• Krvavi iscjedak iz genitalnog trakta volumena većeg od 400 ml. Boja iscjetka varira od grimizne do tamnocrvene, ovisno o uzroku krvarenja. Mogu biti prisutni krvni ugrušci. Krv istječe u trzajima, isprekidano. Krvarenje se javlja odmah nakon rođenja djeteta ili nakon nekoliko minuta – ovisno o uzroku.
• Vrtoglavica, slabost, bljedilo kože i sluznice, tinitus.
• Gubitak svijesti.
• odbiti krvni tlak, čest, jedva primjetan puls.
• Dugotrajna odsutnost placente (dječje mjesto) - više od 30 minuta nakon rođenja djeteta.
• "Nedostatak" dijelova posteljice prilikom pregleda nakon rođenja.
• Maternica je mlitava na palpaciju (palpacija), određena je na razini pupka, odnosno ne smanjuje se i ne smanjuje u veličini.

Obrasci

Postoje 3 stupnja ozbiljnosti stanja majke, ovisno o količini izgubljene krvi:

• blagi stupanj (volumen gubitka krvi do 15% ukupnog volumena cirkulirajuće krvi) - postoji povećanje majčinog pulsa, blagi pad krvnog tlaka;
• prosječna diploma (volumen gubitka krvi 20-25%) - krvni tlak je snižen, puls je čest. Postoji vrtoglavica, hladan znoj;
• teški stupanj (volumen gubitka krvi 30-35%) - krvni tlak je oštro smanjen, puls je čest, jedva primjetan. Svijest je zamagljena, smanjuje se količina urina koju proizvode bubrezi;
• izuzetno teškog stupnja (volumen gubitka krvi je više od 40%) - krvni tlak je oštro smanjen, puls je čest, jedva primjetan. Svijest je izgubljena, nema mokrenja.

Razlozi

Uzroci krvarenja iz genitalnog trakta u razdoblju nakon su:

• (povreda integriteta tkiva, vagine, (tkiva između ulaza u vaginu i anus);
• (patološki pripoj posteljice):
  • gusto pričvršćivanje posteljice (pričvršćivanje posteljice u bazalnom sloju stijenke maternice (dublje od decidualnog (gdje bi normalno trebalo doći do pričvršćivanja) sloja sluznice maternice);
  • placenta accreta (pričvršćivanje posteljice na mišićni sloj stijenke maternice);
  • urastanje placente (posteljica urasta u mišićni sloj više od polovice svoje debljine);
  • klijanje posteljice (posteljica izbija mišićni sloj i uvodi se u krajnji vanjski sloj maternice - serozni);

• hipotenzija maternice (mišićni sloj maternice slabo se steže, što sprječava krvarenje, odvajanje i oslobađanje posteljice);
• nasljedni i stečeni nedostaci sustava koagulacije krvi.

Uzroci krvarenja iz genitalnog trakta rano postporođajno razdoblje su:

• hipotenzija ili atonija maternice (mišićni sloj maternice kontrahira se slabo ili se uopće ne kontrahira);
• retencija dijelova posteljice (dijelovi posteljice se nisu odvojili od maternice u trećem porođajnom razdoblju);
• (kršenje sustava koagulacije krvi s intravaskularnim stvaranjem krvnih ugrušaka (krvnih ugrušaka) i krvarenja).

Čimbenici koji dovode do pojave gore navedenih komplikacija trudnoće mogu biti:

• teška (komplikacija tijeka trudnoće, popraćena edemom, povišenim krvnim tlakom i oštećenom funkcijom bubrega);
• (kršenje uteroplacentalnog protoka krvi na razini najmanjih žila);
• (težina fetusa preko 4000 grama).

Tijekom poroda:

• iracionalna uporaba uterotonika (lijekovi koji stimuliraju kontrakcije maternice);
• :
  • slabost rada (kontrakcije maternice ne dovode do otvaranja cerviksa, kretanja fetusa kroz rodni kanal);
  • nasilna radna aktivnost.

Dijagnostika

• Analiza anamneze bolesti i pritužbi - kada (prije koliko vremena). krvava pitanja iz genitalnog trakta, njihovu boju, količinu, što je prethodilo njihovoj pojavi.
• Analiza opstetričke i ginekološke anamneze (ginekološke bolesti u prošlosti, kirurške intervencije, trudnoće, porođaj, njihove značajke, ishodi, značajke tijeka ove trudnoće).
• Opći pregled trudnice, određivanje njezinog tlaka i pulsa, palpacija (opip) maternice.
• Vanjski ginekološki pregled - uz pomoć ruku i palpacije liječnik određuje oblik maternice, napetost njezinog mišićnog sloja.
• Pregled cerviksa u zrcalima - liječnik pomoću vaginalnog zrcala pregledava cerviks na ozljede, suze.
• Ultrazvučni pregled (ultrazvuk) maternice - metoda vam omogućuje određivanje prisutnosti dijelova posteljice (dječje mjesto) i mjesto pupkovine, cjelovitost zidova maternice.
• Ručni pregled šupljine maternice omogućuje vam da razjasnite prisutnost neizlučenih dijelova posteljice. Liječnik uvlači ruku u šupljinu maternice i opipava njezine zidove. Ako se pronađu preostali dijelovi posteljice, oni se ručno uklanjaju.
• Inspekcija ispuštene placente (placente) na cjelovitost i prisutnost nedostataka tkiva.

Liječenje krvarenja u porodu i ranom postporođajnom razdoblju

Glavni cilj liječenja je zaustaviti krvarenje koje ugrožava život majke.

Konzervativno liječenje, bez obzira na trajanje krvarenja, treba biti usmjereno na:

• liječenje osnovne bolesti koja je uzrokovala krvarenje;
• zaustaviti krvarenje inhibitorima fibrinolize (lijekovi koji djeluju tako da zaustavljaju prirodno otapanje krvnih ugrušaka);
• suzbijanje posljedica gubitka krvi (intravenozno davanje vodenih i koloidnih otopina za povećanje krvnog tlaka).

Intenzivna njega u jedinici intenzivnog liječenja neophodna je u slučaju teškog stanja trudnice i ploda. Ako je potrebno, izvršite:

• transfuzija krvnih komponenti (s značajnim gubitkom krvi uzrokovanim odvajanjem);
• mehanička ventilacija majčinih pluća (ako ne može sama održavati odgovarajuću respiratornu funkciju).

Ako je uzrok krvarenja dugotrajno ili retencija dijelova posteljice, hipotenzija ili atonija maternice (slaba kontrakcija mišića ili njezina odsutnost), tada se provodi:

• ručni pregled šupljine maternice (liječnik pregledava šupljinu maternice rukom radi prisutnosti neizlučenih dijelova posteljice);
• ručno odvajanje posteljice (liječnik ručno odvaja posteljicu od maternice);
• masaža maternice (liječnik s rukom umetnutom u šupljinu maternice masira njezine zidove, čime potiče njezinu kontrakciju i zaustavlja krvarenje);
• uvođenje uterotonika (lijekova koji potiču kontrakciju maternice).

U slučaju da je gubitak krvi veći od 1000 ml, potrebno je prekinuti konzervativnu terapiju i poduzeti sljedeće mjere:

• ishemija maternice (nametanje stezaljki na žilama koje hrane maternicu);
• hemostatski (hemostatski) šavovi na maternici;
• embolizacija (uvođenje u posudu čestica koje sprječavaju protok krvi) arterija maternice.

Operacija uklanjanja maternice izvodi se u interesu spašavanja života žene kada je nemoguće zaustaviti krvarenje iz maternice.

Ako je uzrok krvarenja, tada se rade rekonstruktivne operacije (šivanje,).

Komplikacije i posljedice

• Kuvelerova maternica - višestruka krvarenja u debljini stijenke maternice, natapajući je krvlju.
• – teško kršenje sustav koagulacije krvi s pojavom višestrukih krvnih ugrušaka (krvnih ugrušaka) i krvarenja.
• Hemoragijski šok (progresivno oštećenje vitalnih funkcija živčani sustav, krvožilni i dišni sustav u pozadini gubitka značajne količine krvi).
• Sheehanov sindrom () - ishemija (nedostatak opskrbe krvlju) hipofize (endokrine žlijezde koja regulira rad većine endokrinih žlijezda u tijelu) s razvojem insuficijencije njegove funkcije (nedostatak proizvodnje hormona).
• Majčina smrt.

Prevencija krvarenja u porođajnom i ranom postporođajnom razdoblju

Prevencija opstetričkog krvarenja uključuje nekoliko metoda:

• planiranje trudnoće, pravovremena priprema za nju (identifikacija i liječenje kronična bolest prije trudnoće, prevencija neželjene trudnoće);
• pravovremena registracija trudnice u antenatalnu kliniku(do 12 tjedana trudnoće);
• redoviti posjeti (1 put mjesečno u 1. tromjesečju, 1 put u 2-3 tjedna u 2. tromjesečju, 1 put u 7-10 dana u 3. tromjesečju);
• uklanjanje povećane napetosti mišića maternice tijekom trudnoće uz pomoć tokolitika (lijekovi koji smanjuju napetost mišića maternice);
• pravodobno otkrivanje i liječenje (komplikacija tijeka trudnoće, popraćena edemom, povišenim krvnim tlakom i oštećenom funkcijom bubrega);
• usklađenost s trudnom prehranom (s umjerenim sadržajem ugljikohidrata i masti (isključenje masne i pržene hrane, škrobne hrane, slatkiša) i dovoljnim sadržajem proteina (meso i mliječni proizvodi, mahunarke)).
• Terapeutske vježbe za trudnice (manje psihička vježba 30 minuta dnevno – vježbe disanja, hodanje, istezanje).
• Racionalno vođenje poroda:
  • procjena indikacija i kontraindikacija za porođaj kroz prirodni rodni kanal ili uz pomoć carskog reza;
  • adekvatna uporaba uterotonika (lijekova koji stimuliraju kontrakcije maternice);
  • isključivanje nerazumnih palpacija maternice i povlačenja pupkovine u razdoblju nakon poroda;
  • izvođenje epizio- ili perineotomije (liječnička disekcija perineuma žene (tkiva između ulaza u rodnicu i anusa) kao prevencija pucanja međice);
  • pregled ispuštene placente (placente) za cjelovitost i prisutnost nedostataka tkiva;
  • uvođenje uterotonika (lijekovi koji stimuliraju kontrakcije mišića uterus) u ranom postporođajnom razdoblju.

Postporođajno krvarenje. Klasifikacija

Definicija 1

Postporođajno krvarenje je gubitak više od 0,5 litara krvi kroz porođajni kanal nakon poroda i više od jedne litre nakon carskog reza.

