Για τη διάγνωση της κυστικής ίνωσης είναι ζωτικής σημασίας. Κυστική ίνωση: ένα χτύπημα της μοίρας ή ένα μήνυμα από ψηλά; Διάγνωση κατά την εισαγωγή

RCHD (Ρεπουμπλικανικό Κέντρο για την Ανάπτυξη της Υγείας του Υπουργείου Υγείας της Δημοκρατίας του Καζακστάν)
Έκδοση: Κλινικά Πρωτόκολλα του Υπουργείου Υγείας της Δημοκρατίας του Καζακστάν - 2014

Κυστική ίνωση με εντερικές εκδηλώσεις (Ε84.1), Κυστική ίνωση με πνευμονικές εκδηλώσεις (Ε84.0)

Παιδιατρική, Πνευμονολογία για παιδιά

γενικές πληροφορίες

Σύντομη περιγραφή

Εγκρίθηκε για
Επιτροπή Εμπειρογνωμόνων για την Ανάπτυξη της Υγείας
Υπουργείο Υγείας της Δημοκρατίας του Καζακστάν
Πρωτόκολλο αρ. 10 της 04 Ιουλίου 2014

κυστική ίνωσηείναι μια μονογονιδιακή νόσος που προκαλείται από μετάλλαξη του γονιδίου CFTR (ρυθμιστής διαμεμβρανικής κυστικής ίνωσης), που χαρακτηρίζεται από βλάβη στους εξωκρινείς αδένες, ζωτικά όργανα και συστήματα, η οποία έχει σοβαρή πορεία και πρόγνωση.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Όνομα πρωτοκόλλου: Κυστική ίνωση σε παιδιά
Κωδικός πρωτοκόλλου:

Κωδικός ICD - 10:
Ε 84 Κυστική ίνωση
E84.0 Κυστική ίνωση με πνευμονικές εκδηλώσεις
E84.1 Κυστική ίνωση με εντερικές εκδηλώσεις

Συντομογραφίες που χρησιμοποιούνται στο πρωτόκολλο:
Υποσιτισμός πρωτεΐνης-ενέργειας PEN
VC - ζωτική ικανότητα των πνευμόνων
Γαστρεντερικός σωλήνας
CT - αξονική τομογραφία
ΚΙ - κυστική ίνωση
CFTR - ρυθμιστής διαμεμβρανικής κυστικής ίνωσης
UCK - πλήρης εξέταση αίματος
OAM - γενική ανάλυση ούρων
ARI - οξείες αναπνευστικές παθήσεις
FEV1 - εξαναγκασμένος εκπνευστικός όγκος σε 1 δευτερόλεπτο
Υπερηχογράφημα – υπερηχογράφημα
Ζωτική ικανότητα εξαναγκασμένης από FVC
ΗΚΓ - ηλεκτροκαρδιογράφημα
EchoCG - ηχοκαρδιογραφία

Ημερομηνία ανάπτυξης πρωτοκόλλου: έτος 2014.

Χρήστες πρωτοκόλλου:παιδίατροι, παιδοπνευμονολόγοι, γενικοί ιατροί, γιατροί επειγόντων περιστατικών.

Σημείωση: Αυτό το πρωτόκολλο χρησιμοποιεί τις ακόλουθες κατηγορίες συστάσεων και επίπεδα αποδεικτικών στοιχείων

Προτεινόμενες τάξεις:
Κατηγορία Ι - το όφελος και η αποτελεσματικότητα της διαγνωστικής μεθόδου ή της θεραπευτικής παρέμβασης είναι αποδεδειγμένα ή/και γενικά αναγνωρισμένα
Κατηγορία II - αντικρουόμενα στοιχεία και/ή διαφορές απόψεων σχετικά με το όφελος/αποτελεσματικότητα της θεραπείας
Κατηγορία II a - διαθέσιμα στοιχεία οφέλους/αποτελεσματικότητας της θεραπείας
Κατηγορία II b - όφελος-αποτελεσματικότητα λιγότερο πειστική
Κατηγορία III - διαθέσιμα στοιχεία ή γενική γνώμη υποδηλώνουν ότι η θεραπεία δεν είναι χρήσιμη/αποτελεσματική και, σε ορισμένες περιπτώσεις, μπορεί να είναι επιβλαβής

Επίπεδα απόδειξης αποτελεσματικότητας:
A - αποτελέσματα πολυάριθμων τυχαιοποιημένων κλινικών δοκιμών ή μετα-ανάλυσης
Β - αποτελέσματα μιας τυχαιοποιημένης κλινικής δοκιμής ή μεγάλων μη τυχαιοποιημένων δοκιμών
Γ - γενική γνώμη εμπειρογνωμόνων ή/και αποτελέσματα μικρών μελετών, αναδρομικές μελέτες, μητρώα

Ταξινόμηση

Κλινική ταξινόμηση

Σύμφωνα με διεθνή ταξινόμηση από έντυπα:

Πνευμονικός;

Εντερικός;

Μικτός.

Διαγνωστικά

II. ΜΕΘΟΔΟΙ, ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΕΙΣ ΚΑΙ ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΕΣ ΓΙΑ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Κατάλογος βασικών και πρόσθετων διαγνωστικών μέτρων

Οι κύριες (υποχρεωτικές) διαγνωστικές εξετάσεις που πραγματοποιούνται σε επίπεδο εξωτερικών ασθενών:

Ανθρωπομετρία;

Συλλογή παραπόνων και αναμνήσεων.

Φυσική εξέταση με εκτίμηση της γενικής σωματικής κατάστασης.

Σπιρογραφία κατά την εγγραφή σε αυτοματοποιημένες συσκευές.

Πρόσθετες διαγνωστικές εξετάσεις που πραγματοποιούνται σε επίπεδο εξωτερικών ασθενών:

υπερηχοκαρδιογραφία;

Υπερηχογράφημα κοιλίας.

Ο ελάχιστος κατάλογος των εξετάσεων που πρέπει να διενεργούνται όταν γίνεται αναφορά σε προγραμματισμένη νοσηλεία:

Εξέταση κοπράνων (συμπρόγραμμα) γενική κλινική με χειροκίνητη μέθοδο.

Οι κύριες (υποχρεωτικές) διαγνωστικές εξετάσεις που πραγματοποιούνται σε επίπεδο νοσοκομείου:

Βακτηριολογική εξέταση των πτυέλων;

Εξέταση κοπράνων (συμπρόγραμμα) γενική κλινική με χειροκίνητη μέθοδο.

Ηλεκτροκαρδιογραφική μελέτη (σε 12 απαγωγές).

Όργανα ακτινογραφίας στήθος(1 προβολή);

Σπιρογραφία κατά την εγγραφή σε αυτοματοποιημένες συσκευές.

Προσδιορισμός της αμινοτρανσφεράσης της αλανίνης (ALT) στον ορό του αίματος με χειροκίνητη μέθοδο.

Προσδιορισμός της ασπαρτικής αμινοτρανσφεράσης (ASAT) στον ορό του αίματος με χειροκίνητη μέθοδο.

Προσδιορισμός της γλυκόζης στον ορό του αίματος με χειροκίνητη μέθοδο.

Προσδιορισμός της ολικής πρωτεΐνης στον ορό αίματος στον αναλυτή.

Προσδιορισμός της λευκωματίνης στον ορό αίματος στον αναλυτή.

Υπερηχογράφημα κοιλιακής κοιλότητας, μικρής λεκάνης (παρουσία υγρού).

Προσδιορισμός μεταλλάξεων στο γονίδιο της κυστικής ίνωσης στο DNA με τη μέθοδο της μοριακής γενετικής.

Πρόσθετες διαγνωστικές εξετάσεις που πραγματοποιούνται σε επίπεδο νοσοκομείου:

Δοκιμή αυτόματης πήξης με χειροκίνητη μέθοδο - για αποκλεισμό DIC.

Προσδιορισμός του ενεργοποιημένου χρόνου επαναασβεστοποίησης (AR) στο πλάσμα του αίματος με χειροκίνητη μέθοδο - σε περίπτωση πυώδους-φλεγμονώδους επιπλοκής στους πνεύμονες.

Προσδιορισμός του χρόνου ενεργοποιημένης μερικής θρομβοπλαστίνης (APTT) στο πλάσμα του αίματος με χειροκίνητη μέθοδο - με DIC.

Προσδιορισμός του χρόνου θρομβίνης (TV) στο πλάσμα του αίματος με χειροκίνητη μέθοδο - Σύνδρομο DIC.

Προσδιορισμός του σιδήρου (Fe) στον ορό του αίματος στον αναλυτή με χαμηλή αιμοσφαιρίνη κάτω από 90 g / l.

Γενική κλινική ανάλυση ούρων (γενική ανάλυση ούρων) με χειροκίνητη μέθοδο.

Ακτινογραφία των οστών της μύτης - για να αποκλειστεί η χρόνια ρινοκολπίτιδα, πολύποδας.

Προσδιορισμός χλωριδίων στο υγρό ιδρώτα 3 φορές - το χρυσό πρότυπο διάγνωσης.

Προσδιορισμός του επιπέδου ελαστάσης στα κόπρανα - για τον προσδιορισμό της παγκρεατικής ανεπάρκειας.

Υπολογιστική τομογραφία πνευμόνων εκπομπής μονού φωτονίου. (4 προβολές) - με αντίσταση στη συνεχιζόμενη θεραπεία).

Irrigoscopy \ irrigography (διπλή αντίθεση) με επιπλοκές από το γαστρεντερικό σωλήνα.

Διαγνωστικά μέτρα που λαμβάνονται στο στάδιο της επείγουσας φροντίδας:

Ηλεκτροκαρδιογραφική μελέτη (σε 12 απαγωγές) - σε οξεία πνευμονική καρδιακή ανεπάρκεια.

Διαγνωστικά κριτήρια

Παράπονα και αναμνησία

Παράπονα:επώδυνος παροξυσμικός παραγωγικός βήχας με δύσκολα διαχωρισμό πτυέλων, συνεχής δύσπνοια, κοιλιακό άλγος, αδυναμία, κόπωση, άφθονες, συχνές (4-6 φορές την ημέρα), γυαλιστερές, λιπαρές, δύσπνοιες κενώσεις.

Αναμνησία:

Οικογενειακό ιστορικό βρεφικού θανάτου κατά το πρώτο έτος της ζωής ή παρουσία αδελφών με παρόμοιες κλινικές εκδηλώσεις

Επαναλαμβανόμενη και υποτροπιάζουσα πνευμονία με παρατεταμένη πορεία με σπορά Ps.aeruginosa.

Βρογχικό άσθμα, ανθεκτικό στην παραδοσιακή θεραπεία.

Υποτροπιάζουσα βρογχίτιδα, βρογχιολίτιδα;

Μηκώνιος ειλεός και τα ισοδύναμά του.

Σύνδρομο διαταραγμένης εντερικής απορρόφησης άγνωστης προέλευσης.

Αποφρακτικός ίκτερος σε νεογνά με παρατεταμένη πορεία.

Κίρρωση του ήπατος;

Σακχαρώδης διαβήτης με αναπνευστικό σύνδρομο.

γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση;

χολολιθίαση;

Πρόπτωση του ορθού;

Καθυστερημένη σεξουαλική ανάπτυξη;

Χρόνια ιγμορίτιδα, ρινικοί πολύποδες.

Σωματική εξέταση:

Επίμονος βήχας με ή χωρίς πυώδη πτύελα

Παραβίαση της ανάπτυξης και της ανάπτυξης: απώλεια βάρους (PEN 2-3 κουταλιές της σούπας).

Χαρακτηριστικό γνώρισμα εμφάνιση: πρόσωπο «κούκλας», διευρυμένο, παραμορφωμένο στήθος σε σχήμα βαρελιού με προεξοχή του στέρνου, μεγάλο, διογκωμένο, μερικές φορές «κοιλιά βατράχου», λεπτά άκρα με τερματικές φάλαγγες σε μορφή τυμπάνων και γυαλιών ρολογιού, αλμυρή γεύση δέρματος

Χρόνια βακτηριακή φλεγμονή στους πνεύμονες

Χαλαρά, άφθονα, λιπαρά και προσβλητικά κόπρανα

Περιφερικό οίδημα

Σακχαρώδης διαβήτης που σχετίζεται με αναπνευστικά συμπτώματα

Ηπατική νόσο με ηπατομεγαλία ασαφής αιτιολογία

Εργαστηριακή έρευνα:

Προσδιορισμός χλωριδίων στο υγρό ιδρώτα 3 φορές: η περιεκτικότητα σε χλωριούχα ιδρώτα είναι πάνω από 60 mmol/l.

Συμπρόγραμμα: λιπαρό, γυαλιστερό, ουδέτερο λίπος σε μεγάλες ποσότητες.

Ενόργανη έρευνα:

Παραμόρφωση του βρογχοπνευμονικού σχεδίου, ατελεκτασία, πνευμονίνωση, βρογχεκτασίες αναπτύσσονται στα αρχικά στάδια της νόσου

Σπιρομέτρηση (παιδιά άνω των 5 ετών): παραβίαση της λειτουργίας της εξωτερικής αναπνοής περιοριστικού χαρακτήρα. Μείωση του FVC 10-15% των σωστών τιμών, λαμβάνοντας υπόψη το ύψος και το φύλο. Καθώς η χρόνια βρογχοπνευμονική διαδικασία εξελίσσεται, παρατηρείται μείωση του εξαναγκασμένου εκπνευστικού όγκου σε 1 δευτερόλεπτο (FEV 1), η καμπύλη ζωτική χωρητικότηταπνεύμονα VC.

Ροομετρία κορυφής - μέγιστος ρυθμός εκπνοής (PSV) - με MV κάτω από το 80% των κατάλληλων τιμών, λαμβάνοντας υπόψη το ύψος και το φύλο.

Ακτινογραφία της γαστρεντερικής οδού (ιριγοσκόπηση): δυσκινησία το λεπτό έντερο, η ανακούφιση της βλεννογόνου μεμβράνης είναι τραχιά, "spicules" ή ψευδοεκκολπώματα, μεγάλη ποσότητα βλέννας στον εντερικό αυλό · εξέταση της βιοψίας της βλεννογόνου μεμβράνης του λεπτού και του παχέος εντέρου - σημαντική αύξηση του αριθμού των κύλικων κυττάρων στην βλεννογόνο μεμβράνη.

Υπερηχογράφημα των κοιλιακών οργάνων: διάχυτες αλλαγές στο πάγκρεας, κυστική ίνωση, αλλαγές στο μέγεθος.

Αξονική τομογραφία θώρακος: εκτεταμένη βρογχεκτασία.

Ενδείξεις για συμβουλές ειδικών:

Διαβούλευση με διαιτολόγο (διόρθωση διατροφής);

Διαβούλευση με ωτορινολαρυγγολόγο (ανίχνευση εστιών χρόνιας λοίμωξης και υγιεινή τους).

Διαβούλευση με οδοντίατρο (ανίχνευση εστιών χρόνιας λοίμωξης και υγιεινή τους).

Συμβουλευτική χειρουργός (πνευμοθώρακας).

Διαφορική Διάγνωση

Διαφορική διάγνωση της κυστικής ίνωσης:

σημάδια	κυστική ίνωση	Βρογχικο Ασθμα	κοιλιοκάκη	Συγγενείς δυσπλασίες των πνευμόνων
Κλινικός
Η έναρξη της νόσου	Λίγο μετά τη γέννηση	Αργότερα	Πιο συχνή μετά από 6 μήνες, έως 2-3 χρόνια	Συχνότερο κατά τη νεογνική περίοδο και τους πρώτους μήνες της ζωής
Βάρος γέννησης	Συχνά χαμηλά	Κανονικός	Κανονικός	κάτω από το μέσο όρο
οικογενειακή προδιάθεση	Συχνά υπάρχει μια παρόμοια ασθένεια σε ξαδέρφια και αδερφές	Κληρονομική επιβάρυνση για αλλεργικές παθήσεις. Ατοπική δερματίτιδα, φάρμακο και τροφική αλλεργίααδέρφια	Μερικές φορές παρατηρείται στους γονείς	Δεν
Μαιευτικό ιστορικό	Επιβαρυμένο μαιευτικό ιστορικό: θνησιγένεια, αποβολή, παρουσία ασθενούς με ΚΙ στην οικογένεια	Χωρίς χαρακτηριστικά	Χωρίς χαρακτηριστικά	Παροδικές ασθένειες της μητέρας στο πρώτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης
Τάση για παθήσεις του αναπνευστικού	Σοβαρές βλάβεςβρογχοπνευμονικό σύστημα, δύσκολο να αντιμετωπιστεί από τη στιγμή της γέννησης	Ξαφνικά μετά και/ή κατά την έκθεση σε αλλεργιογόνα Ταχεία ανακούφιση μετά τη λήψη σαλβουταμόλης	Μπορεί να υπάρχει υποτονική πνευμονία, επιδεκτική σύνθετης θεραπείας	Τυπικά θεραπεύσιμο
Ορεξη	Συνήθως καλό, πιο συχνά ανυψωμένο	Δεν υποφέρει	χαμηλωμένο	Όχι χαμηλωμένο
Ηπατική βλάβη	Βλέπεται συχνά	Όχι τυπικό	Όχι τυπικό	Όχι τυπικό
Υποτροφία	Σημειώνεται από τους πρώτους μήνες της ζωής, αυξάνοντας σταδιακά σε ΙΙ-ΙΙΙ βαθμό	Όχι τυπικό	Αναπτύσσεται στο δεύτερο εξάμηνο του έτους, αλλά γρήγορα προχωρά στον βαθμό III	Σπανίως
Αλμυρή γεύση δέρματος	Χαρακτηριστικά	Όχι τυπικό	Όχι τυπικό	Όχι τυπικό
Σύμπτωμα "μπαστούνια τυμπάνου"	Πιο συχνή σε νεαρή ηλικία	Όχι τυπικό	Όχι τυπικό	Αναπτύσσεται αργότερα
Νευρολογικά συμπτώματα	Όχι τυπικό	Όχι τυπικό	Ευερεθιστότητα, μυϊκή υποτονία, μερικές φορές σπασμοί	Όχι τυπικό
Εργαστηριακός διαγνωστικός έλεγχος	Αυξημένα επίπεδα χλωρίου ιδρώτα, στεατόρροια που κυριαρχείται από ουδέτερο λίπος	Αύξηση της IG E στον ορό του αίματος	Καθολική δυσαπορρόφηση υδατανθράκων, λιπών, πρωτεϊνών, αυξημένα επίπεδα IgA στον ορό του αίματος κατά τη διάρκεια μιας έξαρσης	Όχι τυπικό
Εργαστήριο
Ολική πρωτεΐνη ορού	Υποπρωτεϊναιμία	Πρόστιμο	Σοβαρή υποπρωτεϊναιμία	Πρόστιμο
IgA, IgG, IgM	Πρόστιμο	Πρόστιμο	Αύξηση της περιεκτικότητας σε IgA κατά 2 φορές κατά την έξαρση	Πρόστιμο
Εξέταση κοπράνων	Υγρό, ανοιχτό κίτρινο, αργιλώδες, λιπαρό, "προσβλητικό"	Χωρίς χαρακτηριστικά	Άφθονο, πλούσιο, υγροποιημένο, ανοιχτό κίτρινο με σάπια οσμή, pH>5	Χωρίς χαρακτηριστικά
Ουδέτερο λίπος	Πολύ	Λείπει	Σε μικρή ποσότητα	όχι τυπικό
τρυψίνη	μειώθηκε δραστικά στο αρ	Πρόστιμο	Μέτρια μειωμένη	Κανονικός
Η μελέτη του DNA για μεταλλάξεις με μοριακή γενετική μέθοδο σε ΜΒ	θετικός	Αρνητικός	Αρνητικός	Αρνητικός
Χλωρίδια στο υγρό ιδρώτα	Μεγαλωμένος	Πρόστιμο	Πρόστιμο	Πρόστιμο
Ακτινογραφία θώρακος και γαστρεντερικής οδού	Παραμόρφωση του βρογχοπνευμονικού σχεδίου, ατελεκτασία, πνευμονίνωση, βρογχεκτασίες αναπτύσσονται στα αρχικά στάδια της νόσου	Σημάδια εμφυσήματος στα μεταγενέστερα στάδια	Χωρίς χαρακτηριστικά	κινητικότητα και πρόπτωση πίσω τοίχοτραχεία, σημάδια υποπλασίας
	Δυσκινησία του λεπτού εντέρου, τραχιά ανακούφιση της βλεννογόνου μεμβράνης, «σπίκουλα» ή ψευδοεκκολπώματα, μεγάλη ποσότητα βλέννας στον αυλό του εντέρου	Χωρίς χαρακτηριστικά	Διόγκωση εντερικών βρόχων, φαινόμενα υπότασης, εντερική δυσκινησία, οριζόντια επίπεδα υγρών	Χωρίς χαρακτηριστικά
Σπιρογραφία	Μικτού τύπου διαταραχή αερισμού με κυριαρχία περιορισμού	Αποφρακτική παραβίαση αερισμού	Χωρίς χαρακτηριστικά	Με μικρά ελαττώματα χωρίς χαρακτηριστικά, με μεγάλα ελαττώματα, περιοριστικό είδος παραβίασης
Βακτηριολογική εξέταση των πτυέλων	Χρόνια μεταφορά σταφυλοκοκκικής, αιμοφιλικής, Pseudomonas aeruginosa από 6 μήνες ζωής	Χωρίς χαρακτηριστικά	Χωρίς χαρακτηριστικά	Πνευμονιόκοκκος
Πρόβλεψη	Σοβαρή, πιο πιθανό να πεθάνει στα πρώτα 3 χρόνια της ζωής	Ευνοϊκός	Ευνοϊκός	Ευνοϊκός

Θεραπεία στο εξωτερικό

Λάβετε θεραπεία σε Κορέα, Ισραήλ, Γερμανία, ΗΠΑ

Θεραπεία στο εξωτερικό

Λάβετε συμβουλές για τον ιατρικό τουρισμό

Θεραπευτική αγωγή

Στόχοι θεραπείας:

Κανονικοποίηση των μετρήσεων αίματος (λευκοκύτταρα, ουδετερόφιλα, ESR, ερυθροκύτταρα, αιμοσφαιρίνη).

Πρόληψη και αντιμετώπιση επιπλοκών.

Θεραπευτικές τακτικές

Μη φαρμακευτική αγωγή:
Η δίαιτα είναι πλούσια σε θερμίδες, χωρίς περιορισμό λιπαρών, πλούσια σε βιταμίνες.

Μείγματα θρεπτικών συστατικών

Τρόπος:τήρηση του υγειονομικού και υγειονομικού καθεστώτος (αερισμός των χώρων, αποκλεισμός επαφής με μολυσματικούς ασθενείς, καθαρά εσώρουχα και κλινοσκεπάσματα κ.λπ.).

Θέση αποστράγγισης
Δοσολογικό σχήμα: 1 ή/και 2 φορές την ημέρα, 1 ώρα μετά τα γεύματα και 2 ώρες πριν τον ύπνο, για 15-20 λεπτά. κατά τη διάρκεια μιας θέσης αποστράγγισης, το παιδί παίρνει 6-7 αναπνοές. , εναλλάσσονται μεταξύ τους (για 1 μάθημα δεν υπάρχουν περισσότερες από 3 διαφορετικές θέσεις). στο συγκρότημα θεραπείας, κάθε νέα άσκηση εισάγεται σταδιακά, όχι περισσότερο από 1 νέα θέση, με εκπαίδευση για 5-6 ημέρες.

