελαχιστοποιηθεί εάν το αντιβιοτικό χρησιμοποιηθεί αμέσως πριν την επέμβαση και όχι πολύ πριν από την έναρξή της και χρησιμοποιηθεί για λιγότερο από 24 ώρες στη μετεγχειρητική περίοδο. αυτή η τακτική δικαιολογείται και από οικονομική άποψη.

Για την πρόληψη της μόλυνσης του τραύματος και της αντιβιοτικής θεραπείας, είναι επιθυμητό να αποφεύγεται η χρήση των ίδιων αντιβιοτικών.

Το AP δεν αποκλείει την ανάγκη συμμόρφωσης με τους κανόνες ασηψίας κατά τη διάρκεια της επέμβασης.

Η τακτική της ορθολογικής αντιβιοτικής θεραπείας περιλαμβάνει

Σωστή επιλογήφάρμακα, λαμβάνοντας υπόψη τη φυσική και επίκτητη αντίσταση των εντοπισμένων ή ύποπτων (πριν από τη λήψη των αποτελεσμάτων της βακτηριολογικής εξέτασης) παθογόνων παραγόντων·

Η χρήση βέλτιστων δόσεων για την επίτευξη θεραπευτικής συγκέντρωσης στο επίκεντρο της μόλυνσης.

Βέλτιστες μέθοδοι και συχνότητα χορήγησης φαρμάκων.

Επαρκής διάρκεια των μαθημάτων θεραπείας.

Μια λογική ρυθμική αλλαγή των αντιβιοτικών ή ο διορισμός τους σε αποδεκτούς συνδυασμούς ενισχύει το θεραπευτικό αποτέλεσμα.

Γνώση της αιτιολογικής δομής της μόλυνσης του τραύματος σε διάφορες μορφέςη πορεία και ο εντοπισμός της διαδικασίας και τα κύρια χαρακτηριστικά των αντιβιοτικών είναι η βάση για την εμπειρική (συμπεριλαμβανομένης της συνδυασμένης) αντιμικροβιακής θεραπείας πριν από την απομόνωση του παθογόνου. Η επακόλουθη διόρθωση της θεραπείας πραγματοποιείται λαμβάνοντας υπόψη τη φύση της απομονωμένης μικροχλωρίδας και την ευαισθησία της στα αντιβιοτικά. Εάν υπάρχει δυνατότητα επιλογής, προτιμώνται τα φάρμακα πρώτης γραμμής, τα οποία, εάν χρειαστεί, αντικαθίστανται με εφεδρικά αντιβιοτικά ή φάρμακα δεύτερης γραμμής σύμφωνα με τις ενδείξεις.

Έτσι, για παράδειγμα, στην υπόθεση ανοιχτά κατάγματασυνταγογραφούνται με σημάδια εξόγκωσης του τραύματος συνδυαστική θεραπείαπριν από την απομόνωση του παθογόνου, με βάση τη θέση του πρωταγωνιστικού ρόλου των σταφυλόκοκκων και την υψηλή αναλογία μικροβιακών συσχετισμών σε μετατραυματικές λοιμώξεις. Σε αυτή την περίπτωση, η γενταμυκίνη (4,5 mg / kg ημερησίως) χρησιμοποιείται μαζί με οξακιλλίνη (4-6 g / ημέρα), κεφαζολίνη (3 g / ημέρα) ή λινκομυκίνη (1200-1800 mg / ημέρα) - με υψηλό κίνδυνο εμφάνισης ανάπτυξη αναερόβιων λοιμώξεων.

Όταν μολύνονται μετεγχειρητικά τραύματα, είναι δυνατές διαφορετικές επιλογές για εμπειρική αντιβιοτική θεραπεία, ανάλογα με τη σοβαρότητα της πορείας της μόλυνσης του τραύματος και τα χαρακτηριστικά του σχηματισμού βακτηριακής αντοχής στα αντιβιοτικά σε ένα συγκεκριμένο νοσοκομείο. Για λοιμώξεις μαλακών μορίων χωρίς σημεία σήψης, τα φάρμακα επιλογής μπορεί να είναι η κεφαζολίνη, η αμπικιλλίνη με οξακιλλίνη και τα εφεδρικά φάρμακα - μακρολίδες, σιπροφλοξασίνη μόνη ή σε συνδυασμό με αμπικιλλίνη ή λινκομυκίνη (καθώς και συνδυασμός της τελευταίας με αμινογλυκοσίδες). Στη σήψη, πριν απομονωθεί το παθογόνο, χρησιμοποιείται συχνότερα συνδυαστική θεραπεία: οξακιλλίνη + αμινογλυκοσίδη (κατά προτίμηση νετιλμικίνη ή αμικασίνη, καθώς ο αριθμός των παθογόνων λοιμώξεων του τραύματος που είναι ανθεκτικοί στη γενταμυκίνη αυξάνεται σταθερά) σιπροφλοξασίνη + λινκομυκίνη (ή κλινδαμυκίνη) ή ξεκινά με μονοθεραπεία με καρβαπενέμη (μεροπενέμη ή ιμεπενέμη).

Για σωστή ερμηνεία των αποτελεσμάτων βακτηριολογική ανάλυσηπρέπει να θυμόμαστε ότι:

Οι σταφυλόκοκκοι που παράγουν πενικιλλινάση (ανθεκτικοί στην πενικιλλίνη) είναι ανθεκτικοί στην αμινοπενικιλλίνη (αμπικιλλίνη και αμοξικιλλίνη), στις καρβοξυπενικιλλίνες (καρβενικιλλίνη και τικαπκιλλίνη), στις ουρεϊδοπενικιλλίνες.

Οι σταφυλόκοκκοι ανθεκτικοί στη μεθικιλλίνη και την οξακιλλίνη είναι ανθεκτικοί σε όλα τα αντιβιοτικά της β-λακτάμης (συμπεριλαμβανομένων των κεφαλοσπορινών) και γενικά είναι ανθεκτικοί σε αμινογλυκοσίδες και λινκοζαμίνες.

Εάν οι σταφυλόκοκκοι είναι ανθεκτικοί σε μία από τις αμινογλυκοσίδες, δεν συνιστάται η συνταγογράφηση αυτών των φαρμάκων, καθώς η αντοχή σε όλα τα αντιβιοτικά αυτής της ομάδας αναπτύσσεται γρήγορα.

Για τα gram-αρνητικά βακτήρια, η αντίσταση στις αμινογλυκοσίδες είναι εν μέρει διασταυρούμενη: τα μικρόβια που είναι ανθεκτικά στη γενταμυκίνη (τομπραμυκίνη) είναι ευαίσθητα στη μεθυλμυκίνη, την αμικασίνη, αλλά όχι το αντίστροφο.

Έτσι, η γνώση του φάσματος της αντιμικροβιακής δράσης των αντιβιοτικών και η παρακολούθηση της αντοχής στα αντιβιοτικά των παθογόνων λοίμωξης του τραύματος είναι η βάση σωστή εφαρμογήαντιμικροβιακών φαρμάκων στην κλινική και για την πρόβλεψη της κλινικής επίδρασης των αντιβιοτικών κατά τη διάρκεια της ετιοτροπικής θεραπείας, είναι απαραίτητο να ληφθεί υπόψη η πιθανή συγκέντρωσή τους στο επίκεντρο της λοίμωξης και τα συσσωρευμένα δεδομένα σχετικά με τα αποτελέσματα της χρήσης του φαρμάκου για τη θεραπεία συγκεκριμένων λοιμώξεων.

Η αντιβιοτική προφύλαξη χρησιμοποιείται γενικά ευρέως στη χειρουργική οργάνων. κοιλιακή κοιλότηταόχι μόνο για την πρόληψη της ανάπτυξης μόλυνσης του τραύματος, αλλά και για την πρόληψη γενικευμένων φλεγμονωδών επιπλοκών (σήψη, περιτονίτιδα). Η προφυλακτική χρήση αντιμικροβιακών στη χειρουργική πρέπει να νοείται ως η πρόληψη μετεγχειρητικών μολυσματικών επιπλοκών με προεγχειρητική (περιεγχειρητική) χορήγηση. φάρμακα, που έχουν ευρύ φάσμα αντιμικροβιακής δράσης, καλύπτοντας τα αναμενόμενα παθογόνα στο χειρουργημένο όργανο και το χειρουργικό τραύμα (στο τέλος της χειρουργικής επέμβασης) και παρέχουν συγκέντρωση στους ιστούς επαρκή για την καταστολή της μικροχλωρίδας. Η προφύλαξη με αντιβιοτικά οδηγεί σε μείωση του αριθμού των μετεγχειρητικών πνιγμών, της θνησιμότητας και επίσης σε μείωση του οικονομικού κόστους που σχετίζεται με την ανάπτυξη της λοίμωξης.

Μπορεί κανείς να υποστηρίξει την ορθότητα της ίδιας της έννοιας της «αντιβιοτικής προφύλαξης», καθώς ένα αντιβιοτικό που χορηγείται για προφυλακτικούς σκοπούς δεν εμποδίζει τη διείσδυση του παθογόνου στο χειρουργικό τραύμα, αλλά καταστέλλει μόνο την αναπαραγωγή τους κατά τη διάρκεια της επέμβασης. Ο πιο ακριβής ΠΟΥ θεωρεί τον όρο «περιεγχειρητική προφύλαξη», που σημαίνει έγχυση αντιβιοτικών, ξεκίνησε από τη στιγμή της προφαρμακευτικής αγωγής και, εάν χρειαζόταν, συνεχίστηκε κατά τη διάρκεια και μετά την επέμβαση για 24-72 ώρες. Η συνταγογράφηση αντιβιοτικών θεωρείται προφυλακτική εάν γίνεται σε επεμβάσεις λεγόμενες «καθαρές» και σε επεμβάσεις με αυξημένος κίνδυνοςρύπανση. Με μια ευρύτερη έννοια, η αντιβιοτική προφύλαξη περιλαμβάνει τη χρήση αντιβακτηριακών παραγόντων στο πλαίσιο της πιθανής εισόδου βακτηρίων στο τραύμα, αλλά απουσία κλινικές ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣφλεγμονή. Σε περιπτώσεις όπου υπάρχουν κλινικές ή εργαστηριακές εκδηλώσεις της φλεγμονώδους διαδικασίας, ο όρος «αντιβιοτική προφύλαξη» δεν ισχύει, καθώς αυτή η κατάσταση απαιτεί θεραπευτικά σχήματα για τη συνταγογράφηση αντιβακτηριακών παραγόντων.

Η ανάπτυξη πυωδών-σηπτικών επιπλοκών στην κοιλιακή χειρουργική επηρεάζεται σημαντικά από διάφορους παράγοντες: τη διάρκεια της νόσου, την ηλικία του ασθενούς, την παρουσία ταυτόχρονης παθολογίας ( χρόνιες ασθένειεςπνεύμονας, διαβήτης, παχυσαρκία, ιστορικό καρκίνου), τύπος επέμβασης (επείγουσα, εκλεκτική), διάρκειά της, επικράτηση φλεγμονωδών αλλαγών στην κοιλιακή κοιλότητα, επαρκής υγιεινή και παροχέτευση της κοιλιακής κοιλότητας. Στην εκλεκτική χειρουργική των κοιλιακών οργάνων, ασχολούνται τόσο με «μέτρια μολυσμένες» επεμβάσεις (επεμβάσεις στη χοληφόρο οδό, οισοφαγογαστροδωδεκαδακτυλική ζώνη, πάγκρεας, ήπαρ), όσο και με «βρώμικες» επεμβάσεις (επεμβάσεις στο λεπτό και στο παχύ έντερο). Στην επείγουσα χειρουργική επικρατεί το φάσμα των «μολυσμένων» και «βρώμικων» επεμβάσεων (επεμβάσεις διάτρησης γαστροδωδεκαδακτυλικών ελκών, καταστροφική χολοκυστίτιδα, παγκρεατίτιδα, σκωληκοειδίτιδα). Η συχνότητα εμφάνισης μετεγχειρητικών πυωδών-φλεγμονωδών επιπλοκών μετά από επεμβάσεις "υπό όρους μολυσμένες" είναι 3,9%, μετά από "μολυσμένες" - 8,5%, "βρώμικα" - 12,6%. Αναλύοντας τη φύση της μικροχλωρίδας που λαμβάνεται από την κοιλιακή κοιλότητα, θα πρέπει να σημειωθεί ότι σε όλους τους τύπους των παραπάνω επεμβάσεων επικράτησε το πολυμικροβιακό της φάσμα (αναερόβια, το γένος Candida, gram-αρνητικά βακτήρια). Η χρήση ειδικών ερευνητικών μεθόδων κατέστησε δυνατή την αναγνώριση ΜΕΓΑΛΗ ομαδαπαθογόνα που έχουν εντοπιστεί προηγουμένως - μη κλωστριδιακά αναερόβια και ελαχιστοποίηση σφαλμάτων στην αιτιολογική διάγνωση πυωδών-φλεγμονωδών ασθενειών της κοιλιακής κοιλότητας (τα πιο ενδιαφέροντα είναι τα αρνητικά κατά Gram βακτήρια - Bacteroides, Fusobacterium, Helicobacter).