Gubitak krvi od 500 ml u većini slučajeva postavljen je približno, što podrazumijeva podcjenjivanje prave slike gubitka krvi. Fiziološkim se uvjetno smatra gubitak krvi do 0,5% tjelesne težine žene.

Krvarenje se može razviti nakon normalnih i patoloških poroda.

Teški gubitak krvi dovodi do

• razvoj akutne anemije u trudnice;
• disfunkcija vitalnih organa (pluća, mozak, bubrezi);
• vazospazam prednje hipofize i razvoj Sheehanovog sindroma.

Klasifikacija krvarenja u postporođajnom razdoblju od vremena nastanka:

• rano krvarenje manifestira se unutar jednog dana nakon poroda;
• u ranom postporođajnom razdoblju - dva sata nakon poroda;
• kasno krvarenje pojavljuje se nakon 24 sata nakon rođenja;
• u kasnom postporođajnom razdoblju - do 42 dana nakon rođenja.

Klasifikacija Svjetska organizacija Zdravstvena njega razlikuje sljedeće vrste krvarenja:

• primarni postporođajni;
• sekundarni postporođajni;
• odgođeno odvajanje i izlučivanje posteljice.

Krvarenje u ranom postporođajnom razdoblju

Definicija 2

Krvarenje koje se javlja u ranom postporođajnom razdoblju naziva se patološki iscjedak krvi iz genitalija žene tijekom prva dva sata nakon poroda. Javlja se u 2-5% poroda.

Glavni uzroci krvarenja u ranom postporođajnom razdoblju:

• hipotenzija i atonija maternice;
• patologije sustava koagulacije krvi, oslabljena hemostaza, koagulopatija;
• ozljede mekog tkiva porođajnog kanala;
• neracionalna primjena lijekova ( dugotrajnu upotrebu antispazmodik i tokolitik lijekovi, antikoagulansi, antitrombocitna sredstva, masivna infuzija otopina).

Krvarenje u kasnom postporođajnom razdoblju

U kasnom postporođajnom razdoblju krvarenje se javlja dva sata kasnije i unutar 42 dana nakon poroda. Najčešće se kasno krvarenje nakon poroda javlja 7-12 dana nakon poroda.

Uz normalnu involuciju i normalno stanje puerperala, krvarenja maternice u postporođajnom razdoblju traju do 3-4 dana, tamne su boje i u umjerenim količinama. Do tjedan dana opaža se krvavi iscjedak.

Uzroci kasnog postporođajnog krvarenja su različiti:

• kršenja procesa epitelizacije endometrija i involucije maternice;
• benigne ili maligne bolesti maternice (rak vrata maternice, submukozni fibroidi maternice);
• zadržavanje dijelova posteljice u maternici;
• smanjena kontraktilnost maternice;
• nepotpuna ruptura maternice;
• infekcije nakon poroda;
• neuspjeh ožiljka nakon carskog reza;
• korionepiteliom;
• placentni polip;
• kongenitalna koagulopatija;
• zadržavanje u maternici dijelova posteljice;
• odbacivanje mrtvog tkiva nakon poroda;
• dehiscencija rane nakon carskog reza.

Kliničke manifestacije kasnog krvarenja:

• krvarenje iz maternice, obilno ili oskudno, razvija se postupno, može biti povremeno ili stalno;
• bolovi u cijelom trbuhu ili u donjem dijelu trbuha - bolni, grčevi, stalni ili se pojavljuju povremeno;
• kada je zaražen, znojenje se povećava, pojavljuje se glavobolja, zimica, tjelesna temperatura raste.

S masivnim krvarenjem razvija se DIC ili hemoragijski šok. U prisutnosti infektivni proces pojavljuje se tahikardija, iscjedak krvi postaje loš miris, bol u donjem dijelu trbuha, puerperalno je grozničavo.

Kako bi se spriječilo postporođajno krvarenje, potrebno je na vrijeme identificirati žene s rizikom od krvarenja:

• s prekomjernim rastezanjem maternice;
• višerotkinja;
• imati povijest pobačaja;
• imaju kongenitalnu koagulopatiju i upalne bolesti genitalnih organa;
• s preeklampsijom.

Uzroci krvarenja u ranom postporođajnom razdoblju:

1. retencija dijelova posteljice

2. ozljede mekog porođajnog kanala

3. kršenje kontraktilnosti maternice:

Hipotonično krvarenje

Atonično krvarenje

4. razvoj DIC-a.

Zadržavanje dijelova posteljice.

Javlja se s nerazumno aktivnim upravljanjem treće faze rada.

Komadići tkiva posteljice su strana tijela, kontraktilnost maternice je poremećena, ne steže se, a žile mjesta posteljice zjape.

Dijagnostika.

1) Pregled materinskog dijela posteljice:

defekt tkiva

Odsutnost decidualne (sjajne) membrane

2) Prisutnost krvarenja

(krvotok se odvija odozdo - u obliku izvora)

Medicinska taktika:

Operacija ručnog pregleda šupljine maternice

(uklanjanje dijelova posteljice koji su ostali u šupljini maternice).

Ozljede mekog porođajnog kanala.

A) Oštećenje vrata maternice, vagine i perineuma:

1. Krvarenje počinje u drugoj fazi porođaja i nastavlja se u trećoj fazi porođaja iu ranom postporođajnom razdoblju

2. Tijelo maternice je gusto

3. Masaža maternice ne smanjuje intenzitet krvarenja

4. Krv je grimizna

5. Krvarenje je kontinuirano

6. Proces zgrušavanja krvi nije poremećen

Dijagnostika.

Gledajući se u ogledala.

Medicinska taktika:

Šivanje defekta

B) Ruptura maternice

Karakterizira masivno krvarenje

Dijagnostika.

Operacija ručnog pregleda zidova šupljine maternice.

Medicinska taktika:

Neposredna laparotomija, izrezivanje rubova jaza i njegovo šivanje.

Ako postoji značajan nedostatak,

Masivna hemoragijska impregnacija zidova maternice,

S oštećenjem vaskularnih snopova

Radi se amputacija ili ekstirpacija maternice.

Tijekom amputacije, tijelo maternice se odsiječe u razini unutarnjeg žlijezda.

Ekstirpacija maternice s tubusima provodi se ako postoje znakovi infekcije.

Hipotonično krvarenje.

Ovo je najčešći tip opstetričkog krvarenja u postporođajnom razdoblju.

Učestalost hipotoničnog krvarenja je 40-42% svih krvarenja u ranom postporođajnom razdoblju.

Razvijaju se u 2-2,5% slučajeva svih poroda.

Postoje dvije vrste kršenja kontraktilne aktivnosti maternice:

1) Atonija

Potpuni gubitak kontraktilnosti i tonusa maternice

2) Hipotenzija

Djelomično kršenje bazalnog tonusa i kontraktilnosti različite težine.

Hipotenzija.

Karakterizira ga povremeno smanjenje i obnova bazalnog tonusa i kontraktilnosti maternice.

Štoviše, faza smanjenja kontraktilnosti je beznačajna.

Hipotenzija je odgovor miometrija na djelovanje lijekova i mentalnih podražaja.

Ovo je produljena, teška insuficijencija kontraktilnosti maternice u ranom postporođajnom razdoblju.

Atonija je nesposobnost maternice da osigura pouzdanu i dugotrajnu hemostazu.

Može se predvidjeti razvoj hipotoničnog krvarenja.

Povezano je sa:

1) kršenje neuro-endokrine regulacije porodnog akta

2) organska ili funkcionalna inferiornost mišića maternice.

Uzroci hipotoničnog krvarenja:

1. Distrofične, cicatricijalne i upalne promjene u miometriju:

Akutna i kronična upalni procesi u miometriju

2. Anomalije u razvoju maternice

Kod kojih postoji inferiornost mišića maternice ili njenog neuroreceptornog aparata

3. Genitalni infantilizam

4. Tumori maternice

Dio miometrija zamijenjen je tumorskim tkivom

5. Ožiljci na maternici nakon kirurške intervencije

6. Pretjerano rastezanje miometrija s:

polihidramnion

višestruka trudnoća

veliki plod

7. Brzo pražnjenje maternice

(Posebno za operaciju) Carski rez)

8. Patološka lokalizacija posteljice

nisko postavljena posteljica

placenta previa

Pošto dovode do hipotenzije donjeg segmenta

9. Anomalije radna aktivnost:

Slaba radna aktivnost

Prekomjerna radna aktivnost

Diskordinacija radne aktivnosti

S ovom patologijom dolazi do iscrpljivanja energetskih rezervi, neuroreceptorskog aparata i razvija se hipoksija tkiva.

10) Neracionalna uporaba antispazmodika, lijekova protiv bolova, pa čak i uterotonika (to je tzv. paradoksalna reakcija)

11) Endokrinopatija, kasna gestoza

Oni dovode do stvaranja placentne insuficijencije.

Kršenje endokrine ravnoteže, metabolizam vode i soli dovodi do smanjenja kontraktilnosti maternice

12) Ulazak u opću cirkulaciju tromboplastičnih tvari,

Što se događa kada:

Uteroplacentalna apopleksija

Embolizam amnionskom tekućinom

mrtvi fetus

13) Traumatski i bolni učinci na tijelo s:

Ruptura maternice

Ruptura cerviksa

Puknuće vagine.

Posebno ozbiljno stanje nastaje kada se kombinira nekoliko uzroka.

Postoje dvije mogućnosti za razvoj hipotoničnog krvarenja:

1 opcija.

Krvarenje je od samog početka intenzivno

Veliki gubitak krvi

Maternica je mlohava i hipotonična

Maternica sporo reagira na masažu, hladne podražaje i uvođenje uterotoničnih lijekova.

pri čemu:

Brzo napredovanje hipovolemije

Može se razviti hemoragijski šok

A onda - i DIC-sindrom.

Dijagnostika:

Postoji jasna klinika: pojava krvarenja nakon pojave posteljice.

opcija 2.

Početni gubitak krvi je zanemariv

Karakteriziran izmjenom ponovljenog gubitka krvi s privremenim uspostavljanjem hemostaze

Krv se ispušta u malim obrocima - po 150-200 ml, povremeno krvarenje

Veličina maternice je nedosljedna

Maternica reagira na masažu, smanjuje se, krvarenje prestaje, no onda se maternica povećava i krvarenje se obnavlja.

Proces koagulacije krvi nije poremećen - nastaju ugrušci, a zatim - tekućina

Budući da je krvarenje periodično, moguće je razviti privremenu prilagodbu žene na gubitak krvi.

O početno razdoblje hipovolemija je propuštena, a dijagnoza hipotoničnog krvarenja je nepravovremena.

S vremenom se pogoršava kršenje kontraktilnosti maternice.