Μασάζ αποστράγγισης

Η σειρά του μασάζ σύμφωνα με τους λοβούς των πνευμόνων	Τμήματα πνευμόνων	θέση σώματος
1 και 2	Για τους άνω πρόσθιους λοβούς των πνευμόνων	Καθιστή ή όρθια θέση με στήριξη πλάτης, το κεφάλι ίσιο
3 και 4	Για τους άνω-οπίσθιους λοβούς των πνευμόνων	Καθιστή ή όρθια θέση με στήριξη στο στήθος
5	Για τον δεξιό μεσαίο λοβό	Σε μια άκαμπτη θέση στον κύλινδρο στην αριστερή πλευρά, το δεξί χέρι είναι σηκωμένο πίσω από το κεφάλι, τα πόδια προς τα κάτω
6	Για τα μεσαία τμήματα στα αριστερά	Σε μη λυγισμένη θέση σε ρολό στη δεξιά πλευρά, αριστερόχειραςσηκωμένο πίσω από το κεφάλι, τα πόδια κάτω
7 και 8	Για τον δεξιό και τον αριστερό κάτω λοβό	Ξαπλωμένο στο στομάχι, είτε σε ρολό είτε σε σανίδα αποστράγγισης, το κεφάλι είναι απότομα χαμηλωμένο, το άκρο του ποδιού είναι ανυψωμένο

Ιατρική περίθαλψη

Βλεννολυτικά:

Διάλυμα ακετυλοκυστεΐνης 400 mg/2 ml για εισπνοή, αμπούλα 3 αρ.

Ambroxol hydrochloride 30 mg δισκίο; διάλυμα 7,5 mg/ml για προφορική διαχείριση; σιρόπι 15mg/5ml, φιαλίδιο; διάλυμα για χορήγηση εισπνοής 7,5 mg/ml;

Διάλυμα Dornase alfa για εισπνοή 2,5 mg/2,5 ml.

Αζιθρομυκίνη tab 250 mg, 500 mg; εναιώρημα 100 mg/5 ml;

Meropenem 500 mg, φιαλίδιο, για παρεντερική χορήγηση.

Πιπερακιλλίνη \ ταζαβακτάμη 2,5 g λυοφιλοποιημένου για την παρασκευή διαλύματος για ενδοφλέβια χορήγηση.

Θειαμφενικόλη γλυκινική ακετυλοκυστεϊνική 500 mg, λυοφιλοποιημένο για ενέσιμο διάλυμα και για εισπνοή, φιαλίδιο με αμπούλα διαλύτη.

Τομπραμυκίνη 300mg\5ml, νεφελώματα, διάλυμα για εισπνοή;

Τικαρκιλλίνη \ κλαβουλανικό φιαλίδιο 3,2 g, για παρεντερική χορήγηση.

Κεφταζιδίμη 1 g, φιαλίδιο;

Κεφτριαξόνη 1 g, φιαλίδιο;

Κεφεπίμη 1 g, φιαλίδιο;

Ciprofloxacin 200 mg/100 ml, φιάλη ενδοφλέβιας έγχυσης.

Δισκίο Co-trimoxazole 120 mg, 480 mg.

Ένζυμα:

Κάψουλες με εντερική επικάλυψη παγκρεατίνης που περιέχουν ελάχιστα μικροσφαιρίδια 10.000 IU. 25.000 μονάδες?

Αντιμυκητιακά φάρμακα:

Φλουκοναζόλη 2mg/ml, διάλυμα προς έγχυση, δισκίο 50mg, 100mg, 150mg;

Voriconazole 200 mg, λυοφιλοποιημένο διάλυμα για έγχυση. δισκίο 50 mg;

Βρογχοδιασταλτικά:

Αερόλυμα σαλβουταμόλης για εισπνοή, δόση 100 mcg/δόση, διάλυμα για νεφελοποιητή, 5 mg/ml.

Διάλυμα βρωμιούχου ιπροτροπίου για εισπνοή 0,025%, 250 mcg/ml;

Βιταμίνες:

Οξεική τοκοφερόλη 100 mg κάψουλα;

Σταγόνες χοληκαλσιφερόλης για χορήγηση από το στόμα, 15000 IU / ml.

Εργοκαλσιφερόλη πόσιμο διάλυμα, ελαιώδες 0,125%;

Κάψουλες οξικής ρετινόλης 5000 IU, 33000 IU.

ορμόνες

Πρεδνιζολόνη 30 mg/ml, αμπούλα, δισκίο 5 mg;

Πάπυρος πρόσθετα φάρμακα:

Εναιώρημα βουδεσονίδης για εισπνοή 0,25 mg / ml, Κόνις για εισπνοή σε δόση 100 mcg / δόση.

Παρέχεται ιατρική περίθαλψη σε βάση εξωτερικών ασθενών:
Για την κυστική ίνωση, η δια βίου θεραπεία πραγματοποιείται με τα ακόλουθα φάρμακα:

Ντορνάζ- άλφα-βλεννολυτικό διάλυμα για εισπνοή 2,5 mg / 2,5 ml Νο. 6, τυπική δόση, 2,5 mg (1 amp.) 1 φορά την ημέρα, καθημερινά, εφ' όρου ζωής, που χρησιμοποιείται χωρίς αραίωση (επίπεδο Α).

Παγκρεατίνηκάψουλες με εντερική επικάλυψη που περιέχουν μικροσφαιρίδια 10.000 IU, 25.000 IU, για τη διόρθωση της παγκρεατικής ανεπάρκειας, 10.000 IU / kg / ημέρα, εφ' όρου ζωής, ημερήσια, η προσαρμογή της δόσης του φαρμάκου είναι ατομική, όσον αφορά την στεατόρροια στο συνπρόγραμμα (επίπεδο) ;

Ακετυλοκυστεϊνική γλυκινική θειαμφενικόλη -για να σταματήσει η μόλυνση αναπνευστικής οδού, σκόνη για εισπνοή σε φιάλη Νο. 3, 1 amp - 500 mg, για χρήση εισπνοής μέσω νεφελοποιητή 250 - 500 mg x 1 φορά την ημέρα (παιδιά κάτω των 12 ετών - 250 mg, άνω των 12 ετών - 500 mg), από 10 έως 20 ημέρες x 3 μαθήματα ανά έτος.

Τομπραμυκίνη- σε χρόνια λοίμωξη από Pseudomonas aeruginosa για 28 ημέρες, 6 μαθήματα το χρόνο (επίπεδο Α).

AquaDEX®- σύμπλεγμα βιταμινών-αντιοξειδωτικών για τη διόρθωση της λειτουργίας των πνευμόνων, των οστών, των εντέρων.

Οι ασθενείς με ΚΙ χρειάζονται συνεχή χρήση αντιβακτηριακών φαρμάκων, ανάλογα με τη φύση της μικροχλωρίδας στην αναπνευστική οδό. Σε εξωτερικά ιατρεία, η αντιβιοτική θεραπεία πραγματοποιείται για τη διακοπή των ήπιων παροξύνσεων και προληπτικά σε ασθενείς χωρίς σημεία έξαρσης της βρογχοπνευμονικής διαδικασίας.

Με έξαρση της βρογχοπνευμονικής διαδικασίας αρχίζει η ενδοφλέβια χορήγηση αντιβιοτικών στο νοσοκομείο, μετά την εμφάνιση θετικής κλινικής δυναμικής η θεραπεία συνεχίζεται σε εξωτερικά ιατρεία!

Αντιβιοτικά για καλλιέργεια πτυέλων Staphylococcus aureus και Haemophilus influenzae

Αντιβιοτικό	Δόση ανά ημέρα για παιδιά	Οδός χορήγησης	Πολλαπλότητα υποδοχής ανά ημέρα
Αμοξικιλλίνη	50-100 mg/kg την ημέρα	μέσα	3-4
Αζιθρομυκίνη	>6 μήνες-10 mg/kg την ημέρα 15-25 kg-200 mg 26-35 kg-300 mg 36-45 kg-400 mg	μέσα	1 φορά 3-5 ημέρες
Cefaclor	Έως 1 έτος 125 mg 3 φορές 1-7 ετών 250 mg 3 φορές >7 ετών 500 mg 3 φορές	μέσα	3 φορές
Cefixime	6 μήνες-1 έτος 75 mg 1-4 ετών-100 mg 5-10 ετών-200 mg 11-12 ετών-300 mg	μέσα	1-2 φορές
Κο-τριμοξαζόλη	6 ν.-5 μήνες 120 mg 2 φορές 6 μηνών-5 ετών-240 mg 2 φορές 6-12 ετών - 480 mg 2 φορές με σοβαρή λοίμωξη, είναι δυνατή μια αύξηση της δόσης κατά 50%.	μέσα	2 φορές

Αντιβιοτικά που χρησιμοποιούνται σε ασθενείς με κυστική ίνωση για καλλιέργεια Pseudomonas aeruginosa

Αντιβιοτικό	Δόση ανά ημέρα για παιδιά	Οδός χορήγησης	Αριθμός ραντεβού ανά ημέρα
Αμικακίνη	30-35 mg/kg την ημέρα	ΒΒ	1
Τομπραμυκίνη	300 mg	εισπνοή	2
Γενταμυκίνη	8-12 mg/kg την ημέρα	ΒΒ	1
κεφεπίμη	150-300 mg/kg την ημέρα	ΒΒ	2
Πιπερακιλλίνη \ ταζαβακτάμη	90 mg/kg την ημέρα	ΒΒ	3
Τικαρκιλλίνη/κλαβουλανικό	200-400 mg/kg την ημέρα	ΒΒ	3
Μεροπενέμη	60-120 mg/kg την ημέρα	ΒΒ	3

Η διάρκεια της θεραπείας είναι 14 ημέρες ή περισσότερο. Το κριτήριο για τη διακοπή της αντιβιοτικής θεραπείας είναι η υποχώρηση των κύριων κλινικών συμπτωμάτων έξαρσης της βρογχοπνευμονικής διαδικασίας (μείωση του συριγμού, βελτίωση της λειτουργίας παροχέτευσης των βρόγχων, εξυγίανση των πτυέλων).

Οξεική ρετινόλη

Ουρσοδεοξυχολικό οξύ;

Οξεική τοκοφερόλη

χοληκαλσιφερόλη

Εργοκαλσιφερόλη

Παρέχεται ιατρική περίθαλψη σε επίπεδο νοσηλείας

Κατάλογος των κύριων φάρμακα(έχοντας 100% πιθανότητα cast):

Διάλυμα ακετυλοκυστεΐνης για εισπνοή

Υδροχλωρική αμβροξόλη

Αζιθρομυκίνη

Ανθρώπινη λευκωματίνη

Αμικακίνη

Varricanosol

Dornase alfa

Βρωμιούχο ιπροτρόπιο

Μεροπενέμη

Ρετινόλη

Ρανιτιδίνη

Σαλβουταμόλη

Πιπερακιλλίνη/ταζαβακτάμη

Κάψουλες με εντερική επικάλυψη παγκρεατίνης που περιέχουν μικροσφαιρίδια

Υδροχλωρική πυριδοξίνη

Πρεδνιζολόνη

Ακετυλοκυστεϊνική γλυκινική θειαμφενικόλη

Τομπραμυκίνη

Οξεική τοκοφερόλη

Τικαρκιλλίνη/κλαβουλανικό

Ουρσοδεοξυχολικό οξύ

Κεφταζιδίμη

Cftriaxone

κεφεπίμη

Φλουκανοσόλη

Κατάλογος πρόσθετων φαρμάκων(λιγότερες από 100% πιθανότητες εφαρμογής):

Βουδεσονίδη

δομπεριδόνη

Κο-τριμοξαζόλη

Φωσφολιπίδια

χοληκαλσιφερόλη

Χιλάκ φόρτε

Σιπροφλοξασίνη

Η φαρμακευτική αγωγή που παρέχεται στο στάδιο της επείγουσας φροντίδας:

Υγροποιημένο οξυγόνο;

Σαλβουταμόλη

Πρεδνιζολόνη;

Άλλες θεραπείες

Άλλοι τύποι που αποδίδονται σε σταθερό επίπεδο

Φυσιοθεραπεία:
1. «ΜΠΑΝΑΝΑ» Το παιδί ξαπλώνει ανάσκελα. Οι βραχίονες εκτείνονται προς τα πάνω και κατευθύνονται προς μία κατεύθυνση (αριστερά ή δεξιά). Το σώμα είναι στο μέγιστο κυρτό. Τα πόδια εκτείνονται ευθεία και κατευθύνονται προς την ίδια κατεύθυνση με τα χέρια.
2. «ΒΙΔΑ» Το κεφάλι και το πάνω μέρος του σώματος πιέζονται στο πάτωμα, ακουμπώντας το με τις ωμοπλάτες. Τα χέρια τεντωμένα ψηλά. Το κάτω μέρος του σώματος στρέφεται προς τη μία πλευρά (αριστερά ή δεξιά). κάτω πόδιαπλωμένο. Το άνω πόδι είναι στο μέγιστο λυγισμένο στο γόνατο.
3. «ΚΟΜΠΡΑ» Το παιδί ξαπλώνει στο στομάχι του. Τα πόδια είναι εκτεταμένα. Τα χέρια τεντώνονται πίσω στους γλουτούς. Στη συνέχεια, το κεφάλι και το πάνω μέρος του σώματος ανυψώνονται.
4. «KNOT» Καθιστή θέση. Το δεξί πόδι είναι λυγισμένο στο γόνατο, κατευθύνεται προς τα αριστερά και τοποθετείται πίσω από το αριστερό γόνατο. Το πάνω μέρος του σώματος είναι στραμμένο προς τα δεξιά. Το δεξί χέρι, σε μορφή έμφασης, πίσω από τους γλουτούς, όσο το δυνατόν πιο αριστερά. Τα δάχτυλα δείχνουν προς τα πίσω. Ο αγκώνας του αριστερού χεριού πιέζεται στο δεξί γόνατο. Μετά στην άλλη πλευρά.
5. «Tumble» Από καθιστή θέση, περιστρέψτε προς τα πίσω στην πλάτη σας μέχρι τα γόνατά σας να ακουμπήσουν τα αυτιά σας. Τα χέρια στηρίζουν τους γλουτούς.

6. «ΓΛΥΣΤΕ» Το παιδί κάθεται στις φτέρνες του. Τα χέρια πίσω, σαν έμφαση. Παραλλαγές της άσκησης: - οι άκρες των δακτύλων κατευθύνονται προς τα πίσω. Σηκώστε το στήθος. - από τη θέση «κάθομαι στις φτέρνες», προχωρήστε αργά προς τα εμπρός με τεντωμένα χέρια. Γλουτό πίσω από τα γόνατα.
7. «ΓΙΡΑΦΗ» Γονατιστή, το αριστερό χέρι τεντωμένο προς τα πάνω. Ο κορμός στρίβει δεξιά μετά δεξί χέρι, το οποίο πρέπει να αγγίζει την αριστερή φτέρνα. Μετά από την άλλη πλευρά
8. «BIRD» Στην ύπτια θέση, σηκώστε το πάνω μέρος του σώματος και το κεφάλι. Το ένα χέρι είναι τεντωμένο προς τα εμπρός. Το άλλο χέρι συμπιέζει το πόδι της απέναντι πλευράς.

Για τα μικρά παιδιά (από 2 έως 5 ετών) είναι βολικό να χρησιμοποιήσετε τις ασκήσεις: "μπανάνα", "βίδα", "τολίτο", "τσουλήθρα", "καμηλοπάρδαλη", "πουλί".
Για μεγαλύτερα παιδιά, εφήβους και ενήλικες: «κόμπρα», «κόμπος», «βίδα», «ψάρι», «πουλάκι», «σορσόλα».
Με μείωση της ανοχής στην άσκηση, για παράδειγμα, κατά τη διάρκεια οξειών αναπνευστικών λοιμώξεων, είναι χρήσιμες ασκήσεις που απαιτούν τη μικρότερη μυϊκή ένταση, μια βίδα, μια τούμπα, μια τσουλήθρα, μια μπανάνα.

Άλλοι τύποι θεραπείας που παρέχονται στο στάδιο της επείγουσας περίθαλψης: δεν πραγματοποιήθηκε.

Χειρουργική επέμβαση

Χειρουργική επέμβαση που παρέχεται σε εξωτερική βάση: δεν πραγματοποιήθηκε.

Χειρουργική επέμβαση σε νοσοκομειακό περιβάλλον
Συχνή επιπλοκή από αναπνευστικό σύστημα: πνευμοθώρακας. Πραγματοποιείται υπεζωκοτική παρακέντηση με παροχέτευση της υπεζωκοτικής κοιλότητας σύμφωνα με τον Bulau.

Προληπτικές ενέργειες: υγιεινή εστιακών λοιμώξεων.

Περαιτέρω διαχείριση:

Σχέδιο για εξωτερική εξέταση ασθενούς με ΚΙ σε πολυκλινική

Εξέταση σε εξωτερικά ιατρεία	Συχνότητα
Ανθρωπομετρία (ύψος, βάρος σώματος, υπολογισμός του λόγου μάζας-ύψους του MRS)	1 φορά σε 3 μήνες
Γενική ανάλυση ούρων	1 φορά σε 3 μήνες
Σκατολογία	1 φορά σε 3 μήνες
Κλινική εξέταση αίματος με αιμοσύνδρομο
Καλλιέργεια πτυέλων (εάν είναι αδύνατη η συλλογή πτυέλων - ένα επίχρισμα από το πίσω μέρος του λαιμού) για μικροχλωρίδα και ευαισθησία στα αντιβιοτικά	1 φορά σε 3 μήνες, επιπλέον με σημεία έξαρσης της βρογχοπνευμονικής διαδικασίας
Λειτουργία της εξωτερικής αναπνοής (PFR)	1 φορά σε 3 μήνες, επιπλέον με σημεία έξαρσης της βρογχοπνευμονικής διαδικασίας
Ορισμοί του κορεσμένου οξυγόνου	1 φορά σε 3 μήνες, επιπλέον με σημεία έξαρσης της βρογχοπνευμονικής διαδικασίας
Βιοχημική εξέταση αίματος (ηπατικές εξετάσεις, πρωτεϊνόγραμμα, ηλεκτρολύτες, γλυκόζη)	1 φορά το χρόνο
Ακτινογραφία των οργάνων του θώρακα σε μετωπικές και δεξιές πλάγιες προβολές	1 φορά το χρόνο
Υπερηχογραφική εξέταση των κοιλιακών οργάνων	1 φορά το χρόνο
ΗΚΓ	1 φορά το χρόνο
Ινοοισοφαγογαστροδωδεκαδακτυλοσκόπηση (FEGDS)	1 φορά το χρόνο Αζιθρομυκίνη (Αζιθρομυκίνη) Ανθρώπινη λευκωματίνη (Ανθρώπινη λευκωματίνη) Ambroxol (Ambroxol) Αμικακίνη (Αμικακίνη) Αμοξικιλλίνη (Αμοξικιλλίνη) Ακετυλοκυστεΐνη (Ακετυλοκυστεΐνη) Βουδεσονίδη (Budesonide) Υδατικό υπόστρωμα μεταβολικών προϊόντων Enterococcus faecalis DSM 4086, Escherichia coli DSM 4087, Lactobacillus acidophilus DSM 4149, Lactobacillus helveticus DSM 4183 Βορικοναζόλη (Βορικοναζόλη) Γενταμυκίνη (Γενταμυκίνη) Δομπεριδόνη (δομπεριδόνη) Dornase alfa (Dornase alfa) Βρωμιούχο ιπρατρόπιο (βρωμιούχο ιπρατρόπιο) Οξυγόνο Κλαβουλικό οξύ Κολεκαλτσιφερόλη (Κολεκαλτσιφερόλη) Μεροπενέμη (Μεροπενέμη) Παγκρεατίνη (Παγκρεατίνη) Πιπερακιλλίνη (Πιπερακιλλίνη) Πυριδοξίνη (Πυριδοξίνη) Πρεδνιζολόνη (Πρεδνιζολόνη) Ρανιτιδίνη (ρανιτιδίνη) Ρετινόλη (ρετινόλη) Σαλβουταμόλη (Σαλβουταμόλη) Σουλφαμεθοξαζόλη (Σουλφαμεθοξαζόλη) Ταζομπακτάμη (Ταζομπακτάμη) Ακετυλοκυστεϊνική γλυκινική θειαμφενικόλη (θειαμφενικόλη, γλυκινική ακετυλοκυστεϊνική) Τικαρκιλλίνη (τικαρσιλλίνη) Τομπραμυκίνη (Τομπραμυκίνη) Τοκοφερόλη (τοκοφερόλη) Τριμεθοπρίμη (τριμεθοπρίμη) Ουρσοδεοξυχολικό οξύ (ουρσοδεοξυχολικό οξύ) Φλουκοναζόλη (Φλουκοναζόλη) Φωσφολιπίδια (Phospholipidus) Cefaclor (Cefaclor) Κεφεπίμη (κεφεπίμη) Cefixime (Cefixime) Κεφταζιδίμη (Κεφταζιδίμη) Κεφτριαξόνη (Κεφτριαξόνη) Σιπροφλοξασίνη (Σιπροφλοξασίνη) Εργοκαλσιφερόλη (Εργοκαλσιφερόλη) Νοσηλεία σε νοσοκομείο Ενδείξεις νοσηλείας που υποδεικνύουν το είδος της νοσηλείας*** Ενδείξεις για προγραμματισμένη νοσηλεία: Επιδείνωση της κυστικής ίνωσης; Συχνά υποτροπιάζον σύνδρομο διαταραγμένης εντερικής απορρόφησης άγνωστης προέλευσης για ένα μήνα ή περισσότερο. Ενδείξεις για επείγουσα νοσηλεία: Πρόσφατα ταυτοποιημένη ΚΙ. σοβαρή αναπνευστική ανεπάρκεια? Πιο συχνά λιπαρά κόπρανα, απώλεια βάρους πάνω από 5%. Πληροφορίες Πηγές και βιβλιογραφία Πρακτικά των συνεδριάσεων της Επιτροπής Εμπειρογνωμόνων για την Ανάπτυξη της Υγείας του Υπουργείου Υγείας της Δημοκρατίας του Καζακστάν, 2014 1) Κυστική ίνωση στα παιδιά. Guidelines, 2010, Kapranov N.A., Kashirskaya N.Yu. Δεκαετία 31. 2) Clinical Guidelines:Care of Children with Cystic Ibrosis.www.rbht.nhs.uk/childrencf 2014 6th edition 3) Standards for the Clinical Care of Children and Adults with Cystic Ibrosis στο ΗΒ. δεύτερη έκδοση. Δεκέμβριος 2011. 4) Πρότυπα Φροντίδας και Ορθής Κλινικής Πρακτικής για τη Φυσικοθεραπευτική Διαχείριση της Κυστικής Ίνωσης. δεύτερη έκδοση. Ιούνιος 2011. 5) Έγγραφο συναίνεσης που περιγράφει πρότυπα φροντίδας και πρακτικής διατροφής για φυσιοθεραπεία. Εργαστηριακά πρότυπα για την επεξεργασία μικροβιολογικών δειγμάτων από άτομα με κυστική ίνωση. πρώτη έκδοση. Σεπτέμβριος 2010. 6) Αντιβιοτική Θεραπεία για Κυστική Ίνωση (Έκθεση της Ομάδας Εργασίας Αντιβιοτικών Εμπιστοσύνης του ΗΒ για την Κυστική Ίνωση, Τρίτη Έκδοση), Σύστημα Ίνωσης, Μάιος 2009. - Σ.1.0 - 9.4. 18 7) Έκθεση συναίνεσης. Έγκαιρη πρόληψη και παρέμβαση της πνευμονικής νόσου στην κυστική ίνωση: μια ευρωπαϊκή συναίνεση. – J. of Cystic Fibrosis.- 2004.-№3.- Σ.67-91. 8) Συστάσεις ελέγχου λοιμώξεων για ασθενείς με κυστική ίνωση: Μικροβιολογία, Σημαντικά Παθογόνα, και μόλυνση Control Practices to Prevent Patient Transmission.- The Official Journal of the Society for Healthcare Epidemiology of America, Μάιος 2003.-No.5.-S.7-53. 9) Κλινικές συστάσεις με βάση ιατρική βασισμένη σε στοιχεία: ανά. από τα Αγγλικά. / επιμέλεια I.N.Denisov, V.I.Kulakov, R.M.Khaitov. - μ.: geotar-med, 2001. - 1248 σελ. Πληροφορίες III. ΟΡΓΑΝΩΤΙΚΕΣ ΠΤΥΧΕΣ ΕΦΑΡΜΟΓΗΣ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟΥ Λίστα προγραμματιστών πρωτοκόλλου με δεδομένα πιστοποίησης: 1) Imankulova Kulziya Dzhaleshovna - Υποψήφια Ιατρικών Επιστημών της Κρατικής Επιχείρησης "Επιστημονικό Κέντρο Παιδιατρικής και Παιδιατρικής Χειρουργικής" του MHSD RK, επικεφαλής του τμήματος πνευμονολογίας, γιατρός της υψηλότερης κατηγορίας, επικεφαλής ελεύθερος επαγγελματίας παιδοπνευμονολόγος του MHSD RK. 2) Nauryzalieva Shamshagul Tulepovna - υποψήφια ιατρικών επιστημών της Κρατικής Επιχείρησης "Επιστημονικό Κέντρο Παιδιατρικής και Παιδιατρικής Χειρουργικής" του Υπουργείου Υγείας και Κοινωνικής Ανάπτυξης της Δημοκρατίας του Καζακστάν, ανώτερος ερευνητής του τμήματος πνευμονολογίας, γιατρός της υψηλότερης κατηγορίας. 3) Bakybaev Didar Yerzhomartovich - JSC "Εθνικό Κέντρο Νευροχειρουργικής", κλινικός φαρμακολόγος Ένδειξη μη σύγκρουσης συμφερόντων: κανένα. Αξιολογητές: Sadibekova Leyla Danigalievna - Υποψήφια Ιατρικών Επιστημών, JSC "Εθνικό Επιστημονικό Κέντρο Μητρότητας και Παιδικής Ηλικίας", Επικεφαλής του Τμήματος Παιδιατρικής. Ένδειξη των προϋποθέσεων για την αναθεώρηση του πρωτοκόλλου:αναθεώρηση του πρωτοκόλλου μετά από 3 χρόνια ή/και όταν εμφανιστούν νέες μέθοδοι διάγνωσης/θεραπείας με υψηλότερο επίπεδο στοιχείων. Συνημμένα αρχεία Προσοχή! Κάνοντας αυτοθεραπεία, μπορείτε να προκαλέσετε ανεπανόρθωτη βλάβη στην υγεία σας. Οι πληροφορίες που δημοσιεύονται στον ιστότοπο της MedElement δεν μπορούν και δεν πρέπει να αντικαταστήσουν μια προσωπική ιατρική συμβουλή. Φροντίστε να επικοινωνήσετε με ιατρικές εγκαταστάσεις εάν έχετε ασθένειες ή συμπτώματα που σας ενοχλούν. Η επιλογή των φαρμάκων και η δοσολογία τους θα πρέπει να συζητηθούν με έναν ειδικό. Μόνο ένας γιατρός μπορεί να συνταγογραφήσει το σωστό φάρμακο και τη δοσολογία του, λαμβάνοντας υπόψη την ασθένεια και την κατάσταση του σώματος του ασθενούς. Ο ιστότοπος του MedElement είναι μόνο ένας πόρος πληροφοριών και αναφοράς. Οι πληροφορίες που δημοσιεύονται σε αυτόν τον ιστότοπο δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται για την αυθαίρετη αλλαγή των συνταγών του γιατρού. Οι συντάκτες του MedElement δεν ευθύνονται για οποιαδήποτε βλάβη στην υγεία ή υλική ζημιά προκύψει από τη χρήση αυτού του ιστότοπου.