Αντιβιοτική προφύλαξη σε εκλεκτική χειρουργική κοιλίας

Παρά τις βελτιώσεις στις χειρουργικές τεχνικές και τη χρήση συστημάτων προληπτικά μέτραΟμολογουμένως, η συχνότητα της μετεγχειρητικής μόλυνσης του τραύματος κατά τις επεμβάσεις στα κοιλιακά όργανα παραμένει υψηλή. Η συχνότητα της εξόγκωσης των μετεγχειρητικών τραυμάτων καθορίζεται από τη φύση της νόσου, τον βαθμό τραύματος της χειρουργικής επέμβασης και την πιθανότητα μικροβιακής μόλυνσης του τραύματος.

Η πιο σοβαρή επιπλοκή στην κοιλιακή χειρουργική είναι η περιτονίτιδα, η συχνότητα της οποίας κυμαίνεται από 3 έως 70%, ενώ η θνησιμότητα φτάνει το 20%.

Εάν νωρίτερα συζητήθηκε ευρέως το θέμα της χρήσης αντιβιοτικών για προφυλακτικούς σκοπούς στην κοιλιακή χειρουργική, τώρα οι περισσότεροι ερευνητές έχουν καταλήξει στο συμπέρασμα ότι είναι απαραίτητο και σημαντικό να χρησιμοποιείται αυτή τη μέθοδο. Σήμερα, η αντιβιοτική προφύλαξη μετεγχειρητικών λοιμωδών νοσημάτων είναι κοινό μέρος της χειρουργικής πρακτικής σε «καθαρές» και «βρώμικες» επεμβάσεις, καθώς και σε ορισμένες καθαρές επεμβάσεις.

Θα πρέπει να σημειωθεί ότι κατά την εισαγωγή του στο νοσοκομείο, ο ασθενής έρχεται αντιμέτωπος με νοσοκομειακά στελέχη μικροοργανισμών. Ωστόσο, καθώς η διάρκεια παραμονής σε ιατρικό ίδρυμααυξάνει την πιθανότητα αντικατάστασης της μικροχλωρίδας του ασθενούς σας με νοσοκομειακή. Σχετικά με μολυσματικές διεργασίες, που αναπτύσσεται σε νοσηλευόμενους ασθενείς, μπορεί να προκληθεί τόσο από εξωνοσοκομειακή όσο και από νοσοκομειακή μικροχλωρίδα.

Τα πιο συχνά απομονωμένα παθογόνα παραμένει: Staphylococcus aureus, σταφυλόκοκκοι αρνητικοί στην κοαγουλάση, Enterococcus spp. και Escherichia coli. Τα ανθεκτικά στα αντιμικροβιακά παθογόνα όπως το ανθεκτικό στη μεθικιλλίνη S. aureus (MRSA) και το Candida albicans απομονώνονται όλο και περισσότερο.

Είναι γνωστό ότι η συχνή χρήση αντιβιοτικών ευρέος φάσματος επηρεάζει τη βακτηριακή χλωρίδα, προκαλώντας την επιλογή ενός ανθεκτικού πληθυσμού από τον τόπο μόλυνσης ή την ενδογενή μικροχλωρίδα του ασθενούς. Τα στελέχη μικροοργανισμών μπορούν να μεταδοθούν από ασθενή σε ασθενή μέσω των χεριών και περιβάλλονσε περίπτωση παραβίασης του υγειονομικού και υγειονομικού καθεστώτος σε χειρουργικό τμήμα. Είναι γνωστό ότι όταν ένας ασθενής βρίσκεται σε χειρουργικό νοσοκομείο για 48 ώρες, οι βιολογικές του εκονίες (δέρμα, βλεννογόνοι της αναπνευστικής οδού και του γαστρεντερικού συστήματος) κατοικούνται με νοσοκομειακά στελέχη μικροοργανισμών.

Τα τελευταία 20 χρόνια, η προφυλακτική χρήση αντιβιοτικών στη χειρουργική έχει εξοικονομήσει περισσότερα ανθρώπινες ζωέςαπό οποιαδήποτε άλλη βελτίωση σε αυτόν τον τομέα.

Ο βέλτιστος χρόνος για την έναρξη της αντιβιοτικής προφύλαξης είναι η προαναισθητική χορήγηση της πρώτης δόσης του φαρμάκου, έτσι ώστε η χειρουργική επέμβαση να πραγματοποιείται με φόντο τη μέγιστη συγκέντρωση του αντιβιοτικού στο αίμα και τους ιστούς, η οποία επιμένει καθ' όλη τη διάρκεια της η χειρουργική επέμβαση.

Το κύριο λάθος στο χρονοδιάγραμμα της πρώτης δόσης αντιβιοτικού είναι η μετεγχειρητική έναρξη της προφυλακτικής πορείας, καθώς κατά τη διάρκεια της επέμβασης πολλαπλασιάζεται η μικροχλωρίδα που εισήλθε στην πληγή παρουσία ενός «καλού θρεπτικού μέσου» και η χρήση αντιβιοτικών γίνεται ατελέσφορος.

Έχει διαπιστωθεί ότι εάν η αντιβιοτική θεραπεία ξεκινήσει περισσότερες από 2 ώρες πριν από την τομή, τότε η μετεγχειρητική λοίμωξη αναπτύσσεται στο 3,8% των περιπτώσεων έναντι 0,5% με την εισαγωγή αντιβιοτικού 1 ώρα πριν την επέμβαση. Εάν το αντιβιοτικό χορηγηθεί μετά την έναρξη της επέμβασης, η συχνότητα της λοίμωξης αρχίζει να αυξάνεται, φτάνοντας το 5% έως και 8-9 ώρες μετά την τομή, και όσο αργότερα γίνει αντιβιοτική προφύλαξη από την έναρξη της επέμβασης, τόσο υψηλότερη είναι η πιθανότητα μόλυνσης.

Φαρμακοκινητικές μελέτες των κεφαλοσπορινών υποδεικνύουν ότι μετά από μία μόνο χορήγηση φαρμάκων πριν από τη χειρουργική επέμβαση κατά τη διενέργεια λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής, η μέγιστη συγκέντρωσή τους στο αίμα επιτυγχάνεται μετά από 15 λεπτά. Η περιεγχειρητική συνταγογράφηση οφλοξασίνης για προφυλακτικούς σκοπούς σε εστιακούς σχηματισμούς του ήπατος (αιμαγγείωμα, αδενοκαρκίνωμα, εχινόκοκκος) δείχνει ότι όταν η πρώτη δόση των 200 mg οφλοξασίνης χορηγείται 15 λεπτά πριν την έναρξη της επέμβασης, δημιουργείται επαρκής θεραπευτική συγκέντρωση του φαρμάκου στο αίματος και ηπατικών ιστών. Η χρήση της μετρονιδαζόλης (Metrogil) ως αντι-αναερόβιου φαρμάκου όχι μόνο σας επιτρέπει να δράσετε στην αναερόβια χλωρίδα, αλλά επίσης ενισχύει την επίδραση των κεφαλοσπορινών στα αερόβια βακτήρια. Αυτό δημιουργεί συνθήκες δράσης σε όλο το φάσμα των παθογόνων της διεγχειρητικής λοίμωξης.

Σχετικά με το χρονοδιάγραμμα της προεγχειρητικής χρήσης αντιβιοτικών στην εκλεκτική χειρουργική κοιλίας, προς το παρόν δεν υπάρχει συναίνεση και αυτό είναι το αντικείμενο συζήτησης. Υπάρχουν αρκετά χρονικά διαστήματα για τη διάρκεια της συνταγογράφησης αντιβιοτικών μετεγχειρητική περίοδο. Σε καθαρές επεμβάσεις, χρησιμοποιείται μία μόνο χορήγηση αντιβιοτικών πριν από την αναισθησία. Συνιστάται μια εξαιρετικά σύντομη πορεία (εντός 24 ωρών) με υποχρεωτική προ-αναισθησία χορήγηση για επεμβάσεις καθαρές υπό όρους. Η βραχυπρόθεσμη προφύλαξη (48-72 ώρες) χρησιμοποιείται συχνότερα για βρώμικες επεμβάσεις και, σε ορισμένες περιπτώσεις, για καθαρές υπό όρους. Η μακροχρόνια αντιβιοτική προφύλαξη (πάνω από 3 ημέρες) χρησιμοποιείται για «μολυσμένες» και «βρώμικες» επεμβάσεις. Η αντιβιοτική προφύλαξη που δεν διαρκεί περισσότερο από 24 ώρες θεωρείται από ορισμένους συγγραφείς ως βέλτιστο χρόνο. Με την αύξηση του χρονικού εύρους της συνταγογράφησης των αντιβιοτικών, θεωρείται ως αντιμικροβιακή θεραπεία.

Η βέλτιστη περίοδος για την προφυλακτική χρήση αντιβιοτικών σε κοιλιακές επεμβάσεις είναι 48-72 ώρες με υποχρεωτική προαναισθησία χορήγηση του φαρμάκου. Ταυτόχρονα, είναι αδύνατο να αποκλειστεί μια αύξηση αυτής της περιόδου, η οποία εκδηλώνεται σε μια συγκεκριμένη κλινική κατάσταση.

Η επιλογή του αντιμικροβιακού παράγοντα είναι σημαντική για λόγους πρόληψης. Τα σημεία αναφοράς είναι η φύση της μικροχλωρίδας που φυτρώνει στο χειρουργημένο όργανο, καθώς και πλήρεις πληροφορίες για τα νοσοκομειακά στελέχη αυτού του νοσοκομείου. Υπό αυτές τις συνθήκες, τα αντιβιοτικά ευρέος φάσματος που είναι σε θέση να δράσουν αποτελεσματικά σε ένα πιθανό παθογόνο είναι το μέσο επιλογής. Όταν επιλέγετε ένα αντιβιοτικό ένα από τα σημαντικές προϋποθέσειςείναι η εξασφάλιση επαρκούς συγκέντρωσης στο αίμα και στους ιστούς του χειρουργημένου οργάνου για όλη την περίοδο της χειρουργικής επέμβασης. Το αντιβιοτικό πρέπει να έχει ελάχιστη τοξικότητα. Το φάρμακο πρέπει να είναι το βέλτιστο από άποψη κόστους/αποτελεσματικότητας. Μια σημαντική αρχή κατά τη συνταγογράφηση ενός αντιμικροβιακού παράγοντα είναι να γνωρίζουμε εάν κατά τη διάρκεια μιας προγραμματισμένης επέμβασης θα γίνει πρόσβαση σε εκείνα τα μέρη του σώματος που είναι αξιόπιστα αποικισμένα από υποχρεωτικά αναερόβια (Bacteroides spp.). Εάν υπάρχει υποψία παρουσίας αναερόβιας μικροχλωρίδας, τότε θα πρέπει να χρησιμοποιηθούν αντιβακτηριακά φάρμακα αποτελεσματικά κατά του Bacteroides spp.

Κατά την επιλογή μιας δόσης αντιβιοτικού, η κύρια προϋπόθεση πρέπει να είναι η εξασφάλιση επαρκούς συγκέντρωσης στο αίμα και στους ιστούς. Η επιλογή της οδού χορήγησης αντιβιοτικών εξαρτάται από την κλινική κατάσταση. Η εισαγωγή εξασφαλίζει την ταχεία δημιουργία υψηλής συγκέντρωσης του φαρμάκου στο αίμα και τους ιστούς.

Ταυτόχρονα στο ενδομυϊκή ένεσητα αντιβιοτικά διατηρούνται στους ιστούς περισσότερο, δημιουργείται αποθήκη για τη σταδιακή είσοδό τους στο αίμα.

Σε σχέση με τα παραπάνω, τίθεται το ερώτημα ποια αντιμικροβιακά φάρμακα πρέπει να χρησιμοποιούνται για προφυλακτικούς σκοπούς. Επί του παρόντος, δεν υπάρχουν καθολικά σχήματα. Κανένα αντιβιοτικό δεν μπορεί να αποτρέψει όλους τους τύπους χειρουργικών λοιμώξεων. Κάθε ένα από τα αντιβιοτικά προληπτικά σχήματα μπορεί να είναι αναποτελεσματικό εάν δεν ληφθούν υπόψη οι παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη μετεγχειρητικών πυωδών επιπλοκών, καθώς και το μικροβιολογικό τοπίο της νοσοκομειακής χλωρίδας, που είναι ατομικό για κάθε χειρουργείο.