Odgovor na mehaničke i druge podražaje progresivno se smanjuje, volumen gubitka krvi se povećava sa svakim sljedećim krvarenjem.

U određenoj fazi, kada se pusti sljedeći dio krvi, stanje žene se naglo pogoršava, razvija se i napreduje hemoragijski šok.

Liječenje hipotoničnog krvarenja.

Potrebno je postići uspostavljanje normalne kontraktilnosti maternice.

Osnovni principi zaustavljanja hipotoničnog krvarenja:

1) Korištene doze uterotonika ne smiju prelaziti njihove prosječne terapijske doze

2) Nije dopušteno ponovno koristiti medicinske manipulacije (osobito ručni pregled šupljine maternice)

3) Opseg korištenih intervencija trebao bi biti mali i trebao bi uključivati ​​samo najpouzdanije i učinkovite načine zaustaviti krvarenje

U slučaju uporne primjene dugotrajnih konzervativnih mjera, povećava se rizik od hemoragičnog šoka, čiji su uvjeti izrazito nepovoljni za izvođenje kirurških operacija.

Postoje dvije faze zaustavljanja hipotoničnog krvarenja:

1) Konzervativna hemostaza

2) Kirurška kontrola krvarenja

Konzervativna kontrola krvarenja.

Do kraja ove faze, najveći dopušteni gubitak krvi ne smije biti veći od 700-750 ml.

Ako žena nije podvrgnuta profilaksi krvarenja, tada se za zaustavljanje hipotoničnog krvarenja koriste:

1. Pražnjenje Mjehur

- ima kateterizaciju

2. Vanjska masaža maternice

3. Lokalna hipotermija

Obloga leda na donjem dijelu trbuha

4. Metilergometrin - 1 ml

Intravenski bolus

Razrijedite u 20% glukoze ili fiziološke otopine. riješenje

5. Uterotonici:

Dugotrajna infuzija

Prostaglandini 1-2 ml

Oksitacin 5-10 IU na 400 ml fizikalne. riješenje

6. Prostaglandini

Duga igla ispod sluznice donjeg segmenta

7. Operacija ručnog pregleda stijenki šupljine maternice i masaže maternice na šaci

Redoslijed pregleda zidova šupljine maternice:

Fundus maternice

prednji zid

Desni zid

Stražnji zid

Lijevi zid maternice.

Prve 4 točke također su način sprječavanja razvoja krvarenja u postporođajnom razdoblju.

Ove mjere treba primijeniti na sve rizične rodilje.

Uz neučinkovitost konzervativne terapije, kontinuirano krvarenje i volumen gubitka krvi veći od 700-800 ml, indicirano je kirurško zaustavljanje krvarenja.

Kirurška kontrola krvarenja.

Radi se supravaginalna amputacija maternice.

S gubitkom krvi koji se približava 1,5 litara, maternica se ekstirpira bez dodataka.

Podvezivanje krvnih žila:

Koristi se samo kod prvorotkinja s nepovoljnim ishodom poroda.

Istovremeno se povezuju:

Uterine arterije u području unutarnjeg ždrijela

Arterije okruglih ligamenata maternice

Jajničke arterije

Arterije sakrouterinog ligamenta.

Ova metoda zaustavljanja krvarenja je opasna, jer se razvija ishemija, može doći do nekroze maternice.

Osim toga, postoje promjene u endometriju, može doći do gubitka menstrualne i reproduktivne funkcije.

Privremeni načini zaustavljanja krvarenja tijekom prijelaza iz prve faze u drugu:

1) Pritisak na trbušnu aortu

Smanjen gubitak krvi

Razvija se hipoksija i obnavlja se kontraktilnost maternice

Ako je nakon ove manipulacije krvarenje prestalo, tada bi takvu ženu u trudu trebalo promatrati 1 sat iu prisutnosti raspoređene operacijske dvorane.

Ako se nakon sat vremena krvarenje nije nastavilo, tada se samo nadoknađuje volumen gubitka krvi.

2) Umetanje tupfera navlaženog eterom u stražnji forniks

Njegovo djelovanje temelji se na pojavi cervikalno-hipofiznog refleksa kada se oslobađa oksitacin.

Prethodno su se koristili u svrhu hemostaze, ali sada se ne koriste:

1. Stezanje parametara bočnih dijelova maternice

2. Tamponada maternice

To je zbog činjenice da ne zaustavljaju krvarenje, već im je potrebno vrijeme.

Osim toga, prilikom stezanja može doći do oštećenja stezaljkama:

Venski pleksus

Mokraćovod (postoji dvostruka križanja uretera s materničnom arterijom)

3. Šav prema Lositskaya

Gledamo cerviks u zrcalima i bljeskamo stražnju usnicu katgutom

Predavanje za liječnike "Krvarenje u postporođajnom razdoblju". Tečaj predavanja iz patološke opstetricije za studente medicinskog fakulteta. Čita Dyakova S.M., opstetričar-ginekolog, učitelj - ukupno radno iskustvo 47 godina.

KRVARENJE U ZADNJEM I RANOM POSTPORODNOM RAZDOBLJU

KRVARENJA U NAKNADNOM PERIODU

Krvarenje je najopasnija komplikacija naknadno razdoblje. Gubitak krvi u rasponu od 0,5% ili više tjelesne težine (400-500 ml) smatra se patološkim, a 1% ili više tjelesne težine (1000 ml ili više) -

masivan.

Uzroci krvarenja u trećoj fazi porođaja:

Kršenje odvajanja posteljice i dodjele posteljice

Ozljede mekog tkiva porođajnog kanala;

Nasljedni ili stečeni nedostaci hemostaze.

POREMEĆAJ PLACENTE I POSLJEPODNEVNI ISCJEDAK

Uočeno u:

a. patološko pričvršćivanje posteljice;

b. anomalije i značajke strukture i pričvršćenja posteljice na stijenku maternice.

u. strangulacija posteljice u maternici

d. Hipotenzija maternice

Do abnormalno pričvršćivanje posteljice odnositi se:

Čvrsto pričvršćenje posteljice u bazalnom sloju sluznice maternice ( placenta adhaerens);

Placenta acreta na mišićni sloj ( placenta accreta);

Urasla posteljica u mišićni sloj ( placenta increta);

Klijanje mišićnog sloja i seroznog pokrova maternice placentom ( placenta percreta)

Patološko pričvršćivanje posteljice može biti cijelo (potpuno) ili lokalno na jednom mjestu (nepotpuno).

U stranoj literaturi pojam posteljica"adhaerens" ne koristi se. Izraz placenta "prirasla" podrazumijeva urastanje i spajanje placenta " increta" i " percreta".

ETIOLOGIJA I PATOGENEZA

Normalno, posteljica se formira u funkcionalnom sloju sluznice, koji se transformira u decidualni. U razini spužvastog sloja decidue, posteljica se odvaja od stijenke maternice u trećem razdoblju poroda.

Kod upalnih bolesti ili distrofičnih promjena u endometriju funkcionalni sloj ona je cicatricially ponovno rođena, zbog čega se ne pojavljuje njegovo neovisno odvajanje zajedno s placentom u III fazi rada. Ovo stanje se zove čvrsto pričvršćivanje. Uz atrofiju ne samo funkcionalnog, već i bazalnog sloja sluznice, sloja Nitabuch (zona embrionalne degeneracije), jedan ili više kotiledona placente u razvoju izravno dopiru do mišićnog sloja ( placenta accreta) ili prerasta u njega ( placenta increta), ili ga klija ( placenta percreta) (pravo urastanje) (Slika 25.1).

Riža. 25.1. Mogućnosti za placentu accreta. A - increta; B - percreta. 1 - vanjski ždrijelo cerviksa; 2 - unutarnji ždrijelo cerviksa; 3 - mišićni zid maternice; 4 - serozna membrana maternice; 5 - placenta

Ili promjene u sluznici maternice ili značajke koriona dovode do patološkog pričvršćivanja posteljice.

Promjene u sluznici maternice prije početka trudnoće, pridonoseći kršenju stvaranja trofoblasta, mogu se uočiti u sljedećim bolestima:

Nespecifične i specifične upalne (klamidija, gonoreja, tuberkuloza, itd.) lezije endometrija;

Prekomjerna kiretaža maternice tijekom uklanjanja fetalnog jaja ili dijagnostičkih manipulacija;

Postoperativni ožiljci na maternici (carski rez i miomektomija).

Povećanje proteolitičke aktivnosti hrpe koriona također pridonosi kršenju pričvršćivanja ili urastanja trofoblasta.

Anomalije i značajke strukture i pričvršćivanja posteljice na zid maternicečesto doprinose kršenju njegovog odvajanja i izlučivanja. Za odvajanje posteljice važno je područje kontakta s površinom maternice. S velikim područjem pričvršćivanja, koje se češće opaža s relativno tankom placentom, njegova mala debljina sprječava fiziološko odvajanje od zidova maternice. Placenta, koja ima oblik oštrica, sastoji se od dva režnja, ima dodatni lobuli, teško se odvajaju od zidova maternice, osobito s hipotenzijom maternice (slika 25.2).

Riža. 25.2. Anomalije u strukturi posteljice. A - posteljica s dva režnja; B - placenta s dodatnim lobulom; B - udvostručenje posteljice

Povreda odvajanja i izlučivanja posteljice može biti posljedica mjesto pričvršćivanja posteljice: u donjem segmentu maternice (s niskim položajem i prezentacijom), u kutu ili na bočnim zidovima maternice, na septumu, iznad miomatoznog čvora. Na tim mjestima mišići su manje potpuni, stoga kontraktilna aktivnost maternice, neophodna za odvajanje posteljice, ne može razviti dovoljnu snagu.

Povreda placente nakon njegovog odvajanja nastaje kada je odgođen u jednom od kutova maternice ili u donjem segmentu maternice, što se najčešće opaža kod diskordiniranih kontrakcija u razdoblju nakon poroda (slika 25.3).

Riža. 25.3. Povreda posteljice u desnom kutu jajovoda

U pravilu se ova patologija promatra s nepravilnim upravljanjem razdobljem sukcesije. Nepravovremeni pokušaj izolacije posteljice, masaža maternice, uključujući Krede-Lazarevich, povlačenje pupkovine, uvođenje velikih doza uterotonika narušavaju fiziološki tijek treće faze porođaja, pravilan slijed kontrakcija različitih dijelova maternica.

Jedan od razloga za kršenje odvajanja posteljice i dodjele posteljice je hipotenzija maternice. Uz hipotenziju maternice, naknadne kontrakcije su ili slabe ili odsutne dugo vremena nakon rođenja fetusa. Zbog toga je poremećeno i odvajanje posteljice od stijenke maternice i izlučivanje posteljice, a posteljica može biti zahvaćena u jednom od uterusnih kutova ili u donjem segmentu maternice. Naknadno razdoblje karakterizira dugotrajan tijek.