1324 0

Ταξινόμηση

Παρά το γεγονός ότι η κυστική ίνωση είναι κληρονομική νόσος, σύμφωνα με το ICD-10, ανήκει στην Κλάση IV «Ασθένειες του ενδοκρινικού συστήματος, διαταραχές πρόσληψης τροφής και μεταβολικές διαταραχές» (Ε 84.0 - Ε 84.9 - Κυστική ίνωση).

Επί του παρόντος, είναι σύνηθες να γίνεται διάκριση μεταξύ των ακόλουθων κλινικών μορφών κυστικής ίνωσης:

1) κυρίως πνευμονική μορφή, όταν οι βλάβες από το γαστρεντερικό σωλήνα είναι ελάχιστες ή απουσιάζουν (15-20%).
2) μικτή μορφή, όταν υπάρχουν βλάβες των πνευμόνων ή του γαστρεντερικού σωλήνα (75-80%).
3) αποτυχημένες ή σβησμένες μορφές (1-4%).
4) μηκώνιο ειλεός (5-10%);
5) κυρίως εντερική μορφή, όταν οι αλλαγές στους πνεύμονες είναι ελάχιστες (5%).

Μαζί με τον προσδιορισμό της κλινικής μορφής, είναι επίσης σκόπιμο να προσδιοριστεί ο γονότυπος σε έναν ασθενή με κυστική ίνωση, ο οποίος είναι σημαντικός για την πρόβλεψη της δυναμικής της εξέλιξης της παθολογικής διαδικασίας.

Η αναγνώριση της αιτιολογίας και της φύσης της λοιμώδους-φλεγμονώδους διαδικασίας στους πνεύμονες παίζει καθοριστικό ρόλο στην επιλογή των κατάλληλων θεραπευτικών τακτικών. Η ανάλυση της κλινικής πορείας της κυστικής ίνωσης μας επιτρέπει να διακρίνουμε 4 κύριες φάσεις της παθολογικής διαδικασίας στους πνεύμονες: έξαρση, υποτονική έξαρση, ύφεση, συνεχής υποτροπή. ανάλογα με τη σοβαρότητα της κατάστασης - ήπια, μέτρια, σοβαρή και εξαιρετικά σοβαρή.

Οι υποχρεωτικές επιπλοκές της κυστικής ίνωσης από τα αναπνευστικά όργανα περιλαμβάνουν την ατελεκτασία, την πνευμονική υπέρταση, τη χρόνια πνευμονική ανεπάρκεια, την αναπνευστική και πνευμονική καρδιακή ανεπάρκεια. προαιρετικά - αποστήματα, πνευμονο- και πυοπνευμοθώρακες, πνευμονική αιμορραγία. Οι πιο συχνές επιπλοκές από άλλα όργανα και συστήματα είναι η πυλαία υπέρταση, η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, η χολολιθίαση, ο σακχαρώδης διαβήτης, η πρόπτωση του ορθού και η στειρότητα.

Λαμβάνοντας υπόψη όλους αυτούς τους παράγοντες, αναπτύχθηκε μια ταξινόμηση της κυστικής ίνωσης και εισήχθη στην ιατρική πρακτική (Πίνακας 1).

Τραπέζι 1.Σύγχρονη ταξινόμηση της κυστικής ίνωσης(T.E. Gembitskaya, A.A. Zhelenina, 2004)

Η μορφή	Γονότυπος	Μολυσματικός διαδικασία στους πνεύμονες (αιτιολογία)		Φάση επεξεργάζομαι, διαδικασία	Ροή	Επιπλοκές
Πνευμονικός μικτός εντερικός μηκώνιο ειλεός Αλλα	del F508/del F508 del F508/non F del 121 kb/del F508 μη F/non F Αλλα	Αρωματώδης	Χρόνια- chesky	Επιδείνωση Αργή έξαρση Συνεχής υποτροπή Άφεση	Πνεύμονας Μεσαία-βαριά βαρύς Επακρώς βαρύς	βρογχοπνευμονική Από άλλα όργανα
		Ιοί του αναπνευστικού Πνευμονότροπα μικρόβια: σταφυλόκοκκος, Pseudomonas aeruginosa παθογόνοι μύκητες κ.λπ.

Κλινική εικόνα

Σημάδια πνευμονικής βλάβης εμφανίζονται συχνότερα τον 1ο-2ο χρόνο της ζωής του παιδιού. Η πρώιμη έναρξη πνευμονικών εκδηλώσεων (βήχας, κρίσεις άσθματος, δύσπνοια), μαζί με ιστορικό μηκωνικού ειλεού στη νεογνική περίοδο, καθυστερημένη σωματική ανάπτυξη, συχνή διάρροια, δυσανεξία σε λιπαρά τρόφιμα, πρέπει να θεωρούνται αρκετά χαρακτηριστικά σημεία της νόσου. .

Οι ασθενείς με κυστική ίνωση που πάσχουν από πνευμονική βλάβη χαρακτηρίζονται από υποτροπιάζουσα, σοβαρή και δύσκολα αντιμετωπιζόμενη βρογχίτιδα ή/και πνευμονία, συνήθως αμφοτερόπλευρη, με ανάπτυξη πολυτμηματικής ατελεκτασίας, παρατεταμένη πορεία, πρώιμη ανάπτυξη και αντιρρόπηση της πνευμονικής καρδιάς, αιμόπτυση και πνευμονική αιμορραγία, επαναλαμβανόμενος πνευμοθώρακας.

Το κύριο παράπονο των ασθενών είναι ο επώδυνος παροξυσμικός βήχας με παχύρρευστο, δύσκολο να διαχωριστεί, κατά κανόνα, πυώδη πτύελα έως και 200 ​​ml την ημέρα ή περισσότερο. Ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών ανησυχεί για την εκπνευστική δύσπνοια κατά τη διάρκεια μέτριας σωματικής καταπόνησης ή σε κατάσταση ηρεμίας, σπανιότερα αιμόπτυση.

Τα παράπονα για επίμονη διάρροια με καλή όρεξη, εναλλαγή διάρροιας και δυσκοιλιότητας, η παρουσία άφθονων παχύρρευστων, κολλωδών, «λιπών» κοπράνων, φούσκωμα σχετίζονται με παγκρεατική αχιλλία - μείωση ή απουσία λιπάσης, θρυψίνης και αμυλάσης στον παγκρεατικό χυμό, που οδηγεί σε διαταραχή των πεπτικών διεργασιών (σύνδρομο δυσπεψίας) και απορρόφηση (σύνδρομο δυσαπορρόφησης).

Στους ενήλικες άνδρες, παρατηρείται μείωση της σεξουαλικής λειτουργίας και, σε πολλές περιπτώσεις, στειρότητα που σχετίζεται με μειωμένη κινητικότητα του σπέρματος και απόφραξη των σπερματοζωαρίων. Οι γυναίκες έχουν επίσης προβλήματα εμμηνορρυσιακός κύκλοςκαι μειωμένη γονιμότητα.

Πολλοί ασθενείς αναφέρουν συνεχή γενική αδυναμία, λιποθυμίαόταν υπερθερμανθεί, τάση για υπόταση.

Κατά την εξέταση ασθενών με κυστική ίνωση, εφιστάται η προσοχή στην ασθενική σωματική διάπλαση, την ωχρότητα δέρμα, μερικές φορές πρήξιμο του προσώπου, μέτρια ή σοβαρή κυάνωση ορατών βλεννογόνων, απώλεια βάρους. Το στήθος έχει σχήμα βαρελιού. Οι νυχοφάλαγγες των χεριών αλλάζουν σε μορφή «τύμπανων», τα νύχια έχουν τη μορφή «γυαλιών ρολογιού» ​​(ιπποκράτεια δάχτυλα).

Κατά τη διάρκεια της φυσικής εξέτασης, σημεία εμφυσήματος των πνευμόνων (ήχος κουτιού, μείωση των ορίων σχετικής καρδιακής θαμπάδας, χαμηλή ορθοστασία και χαμηλή κινητικότητα του διαφράγματος) μπορούν να προσδιοριστούν με κρουστά. Δύσκολες, και στα κάτω μέρη - εξασθενημένη αναπνοή, διάσπαρτα χαμηλού τόνου (στο 25% των περιπτώσεων) και υψηλής έντασης (σφύριγμα) ξηρές ή/και υγρές, μεσαίες και μικρές φυσαλίδες, ιδιαίτερα άφθονες κατά τη διάρκεια μιας έξαρσης, είναι ακούστηκε.

Γενικά, η κλινική εικόνα χαρακτηρίζεται από πολυμορφισμό, που αντιπροσωπεύεται από μεμονωμένα συμπτώματα σε άτομα με ήπια πορεία και σημαντικό αριθμό έντονων σημείων σε σοβαρούς ασθενείς.

Διάχυτη πανκολπίτιδα, ρινική πολύποδα, σιαλαδενίτιδα και κύστεις σιελογόνων αδένωνδεν είναι επίσης ασυνήθιστες σε ηλικιωμένους ασθενείς. Άλλες, πιο σπάνιες εκδηλώσεις της κυστικής ίνωσης περιλαμβάνουν χολική κίρρωση του ήπατος με την ανάπτυξη σημείων πυλαίας υπέρτασης, ασκίτη και αιμορραγία από κιρσούς του οισοφάγου.

Διαγνωστικά

Η διάγνωση της κυστικής ίνωσης πραγματοποιείται στις λεγόμενες ομάδες «κινδύνου».

Οι ομάδες κινδύνου περιλαμβάνουν ασθενείς με ιστορικό τις ακόλουθες ασθένειες:

Βρογχοπνευμονική:

Επαναλαμβανόμενη και υποτροπιάζουσα πνευμονία με παρατεταμένη πορεία.
- αποστηματική πνευμονία, ειδικά σε βρέφη.
- χρόνια πνευμονία, ιδιαίτερα αμφοτερόπλευρη.
- βρογχικό άσθμα, ανθεκτικό στη συμβατική θεραπεία.
- υποτροπιάζουσα βρογχίτιδα, βρογχιολίτιδα, ιδιαίτερα με ενοφθαλμισμό Pseudomonas aeruginosa.

Αλλαγές στο γαστρεντερικό σωλήνα:

Μηκώνιος ειλεός και τα ισοδύναμά του.
- κίρρωση του ήπατος.
- Διαβήτης;
- γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση;
- χολολιθίαση;
- πρόπτωση του ορθού.

Καιαλλαγές σε άλλα όργανα και συστήματα:

Παραβίαση της ανάπτυξης και της ανάπτυξης.
- καθυστερημένη σεξουαλική ανάπτυξη.
- ανδρική υπογονιμότητα.
- χρόνια ιγμορίτιδα
- ρινικοί πολύποδες.

Αδελφοί από οικογένειες στις οποίες υπάρχουν ασθενείς με κυστική ίνωση.

Παρά τη σημασία των αναμνηστικών πληροφοριών και των αντικειμενικών δεδομένων εξέτασης, για την επαλήθευση της διάγνωσης της κυστικής ίνωσης, είναι απαραίτητο να χρησιμοποιηθούν εργαστηριακά δεδομένα, τα αποτελέσματα της ακτινογραφίας και ενδοσκοπική έρευνα, πραγματοποιήστε «τεστ ιδρώτα», σύμφωνα με ενδείξεις - μοριακή (γενετική) διάγνωση.

Δεν υπάρχουν τυπικές αλλαγές στο αιμογράφημα για την κυστική ίνωση: σημειώνεται εικόνα μιας λοιμώδους-φλεγμονώδους διαδικασίας.

Τα πτύελα είναι παχύρρευστα, βλεννοπυώδη ή πυώδη με αυξημένη περιεκτικότητα σε ολική πρωτεΐνη και σιαλικά οξέα, γεγονός που υποδηλώνει σημαντική αλλαγή στις ρεολογικές ιδιότητες. Χαρακτηρίζεται από τη συνεχή ανίχνευση στα πτύελα ενηλίκων ασθενών με Pseudomonas aeruginosa σε σημαντικούς διαγνωστικούς τίτλους.

Οι αλλαγές ακτίνων Χ στους πνεύμονες στην κυστική ίνωση είναι μη ειδικές και καθορίζονται από τη φύση και τη σοβαρότητα της δευτερογενούς φλεγμονώδους διαδικασίας.

Οι διάφορες βλάβες που παρατηρούνται στις ακτινογραφίες (αξονικές τομογραφίες) μπορούν να ομαδοποιηθούν σε σύνδρομα:

Σύνδρομο βλάβης στον διάμεσο πνευμονικό ιστό (ενδυνάμωση, βαρύτητα, δικτύωση, κυτταρικότητα του πνευμονικού σχεδίου λόγω της ανάπτυξης του μεσολοβιακού, περιβρογχικού και περιαγγειακού συνδετικού ιστού).

Σύνδρομο εξασθενημένης βρογχικής βατότητας (αυξημένη διαφάνεια των πνευμονικών πεδίων, χαμηλή ορθοστασία του διαφράγματος, αύξηση του προσθιοοπίσθιου μεγέθους του θώρακα, λοβιακή και τμηματική ατελεκτασία).

Σύνδρομο πλήρωσης κυψελίδων (διηθητικές αλλαγές);

Σύνδρομο πνεύμονα κηρήθρας (παραμόρφωση μεγάλου πλέγματος του πνευμονικού σχεδίου με σχηματισμό κοιλοτήτων με λεπτά τοιχώματα με διάμετρο 0,8 έως 1 cm).

Συχνά, στον ίδιο ασθενή, καθορίζονται όλα τα παραπάνω σημεία, αλλά πιο συχνά οι αλλαγές ξεκινούν με διάμεσες και στη συνέχεια γρήγορα ενώνονται τα σημάδια της βρογχικής απόφραξης.

Με την ινοβρογχοσκόπηση αποκαλύπτονται φλεγμονώδεις αλλαγές ποικίλης έντασης: από καταρροϊκή έως πυώδη ενδοβρογχίτιδα με χαρακτηριστικούς βλεννοπυώδεις κλώνους που βρίσκονται κατά μήκος των διαμήκων πτυχών του βλεννογόνου, μερικές φορές με τη μορφή εκτεταμένων φιλμ «διφθεροειδών». Το μυστικό είναι παχύρρευστο (κολλώδες) και δύσκολα αναρροφάται από το τραχειοβρογχικό δέντρο.

Χαρακτηριστική είναι η παρουσία βλεννοπυωδών ή πυωδών βυσμάτων στα στόμια των διεσταλμένων βρόγχων. Υπάρχει αυξημένη αιμορραγία του βλεννογόνου. Η μελέτη του υγρού πλύσης βρογχοκυψελίδων αποκάλυψε υψηλή περιεκτικότητα σε ουδετερόφιλα λευκοκύτταρα και χαμηλή περιεκτικότητα σε κυψελιδικά μακροφάγα και λεμφοκύτταρα. τα τελευταία χαρακτηρίζονται από χαμηλή βιωσιμότητα, αυξημένη κυττάρωση.

Η βρογχογραφία αποκαλύπτει αλλαγές που σχετίζονται με την υπερέκκριση βλέννας («βρογχικά σπασίματα», κατακερματισμένη πλήρωσή τους, ανομοιόμορφα περιγράμματα και μείωση του αριθμού των πλευρικών κλάδων). Περισσότεροι από το ένα τρίτο των ασθενών έχουν κυλινδρικές, μικτές και σακουλώδεις βρογχεκτασίες, συχνά αμφοτερόπλευρες, εντοπισμένες στον κάτω πνεύμονα.

Ο πνευμονικός αερισμός σε ασθενείς με κυστική ίνωση είναι σημαντικά εξασθενημένος και έχει μια σειρά από χαρακτηριστικά. Πρώτα απ 'όλα, οι διαταραχές αποφρακτικού αερισμού είναι χαρακτηριστικές με μείωση των απόλυτων και σχετικών δεικτών ταχύτητας, αύξηση του υπολειπόμενου όγκου των πνευμόνων στα αρχικά στάδια της νόσου. Καθώς η νόσος εξελίσσεται, οι αλλαγές γίνονται μικτές, αλλά με έντονη επικράτηση των αποφρακτικών διαταραχών. Μια σημαντική μείωση του αερισμού και της αιμάτωσης οδηγεί σε χρόνια υποξαιμία και με περαιτέρω εξέλιξη της διαδικασίας - σε υπερκαπνία και αναπνευστική οξέωση.

Καθοριστικής σημασίας στη διάγνωση και διαφορική διάγνωση της κυστικής ίνωσης είναι η μελέτη των ηλεκτρολυτών του ιδρώτα («τεστ ιδρώτα», «τεστ ιδρώτα»). Η μέθοδος για τον προσδιορισμό του χλωρίου στον ιδρώτα αναπτύχθηκε το 1959 από τους Gibson και Cook και εξακολουθεί να είναι το «χρυσό πρότυπο» για in vivo διάγνωση της κυστικής ίνωσης, που συνιστάται από τη Διεθνή Ένωση Κυστικής Ίνωσης.

Θα πρέπει επίσης να θυμόμαστε ότι υπάρχουν ψευδώς θετικά και ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα του «τεστ ιδρώτα». Έτσι, ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα μπορούν να παρατηρηθούν παρουσία οιδήματος χωρίς πρωτεΐνη, καθώς και στη θεραπεία με το αντιβιοτικό Κλοξακιλλίνη.

Ψευδής θετικά αποτελέσματαμπορεί να ληφθεί σε ασθενείς με τις ακόλουθες καταστάσεις:

1. Επινεφριδιακή ανεπάρκεια χωρίς θεραπεία.
2. Εξωδερμική δυσπλασία.
3. Νεφρογενής άποιος διαβήτης.
4. Υποθυρεοειδισμός.
5. Έντονος υποσιτισμός (καχεξία).

6. Βλεννοπολυσακχαρίδωση.
7. Φουκοσίδωση.
8. Οικογενειακή χολόσταση.
9. Γλυκογένεση τύπου 2.
10. Ψευδουποαλδοστερονισμός.

11. Αδρενογεννητικό σύνδρομο.
12. Χρόνια παγκρεατίτιδα.
13. HIV λοίμωξη.
14. Ανεπάρκεια γλυκόζης-6-φωσφατάσης.
15. Σύνδρομο Klinefelter.

16. Οικογενής υποπαραθυρεοειδισμός.
17. Σύνδρομο Maurik.
18. Νευρική ανορεξία.
19. Υπογαμμασφαιριναιμία.
20. Κολιοκάκη.

Το «τεστ ιδρώτα» πραγματοποιείται σε 3 στάδια:

Διέγερση της εφίδρωσης (ηλεκτροφόρηση πιλοκαρπίνης);
- συλλογή ιδρώτα.
- ανάλυση υγρού ιδρώτα.

Κατά τον προσδιορισμό των χλωριδίων του ιδρώτα με τη μέθοδο Gibson-Cook, πρέπει να τηρούνται οι ακόλουθες συνθήκες:

Η δοκιμή πρέπει να πραγματοποιείται σε εργαστήριο από ειδικά εκπαιδευμένο προσωπικό.
- Η "δοκιμή ιδρώτα" πρέπει να πραγματοποιηθεί 3 φορές.
- το βάρος του ιδρώτα πρέπει να είναι τουλάχιστον 100 mg.
- σε ενήλικες και εφήβους, παρατηρούνται συχνά αυξημένες τιμές χλωριούχων ιδρώτα και ως εκ τούτου είναι απαραίτητο να διεξαχθεί μια προκλητική «δοκιμασία ιδρώτα» με χρήση γλυκοκορτικοστεροειδών (λήψη πρεδνιζολόνης 5 mg από το στόμα για 2 ημέρες).

Ταυτόχρονα, σε άτομα που δεν πάσχουν από κυστική ίνωση, το επίπεδο των ηλεκτρολυτών στον ιδρώτα γίνεται κάτω από το βασικό επίπεδο και στους ασθενείς δεν αλλάζει.

Έτσι, η διάγνωση της κυστικής ίνωσης βασίζεται στην παρουσία:

Χρόνια βρογχοπνευμονική διαδικασία;
εντερικό σύνδρομο?
ένα θετικό "τεστ ιδρώτα"?
κυστική ίνωση στα αδέρφια.