Η κύρια αρχή της αντιβιοτικής προφύλαξης είναι η περιεγχειρητική χορήγηση φαρμάκου ευρέος φάσματος σε επαρκείς δόσεις. Κατά την επιλογή ενός αντιμικροβιακού παράγοντα, είναι απαραίτητο να λαμβάνεται υπόψη όχι μόνο η κατάσταση του ασθενούς, αλλά και οι παράγοντες της χειρουργικής επιθετικότητας.

2. αντιβιοτικά στη χειρουργική. Ταξινόμηση, ενδείξεις χρήσης. Πιθανές επιπλοκές. Πρόληψη και αντιμετώπιση επιπλοκών

Σε διαφορετικές ομάδες αγιατιβιοτικών, ο χημικός μηχανισμός δράσης τους στα βακτήρια είναι διαφορετικός. Πολλά αντιβιοτικά αναστέλλουν τη σύνθεση ουσιών που σχηματίζουν τα τοιχώματα των βακτηρίων, ενώ άλλα διαταράσσουν τη σύνθεση των πρωτεϊνών από τα βακτηριακά ριβοσώματα. Ορισμένοι τύποι αντιβιοτικών παρεμβαίνουν στην αντιγραφή του DNA στα βακτήρια, ενώ άλλοι διαταράσσουν τη λειτουργία φραγμού των κυτταρικών μεμβρανών. Στον πίνακα. Ο Πίνακας 5.1 παραθέτει τα πιο συχνά χρησιμοποιούμενα αντιβιοτικά και την ταξινόμησή τους ανάλογα με την ανασταλτική δράση στα λειτουργικά χαρακτηριστικά των βακτηρίων.

Πίνακας 5.1. Ταξινόμηση των αντιβιοτικών ανάλογα με την ανασταλτική τους δράση στις βακτηριακές λειτουργίες

Περιοχή εφαρμογής	βακτηριοκτόνος	Βακτηριοστατικό
Σύνθεση κυτταρικό τοίχωμα	Πενικιλλίνες Κεφαλοσπορίνες Βανκομυκίνη
Λειτουργία φραγμού της κυτταρικής μεμβράνης	Αμφοτερικίνη Β Πολυμυξίνη	Νυστατίνη
Σύνθεση πρωτεϊνών σε ριβοσώματα	Αμινογλυκοσίδες	Τετρακυκλίνη Χλωραμφενικόλη Ερυθρομυκίνη Κλινδαμυκίνη
Αντιγραφή DNA	Griseofulvin

Οι θεμελιώδεις αρχές της αντιβιοτικής θεραπείας είναι οι ακόλουθες: 1) η χρήση ενός φαρμάκου που είναι αποτελεσματικό έναντι του αναγνωρισμένου παθογόνου, 2) η δημιουργία επαρκούς πρόσβασης του αντιβιοτικού στη μικροβιακή εστία, 3) η απουσία τοξικής παρενέργειας το φάρμακο, και 4) την ενίσχυση της άμυνας του οργανισμού για την επίτευξη της μέγιστης αντιβακτηριδιακής δράσης. Το υλικό για βακτηριολογική εξέταση, εάν είναι δυνατόν, θα πρέπει πάντα να λαμβάνεται πριν από την έναρξη της αντιβιοτικής θεραπείας. Αφού λάβετε ένα βακτηριολογικό συμπέρασμα σχετικά με τη φύση της μικροχλωρίδας και την ευαισθησία της στα αντιβιοτικά, εάν είναι απαραίτητο, το αντιβιοτικό μπορεί να αλλάξει. Πριν λάβει τα αποτελέσματα μιας βακτηριολογικής μελέτης, ο γιατρός επιλέγει ένα αντιβιοτικό με βάση τις κλινικές εκδηλώσεις της λοίμωξης και τη δική του εμπειρία. Πολλές λοιμώξεις μπορεί να είναι πολυμικροβιακές και επομένως μπορεί να απαιτούν συνδυασμό αντιβιοτικών για θεραπεία.

Η αντιβιοτική θεραπεία συνοδεύεται αναπόφευκτα από αλλαγές στη σύνθεση της φυσιολογικής εντερικής μικροχλωρίδας. αποικισμόςονομάστε τις ποσοτικές εκδηλώσεις των αλλαγών στη μικροχλωρίδα που προκαλούνται από τη χρήση αντιβιοτικών. υπερλοίμωξη -είναι μια νέα μολυσματική ασθένεια που προκαλείται ή ενισχύεται από αντιβιοτική θεραπεία. Η υπερμόλυνση είναι συχνά το αποτέλεσμα αποικισμού.

ΠΡΟΛΗΨΗ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ ΜΕ ΧΡΗΣΗ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΩΝ

Στη θεραπεία δυνητικά μολυσμένων τραυμάτων, συνταγογραφούνται αντιβιοτικά για την πρόληψη μολυσματικών επιπλοκών, ενώ η χρήση αντιβιοτικών συμπληρώνει τον χειρουργικό καθαρισμό, αλλά σε καμία περίπτωση δεν τον αντικαθιστά. Η ανάγκη για προφυλακτικά αντιβιοτικά εκτός από τον κατάλληλο χειρουργικό καθαρισμό υπαγορεύεται από τον κίνδυνο που σχετίζεται με τη μικροβιακή μόλυνση. Μετά από επεμβάσεις που γίνονται υπό άσηπτες συνθήκες, ο κίνδυνος είναι ελάχιστος και δεν χρειάζονται αντιβιοτικά. Οι επεμβάσεις με κίνδυνο μικροβιακής μόλυνσης είναι αυτές που γίνονται με άνοιγμα του αυλού ή επαφή με τα κοίλα όργανα της αναπνευστικής και ουροποιητικής οδού ή του γαστρεντερικού σωλήνα. «Βρώμικες» επεμβάσεις είναι αυτές που περιλαμβάνουν διαρροή εντερικού περιεχομένου ή θεραπεία μη χειρουργικών τραυμάτων. «Βρώμικα» τραύματα είναι εκείνα που έρχονται σε επαφή με προϋπάρχουσα μολυσματική εστία, όπως ενδοπεριτοναϊκά ή παραορθικά αποστήματα.

Εκτός από τον βαθμό μόλυνσης, ο κίνδυνος του οποίου υπάρχει κατά τη διάρκεια ορισμένων επεμβάσεων, η πιθανότητα εμφάνισης μολυσματικών επιπλοκών επηρεάζεται από παράγοντες που σχετίζονται με την κατάσταση του σώματος του ασθενούς. Ειδική ομάδα κινδύνου για την ανάπτυξη μολυσματικών επιπλοκών είναι οι ασθενείς με μειωμένη διατροφή ή, αντίθετα, με παχυσαρκία, οι ηλικιωμένοι και αυτοί με ανοσοανεπάρκεια.

Το σοκ και/ή η κακή παροχή αίματος στους ιστούς της χειρουργικής περιοχής αυξάνουν επίσης τον κίνδυνο μολυσματικών επιπλοκών. Σε αυτές τις περιπτώσεις, θα πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο αντιβιοτικής προφύλαξης. Κατ' αρχήν, η χρήση αντιβιοτικών για προφύλαξη πρέπει να ξεκινά αρκετά νωρίς ώστε να διασφαλίζονται θεραπευτικές συγκεντρώσεις του φαρμάκου στους ιστούς και στο σώμα κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης. Συχνά η επαναλαμβανόμενη διεγχειρητική χορήγηση του αντιβιοτικού είναι απαραίτητη για να διατηρηθεί η επαρκής συγκέντρωσή του στους ιστούς. Η διάρκεια της επέμβασης και ο χρόνος ημιζωής των αντιβιοτικών στον οργανισμό είναι σημαντικοί παράγοντες που πρέπει να λαμβάνονται υπόψη στην πρόληψη.

Στον πίνακα. Ο Πίνακας 5.2 παρέχει μια σύντομη λίστα επεμβάσεων στις οποίες η προφύλαξη με αντιβιοτικά συνήθως παράγει το επιθυμητό αποτέλεσμα.

Πίνακας 5.2. Επεμβάσεις και συνθήκες στις οποίες είναι κατάλληλη η αντιβιοτική προφύλαξη

Επεμβάσεις στην καρδιά και τα αιμοφόρα αγγεία	Μεταμόσχευση παράκαμψης στεφανιαίας αρτηρίας, μεταμόσχευση εντέρου
Ορθοπεδικές επεμβάσεις	Προσθετική άρθρωση ισχίου
Μαιευτικές και γυναικολογικές επεμβάσεις	Καισαρική τομή, υστερεκτομή
Επεμβάσεις στη χοληφόρο οδό	Ηλικία άνω των 70, χολοχολιθοτομή, αποφρακτικός ίκτερος, οξεία χολοκυστίτιδα
Λειτουργίες σε γαστρεντερικός σωλήνας	Λειτουργίες σε άνω κάτω τελεία, εκτομή του στομάχου, στοματοφαρυγγικές επεμβάσεις
Ουρολογικές επεμβάσεις	Οποιαδήποτε παρέμβαση εκτός αν έχει προηγηθεί βακτηριουρία

ΕΝΤΕΡΙΚΑ ΑΝΤΙΣΗΠΤΙΚΑ

Η πρόληψη της μόλυνσης των ενδοπεριτοναϊκών τραυμάτων κατά τις επεμβάσεις στα έντερα συνίσταται σε μια προκαταρκτική μείωση του όγκου της φυσιολογικής μικροχλωρίδας. Μία από τις καθιερωμένες μεθόδους είναι η νηστεία για δύο ημέρες με νερό, ακολουθούμενη από εντατικό καθαρισμό του εντέρου με κλύσματα την ημέρα πριν από την επέμβαση. Η νεομυκίνη και η ερυθρομυκίνη για εντερική χορήγηση, που δεν απορροφώνται στο γαστρεντερικό σωλήνα, συνταγογραφούνται 1 g το καθένα στις 13, 14 και 23 ώρες την ημέρα πριν από την επέμβαση. Αυτή η μέθοδος εντερικής αντισηψίας έχει αποδειχθεί ότι μειώνει τη συχνότητα των μετεγχειρητικών βακτηριακών επιπλοκών, αλλά δεν αποτρέπει επιπλοκές που σχετίζονται με λάθη στην τεχνική χειρουργικής και λανθασμένες τακτικές αποφάσεις.

ΑΝΤΙΜΙΚΡΟΒΙΑΚΑ

Είναι σημαντικό η αντιβιοτική θεραπεία να στρέφεται κατά του παθογόνου που είναι ευαίσθητο σε αυτό και να μην είναι απλώς η θεραπεία μιας συγκεκριμένης νοσολογικής μορφής. Η αποτελεσματική αντιμικροβιακή θεραπεία απαιτεί ακριβή βακτηριολογική διάγνωση με προσδιορισμό της ευαισθησίας της απομονωμένης μικροχλωρίδας σε ορισμένα αντιβιοτικά. Κατά την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της αντιβιοτικής θεραπείας, είναι σημαντικό να δοθεί προσοχή στη δυναμική της λευκοκυττάρωσης στο περιφερικό αίμα. Τα διάφορα αντιβιοτικά που χρησιμοποιούνται συνήθως στη χειρουργική πρακτική περιγράφονται παρακάτω.

πενικιλίνεςανήκουν σε αντιβιοτικά που εμποδίζουν τη σύνθεση πρωτεϊνών που συνθέτουν το βακτηριακό τοίχωμα. Ο δακτύλιος Β-λακτάμης είναι η βάση της αντιβακτηριδιακής τους δράσης. Τα βακτήρια που παράγουν β-λακταμάση είναι ανθεκτικά στις πενικιλίνες. Υπάρχουν διάφορες ομάδες πενικιλινών. 1) Η πενικιλίνη G καταστρέφει αποτελεσματικά τη θετική κατά Gram χλωρίδα, αλλά δεν αντιτίθεται στη μικροβιακή π-λακταμάση. 2) Η μεθικιλλίνη και η ναφκιλλίνη έχουν μοναδική αντίσταση στην π-λακταμάση, αλλά η βακτηριοκτόνος δράση τους έναντι των θετικών κατά Gram μικροβίων είναι μικρότερη. 3) Η αμπικιλλίνη, η καρβενικιλλίνη και η τικαρκιλλίνη έχουν το ευρύτερο φάσμα δραστικότητας σε σύγκριση με άλλες πενικιλλίνες και επηρεάζουν τόσο τους gram-θετικούς όσο και τους αρνητικούς κατά Gram μικροοργανισμούς. Είναι, ωστόσο, ασταθείς έναντι της β-λακταμάσης. 4) Η πενικιλλίνη V και η κλοξακιλλίνη είναι μορφές πενικιλίνης από το στόμα. 5) Η μεζλοκιλλίνη και η πιπερακιλλίνη είναι νέες πενικιλλίνες εκτεταμένου φάσματος με πιο έντονη δράση έναντι των αρνητικών κατά Gram μικροβίων. Αυτά τα φάρμακα είναι αποτελεσματικά κατά Ψευδομόνας, Σερράτιακαι Κλεμπσιέλα.