DIJAGNOSTIKA.

Moguće je točno odrediti varijantu patološkog pričvršćivanja posteljice ciljanim ultrazvukom i ručnim odvajanjem posteljice. Kod ultrazvuka, karakteristika urastanja placente je sljedeća:

Udaljenost između serozne membrane maternice i retroplacentarnih žila manja je od 1 cm;

Dostupnost veliki broj intraplacentalne hiperehogene inkluzije/ciste.

Najpouzdaniji podaci mogu se dobiti pomoću trodimenzionalnog Doppler mapiranja boja.

Uz ručno odvajanje posteljice i postojanje gustog pripoja posteljice (placenta adhaerens), obično je moguće rukom ukloniti sve režnjeve posteljice. S pravim urastanjem korionske hrpe nemoguće je odvojiti posteljicu od zida bez narušavanja njezinog integriteta. Često se urastanje posteljice utvrđuje tek histološkim pregledom maternice, uklonjene zbog navodne hipotenzije i masivnog krvarenja u postporođajnom razdoblju.

Klinika kršenja odvajanja posteljice i dodjele posteljice određuje se prisutnošću ili odsutnošću područja odvojene posteljice. Ako se posteljica ne odvoji tijekom cijelog (potpuno patološko pričvršćivanje), tada su glavni simptomi koji karakteriziraju kliniku bolesti:

Nema krvarenja.

Češće postoji djelomično odvajanje posteljice (nepotpuno pričvršćivanje), kada se jedno ili drugo područje odvoji od stijenke, a ostatak ostaje pričvršćen za maternicu (Sl. 25.4). U ovoj situaciji, kada posteljica ostaje u šupljini maternice, mišićna kontrakcija, posebno na razini odvojene posteljice, nije dovoljna da stisne krvne žile i zaustavi krvarenje iz mjesta posteljice. Kao rezultat toga, glavni simptomi djelomičnog odvajanja posteljice su:

Nema znakova odvajanja posteljice;

Krvarenje.

Riža. 25.4. Djelomično čvrsto pričvršćivanje posteljice

Krvarenje iz mjesta posteljice počinje nekoliko minuta nakon rođenja djeteta. Krv koja teče je tekuća, s primjesama ugrušaka različite veličine, istječe u dijelovima, privremeno se zaustavlja, da bi se nakon minutu-dvije obnovila novom snagom. Zadržavanje krvi u maternici i rodnici često stvara lažan dojam da nema krvarenja, zbog čega mjere usmjerene na njegovu dijagnostiku i zaustavljanje mogu biti odgođene. Ponekad se u početku krv nakuplja u šupljini maternice i vagini, a zatim se oslobađa u obliku ugrušaka, pojačavajući se pri korištenju vanjskih metoda za određivanje odvajanja posteljice. Vanjski pregled maternice nije pokazao znakove odvajanja posteljice. Dno maternice nalazi se u razini pupka ili više, dok odstupa udesno. Opće stanje trudnice određeno je količinom gubitka krvi i može se brzo mijenjati. U nedostatku pravovremene pomoći razvija se hemoragijski šok.

Klinička slika poremećaji izlučivanja placente ne razlikuje se od onog u kršenju njegovog odvajanja od stijenke maternice i očituje se krvarenjem.

OZLJEDE MEKIH TKIVA OPĆEG KANALA

ETIOLOGIJA I PATOGENEZA

(vidi ozljedu)

KLINIKA.

Krvarenje iz ruptura mekih tkiva porođajnog kanala može biti izraženo s oštećenjem krvnih žila. Rupture cerviksa popraćene su krvarenjem kada je oštećena silazna grana arterija maternice. Plovila su oštećena bočnim rupturama vrata. S niskim pričvršćivanjem posteljice i jakom vaskularizacijom tkiva donjeg segmenta maternice, čak i manje ozljede vrata maternice mogu dovesti do masivnog krvarenja.

Kod ruptura vagine, krvarenje se opaža kada su proširene vene oštećene, a. vaginalis ili njegove grane. Krvarenje je također popraćeno visokim rupturama koje zahvaćaju lukove i bazu širokih ligamenata maternice, ponekad čak i s oštećenjem a. uterinae.

Kod ruptura perineuma, krvarenje se pojavljuje kada je grana oštećena a. pudenda.

Suze u području klitorisa, gdje postoji velika mreža venskih žila, također mogu biti praćene teškim krvarenjem.

Dijagnoza krvarenja od ruptura mekog tkiva nije teško, osim oštećenja dubokih grana a. vaginalis, kada krvarenje iz njih može simulirati krvarenje iz maternice.

U diferencijalnoj dijagnozi uzimaju se u obzir sljedeći znakovi krvarenja iz ruptura mekih tkiva:

Krvarenje se javlja odmah nakon rođenja djeteta;

Unatoč krvarenju, maternica je gusta, dobro smanjena;

Krv nema vremena za zgrušavanje i teče iz genitalnog trakta u tekućem toku svijetle boje.

Značajke krvarenja poremećaji hemostaze je odsutnost ugrušaka u krvi koja teče iz genitalnog trakta (vidi kršenja hemostaze).

LIJEČENJE.

Terapijske mjere s patologijom u III fazi rada su:

Odvajanje posteljice i izlučivanje posteljice;

Šivanje ruptura mekih tkiva rodnog kanala;

Normalizacija defekata hemostaze.

Redoslijed koristi za zadržanu posteljicu i odsutnost krvne izlučevine iz genitalija:

1. Kateterizacija mjehura, nakon čega često dolazi do povećanja kontrakcija maternice i odvajanja posteljice;

2. Punkcija ili kateterizacija kubitalne vene i intravenska primjena kristaloida radi adekvatne korekcije eventualnog naknadnog gubitka krvi;

3. Uvođenje uterotoničnih lijekova 15 minuta nakon izbacivanja fetusa (oksitocin, intravenozno kapanje 5 IU u 500 ml 0,9% otopine NaCl ili 0,5 ml intramuskularno nakon 15 minuta 2 puta) za povećanje kontraktilnosti maternice;

4. Kada se pojave znakovi odvajanja posteljice, njezina izolacija jednom od metoda za izolaciju odijeljene posteljice (Abuladze, Genter, Krede-Lazarevich) (sl. 25.5);

Riža. 25.5. Izolacija posteljice po Krede-Lazarevichu

5. U nedostatku znakova odvajanja posteljice unutar 20-30 minuta u pozadini uvođenja redukcijskih sredstava, ručno odvajanje posteljice i izdvajanje posteljice. Ako je epiduralna anestezija korištena tijekom porođaja, tada se ručno odvajanje posteljice i izdvajanje posteljice izvodi u pozadini. Ako anestezija nije korištena tijekom poroda, tada se ova operacija provodi u pozadini intravenska primjena lijekovi protiv bolova (Diprivan).

Tehnika operacije(ručno odvajanje posteljice i odvajanje posteljice).

Položaj trudnice tijekom ove operacije na ginekološkoj stolici je isti kao i kod ostalih vaginalnih operacija. Vanjski spolni organi žene tretiraju se otopinom za dezinfekciju. Koristite dugačke sterilne rukavice.

Nakon pražnjenja mokraćnog mjehura, stidne usne se razdvoje lijevom rukom. Konusno sklopljena desna ruka ("ruka opstetričara") uvodi se u rodnicu, nakon čega lijeva ruka postavljen na dno maternice (slika 25.6). Desna ruka uvedeni u šupljinu maternice, dopiru do ruba posteljice s ispruženim prstima, tijesno jedan uz drugi, s površinom dlana okrenutom prema posteljici, stražnjom stranom - prema mjestu posteljice, pažljivo ljuštenje posteljice s mjesta posteljice zupčastim pokretima dok se potpuno ne odvoji. Ruka koja se nalazi na dnu maternice (lijevo) vrši umjeren pritisak na maternicu, iznad mjesta posteljice.

Riža. 25.6. Ručno odvajanje posteljice

Nakon uklanjanja posteljice, maternica se obično steže, čvrsto stežući ruku. Ako se tonus maternice ne obnovi, tada se dodatno primjenjuju uterotonici, izvodi se vanjsko-unutarnja masaža maternice na šaci (slika 25.7). Nakon kontrakcije maternice, ruka se uklanja iz šupljine maternice.

Riža. 25.7. Masaža maternice na šaci

6. Ako se sumnja na pravu rotaciju posteljice, mora se prekinuti pokušaj odvajanja. Komplikacija pretjerane revnosti pri ručnom uklanjanju posteljice je masivno krvarenje i perforacija maternice. Da bi se zaustavilo krvarenje nakon laparotomije u 1. fazi, unutarnje ilijačne arterije su ligirane. U prisutnosti angiografa moguće je embolizirati krvne žile maternice. Učinkovit je u dijagnosticiranju rotacije posteljice tijekom trudnoće. U ovoj situaciji prije operacije moguće je provesti kateterizaciju žila maternice, a nakon vađenja djeteta embolizaciju. Prilikom podvezivanja unutarnjih ilijačnih arterija i vaskularne embolizacije, moguće je stvoriti uvjete za izrezivanje dijela maternice zajedno s uraslom površinom posteljice i zatim šivanje defekta. U nedostatku učinka i nastavka krvarenja, provodi se amputacija ili ekstirpacija maternice.

Redoslijed koristi za krvarenjeIIIrazdoblje poroda:

1. Kateterizacija mjehura. Punkcija ili kateterizacija kubitalne vene s priključkom intravenskih infuzija.

2. Određivanje znakova odvajanja posteljice (Schroeder, Kyustner-Chukalov, Alfeld).

3. Uz pozitivne znakove odvajanja posteljice, posteljica se izolira prema Krede-Lazarevichu, poštujući sljedeći redoslijed: položaj maternice u središnjoj liniji, lako masaža na otvorenom maternice, pravilno hvatanje maternice (sl. 25.5), stvarno stiskanje. Odvajanje posteljice ovom metodom obično je uspješno.

4. U nedostatku znakova odvajanja posteljice treba primijeniti Krede-Lazarevich tehniku, u početku bez anestezije, a u nedostatku učinka, uz korištenje anestezije, jer je nemoguće isključiti povredu posteljice. u jednom od kutova maternice ili u regiji donjeg segmenta. Primjenom anestezije uklanja se spazam kružnih mišića i moguće je izolirati odvojenu posteljicu.

U nedostatku učinka vanjskih metoda odvajanja posteljice, potrebno je ručno odvojiti posteljicu i osloboditi posteljicu. NA postoperativno razdoblje potrebno je uvesti uterotonične lijekove i s vremena na vrijeme proizvesti vanjsku masažu maternice i istiskivanje ugrušaka iz nje.