Σε αυτή την περίπτωση, ένας συνδυασμός οποιωνδήποτε δύο από αυτά τα τέσσερα σημεία είναι αρκετός για να τεθεί μια διάγνωση.

Παρά την ιδιαιτερότητά της, η μέθοδος Gibson-Cook είναι χρονοβόρα, επίπονη και εξαρτάται από την εμπειρία του ατόμου που τη διενεργεί. Από αυτή την άποψη, αναπτύσσονται συνεχώς συσκευές που θα ενοποιούν τη μεθοδολογία, θα μειώνουν τον χρόνο της εξέτασης και θα μειώνουν την ποσότητα του ιδρώτα που απαιτείται για τη διάγνωση. Στα μέσα της δεκαετίας του '80. Οι συσκευές «Macrodact» και «CF-indicator» των αμερικανικών εταιρειών «Vescor» και «Scandifarm» εισήχθησαν στην πράξη για τον προσυμπτωματικό έλεγχο της κυστικής ίνωσης.

Κατά τη χρήση των μεθόδων που περιγράφονται παραπάνω για τον προσδιορισμό των χλωριδίων του ιδρώτα, συναντώνται οριακές τιμές (35,5% σύμφωνα με την Gibson-Cook; 21% - όταν χρησιμοποιείται "Macrodact"; 8,5% - "δείκτης CF"), καθώς και όπως σε ένα μικρό ποσοστό των περιπτώσεων ως ψευδώς θετικοί και ψευδώς αρνητικοί ηλεκτρολύτες ιδρώτα. Από αυτή την άποψη, υπάρχει ανάγκη για πρόσθετες, πιο ευαίσθητες διαγνωστικές εξετάσεις. Μια τέτοια εξέταση είναι η μέτρηση του διαεπιθηλίου διαφορά ηλεκτρικού δυναμικού (RP).

Το αναπνευστικό επιθήλιο στην κυστική ίνωση είναι μια κρίσιμη θέση όπου πραγματοποιούνται οι προαναφερθείσες διαδικασίες διακοπής της μεταφοράς ιόντων. Η μέτρηση της διαφοράς ηλεκτρικού δυναμικού του τραχειοβρογχίου συνδέεται με μια σειρά από δυσκολίες, έτσι αναπτύχθηκε μια μέθοδος μέτρησης ρινική διαφορά δυναμικού (RNP), αντικατοπτρίζοντας το κύριο ελάττωμα στην κυστική ίνωση.

Η ουσία της μεθόδου είναι η μέτρηση της διαφοράς των ηλεκτρικών δυναμικών μεταξύ των ηλεκτροδίων, ένα από τα οποία βρίσκεται στην επιφάνεια του ρινικού βλεννογόνου και το δεύτερο στο δέρμα του αντιβραχίου, που προηγουμένως "καθαρίστηκε" με ένα τρίψιμο σε ελαφρά κοκκίνισμα.

Δεδομένου ότι η έκκριση Cl - και η υπεραπορρόφηση του Na + είναι ηλεκτρογονικές διεργασίες και σχηματίζουν μια διαφορά στα ηλεκτρικά δυναμικά που μπορούν να μετρηθούν, μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να κρίνει παραβιάσεις της βιοηλεκτρογένεσης σε βλεφαροειδή επιθηλιακά κύτταρα στην κυστική ίνωση.

Οι τιμές της διαφοράς ρινικού δυναμικού (-44,7 ± 2,2 mV) σε ασθενείς με κυστική ίνωση διαφέρουν σημαντικά από αυτές σε ασθενείς με ΧΑΠ (-17,2 ± 1,8 mV). Χάρη σε αυτή τη μέθοδο (για πρώτη φορά στη Ρωσία δοκιμάστηκε στο Ερευνητικό Ινστιτούτο Πνευμονολογίας), είναι δυνατή η βελτιστοποίηση της διάγνωσης της κυστικής ίνωσης σε περιπτώσεις όπου η κλινική εξέταση, οι επαναλαμβανόμενες αλλαγές στα χλωριούχα υγρά του ιδρώτα και η ανάλυση ρουτίνας DNA δίνουν πολλαπλές κατευθύνσεις δεδομένα.

Μοριακή Διαγνωστική

Αν και οι υπάρχουσες κλινικές και εργαστηριακές μέθοδοι στις περισσότερες περιπτώσεις επιτρέπουν τη σωστή διάγνωση της κυστικής ίνωσης, ωστόσο, η αναγνώριση του γονότυπου του ασθενούς είναι σημαντική για τον προσδιορισμό της φύσης της πορείας και της θεραπευτικής πρόγνωσης της νόσου.

Επί του παρόντος, για την κυστική ίνωση, όπως και για πολλές άλλες μονογονιδιακές κληρονομικές ασθένειες, δύο επιλογές για μοριακή διάγνωση είναι βασικά δυνατές:

1. Άμεση, με βάση την ταυτοποίηση μετάλλαξης.

Το κύριο πλεονέκτημα της άμεσης προσέγγισης είναι ότι, σύμφωνα με τα αποτελέσματα της ανάλυσης δεοξυριβονουκλεϊκό οξύ (DNA)ένα άτομο μπορεί να κριθεί με βάση την παρουσία ή την απουσία της αντίστοιχης μετάλλαξης. Αυτή η προσέγγιση είναι ιδιαίτερα σημαντική για οικογένειες υψηλού κινδύνου στις οποίες ένα άρρωστο παιδί έχει ήδη πεθάνει. Η διάγνωση της μεταφοράς μιας μετάλλαξης σε μέλη μιας τέτοιας οικογένειας και η προγεννητική διάγνωση είναι δυνατή μόνο με την παρουσία μιας αναγνωρίσιμης μετάλλαξης.

2. Έμμεση - χρήση Ανάλυση πολυμορφισμού μήκους περιοριστικού θραύσματος (ανάλυση RFLP). Κατά κανόνα, η ανίχνευση μεταλλάξεων βασίζεται στη χρήση της αλυσιδωτής αντίδρασης πολυμεράσης της σύνθεσης DNA, η οποία καθιστά δυνατή τη λήψη πολλών εκατομμυρίων αντιγράφων μιας δεδομένης αλληλουχίας DNA εντός 2-3 ωρών, κατά την οποία η αναζήτηση για τη θέση μετάλλαξης στη συνέχεια πραγματοποιείται. Το κύριο πλεονέκτημα αυτής της προσέγγισης είναι η δυνατότητα μοριακής διάγνωσης απουσία αναγνωρίσιμων μεταλλάξεων.

Δεδομένου ότι επί του παρόντος στη Ρωσία είναι δυνατό να εντοπιστεί περίπου το 60-65% των χρωμοσωμάτων με μεταλλάξεις του γονιδίου διαμεμβρανικός ρυθμιστής κυστικής ίνωσης (MFTR), η έμμεση μέθοδος συνεχίζει να είναι σημαντική για τη μοριακή διάγνωση της κυστικής ίνωσης.

Έτσι, όταν ανιχνεύονται μοριακά σημεία της νόσου, η διάγνωση της κυστικής ίνωσης γίνεται απολύτως πειστική (αδιαμφισβήτητη).

Η πορεία της νόσου και οι επιπλοκές της

Η πορεία της νόσου χαρακτηρίζεται από περιοδικές παροξύνσεις και υφέσεις. Οι παροξύνσεις εμφανίζονται συχνότερα στη βρογχίτιδα, σπανιότερα σε πνευμονικούς τύπους και η πνευμονία έχει σοβαρή παρατεταμένη πορεία και τάση για καταστροφή.

Τα κύρια κλινικά συμπτώματα της έξαρσης σε ασθενείς με κυστική ίνωση είναι: αλλαγή στη φύση του βήχα, εμφάνιση νυχτερινού βήχα, αύξηση της ποσότητας πυώδους πτυέλου, αύξηση της δύσπνοιας, πυρετός, αυξημένος καρδιακός ρυθμός, απώλεια όρεξης, απώλεια βάρους, μειωμένη ανοχή στην άσκηση, κυάνωση, επιδείνωση της φυσικής και εικόνα ακτίνων Χστους πνεύμονες, δείκτες αναπνευστικής λειτουργίας, αυξημένα σημάδια φλεγμονής σύμφωνα με εργαστηριακές ερευνητικές μεθόδους.

Σε ήπιες περιπτώσεις, οι παροξύνσεις είναι σπάνιες (συνήθως μία φορά το χρόνο). Οι κλινικές εκδηλώσεις κατά τις περιόδους ύφεσης δεν εκφράζονται και η απόδοση διατηρείται.

Με μια πορεία μέτριας σοβαρότητας, οι παροξύνσεις συμβαίνουν 2-3 φορές το χρόνο, διαρκούν 1-1,5 μήνα ή περισσότερο. Ακόμη και σε περιόδους ύφεσης, η σωματική δραστηριότητα και η ικανότητα εργασίας μειώνονται, ο βήχας με τα πτύελα που είναι δύσκολο να διαχωριστούν, η δύσπνοια με μέτρια σωματική καταπόνηση, η γενική αδυναμία και η εφίδρωση επιμένουν. Κατά κανόνα, υπάρχουν σημεία εξωκρινούς παγκρεατικής ανεπάρκειας.

Η σοβαρή πορεία χαρακτηρίζεται από συνεχείς υποτροπιάζουσες παροξύνσεις, οι υφέσεις πρακτικά απουσιάζουν. Υπάρχουν επαναλαμβανόμενες, σοβαρές και δύσκολα αντιμετωπιζόμενες πνευμονίες, συνήθως αμφοτερόπλευρες με την ανάπτυξη πολυτμηματικής ατελεκτασίας. Σε αυτό το στάδιο, οι ασθενείς γίνονται βαριές «αναπνευστικές» αναπηρίες, σχηματίζεται πνευμονική υπέρταση και πνευμονική καρδία.

Οι απειλητικές για τη ζωή επιπλοκές περιλαμβάνουν τον αυθόρμητο πνευμοθώρακα και περιστασιακά μπορεί να εμφανιστούν μαζικές πνευμονικές αιμορραγίες.

Οι πιο συχνές επιπλοκές από άλλα όργανα και συστήματα είναι η πυλαία υπέρταση, η χολική κίρρωση, η αιμορραγία από κιρσούς του οισοφάγου, ο σακχαρώδης διαβήτης κ.λπ.

Παραδείγματα διατύπωσης της διάγνωσης

1. Κυστική ίνωση, πνευμονική μορφή, μέτρια πορεία, γονότυπος del F 508 / N 1303 K, φάση έξαρσης. Δευτεροπαθής χρόνια πυώδης αποφρακτική βρογχίτιδα στην οξεία φάση ( σταφυλοκοκκικής αιτιολογίας). Σακοειδής βρογχεκτασία στον κάτω λοβό του δεξιού πνεύμονα. Επιπλοκή: αναπνευστική ανεπάρκεια (RD) II.

2. Κυστική ίνωση, μικτή μορφή, σοβαρή πορεία, γονότυπος del F 508 / del F 508, φάση έξαρσης. Δευτεροπαθής χρόνια πυώδης αποφρακτική βρογχίτιδα στην οξεία φάση (χρόνια λοίμωξη από Pseudomonas aeruginosa). Χολική κίρρωση του ήπατος III βαθμού. Χρόνια παγκρεατίτιδα με εξωκρινή παγκρεατική ανεπάρκεια. Επιπλοκές: DN III. Πνευμονική υπέρταση III βαθμού. Χρόνια cor pulmonale, με μη αντιρροπούμενη. πυλαία υπέρταση. Αιμορραγία από κιρσούς του οισοφάγου.

Υπάρχουν ένας αριθμός κλινικές ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣπου απαιτεί διαφορική διάγνωση για τον αποκλεισμό της κυστικής ίνωσης.
Η κυστική ίνωση είναι η πιο κοινή κληρονομική νόσος που προκαλείται από μια μετάλλαξη υπολειπόμενο γονίδιοδιαμεμβρανικός ρυθμιστής της κυστικής ίνωσης, που βρίσκεται στο 7ο ζεύγος χρωμοσωμάτων.

Και οι δύο γονείς που είναι φαινοτυπικά υγιείς για κυστική ίνωση μπορεί να είναι φορείς αυτού του γονιδίου και να μην το γνωρίζουν. Χαρακτηρίζεται από παραβίαση της παραγωγής μιας πρωτεΐνης - ενός διαμεμβρανικού ρυθμιστή που είναι υπεύθυνος για τη μεταφορά ιόντων χλωρίου μέσω της κυτταρικής μεμβράνης. Ο ασθενής εκκρίνει παχύρρευστη βλέννα, η οποία φράζει τους εντερικούς αδένες, τον απεκκριτικό πόρο του παγκρέατος και τους βρόγχους. Η απόφραξη των εντερικών αδένων οδηγεί στην ανάπτυξη μηκωνικού ειλεού στα νεογνά. Λόγω της απόφραξης του παγκρεατικού πόρου και της ανεπάρκειας των ενζύμων του, αναπτύσσεται δυσαπορρόφηση και επιβραδύνει την ανάπτυξη και ανάπτυξη του σώματος. Η αναπνευστική παθολογία είναι η κύρια αιτία επιπλοκών και θνησιμότητας σε ασθενείς με κυστική ίνωση. Πάνω από το 90% των ασθενών με κυστική ίνωση πεθαίνουν από βλάβες στους πνεύμονες.

Οι λοιμώξεις του αναπνευστικού, συχνά σοβαρές, είναι μια χαρακτηριστική επιπλοκή αυτής της παθολογίας. Ο ιδρώτας που βγαίνει περιέχει υπερβολική ποσότητα νατρίου και χλωρίου και αυτό διευκολύνει τη διάγνωση της κυστικής ίνωσης.
Κλινικές εκδηλώσεις που απαιτούν διαφορική διάγνωση για τον αποκλεισμό της κυστικής ίνωσης.

Πώς να υποπτευόμαστε την κυστική ίνωση;

Στη γέννα.

• Θετικός νεογνικός προσυμπτωματικός έλεγχος για κυστική ίνωση.
• Σημάδια εντερικής απόφραξης (ειλεός μηκωνίου).
• Περιτονίτιδα που σχετίζεται με διάτρηση του εντερικού τοιχώματος.
• Παρατεταμένος νεογνικός ίκτερος.

Στη βρεφική ηλικία.

• Επαναλαμβανόμενα ή χρόνια αναπνευστικά συμπτώματα όπως βήχας ή δύσπνοια.
• Υποτροπιάζουσα πνευμονία.
• Καθυστέρηση στη σωματική ανάπτυξη.
• Χαλαρά, άφθονα, λιπαρά και προσβλητικά κόπρανα.
• Χρόνια διάρροια.
• Πρόπτωση του ορθού.
• Αλμυρή γεύση δέρματος.
• Θερμοπληξία ή αφυδάτωση σε ζεστό καιρό.
• Χρόνια υποηλεκτρολαιμία.
• Υποπρωτεϊναιμία / οίδημα.
• Στοιχεία οικογενειακού ιστορικού θανάτου παιδιών στο πρώτο έτος της ζωής ή παρουσίας αδελφών με παρόμοιες κλινικές εκδηλώσεις.

Σε παιδιά προσχολικής ηλικίας.

• Υποτροπιάζουσα βρογχίτιδα.
• Επίμονος βήχας με ή χωρίς πυώδη πτύελα.
• Διαγνωστικά ασαφής υποτροπιάζουσα ή χρόνια δύσπνοια.
• Υστερεί σε βάρος ή ύψος.
• Πρόπτωση του ορθού.
• Χρόνια διάρροια.
• Σύμπτωμα «τύμπανα».
• Κρύσταλλοι αλατιού στο δέρμα.
• Υποτονική αφυδάτωση.
• Υποηλεκτρολυταιμία και μεταβολική αλκάλωση.
• Ηπατομεγαλία ή διαγνωστικά ασαφής ηπατική δυσλειτουργία.

Σε παιδιά σχολικής ηλικίας.

• Υποτροπιάζοντα ή χρόνια αναπνευστικά συμπτώματα άγνωστης αιτιολογίας.
• Pstudomonas aeruginosa στα πτύελα.
• Χρόνια ιγμορίτιδα.
• Ρινική πολύποδα.
• Βρογχεκτασίες (ιδιαίτερα αμφοτερόπλευρες).
• Βρογχικό άσθμα ανθεκτικό στη συμβατική θεραπεία.
• Σύμπτωμα «τύμπανα».
• Επαναλαμβανόμενος εντερικός κολικός.
• Χρόνια διάρροια.
• Σύνδρομο άπω εντερικής απόφραξης.
• Παγκρεατίτιδα.
• Πρόπτωση του ορθού.
• Σακχαρώδης διαβήτης σε συνδυασμό με αναπνευστικά συμπτώματα.
• Ηπατομεγαλία.
• Ηπατική νόσο άγνωστης αιτιολογίας.

Σε εφήβους και ενήλικες.

• Πυώδης νόσος πνευμονοπάθεια άγνωστης αιτιολογίας
• Σύμπτωμα "μπαστούνια τυμπάνου"
• Παγκρεατίτιδα
• Σύνδρομο άπω εντερικής απόφραξης
• Σακχαρώδης διαβήτης που σχετίζεται με αναπνευστικά συμπτώματα
• Σημάδια κίρρωσης του ήπατος και πυλαία υπέρταση
• επιβράδυνση της ανάπτυξης
• καθυστερημένη σεξουαλική ανάπτυξη
• Στειρότητα με αζωοσπερμία στους άνδρες
• Μειωμένη γονιμότητα στις γυναίκες.

κυστική ίνωση(κυστική ίνωση) - μια συστηματική κληρονομική ασθένεια που προκαλείται από μια μετάλλαξη στο γονίδιο για τον διαμεμβρανικό ρυθμιστή της κυστικής ίνωσης και χαρακτηρίζεται από βλάβη στους αδένες της εξωτερικής έκκρισης, σοβαρές παραβιάσειςαναπνευστικές λειτουργίες. Η κυστική ίνωση παρουσιάζει ιδιαίτερο ενδιαφέρον όχι μόνο λόγω του εκτεταμένου επιπολασμού της, αλλά και επειδή είναι μια από τις πρώτες κληρονομικά νοσήματαπου προσπαθούσαν να θεραπεύσουν.

Αιτιολογία και παθογένεια

Το γονίδιο που ευθύνεται για την κυστική ίνωση κλωνοποιήθηκε το 1989. Χάρη σε αυτό, κατέστη δυνατό να αποσαφηνιστεί η φύση της μετάλλαξης και να βελτιωθεί η μέθοδος αναγνώρισης φορέων. Η ασθένεια βασίζεται σε μια μετάλλαξη στο γονίδιο CFTR, το οποίο βρίσκεται στο μέσο του μακριού βραχίονα του 7ου χρωμοσώματος. Η κυστική ίνωση κληρονομείται με αυτοσωμικό υπολειπόμενο τρόπο και καταγράφεται στις περισσότερες ευρωπαϊκές χώρες με συχνότητα 1:2000 - 1:2500 νεογνά. Στη Ρωσία, η μέση συχνότητα εμφάνισης της νόσου είναι 1:10.000 νεογνά. Εάν και οι δύο γονείς είναι ετερόζυγοι (φορείς του μεταλλαγμένου γονιδίου), τότε ο κίνδυνος απόκτησης παιδιού με κυστική ίνωση είναι 25%. Οι φορείς ενός μόνο ελαττωματικού γονιδίου (αλληλόμορφο) δεν παθαίνουν κυστική ίνωση. Σύμφωνα με μελέτες, η συχνότητα της ετερόζυγης μεταφοράς ενός παθολογικού γονιδίου είναι 2-5%.

Έχουν εντοπιστεί περίπου 2.000 μεταλλάξεις στο γονίδιο της κυστικής ίνωσης. Η συνέπεια μιας γονιδιακής μετάλλαξης είναι η παραβίαση της δομής και της λειτουργίας μιας πρωτεΐνης που ονομάζεται ρυθμιστής διαμεμβρανικής αγωγιμότητας της κυστικής ίνωσης (MVTP). Συνέπεια αυτού είναι η πάχυνση των εκκρίσεων των αδένων εξωτερικής έκκρισης, η δυσκολία εκκένωσης του μυστικού και αλλαγής των φυσικοχημικών ιδιοτήτων του, που με τη σειρά του καθορίζει την κλινική εικόνα της νόσου. Οι αλλαγές στο πάγκρεας, στα αναπνευστικά όργανα, στο γαστρεντερικό σύστημα καταγράφονται ήδη στην προγεννητική περίοδο και αυξάνονται σταθερά με την ηλικία του ασθενούς. Η έκκριση ιξώδους μυστικού από τους εξωκρινείς αδένες οδηγεί σε δυσκολία εκροής και στασιμότητα, ακολουθούμενη από επέκταση των απεκκριτικών αγωγών των αδένων, ατροφία του αδενικού ιστού και ανάπτυξη προοδευτικής ίνωσης. Η δραστηριότητα των εντερικών και παγκρεατικών ενζύμων μειώνεται σημαντικά. Μαζί με το σχηματισμό σκλήρυνσης στα όργανα, υπάρχει παραβίαση των λειτουργιών των ινοβλαστών. Έχει διαπιστωθεί ότι οι ινοβλάστες ασθενών με κυστική ίνωση παράγουν ακτινωτό παράγοντα, ή παράγοντα M, ο οποίος έχει αντιπηκτική δράση - διαταράσσει τη λειτουργία των επιθηλιακών βλεφαρίδων.

Επί του παρόντος, η πιθανή εμπλοκή στην ανάπτυξη παθολογίας του πνεύμονα στην ΚΙ των γονιδίων που είναι υπεύθυνα για το σχηματισμό της ανοσολογικής απόκρισης (ιδιαίτερα, γονίδια για την ιντερλευκίνη-4 (IL-4) και τον υποδοχέα της), καθώς και γονίδια που κωδικοποιούν τη σύνθεση του μονοξειδίου του αζώτου (NO) στο σώμα, εξετάζεται.

παθολογική ανατομία

Οι παθολογικές αλλαγές στους πνεύμονες χαρακτηρίζονται από σημάδια χρόνιας βρογχίτιδας με ανάπτυξη βρογχεκτασιών και διάχυτης πνευμοσκλήρωσης. Στον αυλό των βρόγχων υπάρχει παχύρρευστο περιεχόμενο βλεννοπυώδους φύσης. Συχνό εύρημα είναι η ατελεκτασία και οι περιοχές εμφυσήματος. Σε πολλούς ασθενείς, η πορεία της παθολογικής διαδικασίας στους πνεύμονες περιπλέκεται από τη στρωματοποίηση βακτηριακή μόλυνση(παθογόνος Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae και Pseudomonas aeruginosa) και ο σχηματισμός καταστροφής.

Στο πάγκρεας αποκαλύπτονται διάχυτη ίνωση, πάχυνση μεσολοβιακών στρωμάτων συνδετικού ιστού, κυστικές αλλαγές σε μικρούς και μεσαίους πόρους. Στο ήπαρ παρατηρείται εστιακός ή διάχυτος λιπώδης και πρωτεϊνικός εκφυλισμός των ηπατικών κυττάρων, στάση χολής στους μεσολοβιιακούς χοληφόρους πόρους, λεμφοϊστιοκυττάρες διηθήσεις στα μεσολοβιακά στρώματα, ινώδης μετασχηματισμός και ανάπτυξη κίρρωσης.

Με απόφραξη από μηκώνιο, εκφράζεται ατροφία του βλεννογόνου στρώματος, ο αυλός των βλεννογόνων αδένων του εντέρου διευρύνεται, γεμίζει με ηωσινόφιλες μάζες του μυστικού, σε ορισμένα σημεία υπάρχει διόγκωση του υποβλεννογόνιου στρώματος και επέκταση των λεμφικών σχισμών. Συχνά, η κυστική ίνωση συνδυάζεται με διάφορες δυσπλασίες του γαστρεντερικού σωλήνα.