Κεφαλοσπορίνεςανήκουν στις πενικιλίνες, οι οποίες έχουν επίσης βακτηριοκτόνο δράση. Αντί για έναν πυρήνα 6-αμινοπενικιλλανικού οξέος, έχουν έναν πυρήνα 7-αμινοκεφαλοσπορανικού οξέος και σχηματίζουν μια σειρά γενεών, ανάλογα με την εκτεταμένη δράση τους έναντι των αρνητικών κατά Gram βακτηρίων. Οι κεφαλοσπορίνες πρώτης γενιάς είναι εύλογα αποτελεσματικές έναντι των θετικών κατά Gram βακτηρίων, αλλά ασθενώς αποτελεσματικές έναντι των αναερόβιων βακτηρίων και μόνο μέτρια αποτελεσματικές έναντι των αρνητικών κατά Gram βακτηρίων. Αυτά τα φάρμακα, ωστόσο, είναι πολύ φθηνότερα από τις κεφαλοσπορίνες επόμενης γενιάς και χρησιμοποιούνται ευρέως στην κλινική πράξη. Οι κεφαλοσπορίνες δεύτερης γενιάς είναι πιο αποτελεσματικές ενάντια στα gram-αρνητικά και αναερόβια βακτήρια. Είναι ιδιαίτερα αποτελεσματικά κατά Bacteroides fragilis.Ορισμένα αντιβιοτικά, που αντιπροσωπεύουν τη δεύτερη γενιά κεφαλοσπορινών, είναι αρκετά αποτελεσματικά για τη θεραπεία της ενδοκοιλιακής πυώδους λοίμωξης, ειδικά σε συνδυασμό με αμινογλυκοσίδες. Η τρίτη γενιά κεφαλοσπορινών έχει ένα ακόμη ευρύτερο φάσμα δράσης έναντι των αρνητικών κατά Gram βακτηρίων. Είναι ιδιαίτερα χρήσιμα για τη θεραπεία νοσοκομειακών λοιμώξεων. Αυτά τα φάρμακα είναι πολύ ανθεκτικά στη β-λακταμάση. Το μειονέκτημά τους είναι η μικρότερη αποτελεσματικότητα έναντι των αναερόβιων και σταφυλόκοκκων. Επιπλέον, είναι σχετικά ακριβά.

Ερυθρομυκίνη -μακροκυκλική λακτόνη. Είναι αποτελεσματικό έναντι των θετικών κατά Gram βακτηρίων. Ο μηχανισμός δράσης του είναι περισσότερο βακτηριοστατικός παρά βακτηριοκτόνος. Δρα στα βακτήρια αναστέλλοντας την πρωτεϊνοσύνθεση σε αυτά. Η ερυθρομυκίνη που προορίζεται για εντερική χρήση είναι γενικά καλά ανεκτή, αλλά μπορεί να προκαλέσει ορισμένες γαστρεντερικές διαταραχές. Αυτή η μορφή του φαρμάκου χρησιμοποιείται για εντερικά αντισηπτικά. Η ερυθρομυκίνη είναι το φάρμακο εκλογής στη θεραπεία της λοίμωξης από μυκόπλασμα και της νόσου των Λεγεωνάριων.

Τετρακυκλίνεςαναφερθείτε επίσης σε βακτηριοστατικά φάρμακα. Είναι ευρέως φάσματος από του στόματος αντιβιοτικά αποτελεσματικά ενάντια στο τρεπόνεμα, τα μυκοβακτήρια, τα χλαμύδια και τις ρικέτσιες. Η χρήση τετρακυκλινών σε παιδιά και ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια θα πρέπει να αποφεύγεται.

Λεβομυκετίνη (χλωραμφενικόλη) -αντιβιοτικό ευρέος φάσματος με βακτηριοστατική δράση. Χρησιμοποιείται για τη θεραπεία του τυφοειδούς πυρετού, της σαλμονέλωσης, των λοιμώξεων (συμπεριλαμβανομένων εκείνων που προκαλούν μηνιγγίτιδα) με ένα παθογόνο ανθεκτικό στην πενικιλίνη. Οι παρενέργειες μπορεί να εκδηλωθούν από την υποπλαστική αναιμία, η οποία, ευτυχώς, είναι σπάνια. Η κυκλοφορική κατάρρευση έχει επίσης περιγραφεί ως παρενέργεια σε πρόωρα βρέφη.

Αμινογλυκοσίδες -βακτηριοκτόνα αντιβιοτικά, εξίσου αποτελεσματικά έναντι τόσο της θετικής όσο και της αρνητικής κατά gram μικροχλωρίδας. αναστέλλουν τη σύνθεση πρωτεϊνών προσκολλώνται στο αγγελιοφόρο RNA. Ωστόσο, έχουν παρενέργειαμε τη μορφή νεφρο- και ωτοτοξικότητας. Όταν χρησιμοποιείτε αυτά τα αντιβιοτικά, είναι απαραίτητο να παρακολουθείτε το επίπεδο κρεατινίνης στον ορό του αίματος και την κάθαρσή της. Έχει διαπιστωθεί ότι οι αμινογλυκοσίδες χαρακτηρίζονται από συνέργεια με αντιβιοτικά π-λακτάμης, όπως η κεφαλοσπορίνη ή η καρβενικιλλίνη, έναντι Κλεμπσιέλακαι Ψευδομονάςαντίστοιχα. Οι αμινογλυκοσίδες θεωρούνται τα πιο πολύτιμα φάρμακα για τη θεραπεία απειλητικών για τη ζωή μολυσματικών επιπλοκών που προκαλούνται από εντερικά αρνητικά κατά Gram βακτήρια.Σε αυτά τα αντιβιοτικά αναπτύσσονται ανθεκτικά στελέχη διαφόρων gram-αρνητικών βακτηρίων. Η αμικακίνη και η νετιλμικίνη θεωρούνται εφεδρικά αντιβιοτικά για τη θεραπεία σοβαρών νοσοκομειακών λοιμώξεων που προκαλούνται από αρνητικά κατά Gram βακτήρια. :

Πολυμυξίνες -Πρόκειται για φάρμακα πολυπεπτιδικής φύσης, αποτελεσματικά έναντι Pseudomonas aeruginosa.Πρέπει να χορηγούνται παρεντερικά. Λόγω της τοξικότητας, που εκδηλώνεται με παραισθησία, ζάλη, νεφρική βλάβη ή πιθανή ξαφνική αναπνευστική ανακοπή, αυτά τα φάρμακα χρησιμοποιούνται σήμερα σε περιορισμένο βαθμό.

Λινκοσαμίδες,ιδιαίτερα η κλινδαμυκίνη, δρουν κυρίως κατά των αναερόβιων. Ένα καλό αποτέλεσμα της χρήσης αυτών των φαρμάκων σημειώνεται επίσης στη θεραπεία των gram-θετικών λοιμώξεων στους πνεύμονες. Η κύρια παρενέργεια είναι η ανάπτυξη ψευδομεμβρανώδους 1 κολίτιδας, η οποία εκδηλώνεται με αιματηρή διάρροια. σχετίζεται με τη νεκρωτική δράση μιας τοξίνης που παράγεται από Clostridium difficile. Cl. ανθεκτικό στη δυσκολίαστη δράση της κλινδαμυκίνης και γίνεται η κυρίαρχη εντερική μικροχλωρίδα όταν «Η από του στόματος ή παρεντερική χρήση αυτού του αντιβιοτικού.

Βανκομυκίνη βακτηριοκτόνο έναντι της θετικής κατά Gram μικροχλωρίδας, συμπεριλαμβανομένων των σταφυλόκοκκων, των στρεπτόκοκκων και των κλωστριδίων. Είναι ιδιαίτερα καλό έναντι των πολυανθεκτικών κατά Gram μικροβίων. στη μορφή για προφορική διαχείρισηείναι αποτελεσματικό κατά Γ1. δυσκολεύομαι.Η σημαντική παρενέργεια του είναι η ωτοτοξικότητα. Επιπλέον, με τη νεφρική ανεπάρκεια, ο χρόνος παραμονής του στο αίμα παρατείνεται σημαντικά.

Μετρονιδαζόλη - αντιβιοτικό αποτελεσματικό κατά των αμοιβάδων, των τριχομονάδων και της γιάρδιας. Η δράση του επεκτείνεται και στα αναερόβια. Το φάρμακο διαπερνά εύκολα τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό και είναι αποτελεσματικό στη θεραπεία ορισμένων εγκεφαλικών αποστημάτων. Η μετρονιδαζόλη είναι μια εναλλακτική λύση στη βανκομυκίνη στην καταπολέμηση της Cl. δυσκολεύομαι.

Ιμιπενέμη (συν. thienam) είναι η καρβαπενέμη, η οποία έχει το ευρύτερο αντιβακτηριδιακό φάσμα δράσης μεταξύ άλλων αντιβιοτικών p-λακτάμης. Το φάρμακο συνταγογραφείται σε συνδυασμό με σιλαστατίνη, η οποία αναστέλλει το μεταβολισμό της ιμιπενέμης στα νεφρικά σωληνάρια και αποτρέπει την εμφάνιση νεφροτοξικών ουσιών. Η ιμιπενέμη μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί μόνη της για τη θεραπεία μικτών βακτηριακών λοιμώξεων που διαφορετικά απαιτούν συνδυασμό πολλών αντιβιοτικών.

Κινολόνες - μια οικογένεια αντιβιοτικών που έχουν βακτηριοκτόνο δράση, που πραγματοποιείται μέσω της αναστολής της σύνθεσης του DNA μόνο σε βακτηριακά κύτταρα. Είναι αποτελεσματικά έναντι των αρνητικών κατά Gram βακίλλων και των θετικών κατά Gram βακτηρίων, αλλά αναστέλλουν ελάχιστα την ανάπτυξη των αναερόβιων. Η σιπροφλοξίνη είναι ένα από τα πιο χρησιμοποιούμενα φάρμακα αυτής της ομάδας. Είναι ιδιαίτερα αποτελεσματικό στη θεραπεία της πνευμονίας, των λοιμώξεων του ουροποιητικού συστήματος, του δέρματος και του υποδόριου ιστού.

ΑΝΤΙΜΥΚΗΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ

Αμφοτερικίνη Βείναι το μόνο αντιμυκητιακό φάρμακο που είναι αποτελεσματικό σε συστηματικές μυκητιάσεις. Η αμφοτερικίνη Β αλλάζει τη διαπερατότητα του μυκητιακού κυτταρολέμματος, το οποίο προκαλεί κυτταρόλυση. Το φάρμακο μπορεί να χορηγηθεί ενδοφλεβίως ή τοπικά. Απορροφάται ελάχιστα από το γαστρεντερικό σωλήνα. τοξικός παρενέργειεςπεριλαμβάνουν πυρετό, ρίγη, ναυτία, έμετο και πονοκέφαλο. Η νεφροτοξική δράση με μειωμένη νεφρική λειτουργία εκδηλώνεται μόνο με παρατεταμένη συνεχή χρήση.

Griseofulvin -μυκητοκτόνο σκεύασμα για τοπική και στοματική εφαρμογή. Χρησιμοποιείται για τη θεραπεία επιφανειακών μυκητιάσεων του δέρματος και των νυχιών. Η μακροχρόνια θεραπεία με αυτό το φάρμακο είναι καλά ανεκτή από τους ασθενείς.

Νυστατίνη αλλάζει επίσης τη διαπερατότητα του κυτταρολέμματος των μυκήτων και έχει μυκητοστατική δράση. Δεν απορροφάται στο γαστρεντερικό σωλήνα. Η νυστατίνη χρησιμοποιείται συνήθως για την πρόληψη και τη θεραπεία της γαστρεντερικής καντιντίασης δευτερογενώς σε επιπλοκή της θεραπείας με αντιβιοτικά ευρέος φάσματος.