Krvarenje zbog puknuća cerviksa, klitorisa, perineuma i vagine zaustavlja njihovim trenutnim šivanjem i vraćanjem cjelovitosti tkiva. Kod pukotina u mekom porođajnom kanalu šavovi se mogu staviti tek nakon izolacije posteljice. Izuzetak su rupture klitorisa, kada je moguće vratiti njegov integritet odmah nakon rođenja djeteta. Vidljivo krvarenje iz žila perinealne rane nakon epiziotomije zaustavlja se u prvoj fazi primjenom stezaljki, a nakon uklanjanja posteljice iz maternice, šivanjem. Normalizacija hemostaze. (vidi hemoragijski šok)

KRVARENJE U RANOM POSTPOROĐAJU

Krvarenje u ranom postporođajnom razdoblju javlja se u 2-5% svih poroda.

Krvarenje unutar 2 sata nakon poroda zbog:

1) zadržavanje dijelova posteljice u šupljini maternice;

2) hipotenzija i atonija maternice;

3) ruptura maternice i mekih tkiva porođajnog kanala;

4) nasljedni ili stečeni poremećaji hemostaze.

U inozemstvu, za određivanje etiologije krvarenja, predlažu se izrazi 4 "T":

"Tonus" - smanjenje tonusa maternice;

"Tkivo" - prisutnost ostataka djetetovog mjesta u maternici;

"Trauma" - puknuća mekog rodnog kanala i maternice;

"Trombi" - kršenje hemostaze.

ZADRŽAVANJE DIJELOVA POPODNE U ŠUPLJINI MATERNICE

Zadržavanje dijelova posteljice u šupljini maternice onemogućuje njezinu normalnu kontrakciju i stezanje krvnih žila maternice. Razlog zadržavanja dijelova posteljice u maternici je djelomično gusto pričvršćivanje ili povećanje njezinih lobula. Kašnjenje membrana najčešće je povezano s nepravilnim upravljanjem porodnim razdobljem, osobito s pretjeranim forsiranjem rađanja posteljice. Odgoda membrana može se promatrati tijekom njihove intrauterine infekcije, kada se njihov integritet lako krši.

Nije teško utvrditi zadržavanje dijelova posteljice u maternici nakon njezina rođenja. Prilikom pregleda posteljice otkriva se defekt u tkivima posteljice, odsutnost membrana ili njihov dio.

Prisutnost dijelova posteljice u maternici može dovesti do infekcije ili krvarenja u ranom i kasnom postporođajnom razdoblju. Identifikacija defekta u placenti (posteljici i membranama), čak iu odsutnosti krvarenja, indikacija je za ručni pregled maternice i pražnjenje njezine šupljine.

HIPOTONIJA I ATONIJA MATERNICE

Hipotenzija maternice - smanjenje tonusa i kontraktilnosti mišića maternice - reverzibilno je stanje.

Atonija maternice - potpuni gubitak mišićni tonus i kontraktilnost - izuzetno je rijetka i odnosi se na ireverzibilno stanje.

U ranom postporođajnom razdoblju, masivno krvarenje, u pravilu, kombinira se s kršenjem hemostaze, uzrokovano bilo njegovom urođenom patologijom, bilo stečeno, nastavljajući kao diseminirano intravaskularna koagulacija krvi (DIK). S razvojem DIC-a, produkti razgradnje fibrina/fibrinogena blokiraju receptore odgovorne za stvaranje aktomiozina, što uzrokuje masivna krvarenja.

Čimbenici rizika za hipotenziju maternice su:

Mlade primipare, čija je dob 18 godina ili manje;

Patologija maternice: malformacije; mioma; ožiljci nakon kirurških intervencija (miomektomija, carski rez); distrofične promjene mišići (multiparous, endometritis); prekomjerno rastezanje tkiva tijekom trudnoće (višestruke trudnoće, polihidramnion, veliki fetusi);

Komplikacije trudnoće (dugotrajna opasnost od prekida);

Kršenja porođajne aktivnosti: slabost porođajne aktivnosti s produljenom aktivacijom oksitocina, nasilna radna aktivnost;

Previa ili nisko mjesto posteljice;

DIC, koji se razvija u pozadini šoka bilo koje geneze (anafilaktički, Mendelssohnov sindrom, embolija amnionskom tekućinom);

Prisutnost ekstragenitalne patologije i komplikacija trudnoće povezanih s oštećenom hemostazom ( kardiovaskularne bolesti, endokrinopatija, kronična venska insuficijencija, gestoze, itd.);

Zatajenje više organa, koje se razvija s ekstragenitalnom patologijom i komplikacijama trudnoće, kao i s masivnim gubitkom krvi, istodobno doprinosi stvaranju "šok maternice" s razvojem njegove hipotenzije ili atonije.

Glavni simptomi hipotenzije i atonije maternice su:

Krvarenje;

Smanjeni tonus maternice;

Krv s hipotenzijom rani stadiji izdvaja se s ugrušcima, u pravilu, nakon vanjske masaže maternice. Istodobno, tonus maternice je smanjen: maternica je mlohava, njezina gornja granica može doseći pupak i iznad. Može se oporaviti nakon vanjske masaže, a zatim se ponovno smanjiti i krvarenje se nastavi. Krv može istjecati. U nedostatku pravovremene pomoći, krv gubi sposobnost zgrušavanja. Uz značajan gubitak krvi, koji se pretvara u masivan, pojavljuju se simptomi hemoragičnog šoka: bljedilo kože, tahikardija, hipotenzija.

Uz atoniju maternice, krvarenje je kontinuirano i obilno, konture maternice nisu određene. Simptomi hemoragičnog šoka se brzo razvijaju.

Dijagnoza hipotoničnog krvarenja ne uzrokuje poteškoće. Diferencijalna dijagnoza treba provesti s traumom maternice i genitalnog trakta.

Mjere za zaustavljanje krvarenja u slučaju hipotenzije i atonije maternice, treba ih provesti pravodobno uz obvezno razmatranje količine gubitka krvi (shema 25.1).

Shema 25.1. Liječenje primarna slabost radna aktivnost

U početnim fazama krvarenja potrebna je kateterizacija vene, češće kubitalne vene, te infuzije. Zatim se kateter umetne u subklavijalnu ili jugularnu venu.

Mjere za obnavljanje gubitka krvi određuju se njegovom veličinom. Uz gubitak krvi u rasponu od 400 - 500 ml, provodi se vanjska masaža maternice. Stavljajući ruku na dno maternice, počnite lagano masirati. Čim maternica postane gusta, iz nje se istiskuju nakupljeni ugrušci, tehnikom koja podsjeća na Krede-Lazarevich tehniku. Istodobno se primjenjuju uterotonici: oksitocin, enzaprost. Na donji dio trbuha stavi se oblog s ledom.

Uz gubitak krvi veći od 400 - 500 ml, izvodi se ručni pregled maternice pod anestezijom.

U procesu pomoći da se zaustavi krvarenje, možete pritisnuti trbušna aorta na kralježnicu kroz prednji trbušni zid. To smanjuje dotok krvi u maternicu.

Potom se vanjskim metodama provjerava tonus maternice i nastavlja s uterotonicima intravenozno.

Uz kontinuirano krvarenje, čiji je volumen 1000 ml ili više, ili reakcija žene na manji gubitak krvi, potrebna je operativna metoda. Nemojte se oslanjati na ponovnu primjenu oksitocina, ručni pregled i masažu maternice ako su prvi put bili neučinkoviti. Gubitak vremena pri ponavljanju ovih metoda dovodi do povećanja gubitka krvi i pogoršanja stanja rodilje: krvarenje postaje masivno, hemostaza je poremećena, razvija se hemoragijski šok i prognoza za pacijenta postaje nepovoljna.

Kao međumetoda u pripremi za operaciju, možete lijepiti maternične arterije prema Baksheevu (slika 25.8) ili napraviti intrauterinu balonsku tamponadu (tamponadni test). Za stezanje žila maternice, cerviks je izložen zrcalima. Na njoj strane nametnuti 3-4 abortivna koleta. U tom slučaju postavlja se jedna grana stezaljke unutarnja površina vrat, drugi - izvana. Refleksni učinak na vrat maternice i moguća kompresija ogranaka materničnih arterija pomažu smanjiti gubitak krvi. Ako krvarenje prestane, stezne čahure za pobačaj se postupno uklanjaju.

Riža. 25.8. Nametanje stezaljki na arterijama maternice prema Baksheevu

Bahri baloni se koriste za tamponadu maternice.

U nedostatku učinka indicirana je laparotomija. U prvoj fazi, ako je moguće (dostupnost vaskularni kirurg) izvršiti podvezivanje unutarnjih ilijačnih arterija.

U nedostatku uvjeta za podvezivanje unutarnjih ilijačnih arterija, kako bi se zaustavilo krvarenje, moguće je podvezati krvne žile maternice ili primijeniti vertikalnu kompresiju maternice pomoću B-Lynch šava (slika 25.9). Nakon laparotomije radi se transverzalni rez u donjem segmentu maternice i dodatni kontrolni pregled šupljine maternice. Zatim se 3 cm prema dolje od reza i od bočnog ruba maternice u donjem segmentu ubrizgava u šupljinu maternice ubodom 3 cm iznad gornjeg ruba reza i 4 cm medijalno od lateralnog ruba maternica. Zatim se konac za šav (monokril ili drugi materijal za šavove koji se apsorbira) nabacuje preko fundusa maternice. Na stražnji zid na razini sakralnih ligamenata, ubrizgava se u šupljinu maternice i iz nje se ubrizgava na suprotnoj strani. Zatim se niti savijaju oko maternice od straga prema naprijed; injekcija se vrši na prednjoj stijenci 3 cm iznad, a injekcija je 3 cm ispod poprečnog reza. Zatim se povuku niti, zaveže čvor i zašije rez u donjem segmentu maternice. Učinak konca traje sljedećih 24-48 sati.

Riža. 25.9. B-Lynch šav za hipotonično krvarenje

Kod prenaprezanja donjeg segmenta na njega se stavljaju šavovi za zatezanje.

Uz nastavak krvarenja dolazi do ekstirpacije maternice. Ako je moguće, umjesto podvezivanja krvnih žila i uklanjanja maternice provodi se embolizacija žila maternice. Vrlo je preporučljivo transfuzirati vlastitu krv iz trbušne šupljine pomoću aparata za intraoperativnu reinfuziju autologne krvi.

U slučaju puknuća maternice ili mekih porođajnih kanala, oni se šivaju, u slučaju kršenja hemostaze - njegova korekcija (vidi hemoragijski šok).