Υπάρχουν οι ακόλουθες κλινικές μορφές κυστικής ίνωσης:

• κυρίως πνευμονική μορφή (αναπνευστική, βρογχοπνευμονική).
• κυρίως εντερική μορφή.
• μικτή μορφή με ταυτόχρονη βλάβη στη γαστρεντερική οδό και στα αναπνευστικά όργανα.
• μηκώνιο ειλεός;
• άτυπες και διαγραμμένες μορφές (οιδηματώδεις-αναιμικές, κιρρωτικές κ.λπ.).

Κλινική εικόνα

Το 70% των περιπτώσεων κυστικής ίνωσης ανιχνεύονται κατά τα δύο πρώτα χρόνια της ζωής του παιδιού. Με την εισαγωγή του νεογνικού προσυμπτωματικού ελέγχου, ο χρόνος ανίχνευσης έχει μειωθεί σημαντικά.

Μηκώνιος ειλεός

Στο 30-40% των ασθενών η κυστική ίνωση διαγνώστηκε τις πρώτες ημέρες της ζωής με τη μορφή μηκωνικού ειλεού. Αυτή η μορφή της νόσου οφείλεται στην απουσία θρυψίνης, η οποία οδηγεί στη συσσώρευση πυκνού, παχύρρευστου μηκωνίου στις θηλιές του λεπτού εντέρου (συχνότερα στην ειλεοτυφλική περιοχή).

Σε ένα υγιές νεογέννητο, τα αρχικά κόπρανα περνούν την πρώτη, λιγότερο συχνά τη δεύτερη ημέρα μετά τη γέννηση. Ένα άρρωστο παιδί δεν περνά μηκώνιο. Μέχρι τη δεύτερη μέρα της ζωής του, το παιδί γίνεται ανήσυχο, το στομάχι είναι πρησμένο, παρατηρούνται αναγωγές και έμετοι αναμεμειγμένοι με χολή. Μετά από 1-2 ημέρες, η κατάσταση του νεογέννητου επιδεινώνεται: το δέρμα είναι ξηρό και χλωμό, εμφανίζεται ένα έντονο αγγειακό σχέδιο στο δέρμα της κοιλιάς, μειώνεται ο σάρωμα των ιστών, το άγχος αντικαθίσταται από λήθαργο και αδυναμία, συμπτώματα δηλητηρίασης και εξώθησης αυξάνουν.

Κατά την αντικειμενική εξέταση του ασθενούς, σημειώνεται δύσπνοια και ταχυκαρδία, με κρούση της κοιλιάς - τυμπανίτιδα, με ακρόαση, η περισταλτική δεν ακούγεται. Μια έρευνα ακτινογραφίας των οργάνων της κοιλιάς αποκαλύπτει διογκωμένους βρόχους του λεπτού εντέρου και κατεστραμμένα τμήματα στο κάτω μέρος της κοιλιάς.

Μια επιπλοκή του μηκωνικού ειλεού μπορεί να είναι η διάτρηση του εντέρου με την ανάπτυξη περιτονίτιδας από μηκώνιο. Συχνά, με φόντο την εντερική απόφραξη σε ασθενείς με κυστική ίνωση, η πνευμονία ενώνεται την 3-4η ημέρα της ζωής, η οποία παίρνει παρατεταμένο χαρακτήρα. Η εντερική απόφραξη μπορεί να αναπτυχθεί σε μεταγενέστερη ηλικία του ασθενούς.

Πνευμονική (αναπνευστική) μορφή

Τα πρώτα συμπτώματα της βρογχοπνευμονικής μορφής της κυστικής ίνωσης είναι λήθαργος, ωχρότητα του δέρματος, ανεπαρκής αύξηση βάρους με ικανοποιητική όρεξη. Σε ορισμένες περιπτώσεις (σοβαρές) από τις πρώτες μέρες της ζωής του ο ασθενής εμφανίζει βήχα, ο οποίος σταδιακά εντείνεται και αποκτά χαρακτήρα κοκκύτη. Ο βήχας συνοδεύεται από τον διαχωρισμό παχύρρευστων πτυέλων, τα οποία, όταν επικαλύπτονται με βακτηριακή χλωρίδα, στη συνέχεια γίνονται βλεννοπυώδη.

Το αυξημένο ιξώδες της βρογχικής έκκρισης οδηγεί στην ανάπτυξη βλεννογόνου και απόφραξη μικρών βρόγχων και βρογχιολίων, που συμβάλλει στην ανάπτυξη εμφυσήματος και με πλήρη απόφραξη των βρόγχων, σχηματισμό ατελεκτασίας. Στα μικρά παιδιά, το πνευμονικό παρέγχυμα εμπλέκεται γρήγορα στην παθολογική διαδικασία, η οποία οδηγεί στην ανάπτυξη σοβαρής, παρατεταμένης πνευμονίας με τάση σχηματισμού αποστήματος. Η προσβολή των πνευμόνων είναι πάντα αμφοτερόπλευρη.

Κατά τη διάρκεια μιας αντικειμενικής εξέτασης, σημειώνονται υγρές φυσαλίδες μικρού και μεσαίου μεγέθους και κατά τη διάρκεια των κρουστών, ακούγεται ένας εγκιβωτισμένος τόνος ήχου. Οι ασθενείς μπορεί να αναπτύξουν τοξίκωση και ακόμη και μια κλινική σοκ στο πλαίσιο ασθενειών που εμφανίζονται με υψηλή θερμοκρασία σώματος ή στην καυτή περίοδο με σημαντική απώλεια νατρίου και χλωρίου με τον ιδρώτα. Στο μέλλον, η πνευμονία μετατρέπεται σε χρόνια, σχηματίζεται πνευμονική σκλήρυνση και βρογχεκτασίες, εμφανίζονται συμπτώματα «πνευμονικής φλεγμονής», πνευμονική και καρδιακή ανεπάρκεια.

Ταυτόχρονα, η εμφάνιση του ασθενούς προσελκύει την προσοχή στην κλινική εικόνα: ωχρό δέρμα με γήινη απόχρωση, ακροκυάνωση, γενική κυάνωση, δύσπνοια κατά την ηρεμία, στήθος σε σχήμα βαρελιού, παραμορφώσεις του στέρνου του «σφηνοειδούς «τύπος και παραμορφώσεις των τερματικών φαλαγγών των δακτύλων τύπου «τύμπανας». », περιορισμός της κινητικής δραστηριότητας, απώλεια όρεξης και απώλεια βάρους.

Σπάνιες επιπλοκές της κυστικής ίνωσης είναι ο πνευμονικός και ο πυοπνευμοθώρακας, πνευμονική αιμορραγία. Με μια πιο ευνοϊκή πορεία κυστικής ίνωσης, η οποία παρατηρείται με την εκδήλωση της νόσου σε μεγαλύτερη ηλικία, η βρογχοπνευμονική παθολογία εκδηλώνεται με βραδέως προοδευτική παραμορφωτική βρογχίτιδα με μέτρια σοβαρή πνευμοσκλήρωση.

Με μακρά πορεία της νόσου, ο ρινοφάρυγγας εμπλέκεται στην παθολογική διαδικασία: ιγμορίτιδα, αδενοειδείς βλάστησεις, ρινικοί πολύποδες, χρόνια αμυγδαλίτιδα. Η ακτινογραφία των πνευμόνων στην κυστική ίνωση αποκαλύπτει εκτεταμένες περιβρογχικές, διηθητικές, σκληρωτικές αλλαγές και ατελεκτασία στο πλαίσιο σοβαρού εμφυσήματος. Η βρογχογράφημα αποκαλύπτει την παρουσία βρογχεκτασιών σε σχήμα σταγόνας, βρογχικές αποκλίσεις και μείωση του αριθμού των μικρών κλαδιών, βρόγχων 3ης-6ης τάξης με τη μορφή ροζάριο. Με τη βρογχοσκόπηση, συχνά εντοπίζεται μια μικρή ποσότητα παχύρρευστων, παχύρρευστων πτυέλων, που εντοπίζονται με τη μορφή νημάτων στους αυλούς των μεγάλων βρόγχων. Η μικροβιολογική εξέταση των πτυέλων σε ασθενείς με κυστική ίνωση μας επιτρέπει να απομονώσουμε τον Staphylococcus aureus, τον hemophilus και τον Pseudomonas aeruginosa. Η παρουσία Pseudomonas aeruginosa στα πτύελα είναι προγνωστικά δυσμενές σημάδι για τον ασθενή.

εντερική μορφή

Κλινικά συμπτώματα εντερικές μορφέςλόγω εκκριτικής ανεπάρκειας του γαστρεντερικού σωλήνα. Παράβαση ενζυματική δραστηριότητατου γαστρεντερικού σωλήνα είναι ιδιαίτερα έντονη μετά τη μεταφορά του παιδιού σε τεχνητή σίτιση ή συμπληρωματικές τροφές και εκδηλώνεται με ανεπαρκή διάσπαση και απορρόφηση πρωτεϊνών, λιπών και, σε μικρότερο βαθμό, υδατανθράκων. Στα έντερα κυριαρχούν διεργασίες σήψης που συνοδεύονται από συσσώρευση αερίων, που οδηγεί σε φούσκωμα. Η αφόδευση είναι συχνή, παρατηρείται πολυκοπράνων (ο ημερήσιος όγκος των κοπράνων μπορεί να είναι 2-8 φορές μεγαλύτερος από κανόνας ηλικίας). Αφού ένα παιδί με κυστική ίνωση αρχίσει να φυτεύεται σε γλάστρα, συχνά σημειώνεται πρόπτωση του ορθού (στο 10-20% των ασθενών). Οι ασθενείς παραπονιούνται για ξηροστομία, η οποία οφείλεται στο υψηλό ιξώδες του σάλιου. Οι ασθενείς δυσκολεύονται να μασήσουν ξηρά τροφή και καταναλώνουν σημαντική ποσότητα υγρών κατά τη διάρκεια των γευμάτων. Η όρεξη τους πρώτους μήνες διατηρείται ή ακόμη και αυξάνεται, αλλά λόγω παραβίασης των διαδικασιών πέψης, οι ασθενείς αναπτύσσουν γρήγορα υποσιτισμό, πολυυποβιταμίνωση. Ο μυϊκός τόνος και η στρέβλωση των ιστών μειώνονται. Οι ασθενείς παραπονιούνται για πόνο στην κοιλιά διαφορετική φύση: κράμπες - με μετεωρισμό, μυϊκές - μετά από κρίση βήχα, πόνος στο δεξιό υποχόνδριο - παρουσία δεξιάς κοιλιακής ανεπάρκειας, πόνος στην επιγαστρική περιοχή λόγω ανεπαρκούς εξουδετέρωσης γαστρικό υγρόστο δωδεκαδάκτυλο με μειωμένη έκκριση διττανθρακικών από το πάγκρεας.

Η παραβίαση της εξουδετέρωσης του γαστρικού υγρού μπορεί να προκαλέσει την ανάπτυξη δωδεκαδακτυλικού έλκους ή ελκώδους διαδικασίας σε το λεπτό έντερο. Οι επιπλοκές της εντερικής μορφής της κυστικής ίνωσης μπορεί να είναι δευτερογενής ανεπάρκεια δισακχαριδάσης, εντερική απόφραξη, δευτερογενής πυελονεφρίτιδα και ουρολιθίαση σε φόντο μεταβολικών διαταραχών, λανθάνουσα σακχαρώδης διαβήτης με βλάβη στη νησιωτική συσκευή του παγκρέατος. Η παραβίαση του μεταβολισμού των πρωτεϊνών οδηγεί σε υποπρωτεϊναιμία, η οποία σε ορισμένες περιπτώσεις προκαλεί την ανάπτυξη οιδηματώδους συνδρόμου στα βρέφη.

Η ηπατομεγαλία (διόγκωση του ήπατος) οφείλεται σε χολόσταση. Με την κίρρωση των χοληφόρων, η κλινική εικόνα μπορεί να παρατηρηθεί ίκτερος, κνησμός, σημεία πυλαίας υπέρτασης, ασκίτης. Η κίρρωση του ήπατος σε ορισμένους ασθενείς μπορεί να αναπτυχθεί χωρίς χολόσταση.

μικτή μορφή

Η μικτή μορφή κυστικής ίνωσης είναι η πιο σοβαρή και περιλαμβάνει κλινικά συμπτώματατόσο πνευμονική όσο και εντερική μορφή. Συνήθως, από τις πρώτες εβδομάδες της ζωής ενός ασθενούς, σημειώνονται σοβαρή επαναλαμβανόμενη βρογχίτιδα και πνευμονία με παρατεταμένη πορεία, επίμονος βήχας, εντερικό σύνδρομο και σοβαρές διατροφικές διαταραχές. Η κλινική εικόνα της κυστικής ίνωσης χαρακτηρίζεται από σημαντικό πολυμορφισμό, ο οποίος καθορίζει τις παραλλαγές της πορείας της νόσου. Σημειώθηκε η εξάρτηση της σοβαρότητας της πορείας της κυστικής ίνωσης από τον χρόνο εμφάνισης των πρώτων συμπτωμάτων - όσο μικρότερο είναι το παιδί τη στιγμή της εκδήλωσης της νόσου, τόσο πιο σοβαρή είναι η πορεία του και τόσο πιο δυσμενής είναι η πρόγνωση. Δεδομένου του πολυμορφισμού των κλινικών εκδηλώσεων της κυστικής ίνωσης, η σοβαρότητα της πορείας συνήθως εκτιμάται στις περισσότερες περιπτώσεις από τη φύση και τον βαθμό της βλάβης στο βρογχοπνευμονικό σύστημα.

Υπάρχουν 4 στάδια παθολογικών αλλαγών στο βρογχοπνευμονικό σύστημα στην κυστική ίνωση:

• Στάδιο 1 - το στάδιο των μη μόνιμων λειτουργικών αλλαγών, το οποίο χαρακτηρίζεται από ξηρό βήχα χωρίς πτύελα, ελαφρά ή μέτρια δύσπνοια κατά τη διάρκεια της σωματικής άσκησης. Η διάρκεια αυτού του σταδίου μπορεί να είναι έως και 10 χρόνια.
• Στάδιο 2 - το στάδιο ανάπτυξης χρόνιας βρογχίτιδας, το οποίο χαρακτηρίζεται από την παρουσία βήχα με πτύελα, μέτρια δύσπνοια (αυξημένη από το άγχος), σχηματισμό παραμόρφωσης των τερματικών φαλαγγών των δακτύλων. Κατά τη διάρκεια της ακρόασης, ακούγονται υγρές, "τραξίματα" με φόντο τη σκληρή αναπνοή. Η διάρκεια αυτού του σταδίου μπορεί να είναι από 2 έως 15 χρόνια.
• Στάδιο 3 - το στάδιο της προόδου της βρογχοπνευμονικής διαδικασίας με την ανάπτυξη επιπλοκών. Ζώνες διάχυτης πνευμοϊνώσεως και περιορισμένης πνευμονοσκλήρωσης, βρογχεκτασίες, κύστεις και σοβαρή αναπνευστική ανεπάρκεια σχηματίζονται σε συνδυασμό με καρδιακή ανεπάρκεια τύπου δεξιάς κοιλίας ("cor pulmonale"). Η διάρκεια της σκηνής είναι από 3 έως 5 χρόνια.
• Το στάδιο 4 χαρακτηρίζεται από σοβαρή καρδιοαναπνευστική ανεπάρκεια, η οποία μέσα σε λίγους μήνες οδηγεί στο θάνατο του ασθενούς.

Διάγνωση

Η διάγνωση της κυστικής ίνωσης καθορίζεται από τα δεδομένα της κλινικής και εργαστηριακής εξέτασης του ασθενούς. Για σκοπούς έγκαιρης διάγνωσης, η κυστική ίνωση εντάσσεται στο πρόγραμμα προσυμπτωματικού ελέγχου νεογνών για κληρονομικά και συγγενή νοσήματα. Εξετάστε το επίπεδο της ανοσοαντιδραστικής θρυψίνης σε ξηρό σημείο αίματος. Με θετικό αποτέλεσμα, η εξέταση επαναλαμβάνεται την 21-28η ημέρα της ζωής. Με επαναλαμβανόμενο θετικό αποτέλεσμα, συνταγογραφείται μια δοκιμή ιδρώτα.

Για να γίνει η διάγνωση της νόσου, πρέπει να υπάρχουν τέσσερα βασικά κριτήρια: χρόνια βρογχοπνευμονική διαδικασία και εντερικό σύνδρομο, περιπτώσεις κυστικής ίνωσης σε αδέρφια, θετικά αποτελέσματα ιδρώτα. Ο ιδρώτας για έρευνα συλλέγεται μετά από ηλεκτροφόρηση με πιλοκαρπίνη. Η ελάχιστη ποσότητα δοχείου που απαιτείται για τη λήψη αξιόπιστο αποτέλεσμα, είναι 100 mg. Η διαφορά μεταξύ των δεικτών νατρίου και χλωρίου στο δείγμα δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 20 mmol / l, διαφορετικά η μελέτη επαναλαμβάνεται. Με μια καλά καθιερωμένη τεχνική, είναι επιτρεπτός ο προσδιορισμός ενός από τα ιόντα. Σε υγιή παιδιά, η συγκέντρωση ιόντων νατρίου και χλωρίου στον ιδρώτα δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 40 mmol/L. Ένα διαγνωστικά αξιόπιστο κριτήριο για την κυστική ίνωση είναι η περιεκτικότητα σε ιόντα χλωρίου άνω των 60 mmol/l και νατρίου - πάνω από 70 mmol/l. Για να επιβεβαιωθεί η διάγνωση, απαιτείται θετική δοκιμή ιδρώτα τριών χρόνων με περιεκτικότητα σε χλωριούχο ιδρώτα μεγαλύτερη από 60 mmol / l. Η σκατολογική εξέταση έχει μεγάλη σημασία στη διάγνωση της κυστικής ίνωσης.

Στο συμπρόγραμμα ενός ασθενούς με κυστική ίνωση, το πιο χαρακτηριστικό γνώρισμα είναι η αυξημένη περιεκτικότητα σε ουδέτερο λίπος, αλλά είναι δυνατή η παρουσία μυϊκών ινών, ινών και κόκκων αμύλου, γεγονός που καθιστά δυνατό τον προσδιορισμό του βαθμού παραβίασης της ενζυμικής δραστηριότητας των αδένων του γαστρεντερικού σωλήνα. Υπό τον έλεγχο των δεδομένων της κοπρολογικής μελέτης προσαρμόζεται η δόση των παγκρεατικών ενζύμων.

Οι κατά προσέγγιση μέθοδοι για τη διάγνωση της κυστικής ίνωσης είναι ο προσδιορισμός της πρωτεολυτικής δραστηριότητας των κοπράνων με ακτινογραφία, η δραστηριότητα των παγκρεατικών ενζύμων στο περιεχόμενο του δωδεκαδακτύλου, η συγκέντρωση νατρίου στα νύχια και η έκκριση των σιελογόνων αδένων. Ως δοκιμασία διαλογής στη νεογνική περίοδο, χρησιμοποιείται μια μέθοδος για τον προσδιορισμό της αυξημένης περιεκτικότητας σε λευκωματίνη στο μηκώνιο - η δοκιμή μηκωνίου (κανονικά, η περιεκτικότητα σε λευκωματίνη δεν υπερβαίνει τα 20 mg ανά 1 g ξηρού βάρους).

Ο μοριακός γενετικός έλεγχος κατέχει ιδιαίτερη θέση στη διάγνωση. Επί του παρόντος, στη Ρωσία, το 65-75% των ασθενών με κυστική ίνωση μπορεί να αναγνωριστεί από την παρουσία γνωστών μεταλλάξεων στο γονίδιο CFTR, γεγονός που καθιστά αδύνατη τη χρήση μόνο μοριακού γενετικού ελέγχου για την επαλήθευση της διάγνωσης της νόσου.

Διάγνωση κυστικής ίνωσης

Γενικά σημεία: καθυστέρηση στη σωματική ανάπτυξη, υποτροπιάζουσες χρόνιες παθήσεις του αναπνευστικού, ρινικοί πολύποδες, επίμονη χρόνια ιγμορίτιδα, χρόνια βρογχίτιδα, υποτροπιάζουσα παγκρεατίτιδα, αναπνευστική ανεπάρκεια. Χρόνια κολίτιδα, χολοκυστίτιδα σε συγγενείς.

Δοκιμή ιδρώτα: ιοντοφόρηση με πιλοκαρπίνη. Μια αύξηση στα χλωρίδια πάνω από 60 mmol / l είναι μια πιθανή διάγνωση. η συγκέντρωση χλωριδίων άνω των 100 mmol / l - μια αξιόπιστη διάγνωση. Σε αυτή την περίπτωση, η διαφορά στη συγκέντρωση χλωρίου και νατρίου δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 8-10 mmol / l. Ένα τεστ ιδρώτα για οριστική διάγνωση πρέπει να είναι θετικό τουλάχιστον τρεις φορές. Για κάθε παιδί με χρόνιο βήχα πρέπει να γίνεται τεστ ιδρώτα.

Χυμοθρυψίνη στα κόπρανα: το δείγμα δεν είναι τυποποιημένο - οι κανονιστικές τιμές αναπτύσσονται σε ένα συγκεκριμένο εργαστήριο.

Προσδιορισμός λιπαρών οξέων στα κόπρανα: κανονικά λιγότερο από 20 mmol / ημέρα. Τιμές συνόρων - 20-25 mmol / ημέρα. Το τεστ είναι θετικό με μείωση της παγκρεατικής λειτουργίας κατά τουλάχιστον 75%.

Η διάγνωση DNA είναι η πιο ευαίσθητη και ειδική. Εσφαλμένα αποτελέσματα λαμβάνονται στο 0,5-3% των περιπτώσεων. Στη Ρωσία, είναι σχετικά ακριβό.

Προγεννητική διάγνωση: η μελέτη των ισοενζύμων της αλκαλικής φωσφατάσης του λεπτού εντέρου από το αμνιακό υγρό, πιθανώς από 18-20 εβδομάδες κύησης. Οι ψευδώς θετικές και ψευδώς αρνητικές τιμές λαμβάνονται στο 4% των περιπτώσεων.

Διαφορική Διάγνωση

Η διαφορική διάγνωση της κυστικής ίνωσης γίνεται με κοκκύτη, αποφρακτική βρογχίτιδα, βρογχικό άσθμα, συγγενείς και επίκτητες βρογχεκτασίες, πνευμονική ίνωση μη παγκρεατικής προέλευσης. Με την παρουσία υψηλών επιπέδων ηλεκτρολυτών στον ιδρώτα, η κυστική ίνωση διαφοροποιείται με ασθένειες όπως άποιος νεφρικός διαβήτης, επινεφριδιακή ανεπάρκεια, κληρονομική εξωδερμική δυσπλασία, νόσος γλυκογόνου, ανεπάρκεια γλυκόζης-h-φωσφατάσης, υποπαραθυρεοειδισμός, υποσιτισμός, αφυδάτωση, γαργαλισμό , οίδημα.

Θεραπευτική αγωγή

Η θεραπεία της κυστικής ίνωσης είναι συμπτωματική. Η διατροφή του ασθενούς είναι πολύ σημαντική. Η ημερήσια περιεκτικότητα σε θερμίδες θα πρέπει να υπερβαίνει το πρότυπο ηλικίας κατά 10-30% λόγω της αύξησης του συστατικού πρωτεΐνης στη διατροφή. Η ανάγκη για πρωτεΐνη ικανοποιείται με την κατανάλωση κρέατος, ψαριού, αυγών, τυρί κότατζ. Η πρόσληψη λίπους είναι σοβαρά περιορισμένη. Λίπη που περιέχουν λιπαρά οξέα μέσης αλυσίδας μπορούν να χρησιμοποιηθούν καθώς η απορρόφησή τους είναι ανεξάρτητη από τη δραστηριότητα της παγκρεατικής λιπάσης.