Φλουκυτοσίνηαναστέλλει τις συνθετικές διεργασίες στους πυρήνες των μυκητιακών κυττάρων. Απορροφάται καλά στο γαστρεντερικό σωλήνα και έχει χαμηλή τοξικότητα. Η φλουκυτοσίνη χρησιμοποιείται για κρυπτόκοκκωση και καντιντίαση, συχνά σε συνδυασμό με αμφοτερικίνη Β.

Φλουκοναζόληβελτιώνει τη σύνθεση της εργοστερόλης στα κύτταρα των μυκήτων. Το φάρμακο απεκκρίνεται στα ούρα και διεισδύει εύκολα στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό.

ΣΟΥΛΦΑΝΥΛΑΜΙΑ

Αυτά ήταν τα πρώτα αντιμικροβιακά φάρμακα. Έχουν βακτηριοστατική δράση και χρησιμοποιούνται ιδιαίτερα ευρέως για λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος που προκαλούνται από Escherichia coli. Επιπλέον, τα παράγωγα σουλφοναμίδης χρησιμοποιούνται για τοπική θεραπεία σοβαρών εγκαυμάτων. Η δραστηριότητα αυτών των φαρμάκων καταστέλλεται από το πύον, το οποίο είναι πλούσιο σε αμινοξέα και πουρίνες, το οποίο σχετίζεται με τη διάσπαση πρωτεϊνών και νουκλεϊκών οξέων. Τα προϊόντα αυτής της αποσύνθεσης συμβάλλουν στην αδρανοποίηση των σουλφοναμιδίων.

Η σουλφισοξαζόλη και η σουλφαμεθοξαζόλη χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία λοιμώξεων του ουροποιητικού συστήματος. Το Mafenide είναι μια κρέμα για τη θεραπεία εγκαυμάτων. Ο πόνος από τη νέκρωση των ιστών είναι μια σημαντική παρενέργεια της θεραπείας με αυτά τα φάρμακα. Η σουλφαμεθοξαζόλη σε συνδυασμό με την τριμεθοπρίμη έχει καλή δράση κατά των λοιμώξεων του ουροποιητικού συστήματος, της βρογχίτιδας και της πνευμονίας που προκαλούνται από Pneumocystis carini.Το φάρμακο χρησιμοποιείται επίσης με επιτυχία κατά των ανθεκτικών στελεχών της σαλμονέλας.

Παρενέργειεςστην αντιβιοτική θεραπεία μπορεί να ταξινομηθεί σε τρεις κύριες ομάδες - αλλεργικές, τοξικές και που σχετίζονται με τη χημειοθεραπευτική δράση των αντιβιοτικών. Οι αλλεργικές αντιδράσεις είναι χαρακτηριστικές πολλών αντιβιοτικών. Η εμφάνισή τους δεν εξαρτάται από τη δόση, αλλά αυξάνονται με επαναλαμβανόμενη πορεία και αύξηση των δόσεων. Τα απειλητικά για τη ζωή αλλεργικά φαινόμενα περιλαμβάνουν αναφυλακτικό σοκ, αγγειοοίδημα του λάρυγγα, μη απειλητικό για τη ζωή - δερματικό κνησμό, κνίδωση, επιπεφυκίτιδα, ρινίτιδα κ.λπ. Οι αλλεργικές αντιδράσεις αναπτύσσονται συχνότερα με τη χρήση πενικιλινών, ιδιαίτερα παρεντερική και τοπική. ιδιαίτερη προσοχήαπαιτεί αντιβιοτικά μακράς δράσης. Τα αλλεργικά φαινόμενα είναι ιδιαίτερα συχνά σε ασθενείς με υπερευαισθησία σε άλλα φάρμακα.

Οι τοξικές επιδράσεις κατά τη διάρκεια της αντιβιοτικής θεραπείας παρατηρούνται πολύ πιο συχνά από τις αλλεργικές, η σοβαρότητά τους οφείλεται στη δόση του χορηγούμενου φαρμάκου, στις οδούς χορήγησης, στην αλληλεπίδραση με άλλα φάρμακα και στην κατάσταση του ασθενούς. Η ορθολογική χρήση αντιβιοτικών περιλαμβάνει την επιλογή όχι μόνο του πιο δραστικού, αλλά και του λιγότερο τοξικού φαρμάκου σε αβλαβείς δόσεις. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί στα νεογέννητα και μικρά παιδιά, στους ηλικιωμένους (λόγω μεταβολικών διαταραχών που σχετίζονται με την ηλικία, μεταβολισμού νερού και ηλεκτρολυτών). Τα νευροτοξικά φαινόμενα σχετίζονται με την πιθανότητα βλάβης των ακουστικών νεύρων από ορισμένα αντιβιοτικά (μονομυκίνη, καναμυκίνη, στρεπτομυκίνη, φλοριμυκίνη, ριστομυκίνη), την επίδραση στην αιθουσαία συσκευή (στρεπτομυκίνη, φλοριμυκίνη, καναμυκίνη, νεομυκίνη, γενταμυκίνη). Ορισμένα αντιβιοτικά μπορούν επίσης να προκαλέσουν άλλες νευροτοξικές επιδράσεις (βλάβη του οπτικού νεύρου, πολυνευρίτιδα, πονοκέφαλο, νευρομυϊκός αποκλεισμός). Πρέπει να λαμβάνεται μέριμνα για τη χορήγηση του αντιβιοτικού ενδογωμικά λόγω της πιθανότητας άμεσης νευροτοξικής δράσης.

Νεφροτοξικά φαινόμενα παρατηρούνται με τη χρήση διαφόρων ομάδων αντιβιοτικών: πολυμυξίνες, αμφοτερικίνη Α, αμινογλυκοσίδες, γκριζοφουλβίνη, ριστομυκίνη, ορισμένες πενικιλίνες (μεθικιλλίνη) και κεφαλοσπορίνες (κεφαλοριδίνη). Ιδιαίτερα ευαίσθητοι σε νεφροτοξικές επιπλοκές είναι οι ασθενείς με μειωμένη νεφρική απεκκριτική λειτουργία. Για την αποφυγή επιπλοκών, είναι απαραίτητο να επιλέξετε ένα αντιβιοτικό, δόσεις και σχήματα χρήσης του σύμφωνα με τη νεφρική λειτουργία υπό συνεχή παρακολούθηση της συγκέντρωσης του φαρμάκου στα ούρα και στο αίμα.

Η τοξική επίδραση των αντιβιοτικών στο γαστρεντερικό σωλήνα σχετίζεται με τοπική ερεθιστική δράση στους βλεννογόνους και εκδηλώνεται με τη μορφή ναυτίας, διάρροιας, εμέτου, ανορεξίας, πόνου στην κοιλιά κ.λπ. Αναστολή της αιμοποίησης μερικές φορές παρατηρείται έως υπο- και απλαστική αναιμία με τη χρήση χλωραμφενικόλης και αμφοτερικίνης Β. αιμολυτικές αναιμίες αναπτύσσονται με τη χρήση χλωραμφενικόλης. Εμβρυοτοξική επίδραση μπορεί να παρατηρηθεί στη θεραπεία εγκύων γυναικών με στρεπτομυκίνη, καναμυκίνη, νεομυκίνη, τετρακυκλίνη. Συνεπώς, η χρήση δυνητικά τοξικών αντιβιοτικών σε έγκυες γυναίκες αντενδείκνυται.

Οι παρενέργειες που σχετίζονται με την αντιμικροβιακή δράση των αντιβιοτικών εκφράζονται στην ανάπτυξη υπερλοίμωξης και νοσοκομειακών λοιμώξεων, δυσβακτηρίωσης και επίπτωσης στην ανοσολογική κατάσταση των ασθενών. Η καταστολή του ανοσοποιητικού είναι χαρακτηριστικό των αντικαρκινικών αντιβιοτικών. Ορισμένα αντιβακτηριακά αντιβιοτικά, όπως η ερυθρομυκίνη, η λινκομυκίνη, έχουν ανοσοδιεγερτική δράση.

Γενικά, η συχνότητα και η σοβαρότητα των ανεπιθύμητων ενεργειών με τη θεραπεία με αντιβιοτικά δεν είναι υψηλότερη και μερικές φορές σημαντικά χαμηλότερη από ό,τι με το διορισμό άλλων ομάδων φαρμάκων.

Με την επιφύλαξη των βασικών αρχών της ορθολογικής συνταγογράφησης αντιβιοτικών, είναι δυνατό να ελαχιστοποιηθούν οι παρενέργειες. Τα αντιβιοτικά πρέπει να συνταγογραφούνται, κατά κανόνα, όταν ο αιτιολογικός παράγοντας της νόσου απομονώνεται από έναν δεδομένο ασθενή και προσδιορίζεται η ευαισθησία του σε ορισμένα αντιβιοτικά και φάρμακα χημειοθεραπείας. Εάν είναι απαραίτητο, προσδιορίστε τη συγκέντρωση του αντιβιοτικού στο αίμα, τα ούρα και άλλα σωματικά υγρά για να καθορίσετε τις βέλτιστες δόσεις, οδούς και σχήματα χορήγησης.

Η προφυλακτική χρήση αντιβιοτικών στοχεύει στην πρόληψη της ανάπτυξης μόλυνσης στο σώμα του ασθενούς. Η προληπτική (προληπτική) αντιβιοτική θεραπεία χρησιμοποιείται για την πρόληψη της γενίκευσης της λοίμωξης σε έναν ασθενή, για την καταπολέμηση της λανθάνουσας πορείας της, της μεταφοράς παθογόνων μικροοργανισμών.

Ενδείξεις για την προφυλακτική χρήση αντιβιοτικών δεν έχουν αναπτυχθεί μέχρι σήμερα. σε μια σειρά ζητημάτων δεν υπάρχει ενιαία άποψη. Ωστόσο, κατά τη συνταγογράφηση αντιβιοτικών για αυτούς τους σκοπούς, είναι απαραίτητο να τηρούνται αυστηρά ορισμένες προσεγγίσεις που σχετίζονται με τη φύση του παθογόνου, επιδημιολογική κατάσταση, τη δράση του φαρμάκου και την πιθανότητα παρενεργειών του.

Η αντιβιοτική προφύλαξη θα πρέπει πάντα να είναι αιτιολογικής φύσης. Σκοπός του είναι να αποτρέψει την ανάπτυξη ενός γνωστού ή ύποπτου παθογόνου στο σώμα. Η χρήση αντιβιοτικών μπορεί να είναι αναπόσπαστο μέροςγενικά προληπτικά μέτρα, ιδίως ενεργητική και παθητική ανοσοποίηση. Σε αντίθεση με την ειδική ανοσοπροφύλαξη, η οποία συνήθως έχει μαζικό (συλλογικό) χαρακτήρα, τα αντιβιοτικά για προφυλακτικούς σκοπούς συνήθως συνταγογραφούνται μεμονωμένα. Παρακάτω αναφέρονται ορισμένες περιπτώσεις προφυλακτικής χρήσης αντιβιοτικών.

Πανώλη, ρικέτσιωση, δυσεντερία, φυματίωση, αφροδίσια νοσήματα, οστρακιά, κοκκύτης, μηνιγγίτιδα

Όταν άτομα ή ομάδες ατόμων έρχονται σε επαφή με ασθενείς με τέτοιες μολυσματικές ασθένειες, η αντιβιοτική προφύλαξη πραγματοποιείται με τη συνταγογράφηση φαρμάκων του κατάλληλου φάσματος δράσης.

Με σκοπό την πρόληψη

Με σκοπό την πρόληψη πιθανές επιπλοκέςΤα αντιβιοτικά συνταγογραφούνται για λοιμώξεις που προκαλούνται από στρεπτόκοκκους.

Αντιβιοτική προφύλαξη για οστρακιά και αμυγδαλίτιδα στρεπτοκοκκικής αιτιολογίας

Με οστρακιά και αμυγδαλίτιδα στρεπτοκοκκικής αιτιολογίας, για την πρόληψη επιπλοκών, ενδείκνυται η προφύλαξη από πενικιλίνη. Στους ενήλικες χορηγούνται 2 φορές την ημέρα, 400.000 IU βενζυλοπενικιλλίνης ή 1.200.000 IU βενζαθινοπενικιλλίνης (δικιλλίνη-1), παιδιά - 20.000-40.000 IU / kg. Πότε υπερευαισθησίαΗ ερυθρομυκίνη χρησιμοποιείται για την πενικιλίνη (ενήλικες - σε ημερήσια δόση 1 g, παιδιά - 30-40 mg / kg). Η διάρκεια του μαθήματος είναι τουλάχιστον 7 ημέρες.

Ο πιο σημαντικός τομέας της αντιβιοτικής προφύλαξης είναι οι ρευματισμοί, σκοπός του οποίου είναι η πιθανή πρώιμη επίπτωση στη στρεπτοκοκκική λοίμωξη.