Istodobno se provodi infuzijsko-transfuzijska terapija (vidi hemoragijski šok).

PREVENCIJA.

1. Pažljivo i pravilno vođenje III faze rada. Treba isključiti nerazumno trzanje pupkovine i palpaciju maternice.

2. U bolesnika s rizikom od krvarenja zbog hipotenzije maternice, na kraju II. razdoblja intravenska primjena oksitocina.

3. U slučaju nasljednih i urođenih mana hemostaze potrebno je prije poroda zajedno s hematolozima izraditi plan vođenja poroda. Mjere se u pravilu sastoje u uvođenju svježe smrznute plazme i glukokortikoida.

Pogledajte i kupite knjige o Medvedevom ultrazvuku:

Krvarenje koje se javlja u prva 2 sata nakon poroda najčešće je posljedica kršenja kontraktilnosti maternice - njezinog hipo- ili atonskog stanja. Njihova učestalost je 3-4% od ukupnog broja poroda.

termin "atonija" ukazuju na stanje maternice, u kojem miometrij potpuno gubi sposobnost kontrakcije. Hipotenzija karakteriziran smanjenjem tonusa i nedovoljnom sposobnošću kontrakcije maternice.

Etiologija. Uzroci hipo- i atonijskog stanja maternice su isti, mogu se podijeliti u dvije glavne skupine: 1) stanja ili bolesti majke koje uzrokuju hipotenziju ili atoniju maternice (preeklampsija, bolesti kardio-vaskularnog sustava, jetra, bubrezi, respiratorni trakt, središnji živčani sustav, neuroendokrini poremećaji, akutne i kronične infekcije itd.); sva ekstremna stanja puerperala, praćena oštećenom perfuzijom tkiva i organa, uključujući maternicu (trauma, krvarenje, teške infekcije); 2) uzroci koji pridonose anatomskoj i funkcionalnoj inferiornosti maternice: abnormalnosti u položaju posteljice, zadržavanje dijelova porođaja u šupljini maternice, prerano odlijepljenje normalno smještene posteljice, malformacije maternice, srastanje i čvrsto pričvršćivanje posteljice. posteljica, upalne bolesti maternice (endomiometritis), miomi maternice, višeplodna trudnoća, veliki plod, destruktivne promjene na posteljici. Osim toga, takvi dodatni čimbenici kao što su anomalije rada, koji dovode do produljenog ili brzog i brzog tijeka rada, mogu predisponirati razvoj hipotenzije i atonije maternice; nepravodobno ispuštanje amnionske tekućine; brzo vađenje fetusa tijekom opstetričkih operacija; imenovanje velikih doza lijekova koji smanjuju maternicu; pretjerano aktivno vođenje III faze rada; nerazumna uporaba (s neodvojenom placentom) takvih tehnika kao što je metoda Abuladze, Genter, Krede-Lazarevich; vanjska masaža maternice; povlačenje pupčane vrpce i sl.

klinička slika. Mogu se uočiti dvije kliničke varijante krvarenja u ranom postporođajnom razdoblju.

Prva opcija: odmah nakon rođenja posteljice, maternica gubi sposobnost kontrakcije; atoničan je, ne reagira na mehaničke, temperaturne i medikamentozne podražaje; krvarenje od prvih minuta je obilno u prirodi, brzo dovodi puerperalu u stanje šoka. Atonija maternice, koja je nastala prvenstveno, rijedak je fenomen.

Druga opcija: maternica se povremeno opušta; pod utjecajem sredstava koja stimuliraju mišiće, njegov tonus i kontraktilnost se privremeno vraćaju; tada maternica opet postaje mlohava; valovito krvarenje; razdoblja pojačanja izmjenjuju se s gotovo potpunim prekidom; krv se gubi u obrocima od 100-200 ml. Tijelo rodilje privremeno nadoknađuje takav gubitak krvi. Ako se pomoć rodilji pruži na vrijeme i u dovoljnoj količini, tonus maternice se vraća i krvarenje prestaje. Ako se opstetrička skrb odgađa ili izvodi nasumično, kompenzacijske sposobnosti tijela su iscrpljene. Maternica prestaje reagirati na iritanse, pridružuju se poremećaji hemostaze, krvarenje postaje masivno i razvija se hemoragijski šok. Druga varijanta kliničke slike krvarenja u ranom postporođajnom razdoblju mnogo je češća od prve.

Liječenje. Metode liječenja hipotoničnih i atoničnih krvarenja dijele se na medicinske, mehaničke i operativne.

Pomoć s početkom hipotoničnog krvarenja sastoji se u nizu mjera koje se provode brzo i jasno, bez gubitka vremena na ponovnu upotrebu neučinkovitih sredstava i manipulacija. Nakon pražnjenja mjehura počinju masirati maternicu kroz trbušnu stijenku. Istodobno se intravenski i intramuskularno (ili supkutano) primjenjuju lijekovi koji smanjuju mišiće maternice. Kao takva sredstva, možete koristiti 1 ml (5 IU) oksitocina, 0,5-1 ml 0,02% otopine metilergometrina. Treba imati na umu da pripravci ergota u slučaju predoziranja mogu imati depresivni učinak na kontraktilnu aktivnost maternice, a oksitocin može dovesti do kršenja sustava zgrušavanja krvi. Ne zaboravite na lokalnu hipotermiju (led na trbuhu).

Ako ove mjere ne dovedu do trajnog učinka, a gubitak krvi dosegne 250 ml, tada je potrebno bez odlaganja nastaviti s ručnim pregledom šupljine maternice, ukloniti krvne ugruške i revidirati mjesto posteljice; ako se otkrije zadržani režanj posteljice, uklonite ga, provjerite cjelovitost zidova maternice. Kada se izvede pravodobno, ova operacija daje pouzdan hemostatski učinak i sprječava daljnji gubitak krvi. Nedostatak učinka tijekom ručnog pregleda šupljine maternice u većini slučajeva ukazuje na to da je operacija izvedena kasno.

Tijekom operacije možete odrediti stupanj kršenja motoričke funkcije maternice. Kod očuvane kontraktilne funkcije snaga kontrakcije se osjeća rukom koja operira, kod hipotenzije se bilježe slabe kontrakcije, a kod atonije maternice nema kontrakcija, unatoč mehaničkim i medikamentoznim učincima. Kada se tijekom operacije ustanovi hipotenzija maternice, radi se (oprezno!) masaža maternice na šaci. Potreban je oprez kako bi se spriječile povrede funkcija sustava zgrušavanja krvi zbog mogućeg ulaska velike količine tromboplastina u krvotok majke.

Kako bi se učvrstio dobiveni učinak, preporuča se nanijeti poprečni šav na cerviks prema Lositskaya, staviti tampon natopljen eterom u područje stražnjeg forniksa vagine, ubrizgati 1 ml (5 U) oksitocina ili 1 ml (5 mg) prostaglandina F 2 o u cerviks.

Sve mjere za zaustavljanje krvarenja provode se paralelno s infuzijsko-transfuzijskom terapijom, primjerenom gubitku krvi.

U nedostatku učinka pravodobnog liječenja (vanjska masaža maternice, uvođenje sredstava za kontrakciju maternice, ručni pregled šupljine maternice uz nježnu vanjsko-unutarnju masažu) i kontinuiranog krvarenja (gubitak krvi veći od 1000 ml), potrebno je odmah pristupiti ablaciji. S masivnim postporođajno krvarenje operaciju treba poduzeti najkasnije 30 minuta nakon pojave hemodinamskih poremećaja (pri krvnom tlaku od 90 mm Hg). Operacija poduzeta nakon tog razdoblja u pravilu ne jamči povoljan ishod.

Kirurške metode zaustavljanje krvarenja temelji se na podvezivanju žila maternice i jajnika ili uklanjanju maternice.

Supravaginalnoj amputaciji maternice treba pribjeći u nedostatku učinka podvezivanja krvnih žila, kao iu slučajevima djelomičnog ili potpunog rasta posteljice. Ekstirpacija se preporučuje u slučajevima kada se atonija maternice javlja kao posljedica placente previa accreta, s dubokim rupturama cerviksa, u prisutnosti infekcije, a također i ako je patologija maternice uzrok poremećaja zgrušavanja krvi.

Ishod borbe protiv krvarenja uvelike ovisi o redoslijedu poduzetih mjera i preciznoj organizaciji pružene pomoći.

Liječenje kasne gestoze. O pravilnoj definiciji ovisi volumen, trajanje i učinkovitost liječenja klinički oblik i ozbiljnost tijeka gestoze.

Edem trudnoće(s dijagnosticiranim patološkim debljanjem i prolaznim edemom 1. stupnja težine) može se provesti u uvjetima antenatalne klinike. U nedostatku učinka terapije, kao iu slučaju otkrivanja edema I i III stupnja, trudnice podliježu hospitalizaciji.

Liječenje se sastoji u stvaranju mirnog okruženja, propisivanju dijete s proteinima u povrću. Ograničenje soli i tekućine nije potrebno; dani posta provode se jednom tjedno: svježi sir do 500 g, jabuke do 1,5 kg. Savjetuje se uzimanje biljnih diuretika (čaj za bubrege, medvjetka), vitamina (uključujući tokoferol acetat, vitamin C, rutin). Preporuča se uzimanje lijekova koji poboljšavaju uteroplacentalni i bubrežni protok krvi (eufilin).

Legija nefropatije I i II stupnja zahtijeva integrirani pristup. Provodi se samo u stacionarnim uvjetima. Stvorio medicinsku zaštitni režim, što je podržano imenovanjem izvarka ili tinkture valerijane i matičnjaka i sredstava za smirenje (sibazon, nozepam). Sedativni učinak trankvilizatora može se pojačati dodatkom antihistaminika (difenhidramin, suprastin).

Dijeta ne zahtijeva strogu restrikciju tekućine. Hrana treba biti bogata cjelovitim bjelančevinama (meso, kuhana riba, svježi sir, kefir i dr.), voćem, povrćem. Dani istovara provode se jednom tjedno (skuta od jabuka, kefir itd.).

Intenzitet antihipertenzivne terapije ovisi o težini preeklampsije. Uz nefropatiju prvog stupnja, moguće je ograničiti se na enteralnu ili parenteralnu primjenu no-shpa, aminofillina, papaverina, dibazola; s nefropatijom II stupnja, propisani su metildopa, klonidin.