Με ανεπάρκεια δισακχαριδασών στο λεπτό έντερο, τα αντίστοιχα σάκχαρα (τις περισσότερες φορές η λακτόζη) αποκλείονται από τη διατροφή. Η τροφή για τους ασθενείς είναι πάντα αλατισμένη, ειδικά τη ζεστή περίοδο και σε υψηλές θερμοκρασίες, κάτι που είναι απαραίτητο, δεδομένης της μεγάλης απώλειας αλάτων με τον ιδρώτα. Στον ασθενή παρέχεται επαρκής πρόσληψη υγρών. Το φαγητό πρέπει να περιλαμβάνει τροφές που περιέχουν βιταμίνες, χυμούς φρούτων και λαχανικών, βούτυρο.

Είναι υποχρεωτική η διόρθωση της μειωμένης λειτουργίας του παγκρέατος με τη χρήση φαρμάκων που περιέχουν παγκρεατίνη. Η δόση των ενζυμικών σκευασμάτων επιλέγεται μεμονωμένα, εστιάζοντας στα δεδομένα μιας κοπρολογικής μελέτης.

Δείκτες της βέλτιστης επιλογής της δόσης είναι η ομαλοποίηση των κοπράνων και η εξαφάνιση του ουδέτερου λίπους στα κόπρανα. Η αρχική δόση του φαρμάκου είναι 2-3 g την ημέρα. Η δόση αυξάνεται σταδιακά μέχρι να εμφανιστεί ένα θετικό αποτέλεσμα. Για τη ρευστοποίηση των μυστικών του γαστρεντερικού σωλήνα και τη βελτίωση της εκροής τους, χρησιμοποιείται ακετυλοκυστεΐνη σε ταμπλέτες και κόκκους, η οποία ενδείκνυται για τη χολόσταση, το παχύρρευστο περιεχόμενο του δωδεκαδακτύλου και την αδυναμία διενέργειας ανίχνευσης. Η θεραπεία του πνευμονικού συνδρόμου περιλαμβάνει ένα σύνολο μέτρων που στοχεύουν στην αραίωση των πτυέλων και την απομάκρυνσή τους από τους βρόγχους. Για το σκοπό αυτό χρησιμοποιούνται φυσικές, χημικές και οργανικές μέθοδοι. Η βλεννολυτική θεραπεία πραγματοποιείται καθημερινά σε όλη τη διάρκεια της ζωής του ασθενούς. Η αποτελεσματικότητα της θεραπείας αυξάνεται με την παράλληλη χρήση εισπνοών αεροζόλ, θεραπεία άσκησης, δονητικό μασάζ, ορθοστατική παροχέτευση. Ο αριθμός και η διάρκεια των εισπνοών καθορίζονται από τη σοβαρότητα της κατάστασης του ασθενούς. Μείγματα αλάτων-αλκαλίων (3-7% αλατούχο διάλυμα - χλωριούχο νάτριο και ανθρακικό νάτριο), βρογχοδιασταλτικά, ακετυλοκυστεΐνη (ανά εισπνοή 2-3 ml διαλύματος 7-10%), pulmozyme (dornase alfa). Η αποστράγγιση στάσης πραγματοποιείται κάθε πρωί, μασάζ δόνησης - τουλάχιστον 3 φορές την ημέρα.

Η θεραπευτική βρογχοσκόπηση με βρογχική πλύση με ακετυλοκυστεΐνη και ισοτονικό διάλυμα χλωριούχου νατρίου ενδείκνυται ως επείγουσα διαδικασία απουσία της επίδρασης της παραπάνω θεραπείας. Σε περιόδους έξαρσης της νόσου, παρουσία οξείας πνευμονίας ή οξείας αναπνευστικής ιογενής λοίμωξηενδείκνυται η χρήση αντιβιοτικής θεραπείας.

Οι αντιβακτηριδακοί παράγοντες χορηγούνται παρεντερικά (ημισυνθετικές πενικιλίνες, κεφαλοσπορίνες δεύτερης και τρίτης γενιάς, αμινογλυκοσίδες, κινολόνες) και με τη μορφή αερολυμάτων (αμινογλυκοσίδες: γενταμυκίνη, τομπραμυκίνη). Δεδομένης της τάσης της πνευμονίας στην κυστική ίνωση σε παρατεταμένη πορεία, η πορεία των αντιβιοτικών είναι τουλάχιστον ένας μήνας και μερικές φορές περισσότερο.

Σε σοβαρή πνευμονία, χρησιμοποιούνται κορτικοστεροειδή για 1,5-2 μήνες. Η πρεδνιζολόνη συνταγογραφείται με ρυθμό 1,0-1,5 mg/kg την ημέρα για 10-15 ημέρες. Στη συνέχεια η δόση μειώνεται σταδιακά.

Τα αντιβιοτικά χρησιμοποιούνται καθ' όλη τη διάρκεια της θεραπείας με κορτικοστεροειδή. Μαζί με την αντιβακτηριδιακή και βλεννολυτική θεραπεία, μια πλήρη γκάμα από ιατρικά μέτραπου στοχεύει στην καταπολέμηση της υποξίας, των καρδιαγγειακών διαταραχών, των αλλαγών στην οξεοβασική κατάσταση. Κατά την οργάνωση της ιατροφαρμακευτικής παρατήρησης ασθενών με κυστική ίνωση σε εξωτερικά ιατρεία, είναι απαραίτητο να παρακολουθείτε τα κόπρανα και το σωματικό βάρος του ασθενούς, να διεξάγετε τακτικά (1 φορά σε 3 μήνες) μια σκατολογική μελέτη για την προσαρμογή της δόσης των παγκρεατικών φαρμάκων. την άνοιξη και κατά τη διάρκεια της έξαρσης της διαδικασίας, συνταγογραφήστε μαθήματα βιταμινοθεραπείας (δικαιολογημένη χορήγηση διπλής δόσης λιποδιαλυτών βιταμινών A, E, D με τη μορφή υδατικών διαλυμάτων).

Οι συγγενείς του ασθενούς θα πρέπει να διδάσκονται τις τεχνικές της ορθοστατικής παροχέτευσης, του δονητικού μασάζ και της φροντίδας του ασθενούς. Μαζί με τα μαθήματα φυσικοθεραπείααπαραίτητη φυσική άσκησηκαι τον αθλητισμό. Με σταθερή ύφεση εντός 6 μηνών, επιτρέπονται οι προληπτικοί εμβολιασμοί.

Στη σύνθετη θεραπεία της κυστικής ίνωσης χρησιμοποιείται επίσης η θεραπεία συσκευών. Για την απομάκρυνση των πτυέλων, χρησιμοποιούνται αποχρεμπτικά που μιμούνται έναν φυσικό βήχα εναλλάσσοντας θετική και αρνητική πίεση στους αεραγωγούς του ασθενούς. Για την καταπολέμηση της υποξίας, η οξυγονοθεραπεία πραγματοποιείται με τη χρήση οικιακών συμπυκνωτών οξυγόνου.

Μεταφύτευση

Περισσότερες πληροφορίες: Μεταμόσχευση πνεύμονα

Η έννοια της διόρθωσης της χρόνιας πνευμονικής ανεπάρκειας, που αναπτύσσεται στην κυστική ίνωση, προτείνεται με τη μέθοδο της μεταμόσχευσης στη θωρακική κοιλότητα των πνευμόνων ενός δότη. Η θεωρητική αιτιολόγηση της επιτυχούς εφαρμογής αυτής της τεχνικής για τη θεραπεία ασθενών με κυστική ίνωση είναι η απουσία ελαττωματικού γονιδίου στα κύτταρα του ιστού του δότη. Στην πράξη, έχει νόημα μόνο η μεταμόσχευση των πνευμόνων ενός δότη αμέσως και όχι η μερική αντικατάσταση των μετοχών ή ενός πνεύμονα ενός ασθενούς με έναν δότη. Η κυστική ίνωση είναι μια συστηματική νόσος στην οποία σε ορισμένες περιπτώσεις υπάρχει ταυτόχρονη συμμετρική αμφοτερόπλευρη βλάβη στον πνευμονικό ιστό. Επιπλέον, μετά από μια επιτυχημένη μεταμόσχευση μόνο ενός πνεύμονα, οι μολυσματικές διεργασίες του υπόλοιπου (του δεύτερου πνεύμονα του ασθενούς) μπορούν να εξαπλωθούν στον δότη, με επακόλουθη βλάβη και ανάπτυξη υποτροπής. αναπνευστική ανεπάρκεια. Πρέπει επίσης να σημειωθεί ότι η μεταμόσχευση πνεύμονα σε λήπτη που πάσχει από κλινικές εκδηλώσεις κυστικής ίνωσης μπορεί να βελτιώσει σημαντικά την ποιότητα ζωής του μόνο στην περίπτωση που η βλάβη σε άλλα όργανα και συστήματα δεν έχει φτάσει ακόμη στο στάδιο των μη αναστρέψιμων αλλαγών. Διαφορετικά, η κλινική επίδραση της χειρουργικής επέμβασης θα περιοριστεί στη διόρθωση μόνο μιας από τις εκδηλώσεις μιας συστηματικής νόσου. Θα πρέπει να θυμόμαστε ότι μια επιτυχημένη μεταμόσχευση πνευμόνων δότη εξαλείφει μόνο τις πνευμονικές εκδηλώσεις της νόσου και δεν είναι σε θέση να θεραπεύσει την κυστική ίνωση: η θεραπεία της υποκείμενης παθολογίας πρέπει να συνεχιστεί εφ' όρου ζωής.

Η πρώτη μεταμόσχευση πνεύμονα σε ενήλικα ασθενή με χρόνια πνευμονική ανεπάρκεια που αναπτύχθηκε στο πλαίσιο της κυστικής ίνωσης στη Ρωσία πραγματοποιήθηκε το 2012 σε κάτοικο της περιοχής Τούλα, ο οποίος χειρουργήθηκε στη Μόσχα από γιατρούς του Ερευνητικού Ινστιτούτου Επείγουσας Ιατρικής N.V. Sklifosovsky και του Ερευνητικού Ινστιτούτου Πνευμονολογίας.

Τον Οκτώβριο του 2016, σε συνέντευξη Τύπου που πραγματοποιήθηκε στην Ομοσπονδιακή επιστημονικό κέντρομεταμοσχευτική και τεχνητά όργανα. V. I. Shumakova, αναφέρθηκε επίσημα μια επιτυχημένη χειρουργική επέμβαση για έναν 13χρονο ασθενή, η οποία πραγματοποιήθηκε πριν από περίπου ένα μήνα:

«Θα ήθελα να συγχαρώ το προσωπικό του ινστιτούτου για την πρώτη μεταμόσχευση πνεύμονα στη χώρα μας σε ένα παιδί. Συνολικά, υπάρχουν περίπου 10 τέτοιες επιχειρήσεις στον κόσμο ... "

Veronika Skvortsova, Υπουργός Υγείας της Ρωσικής Ομοσπονδίας

Πρόβλεψη

Η πρόγνωση για την κυστική ίνωση παραμένει δυσμενής μέχρι σήμερα. Η θνησιμότητα είναι 50-60%, στα μικρά παιδιά - υψηλότερη. Με καθυστερημένη διάγνωση και ανεπαρκή θεραπεία, η πρόγνωση είναι πολύ λιγότερο ευνοϊκή. Μεγάλη σημασία έχει η ιατρική γενετική συμβουλευτική οικογενειών στις οποίες υπάρχουν ασθενείς με κυστική ίνωση.

Το κριτήριο για την ποιότητα της διάγνωσης και θεραπείας της κυστικής ίνωσης είναι το μέσο προσδόκιμο ζωής των ασθενών. Στις ευρωπαϊκές χώρες, ο αριθμός αυτός φτάνει τα 40 χρόνια, στον Καναδά και τις ΗΠΑ - 48 χρόνια, και στη Ρωσία - 22-29 χρόνια.

Στατιστική

Για κάθε εντοπισμένο ασθενή, υπάρχουν συνήθως 100 αδιάγνωστοι.

Άτομα που πάσχουν από κυστική ίνωση:

• Λευκορωσία - 150 άτομα

Διάσημα άτομα με κυστική ίνωση

Η Lisa Bentley (γεν. 1968) είναι Καναδή αθλήτρια, συμμετέχουσα στη σειρά τριάθλου μεγάλων αποστάσεων Ironman.

Bob Flanagan (1952 - 1996) - Αμερικανός συγγραφέας, ποιητής, μουσικός, καλλιτέχνης, κωμικός.

Gregory Lemarchal (1983 - 2007) - Γάλλος τραγουδιστής, του οποίου οι γονείς δημιούργησαν τη φιλανθρωπική ένωση "Association Grégory Lemarchal" για να βοηθήσουν ασθενείς με κυστική ίνωση. Τα κονδύλια χρησιμοποιούνται για τη χρηματοδότηση έρευνας στον τομέα της κυστικής ίνωσης, καθώς και για την ανακαίνιση νοσοκομείων και εξειδικευμένων τμημάτων. Μετά τον θάνατο του Γρηγόρη, ένα εθελοντικό κίνημα για την καταπολέμηση της κυστικής ίνωσης εκτυλίχθηκε επίσης στη Ρωσία, δημοσιεύονται αναφορές και άρθρα.

Alice Martino (1972 - 2003) - Βρετανίδα ποπ τραγουδίστρια και τραγουδοποιός.

A.L. Pukhalsky, G.V. Shmarina

Αφιερωμένο στον Δρ Jean Feigelson

Το παιδί δεν έχει γεννηθεί ακόμα, δεν έχει καν συλληφθεί, αλλά ένας μοιραίος συνδυασμός γονιδίων μπορεί να το καταδικάσει σε βάσανα και θάνατο. Οι κληρονομικές ασθένειες είναι ένα ατελείωτο πεδίο δραστηριότητας για διάφορους μυστικιστές και τσαρλατάνους. Ό,τι έλεγαν για κληρονομική παθολογία: «τιμωρία Θεού», «κακό μάτι», «οικογενειακή κατάρα». Μαθαίνοντας για την παρουσία μιας κληρονομικής ασθένειας στο παιδί τους, οι άνθρωποι αισθάνονται αδύναμοι. Καταλαβαίνουν ότι δεν υπάρχει τρόπος να αλλάξει ο γονότυπος καθενός από τα πολλά εκατομμύρια

κύτταρα του σώματος. Επιπλέον, γνωρίζουν ότι η ασθένεια, ακόμη και αν δεν εκδηλωθεί σε άλλα μέλη της οικογένειας, με μεγάλο βαθμό πιθανότητας μπορεί να μεταδοθεί στις επόμενες γενιές. Ο φίλος και συνάδελφός μας, ο υπέροχος Γάλλος παιδίατρος Jean Feigelson, μέλος της Αντίστασης, ήρωας πολέμου, Ιππότης της Λεγεώνας της Τιμής και πολλά στρατιωτικά βραβεία, που αφιέρωσε περισσότερα από 50 χρόνια της ιατρικής του δραστηριότητας στη θεραπεία ασθενών με η κυστική ίνωση, πάντα εξέπληττε τους γύρω του με την ανεξάντλητη αισιοδοξία του, που ήξερε να μολύνει όχι μόνο τους συναδέλφους_γιατρούς, αλλά και τους ασθενείς τους. Η επικοινωνία μαζί του ενστάλαξε την πεποίθηση ότι η μάχη δεν χάνεται μέχρι να παραδεχτείς την ήττα, οι αντισταθμιστικές ικανότητες του σώματος είναι πολύ μεγαλύτερες από ό,τι πιστεύαμε προηγουμένως και η επιστήμη κινείται αργά αλλά σταθερά στο μονοπάτι της προόδου.

ΔΕΙΤΕ ΓΕΝΕΤΙΚΗ

Ο Γκραντομπόεφ. Σιδορένκο, δείξε τους πόσους νόμους έχουμε. Πω πω, πόσοι νόμοι! Αυτός είμαι μόνο εγώ, αλλά υπάρχουν πολλά περισσότερα σε άλλα μέρη!
A.N. Ostrovsky "Καυτή καρδιά". Πράξη III, φαινόμενο 2

Η κυστική ίνωση (κυστική ίνωση) είναι μια τυπική αυτοσωμική υπολειπόμενη νόσος. μεταφρασμένο στη συνηθισμένη γλώσσα, αυτό σημαίνει ότι ο ασθενής είναι άτυχος και το παθολογικό (ή μεταλλαγμένο) γονίδιο βρίσκεται σε καθένα από τα δύο ζευγαρωμένα χρωμοσώματα.

Ο Δρ Jean Feigelson συμβουλεύεται έναν ασθενή.

Οι γονείς του είναι επίσης φορείς του παθολογικού γονιδίου, αλλά αυτή η «ανεπάρκεια» αντισταθμίζεται από το φυσιολογικό γονίδιο που βρίσκεται στο γειτονικό ομόλογο χρωμόσωμα, με αποτέλεσμα να μην παρουσιάζουν σημεία της νόσου. Ένα τέτοιο γονικό ζευγάρι μπορεί να αποκτήσει ένα απολύτως φυσιολογικό παιδί όχι μόνο από ιατρικής άποψης, αλλά και από γενετικής (25 πιθανότητες στις 100), με 50% πιθανότητα τα παιδιά τους να είναι κλινικά υγιή, αλλά , όπως και οι γονείς τους, θα αποδειχθεί ότι είναι φορείς ενός παθολογικού γονιδίου. και, τέλος, υπάρχει 25% πιθανότητα να έχετε ένα άρρωστο παιδί (Εικ. 1) Ωστόσο, τέτοιοι υπολογισμοί πρέπει να αντιμετωπίζονται με μεγάλη προσοχή. Φανταστείτε ότι αγοράσατε 20 λαχεία και ο γείτονάς σας μόνο δύο, αλλά μπορεί να συμβεί και τα δύο του δελτία να κερδίσουν και ανάμεσα στα είκοσι κερδισμένα δελτία σας να μην υπάρχουν καθόλου. Έχουμε δει περιπτώσεις που σε μια οικογένεια τριών παιδιών και τα τρία ήταν άρρωστα με κυστική ίνωση. Φυσικά, η αντίστροφη κατάσταση είναι αρκετά πιθανή. Πιστεύεται ότι η κυστική ίνωση εμφανίστηκε στην ευρωπαϊκή ήπειρο γύρω στο 3000 π.Χ. λόγω μεταναστεύσεων πληθυσμών και αλλαγών στις διατροφικές συνθήκες, αν και η ίδια η μετάλλαξη εμφανίστηκε πολύ νωρίτερα.

Οι υποθέσεις ότι η κυστική ίνωση είναι μια ανεξάρτητη ασθένεια άρχισαν να εμφανίζονται για μεγάλο χρονικό διάστημα. Πίσω στον 18ο αιώνα ένα από τα ιατρικά άρθρα, που δημοσιεύτηκε στην Ελβετία στα γερμανικά, είχε τον τίτλο: «Αλίμονο στο παιδί αν νιώσει μια αλμυρή γεύση όταν φιλάει το φρύδι, γιατί κουβαλά μια κατάρα και σύντομα θα πεθάνει». Δεν υπάρχει αμφιβολία ότι πρόκειται συγκεκριμένα για την κυστική ίνωση.

Η κυστική ίνωση αναγνωρίστηκε τελικά ως ανεξάρτητη νόσος το 1938 χάρη στην εργασία της Αμερικανίδας παθολόγου και ιατρού Dorothy Andersen, η οποία όχι μόνο περιέγραψε λεπτομερώς την κλινική και παθολογική ανατομία αυτής της νόσου, αλλά απέδειξε και πειστικά την κληρονομική της φύση.

ΡύζιUnok 1. Σε φορείς του παθολογικού γονιδίου CFTR
μπορεί να γεννηθείτόσο άρρωστα όσο και υγιή παιδιά.

Ωστόσο, το μεταλλαγμένο γονίδιο της κυστικής ίνωσης ανακαλύφθηκε μόλις το 1988, μισό αιώνα μετά την κλασική μελέτη του Άντερσεν. Σήμερα γνωρίζουμε ότι αυτό το γονίδιο είναι υπεύθυνο για το σχηματισμό ενός διαύλου ιόντων ενσωματωμένου στη μεμβράνη των επιθηλιακών κυττάρων. Η αγγλική συντομογραφία χρησιμοποιείται για τον προσδιορισμό του. CFTR(ρυθμιστής διαμεμβρανικής αγωγιμότητας κυστικής ίνωσης) ή σπανιότερα ρωσική συντομογραφία MFTR. Ας διευκρινίσουμε αμέσως ότι στη γενετική, τα ονόματα των μεμονωμένων γονιδίων δίνονται συνήθως με πλάγιους χαρακτήρες για να διακρίνονται από τα ονόματα των προϊόντων (πρωτεϊνών) αυτών των γονιδίων, τα οποία δίνονται με τη συνήθη γραμματοσειρά.

Η πρωτεΐνη CFTR, της οποίας η λειτουργία είναι η διαμεμβρανική μεταφορά ιόντων χλωρίου, είναι μια σχεδόν συμμετρική δομή τριών τομέων.

Η πρώτη και η δεύτερη περιοχή (οι λεγόμενες περιοχές που συνδέονται με νουκλεοτίδια), οι οποίες, στην πραγματικότητα, σχηματίζουν το κανάλι ιόντων, αποτελούνται από έξι διαμεμβρανικές περιοχές. Τα τελευταία σχετίζονται με μια πλατφόρμα που έχει μια θέση δέσμευσης ATP. Ο τρίτος τομέας εκτελεί τη λειτουργία ενός ρυθμιστή (R_domain).

Εικ.2. Σχέδιο της δομής του διαύλου ιόντων CFTR.

Είναι σε θέση, σαν φελλός, να μπλοκάρει το κανάλι, το οποίο απαιτεί ενέργεια για να ανοίξει. Το κανάλι του λαμβάνει συνδέοντας ATP. Ως αποτέλεσμα, το R_domain φωσφορυλιώνεται και το κανάλι ανοίγει (Εικ. 2).

Η ροή των ιόντων χλωρίου ορμάει κατά μήκος της ηλεκτροχημικής βαθμίδας και δεν απαιτεί πρόσθετη ενέργεια, η οποία είναι τυπική όχι μόνο για το CFTR, αλλά και για άλλα κανάλια ιόντων. Έτσι, η κατεύθυνση κίνησης των ιόντων εξαρτάται από τη διαφορά στις συγκεντρώσεις τους μέσα στο κύτταρο και στον εξωκυττάριο χώρο. Σήμερα είναι γνωστές περισσότερες από 1500 διαφορετικές μεταλλάξεις στο γονίδιο. CFTR. Τα περισσότερα από αυτά είναι αρκετά σπάνια, αλλά υπάρχουν αρκετές μεταλλάξεις που είναι χαρακτηριστικές της Δυτικής Ευρώπης και της Ρωσίας. Από αυτές, η πιο συχνά ανιχνευόμενη μετάλλαξη είναι η F508del ή, όπως συνήθως αναφέρεται στην κλινική εργασία, η delF508. Η πλειονότητα των μεταλλάξεων οδηγεί σε διαταραχή της δομής των δεσμευμένων σε νουκλεοτίδια και των ρυθμιστικών περιοχών. Μεταλλάξεις βρέθηκαν τόσο στις κωδικοποιητικές όσο και στις ρυθμιστικές περιοχές του γονιδίου CFTRκαι μελετήθηκε λεπτομερώς. Είναι γνωστό σε ποιες περιπτώσεις υπάρχει σημειακή υποκατάσταση ενός νουκλεοτιδίου με ένα άλλο, με αποτέλεσμα το αλλαγμένο κωδικόνιο να αρχίζει να κωδικοποιεί ένα άλλο αμινοξύ (missense mutation).