«Ορθολογική αντιβιοτική θεραπεία», S.M. Navashin, I.P. Fomina

Σε ηλικιωμένα άτομα με μειωμένη αντιδραστικότητα, είναι ιδιαίτερα σημαντικό να ξεκινήσει αμέσως αντιβιοτική θεραπεία εάν απειλείται μόλυνση. Εξαιτίας του γεγονότος ότι Κοινή αιτίαΛόγω της θνησιμότητας στους ηλικιωμένους είναι ασθένειες του αναπνευστικού και ιδιαίτερα η πνευμονία, ο διορισμός μιας αντιβιοτικής διαδικασίας κατάλληλης για την αιτιολογία μπορεί να είναι σημαντικός για την πρόληψη της ανάπτυξης λοίμωξης. Με τη χρήση κορτικοστεροειδών σε υψηλές δόσεις, παρατηρείται ταχεία ανάπτυξη και ...

Η αντιβιοτική προφύλαξη χρησιμοποιείται ευρέως σε επεμβάσεις (συμπεριλαμβανομένων των πλαστικών) στην καρδιά και τα αιμοφόρα αγγεία, στον εγκέφαλο. Σε όλες αυτές τις περιπτώσεις, τα αντιβιοτικά χρησιμοποιούνται σε σύντομες δόσεις, ξεκινώντας αμέσως πριν την επέμβαση ή κατά τη διάρκεια της επέμβασης, με συνολική διάρκεια χορήγησης στην προ και μετεγχειρητική περίοδο 3-4 ημέρες. Η επιλογή του αντιβιοτικού καθορίζεται από τη φύση της μικροχλωρίδας του πεδίου χειρουργικής επέμβασης. Για παράδειγμα, ο πιο κοινός αιτιολογικός παράγοντας της μετεγχειρητικής ...

Η προφύλαξη από πενικιλίνη οδηγεί σε απότομη μείωση της συχνότητας των ρευματισμών. Πραγματοποιείται με συνταγογράφηση βενζυλοπενικιλλίνης ή βενζαθινοπενικιλλίνης (δικιλλίνες) σύμφωνα με τα κατάλληλα σχήματα. Η διάρκεια της προφύλαξης με πενικιλίνη των υποτροπών στους ρευματισμούς εξαρτάται από την ηλικία των ασθενών και τον χρόνο που μεσολάβησε μετά την προσβολή της διαδικασίας. Συνήθως πρέπει να διαρκέσει 3-5 χρόνια. Η προφύλαξη από πενικιλλίνη για στρεπτοκοκκικές βλάβες του ρινοφάρυγγα και των επιφύλλων κοιλοτήτων μπορεί να μειώσει τη συχνότητα εμφάνισης οξείας σπειραματονεφρίτιδας ....

»» № 3 "99

Το άρθρο είναι αφιερωμένο στην κλινική και οικονομική σκοπιμότητα της αντιβιοτικής προφύλαξης από μολυσματικές επιπλοκές σε γυναικολογικούς ασθενείς που υποβάλλονται σε χειρουργικές επεμβάσεις (επιλογή αντιβακτηριακού φαρμάκου, προσδιορισμός δόσης, χρόνου και συχνότητας χορήγησής του). Ως αποτέλεσμα της εφαρμογής των παραπάνω αρχών στην πράξη (πάνω από 2 χιλιάδες γυναικολογικές επεμβάσεις), η πιο αποτελεσματική ήταν η περιεγχειρητική προφύλαξη με κεφουροξίμη σε «καθαρές» επεμβάσεις υπό όρους και κεφουροξίμη σε συνδυασμό με μετρονιδαζόλη σε «μολυσμένες» επεμβάσεις. V.V. Omelyanovsky, S.N. Buyanova, N.A. Schukin
Μόσχα Περιφερειακό Ερευνητικό Ινστιτούτο Μαιευτικής και Γυναικολογίας του Υπουργείου Υγείας της Ρωσίας (Διευθυντής του Ινστιτούτου - Αντεπιστέλλον Μέλος της RA.MN, Καθ. V.I. Krasnopolsky),
τμήμα κλινική φαρμακολογίαΡωσικό κράτος ιατρικό πανεπιστήμιοτους. N.I. Pirogov, Μόσχα.

Στη γυναικολογική πρακτική, η αντιβιοτική προφύλαξη έχει μεγάλη σημασία για την πρόληψη μετεγχειρητικών μολυσματικών επιπλοκών. Η προφυλακτική χρήση αντιβιοτικών, που ξεκίνησε πριν από περισσότερα από 30 χρόνια στη χειρουργική πρακτική, και αργότερα στην χειρουργική γυναικολογία, έδωσε ελπίδες για την επίλυση του προβλήματος των μετεγχειρητικών μολυσματικών επιπλοκών. Ωστόσο, σε πολλά γυναικολογικά και μαιευτικά τμήματα έχουν δημιουργηθεί και ριζώσει παρανοήσεις που δεν ανταποκρίνονται μοντέρνα εμφάνισηνα λύσει αυτό το πρόβλημα. Από τη μία πλευρά, υπάρχει η εμπιστοσύνη των χειρουργών ότι οι μετεγχειρητικές επιπλοκές είναι ελαττώματα στην εργασία του χειρουργού που σχετίζονται με κακή χειρουργική τεχνική και παραβίαση των κανόνων ασηψίας και αντισηψίας. Από την άλλη, οι περισσότεροι ειδικοί εξακολουθούν να συνταγογραφούν αντιβιοτική θεραπεία μετά την επέμβαση (για 3-7 ημέρες), η οποία είναι εγγενώς προληπτική. Σήμερα, αντιβιοτική προφύλαξη δεν σημαίνει προφυλακτική πορεία αντιβιοτικών μετά την επέμβαση, αλλά περιεγχειρητική συνταγογράφηση αντιβιοτικού, δηλ. μία-δύο-τρεις φορές το ραντεβού του φαρμάκου μόνο πριν από την επέμβαση ή κατά τη διάρκεια αυτής. Δυστυχώς, η λανθασμένη άποψη είναι αρκετά κοινή ότι η παράταση της αντιβιοτικής προφύλαξης για αρκετές ημέρες μετά την επέμβαση τουλάχιστον δεν θα βλάψει, αλλά πιθανότατα θα μειώσει τον κίνδυνο μολυσματικών επιπλοκών. Τα αποτελέσματα μιας μετα-ανάλυσης που διεξήχθη στις Ηνωμένες Πολιτείες με βάση τα δεδομένα της βιβλιογραφίας δείχνουν ότι η ορθολογική προφύλαξη από αντιβιοτικά μπορεί να μειώσει τον αριθμό των βακτηριακών επιπλοκών μετά τις εκτρώσεις κατά 50%. Πειραματικά και κλινικά δεδομένα που ελήφθησαν ως αποτέλεσμα πολυκεντρικών τυχαιοποιημένων δοκιμών αποδεικνύουν πειστικά ότι η ορθολογική αντιβιοτική προφύλαξη στη χειρουργική πρακτική μειώνει τον αριθμό των μετεγχειρητικών επιπλοκών από 20-40 σε 1,5-5%. Γενικά, το θέμα της αντιβιοτικής προφύλαξης επιλύθηκε θετικά μέχρι τα τέλη της δεκαετίας του '70 και προς το παρόν κανείς δεν αμφισβητεί τα πλεονεκτήματά της. Σήμερα, στη βιβλιογραφία, το ερώτημα δεν είναι αν πρέπει να συνταγογραφείται αντιβιοτική προφύλαξη, αλλά ποιο συγκεκριμένο φάρμακο πρέπει να χρησιμοποιείται, λαμβάνοντας υπόψη την κλινική και φαρμακοοικονομική του αποτελεσματικότητα. Η χρήση αντιβακτηριακών φαρμάκων για προφυλακτικούς σκοπούς θα πρέπει να αιτιολογείται και οι ενδείξεις για την προφυλακτική χορήγηση αντιβιοτικών να διαφοροποιούνται και να σταθμίζονται.

Οι λοιμώξεις των πληγών είναι οι πιο συχνές νοσοκομειακές λοιμώξεις. Ταυτόχρονα, οι γυναικολογικοί ασθενείς είναι επίσης ευαίσθητοι σε άλλες λοιμώξεις που απαιτούν μαθήματα αντιβιοτικής θεραπείας. Η ουσία της αντιβιοτικής προφύλαξης είναι να επιτευχθούν οι απαραίτητες συγκεντρώσεις του αντιβιοτικού στους ιστούς μέχρι τη στιγμή της πιθανής μικροβιακής τους μόλυνσης και να διατηρηθεί αυτό το επίπεδο καθ' όλη τη διάρκεια της επέμβασης και αρκετές ώρες μετά την επέμβαση. Έχει αποδειχθεί ότι οι πρώτες 3 ώρες από τη στιγμή που τα βακτήρια εισέρχονται στην πληγή είναι καθοριστικές για την ανάπτυξη μετεγχειρητικής λοίμωξης. Η χρήση αντιβιοτικών μετά από αυτό το διάστημα είναι καθυστερημένη και η συνέχιση της χορήγησής τους μετά το τέλος της επέμβασης είναι στις περισσότερες περιπτώσεις περιττή και δεν οδηγεί σε περαιτέρω μείωση του ποσοστού μόλυνσης. Η προφυλακτική χορήγηση αντιβιοτικών πολύ πριν την επέμβαση δεν δικαιολογείται, αφού δεν παρέχουν προεγχειρητική στείρωση του ασθενούς και αυξάνεται σημαντικά ο κίνδυνος εμφάνισης ανθεκτικών στα αντιβιοτικά μικροοργανισμών.

Για να τυποποιηθεί ο κίνδυνος μετεγχειρητικών λοιμώξεων και να επιτραπεί η σύγκριση μεταξύ διαφορετικών μελετών, διακρίνονται 4 τύποι χειρουργικών επεμβάσεων. Η ταξινόμηση αυτών των τύπων χειρουργικών επεμβάσεων δεν είναι άνευ όρων και βασίζεται στον βαθμό κινδύνου ανάπτυξης βακτηριακών επιπλοκών απουσία αντιβακτηριακών φαρμάκων (βλ. πίνακα) .

Τραπέζι. Ο κίνδυνος μολυσματικών επιπλοκών διάφοροι τύποιχειρουργικές επεμβάσεις και τη σκοπιμότητα της πρόληψης

* Η πρόληψη πραγματοποιείται παρουσία παραγόντων κινδύνου ή σε περιπτώσεις όπου η ανάπτυξη λοίμωξης μπορεί να αναιρέσει το αποτέλεσμα μιας σύνθετης χειρουργικής επέμβασης και να αυξήσει σημαντικά το κόστος της θεραπείας, καθώς και να αποτελέσει απειλή για τη ζωή του ασθενούς.

Με βάση αυτή την ταξινόμηση, οι κύριες ενδείξεις για αντιβιοτική προφύλαξη είναι υπό όρους «καθαρά» και μολυσμένα μετεγχειρητικά τραύματα, τα οποία αποτελούν συνολικά το 30-40% όλων των χειρουργικών επεμβάσεων, ενώ η χρήση περιεγχειρητικής προφύλαξης μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο μόλυνσης. Με «καθαρές» χειρουργικές παρεμβάσεις, η αντιβιοτική προφύλαξη έχει πιο περιορισμένες ενδείξεις. Ως εκ τούτου, ένα από τα κύρια καθήκοντα στον προγραμματισμό του είναι ο εντοπισμός πρόσθετων παραγόντων κινδύνου για την ανάπτυξη μολυσματικών επιπλοκών.

Οι γενικοί χειρουργοί εντοπίζουν παράγοντες κινδύνου που σχετίζονται με τον ασθενή (μακροοργανισμό), το πιθανό παθογόνο (μικροοργανισμό), τις συνθήκες της επέμβασης και την πορεία της και οι γυναικολόγοι πρέπει επιπλέον να λαμβάνουν υπόψη τους «γυναικολογικούς» παράγοντες κινδύνου.

Παράγοντες που οφείλονται στην κατάσταση του ασθενούς (μακροοργανισμός) ή εξωγεννητικοί παράγοντες:

Ηλικία άνω των 60;
- μεταβολικές διαταραχές (υποτροφία, παχυσαρκία, σακχαρώδης διαβήτης).
- λοιμώξεις άλλου εντοπισμού (βρογχοπνευμονικές, ουροποιητικό σύστημακαι τα λοιπά.);
- αναιμία;
- ανοσολογική κατάσταση (ογκολογική διαδικασία, ακτινοθεραπείαλήψη κορτικοστεροειδών);
- κάπνισμα (υποξαιμία)
- συνοδευτικές ασθένειες(σακχαρώδης διαβήτης, χρόνια νεφρική ή ηπατική ανεπάρκεια, κυκλοφορική ανεπάρκεια).