Dugi niz godina za liječenje nefropatije uspješno se koristi magnezijev sulfat - idealno sredstvo za liječenje preeklampsije, koje ima patogenetski potkrijepljeno sedativno, hipotenzivno i diuretičko djelovanje. Inhibira funkciju trombocita, antispazmodik je i antagonist kalcija, pojačava proizvodnju prostaciklina, utječe na funkcionalnu aktivnost endotela. D. P. Brovkin (1948) predložio je sljedeću shemu za intramuskularnu primjenu magnezijevog sulfata: 24 ml 25% -tne otopine ubrizgava se tri puta nakon 4 sata, posljednji put nakon 6 sati.Trenutno, s nefropatijom stupnja I, manje doze magnezija sulfata: dva puta dnevno intramuskularno 10 ml 25% otopine. S nefropatijom II stupnja preferira se intravenski način primjene lijeka: početna doza magnezijevog sulfata po satu je 1,25-2,5 g suhe tvari, dnevna doza je 7,5 g.

Da bi se poboljšao uteroplacentalni protok krvi, optimizirala mikrocirkulacija u bubrezima, propisana je infuzijska terapija (reopoliglukin, smjesa glukoze-novokaina, hemodez, izotonične otopine soli i s hipoproteinemijom - albumin). Ukupna količina infundiranih otopina je 800 ml.

Do kompleksa ljekovitih proizvoda uključuju vitamine C, B r B 6 , E.

Učinkovitost liječenja ovisi o težini nefropatije: s I stupnjem, u pravilu, terapija je učinkovita; na I stupnju iziskuje veliki trud i vrijeme. Ako u roku od 2 tjedna nije moguće postići trajni učinak, tada je potrebno pripremiti trudnicu za porod.

Legija nefropatije III stupnja provodi se u jedinici ili odjelu intenzivne njege. Ovaj stadij preeklampsije, uz preeklampsiju i eklampsiju, spada u teške oblike preeklampsije. Uvijek postoji opasnost od njegovog prijelaza u sljedeće faze razvoja toksikoze (preeklampsije, eklampsije) i opasnosti za život fetusa. Stoga terapija treba biti intenzivna, patogenetski potkrijepljena, kompleksna i individualna.

U procesu liječenja liječnici (porodničari i reanimatologi) postavljaju i rješavaju sljedeće glavne zadatke:

1) osigurati zaštitni režim;

2) eliminirati vaskularni spazam i hipovolemiju;

3) spriječiti ili liječiti fetalnu hipoksiju.

Žena se mora pridržavati mirovanje. Propisuju joj se mala sredstva za smirenje: klozepid (elenium), sibazon (seduxen), nozepam (tazepam) itd. Za pojačanje sedativnog učinka dodaju antihistaminici(difenhidramin, pipolfen, suprastin).

Paralelno se provodi uklanjanje vaskularnog spazma i uklanjanje hipovolemije. Obično liječenje započinje intravenskim kapanjem magnezijevog sulfata i reopoliglucina. Ovisno o početnoj razini krvnog tlaka, 30-50 ml 25% magnezijevog sulfata dodaje se u 400 ml reopoliglucina (pri AT srednje 110-120 mm Hg - 30 ml, 120-130 mm Hg - 40 ml, preko 130 mm Hg - 50 ml). Prosječna brzina ubrizgavanja otopine je 100 ml/h. Intravenska primjena magnezijevog sulfata zahtijeva pažljivo praćenje bolesnika: kako bi se spriječio nagli pad krvnog tlaka, pratiti moguću inhibiciju neuromuskularnog prijenosa (provjeriti trzaje koljena), pratiti disanje (eventualno inhibiciju respiratornog centra). Izbjeći neželjeni efekti nakon postizanja hipotenzivnog rezultata, brzina infuzije može se smanjiti na dozu održavanja od 1 g suhe tvari magnezijevog sulfata tijekom 1 sata.

Liječenje magnezijevim sulfatom kombinira se s imenovanjem antispazmodika i vazodilatatora (no-shpa, papaverin, dibazol, eufillin, metildopa, apresin, klonidin itd.).

Ako je potrebno, koristite ganglioblokiruyuschie lijekove (pentamin, gigronij, imekhin, itd.).

Za otklanjanje hipovolemije, osim reopoligljukina, koriste se gemodez, kristaloidne otopine, glukoza i smjesa glukoze-novokaina, albumin, reogluman i dr. Izbor lijekova i volumen infuzije ovisi o stupnju hipovolemije, koloidno-osmotskom sastavu. i osmolarnost krvi, stanje središnje hemodinamike, funkcija bubrega. Ukupna količina infundiranih otopina za nefropatiju III stupnja je 800-1200 ml.

Uključivanje diuretika u kompleksnu terapiju teških oblika preeklampsije treba biti oprezno. Diuretici (lasix) propisuju se kod generaliziranog edema, visokog dijastoličkog krvnog tlaka s nadopunjenim volumenom cirkulirajuće plazme, kao iu slučaju akutnog zatajenja lijeve klijetke i plućnog edema.

Potrebni su srčani lijekovi (korglukon), hepatotropni lijekovi (essentiale) i vitamini Bj, B 6 , C, E. sastavni dio liječenje teškog oblika OPG-gestoze.

Cijeli kompleks terapijska sredstva pomaže u korekciji hipovolemije, smanjuje periferni arteriospazam, regulira metabolizam proteina i vode i soli, poboljšava mikrocirkulaciju u vitalnim važni organi majka, ima pozitivan učinak na uteroplacentalni protok krvi. Dodavanje trentala, sigetina, kokarboksilaze, udisanje kisika, sesije hiperbarične oksigenacije poboljšavaju stanje fetusa.

Nažalost, u pozadini postojeće trudnoće ne može se računati na potpuno uklanjanje teške nefropatije, stoga je pri provođenju intenzivne terapije potrebno pripremiti pacijenta za sigurno i djetetu prihvatljivo rješenje. Kako bi se izbjegle teške komplikacije koje mogu dovesti do smrti majke i fetusa, u nedostatku jasnog i trajnog učinka, razdoblje liječenja je 1-3 dana. /

Legija preeklampsije, uz složenu intenzivnu terapiju (kao kod nefropatije III stupnja), uključuje pružanje hitne skrbi kako bi se spriječio razvoj napadaja. Ova pomoć sastoji se u hitnoj intravenskoj primjeni antipsihotika droperidola (2-3 ml 0,25% otopine) i diazepama (2 ml 0,5% otopine). Sedativni učinak može se pojačati intramuskularnom injekcijom 2 ml 1% otopine promedola i 2 ml 1% otopine difenhidramina. Prije uvođenja ovih lijekova, možete dati kratkotrajnu masku nitro-fluorotan anesteziju s kisikom.

Ako je kompleksno intenzivno liječenje učinkovito, tada gestoza iz faze preeklampsije prelazi u fazu nefropatije II i III stupnja, a terapija pacijenta se nastavlja. Ako nema učinka nakon 3-4 sata, potrebno je riješiti pitanje isporuke žene.

Legija eklampsije

Legija HELLP-sindroma. Učinkovitost kompleksne intenzivne njege HELLP sindroma uvelike je određena njegovom pravovremenom dijagnozom. U pravilu je potrebno prenijeti pacijente na mehaničku ventilaciju, kontrolu laboratorijskih parametara, procjenu sustava koagulacije krvi, diurezu. Od temeljne je važnosti terapija usmjerena na stabilizaciju sustava hemostaze, uklanjanje hipovolemije i antihipertenzivna terapija. Postoje izvješća o visokoj učinkovitosti u liječenju HELLP sindroma plazmaferezom s transfuzijom svježe smrznute plazme, imunosupresivima i kortikosteroidima.

Vođenje rađanja. Porođaj pogoršava tijek preeklampsije i pogoršava hipoksiju fetusa. Ovo treba imati na umu pri odabiru vremena i načina isporuke.

Legija eklampsije, je pružanje hitne pomoći i intenzivne kompleksne terapije, uobičajene za liječenje teških oblika preeklampsije. Prva pomoć za razvoj napadaja je sljedeća:

1) pacijentica je položena na ravnu površinu, a glava joj je okrenuta u stranu;

2) ekspanderom za usta ili lopaticom pažljivo otvorite usta, izvucite jezik, otpustite gornji Zračni putovi iz sline i sluzi;

3) započeti potpomognutu ventilaciju s maskom ili prebaciti bolesnika u umjetna ventilacija pluća;

4) sibazon (seduksen) - intravenozno se daje 4 ml 0,5% otopine i primjena se ponavlja nakon sat vremena u količini od 2 ml, droperidol - 2 ml 0,25% otopine ili dipracin (pipolfen) - 2 ml 2,5% otopina;

5) započeti drip intravensku primjenu magnezijevog sulfata.

Prva doza magnezijevog sulfata trebala bi biti šok: brzinom od 5 g suhe tvari na 200 ml reopoliglucina. Ova se doza primjenjuje tijekom 20-30 minuta pod kontrolom sniženja krvnog tlaka. Zatim se prelazi na dozu održavanja od 1-2 g/h, pažljivo prateći krvni tlak, brzinu disanja, reflekse koljena, količinu izlučenog urina i koncentraciju magnezija u krvi (ako je moguće).

Kompleksna terapija preeklampsije, komplicirana konvulzivnim sindromom, provodi se prema pravilima za liječenje nefropatije III stupnja i preeklampsije s nekim promjenama. Koloidne otopine treba koristiti kao otopine za infuziju zbog niskog koloidno-osmotskog tlaka u takvih bolesnika. Ukupni volumen infuzije ne smije biti veći od 2-2,5 l / dan. Bitna je stroga kontrola diureze po satu. Jedan od elemenata složene terapije eklampsije je neposredna isporuka.

POLIHIDROLOGIJA. NIZAK VODA

Amnionska tekućina je tekući medij koji okružuje fetus i nalazi se između njega i majčina tijela. Tijekom trudnoće amnionska tekućina štiti plod od pritiska, omogućuje mu relativno slobodno kretanje i pridonosi formiranju pravilnog položaja i prezentacije. Tijekom poroda amnionska tekućina uravnotežuje intrauterini tlak, donji pol amnionska vreća je fiziološki podražaj receptora u području unutarnjeg ždrijela. Amnionska tekućina, ovisno o trajanju trudnoće, nastaje iz različitih izvora. NA rani datumi Tijekom trudnoće cijela površina amniona obavlja sekretornu funkciju, kasnije se izmjena vrši u većoj mjeri kroz amnionsku površinu posteljice. Druga mjesta izmjene vode su pluća i bubrezi fetusa. Omjer vode i ostalih sastojaka amnionske tekućine održava se zahvaljujući stalnoj dinamičkoj regulaciji metabolizma, a njegov je intenzitet specifičan za svaki sastojak. Potpuna izmjena amnionske tekućine provodi se za 3 sata.