Υπάρχουν γνωστές μεταλλάξεις με απώλεια (διαγραφή) ή εισαγωγή (εισαγωγή) ενός πρόσθετου νουκλεοτιδίου με ή χωρίς μετατόπιση πλαισίου, καθώς και οι λεγόμενες παράλογες μεταλλάξεις (σημειακή μετάλλαξη που οδηγεί στην εμφάνιση κωδικονίου λήξης, με αποτέλεσμα μια πρόωρη διακοπή της σύνθεσης της κωδικοποιημένης πρωτεΐνης). Ανάλογα με την επίδραση που έχει αυτή η μετάλλαξη στη λειτουργία της πρωτεΐνης CFTR, αποδίδεται στη μία ή την άλλη κατηγορία και θεωρείται «σοβαρή» ή «ήπια». Έτσι, μεταλλάξεις που οδηγούν σε διαταραχές στη σύνθεση πρωτεϊνών, στη μεταφορά της και στη ρύθμιση της λειτουργίας του καναλιού χλωρίου ταξινομούνται ως σοβαρές μεταλλάξεις. Οι μεταλλάξεις, ως αποτέλεσμα των οποίων διαταράσσεται η αγωγιμότητα του καναλιού, μειώνεται ο αριθμός ή η σταθερότητα των καναλιών που είναι ενσωματωμένα στην κυτταρική μεμβράνη, θεωρούνται ήπιες (Εικ. 3). Παρά τον μεγάλο αριθμό έργων που είναι αφιερωμένα στη σχέση μεταξύ του τύπου της μετάλλαξης και κλινική πορείακυστική ίνωση, η πρακτική τους αξία είναι χαμηλή. Οι προσπάθειες σύνδεσης της βαρύτητας της πορείας της νόσου με μεμονωμένες μεταλλάξεις δεν απέδωσαν ικανοποιητικά αποτελέσματα, αν και δεν μπορούν να θεωρηθούν και εντελώς ανεπιτυχείς. Σήμερα η ανίχνευση γονιδιακών μεταλλάξεων CFTRέχει κυρίως διαγνωστική αξία, ειδικά στην περίπτωση του λιπαντικού κλινική εικόνα. Αν και ο ρόλος της διαταραχής της διαμεμβρανικής μεταφοράς του χλωρίου στην παθογένεση της κυστικής ίνωσης είναι αναμφισβήτητος, αυτό το ελάττωμα δεν μπορεί να εξηγήσει την ποικιλομορφία της κλινικής εικόνας της νόσου.

Οι κλινικοί γιατροί γνωρίζουν καλά το γεγονός ότι σε φορείς της ίδιας μετάλλαξης, ακόμα κι αν είναι σε ομόζυγη κατάσταση, η νόσος μπορεί να προχωρήσει διαφορετικά. Από αυτό είναι εύκολο να συμπεράνουμε ότι υπάρχουν άλλοι, συμπεριλαμβανομένων των γενετικών, μηχανισμοί που καθορίζουν τα μεμονωμένα χαρακτηριστικά της πορείας της κυστικής ίνωσης,

Εικ.3. Τύποι μεταλλάξεων στην κυστική ίνωση.

η μελέτη των οποίων είναι σημαντική όχι μόνο για τη δημιουργία μιας πληρέστερης εικόνας της παθογένεσης, αλλά και για την ανάπτυξη νέων προσεγγίσεων στη θεραπεία. Μεγάλο ενδιαφέρον από αυτή την άποψη είναι η τεράστια οικογένεια γονιδίων TNF, που πήρε το όνομά της από την πρωτεΐνη (παράγοντας νέκρωσης όγκου, παράγοντας νέκρωσης όγκου), το προϊόν ενός από τα γονίδια αυτής της οικογένειας. Τα γονίδιά του είναι διατεταγμένα σε σειρά και βρίσκονται σε όλα τα σπονδυλωτά με γνάθο, ξεκινώντας από τους τελεόστους, δηλ. η ηλικία τους είναι τουλάχιστον 450 εκατομμύρια χρόνια. Τα προϊόντα αυτών των γονιδίων αποτελούν ένα αρχαίο αμυντικό σύστημα που συνεχίζει να παίζει σημαντικό ρόλο στη ρύθμιση της ανθρώπινης φλεγμονώδους απόκρισης. Προφανώς, μια τέτοια ομαδοποίηση γονιδίων φλεγμονής είναι ένα πολύτιμο εξελικτικό απόκτημα. Γονίδια TNFυπάρχουν στους ανθρώπους ως αλληλικές παραλλαγές και διαφορετικοί συνδυασμοί αυτών μπορεί να έχουν ως αποτέλεσμα υψηλή ή χαμηλή παραγωγή παραγόντων που προάγουν τη φλεγμονή (π.χ. TNF_a). Έχει αποδειχθεί ότι οι ασθενείς με ΚΙ με υψηλό γονότυπο TNF_a χαρακτηρίζονται από επιθετική φλεγμονώδη απόκριση που συνοδεύεται από πρώιμη και ταχεία εξάντληση του άξονα υποθαλάμου-υπόφυσης-επινεφριδίων. Η προκύπτουσα έλλειψη ορμονών του στρες αυξάνει σημαντικά την πιθανότητα εμφάνισης τόσο σοβαρών επιπλοκών της κυστικής ίνωσης όπως το άσθμα και η οστεοπόρωση. Επιπλέον, υπάρχει λόγος να πιστεύουμε ότι τα συχνά επεισόδια στρες που βιώνουν ασθενείς με κυστική ίνωση από την παιδική ηλικία μπορεί να οδηγήσουν σε εξασθενημένη μεθυλίωση των προαγωγών γονιδίου του υποδοχέα γλυκοκορτικοειδών στον υποθάλαμο. Τέτοιες μη κληρονομικές αλλαγές στο γονιδίωμα που σχετίζονται με τα χαρακτηριστικά της ατομικής ανθρώπινης ζωής ονομάζονται επιγενετικές αλλαγές. Είναι αποτέλεσμα τέτοιων ανακατατάξεων του γονιδιώματος των σωματικών κυττάρων που τα πανομοιότυπα δίδυμα κατά τη διάρκεια της ατομικής τους ζωής μπορούν σταδιακά να χάσουν την ομοιότητά τους, κάτι που μερικές φορές τα έκανε πρακτικά δυσδιάκριτα στην παιδική ηλικία. Αυτή η περιοχή εξακολουθεί να είναι ελάχιστα ανεπτυγμένη, αλλά μπορεί να αντιπροσωπεύει ένα ευρύ πεδίο για έρευνα. Μια άλλη κατεύθυνση μπορεί να είναι η μελέτη της σχέσης μεταξύ του μακροοργανισμού και της παθογόνου χλωρίδας που κατοικεί στην αναπνευστική οδό ενός ασθενούς με κυστική ίνωση. Είναι γνωστό ότι ορισμένα στελέχη βακτηρίων Pseudomonas aeruginosa σχηματίζουν ένα αλγινικό φιλμ. Αυτό δημιουργεί μια κατάσταση που μοιάζει με μια δυναμική ισορροπία μεταξύ του βλεννογόνου και της μικροχλωρίδας στο κόλον. Η μελέτη των μηχανισμών μιας τέτοιας ισορροπίας και των συνθηκών παραβίασής της μπορεί να πραγματοποιηθεί, μεταξύ άλλων, με μεθόδους μεταγονιδιωματικής, δηλ. με την ανάλυση του γονιδιώματος των μικροβιακών πληθυσμών που κατοικούν στην αναπνευστική οδό του ασθενούς.

ΑΠΟΨΗ ΠΑΘΟΛΟΓΟΥ

Και πάλι θα πω: κανείς δεν θα αγκαλιάσει την απεραντοσύνη!Κόζμα Προύτκοφ. «Σκέψεις και Αφορισμοί»

Η κυστική ίνωση είναι ένα από τα πιο κοινά κληρονομικά νοσήματα, συχνά με κακή πρόγνωση. Η νόσος χαρακτηρίζεται κυρίως από αυξημένη παραγωγή παχύρρευστων βρογχικών εκκρίσεων, συχνές πνευμονικές λοιμώξεις και απόφραξη των αεραγωγών. Καθώς η πνευμονική νόσος εξελίσσεται, η βατότητα των βρόγχων επιδεινώνεται, σχηματίζονται περιοχές ατελεκτασίας (πτώση πνευμονικού ιστού), αναπτύσσεται εμφύσημα, το πνευμονικό παρέγχυμα καταστρέφεται σταδιακά, ο κορεσμός του αίματος με οξυγόνο μειώνεται σημαντικά και ο ασθενής κινδυνεύει να πεθάνει από πνευμονική καρδιακή ανεπάρκεια. Στο τελικό στάδιο της νόσου, η μεταμόσχευση του συμπλέγματος καρδιάς-πνεύμονα παραμένει η μόνη ελπίδα για τον ασθενή. Εκτός από το βρογχοπνευμονικό σύστημα, το πάγκρεας προσβάλλεται στους περισσότερους ασθενείς με κυστική ίνωση. Ταυτόχρονα, πολλοί υποφέρουν από την απέκκριση παγκρεατικών ενζύμων, σε σχέση με τα οποία διαταράσσεται η απορρόφηση λιπών και πρωτεϊνών. Ως αποτέλεσμα, οι ασθενείς παρουσιάζουν καθυστέρηση και είναι επιρρεπείς σε υποσιτισμό. Η παραγωγή ινσουλίνης μπορεί επίσης να μειωθεί, οδηγώντας στην ανάπτυξη διαβήτη. Οι συχνές επιπλοκές της κυστικής ίνωσης περιλαμβάνουν την οστεοπόρωση, καθώς και τη λιπώδη ηπάτωση με τη μετάβαση στην κίρρωση. Ιδιαίτερη αναφορά πρέπει να γίνει στη δυσλειτουργία ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ(κυρίως σε άνδρες ασθενείς), που προκαλείται από συγγενή απουσία, ατροφία ή απόφραξη των σπερματικών χορδών. Αυτή η ανωμαλία δεν αποτελεί απειλή για τη ζωή και δεν σχετίζεται με τον τύπο της μετάλλαξης. Υπάρχουν περιπτώσεις που, παρουσία ήπιας μετάλλαξης, η διάγνωση της κυστικής ίνωσης έγινε τυχαία, όταν η ασθενής εξετάστηκε για υπογονιμότητα. Όπως σημειώθηκε στην προηγούμενη ενότητα, η δυσλειτουργία του διαύλου ιόντων που σχηματίζεται από την πρωτεΐνη CFTR δεν μπορεί να εξηγήσει πλήρως την ποικιλία των συμπτωμάτων που παρατηρούνται σε ασθενείς με κυστική ίνωση. Προφανώς, αυτό που ονομάζουμε πρωτογενές γενετικό ελάττωμα (μετάλλαξη στο γονίδιο CFTR), προκαλεί όχι μόνο τη δυσκολία μεταφοράς ιόντων μέσω της κυτταρικής μεμβράνης, αλλά μπορεί επίσης να εκδηλωθεί με τη μορφή διαφόρων διαταραχών, τόσο σε κυτταρικό όσο και σε συστημικό επίπεδο. Για παράδειγμα, εάν μια μετάλλαξη σε ένα γονίδιο CFTRδεν παρεμβαίνει στην πραγματική σύνθεση, αλλά η πρωτεΐνη που προκύπτει έχει κάποιο σοβαρό ελάττωμα, η ωρίμανση της στη συσκευή Golgi και η μετατόπισή της στην κυτταρική μεμβράνη θα διαταραχθεί. Ως αποτέλεσμα, η ελαττωματική πρωτεΐνη θα συσσωρευτεί στο κύτταρο. Για να αποφευχθούν οι επικίνδυνες συνέπειες μιας τέτοιας διαδικασίας, ενεργοποιούνται διάφοροι προστατευτικοί μηχανισμοί. Ο πυρήνας αρχίζει να λαμβάνει σήματα σχετικά με την ανάγκη επιβράδυνσης της πρωτεϊνικής σύνθεσης και η σύνθεση όχι μόνο της παθολογικής πρωτεΐνης, αλλά και όλων των άλλων κυτταρικών πρωτεϊνών επιβραδύνεται. Ο NFêB, ένας παγκόσμιος προφλεγμονώδης μεταγραφικός παράγοντας, ενεργοποιείται. Ταυτόχρονα, τα ελαττωματικά πρωτεϊνικά μόρια επισημαίνονται ως περιττά με την προσάρτηση μιας μικρής πρωτεΐνης σήματος ουβικιτίνης σε αυτά. Μια τέτοια επισημασμένη πρωτεΐνη συνδέεται με το πρωτεάσωμα, του οποίου η λειτουργία είναι να αποικοδομεί πρωτεολυτικά (διάσπαση) περιττές ή κατεστραμμένες πρωτεΐνες σε βραχέα πεπτίδια. Η απουσία ενός λειτουργικού CFTR στην κυτταρική επιφάνεια οδηγεί στην ενεργοποίηση μιας ενδοκυτταρικής οδού σηματοδότησης στην οποία η cAMP (κυκλική μονοφωσφορική αδενοσίνη) παίζει το ρόλο του κύριου μεσολαβητή. Αυτή η ενεργοποίηση, που δεν σχετίζεται με σήμα από επιφανειακούς υποδοχείς, οδηγεί στη συσσώρευση χοληστερόλης στο κύτταρο και, κυρίως, στην αποχώρηση των β2_αδρενεργικών υποδοχέων από την επιφάνεια του κυττάρου (Εικ. 4).

Εικ.4. Εκδήλωση σημείων αποθηκευτικής νόσου στα κύτταρα ασθενών με κυστική ίνωση.

Έτσι, σε σημαντικό μέρος των περιπτώσεων, η κυστική ίνωση μπορεί να θεωρηθεί ως μία από τις παραλλαγές των ασθενειών αποθήκευσης, οι οποίες περιλαμβάνουν επίσης αμυλοείδωση, λυσοσωμικές παθήσεις, νόσο Alzheimer κ.λπ. Πρέπει να σημειωθεί ότι οι μεταλλάξεις λόγω των οποίων η σύνθεση CFTR απουσιάζει εντελώς θα πρέπει να θεωρείται ευνοϊκότερο, καθώς σε αυτούς τους ασθενείς, τα συμπτώματα της νόσου αποθήκευσης αυξάνονται πιο αργά. Δυστυχώς, τέτοιες μεταλλάξεις είναι πολύ λιγότερο συχνές από, για παράδειγμα, τη διαδεδομένη μετάλλαξη ÄF508, η οποία παράγει μια ελαττωματική πρωτεΐνη. Θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι οι συνέπειες της συσσώρευσης μιας παθολογικής πρωτεΐνης δεν περιορίζονται στα ενδοκυτταρικά συμβάντα που περιγράφονται παραπάνω. Ένα επιθηλιακό κύτταρο υπερφορτωμένο με μια ελαττωματική πρωτεΐνη, ως αποτέλεσμα της ενεργοποίησης του NFêB, αρχίζει να παράγει προφλεγμονώδεις κυτοκίνες, οι οποίες, αφενός, μπορούν να προκαλέσουν το θάνατο των γύρω κυττάρων και, αφετέρου, να χρησιμεύσουν ως παράγοντες που προσελκύουν φλεγμονώδη κύτταρα (ουδετερόφιλα και μακροφάγα). Έτσι, η φλεγμονώδης απόκριση στο επιθήλιο στην κυστική ίνωση είναι άμεση συνέπεια του πρωτογενούς γενετικού ελαττώματος και όχι αποτέλεσμα μόλυνσης. Λόγω αυτής της άσηπτης φλεγμονής εμφανίζεται απόφραξη των παγκρεατικών αγωγών, των χοληφόρων πόρων του ήπατος και των σπερματικών χορδών. Η απώλεια των α2_αδρενεργικών υποδοχέων από τα κύτταρα του βρογχικού επιθηλίου, όπως προαναφέρθηκε, αυξάνει την ετοιμότητα για βρογχόσπασμο, ο οποίος επηρεάζει δυσμενώς την πορεία της πνευμονικής νόσου. Τα επαναλαμβανόμενα επεισόδια έξαρσης πνευμονικής λοίμωξης, χαρακτηριστικά ασθενών με κυστική ίνωση, αφήνουν το στίγμα τους στην ικανότητα του σώματος να προσαρμοστεί στις περιβαλλοντικές συνθήκες, δηλαδή έχουν αρνητικό αντίκτυπο στη σχέση του οργανισμού με τον έξω κόσμο. Πράγματι, η ικανότητα γρήγορης προσαρμογής στις μεταβαλλόμενες περιβαλλοντικές συνθήκες είναι μια από τις θεμελιώδεις ιδιότητες των ζωντανών οργανισμών, από ιούς και βακτήρια μέχρι την ανθρώπινη κοινότητα. Αν δεχτούμε ότι η ζωή είναι η ικανότητα προσαρμογής, τότε η απώλεια της οδηγεί αναπόφευκτα στο θάνατο.

Η εξέλιξη της ζωής στη Γη συνοδεύτηκε από συνεχή βελτίωση των προσαρμοστικών συστημάτων, ενώ οι αρχαίοι μηχανισμοί δεν εξαφανίστηκαν, αλλά αποδείχθηκαν ότι περιλαμβάνονταν σε ένα πολύπλοκο σύμπλεγμα. στα θηλαστικά, παρουσιάζεται ως μια τριάδα που σχηματίζεται από το κεντρικό νευρικό,

Εικ.5. Συνέπειες εξάντλησης της υποθαλαμικής υπόφυσης
άξονα επινεφριδίων (HPA) και υπερβολική συσσώρευση ρε-
ρυθμιστικά Τ κύτταρα (Treg) σε ασθενείς με κυστική ίνωση.

ανοσία και ενδοκρινικά συστήματα. Αυτά τα συστήματα προστατεύουν αξιόπιστα το σώμα από τις επιπτώσεις του στρες, των χημικών και μολυσματικών παραγόντων, εφόσον η δραστηριότητά τους είναι επαρκώς ισορροπημένη. Ωστόσο, με υπερενεργοποίηση του άξονα υποθαλάμου-υπόφυσης-επινεφριδίων λόγω συνεχών παροξύνσεων της πνευμονικής λοίμωξης, η ισορροπία διαταράσσεται. Ελευθέρωση ένας μεγάλος αριθμόςοι ορμόνες του στρες στο φόντο του αντιγονικού φορτίου οδηγούν στη συσσώρευση ρυθμιστικών Τ_κυττάρων (Treg), τα οποία έχουν ισχυρό ανοσοκατασταλτικό δυναμικό (Εικ. 5). Αυτό συμβάλλει στον αποικισμό του βρογχικού βλεννογόνου με λοίμωξη Pseudomonas aeruginosa (ο πιο τυπικός αντιπρόσωπός του είναι Pseudomonas aeruginosa), οι οποίες κανονική λειτουργίαοι μηχανισμοί άμυνας του ανοσοποιητικού δεν εγκαθίστανται ποτέ στην αναπνευστική οδό. Πρέπει να σημειωθεί ότι μία από τις πιο σημαντικές λειτουργίες των Tregs (προηγουμένως ονομάζονταν κατασταλτικά Τ_κύτταρα) είναι η διατήρηση της λεγόμενης περιφερειακής ανοχής, η οποία περιλαμβάνει την ανοσία ανοσοποιητικό σύστημασε αντιγόνα τροφίμων, αλλεργιογόνα, καθώς και αντιγόνα βακτηρίων που κατοικούν στο παχύ έντερο. Μια υπερβολική ποσότητα Treg, ειδικά στον βρογχικό βλεννογόνο, οδηγεί στο γεγονός ότι τα μικρόβια P. aeruginosa,τα οποία, όπως τα βακτήρια_σαπρόφυτα της εντερικής μικροχλωρίδας, σχηματίζουν ένα φιλμ βλεννοπολυσακχαρίτη, βρίσκονται υπό την «προστασία» του με τον ίδιο τρόπο που λαμβάνει χώρα στο παχύ έντερο. Η περίσσεια Treg είναι ένας από τους παράγοντες που αυξάνουν την ίνωση. Αυτός ο υποπληθυσμός κυττάρων έχει την ιδιότητα της πλαστικότητας, δηλ. υπό ορισμένες συνθήκες, είναι σε θέση να επαναδιαφοροποιηθεί σε κύτταρα Th17, τα οποία επίσης αυξάνουν την ίνωση και, επιπλέον, συμβάλλουν στην ανάπτυξη της οστεοπόρωσης. Σε ασθενείς με κυστική ίνωση, συχνά εμφανίζονται επιπλοκές όπως η κίρρωση του ήπατος και ο διαβήτης, οι οποίες είναι τουλάχιστον αποτέλεσμα ινωτικών διεργασιών, καθώς και μακροχρόνιες τοπικές φλεγμονώδεις αντιδράσεις.

ΒΛΕΜΜΑ ΓΙΑΤΡΟΥ

Ο σκοπός δεν είναι τίποτα, η κίνηση είναι το παν.Έντουαρντ Μπερνστάιν Στόχος είναι ένα ταξίδι στο χρόνο.Καρλ Γιάσπερς

Η τεράστια επιτυχία που επιτεύχθηκε στη θεραπεία της κυστικής ίνωσης αποδεικνύεται πρωτίστως από το γεγονός ότι από την παθολογία της πρώιμης Παιδική ηλικίασταδιακά μετατρέπεται σε ασθένεια μεγαλύτερης ηλικίας και ασθένεια ενηλίκων. Αυτές οι αναμφισβήτητες επιτυχίες συνδέονται με την ανάπτυξη διαγνωστικών μεθόδων, την τυποποίηση της θεραπείας, καθώς και τη δημιουργία ενός δικτύου εξειδικευμένων κέντρων σχεδιασμένων για συνεχή παρακολούθηση και θεραπεία. Στη Ρωσία, η θεραπεία ασθενών με κυστική ίνωση πραγματοποιείται σύμφωνα με το πρωτόκολλο της Ευρωπαϊκής Ένωσης Κυστικής Ίνωσης, το οποίο περιλαμβάνει υποχρεωτικά συστατικά - βλεννολυτικά (αραιωτικά πτυέλων), πολυβιταμίνες, δίαιτα υψηλής θερμιδικής αξίας και μικροσφαιρικά ένζυμα (παγκρεατικά ένζυμα σε υψηλές δόσεις). Με την έξαρση της βρογχοπνευμονικής διαδικασίας, χρησιμοποιούνται αντιβιοτικά, συμπεριλαμβανομένων πρόσφατες γενιέςκεφαλοσπορίνες και αμινογλυκοσίδες. Οι πρωταρχικοί στόχοι της θεραπείας θα πρέπει να περιλαμβάνουν την εκκένωση των παχύρρευστων πτυέλων (επιπλέον των βλεννολυτικών, ασκήσεις αναπνοής, θεραπευτική γυμναστικήκαι μασάζ) θεραπεία ενζυμικής υποκατάστασης, η οποία, μαζί με μια πλούσια δίαιτα υψηλής θερμιδικής αξίας, μπορεί να βελτιώσει τους δείκτες φυσικής ανάπτυξης, καθώς και να τονώσει μη ειδικούς αμυντικούς μηχανισμούς. και τέλος έλεγχος λοιμώξεων. Αυτή η προσέγγιση, συμπληρωμένη με την έγκαιρη αντιμετώπιση των αναδυόμενων επιπλοκών, κατέστησε δυνατή την επίτευξη απτών αποτελεσμάτων τόσο όσον αφορά τη διάρκεια όσο και την ποιότητα ζωής των ασθενών. Ωστόσο, τα στοιχεία των τελευταίων ετών δείχνουν επιβράδυνση του ρυθμού ανάπτυξης του μέσου προσδόκιμου ζωής των ασθενών με κυστική ίνωση. Αυτό δεν προκαλεί έκπληξη, καθώς καθώς αυξάνεται το προσδόκιμο ζωής, προκύπτουν νέα προβλήματα που απαιτούν την ανάπτυξη νέων προσεγγίσεων, καθώς και νέων διαγνωστικών και θεραπευτικών εργαλείων. Αυτό απαιτεί όχι μόνο χρόνο, αλλά και συντονισμό των προσπαθειών ειδικών διαφορετικών προφίλ. Ένα εντυπωσιακό παράδειγμα μιας τέτοιας νέας πρόκλησης είναι η ανάπτυξη του μεταβολικού συνδρόμου. Μέχρι τα μέσα της δεκαετίας του 1980, τα άτομα με κυστική ίνωση αναγκάζονταν να ακολουθούν δίαιτα χαμηλής περιεκτικότητας σε λιπαρά. Αλλά μετά την εφεύρεση των ανθεκτικών στα οξέα μικροσφαιρικών ενζύμων, η κατάσταση άλλαξε. Οι περισσότεροι ασθενείς λαμβάνουν θεραπεία υποκατάστασης και επιτυγχάνουν επαρκή διατροφική κατάσταση ακολουθώντας μια δίαιτα υψηλή σε λιπαρά και υδατάνθρακες. Ωστόσο, μια δίαιτα με πολλές θερμίδες, τόσο απαραίτητη για τη φυσιολογική ανάπτυξη του οργανισμού του παιδιού, μπορεί να προκαλέσει μεταβολικό σύνδρομο.