Παράγοντες που σχετίζονται με το παθογόνο (μικροοργανισμός):

Τύπος βακτηριακής μόλυνσης:
- εξωγενής,
- ενδογενής;
- βακτηριακή μολυσματικότητα.
- συνέργεια βακτηρίων (αερόβια + αναερόβια).

Αυτοί οι παράγοντες είναι απαραίτητοι για την αντιβιοτική θεραπεία και την πρόληψη. Η ανάπτυξη μόλυνσης συμβαίνει παρουσία σημαντικού αριθμού μικροοργανισμών ικανών να ασκήσουν παθογόνο δράση στον ξενιστή. Ο ακριβής αριθμός των μικροοργανισμών ή ο βαθμός βακτηριακής μόλυνσης που είναι απαραίτητος για την ανάπτυξη της μόλυνσης, είναι δύσκολο να προσδιοριστεί. προφανώς, εξαρτάται από τον τύπο του μικροοργανισμού, καθώς και από την κατάσταση του ασθενούς. Συνιστάται να ληφθεί υπόψη ότι το κρίσιμο όριο για την ανάπτυξη βακτηριακής φλεγμονής είναι η συσσώρευση 100 χιλιάδων μικροβιακών σωμάτων ανά 1 g ιστού. Φυσικά, σε τέτοιες συνθήκες, η πρόληψη της μόλυνσης του τραύματος θα πρέπει να είναι η πληρέστερη. Είναι δύσκολο να μελετηθούν παράγοντες όπως η λοιμογόνος δράση των μικροοργανισμών, ο βαθμός συνεργικότητας, καθώς και ο ρόλος τους στην πολυπαραγοντική αιτιολογία της μόλυνσης του τραύματος. Παράγοντες των γεννητικών οργάνων:

Ενδομήτρια αντισύλληψη, πολλαπλές ενδομήτριες παρεμβάσεις, ιδιαίτερα πριν από τη χειρουργική επέμβαση.
- χρόνια σαλπιγγοωοφορίτιδα, υπογονιμότητα.
- χρόνια ενδομητρίτιδα.
- εκτοπία του τραχήλου της μήτρας.
- ΣΜΝ (χρόνιες υποτροπιάζουσες τριχομονάδες, χλαμύδια, βακτηριακή κολπίτιδα, έρπης των γεννητικών οργάνων με συχνές παροξύνσεις κ.λπ.).

Υπάρχουν επίσης οι λεγόμενοι νοσοκομειακοί παράγοντες:

Αντιβιοτική θεραπεία λίγες μέρες πριν την επέμβαση.
- παρατεταμένη (ειδικά περισσότερες από 5 ημέρες πριν από τη χειρουργική επέμβαση) ή εκ νέου νοσηλεία.
- προετοιμασία του χειρουργικού πεδίου, αποτρίχωση.

Οι νοσοκομειακοί παράγοντες περιλαμβάνουν παράγοντες που δεν σχετίζονται άμεσα με την εργασία του χειρουργού, την κατάσταση του ασθενούς ή τη φύση της παρέμβασης. Αυτές περιλαμβάνουν προεγχειρητική προετοιμασία του ασθενούς, συνθήκες εξωτερικού ή εσωτερικού νοσοκομείου για την εφαρμογή της, στην τελευταία περίπτωση, η διάρκεια παραμονής του ασθενούς στο νοσοκομείο πριν την επέμβαση είναι σημαντική. Η διεξαγωγή μιας πορείας αντιβιοτικής θεραπείας εντός ενός μήνα πριν από τη χειρουργική επέμβαση απαιτεί το διορισμό ενός ισχυρότερου αντιβακτηριακού φαρμάκου (αυτός ο παράγοντας είναι μερικές φορές καθοριστικός όταν επιλέγετε μια κεφαλοσπορίνη τρίτης γενιάς - κεφτριαξόνη - πριν από το φάρμακο δεύτερης γενιάς cefuroxime).

Διεγχειρητικοί παράγοντες:

Η διάρκεια της παρέμβασης.
- ο βαθμός βλάβης και τραυματισμού των ανατομικών ιστών.
- λειτουργική πρόσβαση (κολπική ή κοιλιακή).
- τη φύση της παρέμβασης (συνδυασμένες ενέργειες).
- διαθερμοπηξία
- απώλεια αίματος άνω των 800-1000 ml και ανεπαρκής αιμόσταση (αιμορραγία).
- τη χρήση ξένων υλικών (απολινώσεις, προθέσεις) και την ποιότητα του υλικού ραφής.
- στειρότητα του εξοπλισμού.
- μετάγγιση αίματος (ολικό αίμα).
- τύπος ντυσίματος
- παροχέτευση τραύματος
- υπόταση κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης.
- θεραπεία του δέρματος με οινόπνευμα και αντισηπτικά που περιέχουν χλώριο.
- προσόντα χειρουργού.

Με βάση τα παραπάνω, προσδιορίσαμε τις κύριες προσεγγίσεις για την επιλογή ενός αντιβιοτικού για πρόληψη.

Σήμερα, κανένα αντιβιοτικό ή συνδυασμός αντιβιοτικών δεν μπορεί να θεωρηθεί ιδανικό προφυλακτικό για όλες τις χειρουργικές επεμβάσεις. Η επιλογή ενός αντιβακτηριακού φαρμάκου θα πρέπει να γίνεται λαμβάνοντας υπόψη τόσο την αποτελεσματικότητά του έναντι πιθανών εξωγενών και ενδογενών παθογόνων βακτηριακών επιπλοκών, όσο και την ανεκτικότητα και την τιμή του. Η κύρια μέθοδος χορήγησης του φαρμάκου είναι η ενδοφλέβια. Οι φαρμακοκινητικές παράμετροι ενός αντιβακτηριακού φαρμάκου καθορίζουν τη διάρκεια της δημιουργίας μιας αποτελεσματικής συγκέντρωσης του φαρμάκου στο αίμα. Φάρμακα με μικρό χρόνο ημιζωής θα πρέπει να επαναχορηγούνται κάθε 2-3 ώρες κατά τη διάρκεια της επέμβασης. Με μεγαλύτερες επεμβάσεις, τέτοια φάρμακα δεν χρησιμοποιούνται. Ένα αντιβακτηριακό φάρμακο που χρησιμοποιείται για προφύλαξη θα πρέπει να είναι αποτελεσματικό έναντι των κύριων παθογόνων παραγόντων των μετεγχειρητικών λοιμώξεων. Η διεξαγόμενη αντιβιοτική προφύλαξη θα πρέπει να αποτρέψει την ανάπτυξη δύο τύπων μολυσματικών επιπλοκών: πρώτον, μόλυνση τραύματος, κυρίως λόγω του αιτιολογικού παράγοντα της θετικής κατά Gram χλωρίδας δέρμα(κυρίως Staphylococcus aureus και επιδερμικοί σταφυλόκοκκοι, που είναι η αιτία της φλεγμονής υποδερμικός ιστόςστο 70-90% των ασθενών). δεύτερον, μια λοίμωξη με εντοπισμό βακτηριακής φλεγμονής σε άλλα όργανα και ιστούς που σχετίζονται άμεσα και δεν σχετίζονται με το σημείο της χειρουργικής επέμβασης. Σε αυτή την περίπτωση, το αντιβακτηριακό φάρμακο θα πρέπει να είναι αποτελεσματικό έναντι των gram-αρνητικών βακτηρίων και των αναερόβιων μικροοργανισμών. Επί του παρόντος, οι μετεγχειρητικές επιπλοκές προκαλούνται από ένα πολυμικροβιακό φάσμα παθογόνων μικροοργανισμών με κυριαρχία της ευκαιριακής χλωρίδας, η οποία προσδιορίζεται και στη γεννητική κοιλότητα υγιών γυναικών.

Οι αναερόβιοι μικροοργανισμοί προσδιορίζονται στο 65-100% των περιπτώσεων με πυώδεις ασθένειεςπυελικά όργανα στις γυναίκες. Αυτά τα βακτήρια περιλαμβάνουν αναερόβια: Bacteroides sp., Prevotella sp., Prevotella bivia, Peptostreptococcus asaccharolyticus, Peptostreptococcus anaerobius, Fusobacterium, Clostridium; προαιρετικά βακτήρια: αρνητικός στην κοαγουλάση σταφυλόκοκκος, Escherichia coli, στρεπτόκοκκος (ομάδα Β), στρεπτόκοκκος (μη αιμολυτικός και κοπράνων). Εκτός από τα παραπάνω βακτήρια, συχνά προσδιορίζονται στις καλλιέργειες Gardnerella vaginalis, C. trachomatis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, Candida albicans. Υπάρχει μια έντονη τάση μεταξύ των γιατρών να θεωρούν αυτά τα παθογόνα ως πιθανές αιτίεςεπιπλοκές όπως η ενδομητρίτιδα, η σαλπιγγίτιδα, τα αποστήματα των ωοθηκών, τα αποστήματα των ωοθηκών και άλλες ασθένειες των πυελικών οργάνων, στις οποίες αυτοί οι μικροοργανισμοί απεκκρίνονται πολύ πιο συχνά από ότι σε υγιείς γυναίκες. Ωστόσο, σε αυτές τις περιπτώσεις προσδιορίζονται σε συνδυασμό με άλλους μικροοργανισμούς και τουλάχιστον από μόνα τους δεν μπορούν να είναι η αιτία αυτών των πυωδών επιπλοκών. Έμμεση απόδειξη αυτής της δήλωσης είναι το γεγονός ότι η συμπερίληψη των αντιχλαμυδιακών φαρμάκων στα προληπτικά σχήματα δεν επηρεάζει τη συχνότητα των μετεγχειρητικών μολυσματικών επιπλοκών, παρά τα αποτελέσματα μιας θετικής δοκιμασίας για χλαμύδια σε τέτοιους ασθενείς. Κυρίαρχο ρόλο στην ανάπτυξη πυωδών-καταστροφικών διεργασιών διαδραματίζουν επί του παρόντος τα μη σποροειδή (μη κλωστριδιακά) αναερόβια - Bacteroides, Fusobacterium, Eubacterilim, Peptostreptococcus κ.λπ., ενώ η αναλογία των θετικών κατά Gram ράβδων που σχηματίζουν σπόρους το γένος Clostridium δεν υπερβαίνει το 5%.

Από την άποψη της αρχής της εύλογης επάρκειας, ένα αντιβιοτικό για προφύλαξη πρέπει να έχει στενό φάσμαδραστηριότητα επαρκή για να καλύψει τα κύρια, αλλά όχι όλα τα πιθανά παθογόνα των μετεγχειρητικών επιπλοκών, ενώ η διάρκεια της προφύλαξης θα πρέπει να είναι όσο το δυνατόν συντομότερη. Η επιλογή του ασφαλέστερου αντιβιοτικού για προφυλακτικούς σκοπούς είναι πολύ πιο σημαντική από ό,τι για θεραπεία, καθώς σε αυτή την περίπτωση το φάρμακο συνταγογραφείται σε όλους σχεδόν τους ασθενείς που αναφέρονται για χειρουργική θεραπεία. Αυτό είναι που καθιστά παράλογη τη χρήση αμινογλυκοσίδων, οι νεφροτοξικές και ωτοτοξικές επιδράσεις των οποίων μπορεί να οδηγήσουν σε σοβαρές επιπτώσεις. Επιπλέον, οι αμινογλυκοσίδες, λόγω της φαρμακοδυναμικής τους αλληλεπίδρασης με μυοχαλαρωτικά, μπορεί να οδηγήσουν σε νευρομυϊκό αποκλεισμό.