Volumen i sastav amnionske tekućine ovisi o gestacijskoj dobi, težini fetusa i veličini posteljice. Kako trudnoća napreduje, volumen amnionske tekućine raste od 30 ml u 10. tjednu do maksimuma u 38. tjednu, a zatim se smanjuje do 40. tjedna, iznoseći 600-1500 ml do termina poroda, u prosjeku 800 ml.

Etiologija. Polihidramnion može pratiti razne komplikacije trudnoće. Najčešće se polihidramnion otkriva u trudnica s kroničnom infekcijom. Na primjer, kao što su pijelonefritis, upalne bolesti vagine, akutne respiratorna infekcija, specifične infekcije (sifilis, klamidija, mikoplazmoza, infekcija citomegalovirusom). Polihidramnion se često dijagnosticira kod trudnica s ekstragenitalnom patologijom (dijabetes melitus, Rh-konfliktna trudnoća); u prisutnosti višeplodne trudnoće, malformacije fetusa (oštećenje središnjeg živčanog sustava, gastrointestinalni trakt, policistična bolest bubrega, skeletne anomalije). Razlikuju se akutni i kronični polihidramnion, koji se često razvija u II i III tromjesečju trudnoće.

klinička slika. Simptomi su dosta izraženi akutni razvoj polihidramnija. Javlja se opća malaksalost, bol i težina u trbuhu i donjem dijelu leđa. Akutni polihidramnion zbog visokog položaja dijafragme može biti popraćen nedostatkom daha, oštećenjem srčane aktivnosti.

Kronični polihidramnion obično nema kliničke manifestacije: trudnica se prilagođava polaganom nakupljanju amnionske tekućine.

Dijagnoza se postavlja na temelju procjene tegoba, općeg stanja trudnice, vanjskog i unutarnjeg opstetričkog pregleda i posebnih metoda pregleda.

Pritužbe trudnice (ako postoje) svedene su na gubitak apetita, na pojavu nedostatka zraka, slabosti, osjećaja težine i bolova u trbuhu, u donjem dijelu leđa.

Na objektivno istraživanje postoji bljedilo kože, smanjenje potkožnog masnog sloja; povećava se kod nekih trudnica venski uzorak na trbuhu. Opseg trbuha i visina fundusa maternice ne odgovaraju gestacijskoj dobi, značajno ih premašuju. Maternica je oštro povećana, napeta, tvrdo-elastične konzistencije, sfernog oblika. Prilikom opipavanja maternice utvrđuje se fluktuacija. Položaj fetusa je nestabilan, često transverzalan, kosi, moguća zadačna prezentacija; na palpaciju, fetus lako mijenja svoj položaj, dijelovi fetusa se teško palpiraju, ponekad se uopće ne definiraju. Prezentacijski dio nalazi se visoko, trči. Fetalni otkucaji srca su slabo čujni, prigušeni. Ponekad izražena prekomjerna motorna aktivnost fetusa. U dijagnozi polihidramnija pomažu podaci vaginalnog pregleda: grlić maternice se skraćuje, unutarnji otvor se lagano otvara i utvrđuje se napregnuti fetalni mjehur.

Od dodatnih istraživačkih metoda, informativna je i stoga obvezna ultrazvučni pregled, omogućujući izvođenje fetometrije, određivanje procijenjene težine fetusa, razjašnjavanje gestacijske dobi, određivanje volumena amnionske tekućine, prepoznavanje fetalnih malformacija, utvrđivanje lokalizacije posteljice, njezine debljine, stupnja sazrijevanja, kompenzacijske sposobnosti.

Kada se dijagnosticira polihidramnion, potrebno je provesti istraživanje kako bi se utvrdili uzroci njegove pojave. Iako to nije uvijek moguće, tome treba težiti. Dodijelite sve studije usmjerene na identifikaciju (ili razjašnjavanje ozbiljnosti) dijabetes melitusa, izosenzibilizaciju Rh faktorom; razjasniti prirodu malformacija i stanje fetusa; identificirati prisutnost moguće kronične infekcije.

Diferencijalna dijagnoza provodi se kod polihidramnija, hidatiformnog madeža, ascitesa i goleme cistome jajnika. Ultrazvučno skeniranje je neprocjenjivo u tom pogledu.

Značajke tijeka trudnoće. Prisutnost polihidramnija ukazuje na visok stupanj rizika za majku i fetus.

Najčešća komplikacija je pobačaj trudnoća. U akutnom polihidramniju, koji se često razvija prije 28-tjednog razdoblja, dolazi do pobačaja. S kroničnim polihidramnijem, kod nekih žena trudnoća se može održati do kraja, ali češće završava preranim porodom. Još jedna komplikacija, koja se često kombinira s prijetnjom prekida trudnoće, je prerano pucanje ovojnica zbog njihovih degenerativnih promjena.

Brzo ispuštanje amnionske tekućine može dovesti do prolapsa pupkovine ili malih dijelova fetusa, pridonijeti preranom odvajanju normalno smještene posteljice.

Često se razvijaju trudnice s polihidramnionom sindrom kompresije donje šuplje vene.Žene u ležećem položaju počinju se žaliti na vrtoglavicu, slabost, zvonjenje u ušima, muhe pred očima. Okretanje na bok ublažava simptome, jer prestaje kompresija donje šuplje vene i povećava se venski povratak u srce. Sa sindromom kompresije donje šuplje vene pogoršava se opskrba krvlju maternice i fetoplacentalnog kompleksa, što utječe na stanje fetusa.

Često tijekom trudnoće komplicirane polihidramnionom, opaža se hipotrofija fetusa.

Vođenje trudnoće i poroda. Trudnice sa sumnjom na polihidramnion podliježu hospitalizaciji kako bi se razjasnila dijagnoza i identificirao uzrok njegovog razvoja. Nakon što potvrdite dijagnozu, odaberite taktiku za daljnje vođenje trudnoće.

Ako se tijekom pregleda otkriju anomalije razvoja fetusa koje su nekompatibilne sa životom, žena se priprema za prekid trudnoće kroz prirodni rodni kanal. Kada se otkrije infekcija, provodi se odgovarajuća antibiotska terapija, uzimajući u obzir učinak lijekova na fetus. U prisutnosti izoserološke nekompatibilnosti krvi majke i fetusa, trudnoća se provodi u skladu s prihvaćenom taktikom. Razotkrivanje dijabetes, provesti liječenje usmjereno na njegovu nadoknadu.

Posljednjih godina postoji tendencija utjecaja na količinu amnionske tekućine, djelujući na fetus. Indometacin, koji žena prima u dozi od 2 mg / kg dnevno, smanjuje fetalnu diurezu i time smanjuje količinu amnionske tekućine. U nekim slučajevima pribjegavaju amniocentezi s evakuacijom viška vode.

Nažalost, medicinske mjere usmjereni na smanjenje količine amnionske tekućine nisu uvijek učinkoviti.

Paralelno s tekućom patogenetski potkrijepljenom terapijom, potrebno je utjecati na fetus, koji je često u stanju kronične hipoksije s pothranjenošću na pozadini insuficijencije. Da biste to učinili, koristite sredstva koja poboljšavaju uteroplacentalnu cirkulaciju. Propisati antispazmodike, lijekove koji poboljšavaju reološka svojstva krvi (reopoliglukin, trental, zvončići), koji djeluju na metabolički procesi(riboksin, citokrom C), antioksidansi (tokoferol acetat, unitiol). Oksibaroterapija daje dobre rezultate.

Porođaj u prisutnosti polihidramnija nastavlja se s komplikacijama. Često postoji slabost rada. Polihidramnion dovodi do prenaprezanja mišićnih vlakana maternice i smanjenja njihove kontraktilnosti. Opstetrička njega počinje otvaranjem fetalnog mjehura. Amniotomiju je potrebno obaviti pažljivo, instrumentom, a amnionsku tekućinu ispuštati polagano kako bi se izbjegla abrupcija posteljice i prolaps pupkovine i sitnih dijelova ploda. 2 sata nakon otvaranja fetalnog mjehura, u odsutnosti intenzivnih trudova, treba započeti terapiju za poticanje trudova. Kako bi se spriječilo krvarenje u razdoblju nakon poroda i ranom postporođajnom razdoblju "s posljednjim pokušajem" razdoblja egzila, mora se primijeniti intravenski metilergometrin ili oksitocin. Ako je majka primila

stimulacija rada uz pomoć intravenske primjene sredstava koja smanjuju maternicu, a zatim se nastavlja u porodnom i ranom postporođajnom razdoblju.

Niska voda. Ako je količina amnionske tekućine u punoj trudnoći manja od 600 ml, tada se to smatra oligohidramnijem. Javlja se vrlo rijetko.

Etiologija. Do danas etiologija oligohidramnija nije jasna. U prisutnosti oligohidramniona često se opaža sindrom zaostajanja u rastu fetusa, možda u ovoj situaciji postoji obrnuti odnos: u hipotrofičnom fetusu, funkcija bubrega je oštećena, a smanjenje diureze po satu dovodi do smanjenja količine amnionska tekućina. Kod oligohidramnija, zbog nedostatka prostora, pokreti fetusa su ograničeni. Često između koža fetus i amnion stvaraju priraslice koje se, kako fetus raste, izvlače u obliku niti i niti. Zidovi maternice čvrsto prianjaju na fetus, savijaju ga, što dovodi do zakrivljenosti kralježnice, malformacija udova.

klinička slika. Simptomi oligohidramniona obično nisu izraženi. Stanje trudnice se ne mijenja. Neke žene osjećaju bolne pokrete fetusa.

Dijagnostika. Temelji se na neskladu između veličine maternice i gestacijske dobi. U ovom slučaju potrebno je provesti ultrazvučni pregled, koji pomaže odrediti točnu količinu amnionske tekućine, razjasniti gestacijsku dob, odrediti veličinu fetusa, identificirati moguće malformacije i provesti medicinski genetski pregled biopsijom koriona.

Tijek trudnoće. Oligohidramnion često dovodi do pobačaja. Postoji hipoksija, pothranjenost, anomalije u razvoju fetusa.

Porođaj često ima dugotrajan tijek, jer guste membrane, čvrsto nategnute preko prednjeg dijela, sprječavaju otvaranje unutarnjeg ždrijela i napredovanje prednjeg dijela. Opstetrička njega počinje otvaranjem fetalnog mjehura. Nakon što ga otvorite, potrebno je proširiti školjke tako da ne ometaju otvaranje unutarnjeg ždrijela i napredovanje glave. 2 sata nakon amniotomije, s nedovoljno intenzivnom radnom aktivnošću, propisana je terapija za stimulaciju rada.

Naknadna i rana razdoblja nakon poroda često su popraćena povećanim gubitkom krvi. Jedna od mjera sprječavanja krvarenja je profilaktička primjena metilergometrina ili oksitocina na kraju II.