Πράγματι, η επαρκής ενζυμική θεραπεία προάγει την απορρόφηση των λιπών. Ως αποτέλεσμα, οι συγκεντρώσεις πολυακόρεστων λιπαρών οξέων, λιποπρωτεϊνών και χοληστερόλης στο αίμα αυξάνονται σημαντικά. Κανονικά, το υπερβολικό λίπος αποθηκεύεται σε αποθήκες λίπους, κυρίως στον υποδόριο λιπώδη ιστό. Αλλά σε ασθενείς με κυστική ίνωση, οι μηχανισμοί αποθήκευσης λίπους μπορεί να επηρεαστούν. Αυτό οφείλεται σε συχνές παροξύνσεις της βρογχοπνευμονικής διαδικασίας, που συνοδεύονται από υποξία και συστηματική αύξηση της συγκέντρωσης των προφλεγμονωδών κυτοκινών. Ως αποτέλεσμα, τα λιποκύτταρα βιώνουν ενεργειακή πείνα και δεν μπορούν να αποθηκεύσουν λίπος κανονικά. Επιπλέον, ένας σταθερά υψηλός TGF_α, που βρίσκεται στο πλάσμα των ασθενών, διαταράσσει τη διαφοροποίηση των λιποκυττάρων από τους μεσεγχυματικούς πρόδρομους και το λίπος αρχίζει να εναποτίθεται όχι σε υποδόριες αποθήκες, αλλά σε εσωτερικά όργανα - το ήπαρ, το πάγκρεας, την καρδιά, τους μύες (Εικ. . 6).

Εικ.6. Ο μηχανισμός ανάπτυξης της σπλαχνικής παχυσαρκίας στην κυστική ίνωση.

Έτσι, αφού η λοίμωξη των πνευμόνων και οι συνέπειες της ενζυμικής ανεπάρκειας έπαψαν να είναι η κύρια αιτία της πρώιμης θνησιμότητας, ήρθαν στο προσκήνιο νέα προβλήματα που σχετίζονται με την εξάντληση των προσαρμοστικών συστημάτων, την εξέλιξη της νόσου αποθήκευσης και το μεταβολικό σύνδρομο. Όπως ήδη αναφέρθηκε, τα επαναλαμβανόμενα επεισόδια έξαρσης της πνευμονικής λοίμωξης σε ασθενείς με κυστική ίνωση οδηγούν σε εξάντληση του άξονα υποθαλάμου-υπόφυσης-επινεφριδίων, με αποτέλεσμα αυξημένες φλεγμονώδεις αντιδράσεις. Όταν μιλάμε για την υπερβολική φλεγμονώδη απόκριση που χαρακτηρίζει τέτοιους ασθενείς, εννοούμε όχι μόνο τη φλεγμονώδη απόκριση ως απόκριση στην εισαγωγή μιας λοίμωξης, αλλά και τον προφλεγμονώδη φαινότυπο των δενδριτικών κυττάρων (ένας ετερογενής πληθυσμός κυττάρων που προέρχονται από μυελό των οστών ικανά της φαγοκυττάρωσης και της παρουσίασης αντιγόνου σε Τ_κύτταρα) που διεισδύουν στον λιπώδη ή αδενικό ιστό. Από αυτή την άποψη, η αντιφλεγμονώδης θεραπεία έχει ιδιαίτερη σημασία στην κυστική ίνωση, αν και δεν έχει ακόμη ενταχθεί στο υποχρεωτικό πρωτόκολλο ούτε στη χώρα μας ούτε στο εξωτερικό. Τα αντιφλεγμονώδη φάρμακα που χρησιμοποιούνται συνήθως είναι τα κορτικοστεροειδή, μη στεροειδή φάρμακα(ιβουπροφαίνη ή νιμεσουλίδη) και μακρολιδικά αντιβιοτικά (αζιθρομυκίνη ή κλαριθρομυκίνη). Τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα έχουν μόνο συμπτωματική δράση και δεν είναι απαλλαγμένα από παρενέργειες.

Κατά τη θεραπεία με μακρολιδικά αντιβιοτικά, οι παράμετροι της λειτουργίας της εξωτερικής αναπνοής βελτιώθηκαν. Η χρήση κορτικοστεροειδών στην κυστική ίνωση είναι αποτελεσματική, αλλά η μακροχρόνια χρήση τους συνδέεται με έντονη παρενέργεια. Ταυτόχρονα, η συχνότητα των επιπλοκών από τη θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή εξαρτάται άμεσα από τη δόση που χρησιμοποιείται και τη διάρκεια της θεραπείας.

Εικ.7. Η επίδραση της αντιφλεγμονώδους θεραπείας στην αλλαγήλειτουργική ζωτική ικανότητα των πνευμόνων(FVC) σε ασθενείς με κυστική ίνωση. Επί της τετμημένης: απόαρνητικές τιμές - χρόνια πριν από την έναρξη των αντιφλεγμονωδώνθεραπεία χύτευσης? θετικό - χρόνια μετά το ραντεβούη χρήση αντιφλεγμονωδών φαρμάκων · BPT - πόνοςασθενείς χωρίς αντιφλεγμονώδη θεραπεία (συγκριτική ομάδα)niya). *Π< 0.05 по сравнению с точкой «начало лечения» (ζευγές Student's t test).

Σε ασθενείς που λαμβάνουν πρεδνιζολόνη για μεγάλο χρονικό διάστημα, μπορεί να αναμένονται ενδοκρινικές, οφθαλμικές, νευροψυχιατρικές και γαστρεντερικές διαταραχές, καθώς και επιπλοκές από το καρδιαγγειακό, το ουροποιητικό και το μυοσκελετικό σύστημα. Ταυτόχρονα, σε ασθενείς που λάμβαναν πρεδνιζολόνη με τη μορφή εναλλασσόμενης πορείας (λαμβάνοντας πολύ μικρή δόση πρεδνιζολόνης κάθε δεύτερη μέρα), τέτοιες επιπλοκές δεν παρατηρήθηκαν. Είναι γνωστό ότι με παρατεταμένη χρήση γλυκοκορτικοειδών, υπάρχει κίνδυνος ο ασθενής να μην μπορεί να σταματήσει τη λήψη του φαρμάκου χωρίς τον κίνδυνο σημαντικής επιδείνωσης της κατάστασής του. Η συστηματική λήψη κορτικοστεροειδών με τη μορφή εναλλασσόμενης πορείας είναι απαλλαγμένη από αυτό το μειονέκτημα. Έτσι, οι ασθενείς στους οποίους συνταγογραφήθηκε μια εναλλασσόμενη θεραπεία πρεδνιζολόνης σε ηλικία μικρότερη των πέντε ετών σταμάτησαν τη λήψη της σε διαφορετικούς χρόνους χωρίς επακόλουθη επιδείνωση της πνευμονικής λειτουργίας (Εικ. 7).

Η θεραπεία με χαμηλές δόσεις πρεδνιζολόνης με τη μορφή μακράς εναλλασσόμενης πορείας (ορισμένοι ασθενείς έλαβαν τέτοια θεραπεία για επτά ή περισσότερα χρόνια) παίζει ρόλο στην εξάντληση των προσαρμοστικών συστημάτων του σώματος. θεραπεία υποκατάστασης, το οποίο, εκτός από άμεση αντιφλεγμονώδη δράση, αποτρέπει την υπερβολική συσσώρευση του Treg.

Η αντιφλεγμονώδης θεραπεία όχι μόνο έχει ευεργετική επίδραση στην πορεία μιας πνευμονικής νόσου, αλλά μπορεί επίσης να αποτρέψει μια τόσο σοβαρή επιπλοκή όπως η κίρρωση του ήπατος (Εικ. 8).

Εικ.8. Η επίδραση της αντιφλεγμονώδους θεραπείας σεη ανάπτυξη κίρρωσης του ήπατος σε ασθενείς με κυστική ίνωση.Πράσινος τομέας - ασθενείς με φυσιολογική ηπατική λειτουργίακανενα απο τα δυο; καφέ - ασθενείς με σημάδια κίρρωσης. αντίοΟι παράγοντες σημαντικότητας υπολογίστηκαν σε σχέση με την ομάδαασθενείς χωρίς αντιφλεγμονώδη θεραπεία (ATT).

Η ηπατική νόσος, χαρακτηριστική για πολλούς ασθενείς με κυστική ίνωση, είναι άμεση συνέπεια του μεταβολικού συνδρόμου και σχετίζεται με τη συσσώρευση τριγλυκεριδίων και λιποπρωτεϊνών χαμηλής πυκνότητας στο παρέγχυμα. Αυτό προσελκύει μακροφάγα που ενεργοποιούνται με τον κλασικό τρόπο (τα λεγόμενα Μ1_μακροφάγα - παραγωγοί διαφόρων φλεγμονωδών παραγόντων). Ως αποτέλεσμα, στο ήπαρ εμφανίζονται πολλαπλές εστίες φλεγμονής και σταδιακά αντικαθίσταται το ηπατικό παρέγχυμα συνδετικού ιστού. Η μακροχρόνια αντιφλεγμονώδης θεραπεία με χαμηλές δόσεις κορτικοστεροειδών ή το μακρολιδικό αντιβιοτικό αζιθρομυκίνη όχι μόνο μειώνει την παραγωγή φλεγμονωδών παραγόντων, αλλά επίσης διεγείρει τη διαφοροποίηση των μακροφάγων κατά μήκος μιας εναλλακτικής οδού, αναγκάζοντας τα μακροφάγα να αποκτήσουν τον φαινότυπο Μ2 (γνωστό ότι προάγει την επούλωση πληγών και αναγέννηση).

ΜΙΑ ΜΑΤΙΑ ΣΤΟ ΜΕΛΛΟΝ

Αλίμονο σε εσάς που χτίζετε τάφους για τους προφήτες που έσφαξαν οι πατέρες σας.ΕΝΤΑΞΕΙ. 11:47
Η ζωή μας είναι γεμάτη προσδοκίες, τις οποίες τείνουμε να πραγματοποιούμε μόνο όταν δεν πραγματοποιούνται.
Μπέρτραντ Ράσελ. «Η ανθρώπινη γνώση: οι σφαίρες και τα όριά της»

Η φύση μας στέλνει συνεχώς σήματα γεμάτα βαθύ νόημα, τα οποία εμείς, ως αμελείς μαθητές, απασχολημένοι με εξωγενείς σκέψεις στο μάθημα, συχνά περνάμε από τα αυτιά μας. Ωστόσο, μερικές φορές ο Μεγάλος Εκπαιδευτής καταφέρνει να φτάσει στη συνείδησή μας και εμείς όχι μόνο θέτουμε ουσιαστικές ερωτήσεις για τον εαυτό μας, αλλά και προσπαθούμε να τις απαντήσουμε στο μέγιστο των δυνατοτήτων μας. Για παράδειγμα, το ερώτημα γιατί η μεταφορά ενός μεταλλαγμένου γονιδίου CFTRέχει γίνει τόσο διαδεδομένο στον ευρωπαϊκό πληθυσμό (περίπου 2%), δεν είναι μόνο ακαδημαϊκής σημασίας. Σήμερα γίνεται φανερό ότι οι φορείς ενός μεταλλαγμένου αλληλόμορφου του γονιδίου CFTR(υπό την προϋπόθεση ότι το δεύτερο κανονικό) είχε επιλεκτικό πλεονέκτημα έναντι των άλλων μελών του πληθυσμού. Συγκεκριμένα, είχαν ευκολότερη πορεία χολέρας και τύφου, ενώ είχαν επίσης μεγαλύτερη αντίσταση στη φυματίωση. Αυτά τα δεδομένα χρησίμευσαν ως θεωρητικό υπόβαθρο για την ανάπτυξη ενός φαρμάκου ικανού να μπλοκάρει επιλεκτικά το κανάλι χλωρίου που σχηματίζεται από την πρωτεΐνη CFTR στο επιθήλιο του λεπτού εντέρου. Αναμένεται ότι το φάρμακο θα είναι αποτελεσματικό στη θεραπεία της χολέρας και καταστάσεων που μοιάζουν με χολέρα, που χαρακτηρίζονται από ανεξέλεγκτη απώλεια χλωρίου μέσω του τοιχώματος του λεπτού εντέρου. Αν και για ένα σύγχρονο άτομο τα πλεονεκτήματα που συνδέονται με τη μεταφορά ενός μεταλλαγμένου αλληλόμορφου CFTR, είναι ιδιαίτερα αμφίβολα, γενικά, ένα τέτοιο φυσικό φαινόμενο όπως η κυστική ίνωση ανοίγει προοπτικές για τη διαμόρφωση νέων απόψεων για την παθολογία.

Είπαμε ήδη ότι η πορεία της κυστικής ίνωσης σε μακροχρόνια άρρωστους ασθενείς καθορίζεται από παράγοντες όπως η εξάντληση του άξονα υποθαλάμου-υπόφυσης-επινεφριδίων, το μεταβολικό σύνδρομο και η συσσώρευση παθολογικών μεταβολικών προϊόντων στους ιστούς (ασθένεια αποθήκευσης). Απολύτως οι ίδιες διεργασίες συμβαίνουν στο σώμα κατά τη διαδικασία της γήρανσης. Παθολογικές αλλαγές όπως ίνωση και λιπώδης εκφύλιση εσωτερικών οργάνων, οστεοπόρωση και διαβήτης δεν είναι καθόλου χαρακτηριστικά σημάδια κυστικής ίνωσης. Τέτοιες αλλαγές αργά ή γρήγορα συμβαίνουν στους περισσότερους ανθρώπους, ακόμα και σε αυτούς που δεν έχουν υποφέρει από κανένα χρόνια παθολογία. Αυτό σημαίνει ότι η κυστική ίνωση μπορεί να θεωρηθεί όχι μόνο ως φυσικό μοντέλο επιταχυνόμενης γήρανσης, αλλά και ως μοναδικό πεδίο δοκιμών για την ανάπτυξη νέων προσεγγίσεων που είναι εξίσου αποδεκτές για τη θεραπεία ασθενών με κυστική ίνωση και τη θεραπεία παθολογικών καταστάσεων που προκαλούνται. από προχωρημένη ηλικία.

Δεν πρέπει να ξεχνάμε ότι το μέλλον δημιουργείται σήμερα. Το πώς θα βγει αύριο το πρωί εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από το πώς θα το διαμορφώσουμε στα κεφάλια μας απόψε. Εάν γίνουν συστημικά λάθη, κινδυνεύουμε να χάσουμε την πρωτοβουλία και να πέσουμε σε ένα είδος zugzwang. Στην περίπτωση της κυστικής ίνωσης, αυτό σημαίνει ότι η κατεύθυνση της έρευνας δεν θα υπαγορευτεί από τα συμφέροντα του ασθενούς, αλλά από την τρέχουσα μόδα, τις ψευδείς αυθεντίες και την πανταχού παρούσα συγκυρία. Χαρακτηριστικό παράδειγμα μπορεί να είναι αυτό που δεν έχει οδηγήσει σε πραγματικά αποτελέσματα, αλλά χρησιμοποιείται ευρέως Εικ.8. Επίδραση της αντιφλεγμονώδους θεραπείας στη συχνότητα εμφάνισης κίρρωσης του ήπατος σε ασθενείς με κυστική ίνωση. Πράσινος τομέας - ασθενείς με φυσιολογική ηπατική λειτουργία. καφέ - ασθενείς με σημάδια κίρρωσης. Οι τιμές σημαντικότητας υπολογίστηκαν σε σχέση με την ομάδα ασθενών χωρίς αντιφλεγμονώδη θεραπεία (ATT). δημοσιευμένο πρόγραμμα γονιδιακής θεραπείας για την κυστική ίνωση. Κατά την ανάπτυξη αυτού του προγράμματος, έγιναν δύο συστημικά σφάλματα ταυτόχρονα. Το πρώτο ήταν ότι η μεθοδολογία δεν επεξεργάστηκε λεπτομερώς και λήφθηκαν επαρκώς υπόψη οι πιθανοί κίνδυνοι και, το σημαντικότερο, δεν δόθηκε σαφής απάντηση στο ερώτημα τι οφέλη θα λάμβανε ο ασθενής αφού υποβληθεί σε τέτοιου είδους παρέμβαση. Το δεύτερο και, ίσως, το κύριο λάθος έγκειται στη γενική προσέγγιση της κυστικής ίνωσης ως ένα είδος «ασυνήθιστης» ασθένειας, η θεραπεία της οποίας απαιτεί την ανάπτυξη ορισμένων πολύ ειδικών μεθόδων θεραπείας που μπορούν να επηρεάσουν ριζικά την πορεία της παθολογικής διαδικασίας . Αυτή η άποψη δεν είναι μόνο εσφαλμένη, αλλά και αντιπαραγωγική. Υπάρχουν πολύ λίγες ασθένειες που η σύγχρονη ιατρική μπορεί να θεραπεύσει πλήρως, ακόμη και μακροπρόθεσμα. Ωστόσο, με επαρκή θεραπεία, πολλοί χρόνια πάσχοντες ασθενείς διατηρούν τη φυσιολογική ικανότητα εργασίας και ζουν επ' αόριστον. Αυτό ισχύει εξίσου τόσο για κληρονομικές όσο και για μη κληρονομικές ασθένειες, ειδικά αφού η συμβολή γενετικών παραγόντων στην ανάπτυξη των τελευταίων μπορεί να είναι αρκετά μεγάλη. Πράγματι, ήδη σήμερα η πρόγνωση για την κυστική ίνωση είναι σημαντικά καλύτερη από ό,τι για πολλές άλλες «μη γενετικές» ασθένειες και μπορεί να υποστηριχθεί με μεγάλο βαθμό πιθανότητας ότι η διάρκεια και η ποιότητα ζωής αυτών των ασθενών την επόμενη δεκαετία θα είναι σημαντικά υπερβαίνουν τους σημερινούς δείκτες.

Αυτή η εργασία υποστηρίχθηκε εν μέρει από το Ρωσικό Ίδρυμα Βασικής Έρευνας. Έργο 10″04″01342а.

Βιβλιογραφία

1. Ginter E.K., Kapranov N.I., Petrova N.V., Kashirskaya N.Yu.Κυστική ίνωση. Επιτεύγματα και προβλήματα στην παρούσα φάση // X Επετειακό Εθνικό Συνέδριο "Κυστική ίνωση σε παιδιά και ενήλικες". Yaroslavl, 2011. Σ.9-26.

2. Μπους Ρ.Σχετικά με το ιστορικό της κυστικής ίνωσης // Acta Univ. κάλαντα. Med. (Πράχα). 1990. V.36. Σελ.13-15.

3. Bertranpetit J., Calafell F.Γενετική και γεωγραφική μεταβλητότητα στην κυστική ίνωση: εξελικτικές συνεννοήσεις // Ciba Foundation Symp. 1996. V.197. Σελ.97-114.

4. Southern K.W.ÄF508 στην κυστική ίνωση: πρόθυμος αλλά μη ικανός // Arch. Dis. Παιδική ηλικία. 1997. V.76. Σελ.278-282.

5. Λούμπικαιres Y., Grenet D., Simon_Bouy Β. et al.Συσχέτιση μεταξύ γενετικά καθορισμένης παγκρεατικής κατάστασης και πνευμονικής νόσου σε ενήλικες ασθενείς με κυστική ίνωση // ΘΩΡΑΚΟΣ. 2002. V.121. Σ.73-80.

6. Shmarina G., Pukhalsky A., Kapranov N., Alioshkin V.Γενετικός πολυμορφισμός σε TNFγονίδια και φυματίωση σε ασθενείς με κυστική ίνωση // Eur. Αναπνοή. J. 2011. V.38. Suppl.55. P.58s.

7. Ribeiro C.M., Boucher R.C.Ο ρόλος του στρες του ενδοπλασματικού δικτύου στις φλεγμονώδεις αποκρίσεις των αεραγωγών που σχετίζονται με την κυστική ίνωση // Proc. Είμαι. Θώρακας. soc. 2010. V.7. Σελ.387-394.

8. Hunter M.J., Treharne K.J., Winter A.K. et al.Η έκφραση του CFTR άγριου τύπου καταστέλλει τη φλεγμονώδη σηματοδότηση που προκαλείται από NF_kappaB // PLoS One. 2010. V.14. P.e11598.

9. Sharma R.K., Jeffery P.K.Αριθμός βήτα-αδρενεργικού υποδοχέα αεραγωγού σε κυστική ίνωση και άσθμα // Clin. sci. (Λονδ.). 1990. V.78. Σελ.409-417.

10. Pukhalsky A.L., Shmarina G.V., Aleshkin V.A.Ρυθμιστικά Τ_κύτταρα: σύγχρονες προσεγγίσεις για τη βελτιστοποίηση του αριθμού τους // Vestn. RAMN. 2011. Νο 8. S.24-33.

11. Shmarina G.V., Pukhalsky A.L., Kokarovtseva S.N. et al.Η βελτίωση της απορρόφησης θρεπτικών συστατικών μπορεί να ενισχύσει το συστηματικό οξειδωτικό στρες σε ασθενείς με κυστική ίνωση // Med. φλεγμονή. 2001.V.10. Σελ.61-67.

12. Pukhalsky A.L., Shmarina G.V., Kapranov. N.I. et al.Αντιφλεγμονώδη και ανοσοτροποποιητικά αποτελέσματα της κλαριθρομυκίνης σε ασθενείς με πνευμονοπάθεια κυστικής ίνωσης // Med. φλεγμονή. 2004. V.13. Σελ.111-117.

13 Pukhalsky A., Shmarina G., Kashirskaya N. et al.Σχέση μεταξύ αντιφλεγμονώδους θεραπείας και ηπατοχολικών ανωμαλιών σε ασθενείς με κυστική ίνωση // Πολυεπιστημονική αναπνευστική ιατρική. 2009.V.4. Σελ.248-253.

14. Goodman B.E., Percy W.H. CFTR στην κυστική ίνωση και τη χολέρα: από τη μεταφορά μεμβράνης στην κλινική πρακτική // Adv. physiol. Εκπαίδευση. 2005. V.29. Σ.75-82.

15. Λουμπίνσκι Μ.Υπόθεση: Η γεωγραφία φορέα της κυστικής ίνωσης αντανακλά τις αλληλεπιδράσεις της φυματίωσης και της υπέρτασης με την ανεπάρκεια βιταμίνης D, το υψόμετρο και τη θερμοκρασία // J. Cyst. Fibros. 2012.V.11. Σελ.68-70.