Οι κεφαλοσπορίνες είναι τα πιο ευρέως χρησιμοποιούμενα φάρμακα για αντιβακτηριακή προφύλαξη. Η τυπική χρήση κεφαλοσπορινών δεύτερης γενιάς δεν μειώνει πάντα τον κίνδυνο βακτηριακών επιπλοκών σε σύγκριση με τη χρήση κεφαλοσπορινών πρώτης γενιάς. Με βάση τον βαθμό κινδύνου, είναι σημαντικό να προσδιοριστούν οι καταστάσεις στις οποίες ο διορισμός κεφαλοσπορινών δεύτερης γενιάς έχει πλεονέκτημα. Οι κεφαλοσπορίνες τρίτης γενιάς δεν θα πρέπει να είναι «τυποποιημένα» φάρμακα για την αντιβιοτική προφύλαξη, θα πρέπει να παραμένουν αποθεματικό για τη θεραπεία μιας αναπτυγμένης βακτηριακής επιπλοκής. Στη γυναικολογική πρακτική, λόγω της υψηλής συχνότητας της εντεροκοκκικής λοίμωξης, μπορεί να επιτευχθεί υψηλή αποτελεσματικότητα πρόληψης χρησιμοποιώντας την ομάδα αμινοπενικιλλίνης, συμπεριλαμβανομένου του συνδυασμού με αναστολείς άλφα-λακταμάσης. Το πλεονέκτημα αυτής της ομάδας έγκειται στην αποτελεσματικότητά της έναντι των αναερόβιων και των εντερόκοκκων. Ωστόσο, δεδομένης της υψηλής αντοχής των θετικών κατά Gram κόκκων στην αμπικιλλίνη, με υψηλό κίνδυνο μόλυνσης από σταφυλοκοκκικό τραύμα, θα πρέπει να προτιμώνται τα αντιβιοτικά κεφαλοσπορίνης και ιδιαίτερα οι κεφαλοσπορίνες δεύτερης γενιάς. Αυτά τα φάρμακα είναι επίσης πιο αποτελεσματικά στην πρόληψη λοιμώξεων που προκαλούνται από αρνητικά κατά Gram βακτήρια. υψηλού κινδύνουΗ αναερόβια λοίμωξη απαιτεί τη συνδυασμένη χορήγηση κεφαλοσπορινών με μετρονιδαζόλη ή το διορισμό σταθερών συνδυασμών αμινοπενικιλλινών με αναστολείς άλφα-λακταμάσης (αμπικιλλίνη και σουλβακτάμη ή αμοξικιλλίνη και κλαβουλανικό οξύ).

Άλλα φάρμακα, ο διορισμός των οποίων μπορεί να δικαιολογείται για την πρόληψη μετεγχειρητικών επιπλοκών στη γυναικολογία, περιλαμβάνουν την ομάδα των ουρεϊδοπενικιλλινών. Ωστόσο, αυτά τα φάρμακα είναι λιγότερο κοινά στη Ρωσία, έχουν υψηλότερο κόστος και, κυρίως, όταν χρησιμοποιούνται, αναπτύσσεται γρήγορα βακτηριακή αντοχή. Επομένως, αυτή η ομάδα θα πρέπει επίσης να παραμείνει σε εφεδρεία και να χρησιμοποιηθεί για αντιβιοτική θεραπεία.

Σημαντική για την ανάπτυξη μιας στρατηγικής αντιβακτηριακής προφύλαξης είναι η τακτική βακτηριολογική μελέτη της αντιμικροβιακής ευαισθησίας σε λοιμώξεις πληγών και μη πληγών, προκειμένου να παρακολουθείται η κατάσταση της βακτηριακής αντοχής σε ένα δεδομένο νοσοκομείο, πόλη, χώρα. Ένας σοβαρός παράγοντας που καθορίζει την αποτελεσματικότητα της αντιβιοτικής προφύλαξης είναι ο χρόνος χορήγησης του φαρμάκου. Φαίνεται λογικό η βακτηριοκτόνος συγκέντρωση του αντιβακτηριακού φαρμάκου στους ιστούς του χειρουργικού τραύματος να διατηρείται καθ' όλη τη διάρκεια της επέμβασης μέχρι τη στιγμή της συρραφής. Έχει αποδειχθεί ότι η συνταγογράφηση ενός αντιβιοτικού περισσότερες από 2 ώρες πριν από την επέμβαση ή 3 ώρες μετά από αυτό σχετίζεται με μεγαλύτερο κίνδυνο μόλυνσης (3,8 και 3,3%, αντίστοιχα) από την περιεγχειρητική χορήγησή του. Το βασικό ερώτημα που εγείρει ένας μεγάλος αριθμός απόδιάφορες διαφορές, σχετίζεται άμεσα με τη διάρκεια της ίδιας της πρόληψης. Πολλές απόψεις, προφανώς, συνδέονται με τον φόβο των χειρουργών γιατρών να περιορίσουν την προφύλαξη με 1-3 φορές τη συνταγογράφηση αντιβιοτικού την πρώτη μέρα. Ταυτόχρονα, υπάρχει σημαντικός όγκος δεδομένων για τα περισσότερα ΔΙΑΦΟΡΕΤΙΚΟΙ ΤΥΠΟΙχειρουργική επέμβαση, υποδηλώνοντας την απουσία πλεονεκτημάτων στην παράταση της προφυλακτικής χρήσης αντιβιοτικών τη 2η και 3η ημέρα μετά την επέμβαση σε σύγκριση με την εφάπαξ χρήση τους.

Απαιτήσεις για το βέλτιστο αντιβιοτικό για προφύλαξη:

Το φάρμακο πρέπει να είναι δραστικό έναντι των κύριων παθογόνων παραγόντων των μετεγχειρητικών επιπλοκών.
- το φάρμακο πρέπει να διεισδύσει καλά στους ιστούς - περιοχές κινδύνου για μόλυνση και να δεσμεύεται ελάχιστα με τις πρωτεΐνες του πλάσματος.
- ο χρόνος ημίσειας ζωής του αντιβιοτικού μετά από μία μόνο ένεση θα πρέπει να είναι επαρκής για να διατηρείται η βακτηριοκτόνος συγκέντρωση στο αίμα και στους ιστούς καθ' όλη τη διάρκεια της επέμβασης.
- το αντιβιοτικό πρέπει να είναι χαμηλής τοξικότητας.
- το φάρμακο δεν πρέπει να αλληλεπιδρά με τα μέσα που χρησιμοποιούνται στην αναισθησία, ειδικά με μυοχαλαρωτικά.
- το αντιβιοτικό δεν πρέπει να προκαλεί την ταχεία ανάπτυξη αντοχής παθογόνων μικροοργανισμών.
- το φάρμακο πρέπει να είναι το βέλτιστο από άποψη κόστους/αποτελεσματικότητας

Οι κύριες διατάξεις πρόληψης

Για την πρόληψη, δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται αντιβιοτικά με πολύ ευρύ φάσμα δράσης που χρησιμοποιούνται για θεραπεία (κεφαλοσπορίνες τρίτης-τέταρτης γενιάς, καρβαπενέμες, φθοροκινολόνες, ουρεϊδοπενικιλλίνες). Όπως αναφέρθηκε ήδη, η χρήση τέτοιων φαρμάκων θα συμβάλει στον ταχύτερο σχηματισμό αντίστασης στους μικροοργανισμούς και θα μειώσει τον αριθμό των αντιβιοτικών που είναι αποτελεσματικά και, κατά συνέπεια, ενδείκνυνται για θεραπεία.

Μην χρησιμοποιείτε φάρμακα με βακτηριοστατική δράση (τετρακυκλίνες, χλωραμφενικόλη, σουλφοναμίδες). Ο διορισμός βακτηριοστατικών δεν θα παρέχει γρήγορο αποτέλεσμακαι δεν θα είναι σε θέση να «απολυμάνει» την επιφάνεια του τραύματος και τους μολυσμένους με μικροοργανισμούς ιστούς.

Δεν συνιστάται η χρήση φαρμάκων με πολύ μικρό χρόνο ημιζωής (βενζυλοπενικιλλίνη, αμπικιλλίνη). Η χρήση τέτοιων κεφαλαίων επιτρέπεται είτε για πολύ σύντομες επεμβάσεις είτε είναι απαραίτητη η συχνή επανένεση του φαρμάκου κάθε 1-2 ώρες.

Είναι λογικό να μην χρησιμοποιούνται αντιβιοτικά στα οποία υπάρχει υψηλό επίπεδο φυσικής ή επίκτητης βακτηριακής αντοχής (πενικιλλίνη, αμπικιλλίνη, αμοξικιλλίνη, καρβενικιλλίνη, γενταμικίνη, κοτριμοξαζόλη), καθώς και φάρμακα που συμβάλλουν στην ταχεία ανάπτυξη αντοχής (καρβενικιλλίνη, τικαρκιλλίνη πιπερακιλλίνη και αζλοκιλλίνη). Η χρήση τέτοιων φαρμάκων μπορεί σύντομα να μειώσει την αποτελεσματικότητα της αντιβιοτικής προφύλαξης και να δυσφημήσει αυτή τη μέθοδο.

Μην χρησιμοποιείτε τοξικά φάρμακα (γενταμυκίνη, άλλες αμινογλυκοσίδες, πολυμυξίνες). Η υψηλή τοξικότητα τέτοιων φαρμάκων μπορεί να προκαλέσει παρενέργειες σε μεγάλο αριθμό ασθενών και να οδηγήσει σε σημαντική συνολική αύξηση του κόστους θεραπείας.

Μην χρησιμοποιείτε φάρμακα που αυξάνουν τον κίνδυνο αιμορραγίας (κεφαμανδόλη, κεφοτετάνη, κεφοπεραζόνη, καρβενικιλλίνη, τικαρκιλλίνη, πιπερακιλλίνη και αζλοκιλλίνη). Αυτή η ομάδα φαρμάκων μπορεί να οδηγήσει σε εξασθενημένη αιμόσταση, προκαλώντας πρόσθετες δυσκολίες στον χειρουργό ιατρό και επίσης να δημιουργήσει συνθήκες για την ανάπτυξη αναερόβιων λοιμώξεων.

Ακολουθώντας τις αρχές που περιγράφονται, στο Τμήμα Χειρουργικής Γυναικολογίας του MORIAG, στην πράξη τα τελευταία 2 χρόνια, η αντιβιοτική προφύλαξη έχει χρησιμοποιηθεί ευρέως σύμφωνα με τα ακόλουθα σχήματα:

Σε «καθαρές» επεμβάσεις υπό όρους, η κεφουροξίμη χρησιμοποιείται σε δόση 1,5 g, ενδοφλεβίως μία φορά κατά την επαγωγή της αναισθησίας.

Όταν είναι "μολυσμένο" - κεφουροξίμη σε δόση 1,5 g, ενδοφλεβίως κατά την επαγωγή αναισθησίας και επιπλέον 0,75 g ενδομυϊκά μετά από 8 και 16 ώρες σε συνδυασμό με μετρονιδαζόλη, χορηγούμενη ενδοφλεβίως τρεις φορές την ημέρα, 0,5 g η καθεμία (περιεγχειρητικά, μετά από 8 16 ώρες).

Όταν εκτελούνται περισσότερες από 1,5 χιλιάδες επεμβάσεις ετησίως (συμπεριλαμβανομένων ουρο- και πρωκτολογικών), ο αριθμός των επιπλοκών κυμαίνεται από 0,5 έως 1,2%. Η ευρεία χρήση της αντιβιοτικής προφύλαξης μπορεί να μειώσει σημαντικά την ανάγκη για αντιβιοτική θεραπεία, η οποία έχει σημαντικό οικονομικό αποτέλεσμα.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Gostishchev V.K. Ορθολογικές προσεγγίσεις για την πρόληψη μολυσματικών επιπλοκών στη χειρουργική: Μέθοδος, ποτάμια. M.: Universum Publishing, 1997. S. 2-11.
2. Zubkov M.N. // Σφήνα. χημική μητέρα. 1999. Ν1. σελ. 13-16.
3. Krasnopolsky V.I., Buyanova S.N., Shchukina N.A. Πυώδης φλεγμονώδεις ασθένειεςεξαρτήματα της μήτρας. Μ.: Medpress. 1999. 233 σελ.
4. Cartana J., Cortes J., Yamaz M.C., Rossello J.J. // Europ.J. Gynaec. oncol. 1994. Τόμ.l5. Ν1. Σ. 14-18.
5. Classen D.C. // New Engl. J. Med. 1992 Vol. 326. Σ. 281-286.
6. Doibon M.G. // J. Reprod. Med. 1994 Vol. 39. Ν4. Σ. 285-296.
7. Gorimch S.L., Baraett J.G., Blachlow N.R. μολυσματική ασθένεια. W.B. εταιρεία βυθομετρητών. 1998. Σ. 1025-1037.
8. Penson Ε., Bergstmm Μ., Larsson P.G. et al. // Acta Obstet. Gynec. Scand. 1996 Vol. 75. Ν8. Σελ.757-761.
9. Sweet R.L., Grady D., Kerlikowske K., Grimes D.A. // obstet. και Gynec. 1996 Vol. 87. Ν5. Pt2. Σ. 884-890.
10. Sweet R.L., Roy S., Faro S. et al. // obstet. Gynec. 1994 Vol. 83. Ν2. Σ. 280-286.
11. Taylor E.W. // Αντιβιοτικό και Χημειοθεραπεία. Τσόρτσιλ Λίβινγκστον. 1997. Σ. 594-614.
12. Θράνο Α. // Αμέρ. J. Surg. 1992 Vol. 164. Νο 4Α. Σ. 16-20.